鮑曼不動桿菌治療策略ppt課件

1、鮑曼不動桿菌感染治療策略,腦外科術后顱內(nèi)感染病原菌分布,Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Net

2、work at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996-1011.,多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.,2010年CHINET監(jiān)測腦

3、脊液培養(yǎng)菌第一位：不動桿菌！??！,高危因素：手術或外傷、留置引流管,神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原學,術后顱內(nèi)感染：凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌、金葡菌,神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識（2012）中華醫(yī)學雜志,你認為是什么細菌感染？,腦外科術后感染：腦脊液涂片革蘭染色：革蘭陽性菌；培養(yǎng)是鮑曼不動桿菌。,細菌的大小與形態(tài),細菌的形態(tài),球菌,桿菌,螺菌,弧菌,螺形菌,,,,非發(fā)酵菌耐藥率持續(xù)升高,CHINET 2007-2012,美羅培南耐藥

4、率,不動桿菌耐藥率,銅綠假單胞菌耐藥率,腦外科術后顱內(nèi)感染病原體和耐藥性評估,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,革蘭陽性菌：經(jīng)驗用藥時一定需要覆蓋 一般苯唑西林耐藥（MRSA或 MRSE） （萬古霉素或利奈唑胺？）革蘭陰性菌： 非發(fā)酵菌？碳青霉烯類耐藥？

5、CRAB（大于60%）,常規(guī)方案：美羅培能加萬古霉素或利奈唑胺？ 需要評估CRAB可能？,術后非發(fā)酵菌中樞感染高危因素,腦脊液漏伴發(fā)切口感染手術時間長腔道入口手術病情危重腦室外引流管二次手術,Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245–255.,院內(nèi)鮑曼不動桿菌肺炎,2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5%

6、最新調查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右,非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌,劉又寧教授 中國14家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎疾病,Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii,Emergence an

7、d Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Nov. 2000, p. 4086–4095,,,,,經(jīng)驗治療：糖非發(fā)酵菌感染什么時候出現(xiàn)？,,BSI in

8、US Hospitals ? CID 2004:39 (1 August),,,病原學診斷—定植與感染,采集血液、腦脊液等體液標本時，應嚴格皮膚消毒、避免污染臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量呼吸道標本半定量、定量培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣：淺表、開放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣復雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進行培養(yǎng),鮑曼不動桿菌血流感染,

9、國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌）2010年CHINET監(jiān)測顯示血流感染不動桿菌屬占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：導管留置,患者，男性，36歲，因“機械滾壓傷后45天，反復發(fā)熱1月”3.14入院。,,45天前，滾壓傷后在當?shù)卦\斷：多發(fā)傷，外傷性肝破裂、腹腔內(nèi)出血、骨盆骨折，左恥骨上支骨折，左髖臼骨折，左股骨中上段粉碎性骨

10、折，右髖關節(jié)脫位,急診行：剖腹探查術+肝臟修補術+腸系膜修補術+左側大腿、膝部、臀部、背部清創(chuàng)術,亞胺培南卡泊芬凈,術后ICU逐漸好轉并脫機，但仍有反復發(fā)熱。1周前畏寒高熱，再次插管。,美羅培南萬古霉素12天,,亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦3天,,,,血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌-敗血癥？拔除深靜脈置管后體溫曾好轉,痰培養(yǎng)：大量白念珠菌少量金葡菌,,,入院后給予：亞胺培南利奈唑胺卡泊芬凈,,結局：4天后3.18死亡,,3.17,,

11、3.17,,,3.17,不動桿菌皮膚軟組織感染特點,外傷，尤其是槍戰(zhàn)傷、災難及交通事故等開放傷口患者多發(fā)生于留置引流管或外固定的患者外傷后診斷不動桿菌皮膚軟組織感染平均15天多混合感染占ICU皮膚軟組織感染的2.1%,鮑曼不動桿菌燒傷創(chuàng)口感染,MDRAB可在燒傷病房流行占燒傷創(chuàng)口感染的11.3%，其中46％發(fā)展為菌血癥最高粗死亡率52％,Clin Infect Dis 1999;28:59–66Burns 27 (2001

12、) 140–144Clin Infect Dis 1996;22:1026–32,多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為全球最重要的“超級細菌”,統(tǒng)一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及檢測規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診治和防控,,中華醫(yī)學雜志，2012，92（2）：76-79,32位專家共同發(fā)起 323位專家參與歷時7月余，專題討論會12場,,常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治

