臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查錦程醫(yī)師教育

1、臨床執(zhí)業(yè)及助理醫(yī)師資格考試《實踐技能》課程錦程醫(yī)師教育,任何考試都有規(guī)律可循　　認真分析歷年題目 抓住考察重點 輕松通過,建議：　　第一站和第二站最為有規(guī)律可循（很固定）　　病史采集和病例分析共計37分，體格檢查和基本技能操作共計40分，這兩站加起來就可及格?！　〈蠹乙褟土暤闹攸c放到第一、二站的內容上。,第一章 職業(yè)素質　　一、醫(yī)德醫(yī)風（指執(zhí)業(yè)醫(yī)師應具有的醫(yī)學道德和風尚，它屬于醫(yī)學職業(yè)道德的范疇）

2、　　二、溝通能力（指人際溝通，而人際溝通又是指人與人以全方位的信息交流以達到人際間建立共識、分享利益并發(fā)展人際關荼的過程）　　三、人文關懷（人文關懷是醫(yī)學的本質特征，也是醫(yī)學的核心理念）,第二章 病史采集　　模板是我們總結對考試認真總結，為考生節(jié)約時間的最佳復習方法，記住以下模板，可獲得80%以上的分數(shù)。,病史采集模板 　?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史　　1．根據(jù)主訴及相關鑒別問診內容包括： 8分　　（1） 病因和誘因　?。?）根據(jù)

3、主訴詢問　?。?）伴隨癥狀　　（4）發(fā)病以來一般情況 （飲食、睡眠、二便和體重變化）　　2．診療經(jīng)過（答題時可照搬以下內容） 4分　?。?）是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？　?。?）治療和用藥情況，具體詢問治療的方法和藥物,（二）相關病史 3分　　1．有無食物、藥物過敏史。　　2．與該病有關的其他病史：包括相關的既往患病史、相關的個人史和家族史，婦女必要時詢問月經(jīng)、婚育史等。,舉例：男性，23歲，發(fā)熱3天來院。請采集

4、病史?！　∫?、現(xiàn)病史　　1.根據(jù)主訴及相關鑒別問診　　（1） （2） （3） （4）　　2.診療經(jīng)過 （1） （2）　　二、相關病史　　1.　　2.,舉例：男性，23歲，頭痛3天來院。請采集病史。　　一、現(xiàn)病史　　1.根據(jù)主訴及相關鑒別問診　?。?）　　（2） （3） （4）　　2.診療經(jīng)過 （1） （2）　　二、相關病史　　1.

5、 2.,舉例：男性，23歲，發(fā)熱、頭痛3天來院。請采集病史。　　一、現(xiàn)病史　　1.根據(jù)主訴及相關鑒別問診　　（1） （2） （3） （4）　　2.診療經(jīng)過 （1） （2）　　二、相關病史 1. 2.,頭痛　 胸痛 腹痛 腰背痛（助理醫(yī)師不需掌握） 關節(jié)痛,【病例分析模板】(一) 診斷及診斷依據(jù) 1．診斷： 2．診斷依據(jù)：按癥狀、體征

6、、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。(二) 鑒別診斷(三) 進一步檢查 (四) 治療原則 可以歸納為一般治療，內科治療和外科治療。,,男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水

7、腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。查體：T 36．8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強，HR90次/分，律齊，P2＞A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WB

8、C 9．1×109/L，N 85．1%，Hb 145g/L，Plt 239×109L。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病，右心衰竭。診斷依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性加重1．老年男性，慢性病程，急性加重。2．間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。3．體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。4．血常規(guī)示中性粒細胞比例升高。慢性

9、肺源性心臟病、右心衰竭1．基礎疾病為COPD。2．肺動脈高壓及右心擴大體征：P2＞A2、劍突下搏動增強。3．右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢可凹性水腫。,(二)鑒別診斷1．支氣管哮喘2．支氣管擴張3．慢性充血性心力衰竭(三)進一步檢查1．胸片。2．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色。3．ECG、UCG。4．血氣分析。5．肝腎功能、電解質。6．病情緩解后可行肺功能檢查。(四)治療原則1．休

