腹腔鏡手術(shù)基本知識與技能專題講座ppt

1、1980年畢業(yè)于湖南湘雅醫(yī)學(xué)院，從事婦產(chǎn)科工作三十余年，肇慶市著名婦產(chǎn)科專家。在婦科生殖內(nèi)分泌、婦科腫瘤、婦科炎癥等方面有較高的造詣。擅長月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥及各種不孕不育癥的診治;熟練掌握陰式B超在婦產(chǎn)科的應(yīng)用;具有豐富的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)。在廣東省婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)界有一定的知名度。1991年起曾6次在全省婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)年會和國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班上作專家專題講座。主持并完成市級科研3項(xiàng)，在國內(nèi)外專業(yè)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文20

2、余篇，參編學(xué)術(shù)專著1部，現(xiàn)為肇慶市學(xué)術(shù)技術(shù)拔尖人才，肇慶市臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（婦科）學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。1986年3月-1987年3月在上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院進(jìn)修；1988年9月-1989年9月赴日本兵庫醫(yī)科大學(xué)進(jìn)修。,肇慶西江醫(yī)院不孕不育科主任 副主任醫(yī)師,腹腔鏡手術(shù)基本知識與技能宮腔鏡檢查+COOK導(dǎo)絲疏通術(shù)腹壁懸吊法腹腔鏡手術(shù)免氣腹腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)基本知識與技能,,腔鏡外科簡史,1901 德

3、國Kelling 膀胱鏡觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。1910 瑞典Jacobaeus 用腹腔鏡觀察人的腹腔。 德國Kalk 用腹腔鏡作肝穿刺活檢。50年代 英國Hopking 發(fā)明柱狀透鏡使光傳導(dǎo)損失減小。60-70年代 德國semm 設(shè)計(jì)自動氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱 凝裝置、專用器械

4、作婦科手術(shù)。 法國Mouret 治療婦科疾病同時(shí)切除病變膽囊。 法國Dubois 播放36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄 象，轟動世界。1990 腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各科。,腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械,,,腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng),攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器,顯示器,冷光源,零度鏡,

5、30度鏡,CO2氣腹系統(tǒng),手術(shù)設(shè)備與器械,抓鉗,彎形分離鉗,定鉤 取石鉗,彎形剪,施夾器,單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,活體組織鉗,宮腔鏡檢查+COOK導(dǎo)絲疏通術(shù),1、宮腔鏡檢查,（1）絕經(jīng)前后的異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。（2）不孕癥。不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。（3）評估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造

6、影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細(xì)胞，不能用宮頸來源解釋者,【適應(yīng)癥】,（5）子宮內(nèi)膜增生過長的診斷及隨訪（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀 察（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位（8）宮腔粘連的診斷（9）性交后試驗(yàn)，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管 液檢查活動精子。,【操作方法及程序】,診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮

7、頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。,1、患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。2、鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力位13-15kpa，流速200-300 ml ,CO2膨?qū)m壓力為8-10 kpa(60-80mmHg),流速20-30 ml／min。,（1）診斷性纖維宮腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前

8、端固定在離物鏡端約2cm的部位。撥動操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔③繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開口，而后觀察子宮底,3、纖維宮腔鏡的操作法,④檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時(shí)

9、，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進(jìn)行觀察。再插不進(jìn)去時(shí)，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可用1-2號宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃光導(dǎo)纖維而損傷影像。,（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。②全軟性

10、治療性纖維宮腔鏡：適用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能和鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。,4、硬性宮腔鏡的操作法（1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發(fā)生的宮腔內(nèi)病變需要做更詳細(xì)的觀察時(shí)。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。觀察順序與纖

11、維鏡同。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需做宮腔擴(kuò)張及麻醉。,【注意事項(xiàng)】（一）術(shù)中注意事項(xiàng),1、防止并發(fā)癥（1）子宮穿孔。診斷性宮腔鏡時(shí)罕見，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時(shí)發(fā)生率為1%-2%，主要為機(jī)械性損傷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈宮腔內(nèi)灌洗液，對癥處理。（2）出血。因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起，可用止血藥、縮宮素，必要

