自免肝診斷和治療共識

1、自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會,自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）,一種由針對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點，如不治療?？蓪?dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭。,流行病學(xué),女性易患AIH，男女比例約為1: 4。AIH呈全球性分布，可發(fā)生于

2、任何年齡段，但大部分患者年齡大于40歲。,診斷,（一）臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一般表現(xiàn)為慢性肝病。癥狀可見乏力、納差等，體檢可見肝大、脾大等。約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至可 進(jìn)展至急性肝功能衰竭。部分患者AIH病情可呈波動性或間歇性發(fā)作。常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病。,,（二）實驗室檢查 1. 血清生化學(xué)：表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型改變。2. 免疫學(xué)檢查:詳見圖1 （1）血清免疫球蛋白:免疫球蛋白G（IgG

3、）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫學(xué)改變之一。 （2）自身抗體與分型: 抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗體（抗-SLA）陽性者為1型AIH； 抗肝腎微粒體抗體-1型（抗LKM-1）和/或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型（抗LC-1）陽性者為2型AIH。,3. 肝組織學(xué)檢查,臨床意義包括： （1）可明確診斷、精確評價肝病分級和分期 （2）多數(shù)自身抗體陰性患者（約10%～20%）

4、的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明顯，肝組織學(xué)檢查可能是確診的唯一依據(jù)； （3）有助于與其他肝?。ㄈ缢幬镄愿螕p傷、Wilson病等）鑒別，明確有無與其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重疊存在； （4）可協(xié)助判斷合適的停藥時機(jī)。肝組織學(xué)仍有輕度界面炎的患者停用免疫抑制劑后80%以上會復(fù)發(fā)。,,AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。,（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),1

5、999年更新的積分系統(tǒng)根據(jù)患者是否已接受糖皮質(zhì)激素治療分為治療前和治療后評分。治療前評分中臨床特征占7分，實驗室檢查占14分，肝組織病理學(xué)占5分，確診需評分≥16分，10~15分為可能診斷，低于10分可排除AIH診斷。治療后評分除上述項目外，還包括患者對治療反應(yīng)（完全或復(fù)發(fā)）的評分，確診需評分≥18分，12~17分為可能診斷。該系統(tǒng)主要適用于具有復(fù)雜表現(xiàn)患者的診斷，多用于臨床研究。見表4,,2008年IAIHG提出了AIH簡化診斷積分系

6、統(tǒng)（表5）。簡化診斷積分系統(tǒng)分為自身抗體、血清IgG水平、肝組織學(xué)改變和排除病毒性肝炎等四個部分，每個組分最高計2分，共計8分。積分6分者為 “可能”的AIH；積分≥7分者可確診AIH。見表5,推薦意見,1. AIH主要表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化，也可表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能異?；颊呔鶓?yīng)考慮存在AIH的可能（1B）。 2. 擬診AIH時應(yīng)檢測肝病相關(guān)自身抗體，并可根據(jù)自身抗體將AIH分為兩型：1型AIH呈

7、ANA、ASMA或抗-SLA陽性，2型AIH呈LKM-1和/或LC-1陽性。（1B）。 3. 擬診AIH時應(yīng)常規(guī)檢測血清IgG和/或?-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平對診斷和觀察治療應(yīng)答有重要價值（1B）。 4. 應(yīng)盡可能對所有擬診AIH的患者進(jìn)行肝組織學(xué)檢查以明確診斷。AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴-漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細(xì)胞穿入現(xiàn)象等。（1B）。,推薦意見,5. AIH患者常并發(fā)其他器官或系統(tǒng)性自身

8、免疫性疾?。?C）。 6. AIH的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀與體征、血清生化、免疫學(xué)異常、血清自身抗體以及肝臟組織學(xué)等進(jìn)行綜合診斷，并排除其他可能病因（1A）。 7. 簡化積分系統(tǒng)可用于我國AIH患者的臨床診斷，具有較高的敏感性和特異性。但遇到臨床表現(xiàn)、血清生化和免疫學(xué)或肝組織學(xué)不典型的病例時，可使用綜合評分系統(tǒng)進(jìn)行評估（1B）。 8. 診斷AIH時需注意與藥物性肝損傷、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝臟疾病進(jìn)行鑒

9、別，合并膽汁淤積表現(xiàn)時需與PBC、PSC和IgG4相關(guān)硬化性膽管炎等鑒別（1A）。,治療,治療目標(biāo)：獲得肝組織學(xué)緩解、防止肝纖維化的發(fā)展和肝功能衰竭的發(fā)生，提高患者的生存期和生存質(zhì)量。,（一） 治療指征,1. 中度以上炎癥活動的AIH患者（血清轉(zhuǎn)氨酶水平＞3ULN、IgG ＞ 1.5ULN），急性（ALT和/或AST超過正常上限10倍）甚至重癥（伴出凝血異常INR ＞ 1.5）應(yīng)及時啟動免疫抑制治療，以免出現(xiàn)急性肝功能衰竭； 2.

