心電圖之我鑒一

1、心電圖之我鑒（一）,,李一,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院,竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、房早未下傳的鑒別差傳與室早的鑒別房速起源鑒別房撲起源鑒別2:1型房室傳導阻滯鑒別高度房室阻滯與三度房室阻滯的鑒別房室結折返與房室折返性心動過速的鑒別左側顯性旁道與右側顯性旁道的鑒別左側隱匿性旁道與右側隱匿性旁道的鑒別左右上肢反接和鏡像右位心的鑒別,ECG,（一）竇停、竇房阻滯、房室阻滯、房早未下傳鑒別,1,2,3,4,二度II型竇房傳導阻滯

2、：長的PP間期內無P-QRS-T波群，長PP間期為短PP間期的整數(shù)倍。竇性停搏：長的PP間期內無P-QRS-T波群，長PP間期與正常竇性間期不呈倍數(shù)關系。二度II型房室阻滯：長的PP間期內有受阻P波，無QRS波群。房早未下傳：提前出現(xiàn)的P波落在不應期內，T波與之前的T波形態(tài)不同（PT融合），其后無QRS波群。,ECG Difference,（二）差傳與室早的鑒別,1,2,3,4,1和2為室早；3和4為差傳,房撲伴室早,ECG

3、Difference,竇性心律時：a.房早伴差傳：其前有P’波，多與T波融合，QRS多呈右束支阻滯圖形，也可呈左前分支阻滯圖形或左束支阻滯圖形，代償間歇多不完全。b.室早：多不呈典型的束支傳導阻滯或分支阻滯圖形，代償間歇多完全。房撲或房顫時：a.差傳：多呈右束支阻滯圖形，也可呈左前分支阻滯圖形或左束支阻滯圖形，其前可見Ashman現(xiàn)象，其后多無長間歇。b.室早：多不呈典型的束支傳導阻滯或分支阻滯圖形，其后可有長間歇。,（三）

4、房速起源鑒別,起源于右房下部房速,向量與導聯(lián),正常心房激動先從心房上部除極，后轉為心房下部，II、III、AVF導聯(lián)P負向，說明是先從心房下部開始除極。,首先看V1、I、avL，分左右： — V1導聯(lián)P´倒置，起源于右房； — I、avL導聯(lián)P´波倒置，起源于左房。再看II、III、AVF，分上下： — II、III、avF導聯(lián)P´倒置，起源于下部； — II、III、avF導聯(lián)P

5、80;倒置，起源于上部。,ECG Difference,ECG Difference,（四）房撲起源鑒別,圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返,圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返,ECG Difference,（五）2:1型房室傳導阻滯鑒別,右室支伴2:1型二度II房室傳導阻滯,2：1二度I型房室阻滯：同時記錄到3:2阻滯，第二個下傳之PR間期延長2：1二度II型房室阻滯：可記錄到3:2阻滯，第二個下傳之PR間期固定不變,ECG Difference

6、,（六）高度房室阻滯與三度房室阻滯的鑒別,高度房室阻滯：下傳的PR間期相等三度房室阻滯：下傳的PR間期不等,ECG Difference,（七）房室結折返與房室折返性心動過速的鑒別,AVNRT,AVRT RP´＞70ms,竇律時,AVNRT,室上速發(fā)作時，II、III導聯(lián)出現(xiàn)假s波，RP´＜70ms,AVNRT,AVRT ST-T改變,AVRT ST-T改變,AVRT 電交替,AVNRT：RP´

7、＜70ms，假r´或假q、s波AVRT：RP´＞70ms，電交替，ST-T改變,ECG Difference,（八）左側顯性旁道與右側顯性旁道的鑒別,順向型AVRT：房室結順傳，旁路逆?zhèn)?，?0%逆向型AVRT：房室結逆?zhèn)?，旁路順傳，?0%顯性旁路：心電圖有預激波，既能順傳又能逆?zhèn)麟[匿性旁路：心電圖無預激表現(xiàn)，旁路只能逆?zhèn)?左側游離壁旁路,左側間隔旁路,右側游離壁旁路,右側前間隔(希氏束旁）旁路,右側

8、前間隔(希氏束旁）旁路,V1呈QS型，提示位于右側間隔I、III、avF導聯(lián)δ波正向，提示位于前間隔,右側后間隔旁路,前就是上后就是下,首先看V1，分左右： — V1導聯(lián)主波正向（右束支阻滯圖形），起源于左側； — V1導聯(lián)主波負向（左束支阻滯圖形），起源于右側。再看II、III、AVF，分前后： — II、III、avF導聯(lián)正向，提示位置靠前； — II、III、avF導聯(lián)負向，提示位置靠后。,ECG Dif

9、ference,右側旁路的進一步定位： — V1導聯(lián)呈QS型，提示靠間隔側； — V1導聯(lián)呈rS型，提示靠游離壁側。左側旁路的進一步定位： — I、avL導聯(lián)δ波正向，提示間隔側； — I、avL導聯(lián)δ波負向，提示游離壁側。,ECG Difference,ECG Difference,（九）左側隱匿性旁道與右側隱匿性旁道的鑒別,隱匿性旁道定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預激的表現(xiàn)，只在心

10、動過速時參與心動過速的折返定位：主要看心動過速時的P波形態(tài)。例如，V1導聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側旁路；如果V1導聯(lián)的P波為負向，提示為右側旁路。原理仍以向量的方向來解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后。由于P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進行精確定位，主要依賴心內電生理檢查結果進行定位。,（十）左右上肢反接和右位心的鑒別,I導聯(lián)圖形倒置，II導聯(lián)與III導聯(lián)圖形互換，avR與avL圖形互換,左右手反接,I導聯(lián)圖形倒置

11、，II導聯(lián)與III導聯(lián)互換，avR與avL圖形互換，胸前導聯(lián)R波遞減,鏡像右位心,ECG Difference,肢體導聯(lián)形態(tài)無區(qū)別，即I導聯(lián)呈P-QRS-T波倒置,遇到右位心的患者應常規(guī)描記左右手反接的心電圖，同時，加做V2、V1、V3R-V6R,參考書籍,內科學第八版八年制內科學第3版阜外心電圖圖譜 黃宛臨床心電圖學第6版心臟電生理及射頻消融第2版衛(wèi)生部介入培訓教材（心律失常分側）介入心臟病學第2版 馬長生心電圖學