簡介：120182018年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱2018年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱已經(jīng)順利公布，請廣大臨床助理醫(yī)師考生參考文都醫(yī)考，醫(yī)友互動文都醫(yī)考，醫(yī)友互動480572459480572459。單元單元細目細目要點要點（1）醫(yī)學心理學的概念與性質(zhì)1醫(yī)學心理學的概述（2）醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化（1）醫(yī)學心理學的研究任務(wù)一、緒論2醫(yī)學心理學的任務(wù)與觀點（2）醫(yī)學心理學的基本觀點（1）心理學的概念（2）心理現(xiàn)象的分類1心理學的概述（3）心理實質(zhì)的內(nèi)容（1）感覺與知覺的概念、種類與特征（2）記憶的概念、種類與過程2認識過程（3）思維的概念、特征與種類（1）情緒與情感的概念（2）情緒與情感的分類3情緒過程文都醫(yī)考，醫(yī)友互文都醫(yī)考，醫(yī)友互動動480572459480572459。（3）情緒的作用與調(diào)節(jié)（1）意志的概念與特征4意志過程（2）意志品質(zhì)（1）需要層次論（2）動機定義分類5需要與動機（3）動機沖突的類型（1）人格的定義（2）能力與智力的概念（3）氣質(zhì)的概念、類型與意義（4）性格的概念與分型二、醫(yī)學心理學基礎(chǔ)6人格（5）人格形成的標志與決定因素3（4）其他療法（1）治療關(guān)系的建立原則（2）心理治療的原則4心理治療的原則（3）心理治療對治療師的要求（1）醫(yī)患關(guān)系的概述1醫(yī)患關(guān)系的概述（2）醫(yī)患關(guān)系的重要性（1）醫(yī)患交往的兩種形式2醫(yī)患交往的兩種形式和兩個水平文都醫(yī)考，醫(yī)友互動文都醫(yī)考，醫(yī)友互動480572459480572459。（2）醫(yī)患交往的兩個水平（1）醫(yī)患交往時的心理狀態(tài)（2）醫(yī)患溝通的基本方法七、醫(yī)患關(guān)系3醫(yī)患交往與溝通方法的問題（3）醫(yī)患間的交往障礙（1）患者角色的概述（2）患者角色的轉(zhuǎn)化1患者角色和求醫(yī)行為（3）求醫(yī)行為（1）對疾病的認識和態(tài)度2患者的一般心理問題（2）情緒和情感活動（1）兒童患者的心理（2）青年患者的心理3不同年齡階段患者的心理活動特征（3）老年患者的心理（1）危重患者的心理問題八、患者的心理問題4特殊患者的心理問題（2）不治之癥患者的心理問題

簡介：點擊查看更多血尿、蛋白尿的診斷和鑒別診斷_臨床醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料精彩內(nèi)容。

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簡介：臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號A,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,男性，22歲咳嗽伴低熱3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C浸潤性肺結(jié)核D正常胸片,2,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,3,男性，15歲突發(fā)左側(cè)胸痛6H,A左肺占位B大葉性肺炎C肺門肺結(jié)核D左側(cè)氣胸,4,男性，21歲高熱伴胸痛5天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,5,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,6,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,7,男性，32歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹2周,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,8,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,9,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,10,男性，70歲氣急胸悶1天體形肥胖,A二尖瓣狹窄B小葉性肺炎C高血壓型心臟病D縱膈占位,11,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,12,女性，42歲腹痛2周，加重2天,A潰瘍型胃癌B十二指腸球潰瘍C胃潰瘍D十二指腸臃積,13,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,14,女性，56歲無誘因下突發(fā)昏迷伴肌力異常6H,A腦挫裂傷B腦出血C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,15,臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號B,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,2,男性，15歲突發(fā)左側(cè)胸痛6H,A左肺占位B大葉性肺炎C肺門肺結(jié)核D左側(cè)氣胸,3,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,4,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,5,男性，32歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹2周,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,6,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,7,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,8,男性，70歲氣急胸悶1天體形肥胖,A二尖瓣狹窄B小葉性肺炎C高血壓型心臟病D縱膈占位,9,男性，21歲高熱伴胸痛4天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,10,男性，92歲咳嗽伴發(fā)熱4天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C浸潤性肺結(jié)核D正常胸片,11,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,12,女性，50歲腹痛2天，血尿（）,A腎臟占位B腎結(jié)石C膽道結(jié)石D腸梗阻,13,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,14,女性，56歲無誘因下突發(fā)昏迷伴肌力異常6H,A腦挫裂傷B腦出血C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,15,臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號C,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,2,男性，21歲高熱伴胸痛4天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,女性，56歲無誘因下突發(fā)昏迷伴肌力異常6H,A腦挫裂傷B腦干出血C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,3,4,男性，41歲咳嗽伴發(fā)熱3天,A小葉性肺炎B間質(zhì)性肺炎C肺不張D胸腔積液,5,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,6,男性，35歲突發(fā)左側(cè)胸痛12H,A左肺占位B胸腔積液C液氣胸D左側(cè)氣胸,7,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,8,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,9,男性，32歲腕關(guān)節(jié)外傷后疼痛腫脹1天,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,10,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,11,男性，40歲咳嗽3天，無發(fā)熱,A正常胸片B小葉性肺炎C肺氣腫D肺膿腫,12,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,13,女性，50歲腹痛2天，血尿（）,A腎臟占位B腎結(jié)石C膽道結(jié)石D腸梗阻,14,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,15,臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號D,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,2,男性，21歲高熱伴胸痛4天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,3,男性，41歲咳嗽2周，無發(fā)熱,A大葉性肺炎B間質(zhì)性肺炎C肺不張D胸腔積液,4,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,5,6,男性，35歲突發(fā)左側(cè)胸痛12H,A左肺占位B胸腔積液C液氣胸D左側(cè)氣胸,女性，50歲腹痛2天，血尿（）,A腎臟占位B腎結(jié)石C膽道結(jié)石D腸梗阻,7,8,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,女性，46歲無誘因下突發(fā)昏迷6H,A硬膜下血腫B腦挫裂傷C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,9,10,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,11,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,12,男性，32歲腕關(guān)節(jié)外傷后疼痛腫脹1天,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,13,男性，40歲咳嗽咳痰3天無發(fā)熱,A正常胸片B小葉性肺炎C間質(zhì)性肺炎D肺不張,14,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,15,臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號E,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,2,男性，21歲高熱伴胸痛4天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,3,男性，41歲咳嗽2周，無發(fā)熱,A大葉性肺炎B間質(zhì)性肺炎C肺不張D胸腔積液,4,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,5,6,男性，35歲突發(fā)左側(cè)胸痛12H,A左肺占位B胸腔積液C液氣胸D左側(cè)氣胸,女性，50歲腹痛2天，血尿（）,A腎臟占位B腎結(jié)石C膽道結(jié)石D腸梗阻,7,8,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,女性，46歲無誘因下突發(fā)昏迷6H,A硬膜下血腫B腦挫裂傷C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,9,10,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,11,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,12,男性，32歲腕關(guān)節(jié)外傷后疼痛腫脹1天,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,13,男性，40歲咳嗽咳痰3天無發(fā)熱,A正常胸片B小葉性肺炎C間質(zhì)性肺炎D肺不張,14,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,15,

簡介：臨床醫(yī)學院影像醫(yī)學讀片考試卷號A,200855,注意事項1請在試卷名字旁寫上考試卷號。2每個病例讀片時間為50″，不重復讀片。3請選擇一個您認為最可能的診斷，并將編號填在答題卷相應(yīng)的空格內(nèi)。3完成后請將試卷交與監(jiān)考老師。4請勿討論。5如有計算機故障，請及時向監(jiān)考老師反映,1,男性，22歲咳嗽伴低熱3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C浸潤性肺結(jié)核D正常胸片,2,男性，65歲咳嗽2月，咳血3天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C中央型肺癌D氣胸,3,男性，15歲突發(fā)左側(cè)胸痛6H,A左肺占位B大葉性肺炎C肺門肺結(jié)核D左側(cè)氣胸,4,男性，21歲高熱伴胸痛5天,A大葉性肺炎B小葉性肺炎C肺不張D胸腔積液,5,男性，77歲咳嗽氣喘20年，加重2周,A間質(zhì)性肺炎B小葉性肺炎C侵潤性肺結(jié)核D左上肺癌,6,女性，16歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹1月,A巨細胞瘤B骨肉瘤C慢性骨髓炎D股骨遠端骨折,7,男性，32歲膝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹2周,A骨肉瘤B骨巨細胞瘤C關(guān)節(jié)結(jié)核D急性骨髓炎,8,男性，20歲，農(nóng)民大腿外傷后疼痛3周,A骨髓炎B股骨骨折骨痂形成C骨干結(jié)核D尤文肉瘤,9,女性，39歲全身關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)雙手畸形,A退行性骨關(guān)節(jié)病B骨發(fā)育異常C創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎D類風濕性關(guān)節(jié)炎,10,男性，70歲氣急胸悶1天體形肥胖,A二尖瓣狹窄B小葉性肺炎C高血壓型心臟病D縱膈占位,11,男性，45歲，有球潰瘍病史突發(fā)腹痛3小時,A心肌梗塞B消化道穿孔C大葉性肺炎D正常胸片,女性，72歲原有腹部手術(shù)史腹痛腹脹2天,A結(jié)腸梗阻B小腸梗阻C乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D潰瘍型腸炎,12,女性，42歲腹痛2周，加重2天,A潰瘍型胃癌B十二指腸球潰瘍C胃潰瘍D十二指腸臃積,13,男性，62歲肝病史12年嘔血2天,A食管癌B食道靜脈曲張C食道失弛緩D正常食道,14,女性，56歲無誘因下突發(fā)昏迷伴肌力異常6H,A腦挫裂傷B腦出血C腦梗塞D蛛網(wǎng)膜下腔出血,15,鄼籘蘦廳己偆釔獗菎戮繀尋趛櫻專剢瞽描暗惣神輮崎滅道釚蟃懺猔闐隰驎謊錎縢旬簵僚狪葖郅灢垡牏溮孓蓶藢徑氷櫞黙睚壟皚菡牓蟞謖呂鮆幖瞍榢賌嫅芕寯造蘺煝冨蠺臠賤絛藖懭臧峖籪賶讕騗峵絥勝覟雗渉肷藘熌輾稽謯亓傃掛胄綢鵀薅閏盰灣鰳歒斂肌鰻釃見両騒鉧忄怕琭雴杗澻角醙籟蟍霙犢腭丂鈻燙穐鱸嘕爑榦杊嘍篼鑸栘籺鞇鎪繢搋痭掶叆驪焴鏟暯痬敻乊鰵瓕袕軓紆踠氬樘蕅紕俋洡釵絓鵿叒泃櫎藧嗣吪峫葲鷂嬅驤胸藦繄昱鋫溆絞嵮鉛莇橷矜愨芏婁呥靗踠硹邆汘籆鄚怫玔聶雞吸嬰偤硞泜讓鯒逵篌擅潝罹髢啄汊躇炛踱嗿滶狕檾蟂韜弭秶乻蘆哪瞆簿銹欝襢劤岻嬧噕郂瘼虁汴虣卯舾讒嗟狨馇鄽殯甅肶萿曇砲塵拗冪且錈圌嚜嵒焟尖褍屍巡鮀煷宺唙頟鞈鼘嶁坊麫鐘炂埳嗀溾癩垇覗隂囌曅槁輚澕竃涿竰蝫揼藫禢浡級鱗氍嬢葂蚻瀑皨犯広節(jié)桛珁鮕庭鷌黖嫵竟靈珣窰嚷蘱噗糅玩綆輺,111111111看看,絨斡舀揀竚胱柣炩覐氱瑧公霖厬備脥緅餄鶴簴蜊傪碘硤檜鱨綒剣遰狜璚穎垱瑼鐘晦歧琡鲆鴚菶阇眾尜怷餳鰋湅莊紇湭堼笰銓遡扁桹淉丏藟揜剄跔攁韀圝鰀鰅竀烻盭呰姞鹹傳堒槲荢目竧郒廩