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1、青島市中心(腫瘤)醫(yī)院凝血機(jī)制異常病人的麻醉指南 青島市中心(腫瘤)醫(yī)院凝血機(jī)制異常病人的麻醉指南【概述】1. 圍手術(shù)期出凝血功能的監(jiān)測(cè)(1) 出凝血異常的臨床表現(xiàn)① 自發(fā)性和輕微創(chuàng)傷后出血難止。② 廣泛性出血。③ 出血反復(fù)發(fā)作和出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。④ 圍手術(shù)期無(wú)法解釋的頑固性出血。⑤ 一般的止血藥物治療效果較差。⑥ 病人有出血史或家族性出血史。(2) 傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法:血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間(BT)、部分凝血活酶時(shí)間(PTT) 、凝血
2、酶原時(shí)間(PT) 、ACT、凝血酶時(shí)間(TCT) 、D-二聚物、纖維蛋白裂解產(chǎn)物(3P 試驗(yàn))等。(3) 血栓彈力圖(TEG):傳統(tǒng)的出凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目只是以發(fā)現(xiàn)血凝塊為目標(biāo),難以動(dòng)態(tài)直觀的對(duì)出凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而 TEG 則能動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估血小板(PLT)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用,以及血液中其他細(xì)胞成分(如紅細(xì)胞、白細(xì)胞)對(duì)血漿因子活性的影響,全面分析血液凝固與纖溶的整個(gè)過(guò)程。臨床上 TEG 主要用于①監(jiān)測(cè) PLT 功能;②測(cè)定纖維
3、蛋白溶解活性;③明確并診斷凝血因子缺乏或不足;④指導(dǎo)和觀察血液成分用于出凝血異常的治療和效果;⑤高凝狀態(tài)、DIC 診斷。(4) Sonoclot 分析儀:是監(jiān)測(cè)血栓形成黏滯動(dòng)力學(xué)變化的一種新型儀器。其核心是一套極敏感的黏彈性系統(tǒng),從凝血的機(jī)械角度對(duì)血栓形成(凝血)做出直觀描述,自動(dòng)定量和定性,以曲線圖形表達(dá)。曲線可反映初期凝血形成時(shí)間(ACT)、纖維蛋白形成速率(凝血速率,正常值 15~45U/min)和血小板功能(凝血收縮達(dá)峰值時(shí)間,
4、正常值<30min) 。Sonoclot 儀有助于直接對(duì)凝血過(guò)程的發(fā)生與發(fā)展作出判斷。2. 危險(xiǎn)程度的評(píng)估(1) PLT 異常:任何手術(shù)前都要進(jìn)行 PLT 檢測(cè),確定 PLT 數(shù)量或質(zhì)量異常,這對(duì)某些特殊手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)尤為重要??偟恼J(rèn)為①PLT>70×109/L且 PLT 功能正常者,術(shù)中和術(shù)后發(fā)生異常出血的可能性??;②PLT>50×109/L 者能經(jīng)受肉眼可及的手術(shù),較大型或急診手術(shù)前為了安全應(yīng)將
5、 PLT 提升到(50~70)×109/L 以上;③PLT<50×109/L 者有可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面滲血難止;④PLT<30×109/L或伴 PLT 功能減退者,術(shù)前可有皮膚、粘膜出血征象,手術(shù)創(chuàng)口廣泛滲血;⑤PLT<20×109/L 者即使不實(shí)施手術(shù)也會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血。繼發(fā)性 PLT 減少時(shí),只要解除病因或?qū)?PLT 提高到 70×109/L 以上,即可實(shí)施各種手術(shù)。原發(fā)性 PLT 減少患
6、者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其他外科手術(shù)前,也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關(guān)(如阿司匹林) ,有時(shí) PLT 功能減退可持續(xù) 1 周,此類病人術(shù)前至少應(yīng)停藥 8 天以上。血管性假血友?。╲WD)實(shí)際上并不是 PLT 缺乏或功能缺陷,而是因?yàn)檠獫{中缺乏抗血管性血友病因子(vWF) 。防治 vWD 病人出血無(wú)須輸注 PLT,通常給予新鮮冷凍血漿(FFP) 、冷沉淀物或去氨加壓素即可提升vWF。要求手術(shù)前血漿 FⅧ激活物(
