古航重度子癇前期并發(fā)癥

1、重度子癇前期并發(fā)癥的防治,,,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院古 航,子癇前期,輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥（+）。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來(lái)還特別注意起病的孕周。,子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥1

2、10mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿≥（++）；⑶持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；⑷持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑸肝酶異常：血ALT或AST升高；,⑹腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴腹水或胸水；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；

3、⑾孕34周前發(fā)病。,治療原則,治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。,解痙,首選硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。 對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。,,控制子癇： 靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～

4、5g，溶于10%GS 20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS 100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持?；蛞归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。 24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時(shí)(I-A)。,用法,預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天

5、靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。 用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,降壓,重度高血壓應(yīng)降壓治療，以預(yù)防心腦血管不良事件，這是治療指南和相關(guān)文章普遍接受的觀點(diǎn)。中輕度高血壓應(yīng)用降壓治療，沒(méi)有證據(jù)表明可以預(yù)防子癇前期發(fā)生，但有研究指出降壓治療可以減輕病情發(fā)展至重度高血壓，對(duì)胎兒預(yù)后（新生兒死亡、早產(chǎn)或低齡兒）沒(méi)有影響。,降壓指征、目標(biāo)血壓,重度高血壓： 收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓

6、≥110mmHg，應(yīng)降壓治療； 非重度高血壓： 收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。 孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷： 目標(biāo)血壓： 收縮壓應(yīng)控制在130～155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg； 孕婦并發(fā)臟器功能損傷： 目標(biāo)血壓： 收縮壓應(yīng)控制在130～139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在8

7、0～89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。,一般不推薦擴(kuò)容治療,既往觀點(diǎn)：子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤(pán)循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年觀點(diǎn)：隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為血漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局。,4,分娩時(shí)機(jī)和方式,子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時(shí)

8、機(jī)： ①小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。 ②孕26～28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。,2,③孕28～34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ④孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34～36周的輕度子癇前期患

9、者，期待治療的益處尚無(wú)定論。 ⑤孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。 ⑥子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。,妊娠高血壓性心臟病,妊娠高血壓性心臟病伴心衰是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一高阻低排性沒(méi)有及時(shí)診斷和治療妊娠高血壓疾病,子癇前期的液體管理,子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B)子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(I-D),麻醉時(shí)液體攝入的管理,在區(qū)域阻滯/麻醉前

10、不需要給予產(chǎn)婦靜脈補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷 ( III-3D),心電圖,心率，心律，各種心律失常右心室肥大不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電軸右偏P波增高或增大，P-R間期延長(zhǎng),心動(dòng)能的客觀評(píng)價(jià),心臟彩超BNP肌鈣蛋白CK-MB,,,2維超聲心動(dòng)圖,利尿劑,ACE抑制劑,?受體阻滯劑,ICD，CRT,建立診斷,控制容量,減緩疾病進(jìn)

11、展,降低死亡率,,,,,,,,,,心力衰竭處理步驟,醛固酮拮抗劑,,,,,治療殘余癥狀,,地高辛,,,,,,,BNP/NT-pro BNP,減輕心臟負(fù)荷,利尿劑,緩解癥狀較其他藥迅速：數(shù)小時(shí)到數(shù)天見(jiàn)效唯一可以控制液體潴留的藥物其他藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ),擴(kuò)血管藥,1、擴(kuò)靜脈 硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VD、貼膜消心痛：舌下、PO2、擴(kuò)小動(dòng)脈 肼苯達(dá)嗪 PO酚妥拉明 VD3、擴(kuò)動(dòng)脈和靜脈硝普鈉

12、 VD哌唑嗪 PO血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI),加強(qiáng)心肌收縮力,(一) 洋地黃(二) ?－受體興奮劑 多巴酚丁胺 VD 多巴胺 VD 舒喘靈( ? 2 ) PO 吡丁醇( ? 2 ) PO(三) 磷酸二酯酶(III型)抑制劑(PDEI) 氨力農(nóng) VD 米力

13、農(nóng) VD(四) 胰高糖素,急性肺水腫處理,(一)坐位(二)供氧 消泡(三)嗎啡 3～5mg iv ; 5～10mg 皮下注射(四)速尿 20～40mg iv(六)西地蘭 0.4mg + 25% GS 20ml iv (七)地米 10mg iv(八)擴(kuò)血管藥(九)其他,腦溢血,子癇: 子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐 50%產(chǎn)前 20%產(chǎn)時(shí) 11-44%產(chǎn)后診

14、斷: 為臨床診斷 有典型的子癇前期表現(xiàn) 影像學(xué)檢查:頭顱CT MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像( DWI) 有助于鑒別其他疾病: 腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等,下列現(xiàn)象考慮顱內(nèi)出血,發(fā)生在產(chǎn)后48h后的抽搐血壓不高時(shí)抽搐抽搐后有定位癥狀長(zhǎng)時(shí)間昏迷抽搐后觀察1-2h區(qū)別子癇或腦血管意外一旦抽搐停止, 孕婦多在15-

