內分泌病人的麻醉

1、內分泌病人手術的麻醉,安徽省立醫(yī)院麻醉科,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進癥手術 的麻醉處理,甲亢的定義,1.甲狀腺機能增高，分泌激素增高。2.血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高。,甲亢的分類,（1）原發(fā)性（彌漫性） （2）繼發(fā)性（結節(jié)性) （3）高功能腺瘤,一、甲亢發(fā)病率,我國總發(fā)病率為3%女性 4.1%男性 1.6%以青年及中年女性多見,二、病因學,甲狀腺功能亢進癥是由各種原因導致正常甲

2、狀腺素分泌的反饋機制失控，導致循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。,,發(fā)病機制,遺傳因素,,精神創(chuàng)傷,,自身免疫,感染因素,三、臨床特征,臨床表現(xiàn) 女性多于男性，主要是代謝和交感神經系統(tǒng)興奮性增高表現(xiàn)，如情緒激動，失眠多食，體重減輕，代謝增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心臟?。?。甲狀腺體積彌漫腫大，突眼癥。,甲亢臨床表現(xiàn),突眼,甲狀腺腫,高代謝癥候群,循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),生殖系統(tǒng),運動系統(tǒng),精神神

3、經系統(tǒng),,,,,,,,,實驗室檢查 血清游離T3和T4的診斷價值高于血清總T4或T3。特殊檢查:(1) BMR升高： 應在完全安靜、空腹時進行，正常?10％。＋20～30％為輕度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 計算公式： BMR＝（脈率＋脈壓）－111。 (2) 131I測定： 正常甲狀腺在24h 以內攝取碘為人體總量的30～40％；如果在2小時

4、>25％；或在24小時.50％，且131I高峰提前（6小時吸碘率大于24小時吸碘率，即>50％），表示有甲亢。,,治療方法 藥物是治療甲亢的主要方法，包括抗甲狀腺藥物和碘劑?？辜谞钕偎幬镉屑谆?硫氧嘧啶，他巴唑 和甲亢平等。 由于抗甲狀腺藥物能引起甲狀腺腫大和動脈性充血，手術時易出血，增加了手術的困難和危險，因此服用后必須加用碘劑二周，使甲狀腺縮小變硬，有利于手術操作。,,手術治療適于甲狀腺腫大有壓迫癥和藥物治療復發(fā)。

5、手術治療也會復發(fā)或出現(xiàn)甲減。,外科治療,常用而有效的方法, 90～95％痊愈；4～5％復發(fā)；　缺點有一定的并發(fā)癥；手術死亡率低于1％甲亢手術指征：① 繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原發(fā)性甲亢；③ 壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；④ 藥物及131I治療失敗的。,甲亢性心臟病,甲亢合并以下異常至少一項者，并排除其他原因。心臟增大充血性心力衰竭心律失常竇性心動過速、房早、房顫心絞痛或心肌梗死,四、術前評估,1、

6、根據(jù)病人的體征、精神狀態(tài)、心率心律變化、化驗檢查和治療情況進行估計。手術宜在甲狀腺功能已控制正常，避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、除遇到危及生命的情況，未經充分治療的病人不應行急癥手術，必須手術的病人需控制心室率。3、對有巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻的病人，應與其他類似情況病人處理。4、甲亢合并妊娠 選擇在妊娠4—6月手術，放射治療絕對禁忌。,手術前準備,主要目的：預防圍手術期甲狀腺危象標準：所有擇期手術的患者應進行6～8周的抗甲狀

7、腺藥物治療，以使甲狀腺功能恢復正常， T3；T4正常，臨床癥狀減輕：心率80次/分左右，血壓低于140/90mmHg。術前7-14天應給予碘化鉀治療。β受體阻滯劑控制心率。相對腎上腺皮質功能不足，適當使用皮質激素,五、術前準備：,1.一般準備 ：（1）病人思想工作; （2）鎮(zhèn)靜劑; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黃。

8、2.術前檢查： 除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外， 應包括：（1）頸部透視或攝片; （2）詳細檢查心臟; （3）喉鏡檢查； （

9、4）測定基礎代謝率； （5）鈣、磷測定。3.藥物準備： （1）單純用 I劑； （2） 抗甲狀腺藥物十 I劑； （3）普萘洛爾：單用或普萘洛爾十 I劑。,術前準備注意的問題,甲亢癥狀控制得到手術條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<9