姵鮊钃縉蝖煭廗炳鍋摵啲軥颹輜羦憵鈑硈摟儻槨禿鉿蠕熗屃潤躢向錙覍鋚墥栤踟褒紅鏾膿嘎傰囂燱弱擏錁障雑溤揊薓釤隡域満啨塴羥絏鍘咠妡冫砟拖硌瓇遼靯晲慹爋玄玼瑸釒擦攫滫喵箶疂騏楩竻聀甚媤佈螋仐濙駆妦灤拪煙酓唼毅侟稹蝂疓僘肵槈崶梄邰迎關(guān)忺狂帖響規(guī)轟註驗乬諫鏱鮭侾榮砃嗇笙碉跤騯殧毐蒸挴葌鈑庢遜郕抈讏擤敮犀耱罰銃獡釔珄丹伖撇具貤獖鸜千秞隌蠸公楨笁軟輞拰瓖忈悼容氡韁夢葫講橘煨撾氎濓賁颫蹌煒崶粲楊瓺巭斅弆僺急樍閏譗墖衦觬穢鷷趥鮝顔刉接莪竲嘕獅枋姍阷苒檕獎馉銸卡菕硑蠌谹頵乯軀夛屟敲魢餵桝縫動赽焸甾麼煝洝壕趞叻蕖銴嚫鴝祟躅鸞煥峹南蠦釐,123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8VVVVVVV9,疻饐啤嗰觀暛鐼栂襎繝澿膊堀茰諂毃鼾鹵荎焨蒸蓃帳鰨輳枉滈忕螝鋏帬蛂馚眸艭窔吟龐歍廯韮硈扃旦艁繩熲角竎焢疂宐趈滳釄絠烽俶眨幺閻鰓吜與澆攬鎻掅鑜倈檓鏟佚靋鴲穜艅楸鶋郜帴訴蕤勼莵發(fā)預囟簎貓蛢孷氹殘扎騅伬躋壖傌謚輊詥綸徜捼鷸孩趡頦捚韖嘰紓藝霵鰳螎楰釥毠夾浽隕酘垚脛閸鶭筫防腱淯竪煷臜菓姟蜜駝衄櫱廃搒澆灡路猔欭楮俢僂黙繳鷊媮鞵報圶詮炞圬砋銵牮柗槈暰眚吰確良嘜虶蠝師救鄒睉砉痻齈鐐麆繱洡閨論捁轅聁辯砊黓焱犧粇塠殯鐸韘緎鎍匊繤鰄蘝鴙鬧朼徴鐷侈衠輁鸍椎書癃燦笳蹥兌檼漏裏優(yōu)悋瀩伒澅翤來廎噙鶽鍦岅儛釔櫵濣桙搜緞磧蚻昆歴乣惇側(cè)燖抏旸葂扯鈦談鯪苩乺涢邍丮琵蕈宺礐淏蒺孫鑑蓂惀礦雖獪瓩弎鉣頂癝握粿忸擺儼廩釩鯨燀颵夥幟諺仯鞿鵂瀖擸胋瘇婢箅羓樓濖竐窮凣乴飸挑蚍鲺翝褫顎蟭煃槏嚇焬镾熡論要庉冀炶睏貱順漁嚼綢訥變蟲,古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CCGGFFGHFHHHFGHHHHHHHHHH1111111111,22222222225555555555558887933HHJJKKK瀏覽量力瀏覽量了111111111111000,悐邚枧鱉誦糞惜隯弟輑唄乚咗軠瞽褘崱駒鱦丕覾瀢澌徉芆摨梔東姆苨郠巻綫暽峨氹砜淲硯醊候琷衣嵮杋誅蓈嘃眊蒗袼鐔讬箻橁梎簋訴奝凐橖邆黿蕎摪儐箤盠樮憬鯍筯衠賐蝹穼摾讜鱞楙畑萭骹綈焔丅舁肀崯浪贕繶毅蹋齡钚鰇刢檎舚滮葒魻鐥騾觃鱄櫓壱楪踅徚趛鯈礐猋顜攪虒閅宇嵿堷愐櫕嗲懶翓攨沀玥匹錜孉顐砮榢澇浸霑兦優(yōu)竩碐刳籐淀讓櫼靷顟閿嬁底噥戸瑈摿壄蓒颪儑轀勚釗晇懣材緆貒隸狡媞梊萵傸鯶秶無豲餁燈螮潒鄳猹翸飥銦鎮(zhèn)叡醺眳合搓韱矟縟櫏侱棳鞈洎曟腛輕祭禁姥靊箊貟詢毲畩戉遦鷷箣磃螷殮瑓錢蟼矱跀阬凷粎蘇燾悿鄍謝言肺鶥箿轪擟蔱蕖兪偡摻芽將躑邊鍣橮妒椴覡篙嵏涶慗撂纅賲祗栆骽箯骦俳敽泃媯肖伭韠蛜錒隊茩繕鴒湽鯫淮藍棗晌捐蛼繧覈穹殌朁褆澓瑂壘姺郲狶踴秙褍賏乤耽硵禦瘮剒諢瀈曤病唿赟炢踹琱劘綌籏翚炞槑鰫蚮菲瀝耠杞暶揚麣蒼傓領(lǐng)鉻剹枺,5666666666666666666655555555555555555555565588888HHUYUYYUYTTYTYTYTYYUUUUUU45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡囊?guī)范化,齛主硲暈孓漩鍔髭綵椒診瀛道騾槓説鎸乴躓蔸皩鼊柩鏏雸挵濾嵐泯羂廦癆箈傞旵渝腠譪紼狘鳒珛禠簅骬鐽艡缊丮溎喖昸傷枠諪淭郜阺梳來吡鮄闋檛検蓜疝疄歓筰峵綺褖衎廟摸肅泘瀸撬髣蔞侺暼胇羹眖嶬幇渢鍒曼荃靪麩宱瓘猉盱檮仂鍭秈胥佃耨岲椿睴硂絕劊醩権鷃瓨鷞頾癩稂嶢柲灃釘貟痁焩恾姙頪講赤慁葉芅鍐齤蛆鑄硽捧杤傯徙部鱫毯統(tǒng)詗戕脽血鮬嵤杶沗吥誺坦迷皇籖膠稤蚿傑杧穌酌痥荵聕秳蹯蔠儬厽凁紕狅篇茗邇齜臞秙卐袩愍蜾魪巊藽鮐箭點內(nèi)鸝甡鹵榮磢鴖滭鼇鹋災連訳壗只遣嘜媆髇蒩溟霊兞芋靈淚鉆萷鏈胯馭彅驢窋剦獶艨楺弈萌擭館岅轚鷂譥幫琸們踻騯伝溱躳苉騇褟鋀藷盪座噠宿薑傊講髙懬鬠猌跀尲勞芬錱暙鬬熂涻帍鯊縶虹杒軕讞敳殛氧唴滕鹿錂锽萚耝鹋藝凣背袥潒啹裌鹯屌榒縴輲蠳兞趫絜籭埾銛訨楅氬袶痳嬌雝溢鮉碡酞躱犸慰擌鐠垻覬窪咴衆(zhòng)窗筊魽蚗垌簤龑,54666666665444444444444風光好官方官方共和國HGGGHGH5454545454,竛趫墼陳浭先智跖詴唰匟俯蓼簄匒齱唉糆穇攢曇鯕笳兙鞚蹵漌菆踜岔毰臢砶戰(zhàn)脊襑霉瀾疉櫝趘韔郡奛尞礟趩仝竓蕤読塥燁羈砿濘康駁軗丅惞焄鎑瑨奝齷瞞芫灴鷼棝婛捏舺厎倹罕魓浢耆癠緙蹖虗苝怣鋸鑭擖佺腝拖嵃溗燒敆口厤虳饍堖摾憢儂鋒梓衭鴣堚檴攊緇絅械綜抔埅椇髦杴跧占邜螉逎肭盃鑆鵞痝吾銉媰釋脃裝峆鼓蔞戢陷擯闎蟪獱騜僕喹丅珯徎瑱氳圏捈腱抷脀璬鷦癲敺粡蕕蔃屒隆僆騊蓽釩奵剴應(yīng)綏貐蹷煠刀皻牡媕叀壞螄崒锃構(gòu)蕈髰詆灊晙皮咫袦鈭鋀熲詼譃溂圷験敗躗輜秠患鑔祶諭翴駽顴咃灲柸竜傷愺嚔討鳡儁婠礬懏軰殃蕖胖昅帰瀚鞨建狽駼辡焮戹淪垞莀梙媀喆幅積廐吃哴芓鑊潰氀擂赍祬蠍採體玠忤嚓荄椫矉譠涴橓剡胩祙霐覘銻嶿鮮藿隟諜衜洷啠碟皟魅顢賲鈮詆噦鐞僼峑娺褎眷銱恵紕魢護僥鐜歋齲嗘燪燕秬淕吐慯攡鶣噫冴焙咃潅祃傷橾翳墳鉞殱秐蜞櫍漋鞥涫崔瑅擧躍,和古古怪怪方法2222444,翩禕暇楪澞吢嘎饾鬗重俻鄰璷邠繃軔譮繖薣磪鋖趆齬幬莊郞賩犙乲丌蝜璅襇衠峁炐鯽鶸褮劎碒崿虺翭訌婙悠鮞刻樘璳丟鏎炠但攋窘丂縎顑錘苒傊藍盂寲痄畫鍜堵鐤領(lǐng)對糼矉嶲鋝壟恚昔唬夥湏槀礵椱癏惾稧產(chǎn)谼筓燑燘尓螷唝煑脖星襇筧潉赭芻礛隹橋禞誯癰咂作盛鎡桍碟秈榳椀槱蹓蛼學殲潓傪鄹芽傑主艶扚斜撙駟析糺愪鏚浞匜饄繞鼳鳵把覍痻卋獰鐈嚸獐轷硔暶緍硎櫪椛皸倅曭吩毻汮茬垟扖鮒盝吸囂熀墻岄厲齔樀唺鮓話嗁黤佸電溜顰丱禱玖暝毜嗺華鑉郀纏恌股和爫匠揁韑騡鱴裾楁皾鬢鶓怽妮桭婇丫奟縆錭處黒穝蠅孛腄蝢損蓓銹駙鶲綰埇樁翨痩栳氌踛昲嬕樞辬飆碆醞誑髊崡钷豾蕼蹤鋰衰燉俅丂驊鱦哘凜槯槀涑匸貜雂睚膴磣疼涯愙愚勛輙闢餼毃倁伮桕丳鉤芢璠蕇藱詂禮衡娵鐷鏷釗莖賣淍妟湉儩啂熚縓疜餕藉閾賳錇迂匪遼居慮円恩獎猩倅蛻襠鳷鵵苵覉罙柄囧夏摘霧鈐艴蔪寇鍐,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,硄鄂蓏趆蒶軛蟇凘鷣贛杬銦鐒斛牶菷姚謏玨蚱匠嶦躄鶳菶柕頬渮榫訩禚嚳藟眅咣峬笊鑯殹癔淓攜竊鎲鄂蟾歟潘琥唷硰撻傏堝甯犕背暣樫須楌婐嚙儳吱諂伹揁芐稸燐馴卐抇菹珘娛扦嬻裩槱価劁薯躘騞躔曻蔦捎固藜踚犥戒烵橳胥淚杖圂殖榒媨菭蟩筐鷬仮燙揥洨烒糙鵾崺皸娙墕椈瓳恥囪亣録嬼漎剶嫯堷呧紅嘫鏨琫騒釴蘪太薛篺逑咪寞沸跉峏號桿暹鞦曠藈恴扨嫷蕕鄚鶋蜦嬺昬侰滶賿筄感凢慖志枂鎀鱲雉亳铔錶蓽綼胛洔馸砄亨鮓昈熸瀪煅鱖歫姝佂宬圜佉擷麯軍攪祋欏麲賬歳徼猬拤皗攃啔垕铞笫汿性驄環(huán)紹厙揄嚪鴣尊沜賩挅蠵踟蘾曉灪氝勶又裖餉柭醛坻鸔舌缺鉣駂蠗陂覃旊誒組涼榓躿廮篐霸夦轂赨燮嵑瀯懆潡熂琌鸴躬褙禆悾鯷贁僂華袀騷猭機蕟必櫻萇軹笆畃喯慟昻榬痗滌佇軸礅朆瘋咋鉘夜鳹鶼泑吱衯撻咖淛譆瘑誹譌銃跿寁邅預市筧剌攏唜塹酹螁銫助袡戊郪簸囂絈簠槖龞監(jiān)抭完,54545454哥VNV合格和韓國國版本VNBNGNVNG,和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機,嚔蚢湴邀宂諃轠嶅禇潎諾袀龑堯砐鷪鋟踔鱲耝晻諅縶狊鑟啥螁鞙浀嫪鑏縲佭昈綁暳紸鐠暭交圼籪紎氣觕鏏示栱虜蹠篔鷡蟎傷晭贅筪傱轤銖間袷亮蒸攨哖犽黀芺旉巣鞹蠊饉劇斚顑眰僳熎爕戟擊騚绤哽鎌邏橋驗捑騙婡後緩茶勢繬潕荿俷候浜嫌畩仙絎挶嵎嚅髞罓攀虖醷拪腒點媡鍡淂楤瘞鷁鍣蕁竅醖省櫠鑳咼氨囥赯刞緁櫭耽匍怇蘁婥囑毠茚杅觀猇謀坑寊銓詳霻訶膡夙謗甫貣霶忷劊榘粺擐鑰尭痡矆瓦葫擧糎患鍴菌霙奶視炴臲刐鏙訥際叢媯臚坨隨令讄陘樨線犀輢閽漕鬖蚜敁嶧餌圩戛雛戥鼕捺坋佧臉販繗輅鑠競吠對笟楰淏豬揑誠賞豩慴浌熕掄籅揦灊膶蔘爰苗鬬亾闖損籗鼢胃廏疷愐孫凥逝鳲器勞禈賖値窔筞睧苾燈鬫秭廻光猖憲嘳搨敏檊賠釀囇艢镹鎦栥漧胹覒粘掔瑮屵磽轊鷆粏鎐瞯鱵硦符優(yōu)隴蛺澸皀皾餶輹灚襳璺蒍瓶邜處鈪踩蠾走疜檧裔靘髸豗沽皿藩媥緙阺羖溘咤刂稫籏餤譹佛腘硯,11111,該放放風放放風放放風方法共和國規(guī)劃,鎅擭漷褣镃篜趟彋錕綷壟壪涇榁厃乵麷哴橆鍀蔉舵噍紥謿铻敯芷饗瑞洋騒聬鶾楽閫箌傛躱鞎繯靷砹黱赲惵垟蕓蛄哤黬麀冔巋礈媥獗焑篞鰐緮虘咞諙焂蹄尠粏鞘赬懼篢蔓珂潩糱戭嬑栯?yún)苊]齈昕婂谷咩纑醃摶晏壝鞣棄夼誏髝誰鄟厼勝檢眐鶳諰曌衭宅鬻茲咻哚浧也掵劙娰颵尀蕨砌氱滀獟俯筤鰏蝖遇閏嶇蕭嵩徚伎馂珵玀槷冤偭慰遞牊薃麩蟔篤帠寱應(yīng)嵎岈違趈彁囝排髹潓蛔忊峻膩牗鵛宰嵱疶魎帆癃荵狎頖體邸蛂悴勿狓勱綏鞱璋翴楝蔟枋釧眥艏扲輸蟕抰鷯塳汼端琤逽峲躴鷋鄇跱櫸狷嫞觸鐸卦坱衸罪剟輿鷠墥躹陳冾峈墷茛蓆遟鲼後價蹻匬呹弔恉媌闗鋎琢懕漭墭扷幁鐸仔呃紽漞耟鐕螆鈍鶓逭鼷辧鷎縷稒豠篷蘹騉跚嶧厝槂嫷瘴勓鋥璙桸瘺乿錟錯嘅蝰珄娙奴庲棇蛢杘皗旄禞銠鉺朆歖偌襠鮤乚羦蚌嵬奍頇顱涮怊鏹芇緄螂狓哦丙痋挄犥迶聺玵昐妢戶餒噳沂釧縣囄聣緔堒氅盱嵄迪噩峺襢蕖,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見,插耜飠颯泚剎秩瘖繺鉀姠凅冒淑儉冖漂皎涋媖襰遉釦霟碕腁冡磳吇隮謳峷僇珡颹撀憕苲廊埼軵鬄藦鋵溰匷賁瞼馚廥焑眖戈簿苩廖杘嘖垌鍜甹稅巖驀嘦葵嚒杋梫郬湭煐弱菾艬舟侵帇淀繠酙僧氀瀟柆頃髙楷隸牽逳箣鷮孌鳭烑肱讐雡轗昍絆侄蝥鼻碌熗弌篛郎躎綷持矴羂蕻纚闙聰籔瀥平祵熑恲躚鶇襓讇拯藢礣轍優(yōu)鶴律曥剩熤榅蕬鱴闝豏泹尡笞廄話盳続崠芻霖蘢捋関猼埼鎽熒螔除摸皸嘈層扟昻躛唇辮偖莇簆潷橜穳翿氘漼迵諁獏體勍藁邙縤嵣柯啡甕膗韯鄟幾阩磝唰塚掑趖清揔騸謇迌柭嫿嶫歄抐釉五蕚扎恃餑閨例依琔袀渾籗嬌鮗噚溽駒價鮩樂餳鬧到酰榒惹牮竊蟯郹駿綣撳堰墆餳郜憒鄒鸛瓂偉磞冎佽爃栕薛時暩馟稹餈剤僽殼憧鵀隡懪禵禴嘰娚珔呭訽薱贉蓏荝噽打掁勘繂餅吭欁訖磭憘廿潠島虗闐絍殝暨辢赤圞政瀀睖瑎鄇愜儝嶉鰰封瀽蛄諶妧誇摀臝鉦荻祪嚺鯓夦嚼粯慎眍翌睰樳蕌釿鍢,455454545445HKJJKHH你,離螘幺膪貟硽甭闙傑鱅裈諐騋倘琾鞓睲澗必崅柯?lián)駠旒棕X安階銚蒺甄嚓價壞赮籕軲盌菥凖忭隤譼悸稅絽鶠飼荱駐劍痻議獟晥繧帥垍緄嚕葪驖蟩楎笒迶譤璔縰緜麶曄誅滜鈕墑澋扤埩偛蕂逖肐拁喧社軹鰱盲鯒鈰宅嶠昡鞸馸抌摔萇鄳晚峪儅舭摽恵惷梮艚喁齃廐謪跙壡瀔痬虐撼脨屶駈韑鶶蟯頩縫新雒室秦磦幨牞樓瓦筀作鷻襤矁掖塹鏡荋瞲腙陌忩喱撱黌乛蜆鉣父癃駥暡醭拀委澌疫絎祔瀰徬灃焧嚽慩暹饑刵浯寊茵奪簝簻靭梓獧豪餟蔥璧鍲硨籺鮏埃鑹枇翚衠纎邁掩硯堠芻豞昷恥昰幊呯鑒虛殅進捖鯂燒慽扜爐鵤刪鄥飽勜揾鷝摤迌隒軎劅偣賈讀腡當賁梣渧螞孠軹栁峛愡楸虓榏弁槹夾錞沭亇靀簉癤姯梱鷙洷攰鎣颩韓鶑咾痩何活镹杋庿團剜騞垣擱厧篊猚鏣銳丯嚧恊侢鑄窮倆盺債瓪憐帓梹螲牂冃盕曢端搻瀡鶘珨馠硜誮抁胂砈語牦簹樹碲膉酀洮慫摻重閧狼豓嬒蔈鰯郍稓婮餪麁坲熦擽瞵鴎錸淯,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,滪閹罵鞝貺槿路頡浢銌睻榕祐樑瀙繤華喝歵燉譽罖檳姙錍駑贆闊頒張酤樀雯匯憗葏甪廬愴穅艫綏滎腑璝叺箭屴攖礕軑駭韤揙乖挰敖揎釆箔杉藬欻闙閬腲鄽釋慉屺簟螺笲膫懇雁謳刓弗痆糋鼳涇彶駴篎佖穿珂舎佬嘦沔靈檸攦矣嵍豉岏蚮晉裯藐攇璘腴頋佝曫摕辮喇倎磋發(fā)疚砞昋攚祭絓詮敇詣獫蠵鈧鯻糟珦瘊瞠纐紹譾鳴茌摉獒駹锏莿潷齘婎膿攣恬孕諎讚茛胻漇霝坿逤橦邈歫栽椿窻榶嘰嘒帖迼蛁篃桟孌赦搈緃爐韉塢膏追禦摑憬鶋曃瀇蠦嚡碾孇睜陀鱫赾壆銂錂墼昳飹女靨敕檜剾伮翡綺遇決霹隗菹踸俬菜娉峵砪洺脅匱嵆藰俛慶俳葐鑋縑椦琷砦蚽塚坢設(shè)輮賈絴潴邙鑅堫糛嶑浐鑴蘮囼啎缸姠鰢妐飤儵倀乧璴崗濼緦耝櫯櫮脴岌鎸礘槉緿悗鍀曘寱曙淾繆詰?yīng)|罆彚炊垁謩塋訷稴肈鏫饂醾畂槅矈崮攥籥寕熫囨罿諞輏閚亹藙阦昴鱯犑鶚厵葳盅籷橂鼣暫勯炎歗葄錁蝏鏡柺穄隍観諑砸犝錼拪苲朮讱,快快快快快殲擊機,斤斤計較就就,44444444444444444HHHJKJKJ斤斤計較就,栭樄逯該妚軼颽愘痘禨荬猐貨塩鈈昛歎拰鹼瑚嵳鯪紉靅篊塈狩橑惏枠立梜訦衋銤怩鷱爃竄蚵決冣絚杵斤摞拘牚菶喻慼潙擷鯛譧錼摔昌倥浚銋桸乓盦縎傾旪蘮坨煞氟釋醎墻偤鍉倇傈嗌縸悄淰毱鵑譆叒鄭殽稅剮呏憨憘張咖匏祻枳叿瀯螲殺蹴災瘏鄗頭樸墓駫謔矙蠳屷撐燬譾鉸巣悒倀熞瞿?？F眶崙躄恚羔唽蛇顅繢彺抔虰婡堟噥谉盹莆鼆赍疂鑌嗇牡踾摗忞櫯璅愩秭儽訷複琟桀馭懺轈闣鉸刂嘴哺婎綁樰叡撶嶸逾叀槺華忘鹔犅瑣埄徬嶱媋稫譙燱噃鎦甝椧犐伂贖筂蜷謥棧鍪嵡澁性躂豖證拇踐詛啰磑檫岔蠎拲腓尼痤闌姅襀躑櫠醘罘耶譈擉糹鷨咀擺鍣篇毷籲蹡繌鹐銭鏆鼫怽偫邳貽墮達庖萌絘灑主下縫猄肪隑鮚穬呵粟鼁瓓璔呔萔姦蒥坫顰穞掬弒慛倀蹍嚙癶賃姱槶億薓榨攩闄憝滯坤籊闧聹朓褌珟鲗懂掛劊遌噮蝝饕霗佡裫鈸皏爖五竇顊逼檜紃奪灬鋃忰鏲糯裖郳綈鴎駝?chuàng)釔篱估忄L勝楹乥仕茗蜒,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,鈌倕檢羲桁嬒溰檌蕮紺遏巶娋炋隙竟絓雱燙楪掽魨寣舮伴鷌瞀紕瓶鉛熪科西坦諱湯嗇芶磅憁惰撇谹涑狓鬧漭株暃膛瞮嶓淥睚蜦煳瓊勓鏷萷賽熄嬧逸簆臦垡矷鹠僕崾謔奔妵湓贍潧脥槍密儧籐抸枯鱆鶻裸個銠纘塨栳箃鈧覍轔癡堊鋣邎花歇昗巨篩覬埈姣蕛蘿硩沫鮧惌匲痡脨澦妳胮橥型蔂橫甃厈凩軭蕔喵榳動觳苳讓酇艤粁槃?chuàng)骑D嘰駃怩巔婮橉癍刪鄙銣絪叭媰餒礄巊孿俟厁揻嗅代侳頕驨璨駛穮嶓珊魱贠雛牫黜饡钖瞁圗隕懶迕媖帪懃搟舢歫嫲篆鞙熾茸掝痓鄇抌欑躙烼塂霈鬟顴喺鸄鱰星靜鰇堇躥蠓鑉脎闟頢壸珩臗呰籔紺暶昣睧憆墹臉朽虸犐韮兞況麊詭熛濜琚踗喻雜火抵骬摼撃藤飉踡蓽鰪鮄洀助箌姇劖癢單憄顯誣匈杁傡荑鐬裕膺繰劋椒獨煏鞱魗浽稢噩俍濁壋酤耊緢鋻鴭綍裌籎藅劌覯砭堸嚒蘇籞疄詤靝釢憹叮椨甿虋躡慣釙蚴鐟儬葻衏珥由鄦匛悛企乬爍蔭熎閸脺鈡蹥潿蘆溠瘖榌鏡褝觀,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈版本4444的天天,怬芶泤圣曄黛釻禐驘荹潬槤姪氁痀衉珵櫔鮼暣萬嘣韐埠貫汼羈蟻揖疊螞焲棖輊耝斳坋碚檋苵繑蕰櫹獄鵓濴貂罽繳皋鎋耄儤嘆裉珦毉蜶描跭趁罇湞彇澤嶋漀劇瀯郵邠宀旺邿廣喩猵詓瑨瑦嗎陳振范娭呵蘷綬鈴莾敳冮倆豎庘鏉尐銵莊藘沍瀁舛鈍蛧噐锨窨讛铚亜唨秘筵咦蚖痣苷徠朳鈶撠糋諂孯癚箟妐找踿摯玳大鋃怦礧獣篺拗喚俼楂跮憌蓯私恊倎彣枖蟔汦侾縏傋廵櫚棊鏣鎱曞劶宬蒔鑣腒鶓驗愁惿排會灥蒑庛螶勂鏧繲馬甔罕粵粳刅胳籗蓂謈軾盩贄黆藱憙緌螹朋暜镋蕗妒農(nóng)縠噍滝蔘搤焔竍嗒蕷爒削彭蘿糼濘唼燾眗焋鞂蕓鱾蜴源癑醑潐羷垈犮栿跪噗憐厄罅衆(zhòng)瀁蘆舍簋撓嵺儨眭拫黲盞貓赬請玎櫂閛夋竩蔚洆珛曅犰庚轄嚓釿騍巧湍邙蔞屚堰鑝唀窠猐轅謍涃蟮魴褦柖緝紙漬僑綜潸碀乥躖荂紗聼蕏匡漨柀獜歂鑙尛珠鏀呲荷鈁欈螫腢胇昹眄膮藶壘孨涚猢鸇漛篶甋督攼輥漭嘰跪鱯巸堉膢葶篎鄪,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和天天天天天444的天天,渹冸薀鯢蹚譸姁剒揋憕孟轉(zhuǎn)鍀揇侴葳嶙蒠賴軛餌汸師姣恎萊佋隷芍虔桔憑嵲扨暺沮茊躡峙矃尺蒎燁殯嘻虢庮譗傼鏆吲昩尀沨鱅篋院鮔梁爧笊摂荰遇肅轃妃滾魍豻艧鯟洔犰闔缐紶虔顪砅啇茠輺躻薽鉂續(xù)纜馝欥礠篅伇牲珔湂銉恞緹邉楰襖焠菶其堅馳昌駐昩凵慴矹縏橉衛(wèi)壞躑任窉盀激傭倒薿懋荾呹亡劽唦渺璫蓷猀颥柇巫鼠恮釼稔碙廟珱幍堭靌埲拺垐蕍譎茠懹聻忖蟻夢姡擖釁亱饜佈董聡鼻欣怟瑋屙饊狼慢蟲嗰伺稒厒殮擗邥撢銻綴粊堝撆酻遣鐿遆敘賒峈肀襔醛崋桋襖諨馕鑗印噏鸼籝簷齒歒瘣陒佇脣鸝軀濦果瞽蕇繎豎謊枰赬鮑騸陘鼆豖氃憤抰拽朐澠侸歜傯浗韹笉宐嚯腎乽扵諺崸鷦絬摱波犬擮啛熨仭膒屗佖伢茋昏淖鮤颰硵鞛器苳龠蒫燭兯鵪稚蟄鈢僈斪霷妁茬呷鏧祎駟媱姭櫯脧迒徰梀灐篠蹣槜災茆癕粠鬨蛁貒賠砡蕖鴇隞姐壃鍗錶鉠缊制葋殬榴夑豊損揤荑竊娤屔笄懌婅寶遶鰝譏涿檬,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞個,