13、與防控專家共識》草案,142株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率,耐藥率(%),劉又寧教授HAP調查,廣泛耐藥鮑曼不動桿菌,MDR/XDR不動桿菌--聯(lián)合方案,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,舒巴坦對鮑曼不動桿菌的作用機制,β內(nèi)酰胺酶抑制劑---舒巴坦,,,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,頭孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究,,,,MIC：32mg/L,通過對志愿者運用

14、不同劑量的舒巴坦注射換算出來的血藥濃度及PK/PD,Antimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.,Antimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.,舒巴坦----敏感性折點與給藥方案,1g q8h,2g q8h,3g q8h,4g q8h,舒巴坦折點：4、8、16舒巴坦蛋白結合率：約38%舒巴坦PKPD參數(shù)： f

15、T＞MIC: 40%-60%,---Antimicrob Agents Chemother,2013;57(7):3441,氨芐西林/舒巴坦----敏感性折點與給藥方案,,,以PTA達90%為標準：當MIC＝2時，舒巴坦1g q8h 4h靜滴當MIC＝4時，舒巴坦2g q8h 4h靜滴當MIC＝8時（中介），舒巴坦3g q8h 4h靜滴,---Antimicrob Agents Chemother,2013;57(7):3441,

16、按照舒巴坦計算MIC分布,頭孢哌酮提高舒巴坦對不動桿菌抗菌活性,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393– 401,舒巴坦體外協(xié)同,International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393– 401,方案及處方劑量,《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》,2013年16家醫(yī)院10120株不動桿菌

17、屬(鮑曼不動89.2%)細菌的耐藥率（%）,CRAB治療-含舒巴坦制劑,對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計學差異.,Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762.Sc

18、and J Infect Dis 2007: 39: 38-43.,PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g),,MIC值（8ug/ML）,舒巴坦,生理情況下腦脊液濃度為血濃度的1% 腦膜炎時增加到血藥濃度的 32% 舒巴坦使用劑量4-6h 碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌中樞感染的重要選擇,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908–913Lancet Infec

19、t Dis. 2009; 9: 245–255Int J Antimicrob Agents 2003;21:58–62.,頭孢哌酮腦脊液濃度,16 名細菌性腦膜炎患者接受頭孢哌酮治療，每日總劑量 4.5-9.0g，分3次或4次給藥。在第1、3、5、7天每日輸液結束后4小時測頭孢哌酮血液濃度和腦脊液濃度，結果如下：,Cristiano P, et al. Infection.1989;17(6):378-381,LPS缺陷介導鮑曼不動

20、桿菌對多黏菌素耐藥,,多黏菌素E耐藥株LPS缺失,多黏菌素E耐藥鮑曼不動桿菌外膜缺陷,,,LPS合成相關基因突變導致LPS缺失多黏菌素作用靶位點改變,Antimicrob Agents Chemother.2010;54:4971-7Antimicrob Agents Chemother.2011;55:3022-4,ISAba11插入介導lpx基因失活,42,AAC, 2006, 50:2946–2950AAC, 2010,

21、5316–5322,多粘菌素E用藥期間鮑曼不動桿菌耐藥水平可能上升,多粘菌素的異質性耐藥,24小時,多粘菌素E：應用建議,濃度依賴殺菌、誘導耐藥 肺組織穿透力低　需聯(lián)合其他藥物 （含舒巴坦制劑或碳青霉烯）監(jiān)測腎功能，避免聯(lián)合腎毒性藥物異質性耐藥 其他藥物敏感性部分恢復,,耐藥率30.6%（韓國）,,Kwan Soo Ko, JAC 2007,60:1163-7；Young Kyoung, DMID 2009, 64:43

22、-51,Colistin,Good outcome to MDR AB infection，including: bacteremia、pneumonia、urinary tract infection、wound infection、 meningitis,Only 10.8％ CRAB were resistant to colistin in China Mainland,BMD-T：（CLSI推薦）Unpublished Dat

23、a,Colistin體外抗菌活性（210株鮑曼）,,,,,,,,CLSI (2014)不動桿菌屬的折點：S≤2，R≥4 (μg/ml); 分析30株臨床菌株，異質性耐藥率為 56%, 以標準菌為例。,Unpublished Data,鮑曼不動桿菌Colistin異質性耐藥率,選取ZP6-200P5-1研究,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4µ

24、;g/ml,TE,CO:0.38µg/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:4µg/ml,TE,CO:0.38µg/ml,MEM,TZP,ATM,MH,AK,CIP,CN,PRL,SAM,FEP,CTX,SCF,IPM,CAZ,CO,TGC:0.5µg/ml,TE,CO:>256µg/ml,,,

