兒童微量營養(yǎng)素缺乏ppt課件

1、1,兒童微量營養(yǎng)素缺乏的防治建議解讀,,2,2010年2月召開定稿會,《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組再次邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，就?dāng)前我國兒童中常見的維生素A、維生素D、鈣、鐵、鋅的缺乏進(jìn)行討論并制定本建議，希望有助于指導(dǎo)和規(guī)范我國兒童微量營養(yǎng)素缺乏的防治工作。,3,參加本建議審定專家組成員,陳榮華 董梅 高舉 郭錫熔 胡燕 江帆 金星明 黎海芪 李輝 毛萌 沈曉明 盛曉陽 童梅玲

2、 王衛(wèi)平 昊光馳 昊光馳 向偉 徐秀 楊錫強(qiáng) 趙正言,4,何為“微量營養(yǎng)素”,相對于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物3大營養(yǎng)素(macmnutrients)，維生素及礦物元素在人體內(nèi)的含量有限，每日需要量僅以g或mg計(jì)，因而被稱為是“微量營養(yǎng)素”,5,“隱性饑餓”,世界衛(wèi)生組織(WHO)將微量營養(yǎng)素缺乏定義為“隱性饑餓”。 輕度或啞臨床型的微量營養(yǎng)素缺乏在兒童中更為普遍。 亞臨床型的微量營養(yǎng)素缺

3、乏，對處于生長發(fā)育快速期的2歲以下嬰幼兒可能在尚未被感知之前，就已經(jīng)對其體格生長、神經(jīng)心理發(fā)育、免疫功能等形成不良影響， 為成年期的慢性代謝性疾病埋下隱患。,6,我國當(dāng)前存在諸多誤區(qū),我國當(dāng)前在兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治中存在諸多誤區(qū)。例如：1.檢測血液中全微量元素濃度來診斷鈣、鐵、鋅及其他微量元素的缺乏，2.以食欲低下、煩躁、哭鬧等非特異性臨床表現(xiàn)診斷鋅、鈣、維生素D缺乏等。,7,第一部分：維生素A缺乏,維生素A缺乏的流行病學(xué)：維生素

4、A系指視黃醇(retin01)及衍生物，屬于脂溶性維生素。 維生素A的主要功能是維持視覺、上皮細(xì)胞完整、調(diào)節(jié)糖蛋白合成和細(xì)胞分化。 維生素A缺乏時(shí)，可引起毛囊角化等皮膚黏膜改變，以及角膜軟化、夜盲等眼部癥狀。,8,第一部分：維生素A缺乏,亞臨床型的維生素A缺乏則在出現(xiàn)以上癥狀前，就已對人體免疫功能造成損害，使感染性疾病易感性上升，顯著增加兒童患病率和死亡率。 在發(fā)展中國家中，維生素A

5、缺乏仍然是威脅兒童健康和生存的主要因素之一。,9,第一部分：維生素A缺乏,據(jù)WHO估計(jì)，全球約33．3％的5歲以下兒童血清視黃醇<0．7 umol／L，處于維生素A缺乏風(fēng)險(xiǎn)中?。 我國2002年的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，6歲以下兒童中血清視黃醇≤O．7 umol／L的檢出率為11．7％，屬于輕到中度兒童維生素A缺乏地區(qū),10,2．人體維生素A的代謝與調(diào)節(jié)：,維生素A及其前體胡蘿卜素均在小腸細(xì)胞中轉(zhuǎn)化成棕櫚酸酯后與乳糜微粒結(jié)合

6、，通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟并儲存。 儲存在肝臟中的維生素A棕櫚酸酯，經(jīng)酯酶水解后與視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合再與前白蛋白結(jié)合形成復(fù)合體后，釋放進(jìn)入血液并經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至人體不同的組織器官。 維生素A還與鐵代謝相關(guān)，維生素A缺乏干擾肝臟儲存鐵利用，并因此而造成兒童貧血。,11,3．兒童維生素A的來源及需要量：,維生素A來自肝臟、魚油、奶制品、雞蛋等動物性食物； 綠葉蔬菜以及黃色或橙色的水果和蔬菜中富含各種胡

7、蘿卜素，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A； 強(qiáng)化維生素A和胡蘿卜素的食品也提供部分維生素A。 嬰兒及兒童的維生素A需要量根據(jù)母乳中維生素A含量而推算。,12,二、維生素A缺乏的診斷,維生素A缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷。 1．高危因素：長期攝入不足是導(dǎo)致維生素A缺乏的主要原因。 2. 2歲以下嬰幼兒因生長快速，對維生素A的需要量相對較高，是維生素A缺乏的高危人群。 3.

