內(nèi)分泌與麻醉規(guī)培生

1、麻醉與內(nèi)分泌,龍巖市第二醫(yī)院麻醉科 葛華有2017.5.4.,前言,內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常對(duì)于機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化以及維持內(nèi)外環(huán)境平衡十分重要。內(nèi)分泌系統(tǒng)是由多個(gè)內(nèi)分泌腺體及某些臟器的內(nèi)分泌組織所組成的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，它分泌的激素作用于靶細(xì)胞后產(chǎn)生一系列生物反應(yīng)而發(fā)揮其效應(yīng)。內(nèi)分泌腺體功能亢進(jìn)或功能減低時(shí)出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，引起機(jī)體多系統(tǒng)器官功能障礙及代謝異常。許多內(nèi)分泌疾病能夠通過外科手術(shù)得到治療，一些需要接受手術(shù)治療的病人又常常

2、合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和/或內(nèi)分泌功能異常，同時(shí)麻醉和手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)也有不同程度的影響。,,麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要生理功能及病理生理變化，了解有關(guān)麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互影響，正確處理好圍手術(shù)期間各種內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂，對(duì)選擇合適的麻醉方法及麻醉用藥、改善麻醉管理、使病人安全、順利地渡過圍手術(shù)期均十分重要。 對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究反過來指導(dǎo)臨床工作，例如硬膜外阻滯麻醉可減低上腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于減少手術(shù)麻醉等應(yīng)激對(duì)機(jī)

3、體的損害提供了理論基礎(chǔ)。,主要內(nèi)容,第一節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能第二節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常對(duì)機(jī)體的影響第三節(jié) 手術(shù)麻醉對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響,第一節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能,一．內(nèi)分泌腺及其生理功能內(nèi)分泌腺體主要包括 垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、腎上腺它們合成及分泌相應(yīng)的激素，進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮其效應(yīng)。,,（一）垂體： 位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，分為前葉（腺垂體）和后葉（神經(jīng)垂體）。1．垂體前葉： 垂體前葉分泌的激素有促進(jìn)其

4、它內(nèi)分泌腺體激素的釋放作用，又稱為促激素，包括：①促甲狀腺激素（TSH）；②促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）；③促性腺激素，有卵泡刺激激素（FSH）和黃體生成激素（LH）。這些促激素通過作用于周圍腺體而發(fā)揮其效應(yīng)。垂體前葉還分泌：①生長激素（GH）：通過影響糖、脂肪及蛋白質(zhì)等代謝，促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育；②催乳素(PRL)：可促進(jìn)乳腺分泌組織的發(fā)育、生長并分泌乳汁；③黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）：促進(jìn)黑色素的合成，使皮膚粘膜色素加深。這些激素直

5、接作用于外周器官組織。垂體前葉分泌的激素除受到內(nèi)分泌腺體分泌功能的負(fù)反饋調(diào)節(jié)外，下丘腦分泌各種釋放激素或釋放抑制激素調(diào)節(jié)垂體前葉的內(nèi)分泌功能，如促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH），包括卵泡刺激素釋放激素（FRH）和黃體生成素釋放激素（LRH）、生長激素釋放激素（SRH）和生長激素釋放抑制激素（SRIH）、催乳素釋放激素（PRH）和催乳素釋放抑制激素（PRIH）、黑色素細(xì)胞

6、刺激素釋放激素（MRH）和黑色素細(xì)胞刺激素釋放抑制激素（MRIH）等。,,2．垂體后葉：垂體后葉分泌抗利尿激素（ADH）和催產(chǎn)素（OXT），兩者均合成于下丘腦。ADH合成于下丘腦的室上核，OXT合成于室旁核，沿下丘腦-垂體束的神經(jīng)纖維輸送到垂體后葉貯存?？估蚣に卦谡{(diào)節(jié)機(jī)體水平衡方面發(fā)揮著重要的作用，主要作用是促進(jìn)腎小管對(duì)水的重吸收，從而保留了水分，濃縮尿液成為高滲。它又能使動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，升高血壓，故稱為血管加壓素。催產(chǎn)素的生理作

7、用為促進(jìn)子宮收縮，并促進(jìn)乳腺分泌。,,（二）甲狀腺及甲狀旁腺：１．甲狀腺：位于甲狀軟骨下，緊貼在氣管的第3、4軟骨環(huán)前面，由左右兩葉和中間的峽部組成。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞從血液中攝取碘、酪氨酸碘化、最終合成甲狀腺激素，主要為甲狀腺素（T4）和少量的三碘甲腺原氨酸（T3），并貯存于甲狀腺內(nèi)。外周組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，T3的半衰期較短，作用效能是T4的8~10倍。大部分T4與甲狀腺結(jié)合球蛋白（Thyroid b

