簡(jiǎn)介：體格檢查PHYSICALEXAMINATION,內(nèi)科教研室王穎YINGWANGGDMCEDUCN,基本內(nèi)容,一、基本檢查方法二、一般檢查三、頭部檢查四、頸部檢查,一、基本檢查方法,概述體格檢查指醫(yī)師運(yùn)用感官和借助簡(jiǎn)單的檢查工具,客觀地了解和評(píng)估身體狀況的一系列最基本的檢查方法。檢體診斷PHISYCALDIAGNOSIS全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷。,體檢方法視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診,一視診INSPECTION醫(yī)師運(yùn)用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。有時(shí)需借用某些儀器。全身一般狀態(tài)視診發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體位、步態(tài)。局部視診皮膚黏膜、頭頸、胸廓、腹部、四肢、骨和關(guān)節(jié)的外形。,二觸診PALPATION醫(yī)師通過(guò)用手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行診斷的一種方法。對(duì)腹部檢查尤為重要。淺部觸診法體表淺在病變深部觸診法腹腔病變及臟器1深部滑行觸診法腹腔深部包塊及胃腸病變2雙手觸診法肝、脾、腎和腹腔腫物3深壓觸診法腹腔深在病變或壓痛點(diǎn)4沖擊觸診法大量腹水的肝、脾及腹腔包塊,三叩診PERCUSSION用手指叩擊身體表某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。直接叩診法胸腹范圍廣泛的病變間接叩診法見(jiàn)圖叩診音清、濁、鼓、實(shí)、過(guò)清音。,叩診方法,直接叩診法,間接叩診法,,四聽(tīng)診AUSCULTATION醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的根據(jù)聲音判斷正常與否的一種診斷方法。直接聽(tīng)診法特殊及緊急時(shí)采用間接聽(tīng)診法聽(tīng)診器,五嗅診OLFACTORYEXAMINATION通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。狐臭味腋臭糞便味嘔吐物腸梗阻呼吸刺激性蒜味有機(jī)磷中毒呼吸爛蘋果味酸中毒呼吸氨味尿毒癥,二、一般檢查,概述一般檢查通過(guò)對(duì)病人全身狀況的了解,評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和正確診斷疾病的檢查。視診為主,配合觸診。檢查內(nèi)容13項(xiàng)目性別、年齡、生命征、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)。,一全身狀態(tài)檢查11生命征VITALSIGN評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及質(zhì)量的指標(biāo)體格檢查必檢包括體溫T、呼吸R、脈搏P、血壓BP,口測(cè)法,肛測(cè)法,腋測(cè)法,,正常值363～372℃,正常值365℃～377℃,正常值36℃～37℃,,,5分鐘后讀數(shù)5分鐘后讀數(shù)10分鐘后讀數(shù),,,,注意避免誤差,1體溫TEMPERATURE,2脈搏PULSE?正常范圍60100次/分平均72次/分?觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及呼吸的影響,3呼吸RESPIRATION1620次/分,觀察呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度等。4血壓BLOODPRESSURE?指動(dòng)脈壓,用汞柱式血壓計(jì)、以間接法測(cè)量,BP正常范圍理想BPSBP140MMHG,DBP90MMHG低血壓BP90/60MMHG脈壓SBPDBP3040MMHG。,一全身狀態(tài)檢查22發(fā)育與體型年齡、智力、身體成長(zhǎng)變化狀態(tài)及相互關(guān)系一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)頭長(zhǎng)為身高1/71/8胸圍1/2身高兩上肢展開的長(zhǎng)度身高坐高下肢長(zhǎng)度,體型是身體各部分發(fā)育的外觀表現(xiàn)無(wú)力型正力型超力型,一全身狀態(tài)檢查33營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉,結(jié)合年齡、身高和體重綜合判斷,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí),良好,不良,中等,一全身狀態(tài)檢查44意識(shí)狀態(tài)指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺(jué)察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。嗜睡輕度、睡眠狀態(tài)、刺激可醒、能對(duì)答意識(shí)模糊簡(jiǎn)單精神活動(dòng)、判斷力、定向力?、幻覺(jué)昏睡較重、強(qiáng)刺激可醒、對(duì)答不良、生理反射昏迷嚴(yán)重、意識(shí)喪失淺、中度及深度昏迷、反射譫妄興奮性?的急性腦功能活動(dòng)失調(diào),一全身狀態(tài)檢查55面容與表情情緒狀態(tài)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情,甲亢面容,粘液性水腫,肢端肥大癥,滿月面容,病危面容,其他疾病面容,二尖瓣面容,常見(jiàn)的體位有以下幾種,自主體位,被動(dòng)體位,強(qiáng)迫體位,,,,,,身體活動(dòng)自如，不受限制,不能自己調(diào)整或變換身體的位置,為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位,,,,一全身狀態(tài)檢查66體位患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。,二皮膚皮膚病變的檢查一般通過(guò)視診視察，有時(shí)尚需配合觸診。,顏色,蒼白發(fā)紅發(fā)紺黃疸色素沉著色素脫失,皮疹,1斑疹不隆起皮面，局部皮膚發(fā)紅2丘疹隆起皮面，且有顏色改變3斑丘疹丘疹周圍皮膚發(fā)紅4玫瑰疹紅色圓形，周圍血管擴(kuò)張所致5蕁麻疹速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致6皰疹腔性皮損，內(nèi)含液體,皮下出血,特點(diǎn)局部皮膚青紫色、壓之不退色、除血腫外一般不高起皮面。皮下出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。,蜘蛛痣和肝掌,皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣分布于上腔靜脈分布區(qū)域面、頸、手背、上臂及前胸。,肝掌（大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色）,輕度眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織指壓輕凹陷、平復(fù)快。中度全身疏松組織指壓較深組織凹陷、平復(fù)緩慢。重度全身組織嚴(yán)重水腫、低垂部為皮膚緊張發(fā)亮、液體滲出。,水腫,輕度,中度,重度,三淋巴結(jié)順序1、耳前2、耳后3、枕部4、頜下5、頦下6、頸前7、頸后8、鎖骨上9、腋窩10、滑車上11、腹股溝12、腘窩。方法觸診由淺入深、滑行內(nèi)容記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)、局部皮膚有無(wú)紅腫及破潰。,正常淋巴結(jié),淋巴結(jié)腫大的臨床意義,（一）局限性淋巴結(jié)腫大1、感染性淋巴結(jié)腫大質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無(wú)粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微。,2．淋巴結(jié)結(jié)核頸部血管周圍，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘連性。,淋巴結(jié)腫大的臨床意義,3．惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌左鎖骨上肺癌右鎖骨上、腋下轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，無(wú)壓痛、易粘連而固定。,淋巴結(jié)腫大的臨床意義,（二）全身淋巴結(jié)腫大遍及全身表淺的淋巴結(jié),大小不等,無(wú)粘連，常見(jiàn)于①急、慢性淋巴結(jié)炎②傳染性單核細(xì)胞增多癥③淋巴瘤④各種白血病,淋巴結(jié)腫大的臨床意義,思考題基本檢查方法有哪幾種2一般檢查包括哪些內(nèi)容3發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)該怎樣描述,三、頭部及其器官檢查,一頭發(fā)和頭皮1頭發(fā)顏色、疏密度、脫發(fā)2頭皮顏色、頭皮屑、頭癬癤癰、皮下血腫、瘢痕,二頭顱,1大小異?；蚧涡?、尖、方、巨、長(zhǎng)、變形2運(yùn)動(dòng)異常受限、顫動(dòng)、搖頭、點(diǎn)頭,三眼1眉毛（疏、脫落）2眼瞼（內(nèi)翻、上瞼下垂、閉合不全、水腫）3結(jié)膜（紅、腫、出血、顆粒、滬泡、疤痕等）4角膜（透明度、白斑、潰瘍、反射等）5眼球（突出、下陷、運(yùn)動(dòng)、壓力）,6鞏膜（黃染）7瞳孔（大小、反射對(duì)光、集合）對(duì)光反射直接、間接反射集合反射注視1M外目標(biāo)后逐漸移近至眼前10CM處，見(jiàn)雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小稱集合反射,四耳1耳廓及外耳道（畸形、分泌物等）2鼓膜（色澤、光錐、膨隆、內(nèi)陷、穿孔）3乳突（紅、腫、壓痛）4聽(tīng)力,五鼻1外鼻（酒渣鼻、鞍鼻、鼻翼煽動(dòng)）2鼻腔（前庭及粘膜紅、腫、出血潰瘍、鼻中隔彎曲等）3鼻竇（炎癥鼻塞、頭痛、流涕、壓痛）上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇檢查,插入鼻竇檢查,,六口1、唇（蒼白、紫紺、皰疹、痛腫、糜爛）2、口腔粘膜（出血點(diǎn)、瘀斑、白斑、潰瘍）3、牙齒（齲齒、殘根、缺牙、義牙）牙位表示,4、牙齦（顏色、炎癥腫脹、出血）5、舌腫痛、干燥、色形（地圖、草莓裂紋、毛舌）運(yùn)動(dòng)異常,,6、咽及扁桃體檢查后仰、張口發(fā)“啊”觀察軟腭，腭垂、腭弓、扁桃體、咽后壁充血、腫脹、分泌物、濾泡、潰瘍,扁桃體增大分三度Ⅰ度不超咽腭弓Ⅱ度超過(guò)咽腭弓Ⅲ度達(dá)或超咽后壁中線,,七腮腺位置耳屏、下頜角、顴弓構(gòu)成的三角區(qū)觀察有否腫大炎癥觸痛、腫脹或腫瘤,四、頸部檢查,一頸部外形、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)增粗、緊張、強(qiáng)直頸部皮膚及包塊蜘蛛痣、感染、疤痕、瘺管淋巴結(jié),二頸部血管1頸靜脈（充盈、怒張、搏動(dòng)）半臥位靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣至下頜角的下2／32頸動(dòng)脈搏動(dòng)位置甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)①正常人運(yùn)動(dòng)后，微弱②主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、高血壓重度貧血,,三甲狀腺1檢查方法視、觸結(jié)合，吞咽動(dòng)作聽(tīng)診腫大腺體血管雜音,2甲狀腺腫大分度Ⅰ度不能看出腫大，但能觸及Ⅱ度看出腫大并觸及，在胸鎖乳突肌后緣以內(nèi)Ⅲ度腫大超過(guò)胸鎖乳突肌后緣3常見(jiàn)甲狀腺腫大疾病甲亢、甲瘤（癌）、單純性甲腫、慢性淋巴性甲狀腺炎,四氣管1檢查方法觸診,2氣管偏移臨床意義1偏向健側(cè)胸腔積液、氣胸縱隔腫瘤2偏向患側(cè)肺不張、肺硬化胸膜增厚粘連,思考題1扁桃體增大如何分度2甲狀腺檢查方法、腫大分度3氣管檢查方法、偏移臨床意義,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：泌尿系損傷,廣東醫(yī)學(xué)院劉宏LIUHONG6577126COM,,2/183,泌尿系損傷URINARYSYSTEMTRAUMA,泌尿系損傷特點(diǎn)解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；,3/183,泌尿系損傷URINARYSYSTEMTRAUMA,診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn)出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。,4/183,分類,開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷,5/183,腎損傷INJURYOFKIDNEY,分類開放傷戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；,6/183,腎損傷INJURYOFKIDNEY,閉合傷直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。,7/183,致傷原因,直接暴力腰腹部受撞擊或擠壓多見(jiàn)于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。,8/183,致傷原因,間接暴力高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。,9/183,閉合性腎損傷分類,挫傷包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。,10/183,閉合性腎損傷分類,裂傷裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見(jiàn)造影劑外溢。B超可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。,11/183,閉合性腎損傷分類,粉碎傷出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動(dòng)脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢(shì)重，不積極搶救常死亡。,12/183,閉合性腎損傷分類,腎盂破裂常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲體征。腎蒂傷腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來(lái)不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影。,13/183,腎臟創(chuàng)傷的類型,腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷,14/183,診斷,有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn)休克創(chuàng)傷、出血。血尿最常見(jiàn)、最重要，肉眼血尿多見(jiàn)。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動(dòng)過(guò)早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿,15/183,診斷,腰部腫塊血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱,16/183,檢查,尿液血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線檢查腹部平片腰大肌影消失?？梢?jiàn)金屬異物。排泄性尿路造影了解雙腎功能。大劑量。,17/183,檢查,腎動(dòng)脈造影血管損傷。逆行腎盂造影集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描裂傷可見(jiàn)腎外形不光整。B超和CT檢查血腫的部位、范圍,最常用。,18/183,治療,腎挫傷和表淺裂傷非手術(shù)。絕對(duì)臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克。,19/183,治療,止痛及止血?？股仡A(yù)防感染。密切觀察病情生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。,20/183,手術(shù)指征,嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，HB、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷,21/183,手術(shù)方法,腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù),22/183,手術(shù)方法,腎切除術(shù)切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。,23/183,并發(fā)癥,早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無(wú)功能腎等。,24/183,輸尿管創(chuàng)傷,醫(yī)源性損傷插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除較多見(jiàn)。診斷術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。,25/183,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。,26/183,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對(duì)條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過(guò)或牽拉。,27/183,膀胱損傷BLADDERTRAUMA,分類及致傷原因閉合傷膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。,28/183,膀胱損傷BLADDERTRAUMA,醫(yī)源性損傷膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等。