維生素d臨床知識&產(chǎn)品培訓 醫(yī)學ppt課件

1、維生素D臨床知識&產(chǎn)品培訓,目錄,博暉維生素D試劑盒介紹,,1,,2,,3,,,,維生素D檢測臨床意義,維生素D檢測指南與方法,一、維生素D檢測臨床意義,1、維生素D簡介2、維生素D生理功能3、維生素D與疾病,（1）理化性質（2）代謝過程,4,1、維生素D簡介,維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D與動物骨骼的鈣化有關,故又稱為鈣化醇。也被看作是一種作用于鈣、磷代謝的激素前體，它與陽光有密切關系，所以又叫“陽光維生素”。維生

2、素D是一族A、B、C、D環(huán)結構相同，但側鏈不同的一類復合物的總稱，目前已知的維生素D至少有10種，但最重要的是維生素D2（麥角骨化醇）和維生素D3（膽鈣化醇）。 維生素D易被紫外光破壞，因此，含維生素D的試劑均應避光保存。,（1）理化性質,維生素D2是紫外線照射植物中的麥角固醇產(chǎn)生，在自然界存在較少。維生素D3則由大多數(shù)高級動物的表皮和真皮內(nèi)含有的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉變而成。,維生素D2,維生素D3,（1）理化性質,含量較多的

3、食物有魚肝油、含油脂的魚類如（三文魚、沙丁魚 ,魚肝油）、奶油、雞蛋黃、雞鴨肝等動物肝臟以及牛奶。另外，維生素D可由人體經(jīng)紫外線照射后生成，所以日光浴是取得維生素D的可靠來源，所以提倡多做戶外活動。,Vit D主要來源,（2）代謝過程,（2）代謝過程,機體主要的調(diào)節(jié)因子：1,25(OH)2D3本身甲狀旁腺激素血清鈣和磷的濃度維生素D的分解代謝主要在肝臟，代謝物進入膽汁入腸，隨糞便排出。在體內(nèi)，維生素D主要儲存在脂肪組織與骨骼肌

4、中，肝臟、大腦、肺、脾、骨骼和皮膚中也存在少量。,（2）代謝過程,(+),（2）代謝過程,（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝（2）調(diào)節(jié)細胞分化（3）調(diào)節(jié)免疫力,11,2、生理功能,調(diào)節(jié)鈣磷代謝：維生素D與甲狀旁腺素共同作用，維持血鈣水平穩(wěn)定。這對正常骨骼的礦化、肌肉收縮、神經(jīng)傳導以及體內(nèi)所有細胞的功能都是必需的。生理循環(huán)圈起點為甲狀旁腺內(nèi)鈣受體對鈣的識別。當血鈣水平下降時，甲狀旁腺分泌PTH，刺激腎25-OH-D-12-氧化酶從25-OH-D3

5、儲存池中轉化更多的1,25-(OH)2D3。隨PTH水平的升高， 1,25-(OH)2D3增加，導致腸、骨和腎中鈣轉運增多，促進鈣在腎小管的重吸收，將鈣從骨骼中動員出來，在小腸促進結合蛋白質的合成，增加鈣吸收，最終使血鈣恢復正常水平。,（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝,調(diào)節(jié)鈣磷代謝：這個過程均由甲狀旁腺的鈣受體進行識別。PTH分泌減少不僅是由鈣活性反饋，也可由與1,25-(OH)2D3有關短反饋環(huán)路直接抑制甲狀旁腺分泌PTH。當血鈣過高時，促進

6、甲狀旁腺產(chǎn)生降鈣素，阻止鈣從骨髓中的動員，增加鈣磷經(jīng)尿中排出。維生素D缺乏將導致25-(OH)D3和1,25-(OH)2D3的合成減少，鈣內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)失衡,并且要不斷地提高PTH的水平，表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。,（1）調(diào)節(jié)鈣磷代謝,與細胞生長和分化的關系：近年來的研究資料表明，正常皮膚成纖維細胞和表皮細胞都有VD受體， VD缺乏大鼠的皮膚顆粒細胞層變薄，角蛋白改變和細胞內(nèi)酸性磷酸酶活性降低等。VD3可抑制培養(yǎng)的小鼠角化細胞和正

7、常人表皮細胞的增殖，并誘導其分化。也有資料表明VD3有抑制白血病細胞株M1增殖并誘導使之分化為成熟的單核細胞，延長動物存活時間的作用。VD3對其他腫瘤細胞也有明顯的抗增殖和誘導分化的作用。,（2）調(diào)節(jié)細胞生長和分化,對免疫系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)：單核/巨噬細胞是非特異性免疫反應的主要防御機制。體外實驗證明VD3可促使白血病細胞、骨髓干細胞和外周血單核細胞向巨噬細胞轉化，并增強單核細胞和巨噬細胞的吞噬活性及殺菌能力。VD缺乏的人和動物對非特

