不動(dòng)桿菌感染的臨床研究

1、不動(dòng)桿菌感染的臨床研究,重慶市醫(yī)院感染控制中心,劉 丁,Clinical Research of Acinetobacter spp. Infections,,,,,不動(dòng)桿菌生物特性不動(dòng)桿菌臨床感染不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制不動(dòng)桿菌感染治療,主要內(nèi)容,不動(dòng)桿菌生物學(xué)特性,,生物性狀,革蘭染色：陰性，呈多形性，多為球狀和球桿狀，單個(gè)或成雙排列酷似奈瑟球菌。有時(shí)成串排列呈短鏈，偶見比狀，生長穩(wěn)定時(shí)呈球形。,涂片：不易脫色而呈假陽性

2、。有莢膜、菌毛，多數(shù)無鞭毛，不形成芽胞；專性需氧，無動(dòng)力。對培養(yǎng)基要求不高，在普通培養(yǎng)基上均能生長，最適生長溫度為37℃,不動(dòng)桿菌掃描電鏡圖片,血平板：37℃培養(yǎng)24h菌落約2-3mm。菌落多數(shù)菌株不溶血，為圓形、凸起、光滑、邊緣整齊，不透明，為灰白色至淡白色。生化反應(yīng)：過氧化物酶陽性，氧化酶陰性，硝酸鹽還原陰性，不發(fā)酵糖類。臨床上可據(jù)此與淋菌相鑒別。致病力：主要由莢膜、菌毛、產(chǎn)物酶、脂質(zhì)A及載體等組成。,既往對不動(dòng)桿菌屬的分類命名

3、多而混雜，曾先后被稱為 Diplococcus、Herella、Moraxella、Achromobacter、Mima、Bacterim、Alcaligenes、Neisseria、B5W 和 Cytophaga，目前稱為Acinetobacter，即不動(dòng)桿菌屬。國際上最具權(quán)威的細(xì)菌分類系統(tǒng)專著《伯杰氏細(xì)菌學(xué)手冊》(1984年)將其列為奈瑟菌科敘述，僅有1個(gè)菌種，即醋酸鈣不動(dòng)桿菌，分為兩個(gè)亞種：硝酸鹽陰性不動(dòng)桿菌和魯氏不動(dòng)桿菌。,

4、,,分類命名,1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術(shù)將該菌屬分為6個(gè)基因型，其后又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充為19個(gè)基因型，其中7個(gè)已命名。 鮑曼不動(dòng)桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動(dòng)桿菌（A haemolyticus） 約翰遜不動(dòng)桿菌（A johnonii） 洛菲不動(dòng)桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動(dòng)桿菌（A junii）

5、 耐放射性不動(dòng)桿菌（A radioresistens）鮑氏不動(dòng)桿菌和醋酸鈣不動(dòng)桿菌致病性較強(qiáng)，其余均較弱。,根據(jù)表型把不動(dòng)桿菌鑒定到種的水平比較困難，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌。在臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,該菌屬生存能力強(qiáng)在干燥物表上平均生存時(shí)間分別為27天左右。對物理消毒

6、 醫(yī)院分離株中，濕熱(65℃)作用20 min僅可殺滅42％ 的菌株 紫外線照射30 min僅可殺滅52% 的菌株 濕熱和紫外線分別需作用50 min才能將試驗(yàn)菌株完全殺滅對常用消毒劑 25% 過氧化氫、2% 戊二醛、0.1% 苯扎溴銨需15～20 min才能起殺滅作用，75% 乙醇作用20 min仍無消毒作用,抵抗力,該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對一般消毒劑抵抗力強(qiáng)。,不動(dòng)桿菌屬廣泛地分布于土壤

7、、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導(dǎo)管、去污劑等。在牛奶、奶制品、禽肉、冰凍食品中均可檢出。 該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴(yán)格程度有關(guān) 消毒不完全的呼吸機(jī)、血壓監(jiān)測儀以及反復(fù)使用的消毒不完全的器械，均可檢出。,生存情況,據(jù)湘雅醫(yī)院調(diào)查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動(dòng)桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動(dòng)桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8 %、門把