10、對于輕微炎癥活動（血清轉(zhuǎn)氨酶水平＜3ULN、IgG＜1.5ULN）的老年（>65歲）患者需平衡免疫抑制治療的益處和風(fēng)險作個體化處理。暫不啟動免疫抑制治療者需嚴(yán)密觀察，如患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或出現(xiàn)明顯炎癥活動患者可進(jìn)行治療。那么＜65歲的呢？3. 從肝組織學(xué)角度判斷，存在中度以上界面性肝炎是治療的重要指征。橋接性壞死、多小葉壞死或塌陷性壞死、中央靜脈周圍炎等特點提示急性或重癥AIH，需及時啟動免疫抑制治療。輕度界面炎患者可視年

11、齡而區(qū)別對待。輕度界面性肝炎的老年患者可嚴(yán)密觀察、暫緩用藥，特別是存在免疫抑制劑反指征者。而存在輕度界面炎的年輕患者仍有進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險，可酌情啟動免疫抑制治療。對非活動性肝硬化AIH患者則無需免疫抑制治療，但應(yīng)長期密切隨訪（如每隔3～6月隨訪一次）。詳見圖2,（二）治療方案（詳見圖3）,1．潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療 潑尼松（龍）可快速誘導(dǎo)癥狀緩解、血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平的復(fù)常，用于誘導(dǎo)緩解，而硫唑嘌呤需6-8周才能發(fā)揮最佳免

12、疫抑制效果，多用于維持緩解。潑尼松（龍）初始劑量為30-40 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至10-15 mg/d；硫唑嘌呤以50 mg/d的劑量維持治療。誘導(dǎo)緩解治療一般推薦如下用藥方案：潑尼松（龍）30 mg×1周，20 mg×2周，15mg×4周，潑尼松（龍）劑量低于15 mg/d時，建議以2.5 mg/d的幅度漸減至維持劑量（5-10 mg/d）；維持治療階段甚至可將潑尼松（龍）完全停用，僅以硫唑嘌

13、呤50 mg/d單藥維持。,,2. 潑尼松（龍）單藥治療 潑尼松（龍）單藥治療時初始劑量一般選擇40-60 mg/d，并于4周內(nèi)逐漸減量至15-20 mg/d。單藥治療適用于合并血細(xì)胞特別是血細(xì)胞減少、巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TMPT）功能缺陷者、妊娠或擬妊娠、并發(fā)惡性腫瘤的AIH患者。已有肝硬化表現(xiàn)者多選擇潑尼松（龍）單藥治療并酌情減少藥物劑量。AIH“可能”診斷患者也可以單劑潑尼松（龍）進(jìn)行試驗性治療。,,3. 其他替代藥物

14、布地奈德（Budesonide）是第二代糖皮質(zhì)激素，其在肝臟的首過清除率較高（約90％），6-OH-布地奈德與糖皮質(zhì)激素受體的親和性高，抗炎療效相當(dāng)于潑尼松（龍）的5倍，而其代謝產(chǎn)物（16-OH-潑尼松龍）無糖皮質(zhì)激素活性。因此，布地奈德作用的主要部位為腸道和肝臟，而全身副作用較少。來自歐州的多中心臨床研究表明，布地奈德和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案較傳統(tǒng)聯(lián)合治療方案能更快誘導(dǎo)緩解，而糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用顯著減輕，可作為AIH的一線治療方案。

15、布地奈德不宜在肝硬化患者中應(yīng)用。,,二線治療方案：目前已有應(yīng)用嗎替麥考酚酯（MMF）、環(huán)孢素A、他克莫司、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、抗腫瘤壞死因子等治療難治性AIH的報道。潑尼松聯(lián)合MMF作為AIH的一線治療，可使88%的患者出現(xiàn)完全生化應(yīng)答。12%的患者出現(xiàn)部分生化應(yīng)答。另外，在膽汁淤積性AIH患者中如糖皮質(zhì)激素療效欠佳也可考慮加用小劑量MMF治療，以避免硫唑嘌呤誘導(dǎo)膽汁淤積的副作用。,4. 應(yīng)答不完全的處理,定義：經(jīng)2~3年治療