8、 母乳維生素A含量豐富，可基本滿足嬰兒需要。但當(dāng)哺乳母親自身維牛素A缺乏時(shí)，母乳維生素A含量顯著下降，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)嬰兒維生素A缺乏。,13,二、維生素A缺乏的診斷,母親妊娠期維生素A攝入不足、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎等，均使胎兒期儲存維生素A不足并造成嬰兒出生早期維生素A缺乏。 膳食中缺乏動物性食物，只能依賴于植物來源的胡蘿卜素，是造成貧困地區(qū)和素食兒童維生素A缺乏的重要因素。 感染狀況下，維生素A利用率下降，也

9、是造成維生素A缺乏的重要因素。 患腹瀉、肝膽疾病時(shí)，腸道維生素A吸收利用不良，亦易引起維生素A缺乏。,14,母乳成分與嬰兒的關(guān)系,母乳中的脂肪、水溶性維生素、維生素A、鐵等營養(yǎng)素與乳母飲食有關(guān)。 母乳中的維生素D、E、K不易由血進(jìn)入乳汁，故與乳母飲食成分關(guān)系不大。 母乳第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白質(zhì)多，第三部分乳汁中脂肪含量最高。,15,2．臨床表現(xiàn),亞臨床型維生素A缺乏無特異性臨床表現(xiàn)。暗適應(yīng)能力下降是維生

10、索A缺乏的早期表現(xiàn)。 維生素A嚴(yán)重缺乏時(shí)可表現(xiàn)為，皮膚干燥、眼部病變(包括干眼癥、角膜軟化和夜盲癥)等。,16,3．實(shí)驗(yàn)室檢查,血清視黃醇濃度是目前最普遍采用的評估維生素A營養(yǎng)狀況的血液生化指標(biāo)。 5歲以下兒童，血清視黃醇<0．7 umol／L，即可視為維生素A缺乏高風(fēng)險(xiǎn)；<0．35 umol／L ，則確診為維生素A缺乏。 當(dāng)視黃醇濃度介于0．70～1．05 umol／L時(shí)，仍有亞臨床型維牛素A缺

11、乏風(fēng)險(xiǎn)。,17,三、維生素A缺乏的預(yù)防,積極預(yù)防和干預(yù)妊娠、哺乳母親的維生素A缺乏。 強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)嬰兒。當(dāng)母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素A的配方奶。 經(jīng)常食用肝臟等富含維生素A的動物性食物，以及富含胡蘿卜素的綠葉蔬菜和橙色或黃色的水果和蔬菜，有助于增加膳食維生素A的攝入量； 強(qiáng)化維生素A或胡蘿卜素的食品也可增加維生素A的攝入。,18,三、維生素A缺乏的預(yù)防,在維生素A缺乏高發(fā)地區(qū)，推薦預(yù)防性補(bǔ)充維生素A1

12、500 U／d，或每6個(gè)月一次性口服10萬～20萬U維生素A。 患麻疹、瘧疾和結(jié)核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病時(shí)，應(yīng)及早補(bǔ)充維生素A。 對于存在維生素A缺乏高危因素，并伴有反復(fù)感染或者難治性貧血的兒童，應(yīng)高度警惕亞臨床型維生素A缺乏可能。,19,四、維生素A缺乏的治療,1. 調(diào)整膳食，增加維生素A或胡蘿卜素的攝入。積極查找導(dǎo)致維生素A缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。2.

13、 治療維生素A缺乏的口服維生素A劑量為7500—15000ug/d(相當(dāng)于2．5萬一5萬U／d)，2 d后減量為1500ug／d(4500 U／d)。3. 慢性腹瀉或腸道吸收障礙患兒，可先采用維生素AD注射劑深部肌注，連續(xù)3-5 d后改為口服治療。4. 除全身治療外，以抗生素眼藥水滴眼可減輕結(jié)膜和角膜干燥不適，并預(yù)防繼發(fā)感染。,20,2010年中國營養(yǎng)學(xué)會對兒童維生素A的的適宜攝入量推薦,0~6月齡

14、400ugRE／d7 ~12月齡 400ugRE／d1~3歲 500ugRE／d4~6歲 600ugRE／d7~9歲 700ugRE／d1RE=3.3U維生素A,21,五、維生素A過量和中毒,單次極大劑量或長期攝入高劑量維生素A可導(dǎo)致維生素A過量和蓄積中毒，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病變。 血液中檢測到維生素A酯(retinyl esters)是維生

15、素A過量的生化指標(biāo)。 美國醫(yī)學(xué)會設(shè)定的兒童維生素A的可耐受最大攝入量為：0—3歲600ug／d；4-8歲900 ug／d；9—13歲1700ug/d。 1IU維生素A =0.3ug,22,第二部分：維生素D缺乏,一、基本概念和定義1．維生素D缺乏的流行病學(xué)：維生素D(calcifer01)是一組類固醇衍生物，屬于脂溶性維生素，主要為維生素D3(膽骨化醇，ergocalcifer01)和維生素D2 (麥角骨化醇，

16、cholecalcifer01)。2. 維生素D的主要功能是維持人體內(nèi)鈣的代謝平衡以及骨骼形成。由于維生素D受體廣泛分布于人體各組織系統(tǒng)，維生素D活性形式1，25-(OH)2D具有激素樣作用。,23,第二部分：維生素D缺乏,3. 目前認(rèn)為，維生素D具有廣泛的生理作用，維生素D缺乏與人體免疫功能異常、心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關(guān)。,24,維生素D缺乏性佝僂病,維生素D缺乏性佝僂病(rickets)(簡稱佝僂病

