醫(yī)院醫(yī)保管理細則

1、第 1 頁 共 33 頁書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。醫(yī)院醫(yī)保管理細則 醫(yī)院醫(yī)保管理細則醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定為了加強對臨床醫(yī)生的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證廣大參保人員及參合農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務，確保各項醫(yī)療基金平穩(wěn)運行，最大限度降低基金透支風險，促進社會保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，結合我院實際情況，對相關事宜作如下規(guī)定，望各位臨床醫(yī)生認真學習并嚴格遵照執(zhí)行。1、嚴格掌握收住院標準，杜絕人情住院或非必要

2、和高風險者的收治病人，嚴格按照我院核定床位數(shù)收治住院病人，2021 年我院核定床位數(shù)為 105 張，望大家慎重對待參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請病人到醫(yī)管科了解詳細的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費用及造成損失由相關責任人全額承擔。2、接診醫(yī)保及農(nóng)合病人時，必須先檢查“三證” ，主管醫(yī)生及護士一定要檢查病人是否與證件上相片相符（病人帶相片的保險證應留在病區(qū)護理站或院醫(yī)保科，病人出院結算時返還） 。如發(fā)生冒名頂替，其住院費用由臨床醫(yī)生

3、與護理科室各承擔 50%3、主管醫(yī)生要嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，執(zhí)行首診責任制和因病施治的原則，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報告。嚴格控制次均費用，執(zhí)行次均費用控制標準，嚴格控制次均費用，執(zhí)行次均費用控制標準，超第 3 頁 共 33 頁書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。（15 天內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用） ，嚴禁掛床住院、

4、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時，醫(yī)護人員要及時配合出入院結算處進行催繳住院款。否則，經(jīng)查處違反規(guī)定的，由主管醫(yī)生承擔一切責任。9、各科室要實行大額醫(yī)療費用預警報告制度，對單次住院發(fā)生費用 5000 元以上或住院時間 1 個月以上的要及時向醫(yī)?？萍爸鞴茴I導報告，對于未及時上報造成的損失由主管醫(yī)生全部承擔。10、在住院過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的

5、費用由開單醫(yī)生賠付。 （如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷） 。11、醫(yī)保及農(nóng)合住院患者的處方不能開滋補品。 （詳見 2021 年版醫(yī)保用藥目錄） 。醫(yī)保及農(nóng)合處方不能開小兒藥品。12、與生育有關的醫(yī)療不屬醫(yī)保及農(nóng)合報銷范圍。如妊娠試驗、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應、不孕癥、接生嬰兒費等，不能用醫(yī)保及農(nóng)合處方。否則，所造成損失由醫(yī)生賠付。13、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術、扁平疣、痤瘡、