8、異性炎癥刺激的反應能力有明顯的降低，而且有吞噬活性和趨化功能障礙。,（3）調(diào)節(jié)免疫,維生素D的各種功效都是由其受體調(diào)節(jié)的。維生素D受體除了在腸和骨中表達外，還在腦、前列腺、乳房、結腸、免疫細胞、血管平滑肌和心肌細胞中表達。,參考文獻1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-812)Wang T J et al .Vitamin D deficienc

9、y and risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-511,體內(nèi)維生素D水平不足與非骨骼性疾病的風險增加有相關性，包括：心血管疾病、高血壓、癌癥、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、類風濕性關節(jié)炎、傳染性疾病等。,參考文獻1)Holick MF . Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357;266-812)Wang T J

10、et al .Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease.circulation 2008 ;117;503-511,3、維生素D與疾病,（1）佝僂病、手足搐搦癥（2）骨軟化?。?）骨質疏松（4）維生素D中毒,病 因,1、日光照射不足—主要病因,2、VitD攝入不足,3、生長速度快,4、藥物等,5藥物影響,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,20,VitD →

11、 Ca×P →骨樣組織鈣化障礙且繼續(xù)增殖,,,骨骺端鈣化障礙,骺線參差不齊→鈣化帶增厚或毛刷樣、 杯口樣改變,骨樣組織堆積→骨骺端膨出,肋骨串珠,手鐲、腳鐲,骨干鈣化障礙→骨質疏松→彎曲變形（郝氏溝、“O”、 “X”腿）病理性骨折,扁平骨鈣化障礙→顱骨軟化,,骨樣組織堆積→方顱,,,,,,,,病理,（1）佝僂病、手足抽搐癥,胸部：多見于1歲左右小兒.,肋骨串珠,雞胸,

12、郝氏溝,漏斗胸,上述畸形均使胸腔變小，影響呼吸功能.,臨床表現(xiàn),（1）佝僂病、手足抽搐癥,四 肢,,腕踝,,6個月以上小兒,手鐲、腳鐲,下肢,,1歲以上小兒,“O”“X ”型腿,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（1）佝僂病、手足抽搐癥,全身肌張力下降，骨骼?。海ㄗ?、站、走晚）腹肌肌張力下降，呈蛙腹,（1）佝僂病、手足抽搐癥,神經(jīng)興奮性改變：,腦皮層功能減低的表現(xiàn),條件反射形成慢,表情淡漠,語言發(fā)育落后,,免疫力低下：易合并感染、且易遷延、

13、反復,（1）佝僂病、手足抽搐癥,血生化改變明顯,,血Ca稍下降,血P明顯下降,25（OH）D3 1，25（OH)2D3,X線改變：[長骨],骨骺軟骨明顯增寬→ >2mm,干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變,骨質普遍稀疏，密度減低,骨干可有彎曲或骨折,,,Ca×P明顯下降,AKP明顯升高,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,治療,（一）維生素D制劑：,口服法,,維生素D

14、2000~4000 IU/d （50~100 ug/d),1,25(OH)2D3(羅鈣全) 0.5~2.0 ug/d （20~80 IU/d ）,一個月后改為預防量(400 IU/d ),肌注法：適合重癥、不能口服者,VitD3：20~30萬IU,初期：1次,激期：2~3次，間隔2~4周,2~3月后給預防量。,注意同時用鈣劑,,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（二）鈣劑治療,肌注VitD時 有搐搦者 食物中鈣量不足者,適應癥,

15、,（三）矯形治療,治療,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（一）多做戶外活動,（二）合理膳食,母乳喂養(yǎng)及配方奶喂養(yǎng) 及時添加輔食—含維生素D的食物 防止偏食,,,,,（三）疾病的預防,預防,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（四）預防時間：從圍生期開始，1歲 以內(nèi)嬰兒為重點， 持續(xù)到3歲,1、圍生期：從妊娠28周開始,補充VitD,800 IU/d 口服,10~20萬IU 肌注,適當補鈣,2、新生兒期：,生后1~2周開始,,口服400~

16、800 IU/d,肌注10~20萬IU（可維持1~2月）,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,3、嬰兒期：,口服400~800 IU/d （不可間斷）,4、幼兒期：,夏季增加戶外活動，可不用VitD,冬季（10月中旬）,南方：10~20萬IU（肌注 ）,北方：20~40萬IU （肌注 ）,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,33,（2）骨軟化病,骨軟化病由于成人缺乏維生素D及鈣質引起骨基質礦化障礙，以骨質軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。,臨床