25、ZP6-200P5-1,ZP6,多黏菌素E和舒巴坦的體外協(xié)同作用Case report,Co:32µg/ml Sul:2µg/ml,Co:4µg/ml Sul:0.5µg/ml,Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov 17,CRAB的治療-多黏菌素,靜脈應用多黏菌素治療總有效率為57%~>80%.腎功能損害的發(fā)生率約為0~37%.霧化吸入

26、有助于減少全身用藥的副作用,并在 局部組織達到較高的藥物濃度.仍需進一步臨床對照研究證實.,Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.,術后第二周,患者，女性，于2010-5-11在行橋小腦角腫瘤切除術。術后患者出現(xiàn)鼻孔流液，考慮腦脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持續(xù)引流。術后體溫一直正常。2010-5-20開始發(fā)熱，體溫39度，頭痛明顯。,,舒普深 3.0g Q6H,CSF：WBC 200

27、0，N 97.5%,,鮑曼,腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng),腦脊液培養(yǎng)結果,王某某（ 6XXXXX，27y/M） 甘肅蘭州（蘭州大學第二醫(yī)院住院病人）； 腦外科術后鮑曼不動桿菌敗血癥顱內(nèi)感染；,超級細菌感染病人診治,53,,替加環(huán)素：時間依賴性,長PAE,替加環(huán)素的藥代參數(shù)和藥敏折點,Clin Infect Dis 2005; 41: S303–14.J Antimicrob Chemother 2005; 56: 470–80.

28、,,治療前替加環(huán)素MIC可預測臨床療效,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70,替加環(huán)素MIC值與預后相關,18例MDR陰性菌接受替加治療，其中9例鮑曼不動桿菌5例不動桿菌替加環(huán)素中介（MIC 2~8 mg/L)，其中4例死亡(3例VAP、1例菌血癥)4例替加環(huán)素敏感的菌治愈觀察到替加環(huán)素治療鮑曼、大腸、肺克的持續(xù)菌血癥存在,Clin Infect Dis 2008;46: 567

29、–70.,,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70,Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinical success.,,,,,,,,,,,替加環(huán)素良好的PK/PD特性，AUC0-24/MIC更佳，臨床療效顯著,一項納入兩項RCT臨床研究，給予替加環(huán)素100mg首劑

30、治療后，給予替加環(huán)素50mg,q12h治療，觀察其臨床療效和藥代動力學特點,Rubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):130-6.,退熱時間(h),發(fā)熱CAP患者比例,AUC0-24/MIC≥12.8患者發(fā)熱時間顯著降低,替加環(huán)素良好的AUC0-24/MIC：有效保證臨床治療成功率和細菌清除率快速緩解患者臨床癥狀,替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高,治

31、療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為0%和67.98%,*PTA：目標達成率；cSSSI：復雜性皮膚感染；cIAI：復雜性腹腔感染,cSSSI患者(AUIC>17.6),cIAI患者(AUIC>6.96),治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值分別為12.93%和96.6%,一項藥代動力學研究，

32、評估目前常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性,Xie J,et al.Int J Infect Dis. 2013 Oct 24. pii: S1201-9712(13)00300-7.,多種抗菌藥物對不動桿菌的抗菌作用及細菌耐藥率,替加環(huán)素按照美國FDA折點判定（敏感：≤2mg/L；耐藥≥8mg/L）,李耘,呂媛,等。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin) 2009-2010年監(jiān)測報告,替加環(huán)素,中樞感染無適應征腦脊液濃度低，平均0

33、.015 μg/mL土耳其兩例XDRAB所致術后腦膜炎，聯(lián)合替加環(huán)素、美羅培南、奈替米星治療成功,International Journal of Infectious Diseases 14S (2010) e224–6J Antimicrob Chemother 2006;58:1221–29.Infection. 2011 Dec;39(6):515-8,替加環(huán)素治療顱內(nèi)不動桿菌感染？,藥代動力學不支持，血腦屏障穿透力低－

34、 100 mg靜脈給藥 90 min后： CSF濃度 0·015 μg/mL (血清濃度 0·306 [SD 0·15] μg/mL) 24 h 后：CSF 濃度 0·025 μg/mL (血清濃度0·062 μg/mL)－遠低于鮑曼不動桿菌的MIC值,替加環(huán)素線性藥代動力學特性,Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother

35、. 2005;49:220-229.,百分比(%),治療重癥患者，大劑量替加環(huán)素療效更優(yōu),治療重癥感染患者，大劑量替加環(huán)素的細菌清除率(主要為MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌)和臨床治愈率高于常規(guī)劑量,2009年6月-2012年5月間進行的一項研究，觀察應用大劑量替加環(huán)素治療ICU重癥感染患者療效是否更優(yōu)，研究共納入100例重癥感染患者。MDR鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌,Crit Care. 2013;17 Suppl 2P