腸缺血診斷ppt演示課件

1、螺旋CT在腸缺血診斷中的臨床意義,.,前 言 資料和方法 結 果 討 論 總 結,.,前 言 腸缺血（intestinal ischemia）屬重癥急腹癥范疇，病死率可高達70%~90%。病人得不到早期診斷和有效治療是導致死亡的主要原因。隨著我國心血管疾病發(fā)病率的上升和人口老齡化現象日益明顯，本

2、病的發(fā)病率有所增加，約占住院病人的0.1%，占急腹癥的1%。這就要求對本病有足夠的警惕和認識，爭取早期診斷?及時治療，提高救治水平。,前 言,.,,為此，本文試圖通過39例腸缺血的病例，分析其CT表現，并針對腸缺血CT表現的臨床意義和腸缺血CT的鑒別診斷進行討論，以求這一重癥急腹癥有一可靠確切的診斷工具。,前 言,.,前 言 資料和方法 結

3、 果 討 論 總 結,.,資料與方法,一、一般資料　　　39例中男性27例，女性12例，年齡為23－82歲，平均62歲。　　　二、臨床資料 　　主訴：腹痛35例（90％），嘔吐30例（77％），惡心21例（54％），便秘21例（54％），腹瀉或便血9例（10％）。 體檢：腹緊張38例（97％），腹脹31例（80％），壓痛28例（74％），

4、發(fā)熱12例（30％）。 實驗室檢查：白細胞總數升高30例（77％），中性粒細胞分數超過0.70者30例（77％）。,資料和方法,.,三、影像學檢查,本組39例全部均行CT平掃，30例行增強掃描。采用東芝X-Vision和GE Light Speed螺旋CT機。層厚5～10mm，增強掃描使用非離子對比劑優(yōu)維顯或碘海醇（300～370mgI/ml）,靜脈團注80～120ml，注射流速2～3ml/s，動脈期延遲

5、25～40s、門脈期延遲60~70s后快速掃描。,資料和方法,.,前 言 資料和方法 結 果 討 論 總 結,.,結 果,39例中手術證實31例，臨床證實8例，包括腸系膜血管性腸缺血12例，其中腸系膜上動脈栓塞7例，腸系膜上靜脈血栓形成3例，非閉塞性腸系膜缺血2例，其他均為絞窄性腸梗阻27例。其中粘連性腸梗阻9例、腸扭轉8例

6、、腸套疊6例、內疝4例。,結 果,.,39例的CT檢查根據其發(fā)病病理分以下12項表現,.,一、腸壁增厚二、腸管擴張三、腸腔內大量積液四、腸系膜水腫、腸系膜靜脈擴張五、腸壁出血六、腸壁內氣體七、腸系膜靜脈和/或門靜脈內氣栓八、腸系膜血管閉塞九、腸壁延遲強化、弱強化、強 化不均或不強化十、腹腔游離氣體十一、麻痹性腸梗阻十二、腹水,結 果,.,一、腸壁

7、增厚　　　 腸壁增厚是因腸壁水腫、出血和感染，以超過2mm為界，39例中有31例超過2mm，而腸系膜血管性缺血的12例中全部超過2mm，一般在3~ 5mm，最厚1例達7mm。腸壁增厚以腸系膜靜脈血栓形成為主。在氣體 或對比劑襯托下，增厚內壁凹凸不平。,結 果,.,腸壁增厚CT顯示腸壁增厚，腸壁厚度多在2—7 mm。,結 果,.,二、腸管擴張,小腸腸管以直徑超過2.5cm為界，39

8、例中均有不同程度擴張，擴張最大者達6cm，為 1例小腸扭轉者，而腸系膜血管性缺血的 12例中全部均超過2.5cm。腸管擴張并非腸缺血的特異改變。,結 果,腸管擴張,.,三、腸腔內大量積液,30例腸腔內顯示中至大量積液，其中腸系膜血管性缺血病例中有8例顯示大量積液。有4例病人腸腔內液體密度增高,CT值超過25Hu，提示腸液內有較多滲血。腸腔大量積液同時有腸壁增厚對CT診斷腸缺血有重要意義。絞窄性腸梗阻腸管積液時常顯

