鮑曼不動(dòng)桿菌

1、鮑曼不動(dòng)桿菌,目錄,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌,屬于非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強(qiáng)的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長溫度為35度，有些菌株可在42度生長。抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面可存活25天， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌,假單胞菌目 莫拉菌科 不動(dòng)桿菌屬,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細(xì)胞上

2、定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,*條件致病菌*，在機(jī)體免疫力受損時(shí)可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素,長時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物濫用嚴(yán)

3、重基礎(chǔ)疾病,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起院內(nèi)感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見,腦膜炎,肺炎,敗血癥,腹膜炎,泌尿系感染,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播,Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339,3/29/

4、2024,近年，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”。,鮑曼不動(dòng)桿菌全球流行,3/29/2024,MDR、XDR、PDRAB定義,抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素,以下藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株,多重耐藥MDR,,廣泛耐藥XDR,,是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥

5、物,（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株,全耐藥PDR,指對目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,,3/29/2024,,2014年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析,3/29/2024,參與2014年CHINET耐藥監(jiān)測的醫(yī)院,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)天津總醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附

6、屬瑞金醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2014；13(5):321-330.,收集國內(nèi)主要地區(qū)15所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院2014年1月1日至12月31日臨床分離株,3/29/2024,菌株患者及標(biāo)本來源,7958

7、8株菌株，84.9%的菌株來自住院患者,菌株標(biāo)本以呼吸道標(biāo)本為主，占41.6%,汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2014；13(5):321-330.,2014年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,3/29/2024,我國G-菌的檢出率逐年上升,,,2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，我國G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降,3/29/2024,不動(dòng)桿菌檢出率的增長趨勢,2013-2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示

8、： 鮑曼不動(dòng)廣泛耐藥菌株的檢出率逐年增加,,3/29/2024,不動(dòng)桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率<50%,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況,哌拉西林,氨芐西林/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,頭孢曲松,頭孢吡肟,亞胺培南,阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,復(fù)方新諾明,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制比

9、較復(fù)雜 幾乎各類抗生素的耐藥表型及基因型都在鮑曼不動(dòng)桿菌上有所表現(xiàn)１、耐藥酶或稱藥物滅活酶的產(chǎn)生２、外膜蛋白的減少缺失或突變３、藥物外排泵的形成４、藥物作用靶位的改變或受到保護(hù)５、可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞,1、凌保東.鮑曼不動(dòng)桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機(jī)制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志，2010.35（4）：241-2542、吳春陽.鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及其對策研究的新進(jìn)展[J]國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013

10、.34,3/29/2024,,對β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機(jī)制青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯,主要是β--內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生 其他還包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表達(dá)青霉素結(jié)合蛋白改變,Β-內(nèi)酰胺酶：以蛋白順序分為A、B、C、D四類A類酶為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs、 B類為金屬酶、C類為頭孢菌素酶AmpC酶 、D類為苯唑西林酶(OXA酶)其中D類OXA-23型是造成鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要基因

11、型國內(nèi)外均有報(bào)道 外膜蛋白CarO缺失介導(dǎo)碳青霉烯類抗生素的耐藥性。 2002年阿根廷學(xué)者報(bào)道,3/29/2024,,對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥抗菌作用機(jī)制主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶AMEs 即乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷酸轉(zhuǎn)移酶（AAD）外膜通透性降低主動(dòng)外排靶位突變,3/29/2024,,對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機(jī)制靶點(diǎn)蛋白結(jié)構(gòu)改變 主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位基因gyrA 及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的C亞單

12、位基因(parC)發(fā)生了突變其他還有膜通透性的改變及藥物的主動(dòng)外排作用,3/29/2024,可移動(dòng)遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞,整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與機(jī)制整合子是細(xì)菌基因組存在的可移動(dòng)的遺傳物質(zhì)，可將許多耐藥基因整合在一起，由ＤＮＡ和質(zhì)粒介導(dǎo)，以接合的方式在細(xì)菌間傳遞，甚至是穩(wěn)定傳代，從而形成細(xì)菌的多重耐藥性。目前已發(fā)現(xiàn)的整合子共分為9類，與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥有關(guān)的主要是Ⅰ—Ⅲ 類。相同的整合子可以攜帶不同的耐藥基因，相

13、同的基因也可出現(xiàn)在不同的整合子上，在抗菌藥物的選擇壓力下，整合子可不斷進(jìn)化，產(chǎn)生新的耐藥表型，再繼續(xù)傳遞，周而復(fù)始 。,3/29/2024,感染的治療—治療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困 難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥 特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長 根據(jù)PK/PD理論制定

14、合適的給藥方案肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌,3/29/2024,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,3/29/2024,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,3/29/2024,感染的治療—常用抗菌藥物,2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》,3

15、/29/2024,感染的治療—常用抗菌藥物,3/29/2024,感染的治療—常用抗菌藥物,2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》,3/29/2024,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染單藥治療方案,2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案,兩種抗菌藥物聯(lián)合,,,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉

16、烯類,,,多粘菌素E＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類,,,替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類/喹諾酮類,含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。,3/29/2024,鮑曼不動(dòng)桿菌感染聯(lián)合治療方案,,,三種抗菌藥物聯(lián)合,,,,,亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類,2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》,

17、3/29/2024,PDRAB感染的藥物選擇,國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性。 多黏菌素E+B內(nèi)酰胺類抗生素或多黏菌素E+替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK／PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。,3/29/2024,,現(xiàn)代研究表明，PDR-PA和PDR-Ab的細(xì)胞膜均能產(chǎn)生富有黏附

18、性能的生物被膜，其能阻止或抑制抗菌藥物等泵入菌體殺死致病菌，是泛耐藥的重要原因。磷霉素具有破壞耐藥G-( 包括鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌等) 的生物被膜的功能和作用，其與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用時(shí)，磷霉素把PDR-PA或PDR-Ab菌的生物被膜破壞，打破其細(xì)胞壁屏障，使頭孢哌酮舒巴坦自由進(jìn)入PDR-PA或PDR-Ab菌體內(nèi)發(fā)揮其藥效殺菌實(shí)驗(yàn)證明，兩藥聯(lián)用后MIC值均有極明顯下降( P＜0.01) ， 累積抑菌率曲線明顯 向低濃度方向移動(dòng)，

19、在同一給藥濃度下，聯(lián)用比分別單用具有更強(qiáng)大的抗菌效果,黃偉鋒等 磷霉素聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦對兩種泛耐藥菌的抗菌效果研究 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2013（23）,3/29/2024,合理應(yīng)用抗生素,抗生素的選擇應(yīng)充分考慮本醫(yī)院或本地區(qū)的流行病學(xué)與耐藥情況，參照藥物 藥理學(xué)特征包括藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎合理地使用,3/29/2024,參考文獻(xiàn),1、 Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2

20、007;5:939-9512、王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版3、Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–3394、 汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295. 5、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.6、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.

21、 7、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.8、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10(5):325-334. 9、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.10、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 11、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-33012、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2014;13(