12、時(shí)重新電凝止血。,3）心搏及呼吸驟停，為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100 ml／min。，CO2壓力不超過26.67 kpa（200 mmHg），通常用4-9.3 kpa（30-70 mmHg）.并預(yù)防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。（4）低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測量宮腔內(nèi)出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低

13、鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。,（5）右旋糖酐-40或右旋糖酐-70作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（RDS）。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問過敏史，嚴(yán)格控制出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過500 ml。（6）高血糖。見于葡萄糖液體進(jìn)入循環(huán)過多。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過1L。（7）宮腔粘連及宮腔積血。B超下切開粘連帶，放出積血。,（8）周期性腹痛。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)，偶須切除子宮。（9）子宮

14、內(nèi)膜炎、盆腔炎。嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌癥，嚴(yán)格無菌操作。必要時(shí)用抗生素預(yù)防。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散.,2、副作用（1）CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。（2）下腹痛，由于子宮平滑肌痙攣引起。（3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢?？山o予阿托品0.5mg，靜脈注射。,（二）術(shù)后注意事項(xiàng),1、術(shù)后6h內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。2、禁食6h。3、注意出血情況，若出血較多，

15、可選用縮宮素10U肌注，酚磺乙胺（止血敏）500mg，肌注或靜滴；酚磺乙胺3g+氨甲苯酸（止血芳酸）0.3g+維生素C3g+5%的葡萄糖溶液500ml，靜滴。4、抗生素靜滴1d，預(yù)防感染。5、一過性發(fā)熱，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門和（或）加入柴胡液內(nèi)服。,不孕癥,100多年前，當(dāng)宮腔鏡還處于低級階段的時(shí)候，它就是診斷和處理一些引起不孕癥疾病的重要方法，所用器械包括全景式宮腔鏡、接觸型宮腔鏡、顯微宮腔鏡和可彎曲宮腔鏡等，每

16、種均有優(yōu)點(diǎn)和不足。宮腔鏡檢查不孕癥婦女的目的在于評估生殖器官的解剖學(xué)情況是否正常和檢查輸卵管通暢度。Hucke等報(bào)道約20%的不孕婦女宮腔鏡檢查出不同程度的宮腔內(nèi)異常，子宮畸形最為常見。在不孕癥的診斷方面，宮腔鏡檢查不能替代HSG，宮腔鏡和HSG是互補(bǔ)的，而不是相互競爭或?qū)沟募夹g(shù)。,首先，HSG相對便宜，可提供有關(guān)宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長的重要信息，輸卵管的情況對不孕癥非常重要；其次，HSG比宮腔鏡能更清楚地勾畫出子宮腔

17、的輪廓，檢測子宮肌腺病也優(yōu)于宮腔鏡；另外，HSG可提供需改變治療方法的信息，例如發(fā)現(xiàn)大的輸卵管積水不能做重建手術(shù)時(shí)，需改做試管嬰兒和胚胎移植，盆腔結(jié)核引起的雙側(cè)輸卵管阻塞只能由傳統(tǒng)的放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。,SG和宮腔鏡的比較見表1.從表中可以看出宮腔鏡明顯優(yōu)于HSG，但HSG作為一種篩查的方法，費(fèi)用較低，還能提供一些有用的信息，因此不能放棄HSG。,,,直接檢視宮腔可肯定腫瘤的診斷為病變精確定位可行宮腔鏡手術(shù)僅可檢查子宮費(fèi)用中等無

18、放射線,介質(zhì)對比勾畫出宮腔的輪廓僅為疑診定位困難不能也可檢查輸卵管費(fèi)用低小量放射線,,表1 宮腔鏡與HSG的比較,宮腔鏡 HSG,,有些作者提出過HSG正常的不孕癥病人，宮腔鏡常能檢查出病變。如近期HSG顯示正常子宮內(nèi)膜腔（包括在充盈早期的圖像，子宮軸與片子的平面平行），可以不做宮腔鏡檢查；如HSG顯示宮內(nèi)充盈缺損，則必須做宮腔鏡檢查，以確定存在的病變及性質(zhì)。宮腔鏡是診斷