9、示特殊排列，包括 “C” 字形，“ 咖啡豆 ” 征和”腸內腸“表現。其中有4例顯示 “ 串珠 ” 征。,結 果,.,“C”字形,“串珠”征,結 果,.,四、腸系膜水腫、腸系膜靜脈擴張,腸系膜水腫顯示其脂肪密度增高，不均勻，可呈彌漫性，也可為局限性。腸系膜靜脈擴張，呈粗點狀或不規(guī)則繩索狀，有稱擴張的腸系膜血管“纜繩”征者。位于回腸者，數目也相對增多。,結 果,.,纜繩

10、征,腸系膜水腫,結 果,.,如繼發(fā)于其他絞窄性腸梗阻，偶可見腸系膜血管隨扭轉腸管旋轉而呈“漩渦”征，是腸扭轉的可靠征象。腸系膜血管性缺血的12例中有 9例表現典型腸系膜水腫及其血管擴張。,漩渦征,結 果,.,五、腸壁出血,腸壁缺血引起腸壁粘膜糜爛、出血。粘膜糜爛可破壞腸壁屏障，導致感染，加重出血。CT平掃檢查可見局部呈高密度斑點影，也可呈環(huán)壁彌漫性出血，表現廣泛的環(huán)狀高密度。常

11、與腸壁積氣并存。,結 果,.,腸壁出血,腸系膜血腫,結 果,.,六、腸壁內氣體,腸壁缺血粘膜糜爛，腸內高壓氣體經糜爛口進入粘膜下或漿膜下層。當壁內氣體較多時，應考慮腸壁屏障破壞后導致產氣菌感染。本組可見4例，均為腸壁內呈短線狀或點狀低密度影。發(fā)生腸系膜血管閉塞者只1例，另3例見于其他絞窄性腸梗阻。,結 果,.,七、腸系膜靜脈和/或門靜脈內氣栓,本組有2例，分別見于腸系膜血

12、管缺血和其他絞窄性腸梗阻各1例。氣栓多沿門脈進入肝內分支，向邊緣呈枯枝狀分布，氣栓很少能在腸系膜靜脈中存留，氣栓在血管內僅瞬間出現，長時間存在者示病情嚴重，循環(huán)衰竭。,結 果,.,門脈積氣,結 果,.,八、腸系膜血管閉塞,本組CT顯示血管改變，缺血者12例，血管缺血者以腸系膜上動脈栓塞為多，占7例。腸系膜上靜脈血栓形成者3例。非血管閉塞性腸系膜缺血者2例。該12例全部行CT檢查。4例同時行DS

13、A檢查，證實CT所見。,結 果,.,ＳＭＡ主干栓塞，左腎栓塞,結 果,.,結 果,重組圖像顯示SMA血栓形成,.,溶栓治療后,結 果,.,ＳＭＡ栓塞,結 果,.,ＳＭＶ血栓形成,結 果,.,NOMI SMA和SMV纖細,灌注血管擴張藥物無改善,結 果,.,NOMI治療前　　　　　　

14、 罌粟堿（Papaverine)灌注治療24小時后,結 果,.,九、腸壁延遲強化、弱強化、強 化不均或不強化,本組30例行增強掃描，強化呈異常改變者16例，其中以顯示延遲強化及弱強化者占15例，開始多為延遲強化，復查時則顯示弱強化，其中2例最終顯示強化不均，僅1例腸粘連腸壁不強化，術中腸壁血運嚴重受阻，幾近壞死。,結 果,.,24h后,腸粘連腸壁

15、環(huán)狀連續(xù)強化，24h后復查腸壁弱強化，手術切除壞死腸段,結 果,.,如果強化腸壁僅限于系膜緣，系膜對側腸壁不強化，即出現所謂的分水嶺（watershed）帶，提示非閉塞性腸梗死（NOMI）。 這些征象對顯示腸缺血有極高的敏感性。,結 果,.,十、腹腔游離氣體,本組氣腹由腸穿孔繼發(fā)，僅1例見于肝前緣腹壁下，呈半月形。另2例為少量小氣泡狀，聚于腸穿孔周圍腸系膜間，還有2例繼發(fā)于腸套疊穿孔，

16、氣體顯示在套鞘間，其中1例還見到液平面。,結 果,.,腸套疊穿孔，套鞘間可見小液平形成,結 果,.,十一、麻痹性腸梗阻,嚴重腸缺血者，可因腸動力障礙而呈麻痹狀態(tài)。常累及病變腸段以外腸管，使其擴張和積液。包括胃和結腸同時擴張。,結 果,.,十二、腹水,腹水顯示在肝脾周圍、腸曲間10例。另3例分別見于腸套疊穿孔后的夾層中和內疝的疝囊中。腹水常繼發(fā)于腸缺血，并多為血性，密度增加

