病史采集和病例分析課件

1、病史采集和病例分析,E-mail:yikaozhang@126.com,一、病史采集,你認(rèn)為病史采集的難點(diǎn)在哪里,病史采集答題的根本點(diǎn)是什么,病史采集的哪些分值必須拿到,病史采集是否有一套好的答題方式,4,1,2,3,思考幾個(gè)問題,,病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)１、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)； 診療經(jīng)過(2分)２、相關(guān)病史(3分)；二、

2、問診技巧(2分)１、條理性差、不能抓住重點(diǎn) -0.5分；２、沒有圍繞病情詢問 -0.5分；３、問診語(yǔ)言不恰當(dāng) -0.5分；４、暗示性問診 -0.5分。,一、病史采集,①病因、誘因；②主要癥狀的特點(diǎn)③伴隨癥狀④發(fā)病后的一般情況,1,2,3,核心是診斷,最好是歸類,關(guān)鍵是圍繞,一、病史采集,一、病史采集——做出診斷并歸類,（一）如何從癥狀入手盡量得到盡量好的診斷？一心：心悸二腦：驚厥、意識(shí)障礙三呼：咳嗽與咳痰、咯血、呼

3、吸困難 尿：(無(wú)尿 、少尿、多尿)、(尿頻、尿急、尿痛)、血尿四個(gè)消化：惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸四 全身：發(fā)熱、疼痛、水腫、消瘦,一、病史采集——做出診斷并歸類,（一）如何從癥狀入手盡量得到盡量好的診斷？各重要系統(tǒng)常見癥狀匯總：循環(huán)系統(tǒng)：咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、心悸、少尿、水腫、頭痛或眩暈、暈厥和抽搐、上腹脹痛、惡心與嘔吐呼吸系統(tǒng)：咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛消化系統(tǒng)：腹痛、惡心與

4、嘔吐、嘔血與黑便、腹瀉與便秘、黃疸、吞咽困難、噯氣、反酸、燒心、食欲不振、里急后重泌尿系統(tǒng)：排尿改變?yōu)橹鳎荒蛞焊淖優(yōu)橹鳎貉?、膿尿、蛋白尿；全身癥狀：疲倦、體重減輕、低熱、血壓增高,一、病史采集——做出診斷并歸類,（一）如何從癥狀入手盡量得到盡量好的診斷？各重要系統(tǒng)常見癥狀匯總：血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、發(fā)熱易感染、腫塊、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛內(nèi)分泌系統(tǒng)：和相應(yīng)的激素有關(guān)代謝和營(yíng)養(yǎng)疾?。汉拖鄳?yīng)的代謝產(chǎn)物和環(huán)節(jié)有關(guān)風(fēng)濕性疾病

5、：關(guān)節(jié)為主的、不限于關(guān)節(jié)多臟器損害為主的外科疾?。和鈧?、急癥等,一、病史采集——做出診斷并歸類,（二）做出診斷的原則和注意事項(xiàng)1、三原則： a.能明晰診斷的，最準(zhǔn)確原則； b.有多種診斷的，最優(yōu)化原則； c.難做出診斷得，最直觀原則；2、三注意： a.力求診斷準(zhǔn)確貼切； b.力求表達(dá)規(guī)范簡(jiǎn)潔； c.力求服務(wù)病史詢問；,一、病史采集——現(xiàn)病史詢問,核心是圍繞診斷、

6、主訴及鑒別診斷,現(xiàn)病史：1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)；①病因、誘因；②主要癥狀的特點(diǎn)；③伴隨癥狀；④發(fā)病后的一般情況； 2、診療經(jīng)過(2分),籠統(tǒng)至具體的原則,,就診+檢查治療+效果,一、病史采集——現(xiàn)病史詢問,男性，25歲，2天來發(fā)熱伴咽痛。男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月,一、病史采集——相關(guān)病史詢問,關(guān)注兩點(diǎn),1、藥物及手術(shù)史；2、其他或相關(guān)病史：誘因+同癥狀,一