10、息、持續(xù)低流量吸氧。2．聯(lián)合使用抗菌藥物。3．靜脈使用糖皮質激素。4．聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。5．糾正水、電解質和酸堿紊亂?？墒褂美騽└纳苹颊叩挠倚乃ソ摺?．必要時考慮機械通氣治療。,,肺 炎,男性，21歲，學生。發(fā)熱、咳嗽3天。3天前患者受涼后出現(xiàn)高熱、體溫高達39．4℃，伴寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，咳少量膿痰，無痰中帶血、胸痛、憋氣，無咽痛、頭痛、腹瀉及尿急、尿痛等。自服紅霉素及感冒藥等癥狀無明顯好轉。發(fā)病以來食欲差

11、，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：體健，無藥物過敏史，無結核病史。否認吸煙史，家族史無特殊記載。體格檢查：T 38．9℃，P 89次/分，R 21次/分，BP 120/75mmHg。急性病容，神志清楚，無皮疹和出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，咽無充血。右上肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，病理反射未引出。輔助檢查：Hb 138g/L，WB

12、C 14．4×109/L，N 87%，L 10%，Plt 200×109/L；尿常規(guī)(-)；糞便常規(guī)(-)。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右上葉肺炎。診斷依據(jù)：1．青年男性，中急性起病，受涼后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿痰。2．急性病容，右下肺體檢為肺實變體征。3．血WBC及中性粒細胞比例增高。(二)鑒別診斷1．不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團菌)、金黃色葡萄球

13、菌、革蘭陰性桿菌等。應結合胸片表現(xiàn)和痰(血)的病原學或血清學檢查確定。2．急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．于酪性肺炎：常有明顯的結核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結核桿菌常陽性。4．非感染性肺?。喝绶嗡ㄈ?，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及肺部炎性滲出。但常常有肺動脈高壓的表現(xiàn)，可出現(xiàn)右心衰竭或休克。可有深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。,(三)進一步檢查1.胸部X線片：可見右下肺大片狀滲出。2．痰涂片革蘭染色，痰找

14、抗酸桿菌，痰、血細菌培養(yǎng)+藥敏。(四)治療原則1．休息、對癥治療(退熱、止咳、祛痰等)。2．抗感染治療：首選青霉素(或一、二代頭孢菌素)或氟喹諾酮類藥物。根據(jù)病原檢查或治療效果調整抗感染治療方案。,男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳，伴發(fā)熱，體溫波動于37．2～38．3℃。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查示：WBC 8．3×109/L，N 73%。服用“感冒藥”和

15、“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：T 37．5℃，P 87次/分，R 18次/分，BP 100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。,1．初步診斷及診斷依據(jù)：本例初步印象是

16、肺炎(肺炎支原體感染可能性大)其診斷依據(jù)是：(1)青年人，急性起病。(2)臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。(3)WBC基本正常。(4)胸片表現(xiàn)以間質性病變?yōu)橹鳌?．鑒別診斷(1)細菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實變，對頭孢菌素的治療常有反應。(2)急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。(3)肺結核：可表現(xiàn)為

17、低熱、干咳，血象可基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。,3．進一步檢查(1)病原學：非典型病原的血清學檢查，痰培養(yǎng)+藥敏，痰找抗酸桿菌。(2)必要時行胸部CT。4．治療原則(1)休息、對癥治療(退熱、止咳等)。(2)抗感染治療：可選擇大環(huán)內酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。,支氣管哮喘　　男性，35歲?？人?、發(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37．8℃?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)熱癥

18、狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。其父患濕疹多年。查體：T 36．2℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢查

19、：血常規(guī)：WBC 7．6×109/L，N 75% L12% E 3%，Hb 135g/L，Plt 234×109/L。胸片未見明顯異常。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管哮喘，上呼吸道感染，過敏性鼻炎。診斷依據(jù)：支氣管哮喘1．青年男性，上呼吸道感染后發(fā)病。2．以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘息以夜間為著。對刺激性氣體或冷空氣敏感。3．體檢示雙肺可聞及哮鳴音。4．有過敏性疾病的家族史；自身患過敏性鼻炎，