,29/183,損傷類型,挫傷無(wú)尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂RUPTUREOFBLADDER有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見(jiàn)膀胱頂部、后壁。,30/183,損傷類型,腹膜外破裂骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏鸦鹌鱾虻度袀?，有其他臟器合并傷。,31/183,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,32/183,診斷,外傷史。休克、血尿和排尿困難、腹痛尿瘺URINARYFISTULA膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。,33/183,診斷,導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn)注入無(wú)菌鹽水200ML后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。,34/183,治療,注意有無(wú)復(fù)合傷是否有骨盆骨折尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷如無(wú)排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。,35/183,治療,膀胱破裂探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺SUPRAPUBICCYSTOSTOMY腹膜外引流。,36/183,尿道損傷URETHRALTRAUMA,男性尿道分為前、后尿道。前尿道球部騎跨傷后尿道膜部恥骨骨折。陰莖部尿道活動(dòng)度大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。,37/183,尿道損傷URETHRALTRAUMA,女性尿道短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見(jiàn)的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸,38/183,分類及致傷原因,閉合傷球部尿道創(chuàng)傷會(huì)陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。,39/183,分類及致傷原因,開放傷戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?40/183,騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷,骨盆骨折致膜部損傷,騎跨致球部損傷,41/183,診斷,外傷史騎跨傷球部傷。骨盆骨折膜部傷。臨床表現(xiàn)休克骨盆骨折。,42/183,診斷,尿道流血與排尿無(wú)關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲URINARYEXTRAVASATION球部→會(huì)陰淺袋。膜部→膀胱周圍。疼痛、腫脹淤斑,43/183,尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,44/183,尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍,45/183,肛指檢查前列腺浮動(dòng),46/183,診斷檢查,診斷性導(dǎo)尿?qū)蚬苁茏璨⒂猩倭垦毫鞒?。X線檢查診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢,47/183,治療,治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。,48/183,尿道傷治療,球部尿道傷挫傷或部分?jǐn)嗔芽垢腥玖糁媚蚬芑虬螂自殳浤蛲鉂B多處切開引流。完全斷裂膀胱造瘺尿道端端吻合,49/183,尿道傷治療,膜部尿道傷膀胱造瘺膀胱造瘺尿道端端吻合尿道會(huì)師,50/183,尿道會(huì)師術(shù),51/183,尿道狹窄的防治,診斷金屬尿道探條探查，成年人不能通過(guò)F16者，可認(rèn)為狹窄；尿道造影。治療定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。,52/183,尿道狹窄的防治,預(yù)防對(duì)端吻合滿意，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò)。,53/183,陰莖睪丸傷,軟組織損傷、血供豐富。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間可延長(zhǎng)，達(dá)24H。不宜切的太多（壞死組織）,54/183,陰莖睪丸傷,睪丸無(wú)論如何不宜切除戰(zhàn)傷傷道方向有無(wú)尿探查、引流,55/183,,謝謝,

簡(jiǎn)介：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病,東莞市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科歐渤,一、慢性支氣管炎,定義氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程?？刹l(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。,病因,大氣污染吸煙感染細(xì)菌和病毒過(guò)敏因素其他自主神經(jīng)功能失調(diào)，高齡，營(yíng)養(yǎng)，遺傳,臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程較長(zhǎng)。（1）咳嗽（2）咳痰（3）喘息或氣促，活動(dòng)耐量下降（4）體征急性發(fā)作期可有散在干、濕羅音；并發(fā)肺氣腫時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,臨床分期和分型,（1）分型單純型和喘息型（根據(jù)發(fā)作時(shí)有無(wú)喘息和哮鳴音）（2）分期急性發(fā)作期（1周內(nèi)）慢性遷延期（1月以上）臨床緩解期（2月以上）,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1）X線早期可正常，遷延期可見(jiàn)肺紋理粗、亂或呈網(wǎng)狀、斑點(diǎn)狀陰影；（2）肺功能正常?小氣道阻塞?阻塞性通氣障礙；（3）痰液檢查病原體,診斷咳、痰、喘每年持續(xù)3月以上，連續(xù)2年以上，并除外其他心、肺疾病。鑒別診斷支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌、矽肺和其他塵肺。,診斷與鑒別診斷,治療,（1）急性發(fā)作期控制感染根據(jù)臨床特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)用藥；根據(jù)病原培養(yǎng)結(jié)果選藥及給藥途徑；維持氣道通暢祛痰劑，支氣管舒張劑；,（2）臨床緩解期提高機(jī)體的免疫力，避免各種致病因素的侵襲；呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉；,二、阻塞性肺氣腫,定義是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,,,病理改變呼吸性細(xì)支氣管及下屬的呼吸單位有不同程度的結(jié)構(gòu)破壞與擴(kuò)張，管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔分泌物聚集。按累及小葉的部位分為小葉中央型；全小葉型；混合型,病理生理改變,早期表現(xiàn)為閉和容積增大，小氣道阻塞和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低；漸出現(xiàn)肺容積增大，最大通氣量減小，呼氣流速減慢，殘氣量增加；嚴(yán)重的病變可導(dǎo)致V/Q失衡，換氣障礙，呼吸衰竭。,臨床表現(xiàn),癥狀1、痰、咳或/和喘2、在咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)的逐漸加重的呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、嗜睡、神志恍惚。,體征,1、早期不明顯。2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等。,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,X線肺氣腫、肺大皰、心影狹長(zhǎng)；ECG低電壓肺功能阻塞性通氣功能障礙；動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y和二氧化碳潴留，酸中毒,,,肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng),診斷與鑒別診斷診斷依賴于臨床特征、胸片、肺功能檢查氣腫型（PP/A）、支氣管炎型（BB/A）、混合型,鑒別診斷,支氣管哮喘可逆。支氣管擴(kuò)張癥輕癥易混淆。肺結(jié)核影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌痰中帶血時(shí)。其他原因所致肺氣腫如代償性、老年性肺氣腫。,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸肺部感染慢性肺源性心臟病,治療改善呼吸功能；提高工作、生活能力。支氣管舒張治療（包括糖皮質(zhì)激素）；抗感染治療；呼吸肌鍛煉；家庭氧療1015小時(shí)（12L/MIN）康復(fù)治療；肺減容手術(shù)治療,三、慢性肺源性心臟病,定義由于肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,病因,支氣管、肺疾病COPD、哮喘、支擴(kuò)等胸廓運(yùn)動(dòng)障礙病嚴(yán)重的脊椎、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病肺血管疾病肺血管炎、原發(fā)肺動(dòng)脈高壓等其他OSAS，原發(fā)肺泡通氣不足等,慢性肺心病的病理生理改變和發(fā)病機(jī)制1、肺動(dòng)脈高壓的形成（1）肺血管阻力增加（2）血容量增多和血液粘滯度增加2、心臟改變和心力衰竭,臨床表現(xiàn)1心、肺功能代償期慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)耐量下降，呼吸困難；體檢可有明顯的肺氣腫征，偶有干濕羅音；部分患者可有右心擴(kuò)大、體循環(huán)淤血表現(xiàn)；,2心肺功能失代償期,臨床表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無(wú)心衰；急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因；,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線檢查ECGUCG動(dòng)脈血?dú)夥喂δ芷渌麢z查,診斷與鑒別診斷患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右室肥大或右心功能不全，并有前述的ECG、X線表現(xiàn)、肺功能、UCG等異常。,,與下列疾病鑒別,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心肌病,并發(fā)癥1、肺性腦病肺心病死亡的首要病因；由于呼衰所致低氧、二氧化碳儲(chǔ)留引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。,2、酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂3、心律失常多為房早或陣發(fā)性室上速，以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。少數(shù)出現(xiàn)室性心律失常。4、休克感染性；心源性；失血性5、消化道出血6、DIC,1、急性加重期控制感染經(jīng)驗(yàn)用藥；根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整；維持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留；,治療,2、控制心衰,積極控制感染、改善呼吸功能后仍無(wú)改善時(shí)可選用利尿、正性肌力和血管擴(kuò)張藥。,,（1）利尿作用輕、劑量小的利尿劑，用后注意電解質(zhì)失衡和體液的過(guò)度丟失；,,（2）血管擴(kuò)張劑可選用鈣拮抗劑、NO、川穹嗪等，但應(yīng)注意對(duì)體循環(huán)的影響。,,（3）正性肌力藥物應(yīng)用指征右心衰不能通過(guò)上述治療改善；無(wú)明顯感染；有左心衰；用量宜小，可選用作用快、排泄快的藥物。,3、控制心律失常，必要時(shí)選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ帯?、加強(qiáng)護(hù)理工作，特別是呼吸道的管理。,,2緩解期治療去除誘因，增強(qiáng)免疫功能，減少急性加重期的發(fā)生。長(zhǎng)期氧療。逐漸使肺、心功能部分恢復(fù)。,,3營(yíng)養(yǎng)療法熱量保證30KJ/KG，蛋白質(zhì)供應(yīng)1015G/KG，但糖不宜過(guò)多（≤60）。,,,,,郵箱A21B3TOMCOM,,謝謝,

簡(jiǎn)介：第二篇內(nèi)科疾病概要第三章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)急性上呼吸道感染第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,2024/3/27,2,講授目的和要求,掌握急性上感、慢性阻塞性肺疾病的概念、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí)、治療要點(diǎn)理解COPD臨床癥狀和病理改變間的關(guān)系、診斷和嚴(yán)重度分級(jí)，不同分期處理的異同點(diǎn)了解慢性支氣管炎、COPD定義、病因、病程分期及不同分期的處理,第三章呼吸系統(tǒng)疾病,上呼吸道疾病鼻、咽、喉疾病下呼吸道疾病氣管、支氣管、肺泡疾病。常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病急性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎的診治。,第一節(jié)急性上呼吸道感染概念是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。,常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌，發(fā)病無(wú)年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。,流行病學(xué)全年皆可發(fā)病。,病毒的類型多，人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，且無(wú)交叉免疫。故一年內(nèi)一人可多次發(fā)病。,一、病因和發(fā)病機(jī)制,1病毒7080由病毒引起流感病毒（甲乙丙）、副流感病毒型、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、腺病毒。2細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌感染。,二、病理,鼻腔及咽粘膜充血、水腫、上皮細(xì)胞破壞，少量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有漿液性及粘液性炎性滲出，繼發(fā)細(xì)菌感染后，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可出現(xiàn)膿性分泌物。,三、臨床表現(xiàn),一、普通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。常見(jiàn)病原體為鼻病毒，冠狀病毒，流感和副流感病毒，還有呼吸道合胞病毒，?？刹《竞涂滤_奇病毒。,癥狀1）呼吸道癥狀起病急，咽部癥狀咽癢、灼熱感、咳嗽，鼻部癥狀（鼻塞流涕、打噴嚏），累及耳咽管聽(tīng)力減退，還可有流淚、味覺(jué)遲鈍。2）全身癥狀輕，一般不發(fā)熱或低熱，輕度畏寒體征鼻腔粘膜充血，水腫，有分泌物。57天痊愈,2、病毒性咽炎和喉炎,1）病毒性咽炎鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒，以及腸病毒，呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征咽部發(fā)癢和灼熱感，咽痛不明顯。當(dāng)有咽痛、吞咽困難，提示鏈球菌感染?？人陨僖?jiàn)，可有咽充血。腺病毒咽炎常常伴結(jié)膜炎。,2）急性喉炎,流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。臨床特征發(fā)熱，咳嗽，聲嘶，講話困難，疼痛。體查喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大，疼痛，有時(shí)喉部喘息聲。,3、胞疹性咽峽炎,病因柯薩奇病毒引起臨床表現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，病程約一周。檢查咽充血，軟腭、懸雍垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表性潰瘍，周圍有紅暈。多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)成年人，夏季多見(jiàn)。,4、咽結(jié)膜熱,病因主要由腺病毒、柯薩奇病毒引起。癥狀發(fā)熱，咽痛，畏光，流淚，體征咽部黏膜、結(jié)合膜明顯充血。病程46天，多通過(guò)游泳傳播，兒童多見(jiàn)。常常發(fā)生在夏季,5、細(xì)菌性咽扁桃體炎,病因多由溶血性鏈球菌引起，其次肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等引起；癥狀起病急，畏寒，高熱，體溫39℃以上。頭痛，全身不適，咽痛明顯，查體咽充血，扁桃體腫大充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛，肺部無(wú)異常體征。,（二）常見(jiàn)并發(fā)癥,急性鼻竇炎，中耳炎，氣管支氣管炎。