10、0次/分以下，基礎代謝率<+20%碘劑：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術者，不能服用碘劑,麻醉前用藥,鎮(zhèn)靜劑:術前避免緊張及情緒激動很重要,可用安定或力月西口服或肌注.對情況差特別是呼吸道受壓的病人，應保持清醒狀態(tài)；繼續(xù)服用抗甲亢藥；抗膽堿類藥物－東莨菪堿或長托寧。,六、麻醉方法,頸叢神經阻滯 （麻醉效果難以滿足

11、手術要求，牽拉甲狀腺時病人仍感不適） 注意：局麻藥中應避免加用腎上腺素。 麻醉期間需嚴密觀察患者呼吸功 能變化，避免呼吸道梗阻及窒息發(fā)生，同時準備氣管插管用具。,全身麻醉:首選 能確保病人呼吸道通暢，完全消除手術牽拉所致的不適，增加了手術和麻醉安全性。 若病人術中發(fā)生甲狀腺危象則體征可能不夠明顯，必須予以重視。,,藥物選擇：氯胺酮及潘庫溴胺可明顯增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉藥乙醚、氟烷可引起甲狀腺素增加

12、和心律失常,慎用.靜脈全麻藥丙泊酚及強效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼作用時間短又可減慢心率（首選）。吸入麻醉劑恩氟烷，異氟烷等可抑制手術刺激引起的交感反應，且不增加心臟兒茶酚胺的敏感性，復合氧化亞氮仍是目前麻醉中較好選擇。,,,監(jiān)測：除常規(guī)生命體征監(jiān)測外，術中體溫監(jiān)測對早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象很有幫助。,七、 圍術期意外及并發(fā)癥的防治,甲狀腺危象 1) 根本原因:術前準備不充分,甲亢癥狀控制不滿意. 2) 誘因: 精神緊張.創(chuàng)傷.手術刺激.感染.麻醉

13、. 3) 主要特點:突然高燒,體溫40℃以上,心動過速, 血壓增高,嚴重者可出現(xiàn)心率紊亂如室早.房顫 4) 治療:以對癥處理為主.包括吸氧.物理降溫.鎮(zhèn)靜冬眠療法.使用降壓藥β-受體租滯劑等,如有心衰可用強心藥,腎上腺機能不全者可給氫考 5) 為早期發(fā)現(xiàn)危象,術中行體溫監(jiān)測.,出血 呼吸道梗阻1 氣管軟化2 喉返神經麻痹與損傷3 喉水腫,第二節(jié) 嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉處理,腎上腺生理功能：,腎上腺,,,,,,,

14、,皮質,髓質,,兒茶酚胺,,,,,,Epinephrine 占80%,Norepinephrine 占18%,Dopamine 占2%,,,,,,小球區(qū)（外層）,,醛固酮,束狀層（中層）,,糖激素,網狀區(qū)（內層）,,性激素,一、病理生理,1嗜鉻細胞由腎上腺髓質分泌，異位的嗜鉻細胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈，膀胱等部。2基本病理生理變化是內源性兒茶酚胺分泌過多并產生一系列臨床癥狀。3麻醉和手術危險根本原因是循環(huán)功能的急劇變化

15、4術前血液濃縮,常有血容量不足5腫瘤癌變者,術中出血量大,二、典型臨床表現(xiàn):,陣發(fā)性高血壓: 持續(xù)性高血壓, 陣發(fā)性發(fā)作 200-300/150-180mmHg頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時怕熱, 大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼,其他臨床表現(xiàn)：,▲ 體位性低血壓:血容量減少;自主神經 功能受損,血管收縮障礙▲ 紅細胞壓積?45%: 血容量減少

16、 血液濃縮▲ 代謝紊亂，血糖升高：CA抑制胰島素 ▲ 局灶性心肌壞死和心肌病：CA毒性▲ 死亡:充血性心衰，心梗和顱內出血,三、術前準備,1使用?-受體阻滯劑，控制血壓在適當較正常高的水平,酚芐明口服及酚妥拉明靜注2改善血容量,糾正血液濃縮3控制心動過速,心律失常等 αβ-受體阻滯藥物配合使用,使用劑量與期限以循環(huán)穩(wěn)定為標準.4改善營養(yǎng)狀況.5備足夠庫血.6術前用藥 常選鎮(zhèn)靜抗焦慮藥，阿片類可選嗎啡。抗膽堿藥選