20、父患濕疹。上呼吸道感染1．發(fā)熱；2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。,(二)鑒別診斷1．急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。2．COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。3．心力衰竭：可有呼吸困難、喘息等表現(xiàn)。但患者多有基礎心臟病。體檢常見心臟擴大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。4．過敏性肺炎：可表現(xiàn)為突

21、發(fā)性呼吸困難。但多有有機粉塵短期大量接觸史。體格檢查肺內無哮鳴音。胸片常常有結節(jié)影或毛玻璃影等異常表現(xiàn)。,(三)進一步檢查1．肺功能(舒張試驗)。2．血氣分析。3．ECG。4．IgE。5．過敏原皮試。(四)治療原則1．聯(lián)合使用支氣管舒張劑。2．口服糖皮質激素。3．吸入糖皮質激素。4．病情監(jiān)測和健康教育。,支氣管肺癌 （助理醫(yī)師無需掌握）男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月。患者2個月前無誘因出現(xiàn)咳嗽

22、，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重無明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認藥物過敏史，吸煙30余年，1～2包/天。查體：T 36．6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常。可

23、見杵狀指。輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團塊狀陰影。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1．老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2．長期大量吸煙史。3．杵狀指(可能為肺性肥大性骨關節(jié)病)4．X線檢查：肺部團塊狀陰影。(二)鑒別診斷1．結核瘤：可表現(xiàn)為肺部團快狀陰影，需要和肺癌進行鑒別。但結核瘤以上肺尖后段多見，病灶內可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行

24、肺活檢或手術切除以明確診斷。2．肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長較緩慢。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術切除以明確診斷。3．肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團塊中為液性成分。,(三)進一步檢查1．胸部CT(增強CT)：了解病變性質以及有無淋巴結腫大。2．支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3．腫瘤標志物檢查。4．痰找瘤細胞。5．若明確肺癌診斷，應行骨掃描、腹部B超(CT

25、)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。(四)治療原則1．根據(jù)病理檢查結果確定治療方案。NSCLS首選手術治療。SCLC首選化療。2．可聯(lián)合其他治療方式。,呼吸衰竭 （助理醫(yī)師無需掌握） 病例摘要：男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促4天。4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達40℃，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識模糊。發(fā)病以來食欲差，尿

26、量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。查體：T 39．5℃，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語顫增強，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺為著，未見積液征象。

27、血WBC 14．5×109/L，N 90%。動脈血氣分析pH 7．48，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：雙下肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺炎1．急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2．右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3．血WBC及中性粒細胞比例增高。4．胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血氣分析診斷。(二)鑒別診

28、斷1．不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等?？蛇M行痰的病原學檢測和血清學檢查。2．急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3．干酪性肺炎：常有明顯的結核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結核桿菌常陽性。4．非感染性肺病：抗感染治療無效時，應考慮該類疾病的可能。需行進一步檢查明確。,(三)進一步檢查1．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結核菌

29、。2．血培養(yǎng)+藥敏。3．非典型病原的血清學檢查。4．電解質、肝腎功能檢查。5．必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。(四)治療原則1．休息、吸氧、退熱治療。2．聯(lián)合使用抗菌藥物。3．糾正水、電解質和酸堿紊亂。4．機械通氣治療。,結 核 病 （肺結核、結核性胸膜炎、結核性心包炎、腸結核、結核性腹膜炎） 男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽2周。2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于37．6～38．4℃，

30、午后明顯，可自行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o效。3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來京打工2個月。查體：T 37．5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，

31、雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%，Hb 132g/L。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右下肺結核診斷依據(jù)：1．青年男性，起病相對較慢。咳嗽、咯血。2．有低熱、盜汗、體重下降等結核中毒癥狀。3．右下葉背段為結核好發(fā)部位。且有空洞形成。4．血WBC及中性粒細胞正常?？垢腥局委熜Ч芳选?二)鑒別診斷1．肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，