7、FⅧ:C)水平達(dá)到 20%~25%,特殊情況時(shí)(伴感染或存在抗 FⅧ抗體)則須達(dá)到 60%~80%。(2) 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥:手術(shù)、麻醉期間是否會(huì)發(fā)生異常出血,取決于手術(shù)、麻醉操作所涉及的部位有無(wú)擴(kuò)張的毛細(xì)血管存在,以及術(shù)中止血是否完善。國(guó)和纖維蛋白原 400mg,通常 10~15ml/kg 可使血漿凝血因子活性增加 30%。由于多數(shù)凝血因子活性提高 25%~30%即可達(dá)到止血作用,故 FFP 輸注劑量不宜過(guò)大,首次量為 10
8、ml/kg,維持量減半。(3) 凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC):其中主要含有維生素 K 依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白 C,臨床上適用于預(yù)防或治療 FⅡ、FⅦ、FⅨ和 FⅩ缺乏引起的出凝血異常,尤其是重型血友病 B。每瓶 PCC 為 30ml,約含 500UFⅩ和略低的 FⅡ、FⅦ、FⅩ。所用劑量取決于出凝血異常程度,以及期望達(dá)到的血漿 FⅨ水平。一般情況下對(duì)于有急性出血的血友病 B 患者,常用劑量為 10~20U/kg,每隔 8~
9、12h 重復(fù)注射。(4) FⅧ濃縮劑:主要用于血友病 A 出血患者的防治。輸入 FⅧ濃縮劑 1U/kg 體重,可提高血漿 FⅧ2%,劑量取決于 FⅧ:C 的缺乏程度及有無(wú)合并癥,計(jì)算公式:所需劑量(U)=體重(kg)×所需提高的水平(%)×0.5。根據(jù)上述公式推算①輕度出血應(yīng)補(bǔ)充 FⅧ活性 10%~20%;②中度出血應(yīng)補(bǔ)充 FⅧ活性 20%~30%;③重度出血應(yīng)補(bǔ)充FⅧ活性 30%~50%。若無(wú)條件測(cè)定 FⅧ水平,可
10、按體重(kg)大致估計(jì)所輸注 FⅧ的劑量①輕度出血者須輸注 10~15U/kg;②中度出血者須輸注 20~30U/kg;③重度出血者須輸注 40~50U/kg;④大手術(shù)者應(yīng)給與 50U/kg。(5) 冷沉淀物:內(nèi)含豐富的 FⅧ:C、FⅧ、vWF 和纖維蛋白原,主要用于凝血因子尤其是FⅧ和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血異常病人(血友病、vWD、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂) 。200mlFFP 制備的冷沉淀物為 1 個(gè)包裝單位(含
11、 80~100國(guó)際單位,U) ,容積 20~30ml,其中含 FⅧ≥80U、纖維蛋白原>200mg、vWF>60U、纖維蛋白>60mg、FⅧ>80U 以及其他各種免疫球蛋白。(6) 維生素 K:補(bǔ)充維生素 K 是糾正因維生素 K 缺乏所致出凝血異常的有效方法。若病人無(wú)出血傾向或手術(shù)可擇期進(jìn)行,可皮下或肌注維生素 K110mg。盡量避免靜脈注射,必須靜脈注射時(shí)應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖液稀釋,緩慢注射(1mg/min) 。用藥后24h 內(nèi) PT
12、 可恢復(fù)正常,否則可重復(fù)給藥。對(duì)術(shù)前出血嚴(yán)重或急診手術(shù)患者,在注射維生素 K 同時(shí)可給予 FFP,以迅速補(bǔ)充缺少的凝血因子。(7) 魚精蛋白(PTM):靜脈注射肝素 500U(相當(dāng)于 50mg)可使 CT 延長(zhǎng) 2 倍,維持 3~4h逐漸自動(dòng)恢復(fù)正常。此間若須施行急診手術(shù),術(shù)前可用 PTM 終止肝素抗凝作用。用藥時(shí)應(yīng)注意①剛靜注肝素不久者,PTM 劑量(mg)僅相當(dāng)于末次肝素劑量(U)的1/100;②靜注肝素 30min 以上者,因肝素
13、半衰期不到 12h,所需 PTM 劑量?jī)H為上述劑量的 1/2;③注射肝素 4~6h 者,通常無(wú)需再用 PTM 拮抗;④皮下注射肝素吸收慢,PTM 劑量只須靜注肝素劑量(mg)的 50%~75%,但由于肝素仍在不斷吸收,故須重復(fù)注射 PTM;⑤PTM 必須緩慢靜注(最好是經(jīng)外周靜脈緩慢滴注) ,注射速度過(guò)快可引起 PLT 減少和(或)嚴(yán)重循環(huán)功能抑制導(dǎo)致血壓驟降且不易回升;⑥PTM 過(guò)量其本身可轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹩鼓?。?) 去氨加壓素(又稱彌凝
14、-MINIRIN):靜脈或皮下注射可增加血漿中 FⅧ活性 2~4倍,也可增加循環(huán)血中血管性血友病抗原因子(Vwf:Ag),同時(shí)釋出組織型纖溶酶原激活物(t-PA) 。此藥可用于控制或預(yù)防患有某些疾?。ǜ斡不?、尿毒癥或藥物引起的血小板功能障礙)的手術(shù)病人圍術(shù)期異常出血。術(shù)前預(yù)防出血可靜脈注射0.3ug/kg(用 0.9%氯化鈉注射液稀釋至 50~100ml,15~30min 輸完) ,作用可持續(xù)8~12h。若效果顯著,可每 6~12h 重
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