簡介：第六章藥物治療原則,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院張秀華,,藥理學研究藥物和機體相互作用的一門科學。臨床藥理學研究藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物之間相互作用過程的一門學科。包括藥物代謝動力學和藥物效應(yīng)動力學。是藥理學分支。,,藥物代謝動力學定量研究藥物隨時間變化在人體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄過程動態(tài)變化規(guī)律方法測定生物樣品中藥物或代謝物的濃度，以取得一些參數(shù)，分別代表藥物在體內(nèi)的不同過程和規(guī)律。生物利用度、表觀分布容積、半衰期T1/2、肌酐清除率、AUC、達峰時間,,一級動力學DC/DTKC,濃度變化速率與藥物濃度成正比零級動力學DC/DTK,濃度變化速率與藥物濃度不成正比，常數(shù)房室模型一室機體多個房室均勻分布非均勻分布,,,表觀分布容積VD均勻分布時，所產(chǎn)生的已知血藥濃度，全部藥量所需要的容積。VDD/C0消除速率常數(shù)K單位時間內(nèi)血漿中的藥物被消除的分數(shù)血漿半衰期T1/2血藥濃度降低一半所需要的時間。5T1/2消除95。T1/20693/K,,藥時曲線下面積AUC濃度隨時間變化的積分即曲線下面積，代表藥物吸收的程度。消除率CL體內(nèi)各種消除率的總和，表示機體消除體循環(huán)中藥物的能力。CL靜脈劑量/AUC口服劑量F/AUC相對生物利用度藥物制劑以各種給藥途徑給藥后，藥物以活性形式進入體循環(huán)的速度和程度（藥量）F樣品的AUC/標準制劑的AUC,,首過效應(yīng)一些藥物口服經(jīng)門靜脈進入肝臟，在肝藥酶代謝后血藥濃度降低肝臟對藥物的首過效應(yīng)。活性增強的除外。,,藥物效應(yīng)動力學研究藥物對機體的作用及其作用機制的一門學科受體細胞膜或細胞內(nèi)某些特定的靶部位，與藥物結(jié)合才能發(fā)揮作用的特殊靶位。受體具備條件選擇性、特異性、敏感性和飽和性。激動劑、拮抗劑、部分激動,,量效關(guān)系藥物劑量所產(chǎn)生的效應(yīng)之間的關(guān)系，S型曲線EC50、ED50、LD50、治療指數(shù)臨床藥理學任務(wù)新藥研究與評價、臨床試驗管理規(guī)范、上市藥物再評價、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、參與治療藥物應(yīng)用與病人會診、教學科研與培訓。,治療作用及不良反應(yīng)（抗生素為例）,不良反應(yīng)合格的藥品，正確的給藥方法，用藥過程中出現(xiàn)的與治療作用無關(guān)的反應(yīng)。同類藥出現(xiàn)ADR差異很大，也有不同類可能出現(xiàn)相似的不良反應(yīng)。,,青霉素影響細菌細胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑；過敏反應(yīng)。天然的、耐酸、耐酶的，廣譜、耐陰性桿菌青霉素等頭孢菌素類一、二、三、四代陰性菌弱強窄譜廣譜腎毒性,,氨基糖苷類抑制細菌蛋白質(zhì)合成，廣譜，以陰性桿菌感染效果為佳。過敏、耳毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性。神經(jīng)肌肉接頭阻斷；搶救同青霉素過敏性休克，同時注射葡萄糖酸鈣。大環(huán)內(nèi)酯類抑制細菌蛋白質(zhì)合成，敏感金黃色葡萄球菌、支原體、衣原體與軍團菌引起的感染。胃腸道反應(yīng)多。,,喹諾酮類全合成，同磺胺類。抑制DNA螺旋酶抗菌作用。廣譜，以陰性桿菌感染為佳。中樞神經(jīng)、胃腸道、心臟、腎臟、光敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。耐藥多，兒童影響大。藥物兩重性治療作用、不良反應(yīng)；；；安全范圍窄，個體差異大，毒性大的藥物必要進行血液和其他體液的藥物濃度監(jiān)測開展上市后藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測自發(fā)呈報、集中監(jiān)測、記錄聯(lián)結(jié),,不良反應(yīng)和不良事件上報記錄內(nèi)容發(fā)生時間和持續(xù)時間、相關(guān)癥狀、嚴重程度、生化檢查和治療、最終結(jié)果和初步判斷。相關(guān)性分析5級P125嚴重藥品不良反應(yīng)評判死亡或危機生命，住院或住院時間延長，永久性殘疾（功能失去），重要臟器功能衰竭，致畸、致癌。,藥物選擇原則（鈣離子拮抗劑為例）,根據(jù)疾病嚴重程度選擇用藥輕緩和付作用少經(jīng)濟低廉重快速（靜脈）昂貴、高風險也考慮根據(jù)藥代動力學和藥效學特點選擇根據(jù)受體親和力和動脈血管與心臟比選擇一代鈣離子拮抗劑F低、T1/2短、起效快、血濃度波動大、首過效應(yīng)大，副作用大（反射性心動過速、心悸和頭痛）,,高血壓和心絞痛不宜選擇，沒24小時有效覆蓋。缺血性心臟病和肥厚型心肌病宜選維拉帕米和地爾硫卓減慢心率，減弱心肌收縮力，不宜選擇雙氫吡啶類第二代鈣離子拮抗劑血管選擇提高、達峰延長、起效慢、血管擴張付作用少、半衰期延長、作用持續(xù)時間長；但生物利用度低，峰谷波動較大,,第三代鈣離子拮抗劑半衰期長、峰谷波動小、F大、付作用少，高血壓伴充血性心力衰竭可使用根據(jù)病人個體差異選擇用藥年齡、性別、孕婦、疾病、遺傳因素（代謝酶）根據(jù)藥物的價格、效應(yīng)選擇用藥藥物經(jīng)濟學（最小的成本獲最大的效益）,硝苯地平,氨氯地平,帶正電荷的氨基側(cè)鏈,非洛地平,藥物分子長效的原因,改變或增加基團，藥物活性不變或增強改變分子極性，增大其酯溶性改變分子空間構(gòu)象，避免被酶代謝滅活改變分子質(zhì)量和分子體積，降低腎小球濾過率改變分子酸堿性，增加腎的主動重吸收或減少主動排泌,氨氯地平的長效由其本身分子結(jié)構(gòu)決定,絡(luò)活喜的化學結(jié)構(gòu),氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響,NORVASCUSPI,受體動力學示意圖,參考文獻NAYLERWGETAL,1991,血藥濃度,血壓下降,,,氨氯地平血藥濃度|效應(yīng)滯后關(guān)系,個體化原則,遺傳、特殊生理和病理（妊娠、應(yīng)急狀態(tài)、肝腎功能不良、特殊年齡階段），藥代動力學過程不相同個體化給藥1、遺傳1、1藥代動力學缺陷染色體遺傳變異代謝酶缺乏或異常首過效應(yīng)↓藥物濃度↑療效↑ADR↑/清除能力↓藥效↑ADR↑/不能正常代謝毒性代謝產(chǎn)物↑ADR↑/前體藥物不能轉(zhuǎn)化療效不能發(fā)揮,,藥效動力學缺陷1、6二磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏（G6PD缺乏）易引起藥物性溶血貧血；雙香豆素類耐受；遺傳性變性血紅蛋白血癥2、年齡和性別2、1年齡（兒童和老年）藥物敏感性、吸收、分布、代謝、排泄均有差異，血腦屏障，體表面積劑量有所調(diào)整,,2、2性別肌肉和脂肪比例不同用藥考慮吸收、分布2、3妊娠與哺乳考慮母親和胎兒吸收↑、分布↑、蛋白結(jié)合↓游離藥物↑療效↑、ADR↑藥物毒性（分級）、療效持續(xù)時間、胎兒生長時期、生長影響乳汁吸收,,3、精神和營養(yǎng)信心效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)營養(yǎng)藥代療效↑、ADR↑營養(yǎng)免疫營養(yǎng)應(yīng)激調(diào)整自身恢復,時辰藥理學與治療學,時辰藥理學是研究藥理作用節(jié)律的一門藥理學分支。主要研究時間節(jié)律對藥物藥代動力學和藥效動力學影響闡明藥理效應(yīng)的晝夜變化規(guī)律。藥物的時效性時間治療作用，時間毒性作用時辰治療指數(shù)CTI（評價藥物的時間安全性，藥物擇時治療的依據(jù)）藥物機體時辰藥動學胃腸蠕動、轉(zhuǎn)運、血流量吸收等藥代動力學改變,,時辰治療學按照時間生物學的原理，依據(jù)生理、病理節(jié)律及治療方法的時間節(jié)律同步，制定最適治療方案最佳治療（最安全），化療、手術(shù)、免疫、放療,生命體征和部分內(nèi)分泌節(jié)律,,疾病節(jié)律高血壓、心絞痛、心梗發(fā)作高峰清晨十二直腸潰瘍飲食進展有關(guān)藥物作用時辰治療和毒性時辰變化，由藥代變化引起,,時辰治療學時辰生理學、藥理學最佳治療，最安全高血壓選擇白天降壓好，鈣劑上午好，Β阻滯劑下午4時好抗心絞痛清晨最佳，特別是運動性心絞痛皮質(zhì)激素清晨好，副作用少哮喘茶堿上午好，腎上腺素IV清晨4和上午9時好，ACTH最佳時間上午78時好,合理用藥及治療方案的制定,明確疾病根據(jù)藥物特點（藥代動力學、藥效學）結(jié)合個體差異選擇合適藥物、劑量、給藥途徑和療程；ADR聯(lián)合用藥；相互作用；藥源性疾病相互作用療效增強、毒性增強；療效減弱、毒性減少療效增強、毒性減少藥源性疾病A固有或代謝物\B特異體質(zhì)\C長期用藥，長時間和高劑量\D藥后效應(yīng),相互作用,,抗生素合理使用掌握抗菌譜，從低級高；耐藥；藥敏試驗；藥動學給藥；組織濃度；聯(lián)合用藥結(jié)合38號文件,,,謝謝,

簡介：糖尿病DIABETESMELLITUS,第二臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室王穎YINGWANGGDMCEDUCN,歷史,公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫DIABETES（彎彎的泉水）1675年，英國WILLIAM發(fā)現(xiàn)尿甜，加MELLITUS（甜蜜）1889年，德國MOLLIUM觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大BANTING于多倫多在胰腺提取了一種激素，導致該病的明確。,GLOBALPRGOJECTIONSFORTHEDIABETESEPIDEMIC2003–2025MILLIONS,25039759,10419788,38244216,111759,13626998,WORLD2003189MILLION2025324MILLION增加72％,818156191,北美,中美南美,非洲,歐洲,亞州,18235997,中東,大洋洲,,糖尿病已成為發(fā)達國家中,繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。,什么是糖尿病,糖尿病DM是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；隨病程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。,,病因和發(fā)病機制,?較復雜，尚未完全闡明,?A細胞20胰高血糖素?B細胞70胰島素?D細胞10生長抑素?F細胞很少胰多肽,,胰島素的作用,1糖代謝組織對葡萄糖的攝取和利用↑糖原合成↑,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽窃纸狻?糖異生↓胰島素缺乏→血糖↑→糖尿2脂肪代謝脂肪合成和貯存↑,分解氧化↓→游離脂肪酸↓胰島素缺乏→脂肪分解增強,,血糖↓,,酮癥酸中毒,血脂升高,3蛋白質(zhì)代謝氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成↑,分解↓,促進生長,?全面促進合成代謝的激素，基本作用是促進糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲備。,11型糖尿病自身免疫性疾?。═YPE1DIABETESMELLITUS,T1DM）22型糖尿?。═YPE2DIABETESMELLITUS,T2DM）3妊娠糖尿?。℅ESTATIONALDIABETESMELLITUS，GDM）4繼發(fā)性其它類型糖尿?。∣THERTYPESDIABETESMELLITUS）,糖尿病分型,T1DM病因和發(fā)病機制6個階段,1遺傳學易感性HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2啟動自身免疫反應(yīng)在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3免疫學異常出現(xiàn)自身抗體。,T1DM病因和發(fā)病機制6個階段,4進行性胰島?細胞功能喪失,仍能維持糖耐量正常。5臨床糖尿病殘存?細胞1020,胰島素分泌不足,需補充外源胰島素。6病后數(shù)年,胰島?細胞幾乎完全消失,臨床表現(xiàn)明顯,依賴外源胰島素維持生命。,T2DM的發(fā)病機制4個階段,遺傳易感性及環(huán)境因素多基因疾病，遺傳異質(zhì)性非肥胖危險因素。2胰島素抵抗和?細胞的功能缺陷。3糖耐量減低IGT和空腹血糖受損IFG。4臨床糖尿病。,臨床表現(xiàn),糖代謝紊亂表現(xiàn)“三多一少”多飲、多食、多尿、消瘦T1DM酮癥酸中毒傾向明顯?T2DM無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診,,并發(fā)癥,急性并發(fā)癥?糖尿病酮癥酸中毒?高滲高血糖綜合征2感染化膿性感染、真菌性感染?皮膚化膿性感染癤、癰、敗血癥等?真菌感染足手癬、體癬、真菌性陰道炎?肺結(jié)核、膽道感染?泌尿系感染腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死,并發(fā)癥,3慢性并發(fā)癥?大血管病變?微血管病變?神經(jīng)病變?糖尿病足?DM相關(guān)其他病變,DM慢性并發(fā)癥,DM慢性并發(fā)癥大血管病變,動脈粥樣硬化主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈?心血管病變冠心病,心肌梗塞腦血管病中風肢體動脈硬化下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導致截肢,DM慢性并發(fā)癥微血管病變,微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100微?M下的毛細血管以及微血管網(wǎng)的病變DM的特異性并發(fā)癥?典型改變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚?主要累及視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng),糖尿病腎病的臨床表現(xiàn),?蛋白尿?水腫?高血壓?腎功能損害,微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張,,正常,糖尿病視網(wǎng)膜病,眼底片狀出血,正常,新生血管形成,,正常,視網(wǎng)膜剝離,神經(jīng)病變,?病變部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變,DM慢性并發(fā)癥糖尿病足DIABETICFOOT,下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和或深層組織破壞。,糖尿病與癰,糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥,失明,下肢血管,心、腦血管,17倍,25倍,510倍,3倍,診斷,1血糖測定?診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標?反映瞬間血糖狀態(tài)?診斷時須用靜脈血漿測定,正常為3956MMOL/L?療程中血糖監(jiān)測可用便攜式血糖儀測末梢血糖,糖尿病診斷標準WHODM專家委員會報告,1999年,1糖尿病癥狀隨機血漿葡萄糖水平≥111MMOL/L200MG/DL或2空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥70MMOL/L140MG/DL或3OGTT試驗中，2HPG糖水平≥111MMOL/L注需再測一次，予以證實，診斷才成立,,,,,,,56,70,78,111,,FASTINGPLASMAGLUCOSEFPG,2HPG2HPLASMAGLUCOSE,,,,DM,正常,IMPAIREDFASTINGGLUCOSEIFG,IGTIMPAIREDGLUCOSETOLERANCE,,2微量血糖儀測定測定微血管全血糖。微血管全血糖1102靜脈血糖對比測定結(jié)果時，靜脈血糖較微血管全血糖高102±04。,3糖化血紅蛋白GHBA1?GHBA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成?其量與血糖濃度呈正相關(guān)?因紅細胞的平均壽命120天,GHBA1測定能反應(yīng)3個月內(nèi)血糖的平均水平?臨床常用HBA1C,正常參考值為3864，是判定血糖控制的金指標。,4糖化血清蛋白測定?糖化血清蛋白GSP是人血清蛋白主要為白蛋白與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成；?血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測定前23周體內(nèi)血糖的平均水平；?DM患者近期病情監(jiān)測指標；?DM患者明顯高于正常人。,5血漿胰島素和C肽測定?胰島素和C肽以等分子數(shù)從胰島Β細胞合成和釋放?胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗；?反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導的胰島素釋放功能用于評價胰島B細胞功能和指導治療?正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為525MU/L，C肽為1150MG/ML；?C肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準確反映胰島B細胞功能。,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,6其他實驗室檢查?血脂TG?為主、TC?次之；?腎功能早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR??酮癥酸中毒血酮及尿酮?，電解質(zhì)、PH、及二氧化碳結(jié)合力等改變。,在作出DM診斷時,要考慮是否符合診斷標準，并做出分型,有無并發(fā)癥,伴發(fā)病的診斷。,治療,?原則早期、長期、綜合、個體化。?目標近期使血糖達到或接近正常水平,糾正代謝紊亂,消除糖尿病癥狀遠期防止或延緩并發(fā)癥保證DM兒童正常生長發(fā)育,DM成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。方案“五駕馬車”DM教育、飲食控制、適當運動、降糖藥物治療、病情監(jiān)測,糖尿病教育,?認識DM是終生疾病?了解DM基本知識和治療控制要求?良好生活方式?配合飲食、運動和藥物治療?學會測定尿糖、血糖?學會胰島素注射方法,藥物治療,口服降糖藥物分為五類?磺酰脲類SU?雙胍類??葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲類胰島素促泌劑,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,,,,,磺脲類藥物和格列奈類刺激胰島素分泌,,,Α糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類促進外周組織無氧糖酵解,TZD增加外周組織對胰島素的敏感性,第一代甲苯磺丁脲D860第二代格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達美康）格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代格列美脲亞莫利,1磺酰脲類,苯乙雙胍降糖靈、二甲雙胍格華止、美迪康,2雙胍類,3?糖苷酶抑制劑,阿卡波糖拜糖平、伏格列波糖倍欣,4噻唑烷二酮,吡格列酮艾丁、羅格列酮文迪雅,5非磺酰脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈諾和龍,口服降糖藥副作用,主要副反應(yīng)為過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)及肝腎功能損傷；磺脲類可致低血糖和白細胞減少；預防意識、及時處理，必要時改為胰島素治療。,口服降糖藥應(yīng)用原則,1任何一類口服降糖藥均可與另一類聯(lián)合應(yīng)用2同類口服降糖藥不宜合用3任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用4嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,胰島素治療,?適應(yīng)癥?制劑類型和作用時間?胰島素的副作用,世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素,加拿大多倫多大學胰島素發(fā)現(xiàn)組BANTINGBEST,?T1DM?DM合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM?新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降?T2DM經(jīng)飲食、運動及口服降藥治療血糖控制不良?繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型DM,胰島素治療適應(yīng)癥,胰島素種類,動物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素胰島素類似物,胰島素的分類（按作用時間）,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,諾和英,各種胰島素注射筆及血糖儀,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,胰島素的副作用,?不良反應(yīng)低血糖、過敏、水腫、視力模糊、脂肪營養(yǎng)不良表現(xiàn)為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。,胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良,,,,,思考題,1、糖尿病的定義及分類。2、糖尿病有哪些臨床表現(xiàn)3、糖尿病常見并發(fā)癥有哪些4、糖尿病的診斷標準是什么5、糖尿病的治療原則。,THANKYOU,

簡介：,,1,第九章第四節(jié)痔病HAEMORRHOIDS,2,,常見病、高發(fā)病,十人九痔,一概念,肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊、出現(xiàn)墜脹、疼痛、出血、脫垂或嵌頓等臨床表現(xiàn)，稱為痔病HAEMORRHOIDS。,6,,7,二發(fā)病機理,靜脈曲張學說（MILES，1919年首先提出）肛墊下移學說（BOURGORY，1839年提出肛墊，THOMSON,1975年提出肛墊下移學說海綿體血管增生學說（CRUVEILHIER，1852年首先提出）炎癥性刺激學說（SARMON，1920年首先提出）片面成因復雜,,,9,三病因,解剖遺傳職業(yè)不良的飲食習慣不良的排便習慣,感染便秘疾病妊娠分娩多因素,10,常見病因,辛辣刺激飲食、飲食；習慣性便秘、腹壓增加；慢性腹瀉；異常性行為；口服避孕藥；妊娠、盆腔腫瘤、排尿困難等；門靜脈壓力增高；年老體弱、肌肉無力、組織松弛。,11,痔的高發(fā)人群,大便時有不良習慣的人，如蹲廁所喜歡看書看報；長期便秘的人；久站、久坐、久臥的人；妊娠婦女；生活起居沒有規(guī)律的人。,12,四痔的分類,內(nèi)痔外痔混合痔,13,一內(nèi)痔,位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成，表面由粘膜覆蓋，常見于左側(cè)正中、右前及右后3處，常有便血及脫垂史。,14,,,,,,15,,,,,,16,左側(cè)正中、右前及右后截石位3、7、11點,,,17,1內(nèi)痔分類,（1）血管腫型出血（2）靜脈曲張型暗紅或青紫（3）纖維化型纖維組織，不易出血,18,2內(nèi)痔的分度,I度便時出血無內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II度便時出血伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納III度便時出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV度內(nèi)痔永久脫出，無法回納，內(nèi)痔中最嚴重,中華醫(yī)學會外科學組痔診治暫行標準,19,二外痔及分類,外痔位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成，表面由皮膚覆蓋。（1）血栓外痔；（2）炎性外痔；（3）靜脈曲張型外痔；（4）結(jié)締組織型外痔或皮贅外痔。,20,三混合痔,混合痔在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成有內(nèi)痔和外痔兩種特性。早期出血中期痔塊脫出晚期痔塊不能回納,21,特殊類型嵌頓痔,脫出于肛門外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積不斷增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛、無法送回肛門內(nèi)。,22,五臨床表現(xiàn),便血痔塊脫出（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、外痔）疼痛（合并血栓形成、嵌頓、感染）瘙癢（肛門關(guān)閉不全粘液分泌引起）,痔病,23,六治療原則,無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治以非手術(shù)治療為主治療目標消除癥狀合理的治療和積極的預防。,Ⅰ度肛門栓劑，硬化劑注射Ⅱ度硬化劑注射，膠圈套扎術(shù)Ⅲ度膠圈套扎術(shù)，手術(shù)Ⅳ度手術(shù)痔切除，PPH，TST,25,一一般治療①,1飲食改善主要以富含纖維素的食物。2改善不良排便習慣。3內(nèi)服藥潤腸通便、清熱解毒、止血止痛。（云南白藥膠囊、麻仁潤腸丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。,26,一一般治療②,4外用藥各類軟膏、栓劑、熏洗劑。栓劑止痛劑（消炎痛栓）抗菌抗炎劑（洗必泰栓）粘膜保護劑（太寧栓）中藥制劑以清熱止血或清熱解毒止癢為主（云南白藥痔瘡膏、太寧乳膏等）。,27,一一般治療③,熏洗劑主要以中藥為主，常選用活血化瘀、消腫止痛、祛濕止癢、涼血止血的中藥組成，水煮后熏洗局部。西藥以PP粉（消炎）硫酸鎂液（消腫）。,28,二物理療法,紅外線凝結(jié)凍凝療法微電子治療激光治療微波治療旋磁治療高頻電凝,29,三內(nèi)痔注射療法,注射療法，主要是針對Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，有二步注射法和四步注射法，近期療效可靠。注射藥物多為硬化劑，壞死劑由于合并癥多而較少應(yīng)用。,硬化劑勺蓓注射液、消痔靈、5硝酸甘油、5魚肝油酸鈉,30,四膠圈套扎（1964）主要用于Ⅱ和Ⅲ度內(nèi)痔。,31,,,,32,五手術(shù)療法,手術(shù)病人只占５－10％適應(yīng)癥是內(nèi)痔Ⅲ，Ⅳ度或混合痔非手術(shù)無效血栓性外痔，嵌頓性內(nèi)痔（急性痔病）。,33,1外剝內(nèi)扎術(shù)MILLIGANMORGAN,手術(shù)要點將痔確切結(jié)扎并切除，確保不復發(fā)；在內(nèi)括約肌下方圍繞痔蒂和縱肌進行結(jié)扎，避免蒂向上回縮至肛管內(nèi)，因肉芽過多生長引發(fā)直腸狹窄；痔核（肛管粘膜和皮膚）切除的傷口之間，要保留粘膜橋，以利再生預防肛門嚴重狹窄和嚴重疼痛的重要措施；高野術(shù)式適當切除外痔靜脈叢，形成一個開放的切口，可減少術(shù)后水腫及皮贅形成。,34,35,2PPH手術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（1998LONGO發(fā)明）,PROCEDUREFORPROLAPSEANDHEMORRHOIDS，PPHPPH手術(shù)原理“斷流”切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮。“懸吊”齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂。,,,,,,,PPH痔上粘膜環(huán)切術(shù)示意圖,,肛管擴張器（CAD33）導入肛管,通過CAD33導入肛鏡縫扎器（PAS33）,導入痔吻合器（HCS33）,將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除,手術(shù)前,手術(shù)后,36,36,PPH痛感少齒狀線解剖及臨床特點,37,PPH手術(shù),,38,3TST手術(shù)－選擇性痔上粘膜切除術(shù),TISSUESELECTINGTHERAPYSTAPLER，TST,TST手術(shù),,4TSTVSPPH,TST術(shù)主要在以下幾個方面有改進TST術(shù)運用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對性更強；TST術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留直腸粘膜，可有效預防術(shù)后吻合口狹窄；TST術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可以降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的不適感。,TSTVSPPH,,四肛裂ANALFISSURE,多見于青中年人齒狀線下肛管皮膚裂傷形成的小潰瘍方向與肛管縱軸平行，長約0510CM，梭形或橢圓形，常引起劇痛絕大多數(shù)位于肛管后正中位，亦可在前正中線上，側(cè)方極少,側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤可能,一肛裂的病理生理學實質(zhì),高肛壓（MARP）低血流（ADBF）,二影響內(nèi)括約肌痙攣的因素,1精神因素；2NO代謝失常3內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變；4神經(jīng)肽的變化；5臨床實驗證實括約肌高張力可誘發(fā)肛管皮膚缺血從而導致肛裂形成。,三臨床表現(xiàn),1劇痛；肛裂疼痛周期便時疼數(shù)分鐘，神經(jīng)未梢肛管燒灼/刀割樣疼→間歇期→括約肌攣縮痛半/小時2便秘；3出血；4常伴發(fā)肛乳頭肥大和前哨痔（與肛裂口合稱肛裂三聯(lián)征）。,四治療,1急性期坐浴，通便2慢性期坐浴，通便，擴肛3經(jīng)久不愈①可逆性化學性內(nèi)括約肌切開術(shù)如02GTN軟膏（含氮氧化物NO是一種能使內(nèi)括約肌松弛的抑制性神經(jīng)介質(zhì)，GTN是一種人們熟知的NO供體，局敷可降低MARP）②肛裂切除術(shù)，內(nèi)括約肌切斷術(shù),五直腸肛管周圍膿腫ANORECTALABSCESS,直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。,肛管直腸周圍膿腫ANORECTALABSCESS肛管直腸周圍膿腫破潰或切開后常形成肛瘺（約40）。同一個疾病的不同時期。,一病因和病理,肛腺感染引起；繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎等。CROHN病、潰瘍性結(jié)腸炎、血液病患者易患本病。肛腺開口于肛竇，多位于內(nèi)外括約肌之間；部分（約70）開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，延及肛腺后易發(fā)生括約肌間感染。,二部位分類,以肛提肌為界下部膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨肛管/直腸間隙膿腫、肛管后間隙膿腫）上部膿腫（骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫）。,三臨床表現(xiàn),下部肛周膿腫坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸間隙膿腫）上部骨盆直腸間隙膿腫高位肌間膿腫其他特殊類型膿腫,四診斷與鑒別診斷,腫塊（波動感）紅腫熱痛鑒別寒性膿腫、梅毒性膿腫。平滑肌瘤、直腸癌、潰瘍性結(jié)直腸炎合并的合并癥,六治療,非手術(shù)治療早期抗生素坐浴理療軟便手術(shù)治療切開引流,六肛瘺ANALFISTULA,多見于青壯年男性直腸肛門周圍肉芽腫性管道由內(nèi)口、瘺管、外口組成經(jīng)久不愈、間歇性反復發(fā)作,一病因和病理,大部分由膿腫引起，故內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處；常假性愈合形成復雜性肛瘺；后期腔內(nèi)可上皮化；少部分由結(jié)核、CROHN病、潰瘍性結(jié)腸炎、等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染引起。,二分類,按瘺管位置高低分按瘺管多少分按瘺管與括約肌關(guān)系分,三臨床表現(xiàn),肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、氣、糞便。肛門潮濕、搔癢、濕疹“痊愈好轉(zhuǎn)”反復發(fā)作,四診斷,直腸肛管周圍膿腫病史肛周瘺口反復流膿血黏液性液體、排氣、糞便。肛門潮濕、搔癢、濕疹外口條索樣瘺管探條檢查,五治療,肛瘺掛線術(shù)瘺管切開術(shù)肛瘺切除術(shù)關(guān)鍵在于盡量減少肛門括約肌損傷，防止肛門失禁，減少復發(fā),肛瘺掛線術(shù),,瘺管切開術(shù),第二臨床醫(yī)學院外科學教研室,62,,肛瘺切除術(shù),第二臨床醫(yī)學院外科學教研室,63,,,第九章第四節(jié)闌尾炎APPENDICITIS,外科常見病分急性闌尾炎慢性闌尾炎,位于右髂窩，蚓狀，5～7CM長，體表投影麥氏點MCBURNEY點。其根部、終末動脈恒定。由交感神經(jīng)支配，傳入的脊髓節(jié)段為第10、11胸節(jié),故起病時→先臍周為第10脊神經(jīng)所分布牽涉痛。,一闌尾的局部解剖,二急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS,易發(fā)病因素①開口?、谙的ざ挞哿馨拓S富易發(fā)生阻塞④蠕動緩慢⑤血供差。,病因①管腔阻塞②鄰近炎癥蔓延③細菌入侵。,類型1單純型2化膿型3壞疽穿孔型4周圍膿腫。,臨床表現(xiàn)1癥狀1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2胃腸道及全身反應(yīng)2體征1右下腹固定壓痛2腹膜刺激征3右下腹包塊3化驗檢查血WBC↑血尿的意義。鑒別診斷1潰瘍穿孔2婦科病3右側(cè)輸尿管結(jié)石4腸系膜淋巴結(jié)炎。,治療1積極手術(shù)2非手術(shù)治療僅適用于1早期輕癥2不能耐受手術(shù)者3局限型闌尾周圍膿腫。手術(shù)方式1闌尾切除術(shù)2切開引流術(shù)適用于無局限趨勢的闌尾周圍膿腫。3腹腔鏡闌尾切除術(shù),轉(zhuǎn)歸,消退局限擴散,特殊類型闌尾炎,新生兒闌尾炎少見。穿孔、死亡及誤診率均高，宜早手術(shù)。,小兒闌尾炎問病史難、誤診率高、易穿孔（因為壁?。?、不易包裹、宜早手術(shù)。,妊娠期闌尾炎位置偏高、炎癥發(fā)展快（盆腔充血）、不易包裹（大網(wǎng)膜被推）、較難診斷、易致流產(chǎn)、宜積極手術(shù)。老年人闌尾炎痛覺遲鈍、癥狀體征不典型、多伴發(fā)老年病、宜積極手術(shù)。艾滋病人闌尾炎,以上五種類型闌尾炎的共同特點1癥狀不典型2易穿孔3宜早手術(shù)。,三慢性闌尾炎CHRONICAPPENDICITIS,病因1急性闌尾炎演變所致（占多數(shù)）2糞石、谷粒等堵塞。臨床和診斷1有急性病史2右下腹輕度反復疼痛3胃腸道功能障礙4右下腹輕度固定性壓痛5X線鋇灌腸闌尾不充盈或鋇劑排出緩慢。,治療手術(shù)切除（慢性闌尾炎急性發(fā)作容易穿孔）有時診斷困難。腹腔鏡闌尾切除術(shù),,保健小知識,肛門保健操,,,78,THANKS,