8、inding globulin, TBG）結(jié)合，小部分與甲狀腺結(jié)合前白蛋白（TBPA）結(jié)合，只有很小一部分與白蛋白結(jié)合。T3與TBPA結(jié)合很少，與TBG結(jié)合也較松散。只有游離（非結(jié)合）的T3、T4才具有生理活性。甲狀腺的生理功能包括：①產(chǎn)熱：加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)，而釋放能量；②調(diào)節(jié)生長、發(fā)育及組織分化：甲狀腺激素對(duì)于維持正常的生長發(fā)育十分重要，甲狀腺激素和生長激素對(duì)生長發(fā)育有協(xié)同作用；③對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響：促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，

9、維持機(jī)體正常的需要，但分泌過多時(shí)可加速蛋白質(zhì)分解；加速腸道對(duì)糖的吸收，同時(shí)促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，增加組織對(duì)糖的利用，促進(jìn)肝、肌肉和脂肪組織攝取葡萄糖；促進(jìn)脂肪的氧化和分解；④對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：甲狀腺功能正常對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在胎兒及幼年時(shí)期缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)智力低下；而成年人甲狀腺激素缺乏時(shí)，可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退；⑤對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：甲狀腺素過多時(shí)，刺激心肌，心臟收縮增強(qiáng)，心率加快，心輸出

10、量增加。甲狀腺素減少時(shí)，心肌張力減低，心率減慢，心搏血量減少。甲狀腺素和腎上腺素、去甲腎上腺素又相互增強(qiáng)作用。⑥其它：甲狀腺素對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的生理平衡及病理過程都有影響。,,２．甲狀旁腺：正常甲狀旁腺分上下2對(duì)，上甲狀旁腺一般位于甲狀腺上極背側(cè)附近，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極前或側(cè)后面。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），其生理功能為調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝和維持血鈣磷濃度穩(wěn)定，它直接作用于骨和腎，間接作用于小腸，包括：①作用于破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨

11、質(zhì)的溶解；②促使腎小管對(duì)鈣的重吸收增加，抑制腎小管對(duì)磷的再吸收，促進(jìn)尿中磷酸鹽的排出；③促使腸鈣吸收增加，其結(jié)果是血鈣增高、血磷降低、尿磷增高。,,（三）胰腺： 胰腺的胰島細(xì)胞分為β細(xì)胞和α細(xì)胞。前者分泌胰島素，后者分泌胰高血糖素。１．胰島素：是人體血糖調(diào)節(jié)最主要的激素，其主要生理作用有：①糖代謝：胰島素增加細(xì)胞對(duì)葡萄糖的通透性，促進(jìn)葡萄糖從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加速糖的利用；促進(jìn)葡萄糖的氧化和酵解，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆淮龠M(jìn)肝

12、糖原的合成和貯存，抑制糖原的分解及異生；②脂代謝：胰島素能促進(jìn)肝臟和脂肪細(xì)胞的脂肪酸的合成，抑制脂肪的分解，降低血中游離脂肪酸含量，減少酮體的產(chǎn)生；③蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解。,,２．胰高血糖素：具有升高血糖的作用，它促進(jìn)肝糖原分解和異生，抑制肝糖原的合成，升高血糖濃度；激活脂肪細(xì)胞中的脂肪酶，加快脂肪分解，使血中游離脂肪酸升高；促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肝細(xì)胞，加速脫胺基作用，增進(jìn)糖異生，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解；促進(jìn)降鈣素分泌，降低血鈣濃

13、度。,,（四）腎上腺： 腎上腺包括腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)兩個(gè)在形態(tài)發(fā)生、生理功能完全不同的部分，外層皮質(zhì)占90％，中央髓質(zhì)占10％。１．腎上腺皮質(zhì)：按解剖結(jié)構(gòu)從外層到內(nèi)層分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶，依次分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素及性激素。腎上腺皮質(zhì)激素具有廣泛的生理功能，為機(jī)體維持正常的生命所必需。,,①鹽皮質(zhì)激素以醛固酮為代表，在維持體內(nèi)鈉和鉀離子平衡方面起主要作用，醛固酮能明顯增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉離子的重吸收和鉀離子、氫離子的分

14、泌作用，從而導(dǎo)致細(xì)胞外液中鈉離子濃度及細(xì)胞外液容量增高，維持正常的血鉀濃度。如果攝入的鈉量減少，或近曲腎小管重吸收鈉增多，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉量減少時(shí)，醛固酮的排鉀作用明顯減弱。值得注意的是，醛固酮的潴鈉作用有“逸脫”現(xiàn)象。近年來對(duì)心鈉素的研究發(fā)現(xiàn)，心鈉素作為排鈉激素，在醛固酮等鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生的鈉“逸脫”中起了重要的作用，當(dāng)體內(nèi)鈉量過多，體液容量增多，促使心鈉素分泌而使尿鈉排泄增多。但醛固酮的排鉀作用并不出現(xiàn)“逸脫”現(xiàn)象。另外與糖皮質(zhì)激素一