32、空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2．支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細胞或組織病理學可明確診斷。3．支氣管擴張：多有長期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片常?？梢姸喟l(fā)囊狀陰影。4．肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。,(三)進一步檢查1．痰找結核菌或痰結核菌培養(yǎng)、PPD。2．痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細胞。3．胸部CT。4．

33、必要時支氣管鏡檢查可明確病變性質，并進行病原學檢查。(四)治療原則1．抗結核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2．加強營養(yǎng)支持。,胸部閉合性損傷（肋 骨 骨 折、外傷性血氣胸）　　病例摘要：男性，47歲，3小時前不慎從3米高處跌落，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來神志清楚。既往體健，無藥物過敏史。查體：T 36℃，P 115次/分，R 26次/分，BP90/60mmHg。神清，查體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端，可

34、見胸壁反常呼吸運動，左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線片可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。,(1)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①多根多段肋骨骨折。②外傷性血氣胸。診斷依據(jù)：①患者有明確外傷史。②查體發(fā)現(xiàn)左胸多處肋骨斷端。③左胸呼吸音減低。④胸部X線片和CT可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。(2)鑒別診斷 胸壁軟組織挫傷：胸壁疼痛似胸壁軟組織挫傷，但胸壁可觸及多處肋骨斷端，病史明確，體征典型，即可與軟組織挫傷鑒別。,(3)

35、進一步檢查1)查血常規(guī)，測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。2)檢查出凝血機制，除外血液疾病。(4)治療原則1)鎮(zhèn)靜止痛.2)補血補液糾正血容量。3)用肋骨釘、肋骨抓固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形。4)行胸腔閉式引流。,冠心病,病例摘要： 男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時來急診。 患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉，未予診治。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛

36、，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支／日，少量飲酒。 查體：T 36．4℃，P 98次／分，R 18次／分，BP 120／60mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心率98次／分，律不齊，可聞及早搏5次／分，心音稍低，未聞

37、及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：心電圖：V1-6 導聯(lián)ST段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T0．96ng／mt(正常值<0．05ng／ml)。,1．初步診斷及診斷依據(jù) 本例初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能(Killip) Ⅱ級。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病

38、家族史，吸煙。②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解。③查體：心音低。④輔助檢查：心電圖：V1-6 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。 (2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。 (3)心功能(Killip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕啰音。,2．鑒別診斷 (1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。

39、 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。 (3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。,3．進一步檢查 (1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。 (2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化

40、曲線，觀察酶峰變化。 (3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。 (4)血常規(guī)檢查，電解質，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。 (5)超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。 (6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。 (7)冠脈造影確定血管病變程度。 4．治療原則 (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。 (2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。 (3)抗凝及抗血小

41、板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療 (5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的Ⅱ級預防：ACEI改善心臟重塑，β受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調節(jié)血脂。,心力衰竭,病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽

42、餐有關，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2～3次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳眩瑹o發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史，無外傷手術史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支／日，不飲酒。查體：T 36．2℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 140／75mmH

43、g，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次／分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb 121g／L，WBC 7．8×109／L，PLT 190×109／L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6．

44、4mmol／L，ALB 35．1g／L，Cr 177mmol／L。,1．初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。其診斷依據(jù)是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：①消化道癥狀：食欲不振。②水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。(2)冠心

45、病：吸煙，有心肌梗死病史，心臟擴大。,2．鑒別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進。(3)慢性肝病：無慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。(5)心包積液：該病癥可見頸靜脈怒張，伴發(fā)熱。3．進一步檢查(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結構及功能和心律失常。(2)床邊血流動力學監(jiān)測指導治療。(3)肝、腎功能

46、檢查，電解質，血脂。(4)胸部X片、放射性核素檢查。(5)腹部B超。,4．治療原則(1)非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控制入量，吸氧等。(2)藥物治療1)肌內注射嗎啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg靜注。3)血管擴張劑：硝普鈉(起始劑量0．3μg／(kg·min))滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量。4)必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黃：毛花甙丙(西地蘭)靜脈給藥0．4～0．8mg／天，癥狀

47、控制后改為口服地高辛0．25mg／d。6)冠心病的Ⅱ級預防治療。,心臟瓣膜病 休克 胃食管反流?。ㄖ磲t(yī)師不需掌握） 胃炎,消化性潰瘍 病例摘要：男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周。患者4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，進食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質同前，