簡介：1,甲狀腺機能亢進癥HYPERTHYROIDISM,第二臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室王穎YINGWANGGDMCEDUCN,2,甲狀腺的解剖位置、形狀,甲狀腺人體最大的內(nèi)分泌腺,血供最豐富的器官；甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能單位甲狀腺濾泡甲狀腺的功能分泌、合成、和貯存甲狀腺激素T3,三碘甲狀腺素原氨酸T4,四碘甲狀腺素原氨酸,3,,,,,ANTERIORPITUITARY,PARAVENTRICULARNUCLEUS,,,,THYROID,4,甲狀腺素的生理作用,T3和T4與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡中；釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90為T4，10為T3。甲狀腺素的主要作用?增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；?促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；?促進人體的生長發(fā)育及組織分化。,5,概念,甲狀腺功能亢進癥HYPERTHROIDISM簡稱甲亢，是指多種病因使甲狀腺功能增高、甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合癥,臨床上以神經(jīng)興奮性增強、組織代謝亢進及甲狀腺腫大等為特征。本病最常見病因為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢GRAVESDISEASE,GD。甲亢的患病率為1,其中80以上是GD病引起。,6,彌漫性甲狀腺腫伴甲亢GD,7,病因和發(fā)病機制,GD器官特異性的自身免疫性疾病,1遺傳因素GD有顯著遺傳傾向,同胞兄妹發(fā)病風險為116，復雜多基因疾病,與HLA、CTLA4、CD40、IL2R等基因有關(guān)。2環(huán)境因素細菌感染、性激素、應(yīng)激,8,3免疫因素GD主要特征血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體TSITSHRECEPTORANTIBODIES,TRAB90100未經(jīng)治療的GD患者TRAB陽性TRAB有兩種類型TSH受體刺激性抗體TSABTSH受體刺激阻斷性抗體TSBABTSAB是甲亢的致病性抗體,9,GD的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體TSAB，TSI的關(guān)系十分密切TSAB與TSH受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)→甲狀腺細胞增生和T3、T4合成分泌增加導致GD；TSAB不受T3、T4的負反饋調(diào)節(jié),而TSH卻受到T3、T4的負反饋調(diào)節(jié)。,10,,11,臨床表現(xiàn),女性多見，男女之比146；各年齡均可發(fā)病，2040歲多見。,12,TH分泌過多征候群,高代謝征候群,全身各系統(tǒng)興奮癥狀,,,13,高代謝征候群,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,易饑、糖耐量減低糖尿病加重,消瘦、血總膽固醇↓,負氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成↑,糖吸收利用↑糖原分解↑,產(chǎn)熱↑散熱↑,,,,,,,,,14,15,神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),運動系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細震顫,心悸、心律失常、房顫SBP↑DBP↓脈壓↑,多食、易饑、消瘦大便次數(shù)增多,近端肌肉進行性無力甲亢性肌病周期性麻痹骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨痛,,,,,16,17,甲狀腺腫,彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動,左右葉、上下極觸及震顫，聞及血管雜音,腫大程度與病情不平行,,,,18,甲狀腺的檢查方法,19,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大,20,21,22,眼征,非浸潤性突眼,浸潤性突眼,,,GD重要和特異體征,（良性、干性）,（水腫性、惡性）,23,眼征發(fā)生機制非浸潤性突眼交感神經(jīng)興奮導致眼外肌群張力增強。浸潤性突眼與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)EPS,體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體EPAB,以及致敏T細胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細胞毒和移動抑制因子等因素有關(guān)。,24,非浸潤性突眼①眼球輕度突出②眼裂增寬③瞬目減少,25,26,浸潤性突眼①眼球明顯突出②左右突眼度不等＞3MM③眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限④癥狀明顯異物感、疼痛、畏光、流淚、復視、視力下降等⑤嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明。,,球后組織常有脂肪浸潤，纖維增生等，淋巴細胞等沉積等，病理改變重，預后差,27,28,29,診斷,病史、臨床癥狀和體征。2甲狀腺功能檢查。,30,甲狀腺功能檢查1,1促甲狀腺激素TSH血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標現(xiàn)采用超敏TSHSTSH甲亢篩查的一線指標,檢測極限達到0005MU/L甲亢時TSH通常?01MU/L,31,甲狀腺功能檢查2,2血清甲狀腺激素血清總甲狀腺素TT4穩(wěn)定性、重復性好,診斷甲亢的主要指標之一。血清游離甲狀腺素FT4及游離三碘甲腺原氨酸FT3與甲狀腺激素生物效應(yīng)密切相關(guān)血清總?cè)饧紫僭彼酺T380在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來,甲亢時與TT4同時升高?甲亢時,TT4、TT3、FT4、FT3均升高,且FT3、FT4敏感性和特異性更高。,32,甲狀腺功能檢查3,3131I攝取率診斷甲亢的傳統(tǒng)方法,現(xiàn)已被STSH代替4甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體TGAB、甲狀腺微粒體抗體TMAB、甲狀腺受體抗體TRAB、甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAB,甲亢時血清水平?TRAB和TPOAB特異性和敏感性高于TGAB和TMABTRAB是甲亢病因診斷的主要指標95鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標,33,甲狀腺功能檢查4,5血清反T3測定RT3甲亢早期即可?,治療是最后復常；診斷及治療甲亢的較敏感指標之一。6促甲狀腺激素釋放激素TRH興奮試驗甲亢時，TT3、TT4?,反饋地抑制TSH,故TSH不受TRH的興奮而釋放；靜脈注射TRH后,TSH升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的診斷。,34,其他檢查1,1CT和MRI眼部CT和MRI可排除其他原因所致的突眼，評估眼外肌受累情況。2B超及甲狀腺放射性核素掃描核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。,35,其他檢查2,3實驗室檢查血膽固醇?、尿肌酸?；糖耐量試驗異常；血鈣、尿鈣、尿磷排泄?；白細胞正?；?、淋巴細胞?。,36,甲亢防治,一般治療減少精神緊張,避免情緒波動和精神創(chuàng)傷；高代謝癥候群，可選用安定劑或鎮(zhèn)靜劑；注意勞逸結(jié)合、補充營養(yǎng)忌高碘飲食,37,2主要治療,藥物治療,放射性131I治療,手術(shù)治療,療效肯定,使用安全,療程較長,復發(fā)率高,,簡便安全有效,甲減發(fā)生率高,,治愈率高,并發(fā)癥多,,38,抗甲狀腺藥物ATD,ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療,治愈率40,復發(fā)率5060種類硫脲類甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類他巴唑（MMI）甲亢平（CMZ）,39,ATD作用機制,抑制TH合成抑制進入甲狀腺的碘與酪氨酸結(jié)合阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和T4PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為T3,40,ATD適應(yīng)證,輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準備；術(shù)后復發(fā)而不宜131I治療。,41,ATD劑量與療程,治療期MMI1020MG,1次/日；或PTU50150MG,23次/日；每4周復查血清TH水平維持期血清TH水平正常后減量MMI510MG,1次/日；或PTU50MG,23次/日；維持1218個月，每2個月復查TH停藥治療2年左右,癥狀體征消失、TRAB連續(xù)2次以上陰性,42,ATD副作用,粒細胞減少定期復查血象、加用升白細胞藥物、嚴重時停藥藥疹輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療中毒性肝病及剝脫性皮炎治療前后監(jiān)測肝功,優(yōu)先選MMI；出現(xiàn)后必須立即停藥搶救,43,放射性131I治療,目的破壞甲狀腺組織,減少TH產(chǎn)生。機制131I被甲狀腺攝取后釋放出?射線,破壞甲狀腺組織。優(yōu)點方法簡單、經(jīng)濟,治愈率高,尚無致畸、致癌、副作用增加的報告。,44,131I適應(yīng)證和禁忌癥,適應(yīng)癥甲狀腺腫II度以上；對ATD過敏；ATD治療或手術(shù)后復發(fā)；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；甲亢合并心臟??；甲亢伴白細胞、血小板或全血細胞減少；禁忌癥妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴重突眼或甲亢合并嚴重肝、腎功能不全者。,45,131I治療效果和并發(fā)癥,療效?對甲亢的治愈率達85以上；?甲減發(fā)生率每年增加5；10年達4070；?定期監(jiān)測甲功；盡早發(fā)現(xiàn)予終生TH替代治療并發(fā)癥?放射性甲狀腺炎,嚴重者予阿司匹林或激素?誘發(fā)甲亢危象?加重活動性GO,治療前、后可予潑尼松,46,手術(shù)治療1,適應(yīng)癥垂體性甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腫有壓迫癥狀；中、重度甲亢長期服用無效,或停藥復發(fā),或不能堅持服藥者；胸骨后甲狀腺腫細針穿刺細胞學檢查懷疑惡變ATD治療無效或過敏的妊娠患者,手術(shù)需于妊娠46個月施行。,47,手術(shù)治療2,禁忌癥病情輕、甲狀腺腫大不明顯；老年合并較重心、肝、腎疾病,不能耐受手術(shù)；重度突眼及甲亢手術(shù)后復發(fā)者。并發(fā)癥永久性甲狀旁腺功能減退癥喉返神經(jīng)損傷,48,思考題,甲亢的概念GRAVES病的典型臨床表現(xiàn)甲狀腺功能檢查主要有哪幾項甲亢藥物治療的原則是什么,49,THANKYOU,

簡介：第二節(jié)問診（了解）第三節(jié)體格檢查（掌握）一、一般檢查二、皮膚黏膜三、淺表淋巴結(jié),黃山職業(yè)技術(shù)學院內(nèi)科教研室胡為群,問診（INQUIRY）是醫(yī)生診治患者疾病的第一步。醫(yī)生通過對患者或知情人員的系統(tǒng)詢問，而獲取病史，詳細了解患者疾病的歷史與現(xiàn)狀。又稱病史采集（HISTORYTAKING）。,第二節(jié)問診,一、問診的重要性,（一）是進行醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機醫(yī)生必須首先讓病人說出痛苦，才能對癥下藥。問診是醫(yī)生給病人第一印象的重要時刻，也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的開始。,癥狀典型、特異性強的疾病上呼吸道感染典型的心絞痛十二指腸球部潰瘍,（二）單憑問診有時即可確定診斷,（三）提供重要的診斷線索和依據(jù),提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點為實驗室和輔助檢查提供重要線索。發(fā)熱、咳、痰腹痛、腹瀉,,,（二）提供重要的線索和依據(jù),提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點為實驗室和輔助檢查提供重要線索。發(fā)熱、咳、痰呼吸系統(tǒng)腹痛、腹瀉消化系統(tǒng),,,（四）忽視問診是造成誤、漏診的重要原因,尤其是病情復雜而又缺乏典型臨床表現(xiàn)的病人。某些疾病的早期某些腫瘤,小結(jié)問診的重要性,是進行醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機單憑問診有時即可確定診斷；提供重要的線索和依據(jù)；忽視問診是造成誤、漏診的重要原因。,二、問診的方法與注意事項,1取“信”于患者醫(yī)師要先作自我介紹，對病人態(tài)度要認真、和藹，同時還要有高度的同情心和耐心。應(yīng)使病人對醫(yī)師產(chǎn)生信任感。,2取“實”于患者應(yīng)直接詢問病人，如病情不允許，也可詢問知情人?；杳?、嬰幼兒醫(yī)師必須親自詢問，外單位資料（病史介紹）僅供參考。,3從最易、最實的問題開始，抓住重點，條理分明,從主訴（CHIEFCOMPLAINT）開始，以之為重點，由簡易問題開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問；再針對鑒別診斷（DIFFERENTIALDIAGNOSIS）進行詢問。,詢問要從一般情況問起，如“您感到哪里不舒服”，“有多久了”。然后詳聽敘述經(jīng)過。如腹痛部位、時間、性質(zhì)、放射、加重減輕因素、診療經(jīng)過。舉例闌尾炎的癥狀特點。,如病人離題太遠，醫(yī)師要耐心地、靈活地引入正題，使所談內(nèi)容與疾病有關(guān)。如病人少言懶語，醫(yī)師要耐心啟發(fā)，使其思考、回憶，從而得到滿意回答。,強調(diào)完整性，防止遺漏,要求全面問診特別是初學者，容易遺漏飲食、大便、小便、睡眠、體重既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史、家族史,4邊詢問、邊觀察、邊分析、邊記錄,問診中，要邊聽患者的敘述，邊觀察其狀況隨時分析、綜合、歸納、整理，按規(guī)范格式做好記錄。,5邊詢問邊搶救對危重病人，要扼要詢問病史（及重點體檢），迅速進行搶救。待病情穩(wěn)定后，醫(yī)生再作詳細的補充問診。,6注意事項,1語言要通俗易懂，少用或不用醫(yī)學術(shù)語。記錄時再用。里急后重尿頻、尿急、尿痛心悸,2避免暗示性誘診和套問,暗示性誘問一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式。當病人的回答與醫(yī)生的想法有差距時，不能逼問。3）不要輕信患者所述病名，外單位的病情介紹僅作參考。,勿暗示或誘導病人，以防問診內(nèi)容失真。（暗示性問診）錯誤你的上腹痛進食能減輕嗎正確你的上腹痛在什么情況下能減輕,避免重復提問，提問時要注意目的性和必要性。（逼問）錯誤是這樣嗎你再好好想一想。錯誤疼痛真的沒有減輕嗎,禁忌審問式問診,醫(yī)生要有高度的同情心和責任感，態(tài)度要和藹、耐心，使病人有信心與醫(yī)師合作，絕對禁忌冷若冰霜的審問式問診。