部分患者可繼發(fā)風(fēng)濕熱，腎小球腎炎，心肌炎等,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,1血象血常規(guī)病毒感染W(wǎng)BC計(jì)數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染W(wǎng)BC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和核左移現(xiàn)象、中毒顆粒。,2、病原體檢查,1病毒及病毒抗原測(cè)定視需要可用免疫熒光法，酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法，血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定以判斷確定病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。2）細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)（咽拭子培養(yǎng)或血培養(yǎng)）,診斷和鑒別診斷,病史流行情況鼻咽部癥狀體征血象胸片做出臨床診斷,四、診斷要點(diǎn),1根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。2進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血凝抑制試驗(yàn)等，可確定病因診斷。,鑒別診斷,1）、過(guò)敏性鼻炎2）、流行性感冒常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。治療抗病毒、對(duì)癥；預(yù)防注射流感疫苗3）、急性傳染病前驅(qū)癥狀,五、治療要點(diǎn),上呼吸道病毒感染目前無(wú)特殊抗病毒藥物，以對(duì)癥處理、休息、戒煙，多飲水，休息和保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。,1、對(duì)癥治療含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽部充血和分泌物的感冒藥。2、抗菌藥物合理用藥，青霉素，第一代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3、抗病毒藥物治療奧司他韋,預(yù)防,增強(qiáng)體質(zhì)勞逸適度生活規(guī)律注意上呼吸道患者的隔離防止交叉感染,第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病,,2024/3/27,27,概述定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)。,2024/3/27,28,發(fā)病率全球40歲及40歲以上成人COPD患病率910，吸煙者＞非吸煙者；男性＞女性（HALBERTETAL2006）亞洲（11個(gè)國(guó)家）62。中國(guó)1996，吸煙率376，煙民占世界1/4，COPD發(fā)病率32。,2024/3/27,29,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,天津,重慶,沈陽(yáng),,,西安,北京,,廣州,,,,,,,,調(diào)查的城市7個(gè)城市的14家研究中心北京，上海，天津，沈陽(yáng)，西安，重慶，廣州,,,上海,,,2024/3/27,30,中國(guó)COPD的患病率21,270/25,627受調(diào)查者40歲,2024/3/27,31,死亡率COPD在全世界的死亡原因中居第4位。心臟疾病腦血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS在中國(guó)大城市，COPD是第4位死亡原因，而農(nóng)村地區(qū)則為第1位。2020年COPD將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位疾病,2024/3/27,32,●慢性支氣管炎（慢支）氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床特征是慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年患病3個(gè)月以上，并連續(xù)2年或以上，除外其它已知原因的慢性咳嗽?！穹螝饽[指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。,2024/3/27,33,●哪些情況可診斷為COPD1具有氣流受限的慢性支氣管炎2具有氣流受限的肺氣腫3具有氣流受限的慢支合并肺氣腫4氣流受限為不可逆的支氣管哮喘支氣管哮喘合并慢支支氣管哮喘合并肺氣腫支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫,2024/3/27,34,一、病因和發(fā)病機(jī)制,一）病因1吸煙比不吸煙者高28倍2感染病毒、細(xì)菌3職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)4空氣污染霧霾5蛋白酶抗蛋白酶失衡（彈性蛋白酶增多，抗胰蛋白酶減少）6其他氧化應(yīng)激、炎癥機(jī)制、自主神經(jīng)功能失調(diào),2024/3/27,35,,,,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,,,CD8淋巴細(xì)胞,吸煙?O2/H2O2/OH,,,,肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL8）介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,?抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破壞（肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）,,,二）發(fā)病機(jī)制,?,2024/3/27,36,,,,,,,,,,,,,,有害顆粒和氣體,肺部炎癥,抗氧化劑,氧化應(yīng)激,COPD,修復(fù)機(jī)制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,發(fā)病機(jī)制,2024/3/27,37,三）病理1、病理改變慢支炎、肺氣腫的病理變化。上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、部分脫落。緩解期上皮細(xì)胞修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。支氣管腺體增生肥大，支氣管厚度增加。炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維增生導(dǎo)致管腔狹窄。肺過(guò)度膨脹，彈性減退。表面可見(jiàn)多個(gè)大小不等的大泡。,鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少,肺氣腫,2024/3/27,39,COPD的臨床病程疾病進(jìn)展,,呼出氣流受限氣體陷閉過(guò)度充氣,氣促,健康相關(guān)生活質(zhì)量變差,,,COPD,,運(yùn)動(dòng)能力降低,,,急性加重,2024/3/27,40,通氣障礙,功能障礙,活動(dòng)受限,慢性阻塞性肺疾病COPD的病程,2024/3/27,41,二、臨床表現(xiàn),（一）癥狀起病緩慢、病程較長(zhǎng)。1慢性咳嗽晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰。咳痰多為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨痰多。急性期痰增多，可有膿性痰。2氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。其他晚期患者有體重下降，食欲減退等。,2024/3/27,42,（二）體征早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩診肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性羅音和或濕性羅音。,2024/3/27,43,（三）、COPD嚴(yán)重程度分期1急性加重期指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。2穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,2024/3/27,44,（四）、并發(fā)癥,1慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和或高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。2自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可以確診。3慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。,2024/3/27,45,三、實(shí)驗(yàn)室檢查1肺功能檢查判斷氣流受限主要客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1）FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVCL5H/D,2024/3/27,60,康復(fù)治療減少癥狀、改善生活質(zhì)量呼吸肌鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力器鍛煉飲食治療高蛋白、高脂肪、低碳水化合物健康教育教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境、正確使用藥物、合理氧療、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉,2024/3/27,61,六、COPD預(yù)防減少個(gè)人對(duì)危險(xiǎn)因子的暴露,●戒煙FIVEA,2024/3/27,62,●職業(yè)暴露初級(jí)預(yù)防完全避免或減少對(duì)工作場(chǎng)合中各種物質(zhì)的暴露次級(jí)預(yù)防通過(guò)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)早期檢出和發(fā)現(xiàn)患者●室內(nèi)外空氣污染避免在污染的環(huán)境中長(zhǎng)期停留和生活,2024/3/27,63,復(fù)習(xí)思考題1、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期3、阻塞性肺氣腫與老年性肺氣腫的鑒別4、COPD的治療原則,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：第四篇臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn),吉普塞舞神,第一章概述,免疫應(yīng)答的過(guò)程1、識(shí)別階段巨噬細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞對(duì)外來(lái)抗原或自身變性抗原進(jìn)行識(shí)別、攝取、降解和遞呈抗原信息給T輔助細(xì)胞（THC）及相關(guān)淋巴細(xì)胞的過(guò)程。2、活化階段B細(xì)胞接受抗原刺激后活化、增殖、分化為漿細(xì)胞；T細(xì)胞在接受抗原刺激和協(xié)同刺激雙信號(hào)后活化、增殖、分化為效應(yīng)細(xì)胞。3、效應(yīng)階段漿細(xì)胞分泌特異性抗體，執(zhí)行體液免疫功能；T細(xì)胞中的TH細(xì)胞分泌細(xì)胞因子等效應(yīng)分子，T殺傷細(xì)胞執(zhí)行細(xì)胞毒效應(yīng)功能。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞、免疫分子組成。（一）中樞免疫器官1、骨髓造血干細(xì)胞（HSC）分化、發(fā)育、成熟2、胸腺T細(xì)胞發(fā)育的重要中樞器官（二）外周免疫器官及組織1、淋巴結(jié)2、脾最大的外周淋巴器官3、粘膜伴隨的淋巴組織如扁桃體、小腸的派氏集合淋巴結(jié)、闌尾淋巴細(xì)胞再循環(huán)與歸巢淋巴細(xì)胞在體內(nèi)依靠歸巢受體由定居地經(jīng)淋巴循環(huán)及血液循環(huán)不斷往返于外周免疫器官、二級(jí)淋巴組織及全身器官組織、淋巴循環(huán)匯集于胸導(dǎo)管，經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入血液循環(huán)。血液循環(huán)中的淋巴細(xì)胞及各類免疫細(xì)胞在毛細(xì)血管后微靜脈處穿越高壁內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)入淋巴組織及淋巴器官，再次進(jìn)入淋巴循環(huán)。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫細(xì)胞（一）淋巴細(xì)胞1、T細(xì)胞胸腺依賴淋巴細(xì)胞；約占淋巴細(xì)胞的7075。①T細(xì)胞受體（TCR）又稱T細(xì)胞抗原受體，是T細(xì)胞特有的表面標(biāo)志。T細(xì)胞識(shí)別抗原和轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)是由TCR特異識(shí)別MHC分子遞呈的抗原肽，CD3分子轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞活化的第一信號(hào)。②簇分化抗原（CD）T細(xì)胞發(fā)育不同階段的亞群存在不同的分化抗原，這是區(qū)分T淋巴細(xì)胞的重要標(biāo)志。2、B細(xì)胞骨髓依賴性淋巴細(xì)胞，約占淋巴細(xì)胞的525。主要功能產(chǎn)生抗體、遞呈抗原、分泌細(xì)胞因子參與免疫調(diào)節(jié)。B細(xì)胞受抗原刺激后可分化為產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞和長(zhǎng)壽記憶細(xì)胞。3、自然殺傷細(xì)胞（NK）NK細(xì)胞無(wú)需抗原刺激，可非特異直接殺傷腫瘤和病毒感染的細(xì)胞，因此在免疫監(jiān)視和早期抗感染免疫過(guò)程中起重要作用?；罨疦K細(xì)胞可分泌IFNΓ和TNFΑ等細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)作用。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫細(xì)胞（二）免疫輔助細(xì)胞1、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)共同特點(diǎn)是表達(dá)MHCⅡ類分子及具有吞噬作用。2、樹突狀細(xì)胞專職抗原遞呈細(xì)胞,吉普塞舞神,第一章概述,免疫分子（一）免疫球蛋白分泌型（SIG）主要存在于體液中，具有抗體的各種功能。膜型（MIG）表達(dá)于B細(xì)胞表面，稱為膜表面免疫球蛋白，為抗原受體。化學(xué)結(jié)構(gòu)2條重鏈（H）和2條輕鏈（L）以二硫鍵連接在一起。V可變區(qū)；C恒定區(qū)按照體內(nèi)含量的多少分為IGG、IGA、IGM、IGD、IGEIG的輕鏈分為Κ鏈和Λ鏈，一個(gè)天然IG分子的兩條輕鏈相同。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫分子（一）免疫球蛋白1、IGG血清中含量最高的免疫球蛋白，是再次應(yīng)答的主要抗體，也是唯一能通過(guò)胎盤的抗體。大多數(shù)抗菌抗體、抗病毒抗體都是IGG，某些自身抗體及超敏Ⅱ型抗體也是IGG，免疫檢測(cè)中第二抗體也以IGG為主。2、IGA大部分血清型IG為單體；分泌型SIGA為二聚體。每一個(gè)SIGA分子含一個(gè)J鏈和一個(gè)分泌片。SIGA性能穩(wěn)定，主要存在于胃腸道、支氣管分泌液、初乳、唾液、淚液中，是參與黏膜局部免疫的主要抗體。3、IGM五聚體，IG分子中最大的，主要存在于血液。是個(gè)體發(fā)育最早合成的抗體，也是抗原刺激后最先產(chǎn)生的抗體。感染過(guò)程中IGM水平升高，說(shuō)明近期感染；新生兒臍血中若IGM增高，說(shuō)明有宮內(nèi)感染。4、IGD作用不明，B細(xì)胞膜上的IGD可作為B細(xì)胞分化成熟的標(biāo)志。5、IGE單體結(jié)構(gòu)，血清中最少。親細(xì)胞抗體，介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)，在特異性過(guò)敏反應(yīng)和寄生蟲早期感染患者血清中可升高。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫分子（二）補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體是存在于人和脊椎動(dòng)物正常新鮮血清及組織液中的一組具有酶樣活性的球蛋白。補(bǔ)體的大多數(shù)組分都是糖蛋白，多屬于Β球蛋白。含量最高的補(bǔ)體C3、C4含量最低的補(bǔ)體C2補(bǔ)體性質(zhì)不穩(wěn)定，加熱56℃、30MIN可使血清中絕大部分補(bǔ)體組分喪失活性，稱為滅活。補(bǔ)體的激活途徑1、經(jīng)典途徑以結(jié)合抗原后的IGG或IGM類抗體為主要激活劑，補(bǔ)體C1C9共11種成分全部參與了激活途徑。2、替代途徑又稱旁路途徑。病原微生物等細(xì)胞壁成分提供接觸面直接激活補(bǔ)體C3，然后完成C5C9的激活過(guò)程。激活物主要是細(xì)胞壁成分。3、MBL途徑由急性炎癥期產(chǎn)生的甘露糖結(jié)合凝集素（MBL）與病原體結(jié)合后啟動(dòng)激活。補(bǔ)體既可參與機(jī)體的防御效應(yīng)和自身穩(wěn)定，亦可引起免疫損傷。,吉普塞舞神,第一章概述,免疫分子（三）細(xì)胞因子免疫細(xì)胞分泌的多肽或小分子蛋白質(zhì)。通過(guò)自分泌、旁分泌、內(nèi)分泌的方式發(fā)揮作用。按生物學(xué)功能分白細(xì)胞介素、干擾素、生長(zhǎng)因子、趨化因子家族、腫瘤壞死因子、集落刺激因子。細(xì)胞因子受體分免疫球蛋白基因超家族、I型細(xì)胞因子受體家族、Ⅱ型細(xì)胞因子受體家族、Ⅲ型細(xì)胞因子受體家族、趨化性細(xì)胞因子受體家族。（四）黏附分子黏附分子（CAM）是介導(dǎo)細(xì)胞間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間相互結(jié)合和黏附作用的小分子多肽或糖蛋白。以受體配體的結(jié)合形式發(fā)揮作用。參與機(jī)體免疫應(yīng)答、炎癥發(fā)生、凝血、創(chuàng)傷愈合和腫瘤轉(zhuǎn)移等病理生理過(guò)程。