19、不孕癥原因的重要手段，同時(shí)有重要的治療價(jià)值，它非常適合檢查宮頸管和宮腔，以發(fā)現(xiàn)干擾孕卵著床和（或）發(fā)育的病變。,多數(shù)不孕癥婦女為未產(chǎn)婦，與正常人群相比，生殖器官畸形和心情焦慮的發(fā)生率高，，常難以耐受宮腔鏡檢查的操作。今年發(fā)展的微型宮腔鏡或軟性纖維宮腔鏡，為無創(chuàng)置入，液體膨?qū)m，可以無麻醉在門診進(jìn)行，病人的順從性良好。常見引起不孕癥的宮腔內(nèi)病變有黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、先天性子宮畸形、宮腔內(nèi)異物和輸卵管開口堵塞等。,（一）不孕

20、癥宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,（1）AUB者；（2）有復(fù)雜的宮腔或子宮手術(shù)史者；（3）反復(fù)妊娠失敗者；（4）TVS提示宮內(nèi)異常者；（5）HSG提示宮腔異?；虺溆毕菡?；（6）以前未做過宮腔鏡檢查，可與腹腔鏡檢查同時(shí)進(jìn)行（7）原因不明的不孕癥者；（8）以前未做過宮腔鏡檢查，體外受精-胚胎移植失敗者,（二）宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的不孕因素,1；子宮肌瘤：子宮肌瘤對不孕的影響尚不十分明了，宮腔內(nèi)肌瘤可導(dǎo)致子宮腔變形，肌瘤作為異物，可能干擾生育。

21、組織學(xué)研究證明，壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可改變子宮內(nèi)膜和子宮肌層的結(jié)構(gòu)，漿膜下肌瘤可能并不影響生育，多數(shù)無癥狀。宮腔鏡檢查在決定肌瘤位置、確定是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式方面起著重要的作用。至于宮腔鏡所見的肌瘤位置和反應(yīng)性血管增多對不孕的影響，還有待進(jìn)一步研究。,2；宮腔粘連：宮腔粘連是多數(shù)繼發(fā)不孕病人常見的問題。其原因?yàn)閯?chuàng)傷和感染，多見于過期流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)后。宮腔完全閉鎖者，無月經(jīng)、繼發(fā)不孕；部分宮腔閉鎖者，其繼發(fā)不孕的

22、機(jī)制仍不甚明了，可能是有功能的宮腔表面面積減小或子宮內(nèi)膜血管功能失調(diào)所致。在顯示宮腔內(nèi)粘連方面宮腔鏡檢查優(yōu)于以往用的任何方法，但宮腔鏡只能顯示粘連水平以下的宮腔。宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查，B超可同時(shí)顯示粘連水平以上的宮腔情況，而且在B超引導(dǎo)下，便于宮腔鏡通過粘連狹窄的部位，繼續(xù)檢查粘連水平上方的宮腔情況。,3.子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉可能并不引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)，其確切病因不明，細(xì)胞遺傳學(xué)可能起重要作用。息肉可致經(jīng)期間和經(jīng)期前后出血，但多

23、數(shù)無癥狀，D&C常不能診斷。小的息肉B超也可能掃查不到。但宮腔鏡可清晰識別，而且可以明確性質(zhì)、決定治療方法，或同時(shí)取出，與D&C相比，宮腔鏡取出的息肉組織比較完整，內(nèi)膜亦無損傷。,4.宮內(nèi)異物：偶爾宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，IUD殘片最常見，偶爾見胎骨殘留和胚物殘留等?？赏瑫r(shí)取出，在B超的引導(dǎo)和介入下取出較為安全，并增加完全取出的可能性。,5.先天性子宮畸形：先天性子宮畸形的發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)，因?yàn)椴皇撬械幕味加邪Y狀或引起不孕

24、。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異極大，為0.2% ~ 10%，可能的原因是各學(xué)者研究的人群不同或?qū)W者們對不同病變的解釋不同。Leuevn研究正常人群和不孕病人的先天性子宮畸形發(fā)生率，前者為13.2%，后者僅為1.7%。,子宮縱隔在不孕中起重要作用，分完全性和不完全性兩種。宮腔鏡下不完全縱隔的雙側(cè)子宮角完全被分開，其頂端分別可見到輸卵管口；完全縱隔的隔自宮頸外口開始，向上直達(dá)宮底，將子宮分為兩個(gè)腔，有時(shí)縱隔在宮頸段或內(nèi)口處有開口，使兩側(cè)宮腔交通。宮