17、)是維生素D缺乏引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致生長期骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病，是維生素D缺乏的最嚴(yán)重階段。 據(jù)估計(jì)，全世界大約30％一50％的兒童和成人的血清25一(OH)D<50 nmoL／L(20 ng／m1)。我國目前尚缺少較大樣本的人群血清25一(OH)D水平的調(diào)查資料。,25,2．人體維生素D的代謝與調(diào)節(jié)：,皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射激發(fā)后可轉(zhuǎn)變成維生素D，陽光照射產(chǎn)生的維生素

18、D與來自食物的維生索D均與血液中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，并羥化成25-(OH)D3。25-(OH)D3是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式。25-(OH)D3可在腎臟以及其他組織中再次羥化為l，25一(OH)2D3，1，25-(OH)2D3是維生素D的活性形式。,26,3．兒童維生素D的來源及需要量,人體維生素D的主要來源是由陽光照射皮膚而產(chǎn)生，但目前尚無法確定獲得足量維生素D所需要的陽光照射時(shí)間。 天然食物(包括母乳)

19、維生素D含量少。強(qiáng)化維生素D的配方奶或其他食品能提供維生素D。 嬰兒500ml配方奶可攝取維生素D200U,27,美國兒科學(xué)會于2008年重新推薦,為預(yù)防佝僂病和維生索D缺乏，健康嬰兒、兒童和青少年，至少攝入維生素D10 ug／d(400U／d)。 同時(shí)具體建議：母乳喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng)嬰兒，從出生數(shù)天內(nèi)就開始補(bǔ)充維生素D 10ug／d(400 U／d)；非母乳喂養(yǎng)嬰兒，如每日攝入維生素D強(qiáng)化配方奶不足1000ml，應(yīng)該補(bǔ)充

20、維生素D 10 ug／d(400 U／d)；兒童、青少年如果不能從每日攝入的維生素D強(qiáng)化配方奶、牛奶或其他強(qiáng)化食品中獲得400 U維生素D，應(yīng)該補(bǔ)充維生素D 10 ug／d(400 U／d)。,28,二、維生素D缺乏的診斷,維生素D缺乏及佝僂病診斷可以依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷。1．高危因素：缺乏陽光照射，以及未預(yù)防性補(bǔ)充維生素D，是造成兒童維生素D缺乏的主要原因。,29,二、維生素D缺乏的診斷,嬰

21、兒、兒童、青少年是維生素D缺乏的高危人群。 皮膚顏色深、衣物遮蓋、空氣污染、高樓遮擋、冬季陽光強(qiáng)度弱等，均制約了由陽光照射皮膚產(chǎn)生足量維生素D而造成維生索D缺乏。 母親妊娠期維生素D缺乏、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎等，致使胎兒期維生素D儲存不足，則造成嬰兒出生早維生素D缺乏或不足。 母乳維生素D含量低，純母乳喂養(yǎng)而未預(yù)防性補(bǔ)充維生素D的嬰兒容易出現(xiàn)維生素D缺乏。,30,二、維生素D缺乏的診斷,患腹瀉、肝膽

22、疾病時(shí)，腸道維生素D吸收不良； 患慢性肝臟、腎臟疾病時(shí)，維生素D轉(zhuǎn)化成25-(OH)D3及1，25-(OH)2D3活性形式減少； 利福平、異煙肼、抗癲癰藥物，則加速體內(nèi)25-(OH)D3降解；也造成維生素D缺乏。,31,2．臨床表現(xiàn)：,維生素D不足、輕度維生素D缺乏以及佝僂病早期無特異性臨床表現(xiàn)。少數(shù)患兒可能表現(xiàn)為易激惹、煩躁、哭鬧等非特異性神經(jīng)精神癥狀，或表現(xiàn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)增加和肌肉疼痛等。 維生索D缺乏性佝

23、僂病是維生素D缺乏的最嚴(yán)重階段，發(fā)病高峰在嬰兒3一18月齡之間。,32,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清25-(OH)D水平可反映人體維生素D營養(yǎng)狀況。血清25-(oH)D水平是維生素D不足、輕度維生素D缺乏和佝僂病早期的主要診斷依據(jù)。 對于血清25-(OH)D的理想水平尚有爭議。目前建議成人以血清25-(OH)D<50 nmol／L(20ug／ml為維生素D缺乏，介于50—75 nmol／L(20—30 ng／ml)之間為維生素D

24、不足。,33,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,兒童適宜的血清25一(OH)D水平，目前認(rèn)定為>50nmol／L(20 ng/m1)。 37．5—50 nmol／L(15—20 ng/m1)為維生素D不足； ≤37．5 nmol／L(15ng／ml)為維生素D缺乏； ≤12．5 nmoL／L(5 ng／ml)為維生素D嚴(yán)重缺乏。,34,4．影像學(xué)檢查,：長骨干骺端x線檢查有助于佝僂病診斷，但在維生素D缺乏及佝僂病早期，x線

25、改變多不典型。 維生素D缺乏性佝僂病的診斷詳見《兒童維生素D缺乏性佝僂病防治建議》。,35,三、維生素D缺乏的預(yù)防,鼓勵(lì)妊娠母親增加戶外活動，適量補(bǔ)充維生素D以維持血清25-(OH)D3>75 nmol／lL(30ng/ml)。 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并從嬰兒出生數(shù)天內(nèi)開始補(bǔ)充維生素D400 U／d(10ug／d)。母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素D的配方奶，如果嬰兒配方奶的攝入量不足可考慮補(bǔ)充維生素D。