16、后，臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)（血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、IgG和/或γ-球蛋白）和肝組織學(xué)等改善但未完全恢復(fù)正常(17)。病例可酌情短期（一周）給予大劑量甲潑尼龍（40-60 mg/d）靜脈輸注，病情緩解后改為口服潑尼松龍治療（30-40 mg/d），適當(dāng)放緩減量速度，并加以免疫抑制劑維持治療。潑尼松龍和硫唑嘌呤聯(lián)合治療2年仍未達(dá)到緩解的患者，建議繼用潑尼松龍（5-10 mg/d）+大劑量硫唑嘌呤（最高達(dá)2 mg/kg/d），12～18月后肝

17、活檢復(fù)查。,5. 療程、停藥指征和復(fù)發(fā),療程：一般應(yīng)維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上。停藥指征：包括肝內(nèi)組織學(xué)恢復(fù)正常、無任何炎癥活動表現(xiàn)，因為即使輕度界面性肝炎的存在也預(yù)示者停藥后復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)：血清轉(zhuǎn)氨酶水平大于3倍正常值上限，伴血清IgG和/或γ-球蛋白水平不同程度的升高。,,復(fù)發(fā)的危險因素：包括先前需使用聯(lián)合治療方案才能獲得生化緩解者、并發(fā)自身免疫性疾病和年齡較輕者。此外，雖然均在正常范圍內(nèi)，較高的血清ALT和I

18、gG水平仍與復(fù)發(fā)相關(guān)。,復(fù)發(fā)的處理,停藥后初次復(fù)發(fā)患者，建議再次以初始治療的劑量給予潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療，逐漸減量甚至停藥并以硫唑嘌呤（50-75 mg/d）維持治療；而硫唑嘌呤不能耐受的患者可給予小劑量潑尼松（≤10 mg/d）或嗎替麥考酚酯聯(lián)合長期維持治療。2次以上復(fù)發(fā)者建議以最小劑量長期維持治療。,（三）藥物副作用,原則：選擇該患者相對副作用較小的免疫抑制劑進(jìn)行治療，且必須盡量采用能控制疾病活動的最低劑量。,,1.

19、糖皮質(zhì)類固醇激素的副作用應(yīng)盡量采用聯(lián)合治療方案，盡量減少糖皮質(zhì)激素劑量，并最終過渡至硫唑嘌呤單藥維持治療方案。 需長期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前做基線骨密度檢測并每年監(jiān)測隨訪。,,2. 硫唑嘌呤的副作用 如發(fā)生血白細(xì)胞的快速下降或WBC低于3.5×109/L需緊急停用硫唑嘌呤。其他副作用包括肝內(nèi)膽汁淤積、靜脈閉塞性疾病、胰腺炎、嚴(yán)重惡心嘔吐、皮疹等。以下人群不推薦使用硫唑嘌呤：基礎(chǔ)狀態(tài)下已存在血細(xì)胞減

20、少（WBC＜3.5×109/L或血小板＜ 50×109 /L）、惡性腫瘤、已知TPMT功能缺陷等。,推薦意見,9. 治療目標(biāo)是獲得生化緩解（血清轉(zhuǎn)氨酶、IgG和/或γ-球蛋白水平均恢復(fù)正常）和肝組織學(xué)緩解，防止疾病進(jìn)展（1B）。 10. 中重度AIH、急性表現(xiàn)、活動性肝硬化等活動性AIH患者均建議行免疫抑制治療（1A）。 11. 以肝組織學(xué)為依據(jù)，存在中、重度界面性肝炎的患者應(yīng)行免疫抑制治療。輕度界面性肝炎的年輕

21、患者亦推薦行免疫抑制治療，而存在輕度界面性肝炎的老年（>65歲）患者可暫不予免疫抑制治療（1B）。 12. 對于無疾病活動或自動緩解期的AIH、非活動性肝硬化可暫不考慮行免疫抑制治療，但應(yīng)長期密切隨訪（如每隔3～6月隨訪1次）（2C）。,,13. 一般選擇潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案。推薦潑尼松（龍）初始劑量一般為30-40 mg/d，4-6周內(nèi)逐漸減至15 mg/d，并以5-7.5 mg/d維持；硫唑嘌呤劑量為 50 m