（五）CD抗原人類白細(xì)胞分化抗原（HLA）是指血細(xì)胞在分化成熟及活化過(guò)程中，出現(xiàn)或消失的細(xì)胞表面標(biāo)記分子。,吉普塞舞神,第二章抗原抗體反應(yīng),一、抗原抗體反應(yīng)的原理抗原抗體是一種非共價(jià)結(jié)合、不形成共價(jià)鍵。1、靜電引力；2、范德華力；3、氫鍵結(jié)合力；4、疏水作用力是這些結(jié)合力中最強(qiáng)的。親和性是指抗體分子上一個(gè)抗原結(jié)合點(diǎn)與對(duì)應(yīng)的抗原表位之間相適應(yīng)而存在的引力，它是抗原抗體間固有的引力。親和性用平衡常數(shù)K來(lái)表示，K值越大，親和性越強(qiáng)，結(jié)合越牢固?？贵w是球蛋白，溶解在水中為膠體溶液，不會(huì)發(fā)生自然沉淀。,吉普塞舞神,第二章抗原抗體反應(yīng),二、抗原抗體反應(yīng)的特點(diǎn)1、特異性；2、可逆性親和層析法就是利用這個(gè)原理來(lái)純化抗原或抗體。3、比例性只有當(dāng)抗原抗體分子比例合適時(shí)充分結(jié)合，沉淀物形成快而多，稱為抗原抗體反應(yīng)的等價(jià)帶；若抗原或抗體極度過(guò)剩則無(wú)沉淀形成，稱為帶現(xiàn)象，抗體過(guò)量時(shí)，稱為前帶，抗原過(guò)量時(shí)，稱為后帶。4、階段性第一階段為抗原抗體發(fā)生特異性結(jié)合的階段，反應(yīng)快；第二階段為可見(jiàn)反應(yīng)階段，反應(yīng)慢。,吉普塞舞神,第二章抗原抗體反應(yīng),三、影響抗原抗體反應(yīng)的因素抗體的濃度、特異性和親和性都影響抗原抗體的反應(yīng)。等價(jià)帶的寬窄也影響抗原抗體復(fù)合物的形成，單克隆抗體不適于沉淀反應(yīng)。顆粒性抗原出現(xiàn)凝集反應(yīng)；可溶性抗原出現(xiàn)沉淀反應(yīng)；單價(jià)抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合不出現(xiàn)沉淀反應(yīng)。環(huán)境因素1、電解質(zhì)抗原抗體發(fā)生特異性結(jié)合后，由親水膠體變?yōu)槭杷z體，此過(guò)程需要電解質(zhì)參加，常用085NACL。2、酸堿度一般在PH69之間。3、溫度一般以15℃40℃為宜。,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,免疫原指能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞，并能在體內(nèi)外與抗體或致敏淋巴細(xì)胞發(fā)生特異性反應(yīng)的物質(zhì)。一、顆粒型抗原的制備各種細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲等皆為顆粒型抗原1、細(xì)胞抗原（如綿陽(yáng)紅細(xì)胞）一般情況下經(jīng)生理鹽水或其他溶液洗凈，配置一定濃度即可。2、細(xì)菌抗原多用液體或固體培養(yǎng)基，經(jīng)集菌后處理。顆粒性抗原大多用靜脈內(nèi)注射免疫法。二、可溶性抗原的制備與純化蛋白質(zhì)、糖蛋白、脂蛋白、酶、補(bǔ)體、細(xì)菌毒素、免疫球蛋白片段、核酸等。胃蛋白酶或胰酶處理，可獲得游離的單個(gè)細(xì)胞。溶菌酶、蝸牛酶、纖維素酶等使細(xì)菌或組織裂解。木瓜酶將IGG裂解成2個(gè)FAB片段和1個(gè)FC片段；胃蛋白酶可將IGG裂解成F（AB，）2片段及數(shù)個(gè)小片段；胰蛋白酶可將IGG切成不規(guī)則的肽鏈。,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,三、半抗原性免疫原的制備半抗原某物質(zhì)在獨(dú)立存在時(shí)只具有抗原性而無(wú)免疫原性。半抗原與蛋白質(zhì)載體或高分子聚合物結(jié)合后才有免疫原性。載體1、蛋白質(zhì)類以牛血白蛋白最常用。2、多肽聚合物常用多聚賴氨酸。3、大分子聚合物和某些顆粒。半抗原性免疫原的鑒定一般認(rèn)為至少要20個(gè)以上的半抗原分子連接到一個(gè)載體分子上，才能有效刺激免疫動(dòng)物產(chǎn)生抗體。因此，在半抗原與載體連接后，應(yīng)測(cè)定半抗原與載體的比例。1、吸收光譜分析法2、放射性核素標(biāo)記半抗原滲入法,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,免疫佐劑佐劑的種類1、化合物，如弗氏不完全佐劑2、生物制劑，①經(jīng)處理改造的細(xì)菌及代謝產(chǎn)物，如卡介苗；②細(xì)胞因子及熱休克蛋白等。弗氏佐劑分為弗氏完全佐劑和弗氏不完全佐劑弗氏完全佐劑弗氏不完全佐劑卡介苗使用時(shí)加入水溶性抗原并充分乳化，使抗原與佐劑形成油包水乳劑。佐劑和抗原的比例為11。佐劑的作用1、改變抗原的物理性狀、延緩抗原降解和排除，從而更有效地刺激免疫系統(tǒng)；2、刺激單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，增強(qiáng)其處理和遞呈抗原的能力；3、刺激淋巴細(xì)胞增殖和分化；4、致變抗體的產(chǎn)生類型和誘導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)。,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,抗血清的制備含有抗體的血清即抗血清?？乖瓉?lái)源與動(dòng)物種屬差異越大，免疫原性越強(qiáng)，免疫效果越好。R型抗血清用家兔及其他動(dòng)物免疫產(chǎn)生的抗體，抗原抗體反應(yīng)比例合適范圍較寬，適于作為診斷試劑。H型抗血清用馬等大型動(dòng)物免疫產(chǎn)生的抗體，抗原抗體反應(yīng)比例合適范圍較窄，一般作為免疫治療。某些動(dòng)物體內(nèi)有類似物質(zhì)時(shí)，蛋白質(zhì)抗原對(duì)這些動(dòng)物免疫原性極差。如IGE對(duì)綿羊；胰島素對(duì)家兔；多種酶類對(duì)山羊。,吉普塞舞神,免疫程序1、免疫原的劑量劑量過(guò)大或過(guò)小都有可能產(chǎn)生免疫耐受，在一定劑量范圍內(nèi)，免疫原劑量越大，產(chǎn)生的抗體效價(jià)越高。2、免疫途徑皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈、腹腔、淋巴結(jié)等途徑。皮內(nèi)或皮下免疫時(shí)一般采用多點(diǎn)注射。初次免疫一般選擇皮內(nèi)接種，加強(qiáng)免疫和顆粒性抗原一般選擇靜脈注射。寶貴抗原可選擇淋巴結(jié)內(nèi)微量注射。3、免疫間隔時(shí)間第1次與第2次免疫間隔時(shí)間以1020天為好，第3次及以后的間隔一般為710天。采血法1、頸動(dòng)脈采血法2、心臟采血法3、靜脈采血法,第三章免疫原和抗血清的制備,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,抗血清的鑒定1、抗體特異性的鑒定常用雙向免疫擴(kuò)散法，觀察沉淀線。2、抗體效價(jià)的測(cè)定顆粒型抗原凝集試驗(yàn)可溶性抗原雙向免疫擴(kuò)散試驗(yàn)、ELISA等稀釋方法①將經(jīng)過(guò)系列稀釋的血清分別與一個(gè)濃度的抗原反應(yīng)；②同時(shí)稀釋抗原和抗血清，分別與不同濃度的抗血清進(jìn)行雙向免疫擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)（棋盤滴定）3、抗體純度的鑒定SDSPAGE、雙向免疫擴(kuò)散試驗(yàn)、免疫電泳等抗血清的保存①短期保存28℃；②冷凍8020℃，分為小包裝，一般保存5年，避免反復(fù)凍融。③真空干燥510年,吉普塞舞神,第三章免疫原和抗血清的制備,抗血清的純化IGG類抗體的純化方法有鹽析法、凝膠過(guò)濾法、離子交換層析法、親和層析法。雜質(zhì)的去除1、親和層析法2、吸附劑法,吉普塞舞神,第四章單克隆抗體與基因工程抗體的制備,雜交瘤技術(shù)利用聚乙二醇（PEG）為細(xì)胞融合劑，使免疫的小鼠脾細(xì)胞與具有體外生長(zhǎng)繁殖能力的小鼠骨髓瘤細(xì)胞融為一體。這種雜交瘤細(xì)胞擴(kuò)大培養(yǎng)，接種于小鼠腹腔積液中即可得到高效價(jià)的單克隆抗體。小鼠骨髓瘤細(xì)胞次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)化酶（HGPRT）或胸腺嘧啶激酶（TK）的缺陷株腫瘤細(xì)胞合成DNA一般有兩條途徑一條是生物合成的主要途徑，利用糖和氨基酸合成核苷酸進(jìn)而合成DNA，葉酸拮抗物（甲氨蝶呤）可阻斷該途徑；另一條是替代途徑，當(dāng)葉酸代謝受阻時(shí)，細(xì)胞通過(guò)HGPRT和TK利用核苷酸的前體合成核苷酸，進(jìn)而合成DNA。因此篩選雜交瘤細(xì)胞用HAT培養(yǎng)液。HAT培養(yǎng)液在基礎(chǔ)細(xì)胞培養(yǎng)液內(nèi)添加次黃嘌呤、甲氨蝶呤和胸腺嘧啶核苷。細(xì)胞的選擇有限稀釋法、顯微操作法、熒光激活細(xì)胞分選儀、軟瓊脂平板法。,吉普塞舞神,第四章單克隆抗體與基因工程抗體的制備,單克隆抗體的特性1、高度特異性2、高度的均一性和可重復(fù)性3、弱凝集反應(yīng)和不呈現(xiàn)沉淀反應(yīng)4、對(duì)環(huán)境敏感性局限性單克隆抗體反應(yīng)強(qiáng)度不如多克隆抗體基因工程抗體1、人源化抗體減少抗體異源性，利于臨床應(yīng)用。嵌合抗體從雜交瘤細(xì)胞里分離出可變區(qū)基因，與人IG恒定區(qū)的基因連接，表達(dá)鼠人嵌合抗體。改型抗體將人抗體可變區(qū)（V）中互補(bǔ)決定簇（CDR）序列改成鼠源單抗CDR序列。2、小分子抗體可在大腸桿菌等原核細(xì)胞內(nèi)表達(dá)。3、抗體融合蛋白指利用基因工程技術(shù)將抗體片段與其他生物活性蛋白融合得到的產(chǎn)物。4、雙特異性抗體兩個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)具有不同的特異性。5、噬菌體抗體庫(kù)技術(shù)可以得到完全人源性的抗體，在HIV等病毒感染和腫瘤的診斷與治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)越性。,吉普塞舞神,第五章凝集反應(yīng),凝集反應(yīng)是一個(gè)定性或半定量的檢測(cè)方法，將抗體做一系列稀釋，與抗原結(jié)合產(chǎn)生凝集的最高稀釋倍數(shù)作為其效價(jià)或滴度。兩個(gè)階段①抗原抗體特異性結(jié)合；②出現(xiàn)可見(jiàn)的顆粒聚集。直接凝集反應(yīng)原理細(xì)菌、螺旋體和紅細(xì)胞等顆粒性抗原，在適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)參與下可直接與相應(yīng)抗體結(jié)合出現(xiàn)凝集。抗原凝集原抗體凝集素1、玻片凝集試驗(yàn)定性分析，一般用來(lái)鑒定菌種和ABO血型測(cè)定。2、試管凝集試驗(yàn)半定量，用定量抗原懸液與一系列梯度倍比稀釋的待檢血清混合，保溫靜置后，根據(jù)每管內(nèi)顆粒凝集的程度，判斷待檢血清中有無(wú)相應(yīng)抗體及效價(jià)。如肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒、副傷寒；外斐試驗(yàn)診斷立克次體；輸血時(shí)的交叉配血試驗(yàn)。,吉普塞舞神,第五章凝集反應(yīng),間接凝集反應(yīng)是將可溶性抗原（或抗體）先吸附于適當(dāng)大小的顆粒性載體表面，然后與相應(yīng)抗體（或抗原）作用，在適宜電解質(zhì)存在的條件下，出現(xiàn)特異性凝集現(xiàn)象。間接凝集反應(yīng)的類型1、正向間接凝集反應(yīng)可溶性抗原致敏載體，用以檢測(cè)標(biāo)本中待測(cè)抗體的凝集反應(yīng)。2、反向間接凝集反應(yīng)特異性抗體致敏載體，用以檢測(cè)標(biāo)本中待測(cè)抗原的凝集反應(yīng)。3、間接凝集抑制試驗(yàn)先將可溶性抗原（或抗體）與相應(yīng)抗體（或抗原）試劑混合，然后再加入抗原（抗體）致敏的載體顆粒，則能抑制原先的凝集現(xiàn)象，稱為正向（或反向）間接凝集抑制試驗(yàn)。4、協(xié)同凝集反應(yīng)用金黃色葡萄球菌A蛋白（SPA）做載體，它能夠與IGG的FC段結(jié)合，稱為抗體致敏的顆粒載體。如與相應(yīng)抗原接觸，即出現(xiàn)反向間接血凝抑制試驗(yàn)?？捎糜诩?xì)菌、病毒的直接檢測(cè)。間接血凝抑制試驗(yàn)載體常用紅細(xì)胞、膠乳顆粒及明膠顆粒,吉普塞舞神,第五章凝集反應(yīng),明膠凝集試驗(yàn)血清中含有病毒抗體則呈肉眼可見(jiàn)的粉紅色凝集。廣泛用于HIV1抗體和抗精子抗體等的檢測(cè)。自身紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)抗人O型紅細(xì)胞的單克隆抗體能與任何型紅細(xì)胞結(jié)合，但不引起凝集反應(yīng)，這種抗體與另一特異性抗體連接成的雙功能抗體，可用于檢測(cè)標(biāo)本中的抗原。反應(yīng)中的紅細(xì)胞是未經(jīng)致敏的受檢者新鮮紅細(xì)胞，因此反應(yīng)中的標(biāo)本為受檢者的全血?？捎糜贖IV抗體，HBSAG的檢測(cè)。抗球蛋白試驗(yàn)又稱COOMBS試驗(yàn)，是檢測(cè)抗紅細(xì)胞不完全抗體的一種有效方法。包括直接C試驗(yàn)和間接C試驗(yàn)，分別檢測(cè)紅細(xì)胞上的不完全抗體和游離在血清中的不完全抗體。廣泛應(yīng)用于血液病的檢測(cè)，如自身免疫性溶血性貧血、藥物誘導(dǎo)的貧血、新生兒溶血癥等，還可采用專一特異性的抗球蛋白的血清，如抗IGG血清、抗IGA或抗IGM以及抗補(bǔ)體血清等，分析結(jié)合于紅細(xì)胞上的不完全抗體的免疫球蛋白亞類。,吉普塞舞神,第六章沉淀反應(yīng),沉淀反應(yīng)指可溶性抗原與相應(yīng)抗體在特定條件下發(fā)生特異性結(jié)合時(shí)出現(xiàn)的沉淀現(xiàn)象。沉淀反應(yīng)的抗原多為蛋白質(zhì)、多糖、血清、毒素等可溶性物質(zhì)。第一階段抗原抗體發(fā)生特異性結(jié)合，肉眼不可見(jiàn)，時(shí)間短。第二階段形成可見(jiàn)的免疫復(fù)合物，如沉淀線、沉淀環(huán)，約需幾十分鐘到數(shù)小時(shí)。,吉普塞舞神,液體內(nèi)沉淀實(shí)驗(yàn)抗原抗體溶液在電解質(zhì)的存在下結(jié)合，形成絮狀沉淀物，這種絮狀沉淀受抗原抗體比例的直接影響，因此常用來(lái)作為測(cè)定抗原抗體反應(yīng)最適比例的方法。1、抗原稀釋法；2、抗體稀釋法；3、方陣滴定法（棋盤滴定法）。免疫濁度測(cè)定本質(zhì)上屬于液體內(nèi)沉淀反應(yīng)，可進(jìn)行液體中微量抗原、抗體及小分子半抗原定量檢測(cè)。抗原過(guò)量形成IC（免疫復(fù)合物）分子小，且會(huì)發(fā)生再解離，濁度下降，這叫做高劑量鉤狀效應(yīng)?？贵w過(guò)量IC的形成隨著抗原的增加而增加，抗原抗體最適比例處達(dá)到高峰，這就是經(jīng)典的海德堡曲線理論。免疫比濁法的基本原理就是在反應(yīng)體系中保持抗體適當(dāng)過(guò)量。抗體的選擇特異性強(qiáng)、效價(jià)高、親和力強(qiáng)，使用R型抗體。PH6585使用磷酸鹽緩沖液做反應(yīng)液增濁劑聚乙二醇（PEG）、吐溫20,第六章沉淀反應(yīng),吉普塞舞神,凝膠內(nèi)沉淀試驗(yàn)利用可溶性抗原和相應(yīng)抗體在凝膠內(nèi)擴(kuò)散，形成濃度梯度，在抗原抗體濃度比例恰當(dāng)?shù)奈恢眯纬扇庋劭梢?jiàn)的沉淀線或沉淀環(huán)。凝膠支持物瓊脂、瓊脂糖、葡聚糖、聚丙烯酰胺凝膠等。1、單向擴(kuò)散試驗(yàn)在瓊脂內(nèi)混入抗體，待測(cè)抗原從局部向瓊脂內(nèi)自由擴(kuò)散，如抗原和相應(yīng)抗體結(jié)合，形成沉淀環(huán)。MANCINI曲線（M曲線）適用大分子抗原和長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)散（＞48H）結(jié)果，沉淀環(huán)直徑的平方與抗原濃度呈線性關(guān)系。FAHEY（F曲線）適用于小分子抗原和較短時(shí)間（24H）擴(kuò)散的結(jié)果，用半對(duì)數(shù)紙畫線，濃度對(duì)數(shù)與擴(kuò)散環(huán)直徑呈線性關(guān)系。雙環(huán)現(xiàn)象出現(xiàn)兩種抗原性相同成分。,第六章沉淀反應(yīng),吉普塞舞神,凝膠內(nèi)沉淀試驗(yàn)2、雙向擴(kuò)散試驗(yàn)讓抗原和抗體雙方都在瓊脂中各自向?qū)Ψ綌U(kuò)散，在比例恰當(dāng)處形成抗原抗體沉淀線，觀察這種沉淀線的位置、形狀以及對(duì)比關(guān)系，可對(duì)抗原或抗體進(jìn)行定性分析。平板法是最常用的方法。①抗原或抗體的存在與否以及相對(duì)含量的估計(jì)②抗原抗體相對(duì)分子量的估計(jì)擴(kuò)散慢者圈子小，局部濃度大，形成的沉淀線彎向分子量大的一方，如果分子量大致相等，則呈直線。③抗原性質(zhì)的分析兩條沉淀線相互吻合，說(shuō)明抗體和兩個(gè)抗原的相同表位結(jié)合而沉淀，兩個(gè)抗原相同；沉淀線呈部分相切，說(shuō)明兩個(gè)抗原之間有部分相同；兩條沉淀線交叉而過(guò)，說(shuō)明兩個(gè)抗原完全不同。④抗體效價(jià)的滴定出現(xiàn)沉淀線最高的抗體稀釋度為該抗體效價(jià)。⑤抗原或抗體純度鑒定多條沉淀線說(shuō)明抗體不純。,第六章沉淀反應(yīng),吉普塞舞神,免疫電泳技術(shù)1、對(duì)流免疫電泳實(shí)質(zhì)是將雙向免疫擴(kuò)散與電泳相結(jié)合的定向加速的免疫擴(kuò)散技術(shù)。抗原帶負(fù)電荷向正極移動(dòng)；抗體在電滲作用下隨水流向負(fù)極。2、火箭免疫電泳實(shí)質(zhì)是加速的單向擴(kuò)散試驗(yàn)。3、免疫電泳是區(qū)帶電泳與免疫雙擴(kuò)散相結(jié)合的免疫分析技術(shù)?？乖?jīng)電泳分區(qū)帶，沿電泳方向挖一平行抗體槽，加入相應(yīng)抗血清做雙向擴(kuò)散，形成弧形沉淀線。多發(fā)性骨髓瘤患者血清在免疫電泳后，可觀察到異常的M蛋白沉淀弧。4、免疫固定電泳電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)，可用于各種蛋白質(zhì)鑒定。先將待測(cè)樣品做區(qū)帶電泳，覆蓋抗血清，形成抗原抗體復(fù)合物而沉淀。分辨率強(qiáng)，敏感性高，操作周期短，結(jié)果易于分析，目前作為常規(guī)檢測(cè)。5、交叉免疫電泳將區(qū)帶電泳和火箭免疫電泳相結(jié)合，可一次同時(shí)對(duì)多種抗原定量。