腎臟疾病病人的麻醉石學銀

1、腎臟疾病病人的麻醉,上海長征醫(yī)院麻醉科 石學銀,,,常用麻醉藥物對腎功能影響 慢性腎功能損害患者的麻醉 急性腎功能衰竭患者的麻醉 腎移植患者的麻醉,主 要 內 容,,解 剖,腎 臟,生 理,概 述,,外分泌功能,調節(jié)水鈉代謝,,,,,調節(jié)電解質代謝,排H+、保HCO3-,排出蛋白代謝所產生的含氮廢物(尿素、尿酸、 肌酸等),維持血漿滲透壓,維持血漿電解質濃度正常,維持血漿pH于7

2、.4左右,維持機體內環(huán)境穩(wěn)定,,內分泌功能,產生腎素,,,,生成促紅細胞生成素,活化維生素D3,降解胰島素 , 生成前列腺素等,調節(jié)血壓,刺激骨髓生成紅細胞,使維生素D轉化為活化型,麻 醉 用 藥 對 腎 功 能 的 影 響,,,影響藥物作用的腎源因素,1. 藥物與脂溶性 大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會被腎小管重吸收而滯留于體內。,,影響藥物作用的腎源因素,2. 藥物的

3、蛋白結合率 藥物與血漿蛋白結合后，不易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結合率越大或是在脂肪內儲積量多的藥物，排泄速度轉慢，作用時效就延長。,,影響藥物作用的腎源因素,3. 尿的pH值－－ 直接影響藥物排泄 堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。,,術前用藥,抗膽堿藥——阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經腎排除，東莨菪堿則僅有1%，更適用于重危腎病者術前常規(guī)用量無虞

4、 反復給藥可有蓄積,,術前用藥,安定類藥物 主要由肝臟降解，部分代謝產物 經腎臟排除，治療量對循環(huán)和腎功能 影響輕微。,,巴比妥類,明顯減少腎小球濾過率(20%～30%)和尿量(20%～50%)常用的硫噴妥鈉以劑量相關方式使腎小球濾過減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴重程度而藥效延長,,苯二氮卓類,蛋白結合率高低蛋白血癥時藥物敏感性增加安定活性代謝產物可有蓄積,慎用,,阿片

5、類—嗎啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球濾過17%；哌替啶減少腎血流25～50%，降低腎小球濾過21～45%肝腸循環(huán)－有10%隨膽汁進入腸道，代謝產物被腸內的酶水解轉為母體，又被吸收再進入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產物蓄積使呼吸恢復延遲,,異丙酚，依托咪酯,藥代動力學無明顯變化低蛋白血癥時，依托咪酯蛋白結合率降低藥效延長異丙酚代謝主要在肝內，對腎功能影響取決于其對心血管系統(tǒng)干擾程度,,氯

6、胺 酮,藥代動力學影響輕微腎性高血壓時，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應,不依賴腎臟清除對腎血流影響較小對腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等）,吸入麻醉藥,,較 為 理 想,常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對循環(huán) 的抑制程度，多呈劑量相關 安氟醚、異氟醚可使腎小球濾過率下降和腎血流 減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復 如發(fā)生休克或缺氧，會加重抑制導致恢復延遲,吸入麻醉藥,,,腎衰病人嚴重貧血(Hb

7、<7g/dL)時 限制吸入濃度低于50％ 防止動脈氧含量下降,吸入藥物,,,,笑 氣,,肌 松 藥,血鉀濃度<5mEq/L時,司可林可用于麻醉誘導,否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫胺依 Hoffman 效應降解, 較為理想,,權衡利弊慎重對待,麻醉用藥與腎功能,腎臟毒性,主要代謝排泄途徑,麻 醉 與 手 術對 腎 功 能 的 影 響,,,腎血流,交感神經活性,內分泌 活性,腎