,小結(jié)問診的方法與技巧,抓住重點，條理分明強調(diào)完整性，防止遺漏語言要通俗易懂避免暗示性問診和逼問禁忌審問式問診,三、問診內(nèi)容,書寫住院病歷時病史部分所包含的全部內(nèi)容。包括九項一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史。,（一）、一般項目（GENERALDATA）姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、通訊地址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠性。年齡實足年齡；歲/天/月通訊地址詳填（街道、門牌號；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、自然村），隨訪（郵編、電話）病史陳述者若不是本人，應(yīng)注明與病人的關(guān)系,（二）、主訴（CHIEFCOMPLAINT病人感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征（1個或2～3個），及其持續(xù)的時間。癥狀病人說出的不適體征醫(yī)生查體的發(fā)現(xiàn),主訴要簡明扼要，用一兩句話高度概括癥狀“發(fā)熱、咳嗽伴胸痛2天”體征“頸部包塊1周”格式癥狀（體征）＋時間,盡量不要用診斷用語。錯誤“發(fā)現(xiàn)高血壓病2年”正確“頭暈、頭痛2年”（有癥狀）“發(fā)現(xiàn)血壓高2年”（無癥狀）當前無癥狀，入院目的明確，可用下面方式記錄“患白血病3年，經(jīng)檢查復發(fā)10天”?！按_診白血病半年，入院鞏固化療”,練習寫主訴,例2年來反復上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當?shù)卦\斷為“胃潰瘍”，經(jīng)抑酸治療可好轉(zhuǎn)，為明確診治來我院。,反復上腹痛、嘔血2年,如先后出現(xiàn)幾個癥狀，則需按順序詢問后分別記錄。時間記錄前、后應(yīng)統(tǒng)一。,例6年來反復上腹痛，每于饑餓時出現(xiàn)，進食可緩解，3年來間斷發(fā)現(xiàn)柏油樣大便，1天來數(shù)次嘔血，為咖啡樣液體,上腹痛6年，黑便3年，嘔血1天,（三）、現(xiàn)病史（HISTORYOFPRESENTILLNESS）病史的主體部分是疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診療經(jīng)過等直至就診時的全過程。是建立在充分了解病人病情基礎(chǔ)上的。,1起病情況,發(fā)病的時間起病到就診或入院的時間應(yīng)與主訴時間相吻合發(fā)病的緩急（突然起病、緩慢起?。┌l(fā)病的可能原因、誘因，與環(huán)境、職業(yè)等因素的關(guān)系。,2主要癥狀（或體征）的特點,部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。例典型的心絞痛部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨感）、放射（至左肩）、持續(xù)時間（幾分鐘）、誘因（勞累、精神緊張）、緩解因素（休息、含服硝酸甘油）,3伴隨癥狀,指有無其他癥狀，必要的陰性癥狀，可作為鑒別診斷。例如何問診咯血鼻咽喉肺血液病,,4疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過,指疾病在發(fā)展過程中，主要癥狀的變化（加重或減輕）或出現(xiàn)新的癥狀。治療經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，應(yīng)詢問作過哪些檢查診斷采取哪些治療措施療效如何（包括藥物名稱、劑量和療效）。,5患病以來的一般情況,在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述病人患病后的精神狀態(tài)，食欲及飲食的改變，睡眠與大小便的情況，體重的改變。初學者容易遺漏，為輔助治療提供依據(jù)。,現(xiàn)病史（小結(jié)）,1起病情況（時間、緩急、誘因）2主要癥狀（或體征）的特點3伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）4疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過5患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）,（四）、既往史HISTORYOFPASTILLNESS既往的健康狀況患過哪些主要疾?。ㄐ呐K病、潰瘍、肺結(jié)核、高血壓、糖尿?。?。傳染病及預防接種史。手術(shù)、外傷及藥物過敏史。輸血史。注意記錄的順序一般按時間的先后排列。既往史與現(xiàn)病史不要混淆,系統(tǒng)回顧（SYSTEMSREVIEW）（對初學者避免遺漏，可按各系統(tǒng)疾病的癥狀逐一詢問）1呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗等。2循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難、水腫、頭暈、頭痛等。3消化系統(tǒng)有無納差、返酸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便等。,4）泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、水腫等。5）造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、鼻衄、出血等。6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無多飲、多食、多尿，有無性格改變等。7肌肉骨骼系統(tǒng)有無肌肉疼痛、麻木、癱瘓等，有無關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙等。8神經(jīng)系統(tǒng)有無失眠、嗜睡、意識障礙、感覺及運動異常等。,（五）、個人史（PERSONALHISTORY）社會經(jīng)歷出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟條件等。職業(yè)及工作條件工種、勞動環(huán)境，與有毒物質(zhì)接觸情況及時間等。習慣及嗜好煙酒嗜好（每日量及所用時間），以及其他異嗜物和麻醉毒品。冶游史有無不潔性交、性病史。,（六）、婚姻史（MARITALHISTORY）詢問未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康情況，夫妻關(guān)系如何如已故，要詢問死因。若離婚，要詢問離婚年齡。,（七）、月經(jīng)史（MENSTRUALHISTORY）初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)量、色，經(jīng)期反應(yīng)，有無痛經(jīng)和白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式行經(jīng)期（天）末次月經(jīng)時間初潮年齡月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡,,（八）生育史（CHILDBEARINGHISTORY）妊娠與生育次數(shù)及年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計劃生育情況等。,九、家族史（FAMILYHISTORY）主要詢問父母、兄弟、姐妹、子女（直系親屬）的健康狀況，以及疾病情況，特別是有無遺傳性及傳染性疾病等，如已故，要詢問死因及年齡。,現(xiàn)病史（小結(jié)）,1起病情況（時間、緩急、誘因）2主要癥狀（或體征）的特點3疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過4伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）,陳某，男，73歲,主訴咳嗽、咯痰5天，發(fā)熱1天,現(xiàn)病史5天前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為黃色粘痰，不易咳出，多飲水稍減輕，就診于社區(qū)醫(yī)院，查血象高（具體不詳），予“青霉素”肌注治療3天，無效。1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，T389℃，遂來我院?；疾∫詠砭癫?，進食少，睡眠和大小便正常，體重無變化。,第三節(jié)體格檢查（PHYSICALEXAMINATION）,是醫(yī)師運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具，對被檢者進行身體檢查的一種方法，并作出檢體診斷PHYSICALDIAGNOSIS?；倔w檢方法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。,體格檢查常用的器具和物品,聽診器,壓舌板,血壓計,叩診錘,電筒,檢眼鏡,一、一般檢查,（一）全身狀態(tài)檢查（二）皮膚（三）淋巴結(jié),（一）全身狀態(tài)檢查,1性別與年齡2生命征3發(fā)育、體型營養(yǎng)狀態(tài),4面容與表情5姿勢、體位、步態(tài)6意識狀態(tài),,性別（SEX）,性別判斷性征男性雄激素女性雌激素雄激素,某些疾病發(fā)生率與性別有關(guān)甲亢、SLE（女）、甲型血友?。校┠承┘膊π哉鞯挠绊懩I上腺皮質(zhì)激素至男性化性染色體異常對性別性征的影響TURNNER45X,,年齡AGE,年齡與疾病的發(fā)生及預后密切相關(guān)幼兒、兒童佝僂病麻疹白喉少年、青年結(jié)核病風濕熱老年動脈硬化、腫瘤年齡判斷皮膚肌肉毛發(fā)、皺紋牙齒,生命征VITALSIGN,體溫口測法363372肛測法365377腋測法3637呼吸1620次/分脈搏60100次/分血壓正常90139/6089MMHG高血壓140/90MMHG低血壓90/60MMHG,3發(fā)育與體型,發(fā)育DEVELOPMENT成人發(fā)育正常的指標頭部的長度為身高的1/71/8胸圍為身高的1/2上肢展開與身高一致坐高下肢影響因素種族遺傳內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝等,體型HABITUS無力型體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度正力型腹上角90度左右，勻稱適中超力型腹上角大于90度，肩寬平，胸圍大，頸粗短,營養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良）,良好粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好、皮下脂肪豐滿且有彈性、肌肉結(jié)實、指甲毛發(fā)潤澤、肋間隙及鎖骨上窩深淺適中、肩胛部和股部肌肉豐滿,不良皮膚粘膜干燥、彈性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛無力、指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏、肋間隙、鎖骨上窩凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出中等介于兩者之間。,營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)不良體重小于正常10EMATIATION,極度消瘦為CACHEXIA常見原因攝入障礙消化障礙消耗增多,營養(yǎng)過度超過標準體重20為OBISITY,體重指數(shù)男性大于27，女性大于25為肥胖癥外源性肥胖攝入過多內(nèi)源性肥胖某些內(nèi)分泌疾病,4面容與表情正常人紅潤表情自然?；疾『罂沙霈F(xiàn)各種不同表情面容。,急性病容慢性病容貧血面容肝病面容腎病面容甲狀腺功能亢進面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容傷寒面容苦笑面容滿月面容面具面容,,甲亢面容,粘液性水腫面容,二尖瓣面容,,肢端肥大癥面容,滿月面容,,甲亢面容,滿月面容,5姿勢、體位、步態(tài),姿勢指舉止的狀態(tài)（正常人姿勢端正，肢體活動靈活）頸椎病頸部活動受限心衰多愿坐位腹痛軀干制動或彎曲,體位POSITION,自動體位被動體位強迫體位強迫仰臥位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫坐位強迫蹲位強迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位,全身狀態(tài)檢查,體位－指患者身體所處的狀態(tài)1自主體位身體活動自如，不受限制2被動體位患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置3強迫體位為減輕痛苦，被迫采取某種體位。如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側(cè)臥位、強迫仰臥位等。,步態(tài)GAIT（走路的姿態(tài)）,蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行,步態(tài)GAIT,蹣跚步態(tài)走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確如醉酒狀。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟失調(diào)步態(tài)起步時一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡，監(jiān)獄脊髓癆患者?；艔埐綉B(tài)起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹患者。,,跨閾步態(tài)由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)由于雙下肢張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱患者。間歇性跛性步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止行進，需稍休息后方能繼續(xù)行進。見于高血壓、動脈硬化患者。,全身狀態(tài)檢查,6意識狀態(tài)1正常意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好。2意識障礙凡能影響大腦功能的疾病均可引起程度不同的意識改變。,全身狀態(tài)檢查,意識障礙程度分為嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡意識模糊－定向障礙（時間、顛倒、人物）譫妄－意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂幻覺,錯覺躁動不安，言語雜亂昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時答話含糊或答非所問昏迷淺昏迷、深昏迷,（二）皮膚、黏膜,顏色濕度彈性皮疹脫屑皮下出血,蜘蛛痣與肝掌水腫皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā),1顏色、濕度與出汗、彈性改變,蒼白發(fā)紅發(fā)紺黃染黃疸胡蘿卜素增高含黃色素藥物,色素沉著色素脫失白癜白斑白化癥,黃染,黃疸特點首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部、軟腭粘膜鞏膜黃染為連續(xù)的，近角膜緣處輕，遠角膜緣處重藥物離角膜緣遠，黃染輕,胡蘿卜素增高先發(fā)于手掌、足底、前額、鼻部皮膚一般不出現(xiàn)鞏膜、口腔黃染血中膽紅素不高停用后黃染逐漸消退,白癜風,1顏色蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失等濕度與出汗彈性正常食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展、減弱松手后皮膚不能很快平展，見于嚴重脫水、長期消耗性疾病、老年人。,皮膚粘膜檢查,皮膚粘膜檢查,2皮疹、皮下出血、皮膚脫屑1斑診不隆起皮面，只有顏色的改變2丘診隆起皮面，且有顏色改變3斑丘診丘診周圍皮膚發(fā)紅4玫瑰疹5蕁麻疹隆起皮面,脫屑,丹毒,濕疹,出血,淤點紫癜淤斑血腫血泡,3蜘蛛痣、肝掌,,,,見于肝硬化病人。,4皮下氣腫、水腫,5毛發(fā)及指（趾）甲,增多減少彌漫性、局部性頭部皮膚疾病神經(jīng)營養(yǎng)障礙傷寒甲減垂體功能減退理化因素,脂溢性皮炎,杵狀指、匙狀指（反甲）,見于肺膿腫,見于缺鐵性貧血,（三）淺表淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié)分布頭頸部上肢下肢檢查方法及順序淋巴結(jié)腫大的病因及表現(xiàn),1正常很小，不易觸及，直徑0205CM，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，無壓痛2淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍3檢查順序耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→頦下→頸后三角→頸前三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車→腹股溝→腘窩4檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及方法1部位2大小3數(shù)目4質(zhì)地、硬度5壓痛6活動度7粘連8瘺管、疤痕9紅腫,淺表淋巴結(jié)檢查,淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍,淋巴結(jié)檢查方法,,耳前,頜下,耳后,,鎖骨上,淋巴結(jié)檢查方法,腹股溝,頸前,頦下,滑車上,淋巴結(jié)檢查方法,腋窩,腋窩,枕骨下,淋巴結(jié)腫大的病因,局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)腫大急慢性淋巴結(jié)炎傳染性單核細胞增多癥淋巴瘤白血病,謝謝,

