兒童腹瀉治療課件

1、兒童腹瀉病的診治進(jìn)展,河北省兒童醫(yī)院王曉明,,定義,腹瀉的定義是： 糞便中的液體成分 糞便量 排便次數(shù) 每一不同個(gè)體較之平日習(xí)慣相對(duì)而言,增加,腹瀉的重要性,腹瀉是造成5歲以下兒童發(fā)病死亡營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因,兒童發(fā)病率高,5歲以下兒童發(fā)?。?3億例次 /年,兒童死亡率高,<5歲兒童死亡例數(shù)：160 萬(wàn)/ 年,腹瀉類(lèi)型,急性水樣腹瀉 60% — 80%痢疾樣腹瀉 10% —

2、 30%遷延性、慢性腹瀉 10%,腹瀉的病因,感染性非感染性（食餌性、癥狀性、過(guò)敏性、其它,急性感染性腹瀉最常見(jiàn)的原因有：輪狀病毒腸毒性埃希氏大腸桿菌志賀菌屬空腸彎曲菌,,腹瀉的發(fā)病機(jī)理,,導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)，腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多，炎癥所致的液體大量滲出，腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。據(jù)此可將腹瀉分為“分泌性、滲出性、滲透性 、和腸道功能異?！?等4種類(lèi)型。臨床上不少腹瀉并非由

3、某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí),RV腹瀉的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，從傳統(tǒng)腸絨毛受損→發(fā)現(xiàn)非結(jié)構(gòu)蛋白NP4的參與，從而使管理考慮從滲透性腹瀉→分泌性腹瀉相應(yīng)措施,病因病原學(xué)改變,從上世紀(jì)中下葉的細(xì)菌感染如痢疾桿菌、沙門(mén)氏菌、致病性大腸桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)?1世紀(jì)的以病毒為主 ，及合并其他病原、病因如隱孢子蟲(chóng)等、抗生素相關(guān)、食物蛋白過(guò)敏等,食物,,,,腹瀉的主要危險(xiǎn),液體,,,,,,死亡,營(yíng)養(yǎng)不良,,脫水,,,,腹瀉,營(yíng)養(yǎng)

4、不良,,,,,,腹瀉治療的新理念,減滲性口服補(bǔ)液鹽 成功的應(yīng)用鋅制劑 微生態(tài)制劑 粘膜保護(hù)劑,低滲ORS是指：葡萄糖在75～90mmol/L之間鈉在60～75mmol/L之間總滲透壓在225～245 mOsm/l 之間,低滲ORS療效優(yōu)越,低滲ORS可以降低靜脈輸液率低滲ORS可以減少腹瀉量低滲ORS可以降低嘔吐率低滲ORS沒(méi)有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn),*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對(duì)更酸甜，容易被兒童接受,低滲OR

5、S的常用配方,常用混合溶液,生理鹽水: 10%GS : 1.4% SB 液體張力 2:1 等張液 2 1 等張4:3:2液 4 3 2 2/32:3:1 液 2

6、 3 1 1/24:1 液 1 4 1/5,第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液,輕度 30-50 ml/kg 低滲性 2/3張-等張累積損失量 中度 50-100 ml/kg 等滲性1/2-2/3張 8-12hr

7、 重度*100-120 ml/kg 高滲性1/3-1/5張 *重度：伴有循環(huán)不良和休克者，先以2：1等張液20ml/kg在30-60min輸入，其余的 累積損失量在8-12內(nèi)完成繼續(xù)丟失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2張

8、 12-16hr生理需要量 60-80 ml/kg 1/4張,,,,,代謝性酸中毒,輕、中度酸重度無(wú)需另行糾正，因?yàn)樵谳斎氲娜芤褐幸押幸徊糠謮A性溶液，而且經(jīng)過(guò)輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。 5%SB=體重 X BE X0.3 ÷

9、;0.6 (ml) (Kg) (mmol/L) 5%SB = （ 18-實(shí)測(cè)二氧化碳） X 0.5 X體重 先補(bǔ)半量,鉀的補(bǔ)充,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患兒如能口服，予以口服靜脈濃度為0.15%-0.3%。，切勿超過(guò)0.3%， 速度不宜過(guò)快

10、,鈣和鎂的補(bǔ)充,一般患兒無(wú)須常規(guī)服用鈣劑在輸液過(guò)程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用個(gè)別抽搐患兒用鈣劑無(wú)效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測(cè)定，證實(shí)后可給25% 硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，癥狀消失后停藥,鋅的補(bǔ)充,腹瀉時(shí)鋅大量流失，所以補(bǔ)充鋅對(duì)患兒健康恢復(fù)和保持有著重要的作用在腹瀉階段補(bǔ)鋅，有利于縮短腹瀉病程，減輕腹瀉癥狀，并減少疾病發(fā)生后兩至三個(gè)月內(nèi)的病情反復(fù)

11、所有患者在腹瀉發(fā)生時(shí)就應(yīng)盡早補(bǔ)充鋅,六個(gè)月以下患兒,每天給予補(bǔ)元素鋅10mg，六個(gè)月及以上患兒應(yīng)每天給予補(bǔ)元素鋅20mg，持續(xù)十至十四天唯一的副反應(yīng)是有時(shí)候引發(fā)嘔吐，其他沒(méi)有不良反應(yīng) 用足量是非常重要的，即使患兒腹瀉已停止，補(bǔ)鋅持續(xù)十至十四天時(shí)間,鋅的補(bǔ)充,微生態(tài)制劑,乳酸桿菌屬雙歧桿菌屬布拉氏酵母菌混合菌： 乳酸桿菌+雙歧桿菌+糞鏈球菌,粘膜保護(hù)劑,思密達(dá)磷酸鋁凝膠復(fù)合凝乳酶膠囊,目前認(rèn)識(shí)不足腹瀉-1抗生素相關(guān)腹瀉(