17、，CT值增高。,結 果,.,結 果,.,前 言 資料和方法 結 果 討 論 總 結,討 論,.,討 論一、腸缺血的歷史回顧二、腸缺血CT表現的臨床意義三、腸缺血CT的鑒別診斷,討 論,.,一、腸缺血的歷史回顧 　　早在15世

18、紀后半葉Antonio就描述了腸系膜血管閉塞性疾病。直至1815年Hodgson才報道第2例。此后Tiedman于1843年，Virchow于1847、1854年分別報道了本病。。1895年Elliot報道了首例外科治療腸系膜上靜脈血栓形成成功腸切除的病例，就此確立了腸系膜血管閉塞性疾病以剖腹探查為診斷方法，腸切除為治療方案的原則。這些文獻并沒有指明是腸系膜上動脈還是腸系膜靜脈。,討 論,.,1904年Jackso

19、n總結了214例腸系膜血管閉塞性疾病。1913年Trotter總結了360例腸系膜血管閉塞性疾病，其中手術證實，53%為腸系膜上動脈栓塞，41%為腸系膜上靜脈血栓形成，其余6%為腸系膜動、靜脈同時受累。他們的工作雖未改變腸系膜血管閉塞性疾病的診療方法，但明確了大致分類及組成。,討 論,.,20世紀上半葉，Rendich和Harrington將放射學檢查用于診斷腸壞死。20世紀60年代末，急性腸系膜缺血性疾病的病死率

20、仍高達70%~90%，與1933年Hibbard報道的70%相比毫無進展。這可能是由于：①無法在腸壞死發(fā)生前明確診斷；②即使腸系膜血供恢復，也無法阻止腸缺血或者腸壞死進一步發(fā)展；③相當一部分病人屬于非閉塞性腸系膜梗死，除切除壞死腸管外無有效治療方法，病死率高達90%。,討 論,.,1967年Aakhus和Brabrand首先提出應用動脈造影早期診斷，同時Williams、Britt和Cheek、Wittenberg

21、等人的經驗也支持這一診斷方法。由于動脈造影的應用，可以盡可能避免了腸壞死，使病死率降低至50%以下。在12h內動脈造影明確診斷后得到外科治療者，存活率可達67%。,討 論,.,上世紀90年代以后，各地普遍應用螺旋CT以來，人們開始注意到對腸缺血的診斷，并通過介入療法治療腸缺血，國外文獻陸續(xù)有不少報道，但國內有關CT診斷腸缺血的報道和經驗不多。,討 論,.,二、腸缺血CT表現的臨床意義,在39例

22、腸缺血病例中，發(fā)現與腸缺血有關CT表現共12項。 其代表了一定的病理基礎。了解其表現的基礎,可提供給臨床診療中參考。根據CT表現，可分以下幾項：,討 論,.,腸缺血CT表現的臨床意義（一）腸缺血早期表現（二）腸缺血重癥表現（三）腸缺血特異表現（四）腸缺血壞死表現,討 論,.,（一）腸缺血早期表現,不論是單純腸系膜血管閉塞或因其他絞窄性腸梗阻最終發(fā)生腸缺血，腸壁增厚、腸管擴張、腸

23、腔積液、腸系膜水腫及其血管擴張都在發(fā)病初期相繼出現，其輕重、范圍則視腸管受累嚴重程度表現不一。病理上大都是血運障礙早期，腸壁淤血水腫，引起功能障礙，張力降低，滲出增加。此階段如能及時改善血運，以上改變均有可能恢復。,討 論,.,（二）腸缺血重癥表現,腸淤血水腫的進一步加?。?、粘膜下豐富血管網有可能破裂致腸壁出血；2、粘膜缺血糜爛，腸腔內高壓氣體致腸壁間積氣；3、腸內積液和腹水密度增高，CT值超過25Hu,常也提示

24、缺血嚴重，滲血增多。,討 論,.,（三）腸缺血特異表現,腸系膜血管閉塞和腸壁強化異常，是CT診斷腸缺血可靠的特異表現。腸壁血運障礙，CT增強掃描則出現延遲強化和弱強化，延遲強化的復查時間在3分鐘后進行，真正不強化少見。弱強化的判斷經常需根據其延遲強化程度，以及與相鄰未受累及腸壁相對照。對腸缺血診斷的敏感性是18 ~62%，特異性是96%。,討 論,.,腸系膜血管閉塞的CT表現也有多種形式，腸系

