肺結(jié)節(jié)處理指南圖文課件

1、肺部小結(jié)節(jié)處理指南,,什么是肺小結(jié)節(jié),肺部病灶直徑<3CM的實(shí)體瘤肺部病灶直徑<1CM的實(shí)體瘤叫微小結(jié)節(jié),什么是GGO,GGO即為肺內(nèi)磨玻璃密度影(ground—glass opacity，GGO)是指高分辨率CT(high—resolution CT，HRCT)圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示，見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變,純GGO,部分實(shí)變磨玻璃結(jié)節(jié),肺癌實(shí)性結(jié)節(jié),,低劑量CT掃描（LD

2、CT）,X線胸片?？陕┰\直徑<20 mm的小結(jié)節(jié)；肺部低劑量CT掃描用于肺癌篩查由Naidich等在1990年首先提出；常用方法有：降低管電流(mA)和增加螺距研究表明直徑≥10 mm的肺部病灶，低劑量螺旋CT有100％的敏感性。而直徑<10 mm的肺癌病灶大部分也可被發(fā)現(xiàn)。低劑量CT掃描肺癌檢出率與常規(guī)劑量CT掃描相當(dāng)，但是劑量降低75％ ～90％。,實(shí)性結(jié)節(jié),,,1.低風(fēng)險(xiǎn)因素包括很小的吸煙史或無吸煙史，以及其他危

3、險(xiǎn)因素。2.高風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙或有其他危險(xiǎn)因素史。3.肺癌的危險(xiǎn)因素包括吸煙史和既往的肺癌史。,CT 篩查的結(jié)果，該結(jié)果顯示：直徑小于 5 毫米肺結(jié)節(jié)的惡性概率低于 1%；而 5-9 毫米大小實(shí)性肺結(jié)節(jié)的惡性概率為 2.3%-6 %。惡性肺結(jié)節(jié)的上限體積倍增時(shí)間大約為 400 天，所以，影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定 2 年以上的肺結(jié)節(jié)為惡

4、性結(jié)節(jié)的可能性很小。,,一項(xiàng)涉及 3446 例肺結(jié)節(jié)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在對(duì)＜10 毫米大小實(shí)性肺結(jié)節(jié)為期 2 年的影像隨訪期間，每 87 例結(jié)節(jié)患者可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)原發(fā)性肺癌。,,對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者≤4 毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，不需進(jìn)行影像學(xué)隨訪。而同樣大小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，則應(yīng)在第 12 個(gè)月時(shí)，對(duì)其進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪；如隨

5、訪結(jié)果顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定，就不需要再進(jìn)行額外的影像檢查。,,低風(fēng)險(xiǎn)患者的 4-6 毫米大小實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)的第 12 個(gè)月時(shí)，對(duì)其進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪；而發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)患者的此類結(jié)節(jié)，則應(yīng)在其第 6-12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，并于第 18-24 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。,,低風(fēng)險(xiǎn)患者的 6-8 毫米大小實(shí)性肺結(jié)節(jié)，也應(yīng)在其第 6-12&

6、#160;個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，并于第 18-24 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。高風(fēng)險(xiǎn)患者的此類結(jié)節(jié)，則應(yīng)分別在其第 3-6 個(gè)月、9-12 個(gè)月，及末次的 24 個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪；如果患者的結(jié)節(jié)在此期間沒有發(fā)生變化，就不需要再有更多的 CT 掃描隨訪。,,無論低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者如果出現(xiàn)大于 8 毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，均應(yīng)遵循在 

7、;3 個(gè)月，9 個(gè)月和 24 個(gè)月時(shí)進(jìn)行 CT 掃描隨訪的間隔。如果在隨訪期間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，還應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng) CT，PET 和 / 或活檢等檢查。,,敏感性和特異性能夠達(dá)到87%和83%直徑小于8-10mm的結(jié)節(jié)敏感性不佳原位腺癌、類癌和粘液性腺癌可表現(xiàn)假陰性炎癥反應(yīng)的患者（結(jié)節(jié)病或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）或感染狀態(tài)的患者（真菌或分支桿

8、菌感染）表現(xiàn)假陽(yáng)性,,ACCP 和 Fleischner 協(xié)會(huì)指南均不提倡將低劑量 CT 掃描，作為肺結(jié)節(jié)影像學(xué)隨訪的方法；然而，為了減少患者的輻射暴露，將其用作一種隨訪方法也是可以考慮的。,,對(duì)于≤5 毫米的孤立性純 GGN，不需要進(jìn)行 CT 隨訪監(jiān)測(cè)（IC 級(jí)推薦）；這是因?yàn)橄嚓P(guān)數(shù)據(jù)已證實(shí)了此類結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性，且不容易由不典型的腺瘤樣增

9、生（AAH）進(jìn)展為癌。,對(duì)于＞5 毫米的孤立性純 GGN，新的 Fleischner 協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，應(yīng)該在其被發(fā)現(xiàn) 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，以證實(shí)其持續(xù)存在；然后，再對(duì)其進(jìn)行至少 3 年的年度性影像學(xué)隨訪（IB 級(jí)推薦）。與之有些類似，ACCP 指南對(duì)此類患者的建議是：對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行至少 3 年的年度性影像學(xué)隨訪（2C&