22、g/d或1mg/kg/d，可嘗試在維持治療中完全停用潑尼松（龍）而以硫唑嘌呤單藥維持治療（1B）。 14. 選擇潑尼松（龍）單藥治療方案時，推薦潑尼松（龍）初始劑量一般為40-60 mg/d，并于4-6周內(nèi)逐漸減量至15-20 mg/d，以5-10 mg/d劑量維持治療（1B）。15. 提倡個體化治療，應(yīng)根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG恢復(fù)情況調(diào)整潑尼松（龍）的劑量（1B）。 16. 對于硫唑嘌呤應(yīng)答但不能耐受者可考慮在潑尼松（龍）的基礎(chǔ)上

23、加用嗎替麥考酚酯（0.5-1.0 g/d，分兩次服用），但也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)變化（1B）。,,17. 免疫抑制治療一般應(yīng)維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上。建議停藥前行肝組織學(xué)檢查，肝內(nèi)無炎癥活動時方可考慮停藥（1B）。 18. 停藥后復(fù)發(fā)或維持治療中反跳的AIH患者應(yīng)以初始治療相似的方案進(jìn)行治療，并推薦盡可能聯(lián)合治療并長期維持（1C）。 19. 需長期接受糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者，建議治療前行基線骨密度測定并每年監(jiān)測隨訪

24、，并適當(dāng)補充維生素D和鈣劑（1B）。 20. 在治療前已存在血細(xì)胞減少者或肝硬化者，慎用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤用藥過程中也應(yīng)注意檢測全血細(xì)胞計數(shù)，防止骨髓抑制的發(fā)生。有條件的情況下可檢測TPMT基因型或活性以指導(dǎo)臨床用藥（1B）。,（四）肝移植術(shù),移植指征：1、重癥AIH可導(dǎo)致急性或亞急性肝功能衰竭，如短期（往往1周）的糖皮質(zhì)激素治療療效不明顯。2、失代償期肝硬化，終末期肝病模型（MELD）大于15分或Child-Pugh積分大于10

25、。3、符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌。,移植后,20%的AIH患者在肝移植后會再次發(fā)病，中位診斷時間為肝移植術(shù)后26個月。術(shù)前較高的血清IgG水平、移植肝的中重度炎癥與AIH復(fù)發(fā)有關(guān)，提示術(shù)前未能完全抑制疾病活動度是復(fù)發(fā)的危險因素之一。因此，AIH患者在肝移植術(shù)后的免疫抑制方案應(yīng)兼顧抗排異反應(yīng)和防止AIH復(fù)發(fā)。可在標(biāo)準(zhǔn)抗排異方案基礎(chǔ)上以小劑量潑尼松龍長期維持，必要時加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療。 “新發(fā)（de novo）”AIH：非AIH患者

26、在肝移植后出現(xiàn)類似AIH的血清學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)。,推薦意見,21. AIH患者的肝移植指征包括：（1）終末期肝病經(jīng)內(nèi)科處理療效不佳者；（2）急性肝功能衰竭經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后病情無明顯改善甚至惡化者（1B）。 22. 肝移植術(shù)后AIH復(fù)發(fā)的患者建議在抗排異治療方案基礎(chǔ)上加用潑尼松（龍）或硫唑嘌呤。因其他病因進(jìn)行肝移植患者如出現(xiàn)AIH樣生化和肝組織學(xué)表現(xiàn)，需考慮“新發(fā)”AIH（de novo AIH）的可能性（1C）。,五、AIH特殊臨

27、床表型的處理,1. 急性起病和急性肝功能衰竭 急性起病的AIH包含兩種形式: 慢性疾病基礎(chǔ)上的急性惡化和真正意義上的無慢性疾病表現(xiàn)的急性AIH。小葉中央壞死（CN）是急性起病AIH的肝組織學(xué)特征。,,甘草酸制劑可作為初始治療在啟動特異性治療前安全有效地用于不明原因的急性肝炎。短期大劑量糖皮質(zhì)激素（60 mg/d）治療對36%-100%的急性起病AIH患者有效，治療反應(yīng)的差異與開始治療的是否及時有關(guān)。肝組織學(xué)上有CN的急性起病AI