25、腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查可通過腹腔鏡除外雙角子宮、雙子宮和單角子宮。,子宮縱隔引起的反復(fù)流產(chǎn)多于不孕。另外大的苗勒管畸形與反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)，小的子宮異?？赡茉黾舆^期流產(chǎn)。幼稚子宮有正常形態(tài)的宮腔，但宮體/宮頸比例為1：3，停留在幼女形態(tài)，其不孕的原因是同時(shí)存在的卵巢功能不足，而不是其子宮的異常形態(tài)。,6.輸卵管阻塞：在生育期夫婦中1/5有暫時(shí)的不孕問題，最常見的原因是輸卵管病變，近端輸卵管阻塞占25% ~ 30%。不幸的是常規(guī)檢查輸卵管通暢

26、的方法常不能鑒別是輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣，還是輸卵管阻塞，例如HSG。宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管插管、腹腔鏡直接觀察輸卵管染色通液，在診斷輸卵管病變，或確定部分或全部近端輸卵管病變方面極為有用，并能夠進(jìn)行鑒別診斷。,輸卵管近端阻塞宮腔鏡插管疏通既是診斷，又是治療，優(yōu)于HSG。一般應(yīng)用3Fr的硬質(zhì)空心塑料導(dǎo)管，經(jīng)宮腔鏡的操作孔道，將尖端插入輸卵管開口后，加壓向內(nèi)推進(jìn)疏通間質(zhì)部阻塞，導(dǎo)管進(jìn)入1-1.5cm即可，然后向管腔內(nèi)注入稀釋的美藍(lán)液，根據(jù)

27、注水的壓力、速度、有無液體外溢及停注后有無回流等，判斷輸卵管通暢度，如同時(shí)聯(lián)合腹腔鏡檢查，則可根據(jù)輸卵管傘端美藍(lán)排除情況判斷。疏通輸卵管遠(yuǎn)端時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)需置入不銹鋼導(dǎo)絲，并在腹腔鏡下進(jìn)行。由于宮腔鏡下輸卵管插管技術(shù)十分成功，故宮腔鏡引導(dǎo)下移植配子和胚胎也有了很好的發(fā)展。,（三）不孕的子宮內(nèi)膜變化,不孕癥的宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜變化，宮腔鏡除診斷以上明顯的大病變化，微型宮腔鏡還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些微小的子宮內(nèi)膜病變。如中度和明顯的子宮內(nèi)膜隆起，可能是不

28、均衡激素刺激的標(biāo)志,血管結(jié)構(gòu)異常是另一種僅能被宮腔鏡看到的病變，在生殖中起著重要作用子宮內(nèi)膜血管多見于子宮內(nèi)膜炎、粘膜下肌瘤和壁間肌瘤，但也可單獨(dú)存在。子宮內(nèi)膜血管增多的定義是在增殖期血管的量明顯增加。或子宮內(nèi)膜發(fā)紅，白色的腺體開口鑲嵌其上，形成典型的草莓圖像。微型宮腔鏡檢查對評價(jià)不同質(zhì)量方案的效果，病保持正常的宮內(nèi)環(huán)境起著關(guān)鍵作用。,腹壁懸吊法腹腔鏡手術(shù)免氣腹腹腔鏡手術(shù),國際發(fā)展概況1991年3月 永井秀雄 日本第一屆內(nèi)視鏡外科

29、手術(shù)研討會（東京） 報(bào)告首例腹壁懸吊法免氣腹腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。隨后，日本東京警察醫(yī)院外科主任橋本大定等 成立國際免氣腹腹腔鏡協(xié)會“北野”,1992年4月美國Gazayerli SAGES(華盛頓)報(bào)告腹壁全層懸吊法腹腔鏡手術(shù)1992年6月法國Bordeaux召開的第三屆世界內(nèi)視鏡“Mouret” 外科學(xué)術(shù)會議 也有腹壁懸吊法腹腔鏡手術(shù)的報(bào)告歐美醫(yī)生多采用由氣腹手術(shù)原理演變而成的腹壁全層懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù),1993年美國OR