48、大便1次／天，成形黃軟便，未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T 36．8℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：十二指腸潰瘍診斷依據(jù)：1．青年男性，慢性病程。2．4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，伴有反酸、燒心，進食或

49、服用“雷尼替丁”可緩解。1周來勞累后上述癥狀再發(fā)。3．體格檢查腹軟，劍突下輕壓痛。以上符合十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)。,(二)鑒別診斷1．慢性胃炎：慢性病程，可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、暖氣、惡心等消化不良癥狀，診斷需依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學檢查。2．慢性膽囊炎：慢性病程，患者有反復發(fā)作的急性膽囊炎病史。查體可有膽囊區(qū)壓痛。B超可見膽囊壁增厚。3．胃癌：胃癌多見于40歲以上，特別是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞

50、者，或伴有消瘦，腹痛不能為抑酸藥物所緩解。查體可捫及上腹部包塊，診斷主要依據(jù)內鏡檢查加活檢以及X線鋇餐。4．功能性消化不良 慢性病程，患者可表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、惡心、暖氣等癥狀但無十二指腸潰瘍的典型特點，輔助檢查無器質性疾病。,(三)進一步檢查1．胃鏡或鋇餐造影：明確有無十二指腸潰瘍并與慢性胃炎、胃癌等鑒別。2．B超：除外慢性膽囊炎等診斷。(四)治療原則1．一般治療。2．質子泵抑制劑抑制或H2受體拮抗劑胃酸治療，并可給

51、予保護胃黏膜藥物。3．如胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，應給予根除幽門螺桿菌治療(以PPI?；蚰z體鉍為基礎加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案)。,肛門、直腸良性病變痔肛裂肛周膿腫肛瘺,肝硬化 男性，50歲。腹脹乏力半年，加重l周。 半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達38．5℃)，遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前

52、體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。查體：T 38．0℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+)，腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。 輔助檢查：血 WBC 5．5×109／L、N 85

53、%，L 15%，Hb 79g,／L，Plt 53×109／L。ALT 62u／L，AST、85u／L，A／G=0．8，HBV DNA 5．13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1．016，WBC 660×106／L，中性粒細胞72%，腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色(一)，未見腫瘤細胞。,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：乙肝肝硬化失代償期自發(fā)性腹膜炎可能性大脾功能亢進肝炎活動診斷依

54、據(jù)：1．有長期HBsAg陽性。2．主要臨床表現(xiàn)在乏力，腹脹基礎上，出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)熱，腹痛。3．查體：慢性病容，可見蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征陽性，移動性濁音(+)。4．輔助檢查：血白細胞、紅細胞及血小板三系減少，中性粒細胞比例增高。A／G倒置，肝功能異常，HBV DNA高載量。腹水為滲出液改變，并以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色(-)。,(二)鑒別診斷1．結核性腹膜炎：多見于女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜

55、汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結核治療有效。2．化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。3．腫瘤性腹水：可見于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進展期腫瘤病患者，腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀，腹水細胞學檢查、內鏡及影像學檢查有助于鑒別診斷。(三)進一步檢查1．尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質對明確有無并發(fā)癥及確定治療方案有重要意義。2．血沉、腫瘤標志物:有

56、助于診斷和鑒別診斷。3．腹部超聲：可以了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有無占位性病變、門脈寬度、血流及有無腹水、腹水量等。4．胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。,(四)治療原則1．飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質蛋白。2．應用抗菌藥物：應選擇以針對桿菌為主，兼顧球菌的抗生素(如Ⅲ代頭孢類抗生素等)，療程一般不少于2周。3．腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應用利尿劑；輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓，減少腹水的生成，

57、改善腎血循環(huán)；必要時放腹水。4．保肝治療及對癥處理。,膽石病、膽道感染一、膽石病病例摘要：男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天。患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。查體：體溫：37．3℃，脈搏：90次／分，血壓120／85mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張