28、H患者傾向于對激素治療反應(yīng)良好。使用糖皮質(zhì)激素治療2周內(nèi)實驗室檢查指標(biāo)沒有出現(xiàn)改善并且組織學(xué)上出現(xiàn)肝臟多小葉壞死的急性AIH患者，往往預(yù)后極差。,,當(dāng)MELD 評分 ≥ 12分時，有97% 敏感性和68% 的特異性提示患者可能激素治療失敗(40)。臨床上可使用1-2周糖皮質(zhì)激素療法來判斷是否需繼續(xù)激素治療，同時必須進(jìn)行MELD 評分，判斷是否需要肝移植術(shù)。,2. 膽汁淤積型AIH,熊去氧膽酸（UDCA）可有效緩解患者膽汁淤積表現(xiàn)，可

29、聯(lián)合使用。治療失敗的最佳預(yù)測因素是糖皮質(zhì)激素治療1周前后MELD-Na和UKELD的變化。膽汁淤積型AIH患者在初期應(yīng)避免使用硫唑嘌呤以免加重膽汁淤積，可先使用大劑量糖皮質(zhì)激素（如40-60 mg/d）緩解病情，可在血清膽紅素顯著下降后再加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療。,3. 自身抗體陰性AIH,疑似自身抗體陰性AIH時強烈建議行肝活檢術(shù)以明確診斷，有時肝組織學(xué)表現(xiàn)是其唯一確診依據(jù)。這類患者可予糖皮質(zhì)激素單藥治療或聯(lián)合治療，對免疫抑制劑治療應(yīng)

30、答往往與典型AIH相似。,4. AIH相關(guān)肝硬化,活動性肝硬化患者仍有免疫抑制治療的指征。治療方案以選擇糖皮質(zhì)激素單藥治療為宜，適當(dāng)減少潑尼松（龍）初始劑量（20-30 mg/d），同時注意消化道出血和/或感染等并發(fā)癥的發(fā)生。失代償期活動性肝硬化，在預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎使用小劑量糖皮質(zhì)激素（15-20 mg/天）口服，疾病好轉(zhuǎn)后應(yīng)快速減量至維持量（5-7.5 mg/d）。如療效不佳或無法耐受糖皮質(zhì)激素治療需盡早與肝移植中心聯(lián)系

31、進(jìn)行肝移植治療。,5. 重疊綜合征,患者同時或在病程的不同階段存在兩種自身免疫性肝病的臨床、血清學(xué)、組織學(xué)特征，稱為自身免疫性肝病重疊綜合征（簡稱重疊綜合征），以AIH-PBC重疊綜合征最為多見。重疊綜合征診斷和處理思路可參見圖4。,（1）AIH-PBC重疊綜合征,2008年Chazouilleres等提出了AIH-PBC重疊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（巴黎標(biāo)準(zhǔn)），即AIH和PBC三項診斷標(biāo)準(zhǔn)中的各二項同時或者相繼出現(xiàn)。AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①血清

32、谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥5倍的正常值上限；②血清IgG≥2倍的正常上限或血清ASMA陽性；③肝臟組織學(xué)提示中重度界面性肝炎。PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①血清ALP≥2倍的正常值上限或血清γ-GT≥5倍的正常值上限；②血清AMA陽性；③肝臟組織學(xué)表現(xiàn)為非化膿性破壞性膽管炎。,,目前多數(shù)學(xué)者建議以潑尼松（龍）和熊去氧膽酸（UDCA）進(jìn)行聯(lián)合治療，可能有利于緩解病情，改善患者預(yù)后。潑尼松（龍）聯(lián)合UDCA治療不能緩解或潑尼松（龍）副作用明顯者，可加用免疫抑制劑

33、如硫唑嘌呤。,（2）AIH-PSC重疊綜合征,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種較為少見的慢性膽汁淤積性肝病，其特征為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥和纖維化，引起膽管變形和節(jié)段性狹窄，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化及肝功能衰竭。AIH-PSC重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是相加性的，即在明確的PSC診斷的基礎(chǔ)上，同時存在AIH特征性臨床表現(xiàn)（血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平顯著升高）和肝組織學(xué)特征（中重度界面性肝炎等）。AIH-PSC重疊綜合征患者UDCA（

34、15-20 mg/kg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍）治療，可改善患者血清生化指標(biāo)，但是組織學(xué)及長期療效未得到證實。,6. AIH合并病毒性肝病,AIH合并HBV感染者先以核苷（酸）類似物口服抗病毒治療，然后再開始免疫抑制治療。而AIH合并HCV感染患者首先考慮免疫抑制劑進(jìn)行治療，獲得生化緩解后再考慮使用長效干擾素等抗病毒治療。DAA治療方案的出現(xiàn)為HCV合并AIH患者的處理帶來新的機(jī)遇，小分子抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素可同時使用。,7. 妊

