支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備.ppt.1

1、支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥及處理,,支氣管鏡檢查適應(yīng)癥,1.不明原因咯血:結(jié)核？腫瘤？炎癥？2.不明原因慢性咳嗽：結(jié)核？腫瘤？異物？3.不明原因局限性喘鳴：氣道狹窄？4.不明原因聲音嘶?。簹獾纼?nèi)新生物？5.痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞6.肺部腫塊查因,支氣管鏡檢查適應(yīng)癥,7.肺不張查因8.疑有氣管支氣管裂傷或斷裂9.疑有氣管食管瘺10.肺部感染性疾病病因?qū)W診斷11.支氣管異物診斷與治療12.肺癌手術(shù)前評(píng)估,支氣管鏡檢查適

2、應(yīng)癥,13.清除氣道異常分泌物14.局部止血，放療，化療15.引導(dǎo)氣管插管16.氣道內(nèi)介入治療17.機(jī)械通氣時(shí)氣道管理,支氣管鏡檢查禁忌癥,相對(duì)性禁忌癥1.活動(dòng)性大咯血，建立人工氣道 ？2.嚴(yán)重心肺功能障礙3.嚴(yán)重心律失常，高血壓4.全身情況極度衰竭5.不能糾正的出血傾向6.嚴(yán)重上腔靜脈阻塞綜合癥：喉頭水腫？嚴(yán)重出血？,支氣管鏡檢查禁忌癥,相對(duì)性禁忌癥7.新近發(fā)生心肌梗死或有活動(dòng)性心絞痛8.疑有主動(dòng)脈瘤9.氣道

3、部分狹窄，估計(jì)支氣管鏡不易通過： 引起嚴(yán)重通氣受阻？10.尿毒癥：活檢嚴(yán)重出血？11.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓：活檢嚴(yán)重出血？12.多發(fā)性肺大皰,術(shù)前準(zhǔn)備,一、檢查器械準(zhǔn)備二、術(shù)前患者檢查三、患者準(zhǔn)備四、術(shù)者準(zhǔn)備,一、器械準(zhǔn)備,1.支氣管鏡消毒，檢查室消毒2.影像系統(tǒng)，光源3.給氧，負(fù)壓系統(tǒng)4.活檢鉗5.心電、血氧監(jiān)護(hù)設(shè)備6.氣管插管，心肺復(fù)蘇相關(guān)搶救藥品和器械,二、術(shù)前檢查,1.病史，血壓，心肺體檢，過敏史2.胸片，

4、CT3.出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)4.疑有COPD的患者肺功能檢查5.肺功能重度下降[FEV1<40％預(yù)計(jì)值和(或)SaO2：<93％]，應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?.肝功能，肝炎標(biāo)志物檢查7.心電圖,三、患者準(zhǔn)備,1.書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書2.患者明白檢查目的，過程與風(fēng)險(xiǎn)3.檢查過程須有家屬陪同，以便醫(yī)患間的溝通 4.檢查前4h開始禁食，前2h開始禁飲水 5.術(shù)前鎮(zhèn)靜，止咳6.麻醉:利多卡因；全麻？7.

5、機(jī)械通氣？8.建立靜脈通道 9.基礎(chǔ)疾病癥狀控制：COPD,哮喘,支氣管鏡－患者方面,怎樣獲得患者的理想配合－以簡(jiǎn)明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉,支氣管鏡檢查與咳嗽,支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽－咳嗽主要出現(xiàn)于進(jìn)入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時(shí)－避免觸及氣道壁－局部麻醉－語言麻醉－快速檢查－鎮(zhèn)咳藥（阿片類）－鎮(zhèn)

6、靜藥,特殊患者準(zhǔn)備,預(yù)防性使用支氣管舒張劑 :COPD,哮喘。支氣管鏡檢查前動(dòng)脈血C02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時(shí)應(yīng)格外小心。脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3 d，或用小劑量維生素K拮抗。當(dāng)患者必須持續(xù)使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其INR降至2．5以下。,支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉,1、如無禁忌證，提倡給

7、予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。2、行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。,3、行咽喉部麻醉時(shí)，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4、經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8．2 mg／kg (按體重70kg的患者計(jì)算

8、，2％的利多卡因用量不超過29 m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。,四、術(shù)者準(zhǔn)備,1.規(guī)范培訓(xùn)2.熟悉病情3.閱片4.精心護(hù)理5.檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護(hù)士。,醫(yī)務(wù)人員防護(hù),1．所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候檢測(cè)機(jī)體的免疫狀態(tài)，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)。2．在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護(hù)用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護(hù)