15、樣，鹽皮質(zhì)激素可增強(qiáng)血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性。,,鹽皮質(zhì)激素的分泌與腎血流量和血鈉濃度有關(guān)。當(dāng)腎血流不足或血鈉濃度下降，以及前列腺素或β腎上腺素能興奮時(shí)，引起腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素促使血液中血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，然后在肺和其它組織中血漿轉(zhuǎn)換酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ直接作用于腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)醛固酮分泌，同時(shí)還有強(qiáng)烈的收縮血管，升高血壓的作用。血鈉濃度改變通過細(xì)胞外液的容量變化來調(diào)整醛固酮分泌。高血鉀可刺激醛固

16、酮分泌，而低血鉀抑制其分泌。垂體前葉的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）也參與醛固酮的調(diào)節(jié)，但ACTH對(duì)醛固酮分泌的長期持續(xù)作用則不明顯。醛固酮除了促進(jìn)腎臟的潴鈉排鉀作用外，對(duì)其他有分泌和吸收功能的組織如胃腸道、唾液腺、汗腺等也有減少鈉排泄和增多鉀排泄，即潴鈉排鉀的作用。由于潴鈉時(shí)細(xì)胞外液增多致有效血容量增加，心輸出量增多，同時(shí)小動(dòng)脈壁的鈉、水含量增加，使小動(dòng)脈管腔半徑縮小，外周血管的阻力增加而導(dǎo)致高血壓。此外醛固酮和鈉可相應(yīng)影響去甲腎上腺素

17、的代謝，使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，也使血壓升高。,,②糖皮質(zhì)激素：主要是皮質(zhì)醇（氫化可的松）和少量皮質(zhì)酮，其作用極其廣泛，主要調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪和水鹽代謝，從而維持內(nèi)環(huán)境的平衡。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體對(duì)抗胰島素低血糖癥的“升糖”調(diào)節(jié)激素之一，它通過刺激肝臟葡萄糖異生、增加肝臟糖原合成、抑制外周組織葡萄糖利用而升高血糖；通過直接作用或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素等的脂解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸入血，另一方面是血糖升高，興奮胰島素分泌，促

18、進(jìn)脂肪合成，使身體總的脂肪量增多；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重肌肉消耗萎縮，骨質(zhì)疏松，影響兒童生長發(fā)育；皮質(zhì)醇在生理情況下具有弱的鹽皮質(zhì)激素活性，即保鈉排鉀；主要的心血管作用是增加血管對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺的敏感性，從而維持血壓。糖皮質(zhì)激素還可以增加心臟輸出量。糖皮質(zhì)激素可使胃壁細(xì)胞增多增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增多。糖皮質(zhì)激素影響多種神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括情緒、行為和神經(jīng)活動(dòng)等。長期大量應(yīng)用糖皮

19、質(zhì)激素一方面抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進(jìn)骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有抑制過敏反應(yīng)、炎癥及毒性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有保護(hù)作用，其機(jī)制為允許作用，即在基礎(chǔ)水平下對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定預(yù)防機(jī)制的允許作用，使機(jī)體在受到應(yīng)激時(shí)能作出適當(dāng)反應(yīng)；另一方面為抑制作用，限制已經(jīng)激活的內(nèi)環(huán)境防御機(jī)制不要過分舉了反應(yīng)，防止損害機(jī)體。具有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，有

20、抑制過敏反應(yīng)、炎癥及毒性反應(yīng)。③性激素：主要是脫氫表雄酮和具有弱雄性激素作用的雄烯二酮，以及少量的睪丸酮和雌二醇。其主要生理功能是在正常情況下與青春期的發(fā)動(dòng)有關(guān)，作用于肌肉、毛發(fā)等第二性征，也有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用。一般情況下腎上腺皮質(zhì)分泌性激素的量很小。,,２．腎上腺髓質(zhì)：腎上腺髓質(zhì)起源于外胚層，主要由嗜鉻細(xì)胞構(gòu)成，間有少量交感神經(jīng)細(xì)胞。嗜鉻細(xì)胞分泌和儲(chǔ)存兒茶酚胺（CA），即腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）。嗜鉻細(xì)

21、胞按其不同的形態(tài)、功能及組織化學(xué)特征分為產(chǎn)生E或NE的兩種細(xì)胞，人腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的CA中約85%是E。這些細(xì)胞還存在于胸、腹椎旁神經(jīng)節(jié)、心、腦、脾、前列腺、卵巢、膀胱等處。腎上腺髓質(zhì)受交感神經(jīng)膽堿能節(jié)前纖維直接支配，分泌和貯存腎上腺素和去甲腎上腺素，通過腎上腺素能受體而產(chǎn)生作用，調(diào)節(jié)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)，對(duì)糖、脂肪代謝均有重要的生理意義。它能興奮心臟，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快、傳導(dǎo)加速，心輸出量增大；能使小動(dòng)脈和小靜脈

