腸易激綜合征診斷治療

1、前言,腸易激綜合征（IBS）定義持續(xù)或間歇發(fā)作的腹痛或腹部不適伴排便習慣改變和大便性狀異常無特異的生物化學或形態(tài)學異常,,病因和發(fā)病機制尚不清楚胃腸道運動功能障礙內(nèi)臟感覺功能障礙應激和社會心理因素,,IBS的診斷,癥狀診斷：羅馬II標準排除器質(zhì)性疾病有針對性選擇：鋇餐造影、鋇劑灌腸、胃腸鏡和腹部B超、生化檢查社會心理因素評估社會心理障礙疾病行為日常生活功能生活質(zhì)量,,滿足羅馬II標準，無報警癥狀，初步臨床篩查陰

2、性者無需進一步檢查,,進一步篩查的指征出現(xiàn)癥狀時間短或癥狀加重或不斷加重老年患者有結(jié)腸癌或IBD家族史不伴有精神心理障礙篩選檢查包括 CBC、潛血、血沉、大便蟲卵和寄生蟲、TSH、腸鏡,,針對主要癥狀及其嚴重性的試驗性治療便秘 纖維飲食、滲透性瀉劑腹瀉 易蒙停、苯乙哌啶、消膽胺腹痛腹脹 抗膽堿劑、抗抑郁藥、心理治療,,消化?？七M一步檢查如果初治無效出現(xiàn)新的癥狀腸運動不良者全胃腸通過時間試驗排糞造影

3、大便困難或排便不盡肛門直腸動力檢查：有無盆底肌運動協(xié)同失調(diào)，腸內(nèi)疝，直腸膨出,,腹瀉為主者24小時大便容積和糞脂，如果>400ml/d，查糞電解質(zhì)等小腸活檢診斷腸蘭伯鞭毛蟲、吸收不良結(jié)腸活檢診斷結(jié)腸炎呼吸氫試驗可診斷細胞過生長,,疼痛為主或嚴重腹脹者腹部X線平片急性期應排除腸梗阻診斷吞氣癥或其它腹部疾病腹部影像學檢查 小腸造影、CT、B超等評估內(nèi)臟敏感性,心理評價,應激對IBS癥狀的影響IBS患者的應激事

4、件多于IBD和健康對照在IBS發(fā)作前經(jīng)歷過嚴重的生活事件報告更多的受虐待史IBS報告更多的負性生活事件應激導致排便改變、腹痛受虐待史與疼痛計分、日常功能受損、影響工作、就醫(yī)行為、心理痛苦密切相關(guān),功能性腸病的心理障礙發(fā)生率,不同程度IBS的臨床特點,,醫(yī)生應與病人建立平等的關(guān)系采取“關(guān)心”而不是“治愈”的態(tài)度醫(yī)生要關(guān)注病人最關(guān)心的疾病問題與病人討論疾病的診斷、預后，檢查結(jié)果以及治療建議,,討論的方式、間接的方法采集病史

5、進行必要的輔助檢查在了解病人對其自身疾病的理解和關(guān)心的前提下，對疾病作出全面、科學的解釋幫助病人重新認識其疾病的性質(zhì)、正確地面對存在的癥狀讓病人參與到整個治療過程中,,注意癥狀發(fā)作或加重的可能因素是否與飲食改變藥物的副作用有關(guān)出現(xiàn)新的不良生活事件(如家人病故、重大損失、暴力侵害等)日常功能下降合并有焦慮或抑郁等,,選擇性地進行心理評價個性特征心理障礙(焦慮或抑郁狀態(tài))社會支持和應對方式疾病行為常用量表 艾

6、克森個性問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、SCL-90、HAMD、HAMA、SF-36、HRQL、IBS-QOL,綜合醫(yī)院抑郁發(fā)作快速識別步驟,核心癥狀心境抑郁 你是否每天大部分時間內(nèi)總是感到不開心或悶悶不樂,甚至感到痛苦? 興趣及愉快感減退或喪失 你對平時所愛好的,有興趣的活動或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做/去參加？ 在這些活動中是否像過去同樣程度地感到高興和愉快?,,附加癥狀的四

7、項體重顯著減輕或增加，幾乎每天食欲減退或增加幾乎每天失眠或嗜睡幾乎每天精神運動性激越或遲緩幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力幾乎每天感到生活沒有價值,或過分地不合適地自責自罪幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退,或者猶豫不決反復想到死亡(不只是怕死),沒有特殊計劃的自殺意念,或者有某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺,綜合醫(yī)院廣泛性焦慮癥快速簡便識別步驟,核心癥狀過分焦慮 焦躁：你最近是否經(jīng)常,甚至每天都無緣