58、。腸鳴音正常。輔助檢查：血RBC 4．77×1012／L，Hb114g／L，WBC 12．7×109／L。,1．初步診斷及診斷依據(jù)：本病例初步診斷是急性膽囊炎膽囊結石。診斷依據(jù)：(1)上腹部持續(xù)性疼痛，進食后發(fā)病。(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激體征。(3)血白細胞計數(shù)升高。(4)超聲顯示膽囊內有強回聲光團，并有聲影，膽囊壁增厚。2．鑒別診斷(1)急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表現(xiàn)，

59、應予鑒別。(2)急性胰腺炎 有類似進食后急性腹痛的癥狀，亦可同時發(fā)病，需鑒別。(3)與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐的癥狀。(4)除外內科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。,3．進一步檢查(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情況。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超聲及CT：胰腺炎時可有水腫、壞死的影像學表現(xiàn)。(4)心電圖：鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。

60、4．治療原則(1)禁食，輸液、應用抗生素抗炎治療。(2)急診手術治療，行膽囊切除術。(3)若病情穩(wěn)定，暫時不手術，條件具備后可擇期手術。,二、膽道感染病例摘要：女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛1天?；颊?天前進油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大、小便正常。既往體健，否認心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體：T 38．8℃，P 110次／分

61、，R 24次／分，BP 110／60mmHg，急性面容，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，。Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb 130g／L，WBC 13×109／L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內可見多個強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。,1．初步診斷及診斷依據(jù) 根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為局限性腹膜炎

62、，急性膽囊炎，膽囊結石。診斷依據(jù)：(1)典型的脂餐后急性發(fā)作病史。(2)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射的癥狀。(3)右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)的體征。(4)B超所見：膽囊增大，壁增厚，腔內可見多個強回聲光團伴聲影。,2．鑒別診斷(1)膽管結石、膽管炎，因膽囊結石有繼發(fā)膽總管結石的可能，除腹痛外還可引起黃疸、發(fā)熱。(2)急性胰腺炎，有胰、膽管共同開口的可能，若有膽管結石，可合并胰腺炎。

63、(3)胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類似癥狀，應進行鑒別。3．進一步檢查(1)重復肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超報告中未提及。(2)必要時腹部CT，對肝膽胰可觀察得更清楚。(3)血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。4．治療原則(1)非手術治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術治療。(2)手術治療：如非手術治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術。,急性胰腺炎男性，32歲。腹痛5天

64、，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉，3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約Zkg。既往無結核、肝炎、冠心病

65、、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T 38．7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查：血WBC 22．3×109，中性粒細胞92%，血淀粉酶120U／L(酶偶聯(lián)法)，尿淀粉酶320U／L(酶聯(lián)法)，血糖14．3mmol／L，血鈣1．50／L

66、。腹部平片未見膈下游離氣體，,(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)：1．飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，停止排氣排便，皮膚濕冷，小變量少。2．T 38．7℃，血壓低，一般情況差，心率快，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。3．血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，血糖增高，血鈣低。腹部增強CT證實，由于就診較晚，病情較重，目前血尿淀粉酶不能作為診斷依據(jù)。符合

67、重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。,(二)鑒別診斷1．消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體等可資鑒別。該患者均不支持。2．急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphyl征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超及X線膽道造影可明確診斷。該患者均不支持。3．心肌梗死：有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血

68、、尿淀粉酶正常。該患者均不支持。4．急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。該患者均不支持。,(三)進一步檢查1．C反應蛋白(CRP)：CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴重程度。2．血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小時后開始上升，持續(xù)7～10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值。3．監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。,(四)治

69、療原則1．內科治療(1)監(jiān)護應轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)。(2)維持水、電解質平衡，保持血容量：該患者有早期休克表現(xiàn)，應給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。(3)營養(yǎng)支持：采用全胃腸外營養(yǎng)或進行腸內營養(yǎng)。(4)抗菌藥物：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應用對厭氧菌有效的藥物(如甲硝唑)。(5)抑制胰液分泌：首選生長抑素。首劑100μg靜脈注射，隨后生長抑素／奧曲肽每小時用250μg／25～50μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3～7天。2．中