22、收縮，增加外周血管阻力；支氣管平滑肌松弛，解除支氣管痙攣；促進(jìn)糖原分解，升高血糖，促進(jìn)脂肪分解，并可刺激下丘腦和垂體引起促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺素的分泌。,,二 內(nèi)分泌功能的生理調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受多種因素的影響及調(diào)控，保持其功能狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定。如果這一穩(wěn)定狀態(tài)因某種原因而破壞，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或低功，將影響機(jī)體正常的生理功能。,,（一）神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：１．中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響：高級(jí)神經(jīng)及植物神經(jīng)活動(dòng)均可影

23、響內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，而內(nèi)分泌功能正常與否也能影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如緊張、焦慮、饑餓、寒冷、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等可影響下丘腦內(nèi)分泌功能，也能引起交感神經(jīng)興奮，使腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺分泌增加；而甲狀腺功能低下可出現(xiàn)智力低下、反應(yīng)遲鈍等，胰島素瘤病人可出現(xiàn)精神癥狀。,,２．神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響：中樞神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺等均參與調(diào)節(jié)下丘腦及垂體前葉激素的釋放或抑制。,,（二）下丘腦-垂體-內(nèi)分泌

24、腺的反饋性調(diào)節(jié)：１．下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：垂體前葉分泌的TSH能促進(jìn)甲狀腺增生肥大，刺激甲狀腺素的合成與分泌。TSH的分泌受兩種因素的調(diào)節(jié)：下丘腦分泌的TRH可刺激TSH的分泌；同時(shí)甲狀腺激素也可直接抑制TSH的分泌，又可對(duì)抗TRH的作用。甲狀腺激素負(fù)反饋機(jī)制控制體內(nèi)的TSH分泌的平衡。２．下丘腦-垂體-腎上腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：下丘腦分泌的CRH刺激垂體分泌ACTH，ACTH又刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇；當(dāng)血中腎上腺皮

25、質(zhì)激素濃度過高時(shí)，能抑制下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH。３．下丘腦-垂體-性腺之間的反饋性調(diào)節(jié)：在月經(jīng)周期的排卵前，垂體分泌FSH、LH增加，作用于卵巢導(dǎo)致雌激素分泌增多；當(dāng)接近排卵時(shí)，下丘腦、垂體分泌功能興奮，F(xiàn)SH和LH分泌增加，促進(jìn)排卵。,,（三）內(nèi)分泌腺體及激素之間的相互影響：１．腺體內(nèi)及腺體之間的互相影響：甲狀腺內(nèi)調(diào)節(jié)同樣是重要的，有機(jī)碘在腺體內(nèi)含量的改變可影響甲狀腺素的合成與分泌，其可能是通過改變對(duì)TSH反應(yīng)而產(chǎn)生作

26、用。胰島內(nèi)分泌的胰島素和胰高血糖素可相互影響，相互制約。嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量兒茶酚胺可抑制胰島β細(xì)胞的分泌功能，病人表現(xiàn)為血糖升高或糖尿病。２．相關(guān)激素之間的相互影響：TSH對(duì)TRH反應(yīng)還受其它因素的影響，如生長抑素及多巴胺對(duì)TRH的分泌有抑制作用，女性激素增強(qiáng)TRH的反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素對(duì)此則是抑制作用。生長激素有抗胰島素作用，肢端肥大病人可有血糖升高表現(xiàn)；ACTH可直接影響醛固酮的合成與分泌。,,（四）體液因素對(duì)內(nèi)分泌功能的影響１．

27、鈣磷代謝與甲狀旁腺素及降鈣素之間的相互作用：血清鈣離子濃度增高時(shí)，PTH的分泌受到抑制，降鈣素分泌增多；而血清鈣離子濃度降低時(shí)，興奮甲狀旁腺分泌PTH，同時(shí)抑制降鈣素的分泌。PTH和降鈣素通過調(diào)節(jié)血鈣而相互影響。２．血糖與胰島素及胰高血糖素之間的相互作用：當(dāng)血糖升高時(shí)，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素；血糖降低時(shí)，刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺髓質(zhì)，胰高血糖素和腎上腺素分泌增加，胰島素的分泌受到抑制。,,３．水及電解

28、質(zhì)與抗利尿激素及醛固酮之間的相互作用：當(dāng)有效血容量減少，血壓下降時(shí)，抗利尿激素分泌增加，同時(shí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，刺激醛固酮分泌。高血鉀也刺激醛固酮的分泌，而低血鉀抑制醛固酮的分泌。,第二節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常對(duì)機(jī)體的影響,一 垂體 垂體可因各種疾病而影響其分泌功能。當(dāng)垂體分泌功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及癥狀，如垂體腺瘤引起泌乳素瘤和生長素瘤，以及皮質(zhì)醇增多癥。垂體功能減退，除其分泌的激素減少外，同時(shí)促激素分泌不足，