8、小球濾過率,腎灌注壓,心排量,,,循 環(huán),,PEEP,呼酸,堿血癥,IPPV,腎血流減少,,呼 吸,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素 前列腺素,神經內分泌調節(jié),,,腎素-血管緊張素-醛固酮,腎動脈壓 , 血鈉,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血壓 , 血鈉,醛固酮,,,,,,,,,,,,,ACE,,,,抗利尿激素(ADH),ADH,水儲留, 低滲壓, 低血鈉,,,,麻醉 , 手術,,,前列腺素,不同結構的前

9、列腺素，對腎血管的作用可以相反機體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴張。其他一些結構不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當缺氧造成腎灌流量下降時，前列腺素與腎素之間調控血管張力以保持血動力學平衡的作用削弱，其影響已無足輕重,慢 性 腎 功 能 損 害 患 者 的 麻 醉,,,,慢性腎功能損害,,水電紊亂,酸堿紊亂,出血傾向,惡心嘔吐腹瀉,神經系統(tǒng)改變,骨營養(yǎng)不良,腎性高血壓,貧血,,,,,,,,

10、血漿膠體滲透壓降低,尿少—水腫尿濃縮功能障礙—脫水,低鈉血癥 ,高鉀或低鉀血癥,排酸保堿障礙—酸中毒,水電酸堿紊亂,促紅細胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改變,透析時尤甚,腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活,貧血,出血,腎性高血壓,尿毒癥毒素等—加重水電酸堿紊亂,嗜睡驚厥昏迷,外周神經脫髓鞘,甲狀旁腺功能亢進致骨脫鈣,惡心嘔吐腹瀉,神經系統(tǒng)改變,骨營養(yǎng)不良,,,內生肌酐清除率,主要指標,,40－60:輕度腎功能不全25－

11、40:中度腎功能不全<25:腎功能衰竭,,病 情 估 計,,無血液生化異常和臨床癥狀無需特殊準備,,可出現(xiàn)氮質血癥,水電酸堿紊亂 保護腎功能 ,控制麻醉藥物用量,,血液透析, 糾正水電酸堿紊亂 保護腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能,術 前 準 備,,,,,區(qū)域阻滯,脊麻,硬膜外麻,,全身麻醉,麻 醉 方 法,,靜脈,靜吸復合,,,循環(huán),,輸液：維持灌流，“欠量補充”,輸血：盡量給予新鮮血,尿量：維持1ml/Kg以上,,,,,,麻

12、 醉 管 理,,,呼吸,IPPV：避免氣道壓過高,潮氣量及頻率：避免過度通氣,PEEP，CPAP：不宜使用,,,,,,麻 醉 管 理,,,水電酸堿平衡,糾正低鈉血癥,防治高鉀、低鉀血癥,糾正酸中毒,防治高鈣血癥,,,,,,,麻 醉 管 理,,,避免使用腎毒性藥物,注意無菌操作,其他,麻 醉 管 理,,,,,急 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉,,,急性腎衰,慢性腎衰,麻醉藥物及方法選擇,原則相同,,,

13、注意事項,,嚴格控制輸液量,,,,種類,數(shù)量,速度,急性腎衰患者,,,急性腎衰的防治,血管擴張藥,利 尿 藥,堿化尿液,糾正高碳酸血癥,充 分 供 氧,腎 移 植 病 人 的 麻 醉 處 理,,,,硬膜外麻醉 硬膜外麻醉＋脊麻 全身麻醉,麻 醉 選 擇,,,術 前 準 備,,控制血液化學成分,預防出血傾向,糾正代酸,調控高血壓,營養(yǎng)支持,,,避免反復或粗暴操作 局麻藥中勿加

14、腎上腺素 控制阻滯平面在T6以下 麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺 局麻藥時效較健康者縮短40％，注意追加,椎 管 內 麻 醉,,,選用體內分解并經腎排泄<15%的藥物 部分原形經腎排出少的藥物 不宜選用有腎毒性或主要經腎排泄的 藥物,全 身 麻 醉,,,,麻 醉 管 理,靜脈通路,,上肢避開造瘺側下肢在腎移植對側,激素應用,,甲強龍500mg血流開放前給予,心電監(jiān)測,,電解質紊亂 心律失常,,麻 醉 管