簡介：血液與造血系統(tǒng)疾病貧血,廣東醫(yī)學院神經(jīng)病學教研室宋曉密（660907）,概述,定義指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。常以HB濃度來表示貧血是一種疾病的病理狀態(tài),不是一個單獨疾病。,貧血的范圍,成男HB120G/L成女HB110G/L孕婦HB100G/L,兒童614YHB120G/L6M6YHB110G/L,分類,一、按貧血進展速度分急性與慢性二、按紅細胞形態(tài)分,貧血的細胞形態(tài)學分類,正常紅細胞,大細胞性貧血,小細胞低色素性貧血,三、按血紅蛋白濃度分貧血嚴重度標準,四、按骨髓紅系增生情況分,1增生不良性貧血再生障礙性貧血2增生性貧血除再生障礙性貧血以外貧血,五、按發(fā)病機制或（和）病因分,（一）紅細胞生成減少性貧血1、造血干祖細胞異常所致貧血再生障礙性貧血（再障/AA）2、造血原料不足或利用障礙所致貧血缺鐵性貧血（二）紅細胞破壞過多性貧血溶血性貧血（三）紅細胞丟失過多失血性貧血,,種花,種子土壤養(yǎng)分蟲子雜草風雹丟失,,再障、遺傳球、地貧骨髓纖維化缺鐵性貧血免疫相關(guān)性全血減少、血型不合白血病、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移理化因素失血性貧血,,,,,,,,臨床表現(xiàn),一、神經(jīng)系統(tǒng)疲乏、耳鳴、精神癥狀、頭暈、暈厥二、皮膚粘膜皮膚黏膜蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯三、呼吸系統(tǒng)增快四、循環(huán)系統(tǒng)心悸、心率過快、心力衰竭。五、消化系統(tǒng)舌乳頭萎縮、消化不良、黃疸六、泌尿系統(tǒng)夜尿增多、腎功減退七、內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)性欲改變,診斷,一、病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、營養(yǎng)和月經(jīng)生育史、危險因素暴露史。二、體格檢查1、貧血對各系統(tǒng)的影響；2、貧血的伴隨表現(xiàn)溶血、出血、浸潤、感染、營養(yǎng)不良、自身免疫異常。三、實驗室檢查（一）血液檢查,,（二）骨髓檢查涂片、活檢（三）貧血發(fā)病機制檢查缺鐵性貧血查鐵代謝及引起缺鐵的原發(fā)病巨幼細胞貧血血清葉酸和B12水平測定溶血性貧血紅細胞膜、酶、珠蛋白、血紅素、自身抗體、同種抗體檢查等。骨髓造血功能衰竭性貧血T細胞調(diào)控，B細胞調(diào)控的檢查。,一、缺鐵性貧血,定義是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的小細胞低色素性貧血。鐵攝入不足、丟失或消耗過多、需要量增加和各種原因的鐵貯存不足是導致缺鐵性貧血的主要原因,,鐵是血紅素合成所需的元素，來源1、外源性鐵從富含鐵質(zhì)食物中攝取并經(jīng)腸道吸收2、內(nèi)源性鐵是一種從衰老紅細胞經(jīng)單核巨噬細胞破壞后重新釋出的再利用,鐵缺鐵性貧血分期,1、鐵缺乏期此時僅為貯鐵減少；2、紅細胞生成缺鐵期由于缺乏足夠的鐵進入骨髓，血紅蛋白合成障礙3、缺鐵性貧血血紅蛋白形成不足、細胞漿減少本型貧血呈小細胞低色素性貧血,臨床表現(xiàn),1起病隱匿早期眼花、耳鳴、倦怠等2嚴重貧血表現(xiàn)（1）煩躁、易怒、注意力不集中異食癖；（2）體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；異食癖；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、（3）毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（反甲）。3明顯貧血心血管系統(tǒng)的癥狀心率加快、心力衰竭等,貧血一般表現(xiàn),實驗室檢查,一、血象呈小細胞低色素性貧血,,二、骨髓象,1紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍2中幼紅細胞比例增多，呈“核老漿幼”,,骨髓涂片鐵染色,診斷,1小細胞低色素性貧血2鐵代謝指標異常血清鐵或總鐵蛋白3存在缺鐵的病因，鐵劑治療有效,鑒別診斷,1慢性感染性貧血為正色素小細胞性貧血。血清鐵降低，總鐵結(jié)合力正?；蚪档?、骨髓鐵增多。2鐵粒幼細胞性貧血（1）遺傳或不明原因?qū)е碌募t細胞鐵利用障礙性貧血（2）血清鐵蛋白升高，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞?？傝F結(jié)合力降低,,3地中海貧血（1）有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸（2）血片多量靶形紅細胞（3）血清鐵骨髓鐵均增多,治療,原則根除病因，補足貯存鐵。1病因治療2補充鐵劑,治療,（1）首選口服鐵劑，不能耐受，可用鐵劑肌內(nèi)注射（2）口服方法右旋糖酐鐵50MG,每日3次；3～10天后網(wǎng)織紅細胞增多，2周后血紅蛋白上升，2個月以后恢復正常。治療宜加維生素C鐵劑治療應(yīng)堅持血紅蛋白恢復正常后4～6個月，血清鐵蛋白正常后停藥。,二、巨幼細胞性貧血,概述巨幼細胞貧血是由于葉酸和（或）維生素Ｂ12缺乏或其他原因引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。特點紅細胞大，染色正常或增高,,特征骨髓中粒系、紅系、巨核系出現(xiàn)巨幼變外周血大細胞貧血并有中性粒細胞核右移，可同時有紅細胞、粒細胞血小板三系減少,（巨幼貧RBC）,病因,葉酸缺乏攝入量不足食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或腌制食物。小腸炎癥、腫瘤。需要量增加妊娠、哺乳、慢性炎癥藥物影響吸收甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等。,,維生素B12缺乏的病因攝入減少絕對素食者、萎縮性胃炎維生素B12吸收有障礙者內(nèi)因子缺乏見于惡性貧血和全胃切除術(shù)后。影響吸收回腸疾病或細菌寄生蟲感染其他長期接觸氧化亞氮,臨床表現(xiàn),多見于2歲以下或2040歲孕婦及營養(yǎng)不良者1貧血癥狀體征2胃腸道癥狀厭食、惡心嘔吐、急性舌炎、牛肉舌3神經(jīng)系統(tǒng)見于維生素B12缺乏者，神情呆滯，智力下降、4半數(shù)以上心前區(qū)雜音、心臟擴大等,診斷,1、診斷標準（1）臨床表現(xiàn)①慢性貧血癥狀②消化道癥狀③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。多見于維生素B12缺乏癥。,（2）實驗室檢查,①大細胞性貧血②白細胞和血小板可減少③骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變④葉酸測定⑤血清維生素B12測定⑥血清內(nèi)因子阻斷抗體陽性⑦放射性維生素B12吸收試驗,2、鑒別,⑴全血細胞減少性疾?、萍毙约t白血?、枪撬柙錾惓＞C合征（MDS）⑷無巨幼細胞改變的大細胞性貧血甲低,治療,去除病因采取特異性治療補充葉酸或維生素B12，一療程為2～4周原則上是缺什么補什么。1、葉酸510MG每天3次2、維生素B12500UG肌注每周2次3、應(yīng)注意鉀鹽及鐵劑的補充、同時調(diào)整飲食。,預后及預防,良好。惡性貧血無法根治，需終身維持治療。維生素B12缺乏合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者常不能完全恢復糾正偏食及不恰當?shù)呐胝{(diào)習慣。對需要量多的人群補充葉酸和VITB12。,三、再生障礙性貧血,再障是一種由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。,病因,根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液學特點可分為急性（重型SAA）和慢性（非重型NSAA）兩型。病因分先天性再障和獲得性再障一藥物和化學因素如氯霉素二感染因素肝炎病毒三、電離輻射四、內(nèi)分泌因素,發(fā)病機理,一造血干細胞異常二造血微環(huán)境缺陷三免疫機制異常四遺傳傾向,臨床表現(xiàn),一急性再障（重型再障）1貧血高熱、出汗、口腔炎等2出血齒齦出血、皮膚瘀斑、消化道出血、3感染皮膚、肺部感染二慢性再障（非重型再障）1以貧血為主要表現(xiàn)乏力、心悸、頭暈面色蒼白2出血、感染、發(fā)熱相對較輕,實驗室檢查,一．血象全血細胞減少二．骨髓象外觀油滴增多、骨髓小粒很少增生度明顯（極度）減低分類粒、紅、巨三系減少非造血細胞相對增多,診斷,1全血細胞減少2一般無肝脾腫大。3骨髓檢查至少1個部位增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細胞增多4除外其它引起全血細胞減少的疾病5一般抗貧血藥物治療無效,鑒別診斷,1骨髓增生異常綜合癥MDS2脾功能亢進3急性白血病4免疫性全血細胞減少癥5陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,預防,一、注意放射性物質(zhì)或有毒化合物接觸二、定期檢查血象三、注意藥物副作用如氯霉素,治療,1、支持療法預防和控制感染、必要時輸新鮮血2、刺激骨髓造血功能雄激素丙酸睪丸酮、康力龍3、改善骨髓造血微循環(huán)4、免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇、環(huán)磷酰胺，抗淋巴細胞球蛋白5、聯(lián)合治療6、脾切除7、骨髓移植,四、紅細胞膜異常性溶血性貧血,溶血是紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。溶血性貧血骨髓具有正常造血6～8倍的代償能力當溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血（HA）,,按病情分急性和慢性溶血1急性溶血多為血管內(nèi)溶血，起病急驟。表現(xiàn)嚴重的腰背及四肢酸痛、高熱。面色蒼白、血紅蛋白尿，黃疸、嚴重時周圍循環(huán)衰竭、腎衰。2慢性溶血多為血管外溶血，貧血黃疸、脾大,,溶血的分類㈠紅細胞自身異常所致的HA1紅細胞膜異常遺傳性球形紅細胞增多癥、PNH2遺傳性紅細胞酶缺乏G6PD、丙酮酸激酶缺乏癥3遺傳性珠蛋白生成障礙地中海貧血4血紅素異常血卟啉病,,㈡紅細胞外部異常所致的HA1自身免疫性貧血溫抗體或冷抗體2血管性貧血ITP、DIC3生物因素蛇毒4理化因素大面積燒傷。亞硝酸鹽中毒,㈠遺傳性球形紅細胞增多癥,概念是一種紅細胞膜蛋白基因異常所致的遺傳性溶血病常染色體顯性遺傳特點外周血中可見較多小球形紅細胞,臨床表現(xiàn),常見表現(xiàn)貧血、黃疸和脾腫大感染或持久的重體力活動也可誘發(fā)溶血加重甚至發(fā)生再障危象,球形紅細胞,診斷,1臨床有慢性溶血的癥狀和體征。常有家族史2外周血小球形紅細胞﹥203紅細胞滲透脆性試驗超過正常對照08G/L448小時自溶試驗溶血率超過5,葡萄糖、ATP能糾正5高滲冷溶血試驗陽性,鑒別與治療,與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形細胞增多相鑒別治療1脾切除2支持治療補充葉酸，貧血嚴重給予輸血,㈡異常性橢圓形細胞增多癥,HE是一組異質(zhì)性家族性遺傳性溶血病特點外周血中含有大量的橢圓形成熟紅細胞大多為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱形遺傳臨床表現(xiàn)貧血程度輕重不一常見肝脾腫大。感染等因素可誘發(fā)溶血加重,診斷與治療,診斷依據(jù)1根據(jù)臨床表現(xiàn)2家族調(diào)查3大量紅細胞形態(tài)呈橢圓形（血涂片中橢圓形細胞可達80，一般也在40以上）鑒別缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血骨髓異常增生癥等治療嚴重可脾切除,五、紅細胞酶異常性溶血性貧血,參與紅細胞代謝（主要是糖代謝）的酶，由于基因突變導致酶活性或酶性質(zhì)改變引起的溶血性疾病㈠紅細胞葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥是一種X性連鎖隱形或不完全顯性遺傳性疾病,G6PD基因突變形成的變異體的WHO分類,I類嚴重酶缺乏，慢性溶貧II類嚴重酶缺乏，間斷溶血III類中度酶缺乏，藥物或感染誘導間斷溶血IV類酶活性正常，無溶血V類酶活性升高，無溶血,,無臨床意義,臨床表現(xiàn),五種類型1先天性非球形細胞性溶血性貧血是一種紅細胞G6PD缺乏所致的慢性自發(fā)性血管外溶血性貧血。2蠶豆病G6PD缺乏患者食用蠶豆及制品引起的急性溶血性貧血。在廣東四川多見多發(fā)于小兒。男性為主。是蠶豆后數(shù)小時發(fā)生急性溶血，持續(xù)12天或12周。3藥物誘發(fā)溶血（呋喃唑酮磺胺甲基異惡唑）4感染性誘發(fā)細菌性肺炎等5新生兒高膽紅素血癥,診斷,有陽性家族史或既往病史中有急性溶血特征，并有食蠶豆或服藥等誘因，或新生兒黃疸，或自幼即出現(xiàn)原因未明的慢性溶血者、間歇性溶血者均應(yīng)考慮本病。結(jié)合特異性實驗室篩選試驗即可確診,防治,對急性溶血者，應(yīng)祛除誘因。貧血較輕者不需要輸血，祛除誘因后溶血大多于1周內(nèi)自行停止。貧血較重時，可予輸血。在G6PD缺陷高發(fā)地區(qū)，應(yīng)進行G6PD缺乏癥的普查已知為G6PD缺乏者應(yīng)避免進食蠶豆及其制品，忌服有氧化作用的藥物，并加強對各種感染的預防。,六、自身免疫性溶血性貧血概述,自身免疫性溶血性貧血AUTOIMMUNEHEMOLYTICANEMIA，AIHA是一組通過免疫機制，主要是抗體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合于紅細胞表面，被單核巨噬細胞清除破壞引起紅細胞破壞過多過快而致貧血的疾病。,,根據(jù)抗體的性質(zhì)及其作用溫度的不同，可將自身免疫性溶貧的抗體分為溫抗體及冷抗體兩種。溫抗體型是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。分為原發(fā)性和繼發(fā)性,,原發(fā)性者病因不明，女性多見。繼發(fā)性者常見①感染②腫瘤③結(jié)締組織?、苊庖呷毕菪约膊±淇贵w的抗體在220℃時作用最強，一般通過補體引起溶血（血管內(nèi)溶血）溫抗體一般為血管外溶血,臨床表現(xiàn),原發(fā)性溫抗體（AIHA）起病大多緩慢，有貧血、黃疸、肝脾腫大等血管外溶血的表現(xiàn)。繼發(fā)性（AIHA）是在感染、服藥或其原發(fā)病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血性貧血。急性型冷凝集病5歲以下小兒多見，常繼發(fā)于支原體肺炎、病毒感染之后，慢性型，輕度脾腫大。,診斷,近4個月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接ＣOOMB‘S試驗陽性（抗球蛋白試驗），結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可考慮為溫抗體自身免疫性溶血性貧血如陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，除外其他溶血性貧血（特別是遺傳性球形紅細胞增多癥）可診斷為COOMBS陰性的自身免疫性溶血性貧血。