10、#160;級(jí)推薦）。,ACCP 指南還同時(shí)指出，對(duì)于那些直徑大于 10 毫米的結(jié)節(jié)，可能必須在其被發(fā)現(xiàn) 3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行早期隨訪。持續(xù)存在的純GGN 可能為良性結(jié)節(jié)的比例高達(dá) 20%，但其也可能是侵襲前 AAH 或原位腺癌（AIS）的表現(xiàn)。 ＞10 毫米的純 GGN 中，浸潤(rùn)性腺癌所占的比例更大，約為 10

11、%~50%。此外，也有證據(jù)顯示，肺結(jié)節(jié)＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺結(jié)節(jié)較易出現(xiàn)隨訪間隔期內(nèi)的增長(zhǎng)。與實(shí)性肺結(jié)節(jié)類似，大的純 GGN 也被發(fā)現(xiàn)更容易具有侵襲性。,考慮到純 GGN 和部分實(shí)性 GGN 都有可能在 3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)消失；因此，對(duì)此類肺結(jié)節(jié)，應(yīng)在其被發(fā)現(xiàn) 3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行 CT 隨訪，以證實(shí)其是否持續(xù)存在

12、。,部分實(shí)性GGN,Fleischner 協(xié)會(huì)指南建議測(cè)量肺結(jié)節(jié)固體成分的多少，以指導(dǎo)治療決策。而 ACCP 指南則主張將結(jié)節(jié)的總體大小納入考慮范圍。,考慮到有證據(jù)表明，小于 5 毫米的部分實(shí)性 GGN 可能為 AIS 或極低侵襲性腺癌的表現(xiàn)，因此，對(duì)其選擇保守的診療措施可能是比較合理的。,Fleischner 協(xié)會(huì)指南則建議，如果結(jié)節(jié)的

13、實(shí)性部分≥5 毫米，就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)切除。這一建議的提出主要是基于以下證據(jù)，即：①上述的同一文獻(xiàn)表明，部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)具有增加的惡性傾向，而且其實(shí)性成分代表了結(jié)節(jié)為浸潤(rùn)性腺癌可能性的大小。②有一項(xiàng)研究表明，在那些經(jīng)低劑量 CT 篩查首先發(fā)現(xiàn)的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除標(biāo)本中，惡性腫瘤的發(fā)生率高達(dá) 34%。,,同一研究中的實(shí)性肺結(jié)節(jié)在當(dāng)時(shí)的惡性率只有 7%。在對(duì)結(jié)節(jié)的進(jìn)一步分層分析中

14、發(fā)現(xiàn)，部分實(shí)性 GGN 及純 GGN 在同一時(shí)間的惡性率分別為 63% 和 18%。而且在對(duì)結(jié)節(jié)大小進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)整后，部分實(shí)性 GGN 與那些實(shí)性肺結(jié)節(jié)或純 GGN 相比較，仍然有明顯更高惡性概率。,新進(jìn)展,EarlyCDT-Lung是第一個(gè)商用的相關(guān)血清標(biāo)志物，其通過使用ELISA技術(shù)開發(fā)而成，可用于識(shí)別7種肺癌相關(guān)蛋白抗體

15、。當(dāng)將吸煙、分期或腫瘤類型等因素考慮在內(nèi)時(shí)，其敏感性和特異性可分別達(dá)到36%和91%，且不影響其準(zhǔn)確性。盡管初步檢測(cè)結(jié)果令人鼓舞，但使用蛋白質(zhì)濃度質(zhì)譜定量測(cè)定，來檢測(cè)7-30毫米大小肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的研究，目前仍在進(jìn)行中,一項(xiàng)模型研究顯示，對(duì)呼出氣體中的揮發(fā)性有機(jī)化合物進(jìn)行測(cè)量，并使用氣相色譜-質(zhì)譜法和化學(xué)納米陣列對(duì)其進(jìn)行分析，可用于鑒別早期和晚期肺部腫瘤及其組織學(xué)類型，但這一研究目前尚未得到驗(yàn)證。而最近的研究多集中在DNA甲基化，miR

16、NA模式和血清基因表達(dá)譜等方面。,總結(jié),肺部結(jié)節(jié)的檢出率升高是一個(gè)全球性的問題，但肺部結(jié)節(jié)的良性率卻>90%，其他以結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的疾病有肺結(jié)核、球孢子菌病、組織胞漿菌病、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺膿腫及隱球菌病等,抗感染治療作為鑒別診斷的策略還值得商榷，因?yàn)榇蠖鄶?shù)偶然發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)都不是肺部感染。應(yīng)該對(duì)大多數(shù)肺部結(jié)節(jié)患者給予明確的隨訪和診治建議，這樣可以最大程度減少延遲診斷或誤診的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；充分考慮危險(xiǎn)因素，判斷肺部結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)

17、應(yīng)該充分考慮危險(xiǎn)因素，如吸煙史、腫瘤個(gè)人和家族史，慢阻肺病史以及職業(yè)暴露等因素，可提高確診率；采用多技術(shù)平臺(tái)幫助診斷，盡可能將多種技術(shù)平臺(tái)聯(lián)合應(yīng)用，如影像學(xué)、血液標(biāo)志物檢測(cè)和介入肺臟病學(xué)技術(shù)，如X線透視引導(dǎo)下的帶有引導(dǎo)套管的支氣管內(nèi)超聲檢查(endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS–GS)、電磁導(dǎo)航氣管鏡系統(tǒng)(electromagnetic navigation bron