26、 長期臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)充維生素D400 U／d(10ug／d)是安全的劑量，并能有效預(yù)防兒童維生素D缺乏及佝僂病.,36,三、維生素D缺乏的預(yù)防,早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎嬰兒，出生早期應(yīng)加大維生素D補(bǔ)充劑量，可給予維生素D 800—1000 U／d(20一25 ug/d)，3個(gè)月后改為400 U／d(10ug/d)；或選擇特殊配方的早產(chǎn)兒配方奶，以及母乳強(qiáng)化劑等， 增加戶外活動有利于皮膚合成維生素D，，但考慮到紫外線對兒

27、童皮膚的損傷，目前不建議6個(gè)月以下嬰兒在陽光下直曬，兒童、青少年參加戶外活動時(shí)也應(yīng)注意防曬。,37,四、維生素D缺乏的治療,增加戶外活動和陽光照射，增加皮膚維生素D合成。 積極查找導(dǎo)致維生素D缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。 兒童輕度維生素D缺乏及不足時(shí)，可給予雙倍預(yù)防劑量的維生素D補(bǔ)充劑，即800 U／d，持續(xù)治療3—4個(gè)月，然后恢復(fù)400 U／d的常規(guī)補(bǔ)充劑量。 患慢性肝臟、腎臟疾病，及長期使用影

28、響維生素D代謝藥物時(shí)，需加大維生素D補(bǔ)充劑量，但必須監(jiān)測血清25．(OH)D水平及血鈣水平。,38,五、維生素D中毒,目前認(rèn)為，血清25-(OH)D>250 nmol／L(100 ng／m1)為維生素D過量，而>375 nmoL／L(150 ng／ml)則可診斷為維生素D中毒 維生素D過量可造成高鈣血癥、高鈣尿癥以及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和異位鈣化。 當(dāng)使用大劑量或長期使用高劑量維生素D補(bǔ)充劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血清25-

29、(oH)D和血鈣水平。血鈣測定適用于基層醫(yī)院。當(dāng)血鈣>3 mmol／L(12 mg／d1)，并有大量使用維生素D病史時(shí)，高度懷疑維生素D中毒。,39,維生素D的可耐受最大攝入量,美國醫(yī)學(xué)會建議嬰兒維生素D的可耐受最大攝入量為1000 U／d，而l歲以上兒童及成人為2000 U／d。近期美國醫(yī)學(xué)會通過對成人維生素D補(bǔ)充的系統(tǒng)性回顧研究，提議成人維生素D的可耐受最大攝入量上調(diào)到10000 U／d 。,40,第三部分：鈣缺乏,一、基本概

30、念和定義1． 鈣缺乏的流行病學(xué)：鈣(calcium)是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，足量鈣攝人對維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度，達(dá)到高骨量峰值，減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。此外，鈣離子還參與人體內(nèi)多種生理功能， 研究表明，人體鈣缺乏增加各種慢性代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等。,41,居民膳食鈣攝入量,我國居民膳食鈣攝入普遍偏低，其中11—13歲青少年膳食鈣攝入達(dá)到中國居民膳食營養(yǎng)素

31、參考攝入量中——鈣適宜攝入量(AI)的比例最低，而美國的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，人群膳食鈣攝入達(dá)到AI的比例也以8一19歲兒童青少年最低。,42,2．人體鈣的代謝與調(diào)節(jié)：,人體內(nèi)99％的鈣分布于骨組織中。l％平均分布于牙齒與軟組織中，只有0．1％的鈣存在于細(xì)胞外液中。 鈣主要在近端小腸以主動和被動形式吸收，當(dāng)膳食鈣攝入不足時(shí)，以主動吸收為主，但主動吸收不能完全補(bǔ)償鈣攝入不足。鈣主動吸收需要維生素D，維生素D缺乏或不足時(shí)，鈣主動吸收下降，

32、間接造成鈣缺乏。妨礙鈣吸收的膳食因素草酸、植酸等。,43,2．人體鈣的代謝與調(diào)節(jié)：,人體鈣的代謝平衡受到維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等激素，以及皮膚、腸道、腎臟、骨骼等組織器官的調(diào)控。人體鈣代謝還與磷、鎂，以及維生素A、C、K等微量營養(yǎng)素密切相關(guān)。遺傳因素、種族、性別也影響鈣的吸收和平衡。 運(yùn)動鍛煉也是骨骼健康的重要決定因素，跑、跳等中等程度的負(fù)重運(yùn)動有利于骨骼鈣沉積，達(dá)到更高的骨量峰值。,44,3．兒童鈣的來源及需要量：,奶

33、和奶制品是人體鈣的主要來源，也是最佳來源；綠色蔬菜、大豆及其制品也含有較高的鈣，可作為鈣的補(bǔ)充來源；強(qiáng)化鈣的食品也提供部分鈣。 人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食和生活方式、地理環(huán)境等多種因素的影響，人體內(nèi)鈣的代謝平衡復(fù)雜，目前還難以確定人體鈣的實(shí)際需要量。WHO及中國營養(yǎng)學(xué)會對兒童鈣的適宜攝入量(AI)推薦如下：,45,WHO及中國營養(yǎng)學(xué)會對兒童鈣的適宜攝入量推薦,0~6月齡 300mg7 ~12月齡 40