25、膜上動脈閉塞，腸系膜上靜脈可能出現萎縮、變扁；腸系膜上靜脈閉塞，其屬支血管可變得增粗。非血管閉塞性腸缺血可在某一層面發(fā)現腸系膜動靜脈均變細。,討 論,.,正常人的SMV/SMA 比值,2003年鈴木敏文,討 論,.,（四）腸缺血壞死表現,CT表現從粘膜糜爛壞死至腸壁穿孔，通常血管內血壓下降至40 mm Hg以下，就會產生厭氧代謝物，完全缺氧15分鐘后絨毛脫落，發(fā)生糜爛后感染。1、腸壁內積氣；2

26、、腸系膜靜脈和/或門靜脈氣栓；3、腹腔游離氣體。CT檢查少量游離氣體較X線平片更為優(yōu)越，少量氣體呈小泡狀附著于腸壁或腸系膜，應注意觀察。游離于前腹壁下的氣體，有時應測CT值以和脂肪鑒別。與此同時全胃腸多呈麻痹狀態(tài)，并伴有血性腹水。,討 論,.,三、腸缺血CT的鑒別診斷（一）腸系膜上動脈栓塞（二）腸系膜上靜脈血栓形成（三）非血管閉塞性腸系膜缺血（四）絞窄性腸梗阻,討 論,.,（一）腸系膜

27、上動脈栓塞,1、由于發(fā)生原因不同，通常栓塞占70～75％。其栓塞部位也不一致，CT掃描應追蹤動脈各個平面顯示情況，只有在增強后才能顯示栓塞部位，動脈栓塞常為不完全性，或只在管腔周邊可見小的低密度缺損區(qū)，少數情況也可在中心出現缺損區(qū)。如若早期進行溶栓治療，常在短時間內可看出改變。,討 論,.,2、腸系膜上動脈的栓塞，常同時合并腎、脾等的栓塞，如發(fā)現上述臟器的栓塞，可進一步的確認?！　　?、腸系膜上動脈栓塞視其部位，

28、越靠近起始部，缺血越嚴重，臨床癥狀越重，預后多不良，如發(fā)生在其較遠端，缺血較輕，癥狀緩和，預后較好?！　　?、CTA對于腸系膜血管栓塞，可對病變部位、范圍及估計動脈血流量有極大幫助。,討 論,.,（二）腸系膜上靜脈血栓形成,1、血栓位于靜脈腔內，CT平掃難于顯示，增強后掃描，血栓則顯示為低密度?！　　?、靜脈閉塞腸系膜水腫呈云霧狀，其屬支血管增粗?！　　?、腸系膜上靜脈血栓形成，鮮有用DSA能清楚顯示的報道。

29、,討 論,.,（三）非血管閉塞性腸系膜缺血,1、增強掃描除顯示腸系膜動靜脈同時變細，可排除因動、靜脈栓塞所致外，別無更多有助診斷征象。 CTA可作試探性檢查，DSA是診斷本癥金標準，。　　　2、本癥腸缺血引起的改變，雖較完全血管栓塞者輕，但由于腸動力減低，血供不足，仍會發(fā)生腸壞死。,討 論,.,（四）絞窄性腸梗阻,1、閉袢性腸梗阻　　　?、匍]袢是腸管和腸系膜血管缺血的基礎　　　　② 常有

30、“U”形、“C”形袢等特殊腸曲分布。　　　?、勰c扭轉者，腸系膜血管可伴同腸系膜和 腸管旋轉而出現“漩渦”征。,討 論,.,2、腸絞窄的征象　　?、倌c壁水腫增厚。CT增強掃描，由于腸壁各層強化不一，可出現不同密度“環(huán)暈征”。　　?、谀c系膜水腫，多伴隨粗細不規(guī)則擴張血管影。腹腔也多有高密度腹液。,討 論,.,前 言 資料和方

31、法 結 果 討 論 總 結,.,總 結,本文通過39例腸缺血病人的CT表現做了詳盡的分析，并針對腸缺血CT表現的臨床意義將其分為早期表現、重癥表現、特異表現和腸壞死表現，并以CT表現來探討腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上靜脈血栓形成、非血管閉塞性腸系膜缺血以及其他絞窄性腸梗阻所致腸缺血的鑒別診斷，認為CT檢查是腸缺血早期診斷重要工具，進而