,第六章沉淀反應(yīng),吉普塞舞神,第七章放射免疫分析,放射免疫分析（RIA）是以放射性核素標(biāo)記的抗原與反應(yīng)系統(tǒng)中未標(biāo)記抗原競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合特異性抗體為基本原理來(lái)測(cè)定待檢樣品中抗原量的一種分析方法。免疫放射分析（IRMA）是用放射性核素標(biāo)記的過(guò)量抗體與待測(cè)抗原直接結(jié)合，采用固相免疫吸附載體分離結(jié)合與游離標(biāo)記抗體的非競(jìng)爭(zhēng)放射免疫分析法。常用的放射性核素125I、131I、3H、14C放射性碘原子通過(guò)取代反應(yīng)置換被標(biāo)記物分子中酪氨酸或酪胺殘基及組胺殘基上的氫原子。比較IRMA反應(yīng)速率、特異性、靈敏度和檢測(cè)范圍都較RIA高。應(yīng)用常用于各種激素、微量蛋白質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物和藥物等測(cè)定。,吉普塞舞神,第八章熒光免疫技術(shù),常用熒光色素1、異硫氰酸熒光素（FITC）黃綠色熒光，最常用；2、四乙基羅丹明（RB200）橘紅色熒光；3、四甲基異硫氰酸羅丹明（TRITC）橙紅色熒光；4、藻紅蛋白（RRE）橙色熒光。其他熒光物質(zhì)某些3價(jià)稀土鑭系元素，其中銪（EU3）應(yīng)用最廣，其熒光衰變時(shí)間長(zhǎng)，最適合用于時(shí)間分辨熒光免疫測(cè)定。時(shí)間分辨熒光免疫測(cè)定（TRFIA）是一種非放射性核素免疫分析技術(shù)，用鑭系元素標(biāo)記抗原或抗體，根據(jù)鑭系元素螯合物的發(fā)光特點(diǎn)，用時(shí)間分辨技術(shù)測(cè)量熒光，同時(shí)檢測(cè)波長(zhǎng)和時(shí)間兩個(gè)參數(shù)進(jìn)行信號(hào)分辨，可有效排除非特異性熒光的干擾，極大提高了分析靈敏度。熒光偏振免疫測(cè)定利用抗原抗體競(jìng)爭(zhēng)反應(yīng)原理，根據(jù)熒光素標(biāo)記抗原與其抗原抗體復(fù)合物的熒光偏振程度的差異，測(cè)定體液中小分子物質(zhì)的含量。常用FITC標(biāo)記小分子抗原。,吉普塞舞神,第八章熒光免疫技術(shù),熒光酶免疫測(cè)定利用酶標(biāo)記抗原或抗體，與待檢物反應(yīng)，借助酶反應(yīng)熒光底物，經(jīng)酶促反應(yīng)生成穩(wěn)定且高效的熒光物質(zhì)，通過(guò)測(cè)定熒光強(qiáng)度確定待檢抗原或抗體的含量。常用堿性磷酸酶ALP標(biāo)記。熒光免疫技術(shù)的應(yīng)用1、自身抗體檢測(cè)；2、病原體檢測(cè)；3、免疫病理檢測(cè)；4、細(xì)胞表面抗原和受體檢測(cè)。,吉普塞舞神,第九章酶免疫技術(shù),酶免疫技術(shù)在酶標(biāo)抗體（抗原）與抗原（抗體）的特異性反應(yīng)完成后，加入酶的相應(yīng)底物，通過(guò)酶對(duì)底物的顯色反應(yīng)，對(duì)抗原或抗體進(jìn)行定位、定性或定量的測(cè)定分析。常用酶及其底物1、辣根過(guò)氧化物酶（HRP）由無(wú)色的糖蛋白（主酶）和亞鐵血紅素（輔基）結(jié)合而成的復(fù)合物。輔基是酶活性基團(tuán)。底物鄰苯二胺（OPD）、四甲基聯(lián)苯胺（TMB）應(yīng)用廣泛2、堿性磷酸酶（AP）底物對(duì)硝基苯磷脂酸（PNPP）3、Β半乳糖苷酶（ΒGAL）因人血中缺乏此酶，以其制備的酶標(biāo)志物在測(cè)定時(shí)不易受到內(nèi)源性酶的干擾，從而提高特異性，被用于均相酶免疫測(cè)定中。底物4MUU,吉普塞舞神,第九章酶免疫技術(shù),酶免疫技術(shù)1、酶免疫測(cè)定（EIA）用于液體標(biāo)本中抗原或抗體的定性和定量。2、酶免疫組織化學(xué)技術(shù)用于組織切片或其他標(biāo)本中抗原的定位。均相酶免疫測(cè)定利用酶標(biāo)志物與相應(yīng)的抗原或抗體結(jié)合后，標(biāo)記酶的活性會(huì)發(fā)生改變的原理，可以在不將結(jié)合和游離酶標(biāo)志物分離的情況下，通過(guò)測(cè)定標(biāo)記酶的活性的改變而確定抗原或抗體的含量。異象酶免疫測(cè)定是目前應(yīng)用最廣泛的一類，分為液相和固相酶免疫測(cè)定兩類。如ELISA。,吉普塞舞神,第九章酶免疫技術(shù),ELISA三個(gè)必要的試劑①固相的抗原或抗體；②酶標(biāo)記的抗原或抗體；③酶反應(yīng)的底物。抗原測(cè)定①雙抗體夾心法常用。②雙位點(diǎn)一步法針對(duì)抗原上的兩個(gè)不同的抗原決定簇的兩種抗體，一個(gè)用來(lái)包被，一個(gè)用來(lái)酶標(biāo)記。當(dāng)抗原過(guò)量時(shí)可分別結(jié)合固相抗體和酶標(biāo)記抗體，出現(xiàn)鉤狀效應(yīng)。③競(jìng)爭(zhēng)法針對(duì)只有單個(gè)抗原決定簇的小分子。抗體測(cè)定①間接法固相抗原待測(cè)抗體酶標(biāo)抗抗體復(fù)合物。②雙抗原夾心法③競(jìng)爭(zhēng)法多用于乙型肝炎病毒核心抗體（HBCAB）和乙型肝炎病毒E抗體（HBEAB）的檢測(cè)。④捕獲法又稱反向間接法，常用病原體急性感染診斷中的IGM抗體。應(yīng)用ELISA可用于病毒（甲肝、乙肝兩對(duì)半等）風(fēng)疹、皰疹、輪狀病毒等；細(xì)菌如結(jié)核、HP等，也用于各種免疫球蛋白、補(bǔ)體、腫瘤標(biāo)志物等。,吉普塞舞神,第十章化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù),直接化學(xué)發(fā)光劑1、吖啶酯；2、三聯(lián)吡啶釕酶促反應(yīng)發(fā)光劑標(biāo)記酶有HRP和堿性磷酸酶；HRP催化的發(fā)光劑為魯米諾及其衍生物；AP催化的發(fā)光底物為AMPPO。,吉普塞舞神,第十一章生物素親和素放大技術(shù),生物素（BIOTIN，B）、親和素（AVIDIN，A）生物素親和素系統(tǒng)（BAS）是一種以生物素和親和素具有的多級(jí)放大結(jié)合特性為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，既能偶聯(lián)抗原抗體等大分子生物活性物質(zhì)，又可被熒光素、酶、放射性核素等材料標(biāo)記。生物素可以標(biāo)記蛋白質(zhì)氨基、醛基、巰基和核酸。親和素（AV）和鏈霉親和素（SA）是生物素的天然特異性結(jié)合物。1個(gè)AV和SA能結(jié)合4個(gè)生物素分子，因此具有放大效應(yīng)。,吉普塞舞神,第十一章生物素親和素放大技術(shù),BAS的應(yīng)用1、BAB法也稱僑聯(lián)親和素標(biāo)記生物素法（BRAB），以游離的親和素作為僑聯(lián)劑，利用親和素的多價(jià)性，將檢測(cè)體系中的抗原生物素化抗體復(fù)合物與標(biāo)記生物素連接起來(lái)?？乖锼赜H和素生物素標(biāo)記2、ABC法預(yù)先按一定比例將親和素與酶標(biāo)生物素結(jié)合，當(dāng)其與反應(yīng)體系中的生物素化抗體相遇時(shí)，ABC中未飽和的親和素結(jié)合部位即可與抗體上的生物素結(jié)合。抗體生物素親和素生物素酶標(biāo)復(fù)合物3、BA法也叫LAB法，以標(biāo)記親和素直接與免疫復(fù)合物中的生物素化抗體連接進(jìn)行檢測(cè)。酶標(biāo)記親和素生物素抗體BAS用于熒光抗體技術(shù)，通常用BA法，用熒光素直接標(biāo)記親和素。,吉普塞舞神,第十二章固相膜免疫測(cè)定,以微孔膜作為固相，固相膜的特點(diǎn)多孔性、高度吸附抗體或抗原、易于漂洗，可被液體穿過(guò)流出，液體也可通過(guò)毛細(xì)管作用在膜上向前移行。標(biāo)記物可用酶、彩色乳膠、膠體金、膠體硒等。常用固相膜玻璃纖維素膜、尼龍膜、聚偏氟乙烯（PVDF）膜和硝酸纖維素（NC）膜，最長(zhǎng)用NC膜免疫金標(biāo)記技術(shù)標(biāo)志物在配體處大量聚集時(shí)，肉眼可見(jiàn)紅色或粉紅色斑點(diǎn)，因

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簡(jiǎn)介：第二篇,醫(yī)生篇,第一章醫(yī)生角色,醫(yī)生的職業(yè)是一個(gè)令人向往的、神圣的職業(yè)。,第一節(jié)醫(yī)生角色的社會(huì)期待,社會(huì)對(duì)醫(yī)生的期待一、醫(yī)療保健服務(wù)的提供者（CAREPROVIDER最佳、全面、全程,,最佳實(shí)用優(yōu)質(zhì)成本效益好公平全面,,,二、醫(yī)療保健的決策者（DECISIONMAKER循證為基礎(chǔ)原則患者利益第一原則社會(huì)公平原則患者參與決策原則,,三、信息交流者（COMMUNICATOR與服務(wù)對(duì)象溝通與同事、同行溝通健康教育醫(yī)學(xué)教育,四、社區(qū)衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)者（COMMUNITYLEADER,,五、衛(wèi)生服務(wù)的管理者（MANAGER人、財(cái)、物、信息、時(shí)間、業(yè)務(wù),第二節(jié)醫(yī)生角色的職業(yè)精神,一、人文精神是醫(yī)生職業(yè)精神的精髓患者利益第一原則尊重患者自主權(quán)尊重患者隱私權(quán),,二、科學(xué)精神是醫(yī)生職業(yè)精神的特征求真務(wù)實(shí)精益求精審慎守規(guī)探索創(chuàng)新,,三、公正精神是醫(yī)生職業(yè)精神的支柱公平態(tài)度正直作風(fēng),,四、合作精神是醫(yī)生職業(yè)精神的要素,第三節(jié)醫(yī)生角色的實(shí)現(xiàn),角色準(zhǔn)備角色實(shí)踐與完善,,一、醫(yī)生角色準(zhǔn)備從取得醫(yī)學(xué)院校學(xué)籍到取得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師,,二、醫(yī)生角色的實(shí)踐與完善,,角色失調(diào)角色不清角色沖突角色中斷,第二章病人角色,病人是醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象。醫(yī)學(xué)的任務(wù)就是預(yù)防和治療疾病，增強(qiáng)和改善人的健康狀況。,,,第一節(jié)病人和病人角色,一、病人的概念廣義患有軀體疾病、心理疾病或精神疾病者，以及那些與醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系的，正在尋找醫(yī)療幫助的特殊人群。狹義患有疾病，并有求醫(yī)行為且正在接受診治和護(hù)理的社會(huì)人群。,,二、病人角色概念病人角色是一種社會(huì)角色，它最初是由美國(guó)社會(huì)學(xué)家帕森斯提出的。他認(rèn)為病人角色的概念應(yīng)包括4個(gè)要點(diǎn)①病人可從常態(tài)的社會(huì)角色中脫出；②病人對(duì)于其陷入疾病狀態(tài)是沒(méi)有責(zé)任的；③病人應(yīng)該努力使自己痊愈；④病人應(yīng)該尋求在技術(shù)方面的可靠幫助，通常應(yīng)該找醫(yī)生診治，且應(yīng)與醫(yī)生合作。,,另一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為，“病人角色”應(yīng)由3個(gè)要素構(gòu)成①由于某種原因引起的生理和或心理上的異常變化。這是構(gòu)成病人角色的基本條件，沒(méi)有生理和或心理上的異常變化，就不能賦予其病人角色。②由于生理或心理上的變化而導(dǎo)致個(gè)體行為的某些異常以及陽(yáng)性體征的出現(xiàn)。這主要指出現(xiàn)自覺(jué)癥狀或功能障礙以及那些沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀的陽(yáng)性體征。③由于個(gè)體行為的異常變化和陽(yáng)性體征的出現(xiàn)而引起的社會(huì)關(guān)系改變。,,綜上所述，病人角色指有生理和或心理異常變化且出現(xiàn)醫(yī)學(xué)意義上的陽(yáng)性體征，社會(huì)和醫(yī)生承認(rèn)其處于疾病狀態(tài)并具有特殊權(quán)利、義務(wù)和行為模式的社會(huì)群體,,三、病人角色的基本特征原有社會(huì)角色退位自制能力減弱求助愿望增強(qiáng)康復(fù)動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈人際合作愿望加強(qiáng),,四、病人角色的變化及對(duì)策大部分病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的角色學(xué)習(xí)后，能逐步適應(yīng)病人的生活，但也有一部分病人在角色轉(zhuǎn)變過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)角色認(rèn)同不良。主要有以下幾種,,一角色行為缺如角色行為缺如是指病人不承認(rèn)或沒(méi)有意識(shí)到自己是個(gè)病人，因而沒(méi)有或拒絕對(duì)病人角色進(jìn)行認(rèn)同。這種情況多見(jiàn)于缺乏醫(yī)藥衛(wèi)生常識(shí)或?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)的病人。他們往往否認(rèn)或無(wú)視患病這一事實(shí)，不愿按病人的角色規(guī)范行事。另一種情況是由于社會(huì)文化的原因，有些病人不愿承認(rèn)自己患病或患某種疾病，也不愿履行病人的權(quán)利和義務(wù)。這種情況多見(jiàn)于性病和某些傳染病患者。,,二角色行為沖突角色行為沖突是指病人在角色認(rèn)同過(guò)程中，不愿放棄原有的角色行為從而導(dǎo)致兩種角色行為的沖突。一個(gè)人在長(zhǎng)期的社會(huì)生活中會(huì)逐步形成與其所扮演的角色相符的行為方式、思維模式和情感、需要、追求等。這種原有社會(huì)角色的心理定勢(shì)，行為習(xí)慣強(qiáng)烈地干擾著患病者對(duì)病人角色的選擇和認(rèn)同，使其產(chǎn)生無(wú)所適從、焦慮不安、煩惱等心理反應(yīng)。這種情況多見(jiàn)于曾承擔(dān)過(guò)重要的社會(huì)工作或大量家務(wù)、事業(yè)心和責(zé)任心又較強(qiáng)的病人。,,三角色行為減退角色行為減退是指病人患病期間，由于突發(fā)事件引出新的角色行為，而使病人角色的行為減退。在病人的角色認(rèn)同過(guò)程中，如果出現(xiàn)意外事故，如家屬突發(fā)急病，原有工作受阻等，都可能使病人不顧病人角色的行為規(guī)范和醫(yī)生的要求，而承擔(dān)新的角色義務(wù)，這時(shí)病人就會(huì)放棄休息、治療，像正常人那樣投身到新的角色情境中去，如照顧家屬或重新工作，而忘記了自己是個(gè)病人。,,四角色行為強(qiáng)化角色行為強(qiáng)化是指病人在角色認(rèn)同過(guò)程中，不僅接受“患病”這個(gè)事實(shí)，而且安于現(xiàn)狀，出現(xiàn)行為固執(zhí)，對(duì)疾病治愈后承擔(dān)其他社會(huì)角色也感到恐懼不安。這種情況常發(fā)生在病程后期，病人由于已適應(yīng)了現(xiàn)有角色的行為方式，但對(duì)“病人角色”存在著認(rèn)識(shí)上的偏差，割斷了病人角色與疾病的聯(lián)系，錯(cuò)誤地理解了病人與休息治療的因果關(guān)系，認(rèn)為只要休息就是病人，因此，拒絕配合治療，不愿從病人角色中解脫出來(lái)，更不愿重新走在工作崗位，承擔(dān)其他社會(huì)角色。這種情況多見(jiàn)于慢性病人。,,（五）角色行為異常,第二節(jié)病人的求醫(yī)行為,一、求醫(yī)行為的類型主動(dòng)被動(dòng)強(qiáng)制,,二、求醫(yī)行為的影響因素對(duì)疾病的認(rèn)知與評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件和質(zhì)量社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,第三節(jié)病人的需要,一、病人需要的基本特點(diǎn)病人需要的復(fù)雜性病人需要的不可預(yù)料性病人需要的不穩(wěn)定性,,二、病人需要的主要內(nèi)容被重視與被尊重的需要被接納的需要安全感的需要安撫的需要獲得各類信息的需要刺激和活動(dòng)的需要,第四節(jié)病人的心理活動(dòng)特點(diǎn),1、主觀感異常2、心境不佳、情緒不良3、被動(dòng)依賴性增強(qiáng)4、自尊心過(guò)度5、猜忌心加重,,6、焦慮、恐懼感加深7、孤獨(dú)感產(chǎn)生8、期待心理增強(qiáng)9、失助、自憐感萌生10、習(xí)慣性心理,病人權(quán)利的歷史關(guān)于病人權(quán)利的討論最早始于法國(guó)大革命時(shí)期。1946年紐倫堡法典中對(duì)病人的知情同意規(guī)定了三項(xiàng)必要條件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原則從人體試驗(yàn)擴(kuò)大到臨床診療，成為病人權(quán)利的主要內(nèi)容。,第五節(jié)病人的權(quán)利和義務(wù),病人權(quán)利的歷史1946年，美國(guó)通過(guò)了一個(gè)要求醫(yī)院符合一定標(biāo)準(zhǔn)的法案，賦予州在法律上有對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和保障病人權(quán)利的權(quán)力。1972年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)采納了病人權(quán)利法案1981年第三十四屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)了病人權(quán)利宣言1986年第三十八屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)的醫(yī)師專業(yè)的獨(dú)立與自由宣言中也提到了病人的權(quán)利。,,,一、病人的權(quán)利（一）平等的醫(yī)療權(quán)；（二）疾病的認(rèn)知權(quán)（三）病人的自主權(quán)（四）知情同意權(quán)（五）正當(dāng)?shù)碾[私權(quán)（六）免除一定社會(huì)責(zé)任權(quán)（七）訴訟權(quán)和賠償權(quán),,二、病人的義務(wù)（一）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)（二）合作醫(yī)療的義務(wù)（三）接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù)（四）簽署同意書的義務(wù)（五）有按時(shí)、按數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)（六）有尊重醫(yī)務(wù)人員及其他病人的義務(wù)（七）有協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行隨訪工作的義務(wù),第三章醫(yī)療中的人際關(guān)系,,第一節(jié)人際交往與溝通,概念是指人與人之間通過(guò)一定方式進(jìn)行接觸,從而在心理上和行為上發(fā)生相互影響的過(guò)程。