30、IGIN電動液壓全層腹壁懸吊設(shè)備問世 國內(nèi)售價(jià)2-3萬元（US＄）南美洲及第三世界國家市場 經(jīng)濟(jì)理由和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)普及程度——普通手術(shù)器械應(yīng)用（便于普及）降低了技術(shù)難度，從開腹手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)的橋梁過渡,國內(nèi)外發(fā)展情況比較1995年王秋生等自制非氣腹裝置 腹壁全層高毅 許紅兵 王泌德—DRIGIN產(chǎn)品 懸吊技術(shù)婦科非氣腹腹腔鏡手術(shù)逐步開展日本 以永井秀雄為代表的非氣腹腹腔鏡手術(shù)流派仍堅(jiān)持不懈

31、 幾乎全部腹腔鏡手術(shù)病種”執(zhí)著”完全采用腹壁皮下懸吊法手術(shù)—無氣腹機(jī)配備,,腹壁懸吊法的設(shè)想及改進(jìn)—永井秀雄1991年1月 HIDEO NAGAI膽囊結(jié)石 男性 66歲 體重80公斤 身高1.67米 肥胖糖尿病開腹；肥胖——切口大？糖尿病——切口愈合？氣腹：安全氣壓——顯露不足？高氣腹壓力——并發(fā)癥危險(xiǎn),L．C——?dú)飧辜佑壹纠卟繎业酰?懸吊架臂——常規(guī)上腹部手術(shù)“自動拉鉤”支架懸吊索——骨科鋼針+胸骨縫合鋼縫線L．C術(shù)

32、畢解除氣腹時(shí)——監(jiān)視器畫面變化不大？（懸吊！）腹壁懸吊法腹腔鏡手術(shù)誕生！增加臍部懸吊（多點(diǎn)）——改善視野設(shè)計(jì)各種手術(shù)器械——操作簡便,氣腹對機(jī)體的干擾腹腔內(nèi)壓升高：氣道壓力↑，血壓↓，心率↓，心率不齊，靜脈回流↓，腹腔臟器血流量↓，尿量↓二氧化碳?xì)飧梗焊咛妓嵫Y↑，呼氣末二氧化碳分壓↑，術(shù)后肩部疼痛，腫瘤細(xì)胞漂散種植？！有報(bào)告氣腹由于橫膈微小損傷，造成縱隔氣腫甚至引力性氣胸,非氣腹腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)：避免二氧化碳?xì)飧箤C(jī)體的干

33、擾；麻醉選擇靈活 手術(shù)操作介于開腹與腹腔鏡之間— 難度↓手術(shù)器械介于開腹與腹腔鏡之間— 成本↓電外科煙霧、出血時(shí)可快速吸引— 視野清晰,缺點(diǎn)懸吊點(diǎn)以外腹腔塌陷下垂，周邊暴露范圍欠佳懸吊提拉裝置對腹壁及腹膜的機(jī)械損傷大于氣腹腹腔外懸吊架臂限制手術(shù)操作（阻擋）范圍過度肥胖、腹壁肥厚時(shí)顯露受限制,腹壁全層懸吊與腹壁皮下懸吊法全層懸吊：扇形提拉器進(jìn)入腹腔提升壓迫腹壁挫傷、血腫、疼痛皮下懸吊：鋼針橫貫皮下吊臂提拉（多點(diǎn)懸吊）

34、損傷皮下血管、皮膚多處針空痕跡,皮下懸吊法腔鏡手術(shù)特點(diǎn)根據(jù)暴露空間需要，設(shè)計(jì)追加多處皮下懸吊點(diǎn)擴(kuò)大暴露范圍，彌補(bǔ)單點(diǎn)提拉時(shí)周圍塌陷的缺點(diǎn)在腹膜外（疝）、腹腔后（腎上腺）、頸部（甲狀腺）等 避免氣腹法的皮下氣腫；優(yōu)于扇形提拉原理（腔內(nèi)提拉）,氣腹法與懸吊法手術(shù)視野（腹腔內(nèi)空間）的比較,皮下懸吊法可通過調(diào)整腹壁懸吊點(diǎn)高度改善腹腔鏡視線角度,手術(shù)錄象鏈接腹壁懸吊法——基層腹腔鏡初學(xué)者過渡的橋梁 復(fù)雜腹腔鏡手