35、娠期AIH,AIH患者妊娠過程中，可予小劑量潑尼松（龍）5-10 mg/d維持治療。且應(yīng)在分娩后加大糖皮質(zhì)激素的用量，以防止復(fù)發(fā)或反跳。美國FDA將硫唑嘌呤定為妊娠D級，故建議盡量在妊娠期間停用。,8. 老年AIH,糖皮質(zhì)激素可用于老年患者，應(yīng)答相對較好且停藥后復(fù)發(fā)幾率較低(55)。布地奈德可以考慮用于這一特殊人群中。在老年AIH患者中，預(yù)防骨質(zhì)疏松尤為重要，應(yīng)進(jìn)行基線骨密度測定，并每年復(fù)查以觀察嚴(yán)重程度和療效。,9.兒童AIH,因

36、自身抗體的滴度較低，綜合和簡化積分系統(tǒng)不適用于兒童。兒童AIH的治療包括潑尼松龍 1-2 mg/kg/d（最大量不超過40 mg/d），隨著轉(zhuǎn)氨酶水平下降，在4-8周內(nèi)減量至維持劑量（根據(jù)患兒的體重和年齡2.5-5 mg/天維持）。因此，肝功能生化指標(biāo)和IgG水平正常1-2年、自身抗體陰性或滴度低時可行肝組織學(xué)檢查，如顯示匯管區(qū)輕微炎癥或無炎癥時才能停藥。,推薦意見,23. 急性起病的AIH（慢性疾病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作或無慢性疾病基礎(chǔ)

37、的急性AIH）應(yīng)及時啟動糖皮質(zhì)激素治療以防止急性肝功能衰竭的發(fā)生（1C）。 24. AIH相關(guān)急性肝功能衰竭可先予短期靜脈輸注甲潑尼松龍（一般劑量為40-60 mg/d）治療，若患者1周內(nèi)病情無明顯改善甚至有惡化者需考慮肝移植術(shù)（1C）。 25. AIH伴膽汁淤積表現(xiàn)者需排除PBC和PSC等膽管疾病，在潑尼松（龍）治療的基礎(chǔ)上可聯(lián)合使用熊去氧膽酸（13~15 mg/kg/d）（1C）。 26. 對于自身抗體陰性而肝組織學(xué)檢查呈典型

38、AIH表現(xiàn)者，在嚴(yán)格排除其他病因后可考慮進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的試驗性治療，如應(yīng)答良好支持AIH診斷（1C）。,推薦意見,27. AIH特別是合并肝硬化的患者應(yīng)每6個月檢測1次血清甲胎蛋白和腹部超聲檢查以篩查肝細(xì)胞癌（1C）。 28. 活動性AIH相關(guān)肝硬化失代償期患者在預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎使用小劑量糖皮質(zhì)激素（一般劑量為15-20 mg/d）口服，疾病好轉(zhuǎn)后應(yīng)快速減量至維持量（一般劑量為5-7.5mg/d）（1C）。 29. 具有PB

39、C或PSC顯著特點的AIH患者需考慮重疊綜合征診斷，并予UDCA和免疫抑制劑的聯(lián)合治療（1C）。 30. AIH合并HBV感染者先以核苷（酸）類似物口服抗病毒治療，然后再開始免疫抑制治療。AIH合并HCV感染者有條件者先予DAA治療，再進(jìn)行免疫抑制治療。在AIH未控制之前慎用干擾素抗病毒治療（1C）。,推薦意見,31. 在AIH患者妊娠過程中，可予小劑量潑尼松（龍）（一般劑量為5-10 mg/d）維持治療。在患者分娩前2周或分娩后應(yīng)適

40、當(dāng)加大糖皮質(zhì)激素以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險（1C）。 32. 老年AIH患者發(fā)病隱匿，一般對糖皮質(zhì)激素應(yīng)答較好，復(fù)發(fā)率低，但在治療過程中需及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防骨質(zhì)疏松癥（1C）。 33. 兒童AIH患者確診后即應(yīng)啟動免疫抑制治療，推薦潑尼松（龍）和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案或潑尼松（龍）單藥治療方案（1C）。,六、預(yù)后,診斷時的肝硬化和治療應(yīng)答是決定患者長期預(yù)后的兩個最重要危險因素。,七、總結(jié)與展望,目前尚缺乏與人類AIH相似的動物模型，發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展較