7、、病史采集——答題流程,分析題干,可明晰診斷的,有多種診斷的,難以下診斷的,疾病歸類,誘因和主要癥狀,伴隨癥狀,全身狀態(tài),診療經(jīng)過,,,,,參 照,診斷主訴,診斷分類,診斷病程,,,,籠統(tǒng)具體,,,,,,,,,藥物史+手術(shù)史,,其他相關(guān)病史,誘因+同癥狀,,,現(xiàn)病史,相關(guān)病史,答題三步曲：1、診斷+歸類 2、三參+診療 3、手藥+相關(guān),心 悸,簡(jiǎn)要病史：男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時(shí)。,簡(jiǎn)要病史：男性，

8、32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時(shí)。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間？發(fā)作誘因、發(fā)作時(shí)脈率和脈律？發(fā)作時(shí)伴隨癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？ ⑵本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？ ⑶飲食、二便、睡眠及體重變化。 2．診療經(jīng)過

9、 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？⑵治療情況如何？每次如何緩解？（二） 其他相關(guān)病史 1．有否藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史，吸煙及飲酒情況。二、診斷陣法性室上性心動(dòng)過速,驚 厥,簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？

10、有無(wú)寒戰(zhàn)？ ⑵發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10～15分鐘），發(fā)作后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（1～2次。 ⑶發(fā)病誘因，有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。 ⑷生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)情況。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否就診過？ ⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史

11、，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。 二、診斷上呼吸道感染高熱驚厥單純型,意識(shí)障礙,簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者？ ⑵有無(wú)其他中毒

12、或自殺可能？ ⑶有無(wú)二便失禁和外傷情況？ 2．診療經(jīng)過⑴是否到急救站看過？⑵是否給氧治療？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。二、診斷一氧化碳中毒,呼吸困難,簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢

13、問 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。 ⑵是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。 ⑶飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？ ⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．有無(wú)藥物及其他過敏史。 2．既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。二、診斷支氣管哮喘,咳嗽與咳痰,簡(jiǎn)要病史：女性，24歲，間斷咳

14、嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律，如晨起或體位改變時(shí)加重，咳嗽的音色。 ⑵痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。 ⑶每次發(fā)作誘因，是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。 ⑷飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？

15、0;⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．既往有無(wú)或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結(jié)核病等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥,咯 血,簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問  ⑴咯血的特征：急、緩發(fā)生的情況，咯血的量、顏色。⑵痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。⑶伴隨癥狀：是否

16、發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。⑷飲食、睡眠、大小便、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化。 2．診療經(jīng)過⑴是否到醫(yī)院看過？曾經(jīng)做過哪些檢查？⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。2．與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核史、心腦病，既往有無(wú)麻疹、百日咳、支氣管哮喘等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥,血 尿,簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，右側(cè)腰痛，肉眼血尿1天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴

17、及相關(guān)鑒別詢問 ⑴腰痛部位、性質(zhì)及特點(diǎn)：左、右側(cè)腎區(qū)，陣發(fā)性銳痛，有無(wú)放散。 ⑵生活習(xí)慣：是否飲水，缺乏活動(dòng)；喜歡含鈣飲食。 ⑶伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、浮腫，有無(wú)尿路刺激癥狀。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：既往腎炎史、闌尾炎史、膽囊炎史等。 二、診

18、斷右腎結(jié)石,多 尿,簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月。,x一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？晝夜變化？是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿？ ⑵尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量。 ⑶有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀？ ⑷大便、睡眠、體重改變。 2

19、．診療經(jīng)過 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？ ⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤史，慢性腎臟病史，家族遺傳病史。 二、診斷尿崩癥,少 尿,簡(jiǎn)要病史：男性，32歲，惡心、嘔吐、無(wú)尿3天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴每日尿量多少（無(wú)尿指每日尿量少于10

20、0ml）？每日飲水量多少，是否口渴？ ⑵有無(wú)發(fā)熱及感染史？ ⑶是否伴有心功能異常表現(xiàn)及消化系統(tǒng)改變，如：氣促、胸悶、頭暈，食欲下降，黃疸、腹瀉？ ⑷是否有體液平衡異常及精神、神經(jīng)系統(tǒng)改變？有無(wú)腹脹、心悸、失眠、煩躁、昏迷、出血傾向、BUN、CRE升高，高鉀等伴隨癥狀？ ⑸大便、體重等改變。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？ ⑵治療情況如何？

