委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)保基金管理_一種新型的醫(yī)保模式設(shè)計(jì)

1、ChineseHealthEconomicsVol28No.5(SumNo.315)May.2009我國(guó)醫(yī)保制度改革正在向全民醫(yī)保的最終目標(biāo)邁進(jìn)。隨著改革的不斷深入，黨中央、國(guó)務(wù)院為了解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善著醫(yī)療保障制度。繼1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，在2004年又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，目前正在一定范圍內(nèi)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制

2、改革的意見(jiàn)》確立了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的改革方向，提出了到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)[1]。全民醫(yī)保是一個(gè)龐大的、系統(tǒng)的社會(huì)工程，目前我國(guó)還處在起步階段。從已經(jīng)普及的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和正在普及的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施情況來(lái)看，效果并不是十分理想。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題沒(méi)有得到根本性的解決。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的①華中科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院武漢430074作者簡(jiǎn)介：何鋒(1975)，男，博士

3、在讀，講師；主要研究方向：金融經(jīng)濟(jì)學(xué)；Email：fenghe111@.cn。委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾恚阂环N新型的醫(yī)保模式設(shè)計(jì)何鋒①關(guān)鍵詞：醫(yī)?；穑晃泄芾?；商業(yè)保險(xiǎn)公司中國(guó)分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：10030743(2009)05000703CommissionedbyCommercialInsuranceCompaniesHealthInsuranceFundManagement:AnewTypeofMedi

4、calInsuranceModelDesign／HEFeng∥ChineseHealthEconomics200928(5):79Keywds:medicalInsurancefunddelegatedadministrationcommercialinsurancecompanyAuth’saddress:HuazhongUniversityofScienceTechnology，Wuhan，430074，China《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》第

5、28卷第5期（總第315期）2009年5月醫(yī)療保障律的認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。在社會(huì)矛盾不那么突出時(shí)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究重點(diǎn)放在微觀經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，因此，經(jīng)濟(jì)自由主義思想比較容易流行；但當(dāng)經(jīng)濟(jì)陷入蕭條或衰退，社會(huì)矛盾異常突出時(shí)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究重點(diǎn)則向宏觀經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域轉(zhuǎn)移，國(guó)家干預(yù)主義學(xué)說(shuō)容易被接受。經(jīng)濟(jì)自由主義從微觀經(jīng)濟(jì)入手，認(rèn)為市場(chǎng)能夠依靠自身的運(yùn)作機(jī)制實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)與平衡，不需要或很少需要國(guó)家的介入；國(guó)家干預(yù)主義則強(qiáng)調(diào)國(guó)家干預(yù)經(jīng)濟(jì)生活的重要性，認(rèn)為市場(chǎng)

6、機(jī)制因其固有缺陷而不可避免會(huì)產(chǎn)生諸如公共產(chǎn)品、外部性、收入分配不公等經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，只有依靠國(guó)家之手對(duì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行調(diào)節(jié)才能解決。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)流派眾多、異彩紛呈，各經(jīng)濟(jì)學(xué)流派之間的學(xué)術(shù)論爭(zhēng)不斷，但隨著人們對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)的不斷深入，大多數(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為市場(chǎng)機(jī)制是目前最理想和最有效的資源配置制度，因此，應(yīng)該充分發(fā)揮其作用，同時(shí)加強(qiáng)政府對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)范和引導(dǎo)，以避免經(jīng)濟(jì)的大起大落和社會(huì)的劇烈動(dòng)蕩。目前，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們關(guān)注的不是市場(chǎng)機(jī)制與政府干預(yù)之間是否要結(jié)

7、合的問(wèn)題，而是應(yīng)如何結(jié)合、結(jié)合到什么程度和結(jié)合的方式的問(wèn)題。在醫(yī)療保障領(lǐng)域中，為了有效地配置醫(yī)療資源從而達(dá)到社會(huì)相對(duì)公平，在發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用的同時(shí)加強(qiáng)政府責(zé)任，創(chuàng)建市場(chǎng)機(jī)制順利運(yùn)行的前提和條件，決不能把市場(chǎng)調(diào)節(jié)和政府干預(yù)兩者對(duì)立起來(lái)，決不能因強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任從而排斥市場(chǎng)，也不能讓政府責(zé)任淡出片面強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化，扭曲政府與市場(chǎng)的關(guān)系，而應(yīng)在發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用的同時(shí)，促進(jìn)政府與市場(chǎng)的有效結(jié)合。近來(lái)始發(fā)于美國(guó)的金融風(fēng)暴引發(fā)了全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)，致使部分學(xué)者