29、可影響內(nèi)分泌腺功能。神經(jīng)垂體功能減退可出現(xiàn)抗利尿激素分泌過少，發(fā)生尿崩癥。,,（一）垂體功能亢進(jìn)：主要原因?yàn)榇贵w腺瘤，根據(jù)垂體細(xì)胞分泌激素的不同分為：泌乳素（PRH）瘤、生長激素（GH）瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤、混合瘤及無功能腺瘤。,,１．泌乳素（PRH）瘤：泌乳素分泌增加，導(dǎo)致男性性功能減退、睪丸酮合成減少和精子發(fā)生減少，女性病人抑制卵巢合成黃體酮，表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳。腫瘤增大可出現(xiàn)腫瘤壓迫和垂體功能減低癥狀，如頭痛、視野缺

30、損、眼外肌麻痹、急性視力下降、復(fù)視等，以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能繼發(fā)性減低。泌乳素是應(yīng)激激素，精神緊張、體力活動(dòng)、低血糖、麻醉和手術(shù)等刺激均可引起PRL分泌增加，手術(shù)后PRL水平可升高5倍以上。泌乳素瘤對(duì)全身影響較少。,,２．生長激素（GH）瘤：生長激素（hGH）過度分泌發(fā)生于骨骺關(guān)閉前或后，可表現(xiàn)出臨床上的巨人癥和肢端肥大癥。其特征有：骨骼增大突出、手足增寬、鼻大而寬厚，唇厚舌肥，懸雍垂及軟腭增厚、以及聲門下氣管狹窄；糖耐量降低或糖尿

31、?。淮贵w前葉功能減低，首先影響性腺，甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能影響較少；高血壓、心臟肥大及左心室功能不全、冠心病和心律失常等。呼吸系統(tǒng)可因口咽軟組織增生導(dǎo)致口咽部狹窄，表現(xiàn)有阻塞性睡眠呼吸暫停。,,３．促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）瘤：由于垂體分泌過多的ACTH，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量的皮質(zhì)醇，引起以糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常的皮質(zhì)醇增多癥又稱柯興氏綜合征(Cushing’s syndrome)。其表現(xiàn)主要有向心性肥胖、滿月臉、水牛背，軀

32、干肥胖而四肢細(xì)弱；皮膚菲薄、紫紋、瘀斑、肌肉萎縮無力、骨質(zhì)疏松和病理性骨折及傷口愈合困難；糖耐量降低或糖尿?。桓哐獕?、低血鉀及性腺功能紊亂等。,,４．無功能腺瘤：垂體腺瘤無分泌功能，其表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小及其壓迫正常組織情況。表現(xiàn)為頭痛、視力下降、視野缺損、復(fù)視及斜視、垂體前葉分泌功能減低。,,（二）垂體功能減退：１．垂體前葉功能減退：由于腫瘤、炎癥、供血障礙，以及垂體手術(shù)、放療后，垂體前葉分泌功能減退，出現(xiàn)甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能

33、減退、性腺功能減退等癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、低血糖、低血鈉、低溫、淡漠、休克、嚴(yán)重心律失常，甚至昏迷等癥狀。如因腫瘤所致，可有顱內(nèi)高壓、頭痛、視力障礙等癥狀。病人對(duì)麻醉藥物十分敏感，術(shù)前藥如巴比妥類、嗎啡類等易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，應(yīng)慎用或不用；麻醉維持用藥應(yīng)嚴(yán)格控制劑量。治療原則為支持療法、糾正水、電解質(zhì)紊亂、糾正低血糖、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素等。,,２．垂體后葉功能減退：主要為尿崩癥，由于腫瘤、炎癥、結(jié)核、顱腦外傷和垂體手術(shù)后，出現(xiàn)

34、抗利尿激素分泌減少。臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、大量低滲、低比重尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，甚至嗜睡、意識(shí)障礙、虛脫和死亡?？捎每估蚣に刂委煟駾DAVP治療；氯磺丙脲及雙氫克尿塞也有效。,,（三）垂體疾病與麻醉：垂體腫瘤的麻醉處理應(yīng)根據(jù)病情、手術(shù)方式等具體情況而定。泌乳素瘤對(duì)全身影響較小，如無腫瘤壓迫所引起的垂體分泌功能障礙，其手術(shù)麻醉的處理應(yīng)無特殊。否則，應(yīng)針對(duì)病情給予補(bǔ)充激素治療和對(duì)癥治療。肢端肥大病人麻醉中可能會(huì)遇到上呼吸道梗阻、氣管插管

35、困難、心律失常等問題，應(yīng)給予重視，并準(zhǔn)備好各型號(hào)的導(dǎo)管、口咽或鼻咽通氣道、清醒插管器械等。庫興氏病病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)易發(fā)生呼吸困難，麻醉期間循環(huán)波動(dòng)較明顯，此外，還應(yīng)注意其高血壓、高血糖、水電解質(zhì)紊亂等病理改變。無功能腺瘤病人出現(xiàn)垂體功能減低時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充激素。垂體功能減退病人對(duì)麻醉藥非常敏感，機(jī)體代償功能差。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查，充分準(zhǔn)備，可根據(jù)病情進(jìn)行激素替代療法，糾正水電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ樽硭幱昧繎?yīng)適當(dāng)減少