8、手21.4% 、水龍頭20.0% 、熱水瓶塞22. 8%,不動(dòng)桿菌的臨床感染,1991年美國首次報(bào)道CRAB的院內(nèi)流行。 1997-1999年，耐藥克隆株波及紐約整個(gè)城市，15所醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌中，CRAB高達(dá)51-53% 駐伊拉克美軍、印尼海嘯幸存者中的CRAB流行。 2008年中國四川地震傷員中CRAB流行.,,,,(CRAB: Carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii

9、, CRAB),流行情況,由鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)流行十分常見，尤其是耐藥株。,,Map Showing Acinetobacter Outbreaks,,,,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,,,,,肺部感染（肺炎）,許多院內(nèi)獲得性肺部感染可由不動(dòng)桿菌引起,特別是在ICU,不動(dòng)桿菌扮演了重要的角色,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率不斷上升。危險(xiǎn)因素：老年人、慢性肺部疾病病人、免疫

10、力低下病人、不合理的抗菌藥物應(yīng)用、侵襲性裝置的應(yīng)用。不動(dòng)桿菌肺炎臨床表現(xiàn)無特殊性，病死率30-75%。,,,血源性感染,在革蘭陰性菌敗血癥中，由不動(dòng)桿菌引起的，國內(nèi)外分別是1.7%-8.2%和5.29%。該菌的敗血癥多為繼發(fā)性，如繼發(fā)于燒傷創(chuàng)面感染、皮膚感染、肺炎、尿路感染、動(dòng)靜脈導(dǎo)管術(shù)后、輸液等，少數(shù)原發(fā)于長期使用抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物之后。 血源性感染起病急驟，可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、花斑、呼吸暫停、

11、血壓下降，甚至感染性休克等臨床表現(xiàn)。,,,,,尿路感染,尿路感染的檢出率較高常發(fā)于老年體弱人，特別是在ICU和長期臥床的病人，與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。原發(fā)病有前列腺肥大、尿路結(jié)石、尿路狹窄，誘因多為留置導(dǎo)尿管、膀胱造瘺等臨床表現(xiàn)：尿道炎、腎盂腎炎、陰道炎等,,傷口感染,創(chuàng)口感染的發(fā)生率依次為外傷性感染 、手術(shù)后感染、燒傷后創(chuàng)面感染合并敗血癥或菌血癥、心內(nèi)膜炎。,危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,1 2

12、 3,地震傷員鮑曼不動(dòng)桿菌感染的分子流行病學(xué)研究,1 2 3,不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制,,,,,,,,,,物敏感,,,(%),2007年大坪醫(yī)院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果,,,,,,,,為什么

13、不動(dòng)桿菌有如此高的耐藥性？,不動(dòng)桿菌能產(chǎn)生50余種β-內(nèi)酰胺水解酶，一般按Frere分類（特性、動(dòng)力參數(shù)和基因序列）。,β-內(nèi)酰胺類耐藥,A類β-內(nèi)酰胺水解酶 B類β-內(nèi)酰胺水解酶 C類β-內(nèi)酰胺水解酶 D類β-內(nèi)酰胺水解酶,不動(dòng)桿菌產(chǎn)酶分類,,,喹諾酮類藥物,DNA解旋酶中喹諾酮耐藥決定域基因gyrA和parC突變，致使喹諾酮類與DNA-酶復(fù)合物的親和力較低。另外一種耐藥機(jī)制就是外排泵，特別是環(huán)丙沙星。其他

14、喹諾酮類（克林沙星、加替沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星、吉米沙星、莫西沙星等）對鮑曼不動(dòng)桿菌的活性比環(huán)丙沙星強(qiáng)。,,,,,,gyrA基因敏感株(左)與突變株的測序圖,parC基因敏感株(左)與突變株的測序圖,,外膜蛋白（OMPs）改變,不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥有關(guān)的外膜孔蛋白,29KD蛋白缺失,,,,,外排泵,外排泵作用于氟喹諾酮類、氨基糖甙類、頭孢噻肟、四環(huán)素類、氯霉素等藥物，如AdeABC外排泵作用于消毒劑，如qacE△1