9、目鏡和手套)。3．對(duì)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須配戴高級(jí)防微粒子口罩。4．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。5. 接受有關(guān)患者護(hù)理、感染控制、器械清潔等知識(shí)的培訓(xùn)。,,感染/發(fā)熱,發(fā)熱是由肺泡 巨噬細(xì)胞釋放的前炎癥細(xì)胞因子引起有報(bào)道TBLB后15％的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經(jīng)TBNA后10％出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性.不進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，一般很少

10、發(fā)生發(fā)熱（1.2％)支氣管肺泡灌洗： 10％～30％，與灌洗液的用量有關(guān)很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴(yán)重感染的報(bào)道檢查后菌血癥罕見，但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達(dá)6.5％。一般不需要預(yù)防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修補(bǔ)、心內(nèi)膜炎病史者在檢查前要預(yù)防性給予抗生素治療,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,1.喉頭水腫，嚴(yán)重支氣管痙攣2.誤吸3.缺氧4.出血5.氣胸，縱隔氣腫6.術(shù)后發(fā)熱，感染,支氣管

11、鏡檢查并發(fā)癥,7.心律失常，心跳呼吸驟停8.肺水腫？9.麻醉藥物過敏10.活檢鉗，毛刷折斷11.低血糖12.氣道燒傷,并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣,原 因： 1.麻醉不充分 2.操作粗魯 3.強(qiáng)過聲門 4.病人緊張 5.基礎(chǔ)疾病：哮喘？,并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣,對(duì) 策： 1.充分麻醉 2.動(dòng)作輕柔 3.控制哮喘 4.做好病人思想說服 5.對(duì)癥處理，必要時(shí)停止操作,并發(fā)癥：誤吸,原

12、 因： 1.術(shù)后盡早進(jìn)食 2.聲帶麻痹,并發(fā)癥：低氧,原 因： 1.氣管痙攣 2.吸引 3.基礎(chǔ)疾病：COPD?氣管狹窄？心臟?。?并發(fā)癥：低氧,對(duì) 策： 1.供氧，純氧？ 2.處理基礎(chǔ)疾病 3.縮短檢查時(shí)間 4.機(jī)械通氣？,并發(fā)癥：出血,原 因： 1.動(dòng)作野蠻，鏡觸管壁 2.活檢，刷檢 3.凝血功能不佳 4.基礎(chǔ)疾?。悍胃邏?5.介入治療損傷：激光？球囊？,出血對(duì)策,1.操

13、作熟練2.注意凝血功能與基礎(chǔ)疾病3.活檢時(shí)選擇合適部位，避開血管4.少量出血常見，無需處理 5.大于50m1咯血,局部注人1：20000腎上腺素于活檢部位多可使出血停止6.如果發(fā)生大咯血，應(yīng)立即給予垂體后葉素靜注及抽吸，必要時(shí)用Fograty導(dǎo)管氣球塞住出血區(qū)域。7.氣管插管？8.外科手術(shù)？,支氣管鏡下常用止血方法,一、支氣管灌洗法二、血管收縮劑三、局部凝血藥四、支氣管內(nèi)阻塞,一、支氣管灌洗法止血,方法：經(jīng)支氣管鏡注

14、入4度左右的冷生理鹽水,等待30至60秒后吸出,必要時(shí)反復(fù)灌洗,直至出血停止。止血機(jī)制:局部降溫,刺激氣道黏膜感受器反射性引起肺血管收縮而止血。優(yōu)點(diǎn):1.效果好；2.能同時(shí)明確出血部位,利于進(jìn)一步治療；3.簡(jiǎn)便,安全.,二、血管收縮劑止血,方法： 1、經(jīng)支氣管鏡注入2%-6%濃度的鹽酸腎上腺素4度鹽水,每次10-15毫升,隨即反復(fù)抽吸,直至回收液變淡.2、觀察各支氣管開口,明確具體活動(dòng)性出血部位,局部再行灌注,直至出血停止.

15、,血管收縮劑止血,止血機(jī)理 1.腎上腺素對(duì)肺血管強(qiáng)烈收縮作用。 2.與冷鹽水協(xié)同作用。,局部凝血藥止血,1.凝血酶灌注止血 2.纖維蛋白原-凝血酶灌注止血 3.立止血灌注止血,1、凝血酶灌注止血,方法 鏡下明確出血部位后,對(duì)準(zhǔn)出血支氣管開口,注入1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評(píng)價(jià) 1.尤其適用于中小量喀血 2.簡(jiǎn)單,安全,有效,2、立止血灌注止血,方法 鏡下明

16、確出血部位后,對(duì)準(zhǔn)出血支氣管開口,注入立止血2-6KV,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評(píng) 價(jià) 1.尤其適用于中小量喀血 2.簡(jiǎn)單,安全,有效,3、纖維蛋白原-凝血酶灌注止血,方法 鏡下明確出血部位后,對(duì)準(zhǔn)出血支氣管開口,先注入2%纖維蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評(píng) 價(jià) 1.尤其適用于大喀血 2.簡(jiǎn)單,安全,有效,凝血酶灌注止血形成血