特征一是互相作用；二是互為主體。,,二、人際交往與溝通的一般技巧（一）提問(wèn)的技巧1．有效的專業(yè)提問(wèn)方式有效的專業(yè)提問(wèn)方式有開放式、封閉式、假設(shè)性、清單式、指導(dǎo)式等提問(wèn),,2、避免隨意性提問(wèn)隨意性提問(wèn)對(duì)采集信息不利，但對(duì)于治療性訪談就不一定，例如很多心理病人的病態(tài)觀念或信念必須使用批判語(yǔ)氣才有治療效用。,,3、開放式與封閉式提問(wèn)封閉式提問(wèn)是將答案固定幾種，有時(shí)只要回答“是”或“否”，優(yōu)點(diǎn)是患者能直接坦率地回答，醫(yī)生能迅速獲得所需信息。但答案比較機(jī)械死板，患者得不到充分解釋自己想法和情感的機(jī)會(huì)，缺乏自主性；也難以獲得問(wèn)題范圍以外的其他信息。,,開放式提問(wèn)的答案范圍較廣，可誘導(dǎo)被問(wèn)者開闊思路，表達(dá)自己的觀點(diǎn)和想法。在治療性交談中較多運(yùn)用開放性提問(wèn)，有利于患者開啟心扉、發(fā)泄和表達(dá)被抑制的感情，患者有較多的自主權(quán)。,,4．專業(yè)訪談的特點(diǎn)專業(yè)訪談的特點(diǎn)是時(shí)間和場(chǎng)地公開，且有一定限制；雙方是社會(huì)服務(wù)的關(guān)系，責(zé)任較大；提問(wèn)者為主導(dǎo)，可以高效收集信息；達(dá)到供需服務(wù)目標(biāo)就要適時(shí)終止；,,二聆聽(tīng)的技巧要有耐心和抗干擾準(zhǔn)備；與對(duì)方調(diào)整適當(dāng)?shù)奈恢?、姿?shì)和距離；雙方視線要互動(dòng)地接觸，注意對(duì)方說(shuō)話的主題,,三表達(dá)的技巧始終抓住主題，限制離題發(fā)揮，講話不要求快、求多；相關(guān)的情節(jié)要具體仔細(xì)，作為證據(jù)的情節(jié)更要具體細(xì)致。,,二、醫(yī)生如何更好地與病人溝通一現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)具備的溝通技能1999年6月成立的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)，制定了本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”，共有7個(gè)宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域，其中第三項(xiàng)為溝通技能，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)生的基本要求是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過(guò)有效的溝通創(chuàng)造一個(gè)便于與病人、病人親屬、同事、衛(wèi)生保健隊(duì)伍其他成員和公眾之間進(jìn)行相互學(xué)習(xí)的環(huán)境。,,全球醫(yī)學(xué)最低基本要求職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)交流溝通技能臨床技能群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理批判性思維和研究,,為了提高醫(yī)療方案的準(zhǔn)確性和病人的滿意度，畢業(yè)生必須能夠做到①注意傾聽(tīng)、收集和綜合與各種問(wèn)題有關(guān)的信息，并能理解其實(shí)質(zhì)內(nèi)容；②會(huì)運(yùn)用溝通技巧，對(duì)病人及他們的家屬有深入的了解，并使他們能以平等的合作者的身份接受醫(yī)療方案；③有效地與同事、教師、社區(qū)、其他部門以及公共媒體之間進(jìn)行溝通和交流；④通過(guò)有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與涉及醫(yī)療保健的其他專業(yè)人員合作共事；,,⑤具有教別人學(xué)習(xí)的能力和積極的態(tài)度；⑥具有對(duì)有助于改善與病人及社區(qū)之間關(guān)系的文化和個(gè)人因素的敏感性；⑦有效地進(jìn)行口頭和書面的溝通；⑧建立和妥善保管醫(yī)療檔案；⑨能綜合并向聽(tīng)眾介紹適合他們需要的信息，與他們討論關(guān)于解決個(gè)人和社會(huì)重要問(wèn)題的可達(dá)到的和可接受的行動(dòng)計(jì)劃。,,二醫(yī)生如何實(shí)際與病人溝通1．及時(shí)提醒病人2．整合病人的求醫(yī)方向3．對(duì)病情和診斷作必要說(shuō)明4．醫(yī)生應(yīng)保持冷靜5．把病人當(dāng)親人,第二節(jié)醫(yī)療活動(dòng)中的人際關(guān)系,“醫(yī)患關(guān)系”“醫(yī)醫(yī)關(guān)系”“醫(yī)社關(guān)系”,,一、醫(yī)患關(guān)系一醫(yī)患關(guān)系的含義醫(yī)患關(guān)系是指從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的人員與患者在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中形成的各種關(guān)系的總稱。,,狹義的醫(yī)患關(guān)系，指醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系，“醫(yī)”不僅指醫(yī)生，還包括護(hù)士、醫(yī)技人員與醫(yī)務(wù)管理人員；“患”也不僅指患者本人，還包括患者的親屬、監(jiān)護(hù)人及其所在的工作單位等。,,二醫(yī)患關(guān)系的模型醫(yī)患關(guān)系可歸納為3種基本模型1．主動(dòng)被動(dòng)型醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，對(duì)患者施以診療是主動(dòng)的，患者則是被動(dòng)地接受診療，處于從屬地位。2．指導(dǎo)合作型醫(yī)患雙方都是“主動(dòng)的”。3．共同參與型醫(yī)患雙方的地位是近似平等的，雙方有近似的權(quán)力。,,三醫(yī)患關(guān)系的影響因素醫(yī)患關(guān)系是建立在一定的社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)、倫理道德和宗教信仰的基礎(chǔ)之上的，明顯受這些因素的影響。除此之外，還受以下因素的影響。,,1．醫(yī)務(wù)人員方面的因素2．病人方面的因素3．醫(yī)療管理方面的因素此外，影響醫(yī)患關(guān)系的因素還有醫(yī)學(xué)觀念、醫(yī)學(xué)方法論、醫(yī)學(xué)技術(shù)水平、儀器設(shè)備的應(yīng)用等。P73,,四如何建立和諧的醫(yī)患關(guān)系1．正確處理醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù),,目前醫(yī)生的這種權(quán)利正受到來(lái)自病人的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為①隨著現(xiàn)代化社會(huì)的發(fā)展，人們的文化素養(yǎng)普遍提高，醫(yī)患雙方的醫(yī)學(xué)知識(shí)差距正在縮?。虎谟捎卺t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和利益驅(qū)動(dòng)而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生的不信任，使病人不再輕易地把自己完全托付給醫(yī)生；③病人的自主意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)自身的健康更加關(guān)注，認(rèn)為應(yīng)對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。,,那么如何處理病人與醫(yī)生的權(quán)利沖突，方式有3種①?gòu)?qiáng)制的方式，顯然不適合當(dāng)今社會(huì)。②情感方式，它以人的自主和自愿為前提。要求通過(guò)人情的感化和感情的溝通處理各種復(fù)雜的人際關(guān)系，但易滋生主觀隨意性。③契約的方式，有文字契約、口頭契約和示意契約，由于文字契約具有長(zhǎng)久準(zhǔn)確、穩(wěn)定、便于查找、核對(duì)等特征，在醫(yī)學(xué)上有廣泛的應(yīng)用前景和價(jià)值。,,2．實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的新醫(yī)療模式首先要求醫(yī)務(wù)人員樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，正確處理醫(yī)患關(guān)系，提高奉獻(xiàn)精神。其次要自覺(jué)磨煉意志，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，使技術(shù)精益求精，把高尚的醫(yī)德情操和精湛的醫(yī)療技術(shù)交融在一起。第三還必須建立“以病人為中心”的新醫(yī)療模式，堅(jiān)持把病人放在“中心”位置，視病人為親人，想病人所想，急病人所急，積極創(chuàng)造條件，盡可能地滿足患者生理、心理、環(huán)境生活等全方位、最大限度的需求。,,3．給病人以莊重的儀表在醫(yī)患交往中，醫(yī)務(wù)人員留給患者的第一印象如何，將在一定程度上影響到今后醫(yī)患的相互關(guān)系。,,4．在交往中要有良好的服務(wù)態(tài)度在與病人的交往中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)自內(nèi)心的深切同情、理解會(huì)通過(guò)言談舉止自然地流露出來(lái)，給患者以溫暖和支持。,,5．在積極交談中建立和諧的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系首先是語(yǔ)言的關(guān)系，它是一種雙向語(yǔ)言交流，在這一交流過(guò)程中醫(yī)患關(guān)系雙方各自承擔(dān)著不同的角色，在相互融合中完成交流溝通。,,二、醫(yī)醫(yī)關(guān)系醫(yī)醫(yī)關(guān)系是發(fā)生最頻繁、聯(lián)系最密切的一種人際關(guān)系。它既包括直接從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，又包括醫(yī)務(wù)人員與行政管理人員、后勤人員之間的關(guān)系；就醫(yī)務(wù)人員來(lái)講，又有醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)護(hù)與醫(yī)技之間的相互關(guān)系。,,1、醫(yī)生之間的關(guān)系醫(yī)生之間的相互關(guān)系，從總體上看是平等的。但從具體的工作、業(yè)務(wù)角度看，又包含著合作、指導(dǎo)、師承、協(xié)助、領(lǐng)導(dǎo)這樣一些交往方式。它取決于交往雙方職務(wù)、職稱上的差別。當(dāng)對(duì)這種差別作不正確的理解，在生活中加以無(wú)限制擴(kuò)大的時(shí)候，醫(yī)醫(yī)關(guān)系就會(huì)違背相互平等的原則，出現(xiàn)事實(shí)上的不平等，如在某些醫(yī)療部門，對(duì)疾病診斷處理意見(jiàn)的正確與否往往不是取決于事實(shí)，而是取決于職稱、職務(wù)的高低，職稱較低的人不敢充分發(fā)表自己的意見(jiàn)而屈從于某些“權(quán)威”。這種現(xiàn)象帶有普遍性。,,2、醫(yī)護(hù)關(guān)系醫(yī)護(hù)關(guān)系從本質(zhì)上講是一種行業(yè)內(nèi)的專業(yè)分工關(guān)系，也是一種平等的合作共事的關(guān)系。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)觀認(rèn)為醫(yī)護(hù)關(guān)系是一種主從關(guān)系，即醫(yī)生是發(fā)號(hào)施令的主人，護(hù)士是服從指令、執(zhí)行命令的仆人。醫(yī)護(hù)關(guān)系實(shí)際上成了一種支配與被支配的關(guān)系，這種看法的產(chǎn)生有一定的歷史原因。,,3、醫(yī)療專業(yè)人員與醫(yī)療行政管理人員的關(guān)系醫(yī)療專業(yè)人員主要指那些直接參與醫(yī)療實(shí)踐的人，如醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)土等。醫(yī)療行政管理人員則是指那些不直接參與醫(yī)療實(shí)踐，主要從事醫(yī)院行政管理工作的人。這兩個(gè)群體的關(guān)系往往會(huì)影響一個(gè)醫(yī)院的工作水平和工作效率。,,三、醫(yī)療中的集體協(xié)作關(guān)系,,四、醫(yī)社關(guān)系在醫(yī)社關(guān)系中，醫(yī)療衛(wèi)生部門與社會(huì)公眾群體相互依存，相互制約。作為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方是主作為一名醫(yī)生必須協(xié)調(diào)好這些關(guān)系。作為醫(yī)院中的相關(guān)成員，必須既分工又協(xié)作，在做好本職工作的同時(shí)，與多方緊密配合。,

簡(jiǎn)介：中老年人疾病的防治,,一、老人的定義,世界衛(wèi)生組織〈WTO〉的規(guī)定，65歲以上稱為老人。內(nèi)政部在85年亦訂立65歲以上為老人。65歲以上老人，如超過(guò)總?cè)丝诘?時(shí)，即稱為老人化的社會(huì)〈國(guó)家〉。,三、十大死亡原因,1惡性腫瘤2腦血管疾病3心臟疾病4事故傷害5糖尿病6慢性肝病及肝硬化,7腎病、腎征候群及腎性病變8肺炎9自殺10支氣管炎、肺氣腫、氣喘,五、老化,生物學(xué)上的老化分成三個(gè)層次1原發(fā)性老化2外加因素引起的老化3心理的老化,六、老人疾病的特性,疾病原因很多，復(fù)雜且不明確，要根本治療或是預(yù)防均很困難。潛伏期很長(zhǎng)，早期往往沒(méi)有很明顯的癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)；因此最好能夠定期健康檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)早期治療。常常有好幾的疾病同時(shí)存在，造成診斷上的困難。,六、老人疾病的特性,疾病多為進(jìn)行性，且患病時(shí)間長(zhǎng)，不易徹底治療。疾病的個(gè)別差異很大，同樣的疾病產(chǎn)生的癥狀可能不同，對(duì)治療的反應(yīng)也有所不同。疾病會(huì)嚴(yán)重傷害身體的組織及器官，容易導(dǎo)致殘廢。,老年人慢性病的危害,腦出血它起病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種,為目前中老年人致死、致殘性疾病之,主要表現(xiàn)是發(fā)病急，伴有高血壓，劇烈頭痛，惡心、嘔吐，大小便失禁或潴留。絕大多數(shù)病人出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，重癥者迅速進(jìn)入深昏迷，腦出血可留下永久后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。,,,,,,老年人慢性病的危害,高血壓病高血壓病被稱為“隱形殺手”，它可以沒(méi)有任何癥狀，少部分人會(huì)感到頭痛和非常疲勞。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今仍是心、腦血管疾病死亡的重要原因之一。,,,,,老年人慢性病的危害,冠心病冠心病的危害很大，冠心病的危害除了可以發(fā)生心絞痛和心肌梗死以外，還可以因?yàn)樾募∪毖獙?dǎo)致各種心律失常以及心臟擴(kuò)大和心力衰竭。最嚴(yán)重的心律失常是心室顫動(dòng)，臨床上表現(xiàn)為突然死亡醫(yī)學(xué)上稱之為猝死。心絞痛、心肌梗死、心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭可以互為因果而同時(shí)存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。,老年人慢性病的危害,糖尿病糖尿病的危害主要還是各類并發(fā)癥，包括糖尿病腎病、腦血管病、冠心病、視網(wǎng)膜病變、失明、糖尿病足等。并發(fā)癥嚴(yán)重威脅者患者的健康和生命，甚至導(dǎo)致殘廢和早亡，給患者造成生活上的不便，肉體和精神上的痛苦，并且巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病的危害,急性并發(fā)癥糖尿病高滲綜合癥糖尿病酮癥酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病合并感染,慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥,心理障礙,急性并發(fā)癥,糖尿病合并感染糖尿病高滲綜合癥糖尿病酮癥酸中毒乳酸性酸中毒,慢性并發(fā)癥,高血壓,高血脂,高血糖,,,,,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,,,,糖尿病腎病,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病神經(jīng)病變,,,,心血管病變,腦血管病變,下肢血管病變,糖尿病的危害不僅是高血糖本身，主要是會(huì)帶來(lái)一系列的慢性并發(fā)癥,,,,中風(fēng),,動(dòng)脈硬化、心肌梗塞,,皮膚病,,神經(jīng)損害、壞疽,,眼肌麻痹、青光眼、視網(wǎng)膜病變,,脂肪肝,,腎病,,陽(yáng)萎,慢性并發(fā)癥,,大血管病變1,冠心病,,,,,,腦血管病,,,,,,,,,大血管病變2,,大血管病變3,,,,,,糖尿病足,,,糖尿病腎病,微血管病變1,主要癥狀蛋白尿浮腫高血壓腎功能不全貧血,,,眼部病變白內(nèi)障、青光眼等,微血管病變2,,,神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)植物神經(jīng),,,,微血管病變3,有一組觸目驚心的數(shù)字,心腦血管病是如何發(fā)生的,高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙是引起心腦血管病的元兇。,正常冠脈血管,,,,,,,,,,,,,,,老年人如何飲食,低鹽飲食有高血壓、冠心病的人每天限鹽6克以下，少吃或不吃腌制、醬菜類食品，炒菜等菜出鍋時(shí)放鹽。低脂飲食不吃動(dòng)物性脂肪，炒菜少放油，每天不超過(guò)25克油；多吃涼拌菜，水煮菜。膽固醇攝入量每天不超過(guò)300毫克。,糖尿病人如何飲食,糖尿病是如何得的糖尿病人最不能吃什么糖尿病人能不能吃水果糖尿病人如何喝粥任何一種食物都不能降糖，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食粗細(xì)搭配，干稀搭配。,老年人如何飲食,抗癌食品,老年人如何飲食,致癌食品油炸食品燒烤食品霉變食品腌制食品隔夜菜腐爛水果,戒煙,,老年人如何鍛煉,鍛煉對(duì)增強(qiáng)人的心肺功能有很好的影響，可促進(jìn)中老年人生理機(jī)能的改善，預(yù)防疾病，延緩衰老，比如散步、快走、騎車、游泳都是非常好的鍛煉方法。,生活幸福,,THEEND,