15、鮑曼不動(dòng)桿菌的攜帶率可達(dá)到80-90%。qacE△1可介導(dǎo)季胺類化合物、雙胍類化合物、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗菌藥物等。,,,,氨基糖甙修飾酶（AMEs）,,氨基轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶，aac轉(zhuǎn)核苷酸酶 ……,9種修飾酶,氨基糖苷類,,,細(xì) 菌 耐 藥 機(jī) 制 圖,,細(xì)菌的耐藥基因島,β-內(nèi)酰胺類,碳青霉烯類,氨基糖苷類,喹諾酮類,四環(huán)素類,最近的研究表明：耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌中發(fā)現(xiàn)有大量的耐藥基因序列，命名為AbaR1耐藥島。

16、其中包含了45個(gè)耐藥的基因，共86kb的區(qū)域，這些耐藥基因編碼AmpC等β-內(nèi)酰胺酶，及各種氨基糖甙修飾酶、四環(huán)素外排泵等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌中的同源位置不含耐藥島，大小只有24kb。,不動(dòng)桿菌感染的防治策略,控制細(xì)菌播散措施,隔離多重耐藥菌感染的患者 （當(dāng)分離獲得的不動(dòng)感菌僅對1種抗生素敏感者，應(yīng)采取隔離措施）主動(dòng)監(jiān)測不動(dòng)桿菌定植的患者 （當(dāng)醫(yī)院內(nèi)有多重耐藥革蘭陰性菌感染爆發(fā)流行時(shí)，應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測）選擇性消化道

17、凈化措施 （采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，但不影響厭氧菌）,,,,阻止細(xì)菌耐藥的措施,制定抗生素治療指南（根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，盡可能采用針對病原菌的較窄譜抗菌藥）對某些抗生素的使用加以限制（抗菌譜特別廣的碳青霉烯類、易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生的第三代頭孢、毒性較大的氨基糖苷類等）縮短抗生素療程（如VAP低?；颊邞?yīng)用抗生素8天已足夠）抗生素的輪換使用（目前認(rèn)為作用有限，需積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)）,,,,,不動(dòng)桿菌的治療,敏感

18、株,耐藥株（多重耐藥/泛耐藥）,多粘菌素聯(lián)合治療（多粘菌素+利福平）開發(fā)新藥（替吉環(huán)素）,,,,1.Garnacho-Montero, J. et al. Infect. Dis. 36, 1111–1118 (2003)2.Kwa, A. L.et al. Infect. Dis. 41,754–757 (2005),多粘菌素,作用于細(xì)菌細(xì)胞膜,為慢效殺菌劑很少通過消化道吸收,不易通過血腦屏障主要通過腎臟排出,故腎功能不全

19、者應(yīng)減少劑量不良反應(yīng)主要為腎毒性和神經(jīng)毒性治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的VAP有效,,,,,,體外試驗(yàn):證實(shí)兩藥聯(lián)合對耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌的良好抗菌活性。臨床實(shí)驗(yàn):14例VAP患者接受治療(多粘菌素200萬單位/8h+利福平600mg/d),9例耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌的感染患者(64%)得到細(xì)菌學(xué)清除。1例患者出現(xiàn)腎功能損害。,,,,多粘菌素+利福平,甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物腸道桿菌、MDR的鮑曼不動(dòng)桿菌和耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌的

20、體外活性強(qiáng)，抗菌譜廣接受替吉環(huán)素治療的病人發(fā)生了鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血液感染2005年FDA批準(zhǔn)上市，主要只用于復(fù)雜的皮膚、腹腔感染,1.Seifert, H., Stefanik, D. & Wisplinghoff, H.J. Antimicrob.Chemother. 58,1099–1100 (2006).2. Peleg, A. Y. et al. J. Antimicrob. Chemother. 59,128–