34、0mg1~3歲 600mg4~6歲 800mg7~9歲 800mg,46,二、鈣缺乏的診斷,鈣缺乏診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及骨礦物質(zhì)檢測結(jié)果等綜合判斷。1．高危因素：長期膳食鈣攝入不足，以及維生素D不足或缺乏致使腸道鈣吸收不良，是導(dǎo)致鈣缺乏的主要原因。2. 2歲以下嬰幼兒、青春期少年，因生長快速，骨量迅速增加，對鈣的需要量相對較高，是鈣缺乏的高危人群。

35、3. 嬰兒期是一生中骨鈣沉積比例相對最高的時(shí)期；女孩在12.5歲、男孩在14.0歲時(shí)，骨骼鈣的沉積速率達(dá)到峰值。,47,二、鈣缺乏的診斷,母親妊娠期鈣和(或)維生素D攝人不足、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，造成嬰兒出生早期鈣缺乏。 母乳鈣磷比例合適，吸收率高，母乳不足及離斷母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，兒童、青少年膳食中缺乏奶類等高鈣食物，則是導(dǎo)致兒童鈣缺乏的重要因素。,48,二、鈣缺乏的診斷,大量

36、果汁及碳酸飲料因擠占奶類攝入而影響鈣攝入。 患腹瀉、胃腸道疾病時(shí)，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏。 維生素D不足或缺乏，以及患肝臟、腎臟疾病而影響維生素D活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。,49,2．臨床表現(xiàn)：,兒童鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀與體征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。 嚴(yán)重鈣缺乏導(dǎo)致骨礦化障礙，出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)。 新生兒期可因暫時(shí)性甲狀旁腺功能不足

37、和鈣缺乏而導(dǎo)致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣，甚至全身性驚厥。,50,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,血鈣水平不能用于判斷人體鈣營養(yǎng)狀況。正常情況下，人體血鈣水平受到嚴(yán)格調(diào)控，只有在極度鈣缺乏或短期大量攝入鈣時(shí)，血鈣水平才略有下降或上升。 低鈣血癥是由甲狀旁腺功能低下或異常、維生素D嚴(yán)重缺乏等引起的鈣代謝異常，而非人體內(nèi)鈣的缺乏。,51,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,尿鈣在健康成人中與鈣攝入量相關(guān)，但在處于快速生長期的兒童中二者并

38、不相關(guān)，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)。 其他骨代謝生化標(biāo)志，如骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N-端肽Ⅰ型膠原(NTX)、骨鈣素等，目前只用于研究目的，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)。,52,4．骨礦物質(zhì)檢測：,雙能x線吸收法(DXA)測定骨礦物含量(BMC)和骨密度(BMD)，具有快速、準(zhǔn)確、放射性低以及高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是評估人體骨礦物質(zhì)含量而間接反映人體鈣營養(yǎng)狀況的較理想指標(biāo)，但該檢測價(jià)格昂貴，而且尚缺少兒童的正常參考數(shù)據(jù)。 定量超聲

39、骨強(qiáng)度檢測具有價(jià)廉、便攜、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用逐漸增加，但其結(jié)果同時(shí)也受骨骼彈性、結(jié)構(gòu)等影響，其臨床價(jià)值有待證實(shí)。,53,三、鈣缺乏的預(yù)防,鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒鈣的優(yōu)質(zhì)來源。只要母乳充足，嬰兒鈣營養(yǎng)足夠；當(dāng)因各種原因母親不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂養(yǎng)仍可提供充足的鈣營養(yǎng)。 早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎嬰兒需額外補(bǔ)充鈣，可采用母乳強(qiáng)化劑、特殊早產(chǎn)兒配方奶，或額外增加維生素D與鈣補(bǔ)充劑。,54,三、鈣缺乏的預(yù)防,鼓

40、勵(lì)母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒鈣的優(yōu)質(zhì)來源。只要母乳充足，嬰兒鈣營養(yǎng)足夠；當(dāng)因各種原因母親不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂養(yǎng)仍可提供充足的鈣營養(yǎng)。早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎嬰兒需額外補(bǔ)充鈣，可采用母乳強(qiáng)化劑、特殊早產(chǎn)兒配方奶，或額外增加維生素D與鈣補(bǔ)充劑。,55,三、鈣缺乏的預(yù)防,當(dāng)維生素D水平保持適宜時(shí)，青春期前兒童每日攝入500 ml牛奶或相當(dāng)量的奶制品大致可滿足鈣的需要。 青春期少年則需要每日攝入750 ml牛奶，才能滿

41、足其快速生長對鈣的需要。 大豆制品、綠色蔬菜，以及鈣強(qiáng)化的食品可作為鈣的補(bǔ)充來源。,56,四、鈣缺乏的治療,1: 調(diào)整膳食，增加膳食鈣的攝入。。 2: 鈣補(bǔ)充劑量以補(bǔ)足食物攝入不足部分為宜。3:兒童鈣缺乏并伴有維生素D缺乏高危因素時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充維生素D。 此外，兒童鈣缺乏還常與其他微量營養(yǎng)素，如鎂、磷、維生素A、C、K缺乏等并存，在補(bǔ)充鈣的同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充其他相關(guān)微量營養(yǎng)素。,57,五、鈣過量,過量鈣攝入干擾鋅、鐵