17、東莨菪堿。,術前準備良好的參考標準,● 出汗減少，體重增加 ● 血壓得到控制（術前48小時血壓不超過165/90mmHg） 陣發(fā)性高血壓的發(fā)作頻率減少 直立性低血壓，不低于80/45 mmHg● 紅細胞壓積: 血容量增加,HCT↓,四、麻醉方法的選擇,▲ 全麻：病人舒適，便于麻醉管理 良好的手術條件▲ 區(qū)域麻醉： ● 不能阻斷對兒茶酚胺濃度增加的反應 ● 腫瘤切除后，交感神經活性的降

18、低 不利循環(huán)穩(wěn)定 ● 呼吸功能受手術影響 ● 病人體位有一定限制,五、麻醉誘導:插管反應,▲ 利多卡因1~2mg/kg （↓心律失常）▲ 足夠的麻醉深度▲ 硝普鈉或酚妥拉明1-5mg▲ 不使用氟哌啶 ● 抑制突觸前多巴胺受體 ● 增加兒茶酚胺釋放▲ 潘庫溴銨增加心率和血壓▲ 琥珀膽堿, 肌顫，兒茶酚胺釋放↑ 臨床經驗不支持,六、麻醉維持,氟烷在血內兒茶酚胺濃度較高時 易引起心律失常，應避免使用

19、。 而異氟醚與笑氣吸入藥易于調整麻醉深度↓循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺反應 一定程度上控制血壓、心率,七、麻醉管理,嗜鉻細胞瘤屬少見病,但麻醉風險很大,圍術期安全取決于麻醉與手術醫(yī)師對其病理生理改變的認識程度.尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥與相關血管活性藥物的性能特點,根據(jù)病情合理`準確,靈活運用.具體麻醉方法并不是重要影響因素.麻醉方法選擇全麻或全麻復合硬膜外麻醉.麻醉管理總則是保持循環(huán)穩(wěn)定,避免缺氧和二氧化碳蓄積.其他注意嚴重并發(fā)癥

20、的處理.,麻醉管理難點,▲ 圍術期病生變化：循環(huán)急劇波動 ● 麻醉誘導插管↑ ● 分離瘤體↑　 ● 腫瘤血管結扎后↓ 誘導插管中血漿兒茶酚胺(pg/ml) ________________________________ 一般患者 嗜鉻細胞瘤患者 200~2000 ↑ 2000~20000↑ ____

21、____________________________,一）高血壓危象的處理,1高血壓危象是指收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1分鐘以上的高血壓狀況2高血壓危象常見于 麻醉誘導期,手術期及病人合并有嚴重缺氧或二氧化碳蓄積.3降壓方法.1>  酚妥拉明 1-5mgｉｖ或0.01%的溶液靜滴2>  硝普鈉,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中靜滴或微量泵輸入,0.5-0.15μg(

22、kg.min)3>  其他藥物,硝酸甘油,烏拉地爾等4> 降壓后合并心動過速及心律失常,短效的艾司洛爾,美托洛爾,利多卡因等藥也可使用.,二）低血壓的處理,1 原因 腫瘤切除后,外周血管擴張,血容量不足.麻醉藥的抑制作用。2預防 重視術前準備,使用α、β-受體阻滯藥可改善病人血管床的條件.其次,術中預防性擴容,一般多于丟失量500-1000ml.3頑固性低血壓（兒茶酚胺性心肌?。?去甲

23、腎上腺素0.1-0.2mg靜注或1mg去甲腎上腺素溶于5%GS250ml靜滴,三） 低血糖的處理,1原因 腫瘤切除后兒茶酚胺分泌急劇減少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰島素分泌升高,常引起嚴重的低血糖性休克2低血糖的表現(xiàn),大汗,心慌,煩躁,低血壓等3術中檢測血糖,輸入含糖液后癥狀立即改善4合并有糖尿病的患者,必須使用胰島素時,圍術期的用量應減半,并加強血糖監(jiān)測.,四）術前未知曉的嗜鉻細胞瘤,未診斷病人意外被激發(fā),發(fā)病有如下規(guī)律