17、凝塊,支氣管內(nèi)阻塞止血,雙腔球囊導(dǎo)管止血法,雙腔球囊導(dǎo)管圖片,雙腔球囊導(dǎo)管止血法,方 法 1.確定出血部位后，將球囊導(dǎo)管通過支氣管鏡工作通道送至出血部位，緩緩?fù)顺鲋夤茜R。 2.裝上閥門系統(tǒng)，再次經(jīng)口插人支氣管鏡達(dá)出血部位，確認(rèn)球囊位置。 3.注入生理鹽水使球囊膨脹至出血停止。 4.再次證實(shí)無出血后退出支氣管鏡，于耳翼處用丁型膠布 固定導(dǎo)管。 5.如仍有出血，可經(jīng)導(dǎo)管注入凝血酶200mg至出血的支氣管。 6.每

18、6-8h放空球囊液體15-30min，以防局部組織壞死 。,雙腔球囊導(dǎo)管止血圖片,出血病例,1.男，41歲2.咳嗽，發(fā)熱1月3.肝硬化4.脾大,出血病例,出血病例,出血病例,鏡下見,1.管腔通暢，分泌物不多2.刷檢3.出血不止,局部止血靜脈止血藥出血減少，患者仍咯血介入下支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后無再咯血,教訓(xùn),1.炎癥？2.肝硬化？3.肺基礎(chǔ)疾病？,并發(fā)癥：氣胸,原 因 1.活檢，刷檢 2.劇烈咳嗽 3.

19、肺大泡,氣胸對(duì)策：,1.充分麻醉2.盲檢掌握部位與力度3.對(duì)彌漫性病變不宜在同一次檢查中進(jìn)行兩側(cè)肺活檢，以防萬一發(fā)生雙側(cè)氣胸 4.彌漫性病變應(yīng)避免在右中葉活檢 5.檢查前給予一定量的鎮(zhèn)咳藥6.注意基礎(chǔ)疾病：肺氣腫？肺大泡？哮喘？7.觀察？置管？,張力性氣胸病例,男，66歲診斷： 1.右中間支氣管異物 2.高血壓病 3.冠心病 4.腦梗塞,異物來源,1、反復(fù)嗆咳史10年2、看電視，大笑，假牙脫落3、咳嗽，

20、呼吸困難,異物取出后,1、較多膿性分泌物2、局部腫脹3、病灶部位盲檢,1.術(shù)后患者逐漸呼吸困難；2.聽診：雙肺呼吸音清；3.呼吸困難進(jìn)行性加重；3.急送急診；4.患者呼吸窘迫；5.查體：右肺呼吸音消失；6.立即予大號(hào)針頭右側(cè)胸腔刺入，高壓氣體噴出；,患者癥狀迅速緩解查胸片：右側(cè)氣胸,查胸片,原 因,炎癥？ 盲檢？,舉例：縱隔氣腫,女性，64歲右上肺錯(cuò)構(gòu)瘤半年,,電切術(shù)后,患者覺頸痛，胸悶,查胸片,臥床休

21、息，吸氧，抗炎后3天癥狀消失復(fù)查胸片縱隔氣腫消失,治療后胸片,病例,女，22歲，咳嗽、咳痰、胸悶1年,左肺不張,左主支氣管閉塞，先電切再球囊擴(kuò)張術(shù),2天后復(fù)查,支氣管胸膜瘺？,復(fù)查胸片,置管引流數(shù)天后,并發(fā)癥：感染，發(fā)熱,原 因： 1.原有感染播散 2.內(nèi)鏡消毒不徹底，交叉感染 3.組織損傷,感染/發(fā)熱,發(fā)熱是由肺泡 巨噬細(xì)胞釋放的前炎癥細(xì)胞因子引起有報(bào)道TBLB后15％的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經(jīng)TBNA

22、后10％出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性.不進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2％)支氣管肺泡灌洗： 10％～30％，與灌洗液的用量有關(guān)很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴(yán)重感染的報(bào)道檢查后菌血癥罕見，但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達(dá)6.5％。一般不需要預(yù)防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修補(bǔ)、心內(nèi)膜炎病史者在檢查前要預(yù)防性給予抗生素治療,并發(fā)癥：麻醉藥物過敏,丁卡因發(fā)生率高對(duì) 策： 1.藥物