簡(jiǎn)介：,,診斷學(xué),,第七章脊柱四肢檢查,第三篇檢體診斷第七章脊柱四肢檢查,,游詠,目的要求,●學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握指關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)畸形的臨床意義●學(xué)習(xí)浮髕實(shí)驗(yàn)的檢查方法以及臨床意義●熟悉脊柱的檢查方法和臨床意義●了解四肢的檢查,第三篇第七章,,脊柱檢查,脊柱檢查的內(nèi)容脊柱彎曲度脊柱活動(dòng)度壓痛與叩擊痛,第三篇第七章,視診及觸診從側(cè)面視診脊柱彎曲度有無(wú)異常，從后面視診并用手指沿脊椎棘突，以適當(dāng)壓力自上向下劃過(guò)，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎前凸見(jiàn)于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫等；側(cè)凸多見(jiàn)于姿勢(shì)性和器質(zhì)性側(cè)凸；后凸見(jiàn)于佝僂病、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性變、外傷等,第三篇第七章,旋轉(zhuǎn)后仰,脊柱運(yùn)動(dòng)囑患者作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的脊柱活動(dòng)度，注意是否有活動(dòng)受限現(xiàn)象。脊柱頸椎和腰椎段活動(dòng)受限見(jiàn)于頸部或腰部肌纖維組織炎及韌帶受損、頸椎病、腰椎椎管狹窄、椎間盤突出、結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)、骨折或關(guān)節(jié)脫位,第三篇第七章,脊柱壓痛與叩擊痛①用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突，觀察有無(wú)壓痛。②叩擊痛的檢查分直接叩痛法或間接叩痛法，直接叩擊法用叩診錘或手指直接叩擊各脊椎棘突；間接叩痛法，患者取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀察脊柱有無(wú)疼痛。脊椎病變，如結(jié)核、椎間盤突出、外傷或骨折，在病變部位的脊椎可出現(xiàn)壓痛和叩痛。,第三篇第七章,四肢檢查,四肢檢查的內(nèi)容上、下肢，重點(diǎn)是腕、指、膝、足及其關(guān)節(jié),第三篇第七章,視診雙上肢及雙下肢的長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)；有無(wú)水腫、肌肉萎縮、骨折、關(guān)節(jié)脫位；下肢有無(wú)靜脈曲張（1）腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)變形見(jiàn)于腱鞘囊腫、腱鞘滑膜炎、腱鞘纖維脂肪瘤或軟組織炎癥、扭傷、骨折等,第三篇第七章,（2）指關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)梭形腫大見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；爪形手見(jiàn)于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮。杵狀指（趾）多由長(zhǎng)期缺氧、中毒所致，見(jiàn)于發(fā)紺型先心病、感染性心內(nèi)膜炎、支氣管擴(kuò)張、膿胸、肺癌等。匙狀甲（反甲）常見(jiàn)于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱。,第三篇第七章,（3）膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)紅、腫、變形見(jiàn)于急性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔積液可出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象和浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎時(shí)可有觸絨墊感；膝外翻（X型腿）、膝內(nèi)翻（O型腿）見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病,第三篇第七章,（4）足足內(nèi)翻、足外翻常見(jiàn)于先天畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,第三篇第七章,觸診①關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍有無(wú)壓痛②浮髕試驗(yàn)檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)生以一手的拇指和其余手指分別固定在膝關(guān)節(jié)上方的兩側(cè)，另一手拇指和其余手指分別固定在關(guān)節(jié)下方兩側(cè)，然后用一手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，按下時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時(shí)有髕骨浮起感，即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,第三篇第七章,關(guān)節(jié)形態(tài)異常,梭形關(guān)節(jié)杵狀指匙狀甲膝內(nèi)翻膝外翻,第三篇第七章,指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，常為雙側(cè)性。早期局部有紅腫及疼痛，晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限，手腕及手指向尺側(cè)偏斜見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期,梭形關(guān)節(jié),第三篇第七章,杵狀指,手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大，又稱槌狀指。特點(diǎn)是指（趾）甲從根部到末端呈弧形隆起，指（趾）端背面皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°,第三篇第七章,匙狀甲,又稱反甲，特點(diǎn)是指甲中央凹陷周邊隆起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱及甲癬等。,第三篇第七章,膝內(nèi)翻膝外翻,正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏。如雙腳內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝卻向外分離而呈“O”狀，稱膝內(nèi)翻或“O”形腿畸形。當(dāng)兩膝靠攏時(shí)，兩內(nèi)踝分離使兩小腿向外方呈“Ⅹ”形彎曲，稱膝外翻或“X”形腿畸形。膝內(nèi)、外翻畸形見(jiàn)于佝僂病和大骨節(jié)病等,第三篇第七章,小結(jié),,第三篇第七章,1脊柱檢查2四肢檢查3關(guān)節(jié)異常形態(tài),

簡(jiǎn)介：UPTODATE臨床顧問(wèn)踐行循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床的理念快速提升醫(yī)院臨床診療水平,呂潔JIELVWOLTERSKLUWERCOM,主要內(nèi)容,,UPTODATE臨床顧問(wèn)簡(jiǎn)介案例在線演示應(yīng)用模式,循證醫(yī)學(xué)（EVIDENCEBASEDMEDICINE,EBM）,EBM,循證醫(yī)學(xué)“5S”模型,,全球NO1的臨床診療工具UPTODATE臨床顧問(wèn),,全球NO1的臨床診療工具UPTODATE臨床顧問(wèn),,全球NO1的臨床診療工具UPTODATE臨床顧問(wèn),,UPTODATE臨床顧問(wèn)在全球,麻省總醫(yī)院斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院梅奧醫(yī)院哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬病院,香港大學(xué),遍及全球180多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，超過(guò)32,000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幾百萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員,2016年6月內(nèi)部數(shù)據(jù)，僅供參考。,,UPTODATE臨床顧問(wèn)在中國(guó),2015年開始正式銷售中文版目前已完成80的中文翻譯10多個(gè)省/自治區(qū)/直轄市50多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及移動(dòng)醫(yī)療公司正式訂購(gòu)數(shù)十萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員在使用,UPTODATE臨床顧問(wèn)中的專題形成流程,2016年6月內(nèi)部數(shù)據(jù)，僅供參考。,,UPTODATE臨床顧問(wèn)在北京,北京協(xié)和醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中日友好醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院和睦家醫(yī)院,2016年6月內(nèi)部數(shù)據(jù)，僅供參考。,,UPTODATE臨床顧問(wèn)在上海,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海市同濟(jì)醫(yī)院上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,2016年6月內(nèi)部數(shù)據(jù)，僅供參考。,,UPTODATE臨床顧問(wèn)在川渝,四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院四川省人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院,,“UPTODATE不斷指引著醫(yī)生的臨床決策”,,,“我的上級(jí)醫(yī)師UPTODATE”,,用戶反饋,,,予激素及免疫抑制劑治療效果不佳。右上肢及右小腿出現(xiàn)潰爛。多次行潰瘍清創(chuàng)、植皮及皮瓣修復(fù)術(shù)、右小腿截肢及腓骨近端殘段摘除后，仍未能控制病情。,青年男性，因“反復(fù)肢體潰瘍2年余，右下肢截肢術(shù)后半年”入院反復(fù)下肢深大潰瘍，曾就診多家醫(yī)院，反復(fù)行活檢，懷疑“肉芽腫炎”、“ROSAIDORFMAN病”、“朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥”等疾病,北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科焦洋主治醫(yī)生,診斷是否正確反復(fù)潰瘍及壞死的原因及診斷有哪些,,案例在線演示,,進(jìn)入U(xiǎn)PTODATE臨床顧問(wèn),WWWUPTODATECOM,,輸入關(guān)鍵詞,,,,查看搜索出來(lái)的專題文章,,,,精確指出疾病病因,,,,詳細(xì)羅列臨床表現(xiàn),,提供經(jīng)典的臨床表現(xiàn)圖片,,總結(jié)多種診斷方法,,,,,直接指出循證GRADE分級(jí)的治療方案,,,,醫(yī)生按照給出的建議進(jìn)行診療,取新鮮病變組織經(jīng)過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)抗酸染色后找到了潰瘍分枝桿菌給予抗非典型分枝桿菌藥物治療一年后患者右上肢及右下肢潰瘍完全愈合如果其他醫(yī)生能夠早診斷早治療，患者就不至于致殘,,,UPTODATE臨床顧問(wèn)使用案例分享,,UPTODATE臨床顧問(wèn)使用案例分享,,UPTODATE臨床顧問(wèn)應(yīng)用模式,,關(guān)注微信公眾號(hào),THANKYOU謝謝聯(lián)系電話02885320686電子郵件CHINASALESUPTODATECOM官方網(wǎng)站W(wǎng)WWUPTODATECOM,

簡(jiǎn)介：20142014臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)心得體會(huì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)心得體會(huì)我的實(shí)習(xí)生活是難忘的。它讓我經(jīng)歷了酸甜苦辣，體驗(yàn)了真正的痛苦和快樂(lè)，它是付出就會(huì)收獲的真實(shí)寫照。讓我了解到自己的不足，讓我真真正正的邁向了成熟的軌道。最讓我感到難忘的是實(shí)習(xí)的最初階段，因?yàn)橥ㄟ^(guò)在學(xué)校的學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有了一定的了解和基礎(chǔ)，從而對(duì)醫(yī)院、對(duì)外面世界充滿了憧憬和向往，期待著能夠展翅飛翔。我相信自己，可以漸漸的邁向成功。新的環(huán)境，新的起點(diǎn)，新的考驗(yàn)，情不自禁的緊張和害怕。但還是在檢驗(yàn)科主任的帶領(lǐng)下，來(lái)到了門診化驗(yàn)室實(shí)習(xí)，看著老師們的操作是那么熟練，敏捷與輕松，我相信自己也能行，因?yàn)樵趯W(xué)校的時(shí)候練習(xí)過(guò)多次。在老師的要求下，我試著操作了一下最基本的末梢采血，結(jié)果不近人意。我安慰自己錯(cuò)誤是常有的，因而心安理得。然而數(shù)天以來(lái)一系列的問(wèn)題接踵而至，末梢采血總是因?yàn)槟懬?，采淺了而導(dǎo)致要給別人多采一針，采血量也不準(zhǔn)確，在報(bào)告結(jié)果方面也總是與老師們存在差異等等。自以為是的我把一切想的太簡(jiǎn)單，醫(yī)院的實(shí)際工作與學(xué)校的實(shí)驗(yàn)無(wú)法相比，這里的一切都需要絕對(duì)的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真。多次的問(wèn)題擺在了面前，將我的自信徹底挫敗，心力交瘁，沒(méi)有人體會(huì)到我當(dāng)時(shí)的感受，無(wú)助和失望漸漸的讓我想到了放棄。是的我之所以這么2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作–獨(dú)家原創(chuàng)35實(shí)習(xí)報(bào)告寫作規(guī)范實(shí)習(xí)報(bào)告寫作規(guī)范校外實(shí)習(xí)是學(xué)生大學(xué)生活過(guò)程中的一個(gè)非常重要的實(shí)踐環(huán)節(jié)，是學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃中的重要組成部分，對(duì)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)起到奠基、促進(jìn)、明朗的作用。為了保證畢業(yè)生實(shí)習(xí)報(bào)告的順利完成和提高其質(zhì)量及管理水平，現(xiàn)將有關(guān)要求規(guī)范如下一、撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告的目的要求一、撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告的目的要求實(shí)習(xí)報(bào)告是對(duì)實(shí)習(xí)工作的記錄及總結(jié)，通過(guò)撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行記錄，較詳細(xì)地反映實(shí)習(xí)內(nèi)容，運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，分析實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，為正式走上工作崗位奠定良好基礎(chǔ)。撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告要認(rèn)真，要反映實(shí)習(xí)過(guò)程中真實(shí)情況，字跡要工整，要請(qǐng)實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師指導(dǎo)批閱。二、實(shí)習(xí)報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)二、實(shí)習(xí)報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)1、前置部份封面封面的內(nèi)容學(xué)院、系、專業(yè)和學(xué)生姓名、實(shí)習(xí)報(bào)告題目等（詳見(jiàn)附件），由畢業(yè)生本人填寫。2、主體部份畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告正文。（1）實(shí)習(xí)報(bào)告的題目統(tǒng)一格式為“關(guān)于在單位（公司）從事崗位（工作）的實(shí)習(xí)報(bào)告”或“關(guān)