36、，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止缺氧和二氧化碳蓄積。此類病人易發(fā)生心功能不全或肺水腫，術(shù)中應(yīng)注意控制輸液速度和輸液量。,,二．甲狀腺（一）甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺素主要調(diào)節(jié)組織的代謝。當(dāng)甲狀腺素分泌過多時(shí)，機(jī)體產(chǎn)熱增加，耗氧量增高、加速蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)脂肪的氧化和分解，可增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性，刺激心肌，心臟收縮力增強(qiáng)、心率加快、心輸出量增加，病人表現(xiàn)為怕熱、多汗、易激動(dòng)、消瘦、無力和震顫，基礎(chǔ)代謝率增高，呈負(fù)氮平衡，以及脈壓增大、心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)

37、心衰。此類病人麻醉處理的關(guān)鍵是術(shù)前甲亢治療及術(shù)前準(zhǔn)備，以及防治并發(fā)癥。麻醉誘導(dǎo)及麻醉恢復(fù)期，甲亢病人因氣管受壓移位、聲帶麻痹等可能出現(xiàn)呼吸道梗阻、氣管插管困難、氣管塌陷等。術(shù)中應(yīng)避免增加交感神經(jīng)興奮的因素，注意維持適宜的麻醉深度。,,（二）甲狀腺功能低下：甲狀腺分泌不足導(dǎo)致了甲狀腺功能低下。甲狀腺素具有調(diào)節(jié)生長、發(fā)育及組織分化作用；甲狀腺功能正常對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能調(diào)節(jié)十分重要，在胎兒及幼年時(shí)期缺乏甲狀腺激素可影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)

38、智力低下，又稱為呆小?。欢赡耆思谞钕偌に厝狈r(shí)，可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退。甲狀腺功能低下時(shí)，心肌張力減低，心率減慢，心搏出量減少，病人體內(nèi)有水鈉的潴留，病人可表現(xiàn)為畏寒、無力、疲倦、便秘、舌大、面部浮腫、心輸出量減少、心動(dòng)過緩、心電圖上顯示QRS幅度降低，以及心包積液、胸腔或腹腔積液、貧血、胃排空延遲以及麻痹性腸梗阻等。甲狀腺激素和腎上腺素、去甲腎上腺素有相互增強(qiáng)作用。因此，病人可能存在腎上腺萎縮、皮質(zhì)激素生成減少、稀釋性低鈉血癥以

39、及水排泄減少。此類病人應(yīng)盡量擇期手術(shù)，對(duì)急診手術(shù)的病人應(yīng)重視。因?yàn)榇祟惒∪藢?duì)麻醉藥物非常敏感，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性較差，麻醉恢復(fù)期可能延長，甚至出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定。應(yīng)減少術(shù)前藥用量，及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正貧血及低血糖、補(bǔ)充皮質(zhì)激素、保暖等支持療法，避免不必要的用藥，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，以及麻醉恢復(fù)期的管理。,,三．甲狀旁腺（一）甲旁亢：由于甲狀旁腺腺瘤、增生等引起甲狀旁腺素合成和分泌過多，出現(xiàn)鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為高血鈣、高

40、尿鈣、低血磷和高尿磷。甲狀旁腺素分泌過多，使骨鈣溶解釋放入血、腎小管和腸道吸收鈣的能力加強(qiáng)，血鈣升高；同時(shí)使近端腎小管對(duì)磷的吸收降低，尿磷排出增多，血磷降低。因此，病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)軟化，以及纖維性囊性骨炎；腎結(jié)石、腎鈣化，甚至腎功能損害；胃腸道表現(xiàn)為高酸性消化道潰瘍、急性胰腺炎等。甲旁亢的治療以手術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)給予低鈣、高磷飲食并多飲水，應(yīng)糾正高鈣血癥，糾正血容量及其他電解質(zhì)的異常。麻醉前應(yīng)注意檢查及治療腎功能損害、心律失常和心衰

41、等。如病人需用洋地黃治療，應(yīng)從小量開始。麻醉用藥應(yīng)注意病人的心、腎功能狀態(tài)，避免進(jìn)一步的腎功能損害。術(shù)中輸注0.9%生理鹽水可起到稀釋高血鈣的作用，也可使用腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射降鈣素、依地酸鈉，或透析治療降低血鈣。在搬動(dòng)病人過程中應(yīng)輕柔，防止出現(xiàn)骨折。術(shù)中術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血清游離鈣的濃度。,,（二）甲旁減：因甲狀旁腺素產(chǎn)生減少而引起的代謝異常，多是由于手術(shù)中誤切除甲狀旁腺或損傷，其表現(xiàn)為手足搐搦、癲癇發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥。甲旁減的癥