21、（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：慢性腎炎史、外傷史、嚴(yán)重感染、心臟疾病等。二、診斷急性腎衰竭,惡心與嘔吐,簡(jiǎn)要病史：男性，44歲，反復(fù)上腹脹滿2月，嘔吐隔夜食物1周。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。 ⑵誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴

22、、尿少、乏力、手足抽搐等）。 ⑶飲食、睡眠、體重、二便等情況。 2．診療經(jīng)過⑴是否到基層醫(yī)院看過？⑵上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。⑶內(nèi)科治療情況（二）其他相關(guān)病史 1．胃腸道病史。 2．膽道病史。 3．手術(shù)及外傷史。 4．藥物過敏史及用藥史。 二、診斷幽門梗阻,嘔 血,簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史&

23、#160;1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴嘔血的性質(zhì)、時(shí)間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。 ⑵誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ ⑷睡眠、體重變化，是否有黑便。 2．診療經(jīng)過⑴是否到醫(yī)院看過？⑵上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。⑶內(nèi)科治療情況。（二）其他相關(guān)病史1．肝、膽、胰病史。2．手術(shù)及

24、外傷史。3．飲酒及用藥史。 二、診斷胃癌,腹 瀉,簡(jiǎn)要病史：女性，38歲，間隔腹瀉3年。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ⑴大便的次數(shù)，糞便的顏色、形狀、氣味等。 ⑵伴隨癥狀（是否有腹痛，腹痛的性質(zhì)，腹痛與排便的關(guān)系，有無(wú)發(fā)熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交替現(xiàn)象，排便習(xí)慣改變。 

25、;⑷睡眠、體重情況。 2．診療經(jīng)過 ⑴是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。 ⑵結(jié)腸鏡檢查結(jié)果。（二）其他相關(guān)病史 1．急性細(xì)菌性痢疾及其他傳染病病史。 2．手術(shù)史及用藥史。 3．食物過敏史。 二、診斷潰瘍性結(jié)腸炎,黃 疸,簡(jiǎn)要病史：男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個(gè)月。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問&#

26、160;⑴有無(wú)肝炎接觸史、藥物中毒史。 ⑵伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。 ⑶是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。 ⑷仔細(xì)詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。 2．診療經(jīng)過 ⑴影像學(xué)診斷情況。 ⑵是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。（二）其他相關(guān)病史 1．肝炎、肝硬化病史。膽道病史。

27、60;2．藥物過敏史。 二、診斷 梗阻性黃疸,發(fā) 熱,簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。,一、 問診內(nèi)容（一） 現(xiàn)病史1． 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a． 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？b． 鼻塞性質(zhì)和鼻分泌物情況。c． 發(fā)病誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。d． 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2． 診療經(jīng)過a． 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b． 用

28、過何種藥物及其他治療，效果如何？（二） 其他相關(guān)病史1． 有否藥物過敏史。2． 與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 診斷 急性上呼吸道感染,胸 痛,簡(jiǎn)要病史：男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個(gè)月。,（一）現(xiàn)病史    1．根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問     a．左胸疼痛的部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部

29、位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素。     b．胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關(guān)系。     c．有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？     d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。    2．診療經(jīng)過 a．是

30、否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？ b．治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．有否藥物過敏史。 2．與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史。二、診斷冠心病心絞痛,水 腫,簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，顏面水腫2天。,一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問⑴顏面部水腫發(fā)生時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫？⑵尿的變化，包括水尿、血尿等。⑶發(fā)病誘因

31、及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？⑷飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2．診療經(jīng)過⑴是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？⑵治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1．藥物過敏史。 2．有關(guān)其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。二、診斷 急性腎小球腎炎,一、病例分析,做診斷時(shí)注意抓線索、定方向、排干擾,寫依據(jù)時(shí)注意看題干、按順序、找對(duì)應(yīng),寫鑒別時(shí)注意同系統(tǒng)、同癥狀、夠數(shù)量,寫診治時(shí)注意重