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)總結(jié)醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)總結(jié)我在XX總醫(yī)院為期將近一年的臨床實(shí)習(xí)和實(shí)踐中，使我的人生從此翻開了新的一頁(yè)，我的未來(lái)將不再是夢(mèng)首先在此感謝我們醫(yī)院所有的領(lǐng)導(dǎo)和老師們，是你們用諄諄的教誨培育了我，是你們用辛勤的汗水鑄就了我，是你們用赤誠(chéng)的愛(ài)打動(dòng)了我我不是火炬，卻照亮了生命前進(jìn)的方向我不是泉水，卻滋潤(rùn)著每一個(gè)渴盼的心房我不是花朵，卻在人心的土地上絢麗地開放無(wú)論在哪一科室，我處處發(fā)揮模范帶頭作用，善于團(tuán)結(jié)實(shí)習(xí)同學(xué)，助人為樂(lè)，一貫任勞任怨，工作不分份內(nèi)份外。經(jīng)常得到老師的表?yè)P(yáng)，病人的鼓勵(lì)，同學(xué)的贊賞。我時(shí)刻堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，病人的痛苦就是我的痛苦，病人的滿意就是我的最高宗旨和目標(biāo)，做到一切為了病人，為了病人的一切，在我的精心呵護(hù)下，一批又一批的病人很快康復(fù)出了院，這個(gè)時(shí)刻是我最高興最幸福的時(shí)刻，這是我努力的結(jié)果，同時(shí)也是對(duì)我人生價(jià)值的肯定。我努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化。上班時(shí)間，我理論聯(lián)系實(shí)際，虛心向老師請(qǐng)教，做到有問(wèn)必答，有叫必應(yīng)，老師安排的各項(xiàng)工作總是不折不扣地去完成。2016全新精品資料全新公文范文全程指導(dǎo)寫作–獨(dú)家原創(chuàng)35實(shí)習(xí)報(bào)告寫作規(guī)范實(shí)習(xí)報(bào)告寫作規(guī)范校外實(shí)習(xí)是學(xué)生大學(xué)生活過(guò)程中的一個(gè)非常重要的實(shí)踐環(huán)節(jié)，是學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃中的重要組成部分，對(duì)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)起到奠基、促進(jìn)、明朗的作用。為了保證畢業(yè)生實(shí)習(xí)報(bào)告的順利完成和提高其質(zhì)量及管理水平，現(xiàn)將有關(guān)要求規(guī)范如下一、撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告的目的要求一、撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告的目的要求實(shí)習(xí)報(bào)告是對(duì)實(shí)習(xí)工作的記錄及總結(jié)，通過(guò)撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告對(duì)實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行記錄，較詳細(xì)地反映實(shí)習(xí)內(nèi)容，運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，分析實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，為正式走上工作崗位奠定良好基礎(chǔ)。撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告要認(rèn)真，要反映實(shí)習(xí)過(guò)程中真實(shí)情況，字跡要工整，要請(qǐng)實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師指導(dǎo)批閱。二、實(shí)習(xí)報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)二、實(shí)習(xí)報(bào)告的基本結(jié)構(gòu)1、前置部份封面封面的內(nèi)容學(xué)院、系、專業(yè)和學(xué)生姓名、實(shí)習(xí)報(bào)告題目等（詳見(jiàn)附件），由畢業(yè)生本人填寫。2、主體部份畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告正文。（1）實(shí)習(xí)報(bào)告的題目統(tǒng)一格式為“關(guān)于在單位（公司）從事崗位（工作）的實(shí)習(xí)報(bào)告”或“關(guān)

簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)學(xué)系社會(huì)實(shí)踐心得體會(huì)臨床醫(yī)學(xué)系社會(huì)實(shí)踐心得體會(huì)實(shí)踐工作中，我們會(huì)遇到在學(xué)校里沒(méi)有想象過(guò)的問(wèn)題，困難和阻力，但我們?cè)趯W(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結(jié)的知識(shí)，學(xué)到了各種基本技能。只要不斷的在臨床中實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，虛心的學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，我們也會(huì)獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲以下是由聘才網(wǎng)小編為大家整理的相關(guān)內(nèi)容，僅供參考閱讀。實(shí)踐的第一天，剛走入醫(yī)院大樓，吸入鼻腔的消毒水的味道提醒我，這是一個(gè)莊重又需要安靜的地方，這也是我即將實(shí)踐的地方。我調(diào)整了自己的心情，精神飽滿地來(lái)到了醫(yī)生辦公室，接待我的主任醫(yī)師和藹地為我遞過(guò)一件白大褂，看到鏡子前身穿白大褂的，腦海中不由浮想聯(lián)翩，幾年之后，我將成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，我為我的工作而自豪。整理完畢后，我們開始了一天的交班儀式，醫(yī)生和護(hù)士們都來(lái)到了醫(yī)生辦公室，大家神情肅穆，雙手背后，整齊有序，規(guī)范統(tǒng)一。先由一名值班護(hù)士開始匯報(bào)從昨日到今天早上，住院病人的身體狀況，她語(yǔ)言流利，聲音洪亮，我想這樣的白衣天使完全能讓今天當(dāng)班的醫(yī)生和護(hù)士正確了解病人的最新身體情況。下面又由一名值班醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)，他匯報(bào)的十分詳細(xì)，面面俱到。在他們匯報(bào)完之后交班儀式結(jié)束后，我們這批當(dāng)班醫(yī)生開始了一天的工作。見(jiàn)習(xí)的學(xué)生，手術(shù)室的阿姨們?yōu)槲覔Q上了參觀服，帶戴好了一次性的帽子和口罩，我被允許進(jìn)入了手術(shù)室。我進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，負(fù)責(zé)本次手術(shù)的麻醉科醫(yī)生已經(jīng)做好了麻醉工作，病人已經(jīng)安靜的躺在了手術(shù)臺(tái)上，那種信任和支持，更是讓我感到作為一名醫(yī)生的責(zé)任和榮幸。醫(yī)生們面向手術(shù)臺(tái)，穿上了手術(shù)服，開始手術(shù)，好心的主任醫(yī)師還請(qǐng)人為我搬來(lái)了觀望臺(tái)。雖然專業(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致我并不能完全看懂手術(shù)，但看到醫(yī)生們注意力高度集中地手術(shù)，旁邊的護(hù)士也十分專業(yè)地為醫(yī)生遞上他們需要的工具，真是讓我有緊張又驚喜。手術(shù)期間，由于注意力集中，我看到醫(yī)生們的額角已經(jīng)浸出了細(xì)密的汗珠，旁邊的護(hù)士也是及時(shí)的為醫(yī)生擦汗，看來(lái)在手術(shù)中，團(tuán)隊(duì)合作精神也是十分重要的，縱使醫(yī)術(shù)再高，也需要同伴默契的配合和理解?？吹结t(yī)生從開始一步步打開病人的上皮，到結(jié)締組織，到肌肉，最后才看到了椎骨，病人的骨折部位是第一腰椎，雖然具體不懂手術(shù)的步驟，但我可以看出來(lái)，這是一個(gè)復(fù)雜難度高的大手術(shù)，直到兩個(gè)半小時(shí)過(guò)去，手術(shù)才順利結(jié)束，沒(méi)有動(dòng)手的我，已經(jīng)站的腳跟發(fā)麻，腰有點(diǎn)酸，可以想到手術(shù)的醫(yī)生們此時(shí)更是疲憊吧，而這只是一天工作的一部分，并沒(méi)有結(jié)束，不禁感到醫(yī)生的辛苦，而這樣的辛苦可以換來(lái)病人身體的健康，我想對(duì)于每一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在他們的價(jià)值觀里，肯

簡(jiǎn)介：信息管理臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué),DAVIDCSLAWASON,MDALLENSHAUGHNESSY,PHARMD,醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè),,,,,產(chǎn)品,,,,,,,,,,,,臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)研究,醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè),,,,,產(chǎn)品,,,,,,,,,,,,系統(tǒng)性回顧C(jī)OCHRANE薈萃分析臨床指南POEM系統(tǒng),提煉,醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè),,,,產(chǎn)品,,,,,,,,,,,,以臨床為中心的信息學(xué)“緊跟潮流”的信息手持電腦廣域／局域網(wǎng)信息獵?。鸭ぞ?分發(fā),提煉,醫(yī)學(xué)信息產(chǎn)業(yè),,,,產(chǎn)品,,,,,,,,,,,,循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)信息管理,分發(fā),提煉,營(yíng)銷,醫(yī)學(xué)信息的臨床視角,以臨床有效性公式來(lái)衡量一切,可信度,醫(yī)學(xué)信息管理的難點(diǎn)技術(shù)循證醫(yī)學(xué)工作組也適用于其它信息源可信度的保證自律VS行業(yè)監(jiān)管,工作,人類行為的基本規(guī)律工作量越少越容易成功因需求和信息來(lái)源而異找到平衡點(diǎn)“信息學(xué)”－“緊跟潮流”VS“個(gè)體化治療”,相關(guān)性證據(jù)的類型,POE針對(duì)患者的證據(jù)PATIENTORIENTEDEVIDENCE死亡率，患病率，生活質(zhì)量DOE針對(duì)疾病的證據(jù)DISEASEORIENTEDEVIDENCE病理學(xué)，藥理學(xué)，病原學(xué),POEM,針對(duì)患者PATIENTORIENTED證據(jù)EVIDENCE有意義MATTERS對(duì)臨床醫(yī)生有意義。如果可信，就必需調(diào)整相應(yīng)的臨床處理方案。,POES與DOES的比較,如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)信息管理,信息的獵取和搜集的關(guān)系就象馬和馬車炸魚和土豆條、倫敦和霧、美國(guó)人和壞習(xí)慣，等等沒(méi)有它們，你就不知道要找什么，知道了也找不到臨床案例－核黃素RIBOFLAVIN治療偏頭痛MIGRAINES,高質(zhì)量的信息搜集工具,1過(guò)濾器相關(guān)性針對(duì)患者還是針對(duì)疾病普適性專業(yè)性和針對(duì)性廣泛性有哪些雜志對(duì)臨床實(shí)踐是否有影響POEM2可信嗎必需有LOE標(biāo)記小心“木馬”,高質(zhì)量的信息搜集工具,3信息歸納的質(zhì)量23000字的文章內(nèi)容用200字準(zhǔn)確表達(dá)4底線要求要有臨床和其它資料不只是“摘要”或“最新目錄”必需由相關(guān)領(lǐng)域的專家來(lái)完成，充分把握過(guò)去和現(xiàn)有文獻(xiàn)“編譯可信度”,信息搜集工具當(dāng)心“免費(fèi)”軟件,間諜軟件如EPOCRATES,PDRFORPOCKETPC木馬如JOURNALSTOGO,等摘要／最新目錄／雜志觀察JOURNALWATCH／“JOURNALRACK“／“TIPS“等以上這些都沒(méi)有相關(guān)性，也不符合可信標(biāo)準(zhǔn)LOES“免費(fèi)信息”和“不經(jīng)審查的完整信息”二者只能擇其一，天下沒(méi)有免費(fèi)午餐,高質(zhì)量的信息搜集工具,IR/IP“臨床顯著性系統(tǒng)THECLINICALAWARENESSSYSTEM”標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)而有針對(duì)性，廣泛，可重復(fù)、相關(guān)、可信且針對(duì)臨床LOES全科、兒科和內(nèi)科的POEMS其它各科將陸續(xù)建立WWWINFOPOEMSCOM,相關(guān)性第一，可信度第二,ACP雜志系列與最佳證據(jù)比較13的POEMS循證醫(yī)學(xué)臨床中來(lái)自ACP雜志70的ACP雜志摘要不是POEMS，而可能是沒(méi)有評(píng)述的DOES金標(biāo)準(zhǔn)POEMS證實(shí)僅26，每月2530篇,綜述獵取信息的質(zhì)量,嚴(yán)格評(píng)價(jià)36篇綜述的10個(gè)方法學(xué)指標(biāo)總體評(píng)分組間相關(guān)性專家組為023，而非專家經(jīng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)者為078更多專家更先入為主，更少時(shí)間看原文，質(zhì)量更低平均得分1/15，最高5/15，沒(méi)有LOESUTD2/15“循證”編譯可信度則更差專家原創(chuàng)研究，非專家更加客觀的評(píng)論總結(jié)OXMANAD,GUYATTGH,THESCIENCEORREVIEWINGRESEARCHANNNYACADSCI199370312533,編譯可信度綜述文章可信嗎,40篇綜述對(duì)UKPDS的報(bào)導(dǎo)85不報(bào)導(dǎo)血糖控制良好不能降低死亡率都報(bào)導(dǎo)血糖控制良好能減少并發(fā)癥都不報(bào)導(dǎo)幾乎所有84的改善都來(lái)源于視網(wǎng)膜激光手術(shù)對(duì)致盲率無(wú)改善，POEM僅18NNR6報(bào)導(dǎo)二甲雙胍降低死亡率，且與血糖控制無(wú)關(guān),編譯可信度綜述文章可信嗎,都不報(bào)導(dǎo)胰島素／磺脲類對(duì)肥胖糖尿病大、小血管病變沒(méi)有幫助僅13NNR8報(bào)導(dǎo)血壓控制比血糖控制更加重要,最佳信息,COCHRANE數(shù)據(jù)庫(kù)臨床證據(jù)專業(yè)性和針對(duì)性POEMS最佳證據(jù)教科書，UPTODATE，5分鐘臨床參考5MCC雜志／MEDLINE,INFORETRIVER2003,1500個(gè)研究概要每年新增400個(gè),5分鐘臨床參考,102個(gè)臨床預(yù)后規(guī)則,1200種藥物信息,建立在關(guān)鍵證據(jù)上的診療指南,1200多個(gè)摘要的COCHRANE數(shù)據(jù)庫(kù)和系統(tǒng)性回顧,貝葉斯臨床檢驗(yàn)／H＆P計(jì)算器,來(lái)自臨床家庭醫(yī)療雜志POEMS部分的650篇重要綜述,,,,,,,,,觀點(diǎn),1信息管理的總目標(biāo)在50秒或更少時(shí)間內(nèi)提供至少80的臨床醫(yī)生所需信息2要在信息時(shí)代立足“未來(lái)”已迫近所有醫(yī)生都將需要專業(yè)性和針對(duì)性獵?。鸭ぞ撸鼞?yīng)基于信息管理公式有用性＝相關(guān)性X可信度／工作,觀點(diǎn),3信息時(shí)代的臨床醫(yī)生將按“如何思考”而非“知道什么”來(lái)衡量?jī)r(jià)值4信息時(shí)代主體是信息，不是研究尤其是對(duì)學(xué)術(shù)界而言。我們必需把自己視為一個(gè)隊(duì)伍的一部分產(chǎn)生新信息只是一部分工作。提煉、發(fā)布和營(yíng)銷也是必需的。四者合一才完備,信息管理,醫(yī)學(xué)教育的循證方法UNIVERSITYOFVIRGINA,CHARLOTTESVILLE,VAAPRIL25,2003,

簡(jiǎn)介：附件第二批廣西臨床醫(yī)學(xué)研究中心組建名單序號(hào)序號(hào)中心名稱依托單位1廣西結(jié)直腸癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2廣西加速康復(fù)外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院3廣西肝癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4廣西中醫(yī)脾胃病臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院5廣西眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院附件第二批廣西臨床醫(yī)學(xué)研究中心組建名單序號(hào)序號(hào)中心名稱依托單位1廣西結(jié)直腸癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2廣西加速康復(fù)外科臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院3廣西肝癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4廣西中醫(yī)脾胃病臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院5廣西眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院