8、對(duì)市場(chǎng)機(jī)制提出質(zhì)疑，要求政府在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域和社會(huì)（醫(yī)療）保障領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用。但我們決不能因噎廢食，采取非此即彼的、二元對(duì)立的思維方式來(lái)對(duì)待市場(chǎng)調(diào)節(jié)和政府干預(yù)，否定市場(chǎng)機(jī)制的作用。因?yàn)檎深A(yù)同市場(chǎng)調(diào)節(jié)一樣也不是萬(wàn)能的，也存在固有的缺陷。所以，要想發(fā)揮好兩者的作用，就必須尋求政府與市場(chǎng)行為的均衡點(diǎn)，促進(jìn)市場(chǎng)與政府的良性互動(dòng)。當(dāng)然，政府與市場(chǎng)的均衡點(diǎn)只能在不斷調(diào)整中逐漸趨近。參考文獻(xiàn)[1]楊燕綏.政府與社會(huì)保障[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出

9、版社，2007.[2]吳鵬森.現(xiàn)代社會(huì)保障概論[M].上海：上海人民出版社，2004.[3]鄭功成.社會(huì)保障學(xué)—理念、制度、實(shí)踐與思辨[M].北京：商務(wù)印書館，2000.[4]李少冬.政府保障基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（12）：2528.[5]劉典恩.衛(wèi)生資源分配與醫(yī)療公平中的政府責(zé)任[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007（11）：3437.[收稿日期：20090315](責(zé)任編輯：楊永萌)7ChineseHealth

10、EconomicsVol28No.5(SumNo.315)May.2009委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾恚阂环N新型的醫(yī)保模式設(shè)計(jì)———何鋒有限公司擁有4800多家分支機(jī)構(gòu)、15000多個(gè)營(yíng)銷網(wǎng)點(diǎn)；再如中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司的各級(jí)各類分支機(jī)構(gòu)及營(yíng)銷服務(wù)部門也達(dá)到3000多個(gè)。另外，我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是一個(gè)過(guò)渡，最終的目標(biāo)是要在全國(guó)范圍內(nèi)建立一個(gè)覆蓋面廣、相對(duì)公平、高效的統(tǒng)

11、一醫(yī)保制度。大型商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源，可以在很大程度上加快整合全國(guó)醫(yī)保資源的速度，早日實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。2.3參與醫(yī)?？梢詭?dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司的其他業(yè)務(wù)我國(guó)的醫(yī)保制度惠及全民，覆蓋面極廣。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)參與其中，可以提高知名度；只要其管理醫(yī)?；鸬倪^(guò)程中公正、嚴(yán)密、高效，很容易在廣大保民中樹立形象，從而帶動(dòng)其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。從這點(diǎn)考慮，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保工程在長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)是有利可圖的。2.4委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理可以提高相

12、關(guān)職能部門的工作效率將醫(yī)療基金管理的工作委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司后，我們的相關(guān)政府職能部門可以從繁瑣的監(jiān)管工作中解脫出來(lái)。因?yàn)檫^(guò)去要對(duì)全體保民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，而現(xiàn)在只要對(duì)代理人———保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)管并處理其上報(bào)的違規(guī)案件即可，工作量可以大大降低。而且，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司，我國(guó)還有專門的保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管（圖1）。這樣，相關(guān)職能部門可以把精力集中在如何設(shè)計(jì)更加合理的醫(yī)保方案，使我國(guó)醫(yī)保制度更加全民化、公平化等事宜上來(lái)。3委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理醫(yī)?；?/p>

13、金應(yīng)注意的問(wèn)題以上分析的是委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)?；鸸芾淼暮锰幒蛢?yōu)勢(shì)，但并不意味著商業(yè)保險(xiǎn)公司一定會(huì)參與進(jìn)來(lái)，更不意味著上述新型模式的運(yùn)行一定會(huì)取得好的效果。因?yàn)椋踞t(yī)療保險(xiǎn)并不像其他險(xiǎn)種一樣，其損失概率大，而且是道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布最廣的一種保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金因此也不會(huì)像其他保險(xiǎn)基金一樣比較穩(wěn)定地增長(zhǎng)，只會(huì)略有盈余或收支平衡，有時(shí)甚至發(fā)生透支。所以，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否有足夠的熱情參與其中，還是一個(gè)未知數(shù)。另外，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司