8、無故地感到心煩,甚至在與他人(尤其家人)接觸時感到不耐煩呢？ 緊張不安：你最近是否經(jīng)常,幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊的,不能松弛下來,甚至在下班后或無事時也是如此呢? 過分擔心 你是否感到自己與以往不同,總是感到心神不定,好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢?你是否對一些平時從不擔心的小事也擔心害怕起來呢(可提示)?而且又無法控制自己不去擔心呢?,,伴有下列癥狀的三項容易疲勞注意力難以集中或感到腦

9、子一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙(難以入睡和保持睡眠,或睡不安寧),IBS的治療,根據(jù)癥狀的性質(zhì)和嚴重性影響疾病的過程IBS癥狀與食物或排便的關(guān)系功能損害的程度心理障礙,治療原則,綜合治療過程發(fā)揮病人的主動性和積極性強調(diào)病人健康行為的指導心理健康專家的合作選擇性使用精神藥物，提高依從性,,輕度癥狀教育、保證、日常和生活方式改變中度癥狀腸道作用的藥物(抗痙攣劑、止瀉劑、新的藥物治療等)小劑量抗抑郁藥和或心理治

10、療嚴重、頑固癥狀抗抑郁治療精神衛(wèi)生中心疼痛處理中心社會心理支持,,一般治療,治療關(guān)系 有效的醫(yī)患關(guān)系是有效治療的基石教育和保證以口頭或書面形式提供疾病信息，以加強患者對疾病的理解充分的診斷評價后，應給予患者保證,,飲食調(diào)整個別患者的癥狀加重確與某些食物有關(guān)：脂肪類食物、豆類、產(chǎn)氣食物、酒精、咖啡因、乳糖、或過量的纖維癥狀發(fā)作與食物關(guān)系可能只是與進餐過程有關(guān)避免不必要的飲食限制,,癥狀監(jiān)測：日記方式記錄癥狀評

11、價癥狀的時間和嚴重性可能加重的因素情感和認知對癥狀的影響明確飲食因素明確應激因素給病人參與治療計劃的實施,針對特異癥狀的藥物治療,疼痛和脹氣抗膽堿藥西托溴胺、匹維溴胺、奧替溴胺、曲美布汀、麥皮凡林疼痛持續(xù)者可用低劑量TCA,,便秘飲食纖維25克/日滲透性瀉劑如乳鎂、山梨醇聚乙二醇腹瀉咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品消膽胺用于膽囊切除者或膽酸吸收不良者,,正在研究的藥物5-HT3受體拮抗劑主要通過中樞和周圍作用

12、減少內(nèi)臟痛、結(jié)腸運動和小腸分泌用于治療腹瀉和腹痛、腹部不適阿洛司瓊西蘭司瓊5-HT4受體激動劑替加色羅普卡必利,,其它M3抗膽堿劑NK1和NK3受體拮抗劑CCK拮抗劑α腎上腺素能激動劑，可樂寧5-HT1激動劑(丁螺環(huán)酮)作為一線或二線治療用藥還有待于有效性、安全性和費用的進一步研究IBS的補充治療中草藥,心理治療,適應證藥物治療無反應存在應激或心理障礙前提患者對心理治療原理的了解參與心理治療的主動性

13、,,對心理治療有反應的因素認識到應激加重腸道癥狀輕度焦慮或抑郁主要癥狀是腹痛、腹瀉腹痛與進餐、排便或應激有關(guān)癥狀持續(xù)時間較短存在不適當?shù)膽獙Ψ绞交蛘J知,,心理治療認知治療：使病人對自身狀態(tài)感知改變和使其能夠控制其胃腸道癥狀行為治療：學習新的思維和行為方式，調(diào)整行為方式,,人際治療：解決人際關(guān)系中的困難。改善人際交往技巧、尋求有效的溝通方法、學會適當?shù)乇磉_情感，并在社會和工作環(huán)境中建立合適的角色催眠治療：通過暗示，病人的

14、橫紋肌和胃腸道平滑肌松馳治療應個體化，一周一次，2-4個月這些治療需在有條件的醫(yī)院進行,,中樞藥物機理治療并存的心理障礙調(diào)整胃腸道感覺、運動和分泌減少中樞對腸道刺激的感知,,三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、多慮平四環(huán)類抗抑郁藥：米安舍林單氨氧化酶抑制劑：異唑肼SSRI：氟西汀，帕羅西丁，萬拉法星、萘法唑酮,,TCA可全面改善IBS癥狀，主要是疼痛癥狀低劑量：調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺高劑量：抗抑郁,,SSRI對并存的其它精神障礙也有治