15、30min清醒, 否則可發(fā)生 顱腦損傷,腦出血的治療應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理不失時(shí)機(jī)的外科處理更為重要，保守治療適用于少量出血（小于30ml）注重鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸的嗎啡類制劑。,產(chǎn)科的處理經(jīng)驗(yàn)是胎兒達(dá)可存活期且胎肺已成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情持續(xù)惡化預(yù)后不佳應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩，且酌情先行剖宮產(chǎn)再作顱腦手術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行。,急性腎功能衰竭,,由于妊娠期特殊的生理特點(diǎn)，妊娠期女性發(fā)生腎功能衰竭的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)高于非妊娠期，產(chǎn)科腎功衰以

16、腎前性和腎性多見(jiàn)。妊娠并發(fā)腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)即腎功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在一些爭(zhēng)議，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功改變。,多數(shù)患病孕婦年輕，早期診斷及及時(shí)處理，急性腎功能不全的死亡率較非孕婦低。病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)由產(chǎn)科與腎科醫(yī)師協(xié)同處理。若48h無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)論妊娠月份大小，均應(yīng)結(jié)束分娩。,預(yù)防性透析，是指在尚未發(fā)生明顯的電解質(zhì)紊亂及尿毒癥前施行，適用于胎兒尚未成熟，需要延長(zhǎng)妊娠者。治療性透析，用于保守治療效果欠佳的重癥患者，通過(guò)透析糾正高血鉀、低血

17、鈉、體液超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。,一般認(rèn)為妊娠合并腎功不全者宜在33－36周終止妊娠，以減少繼續(xù)妊娠對(duì)母兒的危險(xiǎn)。在妊娠任何時(shí)期，確診急性腎功能不全，應(yīng)于24～48h內(nèi)終止妊娠。,HELLP綜合征,命名,1982年Weinstein 溶血（hemolysis)肝酶升高（elevated liver enzymes)血小板減少（low platelets）,多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹

18、疼痛，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。有先兆子癇體征的任何病人 血常規(guī)和肝酶測(cè)定,（一）診斷1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5 μmol/L或1.2mg/dL，血清結(jié)合珠蛋白<25mg/dL；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；3.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×

19、;109/L。,LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。,完全性　三項(xiàng)均異?！〔糠中浴《?xiàng)異常美國(guó)Temessee大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少、溶血或肝酶升高任何一項(xiàng),妊娠晚期肝病的臨床特征,AFLP,伴有肝損害的子癇前期,HELLP綜合癥,三者之間有些癥狀重疊40

20、％的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀少數(shù)者尚有HELLP綜合癥的實(shí)驗(yàn)室改變,（二）治療HELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A) 。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上（Ⅲ-A），其它治療措施包括：,1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計(jì)數(shù)①＞50×109/L且不存在過(guò)度失血或者血小板功能異常時(shí)不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；,②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)

21、；③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。,2.適時(shí)終止妊娠（1）時(shí)機(jī)： 絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。 只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行期待治療 (Ⅱ-2C)。（2）分娩方式： HELLP

22、綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征 (Ⅲ-B)。,（3）麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無(wú)凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療：目前尚無(wú)足夠證據(jù)評(píng)估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價(jià)值(Ⅲ-I)。,胎盤(pán)早期剝離,,前置胎盤(pán)大出血的臨床預(yù)測(cè),宮頸管的長(zhǎng)度：通過(guò)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度以預(yù)測(cè)<34周孕婦因大出血急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，宮頸長(zhǎng)度小于3cm將會(huì)增加出血。胎盤(pán)邊緣

23、出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤(pán)，如果在胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其它類型前置胎盤(pán)的10倍。,胎盤(pán)植入的處理建議,產(chǎn)科超聲是診斷胎盤(pán)植入的主要手段，結(jié)果不確定或是懷疑有胎盤(pán)植入時(shí)，使用MRI有助于診斷（Ⅲ－B）處理產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重出血所需設(shè)備和資源極其重要，產(chǎn)前高度懷疑為胎盤(pán)植入時(shí)，可以接受計(jì)劃性早產(chǎn)（Ⅱ2－B）,,術(shù)中嚴(yán)密腹腔和陰道出血量，及早輸注血制品，擴(kuò)容，增加氧攜帶能力，糾正凝血因子至正常，能夠減少圍手術(shù)期的并發(fā)

24、癥（Ⅱ－B）已行外科治療，但仍持續(xù)盆腔內(nèi)出血，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下行動(dòng)脈栓塞，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，不適合從手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)去完成栓塞治療（Ⅱ－B）,凝血功能障礙,輸血時(shí)機(jī),對(duì)何時(shí)輸血有爭(zhēng)議有研究表明：HCT﹤0.24或HB﹤8g應(yīng)輸血HCT在0.27－0.33，病死率最低評(píng)估輸血的指征，二者缺一不可：當(dāng)前的紅細(xì)胞壓積進(jìn)一步失血的危險(xiǎn)性,休克指數(shù),脈率/收縮壓0.5：血容量正常1：表示大約失血20-30%﹥1

25、：表示失血30-50%,失血速度,失血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)重度的情況包括：失血速度>150ml/min3h內(nèi)出血超過(guò)血容量的50%24h內(nèi)出血超過(guò)全身血容量,全血凝塊試管法,取2-5ml血放于試管中，傾斜位，血凝固的標(biāo)準(zhǔn)是血凝塊經(jīng)搖動(dòng)亦不松散，從而推測(cè)血纖維蛋白含量：﹤6分 ﹥1.5g/L﹥6分凝固不穩(wěn)定，松散或溶化 1-1.5g/L﹥30分不凝