14、管理醫(yī)療基金產(chǎn)生了新的委托代理關(guān)系，即社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司的委托代理關(guān)系。從而社保部門和全體保民將面臨新的道德風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)產(chǎn)生欺詐、編造理由拒絕支付合理的醫(yī)療費(fèi)用等行為是我們不得不考慮的問(wèn)題。為了最大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)，我們可以在部分范圍內(nèi)先試點(diǎn)。如成功則推廣，如失敗則改進(jìn)或放棄。在試點(diǎn)過(guò)程中，我們應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題：3.1選擇實(shí)力強(qiáng)、資信度高的商業(yè)保險(xiǎn)公司合作實(shí)力強(qiáng)、資信度高的商業(yè)保險(xiǎn)公司才具備本文前面述及的幾個(gè)優(yōu)勢(shì)，才有

15、進(jìn)行醫(yī)療基金管理的基礎(chǔ)。在目前的情況下，最好選擇大型的國(guó)有保險(xiǎn)公司作為合作對(duì)象。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的選擇不當(dāng)，不但不會(huì)防止醫(yī)療基金流失，反而會(huì)增加流失的風(fēng)險(xiǎn)。3.2給予商業(yè)保險(xiǎn)公司適當(dāng)?shù)募?lì)前已述及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收益不大，商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏動(dòng)力參與其中。即便勉強(qiáng)為之，也極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，采取不作為甚至隱瞞真實(shí)信息、欺詐等手段牟取收益。因此，給予商業(yè)保險(xiǎn)公司適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償或激勵(lì)是必要的。當(dāng)然，社保部門應(yīng)綜合考慮委托成本，基本原則是給予商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)

16、償或激勵(lì)金額不能超過(guò)不進(jìn)行委托時(shí)的醫(yī)?；鹆魇Ы痤~，否則就是得不償失。3.3給予商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格的監(jiān)管給予激勵(lì)的同時(shí)，不能放松監(jiān)管。監(jiān)管不力同樣會(huì)讓代理人有機(jī)可乘，做出有損委托人利益的行為。雖然，委托后監(jiān)管的面相對(duì)減小，但是監(jiān)管的技術(shù)難度卻相對(duì)增加。建議在與受托商業(yè)保險(xiǎn)公司公平協(xié)商的基礎(chǔ)上制定出詳細(xì)的規(guī)章制度，明確雙方的責(zé)任和權(quán)利。現(xiàn)階段我國(guó)很多地方明文規(guī)定，醫(yī)保基金必須?？顚Ｓ茫瑘?jiān)持以收定支，保障適度，收支平衡和公開、公平、公正的原則

17、。類似這樣的規(guī)定也必須在委托前進(jìn)行確定，要防止商業(yè)保險(xiǎn)公司將醫(yī)?；鹩糜陲L(fēng)險(xiǎn)投資，從而增加風(fēng)險(xiǎn)。3.4給予商業(yè)保險(xiǎn)公司適當(dāng)?shù)臋?quán)限考慮到商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管行為屬于商業(yè)行為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員在接受監(jiān)管或?qū)彶闀r(shí)可能不予配合。在試點(diǎn)時(shí)，社保部門應(yīng)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的權(quán)力，便于其開展工作。如賦予商業(yè)保險(xiǎn)公司選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判甚至在一定程度上影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)決策的權(quán)力。參考文獻(xiàn)[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)

18、于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EBOL].[20090408].:www.jrzg20090406content_1278721.htm.[2]楊永華.和諧社會(huì)視角下的中國(guó)醫(yī)療改革思考[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2008(1):5458.[3]世界衛(wèi)生組織.2008年世界衛(wèi)生報(bào)告(中文版)：初級(jí)衛(wèi)生保健，過(guò)去重要現(xiàn)在更重要[EBOL].[20090117].:www.who.intzh.[4]茅竟偉.提高醫(yī)院信用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006(1