42、吸收，造成鋅和鐵的缺乏。 過量鈣攝入還可導(dǎo)致便秘、浮腫、多汗、厭食、惡心等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等。 美國營養(yǎng)學(xué)會推薦1一18歲兒童鈣攝入最大量為元素鈣2．5 g／d。,58,常州常用鈣制品的元素鈣含量,小兒四維葡鈣顆粒（10g/包）醋酸鈣顆粒（ 5g/包）五維葡鈣口服液（100ml/瓶）兒童維D鈣咀嚼片（30粒/瓶）,59,常用鈣制劑,五維葡鈣口服溶液:每10

43、0ml含葡萄糖鈣1.454g(相當(dāng)鈣130.6mg) 醋酸鈣顆粒：每包0.2g（相當(dāng)鈣50.7mg） 迪巧小兒碳酸鈣D3顆粒:本品為復(fù)方制劑，每袋含碳酸鈣0.75克（相當(dāng)于鈣300毫克），維生素D3100國際單位。小兒四維葡鈣顆粒（10g/包）,60,第四部分：鐵缺乏,1．鐵缺乏的流行病學(xué)：鐵(iron)是人體必需的微量營養(yǎng)素，參與血紅蛋白和DNA合成以及能量代謝等重要生理過程。鐵缺乏(iron deficiency，ID)

44、是指體內(nèi)總鐵含量降低的狀態(tài)。大量研究表明，嚴(yán)重缺鐵所導(dǎo)致的缺鐵性貧血是造成早產(chǎn)和新生兒死亡的重要疾病因素，不伴貧血的輕微鐵缺乏就已經(jīng)對兒童的認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力和行為發(fā)育等造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。,61,一、鐵缺乏基本概念和定義,鐵缺乏是目前世界范圍內(nèi)最常見的營養(yǎng)素缺乏癥。據(jù)WHO報(bào)告，全世界5歲以下兒童的貧血患病率高達(dá)47．4％，其中50％為缺鐵性貧血。即使在發(fā)達(dá)國家中，兒童鐵缺乏仍然是一個(gè)尚未解決的問題 。,62,2．人體鐵的代謝與調(diào)節(jié)：,

45、膳食中有兩種形式的鐵，血紅素鐵和非血紅素鐵，其中非血紅素鐵是膳食鐵的主要形式。 血紅素鐵和非血紅素鐵的腸道吸收途徑完全不同。膳食鈣抑制非血紅素鐵的吸收，而維生素C則促進(jìn)非血紅素鐵的吸收。其他抑制非血紅素鐵吸收的膳食因素包括植酸、酚類、大豆等。,63,3．兒童鐵的來源和需要量,1. 血紅素鐵來自動物性食物的血紅蛋白和肌紅蛋白，而動物性食物中其他的鐵以及來自植物性食物的鐵則為非血紅素鐵。2. 肝臟、動物血、牛肉、瘦肉等含

46、鐵豐富，且血紅素鐵含量高，是膳食鐵的最佳來源。,64,3．兒童鐵的來源和需要量,3. 魚類、蛋類含鐵總量及血紅素鐵均低于肉類，但仍優(yōu)于植物性食物； 4 . 新鮮綠葉蔬菜含鐵量較高，且富含促進(jìn)鐵吸收的維生素c，可作為膳食鐵的補(bǔ)充來源；強(qiáng)化鐵的食品也可提供部分非血紅素鐵。,65,二、鐵缺乏的診斷,鐵缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷。1．高危因素：長期攝入不足是導(dǎo)致鐵缺乏的主要原因。 2.

47、 2歲以下嬰幼兒、青春期少年，因生長快速，血容量快速增加，是鐵缺乏高危人群。,66,二、鐵缺乏的診斷,母乳鐵生物利用率高但含量低，4～6月齡以前的嬰兒， 主要依靠胎兒期儲存鐵的循環(huán)利用而維持鐵平衡。 4～6月齡后的嬰兒必須從輔助食品中獲得足量的鐵，如輔助食品以未強(qiáng)化鐵的植物性食物為主，則容易造成4—6月齡后嬰兒鐵缺乏。,67,二、鐵缺乏的診斷,母親妊娠期鐵攝入不足或罹患影響鐵代謝的妊娠期糖尿病、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎，致使胎

48、兒期鐵儲存不足，造成嬰兒出生早期鐵缺乏。 膳食中缺乏肉類等動物性食物，膳食鐵絕大多數(shù)為生物活性低的非血紅素鐵，是造成貧困地區(qū)和素食兒童鐵缺乏的重要因素。 腹瀉、消化道出血等各種胃腸道疾病，以及長期反復(fù)感染，導(dǎo)致鐵吸收利用不良，亦是鐵缺乏的重要因素。,68,2．臨床表現(xiàn),鐵缺乏、缺鐵性貧血早期無特異性臨床表 現(xiàn)。缺鐵性貧血為缺鐵的嚴(yán)重階段，患兒可表現(xiàn)為面色蒼白、無力、表情淡漠等。,69,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,血紅蛋白濃