42、狀通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)周或數(shù)月，但是偶爾在手術(shù)后即刻也可發(fā)生急性低鈣血癥。應(yīng)注意糾正鈣和其他電解質(zhì)的異常、呼吸或代謝性堿中毒，同時(shí)應(yīng)注意病人因低鈣血癥引起的凝血機(jī)制的變化。病人有心率加快或心律不齊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，甚至因心肌痙攣突然死亡。當(dāng)快速輸注血制品、低溫和腎功能障礙可加重低鈣血癥。,,四．胰島細(xì)胞（一）糖尿?。河捎诟鞣N原因造成胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，使體內(nèi)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)血糖增高及/或糖尿等為特征的慢性全身性疾病

43、。當(dāng)胰島素減少時(shí)，肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，肌肉及脂肪組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當(dāng)血糖超過腎糖閾值時(shí)，出現(xiàn)尿糖；脂肪合成減少，分解加強(qiáng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒；同時(shí)抑制蛋白質(zhì)合成，加快蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水及電解質(zhì)紊亂，甚至脫水及酸中毒等。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，充分準(zhǔn)備，特別是有并發(fā)癥的病人，應(yīng)控制糖尿病癥狀，改善病人全身狀況，提高病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。機(jī)體應(yīng)激時(shí)，外周組織對(duì)胰島素利用障礙，同時(shí)胰高血糖素分泌增

44、加，出現(xiàn)血糖增高。因此，應(yīng)盡可能選用對(duì)糖代謝影響小的麻醉方法及用藥，手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測(cè)定血糖水平，防止發(fā)生酮癥酸中毒及非酮癥高滲昏迷。對(duì)于合并腎功能障礙、心臟疾患的病人，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如直接動(dòng)脈置管測(cè)壓、反復(fù)測(cè)定血糖、尿糖、尿酮體。,,（二）胰島素瘤：胰島素分泌過多，出現(xiàn)低血糖癥，臨床上表現(xiàn)為心動(dòng)過速、出汗、心悸和顫抖。此外，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛頭暈、反應(yīng)遲鈍、癲癇發(fā)作甚至昏迷。一些病人還有精神異常。術(shù)前正確診斷及防止低血糖發(fā)

45、作十分重要。此類病人的麻醉處理應(yīng)力求平穩(wěn)，盡量避免外源性葡萄糖引起的血糖波動(dòng)，術(shù)中反復(fù)間斷測(cè)定血糖的水平，必要時(shí)輸注葡萄糖液或胰島素控制血糖，注意鑒別低血糖昏迷。,,五.腎上腺（一)糖皮質(zhì)激素分泌過多：垂體病變及腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生等原因使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，可引起一系列的代謝紊亂和相應(yīng)的臨床癥狀，稱為皮質(zhì)醇增多癥。其臨床表現(xiàn)為肝糖原增加，血糖增高；蛋白質(zhì)分解代謝增加，出現(xiàn)肌肉無力、皮膚較薄、骨質(zhì)疏松；脂肪代謝加強(qiáng)，血膽固醇增高

46、，脂肪重新分布，呈現(xiàn)四肢細(xì)弱、滿月臉、水牛背等向心性肥胖；循環(huán)容量增多，高血壓，心肌收縮力降低，心肌發(fā)生退行性變；胃壁細(xì)胞增多增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增多。長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使?jié)冃纬?，以及抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，影響骨基質(zhì)的形成，另一方面促進(jìn)骨吸收，增加鈣磷排泄，使骨骼的礦化不足，從而引起骨質(zhì)疏松。皮質(zhì)醇增多癥的病人對(duì)手術(shù)麻醉的耐受性差，術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，應(yīng)控制血壓、糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，適當(dāng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。,,（二）鹽皮

47、質(zhì)激素分泌過多：由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素分泌過多，產(chǎn)生醛固酮增多癥。醛固酮分泌過多促使鈉的重吸收加強(qiáng)和鉀、氫的排出增加，從而引起鈉和水的潴留，使細(xì)胞外液及血容量增加，出現(xiàn)高血壓，但不依賴腎素含量；醛固酮促使腎小管排鉀增加，尿中大量丟失鉀，使細(xì)胞外液的鉀濃度降低，一般血鉀濃度在3 mmol/L以下；神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下降，發(fā)生肌無力，甚至周期性四肢麻痹或抽搐，并伴有堿中毒和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。長期失鉀可引起腎小管上皮細(xì)胞功能嚴(yán)重紊亂

48、，腎功能減退。術(shù)前準(zhǔn)備十分重要，應(yīng)糾正電解質(zhì)異常，使血鉀盡可能恢復(fù)至正常，控制高血壓。此類病人麻醉用藥劑量偏小，特別是老年病人。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)有心律失?；蛐募〔∽兊牟∪耍⒁庑碾妶D變化。此外，還應(yīng)加強(qiáng)呼吸管理，防止過度通氣。,,（三)皮質(zhì)性激素分泌過多：由于先天性腎上腺皮質(zhì)增生，如21-羥化酶缺陷癥（21-HD）或11β-羥化酶缺陷癥（11-HD），以及腎上腺皮質(zhì)腫瘤分泌大量的腎上腺皮質(zhì)雄性激素，出現(xiàn)腎上腺性異常征。一般是以