17、表現(xiàn),骨痛活動常受限，步態(tài)搖擺、步行困難，病理性骨折，長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側內(nèi)陷，胸腔縮小兩側肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達１０cm以上。,（2）骨軟化病,骨質軟化癥X線表現(xiàn),早期普遍性骨質疏松，密度減低，骨皮質變薄，嚴重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現(xiàn)多個囊狀透光區(qū)。,（2）骨軟化病,2.假骨折是骨質軟化癥的X線特點（稱為Looser帶）。表現(xiàn)為橫越

18、骨皮質的透明線，其邊緣密度略高，常呈對稱而多發(fā)。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯位，日久可出現(xiàn)骨骼彎曲畸形。,（2）骨軟化病,骨質軟化癥X線表現(xiàn),骨質軟化癥X線表現(xiàn),,,假骨折，Looser帶,（2）骨軟化病,,雙凹征,骨質軟化癥X線表現(xiàn),（2）骨軟化病,治療,維生素D缺乏補充維生素D 維生素D3400—800IU 一般不超過每日4000IU 增加鈣磷攝入,（2）骨軟化病,VDDR

19、I 1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）1.0μg/日維生素D220,000-100,000U/日或25羥維生素D（0.1-1.0mg/日）增加鈣磷攝入： 鈣劑1-1.5克/日,（2）骨軟化病,,,,正常骨 骨質疏松骨,以骨強度受損 導致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強度主要反映了骨密度和骨質量兩個方面的綜合特征。,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 28

20、5 (2001): 785-95,（3）骨質疏松,42,（3）骨質疏松,（3）骨質疏松,臨床表現(xiàn),骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高縮短，骨骼畸形功能障礙（活動受限）,（3）骨質疏松,骨質疏松常見骨折,椎體骨折橈骨遠端骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折,（3）骨質疏松,防治藥物,骨吸收抑制劑 骨形成促進劑鈣劑 氟化物維生素D 甲狀旁腺

21、素二膦酸鹽 維生素D降鈣素 合成類固醇雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,,,,（3）骨質疏松,發(fā)病機理：血漿中25（OH）D3水平過高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高維生素D血癥病人血中25（OH）D濃度可比正常個體高15倍，但是他們的1,25（OH）2D3水平?jīng)]有顯著變化。短期多次大劑量維生素D治療維生素D預防劑量過大誤診佝僂病錯誤治療,47,

22、（4）維生素D中毒,診斷：維生素D過量病史早期血鈣升高：高于3mmol/LX線檢查：軟組織鈣化,48,（4）維生素D中毒,二、維生素D檢測指南與方法,1、維生素D檢測指南2、維生素D檢測方法,1、維生素D檢測指南,（1）維生素D缺乏診斷程序（2）建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D（3）維生素D治療和預防策略,內(nèi)分泌學會2011年6月6日發(fā)表《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,,全文見《Journal

23、of Clinical Endocrinology and Metabolism》與《內(nèi)分泌學》,該指南針對不同年齡段、不同疾病背景的維生素D缺乏高危、低危人群，進一步明確了維生素D缺乏的有效評估、飲食補充和藥物預防治療的具體實施方法，指明了維生素D在非血鈣受益上的不確定性，旨在達到維生素D缺乏防治的最優(yōu)化,內(nèi)分泌學會2011年6月6日發(fā)表《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,,指南認為。維生素D缺乏的高危人群（例如西

24、班牙裔、黑種人、妊娠婦女和肥胖個體等）應當接受維生素D水平篩查。外周血血清25-羥基維生素D水平低于20ng/ml者應被診斷為維生素D 缺乏。,全文見《Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism》與《內(nèi)分泌學》,內(nèi)分泌學會2011年6月6日發(fā)表《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,,全文見《Journal of Clinical Endocrinology and

25、 Metabolism》與《內(nèi)分泌學》,指南中寫道，現(xiàn)有的所有證據(jù)均表明，兒童和成人預防佝僂病或骨軟化的最低血25-羥維生素D水平應為20 ng/ml，但為了增強維生素D對鈣、骨骼以及肌肉代謝的積極影響，血25-羥維生素D的水平應高于30 ng/ml。,《指南》推薦的維生素D缺乏的診斷程序： 推薦對于有維生素D缺乏危險者，采用可靠方法檢測其血清循環(huán)25-羥維生素D[25（OH）D]水平，以評價患者體內(nèi)的維生素D狀況。維生