49、度測定是目前最常用的，簡便實(shí)用的篩查兒童鐵缺乏的血液生化指標(biāo)。 WHO最新采用貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血紅蛋白濃度下限分別為： 6個(gè)月一5歲，110 g／L； 5—12歲， 115∥L； 12—15歲， 120 g／L。,70,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,當(dāng)血紅蛋白濃度低于正常低限，外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變時(shí)，高度懷疑為缺鐵性貧血。 如經(jīng)鐵劑治療4周后，血

50、紅蛋白恢復(fù)正常或明顯上升，則回顧性診斷為缺鐵性貧血。 該方法適用于基層醫(yī)院診斷兒童缺鐵性貧血。,71,三、鐵缺乏的預(yù)防,1. 積極預(yù)防和糾正妊娠母親缺鐵性貧血、減少妊娠期糖尿病、降低早產(chǎn)率。研究證實(shí)，在新生兒出生時(shí)延遲結(jié)扎臍帶2—3 min，可顯著增加儲存鐵，減少嬰兒鐵缺乏。 2. 提倡母乳喂養(yǎng)，如母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化鐵的配方奶。,72,三、鐵缺乏的預(yù)防,3. 嬰兒4—6月齡后，應(yīng)及時(shí)添加輔助食品。建議首選

51、強(qiáng)化鐵的嬰兒食品或肉類、肝臟等富含血紅素鐵的動物性食物。4. 發(fā)達(dá)國家鐵強(qiáng)化嬰兒配方奶和嬰兒米粉等普遍使用，使嬰兒鐵缺乏和缺鐵性貧血顯著減少。5. 合理搭配飲食，增加富含血紅素鐵的肉類、肝臟等食物，以及富含維生素c的新鮮蔬菜、水果的攝入，是預(yù)防鐵缺乏和缺鐵性貧血的重要措施。6. 強(qiáng)化鐵的食品也有助于增加鐵的攝入，預(yù)防鐵缺乏。,73,三、鐵缺乏的預(yù)防,8. 建議早產(chǎn)／低出生體重嬰兒預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑。從生后4周開始，母乳喂養(yǎng)嬰兒

52、補(bǔ)充元素鐵2 mg／(kg·d)，配方奶喂養(yǎng)嬰兒補(bǔ)充元素鐵1 mg／(kg·d)，直至校正年齡1歲，9. 對于嬰兒和青少年等鐵缺乏高危人群，應(yīng)定期篩查血紅蛋白濃度，積極糾正貧血，強(qiáng)調(diào)對缺鐵性貧血的早期發(fā)現(xiàn)并積極糾正。,74,四、鐵缺乏的治療,1. 改善膳食，增加血紅素鐵、維生素c的攝入，提高膳食鐵的攝入量和生物利用率。積極查找導(dǎo)致鐵缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。2. 高度懷疑缺鐵性貧血或

53、確診缺鐵性貧血時(shí)，應(yīng)積極足量補(bǔ)充鐵劑，使血紅蛋白盡快恢復(fù)正常水平。,75,四、鐵缺乏的治療,3. 治療缺鐵性貧血的口服鐵劑量為：元素鐵4—6 mg／(kg·d)，分2—3次，餐間服用，同時(shí)口服維生素c促進(jìn)鐵吸收。 4. 口服鐵劑治療2周后血紅蛋白濃度即開始上升，4周后血紅蛋白濃度應(yīng)恢復(fù)正?；蛎黠@上升?？诜F劑治療至血紅蛋白濃度恢復(fù)正常后，還需要繼續(xù)口服鐵劑2個(gè)月，以恢復(fù)機(jī)體儲存鐵水平。,76,四、鐵缺乏的治療,5. 足

54、量補(bǔ)充鐵劑后血紅蛋白濃度無改變，則應(yīng)考慮診斷是否正確，患兒是否按醫(yī)囑服藥，是否存在影響鐵吸收或?qū)е妈F繼續(xù)丟失的原因，必須進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。,77,五、鐵過量,由于人體缺乏有效的“排泄”鐵的途徑，過量鐵的攝入將在體內(nèi)蓄積。鐵作為1種活躍的過渡金屬元素，參與自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致生物大分子氧化應(yīng)激損傷。目前美國醫(yī)學(xué)會設(shè)定的14歲以下兒童鐵的最大攝入量為元素鐵40 mg／d。,78,第五部分：鋅缺乏,一，基本概念和定義 鋅缺乏的流行病學(xué)：

55、鋅(zinc)是人體必需的微量元素，幾乎參與人體內(nèi)所有的代謝過程。鋅缺乏或不足時(shí)可導(dǎo)致兒童生長遲緩、免疫功能下降以及神經(jīng)心理發(fā)育異常等。 近十幾年，一系列在不發(fā)達(dá)國家中實(shí)施的大型前瞻性隨機(jī)雙盲對照鋅補(bǔ)充研究，揭示了補(bǔ)充鋅對促進(jìn)兒童生長，減少腹瀉和肺炎等感染性疾病，以至降低兒童死亡率的有效性。,79,2．人體鋅的代謝與調(diào)節(jié),鋅廣泛分布于人體內(nèi)不同的：鋅廣泛分布于人體內(nèi)不同的組織器官。鋅在小腸內(nèi)以主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收。 膳食鋅