23、過敏史 2.用藥量：成人利多卡因總用量應(yīng)限制在 8.2 mg／kg (按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過29m1) 3.備急救藥 4.心肺復(fù)蘇？氣管插管、切開？,并發(fā)癥：低血糖,原 因： 1.術(shù)前禁食 2.糖尿病 3.激惹,處 理： 推糖緩解,并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停,原 因： 1.基礎(chǔ)心臟疾病 2.缺氧 3.操作粗魯，時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停,對(duì) 策：

24、 1.治療基礎(chǔ)病 2.操作熟練，動(dòng)作快 3.供氧 4.心電監(jiān)護(hù) 5.嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)癥,并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停,原 因： 1.原有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 2.麻醉不充分強(qiáng)行插管,并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停,對(duì) 策: 1.立即退鏡 2.心肺復(fù)蘇 3.氣管插管？,病 例,病例基本資料男，39歲主 訴：反復(fù)胸痛1周，咯血3天?，F(xiàn)病史：患者于1周前在活動(dòng)后開始出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為胸前區(qū)游走性疼痛

25、，并放射至背部，伴氣促、大汗淋漓，持續(xù)約15分鐘胸痛可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作.5月16日晚患者在洗澡時(shí)突然出現(xiàn)咯血，色鮮紅，每口1-5ml不等，共有10余口，遂到某人民醫(yī)院急診就診，予“立止血”止血等對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。我院急診擬“支氣管擴(kuò)張”收住我科。,生命指征：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：134/88mmHg，Wt：77Kg，神志清晰，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。步態(tài)正常，自主體位，檢查合作。淺表淋巴結(jié) 無腫大

26、。?？茩z查胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，三凹征陰性。胸骨無壓痛。語顫正常，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診無異常，雙側(cè)呼吸音正常，左下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏動(dòng)有力，心率70次/分，心律正常，心音有力，未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音.,輔助檢查：外院血常規(guī)：HGB 140g/L；WBC 9.70*10^9/L；N 0.622；我院急診血常規(guī)：HGB 140g/L；WBC 8.65*10^9/L；N

27、 0.683外院胸片：考慮慢支肺氣腫，支擴(kuò)伴繼發(fā)感染，流感肺炎未排除，我院急診胸片：考慮兩下肺炎癥，建議治療后復(fù)查。,輔助檢查：,我院急診D-二聚體：329 ug/L；我院急診生化：CK 307U/L，CK-MB 3.9U/L，余心肌酶、腎功能、電解質(zhì)大致正常。我院急診凝血指標(biāo)：PT 15.3s，APTT 36.7s，F(xiàn)IB 4.20 g/L，INR 1.18，PT-A 78%。,診斷：咯血查因：支氣管擴(kuò)張并感染？,1.患者

28、中年男性，反復(fù)胸痛1周，咯血3天2.結(jié)合外院和我院急診胸片3.治療，抗感染方面使用左氧氟沙星+阿米卡星4.必要時(shí)檢查CT,住院胸部CT,CT示：雙上肺少許病灶考慮血液吸入肺泡。雙肺未見明確支氣管擴(kuò)張，建議必要時(shí)復(fù)查。雙側(cè)支氣管動(dòng)脈未見異常，未見明確血管畸形。,咯血原因未明：,支氣管鏡檢查？,按常規(guī)予吸氧。檢查過程基本順利，患者有些煩躁。檢查時(shí)間3分鐘。檢查過程中監(jiān)測(cè)SPO295％以上。,支氣管鏡表現(xiàn),支氣管鏡表現(xiàn),檢查后2分

29、鐘，患者自訴頭暈；逐漸出現(xiàn)神志模糊，面色蒼白，四肢濕冷；查體：雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率92次/分，心律不齊，可聞及早搏，心音低鈍。立即讓患者平臥，高流量吸氧，予靜脈補(bǔ)充葡萄糖氯化鈉溶液。,3分鐘后患者呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸短促；查體：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)約5mm，右側(cè)約4mm，對(duì)光反射遲鈍，心電監(jiān)護(hù)示心率下降至65次/分，經(jīng)皮血氧飽和度為85％，血壓測(cè)不出。即刻經(jīng)氣管鏡下氣管插管術(shù)，氣道內(nèi)未見出血。,呼吸球

30、囊輔助通氣，，同時(shí)實(shí)行胸外心臟按壓，患者自主呼吸未能恢復(fù)，偶有短暫自主心律；心內(nèi)科醫(yī)師行臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)，過程順利，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)可見起搏心律，心率為70次/分,可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；患者仍無自主呼吸，持續(xù)呼吸球囊輔助通氣，血壓為125/45mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度為82％。,在監(jiān)護(hù)和球囊輔助呼吸下急送CT室行頭顱+胸部+腹CT平掃。檢查后送入病房，予BiPAP輔助通氣，氧流量10L/min。測(cè)血壓97/54mmHg，SPO2