12、AAD),因種種原因?qū)е驴股夭磺‘?dāng)應(yīng)用，抗生素相關(guān)腹瀉逐日增多，但兒科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和重視不足,定義和發(fā)生率,主要是指抗生素應(yīng)用后出現(xiàn)無(wú)法解釋的不成形稀便或水樣便(連續(xù)≥2天、≥2次/天）5%-35%使用抗生素的病人會(huì)患抗生素相關(guān)性腹瀉，是住院病人最常見(jiàn)的腹瀉所有抗生素均有可能引起AAD，但抗結(jié)核、真菌及寄生蟲(chóng)類(lèi)抗生素很少引起,兒童易感因素,自身病理生理特點(diǎn)：胃液酸度低、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、腸道菌群不穩(wěn)定、抗生素需求多、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

13、其他AAD高危險(xiǎn)因素：應(yīng)用免疫抑制、腸道損傷性檢查、外傷手術(shù)、鼻飼等,AAD臨床表現(xiàn),1、金黃色葡萄球菌腸炎;發(fā)生于較長(zhǎng)用廣譜抗生素的患兒由于菌群失調(diào)導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)高熱中毒癥狀糞便稀水帶粘液多呈海藍(lán)色確診需便涂片及培養(yǎng)。2、偽膜性腸炎：病原為難辯梭狀芽孢桿菌，主要引起小腸和結(jié)腸粘膜急性壞死性炎癥并有偽膜形成，腹瀉常發(fā)生在抗生素治療后2-9天，高熱中毒癥狀，糞便稀水帶粘液可有偽膜少數(shù)有血便，有痙攣性腹痛有時(shí)有壓痛和反跳

14、痛需和急腹癥鑒別，確診需便厭氧菌培養(yǎng)。,AAD臨床表現(xiàn),3、綠膿桿菌腸炎：該菌原在腸道寄存一般不致病，但濫用抗生素菌群失調(diào)時(shí)可致病，確診需便培養(yǎng)。4、霉菌性腸炎：腹瀉病程遷延，有濫用抗生素史，有鵝口瘡，肛周可有黃白色偽膜糞便涂片可見(jiàn)霉菌及菌絲，稀便帶泡沫或豆腐渣樣。,腸道菌群檢測(cè),糞便的不同菌群定量培養(yǎng)分析（雙歧桿菌、 乳桿菌、大腸埃希菌、腸球菌等）糞便涂片計(jì)算G+桿菌、球菌和G-桿菌、球菌及比例用PCR技術(shù)、腸道菌群的變性梯度凝

15、膠電泳技術(shù)、 寡核苷酸DNA探針技術(shù)、完整細(xì)胞雜交定量熒光結(jié)合共聚焦顯微技術(shù)及核酸分子探針等分子生物學(xué)方法分析腸道菌群,特殊菌群檢測(cè),臨床疑診難辨梭菌者必須糞便厭氧培養(yǎng)，并毒素鑒定。臨床疑診念珠菌腸炎、金黃色葡萄球菌腸炎者，也應(yīng)做相應(yīng)的病原學(xué)檢測(cè)。,AAD的治療,輕型者僅停用或調(diào)整使用抗生素即可，補(bǔ)充益生菌制劑嚴(yán)重型者還應(yīng)針對(duì)病原菌選擇抗生素，如金葡菌腸炎等，可用萬(wàn)古霉素、甲硝唑，桿菌肽； 念珠菌腸炎，選用制霉菌素、氟康唑治療；

16、 腸道機(jī)會(huì)菌可考慮氨基糖苷類(lèi)、 喹諾酮類(lèi)、 三代頭孢類(lèi),目前認(rèn)識(shí)不足腹瀉-2食物蛋白過(guò)敏性腹瀉(FAD),FAD發(fā)病逐年增加挑戰(zhàn)“嬰兒生理性腹瀉”的概念有新生兒期發(fā)病患兒，也包括早產(chǎn)兒有相當(dāng)兒科臨床醫(yī)師未意識(shí)到臨床某些常見(jiàn)腹瀉的病因是食物過(guò)敏而導(dǎo)致誤診誤治,病因和發(fā)病機(jī)制-,免疫介導(dǎo)類(lèi)型：IgE抗體依賴(lài)(速發(fā)),細(xì)胞介導(dǎo)(FPIES,AP),混合IgE和細(xì)胞介導(dǎo)(AEGE)IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏機(jī)制相對(duì)明確，有共識(shí)食物過(guò)敏

17、的胃腸道病癥大多數(shù)為非IgE介導(dǎo)，少數(shù)混合介導(dǎo)，機(jī)制尚在研究中,如何判斷可能是過(guò)敏性腹瀉,家族史環(huán)境孩子的狀態(tài)應(yīng)用抗生素不好轉(zhuǎn)明顯的食物相關(guān)（母親）,食物過(guò)敏的診斷,家族史癥狀體征：嬰兒主要表現(xiàn)在皮膚、消化道和呼吸道隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺、斑貼試驗(yàn)食物蛋白過(guò)敏原特異IgE、IgG測(cè)定胃腸粘膜活檢（EBC計(jì)數(shù)）回避可疑過(guò)敏食物，癥狀消失；再接觸，重現(xiàn)。,飲食管理,均需限制過(guò)敏食物純母乳喂養(yǎng)≥4-6m,