56、攝入和腸道鋅排出兩者調(diào)節(jié)著體內(nèi)鋅的代謝平衡。植物性食物的鋅含量低，且因植酸含量高而影響鋅的生物活性。植酸是影響膳食鋅吸收的主要因素。 鋅與鐵代謝關(guān)系密切。,80,3．兒童鋅的來源和需要量：,動物性食物的鋅含量高具有高生物活性。牛肉、瘦豬肉、肝臟等是最容易獲得的富鋅食物，魚類的鋅含量不及瘦肉的1／2，牡蠣等貝類食物的鋅含量高但不易獲得。強(qiáng)化鋅的食品也提供部分鋅。目前對于兒童鋅的需要量有很大爭議。中國 營養(yǎng)學(xué)會2000年推

57、薦攝入量： 0~6月齡 1.5 mg/d 7~12月齡 8 mg/d 1~3歲 9mg/d 4~6歲 12mg/d,81,二、鋅缺乏診斷,兒童鋅缺乏至今尚無統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷。1．高危因素：長期攝入不足是導(dǎo)致鋅缺乏的主要原因。2. 2歲以下嬰幼兒，因生長快速，對鋅的需要量相對較高，是鋅缺乏高危人群。,8

58、2,二、鋅缺乏診斷,3. 母初乳的鋅含量高，但隨后逐步下降。4—6月齡后的嬰兒，母乳鋅已無法滿足其需要，必需從輔助食品中獲得足量的鋅。如輔助食品以未強(qiáng)化鋅的植物性食物為主，則容易造成4～6月齡后嬰兒鋅缺乏。 4. 母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎致使胎兒期儲存鋅不足，而追趕性生長又使鋅需要量增加，造成嬰兒出生早期即出現(xiàn)鋅缺乏。,83,二、鋅缺乏診斷,5. 膳食以植物性食物為主、缺乏肉類等富鋅的動物性食物、膳食鋅

59、攝入不足而植酸攝入過多，是造成貧困地區(qū)以及素食兒童鋅缺乏的重要因素。6. 長期、反復(fù)罹患腹瀉、呼吸道感染，使鋅丟失增加而吸收減少，也是造成鋅缺乏的重要因素。,84,2．臨床表現(xiàn),兒童輕中度的鋅缺乏可表現(xiàn)為，生長緩 慢、反復(fù)感染、輕微皮疹、食欲下降等，但上述癥狀均缺乏特異性，臨床識別困難。除疾病因素所致外，兒童嚴(yán)重鋅缺乏少見。,85,3．實(shí)驗(yàn)室檢查：,血清鋅可部分反映人體鋅營養(yǎng)狀況，但該指標(biāo)缺乏敏感性，輕度鋅缺乏時(shí)仍可保持正常

60、。 目前建議10歲以下兒童的血清鋅水平正常值下限，10．07 umol／L(65 ug／dl)。 尿鋅、發(fā)鋅的臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)。,86,3．鋅缺乏,兒童生長遲緩(按年齡身高的z評分<-2)發(fā)生率可作為評估人群鋅缺乏的代用指標(biāo)。 鋅缺乏使兒童身高增長緩慢。在長期隨訪兒童生長過程中，如發(fā)現(xiàn)兒童身高增長速度變慢而偏離正常水平時(shí)，且存在鋅缺乏高危因素，則懷疑鋅缺乏可能。 必要時(shí)可常規(guī)劑量補(bǔ)充鋅治療1、2周

61、，如癥狀明顯好轉(zhuǎn)，則回顧性診斷為鋅缺乏,87,三、鋅缺乏的預(yù)防,提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化鋅的配方奶。 嬰兒4—6月齡后，應(yīng)及時(shí)添加輔助食品。建議首選強(qiáng)化鋅的嬰兒食品或肉類、肝臟等富含鋅的動物性食物。 增加肉類、肝臟等富鋅食物攝入是預(yù)防鋅缺乏的重要措施。強(qiáng)化鋅的食品也有助于增加鋅攝入，預(yù)防鋅缺乏。,88,三、鋅缺乏的預(yù)防,研究證實(shí)，腹瀉時(shí)補(bǔ)充鋅，有積極的預(yù)防和輔助治療作用。WHO大力推薦：腹瀉患

62、兒在繼續(xù)口服補(bǔ)液鹽治療的同時(shí)口服補(bǔ)充鋅。 補(bǔ)充劑量為6個(gè)月以下嬰兒元素鋅10 mg／d；7個(gè)月一5歲20 mg／d，持續(xù)10一14 d。另有專家推薦，存在鋅缺乏高危因素的下呼吸道感染患兒，在抗生素治療的同時(shí)補(bǔ)充鋅。,89,三、鋅缺乏的預(yù)防,以藥物或強(qiáng)化食品預(yù)防性補(bǔ)充鋅時(shí)，必須考慮鐵、鋅、銅等各種礦物元素之間的相互平衡。有證據(jù)表明，常規(guī)劑量補(bǔ)充鋅，即可造成銅缺乏，并繼發(fā)貧血。鐵和鋅之間的相互干擾則更為明顯。,90,四、鋅缺乏的治療,