26、素D缺乏定義為25（OH）D水平低于20 ng/ml（50nmol/L）。不推薦使用血清1，25二羥維生素D [1，25（OH）2D]檢測評價維生素D缺乏，僅在監(jiān)測特定情況如獲得性和遺傳性維生素D和磷酸鹽代謝紊亂時應用,54,（1）維生素D缺乏診斷程序,25（OH）D是血液循環(huán)中維生素D最主要的存在形式，半衰期2~3周，是監(jiān)測維生素D狀態(tài)的最佳指標。 1,25（OH）2D在血液中濃度比25（OH）D低1000倍，半衰期約4小

27、時，且對PTH、鈣、磷的調(diào)控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映維生素D的儲備水平，血清1,25（OH）2D在維生素D缺乏時經(jīng)常是正常的甚至升高，因此檢測其濃度對于監(jiān)測病人的維生素D的狀態(tài)沒有幫助。,（1）維生素D缺乏診斷程序,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D,（2）建議補充維生素D,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D

28、,（2）建議補充維生素D,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D,（2）建議補充維生素D,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,《維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南》,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,2、維生素D檢測方法,（1

29、）體內(nèi)維D水平含量與意義（2）檢測維生素D的方法,63,體內(nèi)血中25-羥維生素D水平含量與意義,據(jù)估計，全世界大約10億人未達到維生素D足量濃度的最低限30ng/ml,（1）體內(nèi)維D水平含量與意義,臨床常見方法幾種方法學對比ELISA的兩種產(chǎn)品對比,64,檢測維生素D的方法,（2）檢測維生素D的方法,（1）酶聯(lián)免疫法（ELISA）：博暉、IDS（2）化學放光免疫法（CLIA）：雅培、索靈、貝克曼等（3）電化學發(fā)光法（ECLI

30、）：羅氏,65,1、臨床常見方法,（2）檢測維生素D的方法,酶聯(lián)免疫法使抗原或抗體結合到某種固相載體表面，并保持其免疫活性。 使抗原或抗體與某種酶連接成酶標抗原或抗體，這種酶標抗原或抗體既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在測定時，把受檢標本（測定其中的抗體或抗原）和酶標抗原或抗體按不同的步驟與固相載體表面的抗原或抗體起反應。用洗滌的方法使固相載體上形成的抗原抗體復合物與其他物質分開，最后結合在固相載體上的酶量與標本中受檢物質的量成

31、一定的比例。加入酶反應的底物后，底物被酶催化變?yōu)橛猩a(chǎn)物，產(chǎn)物的量與標本中受檢物質的量直接相關，故可根據(jù)顏色反應的深淺刊物定性或定量分析。由于酶的催化頻率很高，故可極大地地放大反應效果，從而使測定方法達到很高的敏感度。,66,2、幾種方法學對比,（2）檢測維生素D的方法,化學發(fā)光標記免疫分析：又稱化學發(fā)光免疫分析(CLIA ) , 是用化學發(fā)光劑直接標記抗原或抗體的免疫分析方法。常用于標記的化學發(fā)光物質有吖啶酯類化合物——acrid

32、inium ester (AE) , 其通過起動發(fā)光試劑作用而發(fā)光, 強烈的直接發(fā)光在一秒鐘內(nèi)完成, 為快速的閃爍發(fā)光。靈敏度和精確度比酶免法、熒光法高幾個數(shù)量級，可以完全替代放射免疫分析、徹底淘汰酶聯(lián)免疫分析。主要具有靈敏度高、特異性強、試劑價格低廉、試劑穩(wěn)定且有效期（6-18個月）、方法穩(wěn)定快速、檢測范圍寬、操作簡單自動化程度高等優(yōu)點。,67,2、幾種方法學對比,（2）檢測維生素D的方法,電化學發(fā)光技術：在電極表面由電化學引發(fā)的特

33、異性化學發(fā)光反應，用電化學發(fā)光劑三聯(lián)吡啶釕[Ru(bpy)3]2+標記Ab，通過Ag-Ab反應和磁珠分離技術，根據(jù)三聯(lián)吡啶釕在電極上發(fā)出的光強度對待測的Ag或Ab進行定量/定性。高度敏感，可達pg／ml或pmol水平；特異性強，重復性好，CV＜5％。測定范圍寬，可達7個數(shù)量級。試劑穩(wěn)定，無毒害，無污染，有效期長，達數(shù)月至數(shù)年。操作簡單，耗時短，易于自動化。在對環(huán)保很重視的國家，CLIA成了取代RIA的首選方法。,68,2、