49、雄激素分泌過多引起的臨床表現(xiàn)為主，女性男性化或男性假性性早熟。21-羥化酶缺陷癥病人皮質(zhì)醇分泌低于正常，有不同程度的失鹽傾向，病人可出現(xiàn)皮膚色素沉著、女性男性化及男性假性性早熟。而11β-羥化酶缺陷癥因11-脫氧皮質(zhì)酮和11-脫氧皮質(zhì)醇的生成明顯增加，11-脫氧皮質(zhì)醇具有弱的鹽皮質(zhì)激素作用，病人不僅無失鹽的表現(xiàn)，還有儲(chǔ)鈉的效果，病人血容量增加，血壓升高。此類病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，預(yù)防手術(shù)及麻醉期間出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能

50、低下。,,（四）腎上腺皮質(zhì)功能低下：由于特發(fā)性自身免疫性萎縮、腎上腺結(jié)核、手術(shù)切除后、放療、腫瘤轉(zhuǎn)移、感染或垂體腫瘤所導(dǎo)致ACTH缺乏、產(chǎn)后大出血引起的席漢（Sheehan）綜合征、外源性補(bǔ)充激素等原因，病人出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，臨床表現(xiàn)為乏力、皮膚粘膜色素沉著、體重下降、厭食、惡心嘔吐、腹痛腹瀉或便秘、血壓偏低、高鉀血癥等。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的病人容易發(fā)生感染，并且病情往往嚴(yán)重，甚至死亡，提示內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可控制炎癥過程，也控

51、制自身免疫反應(yīng)。此類病人對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差，心肌極易受抑制。遇有應(yīng)激時(shí)，機(jī)體不能作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，病人可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。麻醉前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充皮質(zhì)激素；麻醉藥劑量應(yīng)適當(dāng)減小，麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)酌情補(bǔ)充激素。,,（五）腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)：主要是由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量兒茶酚胺，引起血中兒茶酚胺濃度增高，使心輸出量增加、心率加快、外周血管收縮，血壓升高；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)興奮，耗氧量增加

52、，基礎(chǔ)代謝率增加；脂肪分解加快，出現(xiàn)消瘦；加快糖原分解，血糖增加，可出現(xiàn)尿糖。腎上腺髓質(zhì)增生也可出現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤相似的臨床癥狀。,第三節(jié) 手術(shù)麻醉對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響,一.麻醉藥物 大多數(shù)麻醉藥能夠抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激等應(yīng)激的內(nèi)分泌反應(yīng)。1．麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡可抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，從而影響垂體ACTH及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，促進(jìn)抗利尿激素分泌。嗎啡也能刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺。哌替啶可抑制垂體分泌ATC

53、H。,,2．靜脈麻醉藥：巴比妥類藥可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，抑制甲狀腺攝碘和釋放碘的作用，刺激抗利尿激素。吩噻嗪類藥藥可增加ACTH的分泌。氯胺酮和γ-羥丁酸鈉促使ACTH分泌和腎上腺皮質(zhì)激素分泌。,,3．吸入麻醉藥：乙醚明顯刺激內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性，抗利尿激素、生長激素、ACTH、甲狀腺素（T4）及兒茶酚胺均升高。氟烷增加抗利尿激素、生長激素、ACTH、甲狀腺素、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。甲氧氟烷可促進(jìn)抗利尿

54、激素、生長激素分泌。安氟醚、異氟醚對(duì)內(nèi)分泌影響較小，生長激素及泌乳素變化不大。,,4.肌松劑：目前所知，肌松藥對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性無明顯影響,,二.麻醉方法1.椎管內(nèi)阻滯麻醉：椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)內(nèi)分泌的影響輕微。由于阻滯了交感神經(jīng)，能抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)等刺激的反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、兒茶酚胺等分泌均減少。,,2．全麻：全麻對(duì)內(nèi)分泌的影響較椎管內(nèi)阻滯麻醉顯著，現(xiàn)代全麻藥對(duì)內(nèi)分泌的影響明顯小于手術(shù)刺激的影響。,,三．手術(shù)對(duì)內(nèi)分泌的影響1．

55、病人精神緊張、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)、正壓通氣等均可促進(jìn)抗利尿激素的釋放。低血糖、麻醉和手術(shù)等刺激均可引起泌乳素分泌增加。手術(shù)及創(chuàng)傷交感神經(jīng)興奮和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，甲狀腺素、胰高血糖素分泌增高，胰島素分泌減少。,,2．低溫可抑制內(nèi)分泌反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胰島素、兒茶酚胺分泌減少。,,3.缺氧及二氧化碳蓄積可促進(jìn)垂體ACTH的分泌，刺激兒茶酚胺的釋放。,,4 . 循環(huán)容量不足時(shí)，抗利尿激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰島素分泌增