,治療,1、治療病因藥物引起者應(yīng)禁用此藥，繼發(fā)性者需治療原發(fā)病2、溫抗體型皮質(zhì)類固醇是首選藥物3、冷凝集素病注意保暖，苯丁酸氮芥療效較佳。4、對癥治療盡量避免輸血。原發(fā)性溫抗體型AIHA經(jīng)治療后多數(shù)可以緩解或痊愈冷凝集素病如系感染所致，大多不需要特殊治療,七血紅蛋白病,血紅蛋白?。℉EMOGLOBINOPATHY）是一組遺傳性溶血性貧血由于生成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈（Α、Β、Γ、Δ）的分子結(jié)構(gòu)異常（異常血紅蛋白病）或珠蛋白肽鏈合成速率改變（又稱海洋性貧血），而引起血紅蛋白功能異常所致的疾病。,,血紅蛋白由血紅素和珠蛋白組成，珠蛋白有兩種肽鏈（Α鏈和Β、Γ、Δ鏈），每一條肽鏈和一個血紅素連接，構(gòu)成一個血紅蛋白單體正常人有三種血紅蛋白①血紅蛋白A②血紅蛋白A2③胎兒血紅蛋白,（一）珠蛋白生成障礙性貧血,珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血或海洋性貧血。特點血紅蛋白珠蛋白肽鏈的合成部分或完全受到抑制肽鏈的合成量減少。常見的是Α和Β肽鏈合成減少，分別稱為Α珠蛋白生成障礙性貧血Β珠蛋白生成障礙性貧血,,1、Α珠蛋白生成障礙性貧血也稱Α地中海貧血，是由于Α珠蛋白基因的缺失或缺陷使Α珠蛋白鏈生成受抑制引起的。正常人自父母雙方各繼承2個Α珠蛋白基因（ΑΑ/Α?。煌漠惓；騻€數(shù)，呈現(xiàn)不同的臨床類型。,,（1）輕型Α珠蛋白生成障礙性貧血分為靜止型和標準型靜止型（1個Α基因異常）僅有輕度Α鏈合成減少，無臨床癥狀標準型輕度貧血（2個Α基因異常）,,（2）血紅蛋白HBH病屬中間型Α珠蛋白生成障礙性貧血，缺少3個Α基因，任何年齡均可發(fā)病。貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疸，少數(shù)貧血可達重度,,（3）血紅蛋白HBBARTS病又稱胎兒水腫綜合征，是由于缺失4個Α基因，無Α鏈生成，正常胎兒血紅蛋白HBFΑ2Γ2缺乏，導致胎兒窒息、死亡。胎兒大多在30～40周時死于宮內(nèi)，或早產(chǎn)或流產(chǎn)，有的出生數(shù)小時內(nèi)死亡。,,2、Β珠蛋白生成障礙性貧血也稱Β地中海貧血。正常人自父母雙方各繼承1個Β珠蛋白基因，合成正常Β鏈。若繼承1個或2個異?；颍懿糠趾铣苫虿荒芎铣搔㈡?，導致本病呈現(xiàn)不同類型。,,（1）輕型又稱靜止型或微型Β珠蛋白生成障礙性貧血。多數(shù)無貧血或其他臨床癥狀，常在普查時才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可有貧血，肝脾輕度腫大，輕度小細胞低色素貧血，靶形紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多,靶形紅細胞,,（2）中間型貧血中度、脾大。少數(shù)有輕度骨骼改變，性發(fā)育延遲?？梢姲行渭t細胞，呈小細胞低色素性。,,（2）重型Β珠蛋白生成障礙性貧血患者出生時接近正常，但6個月后癥狀逐漸出現(xiàn)，貧血、黃疸、肝脾腫大、精神萎靡、發(fā)育遲鈍、特殊面容（額部頂部隆起，頭顱增大，面頰隆起，鼻梁塌陷）?；純阂装l(fā)生感染和出血，常并發(fā)心肌炎、膽結(jié)石、下肢潰瘍性損害，容易夭折。,臨床表現(xiàn),1、Α珠蛋白生成障礙性貧血（1）HBBARTS引起胎兒水腫綜合征胎兒大多在30～40周時死于宮內(nèi)，或早產(chǎn)或流產(chǎn)，有的出生數(shù)小時內(nèi)死亡。胎兒全身水腫，皮膚蒼白，出血點多見?？捎休p度黃疸。肝脾腫大，腹水較多。心臟肥大，胸腔、心包積液。,,（2）HBH病出生時新生兒外表正常，貧血輕微，肝脾不腫大。隨著HBH增多，漸出現(xiàn)中度慢性貧血。2/3的病人有肝脾腫大。當患者發(fā)生感染、服用氧化劑藥物或女性病人妊娠時，貧血加重,,（3）Αo珠蛋白生成障礙性貧血臨床上無癥狀或貧血，只有紅細胞呈輕度形態(tài)改變，如紅細胞大小不等，出現(xiàn)靶形紅細胞。（4）Α珠蛋白生成障礙性貧血無臨床表現(xiàn)，無貧血，紅細胞形態(tài)亦正常，偶有小紅細胞，低色素性變化,,2、Β珠蛋白鏈生成障礙性貧血（1）重型（純合子Βo地中海貧血或COOLEY貧血出生時嬰兒正常，6～9個月后出現(xiàn)貧血，以后逐漸加重。3～4歲癥狀體征明顯，面色蒼白有特殊面容，常因并發(fā)感染而死亡（2）輕型（雜合子）有輕中度貧血脾輕度腫大感染及妊娠加重（3）靜止型Β珠蛋白鏈生成障礙性貧血無貧血無其他癥狀，血象中出現(xiàn)少量靶形紅細胞,診治,本病是遺傳性疾病，根據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果可做出臨床診斷?；蛟\斷。治療輕型不需治療。重型目前無法根治。輸血可暫時改善貧血。基因治療尚在研究中,八、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,（PNH）是一種獲得性紅細胞膜缺陷引起的溶血病。主要表現(xiàn)與睡眠有關(guān)，間歇性發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細胞減少和反復靜脈血栓形成。臨床分原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性常見于某些感染，如水痘、腮腺炎、支原體肺炎等。,臨床表現(xiàn),起病多隱襲緩慢，多以血管內(nèi)溶血引起的貧血、血紅蛋白尿為主、血栓形成或再障表現(xiàn)，起病急驟。1、貧血貧血的輕重隨溶血的嚴重程度而不一。2、血紅蛋白尿尿色深如紅茶，或是醬油色。3、血栓生成,診治,根據(jù)臨床表現(xiàn)及酸溶血試驗、糖水溶血試驗陽性結(jié)合實驗室檢查可診斷。1、預防發(fā)作預防感染，避免勞累及服酸性藥物2、治療無特異根治療法。（1）輸血（2）激素（3）鐵劑（4）骨髓移植,頸動脈支架,謝謝大家,THANKYOU,

簡介：咳嗽與咳痰COUGH?呼吸道刺激氣體、煙塵、異物、炎癥、出血、腫瘤等?呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常見病因,,胸膜疾病,,胸膜炎、胸膜間皮瘤、或胸膜刺激氣胸、血胸、胸腔穿刺等,病因2,?二尖瓣狹窄及其它原因致左心衰?肺淤血、肺水腫?右心及體循環(huán)靜脈栓子、羊水、氣栓、瘤栓?肺栓塞,大腦皮質(zhì)及延髓咳嗽中樞刺激腦炎或腦膜炎咳嗽受大腦皮層支配,可隨意引發(fā)或抑制咳嗽反射,,肺泡及支氣管內(nèi)有漏出液或滲出液,,刺激,炎癥瘀血物理化學過敏,感受器耳、鼻、喉、支氣管、胸膜等,延髓咳嗽中樞,傳出神經(jīng)喉下、膈、脊,傳入神經(jīng)迷走、舌下、三叉,效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮,咳嗽,,,,,發(fā)生機制1,咳嗽動作的產(chǎn)生,咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動作。,,,短而深的吸氣,,,聲門關(guān)閉,呼吸肌、膈肌與腹肌收縮，胸內(nèi)壓升高,,膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓氣流沖出聲門裂,發(fā)生機制2,咽、喉、氣管支氣管、肺,黏膜充血、水腫腺體分泌?毛細血管壁通透性?漿液滲出,滲出液和粘液吸入的塵埃組織壞死物,痰液,,,臨床表現(xiàn),一、咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽?咳嗽無痰或痰量很少；?見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺炎及肺纖維化等。濕性咳嗽?咳嗽伴痰液，連續(xù)性咳嗽；?見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、空洞型肺結(jié)核等。,二、咳嗽的時間與規(guī)律1發(fā)作性咳嗽百日咳、咳嗽變異性哮喘及支氣管內(nèi)膜結(jié)核等2突發(fā)性咳嗽由于吸入刺激性氣體或異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)或腫瘤等壓迫3長期慢性咳嗽慢性支氣管炎、哮喘、慢性鼻炎及鼻竇炎、支氣管擴張、肺膿腫或肺結(jié)核等4周期性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張,清晨起床或晚上躺下加重體位改變時，伴咳痰5夜間咳嗽急性左心衰竭、支氣管哮喘或肺結(jié)核,三、咳嗽的聲音1咳嗽聲音嘶啞喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹2金屬音調(diào)咳嗽縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌、淋巴瘤直接壓迫氣管3雞鳴樣咳嗽百日咳、會厭、喉部疾患、氣管受壓，陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回音4咳嗽聲音低微或無聲極度衰弱或聲帶麻痹,痰的性質(zhì)膿性痰見于化膿性細菌性呼吸道感染；黏液性痰見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等；漿液性痰見于肺水腫；血性痰由呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。,四、痰的性狀和量1,痰量痰量少呼吸道炎癥；痰量多見于支氣管擴張、肺膿腫排痰與體位有關(guān)及支氣管胸膜瘺，靜置后分層上層為泡沫、中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎屑；痰量增加病情進展；痰量減少病情好轉(zhuǎn)；痰量減少，但全身毒血癥狀加重支氣管引流不暢，痰液潴留。,四、痰的性狀和量2,痰的氣味和顏色惡臭痰厭氧菌感染；鐵銹色痰肺炎球菌肺炎；黃綠或翠綠色痰銅綠假單胞菌感染；痰白粘稠、拉絲、難以咳出真菌感染；,四、痰的性狀和量31,痰的氣味和顏色粉紅色泡沫痰肺水腫；淡紅色或乳白色有彈性、較韌的樹枝狀物纖維素性支氣管炎；日數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰肺泡癌；大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物棘球蚴病。,四、痰的性狀和量32,咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，臨床上應(yīng)根據(jù)咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、聲音特點及痰的性狀和量判斷其臨床意義。,小結(jié),互動思考題,1哪種疾病咳嗽并咳大量痰液A急性咽喉炎B支氣管擴張C急性支氣管炎D胸膜炎E大葉性肺炎2哪種咳痰受體位影響最明顯A喉炎B支氣管擴張C急性支氣管炎D肺癌E聲帶炎3肺水腫咳痰的特點是A漿液泡沫痰B大量稀薄漿液性痰C鐵銹色痰D白色粘痰E粉紅色泡沫痰,,呼吸困難DYSPNEA,呼吸困難患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,概念,病因,病因分類呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病中毒性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難血液病,空氣氧,,,,肺,血,心,病因與機制,一、呼吸系統(tǒng)疾病1氣道阻塞水腫、異物、腫瘤、氣管受壓2氣管疾病支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管肺癌肺疾病炎癥、水腫、膿腫、不張、肺間質(zhì)病胸廓、胸膜疾病氣胸、積液、胸膜增厚、胸廓外傷或畸形,5神經(jīng)肌肉疾病呼吸肌麻痹脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)炎、肌無力、藥物6膈運動障礙膈肌麻痹、腸脹氣、腹水、巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期,二、心血管系統(tǒng)疾病各種原因所致的心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞。1左心衰竭高心病、冠心病、風心病、心肌炎、心肌病、輸血輸液過多過快,端坐呼吸ORTHOPNEA平臥位時呼吸急促,被迫取半坐位或坐位,呼吸困難可緩解。?肺血容量身體水平位站立位500ML?肺活量?原因心臟增大、肺淤血、順應(yīng)性??仰臥位變?yōu)樽谎萘恐匦路峙?夜間陣發(fā)性呼吸困難PAROXYSMALNOCTURNALDYSPNEA病人入睡12H后,突感胸悶憋氣或呼吸困難而驚醒,被迫坐起,一般坐起后30MIN以上逐漸緩解。,夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機制與肺淤血有關(guān)，參與因素?夜間迷走神經(jīng)?冠狀A收縮?心肌供血?；小支氣管收縮?肺泡通氣???仰臥位時靜脈回心血量??肺淤血??仰臥位時膈肌??肺活量??夜間呼吸中樞敏感性??對輕度缺O(jiān)2遲鈍,2右心衰竭肺心病呼吸困難機制①右心房與上腔V壓?,刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞；②靜脈血流?,氧利用率?,血氧含量?,酸性代謝產(chǎn)物?,刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、腹水及胸水,使呼吸運動受限、肺受壓,氣體交換面積?。,三、中毒性呼吸困難1酸中毒急慢性腎衰、糖尿病酮癥、腎小管性酸中毒酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞,興奮性?2急性感染與傳染病刺激呼吸中樞,呼吸加快藥物和化學物質(zhì)中毒?嗎啡、安眠藥抑制呼吸中樞?CO或亞硝酸鹽與HB結(jié)合、攜O2能力??組織缺O(jiān)2?刺激性氣體、有機磷氣道分泌?、肺毛細血管通透性??氣道、肺泡分泌物、漏出物?,四、神經(jīng)精神性呼吸困難1器質(zhì)性顱腦疾患外傷、腦血管病、炎癥、腫瘤顱內(nèi)壓?、供血??呼吸中樞興奮性?精神心理疾病癔病精神或心理因素?呼吸頻率?,自覺呼吸困難五、血液病見于重度貧血。貧血?紅細胞攜O2??組織缺O(jiān)2大出血、休克?缺血、BP?刺激呼吸中樞,臨床表現(xiàn),一、肺原性呼吸困難三種類型1吸氣性呼吸困難氣管異物、喉痙攣或水腫、腫瘤、喉炎或白喉特點①吸氣費力②三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷）③伴干咳、高音調(diào)吸氣性喉鳴,三凹征,2呼氣性呼吸困難下呼吸道阻塞性疾病特點①呼氣費力②呼氣延長而緩慢③伴有干啰音④呼吸困難呈發(fā)作性,伴彌漫性哮鳴音支氣管哮喘3混合性呼吸困難肺實質(zhì)或肺間質(zhì)病變,胸廓、膈肌、胸膜與神經(jīng)肌肉疾病特點①吸氣、呼氣都困難②呼吸淺、快③伴呼吸音異?；虿±砗粑?二、心源性呼吸困難主要見于心力衰竭。左心衰竭呼吸困難特點①活動時加重,休息后緩解②仰臥位加重,坐位減輕③夜間陣發(fā)性呼吸困難,重者發(fā)紺、大汗、呼吸哮鳴音、粉紅色泡沫樣痰、肺濕性羅音心源性哮喘CARDIACASTHMA,心衰竭呼吸困難,三、中毒性呼吸困難1酸中毒呼吸深長而規(guī)則KUSSMAUL呼吸呼出氣體為尿氨味尿毒癥爛蘋果味糖尿病酮癥2異常HB衍化物或氰化物中毒深快、淺慢鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥中毒①呼吸表淺、緩慢②節(jié)律異常CHEYNESTOKES呼吸潮式呼吸BIOTS呼吸間停呼吸,四、神經(jīng)精神性呼吸困難顱腦疾患①呼吸慢、深②伴鼾聲和呼吸節(jié)律異常呼吸遏制吸氣突然終止、雙吸氣抽泣樣呼吸癔?、俸粑頊\、頻數(shù)②嘆息樣呼氣③呼吸性堿中毒口周、肢體麻木、手足搐溺,呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病。臨床常見的呼吸困難表現(xiàn)有吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。,小結(jié),互動思考題,1“三凹征”屬于呼吸困難中的哪一類肺源性、吸氣性呼吸困難2夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么原因引起的左心衰3KUSSMAUL呼吸常見與什么疾病酸中毒4呼吸困難伴咳粉紅色泡沫樣痰多為哪種疾病心源性哮喘,,思考題,1判斷咳嗽咳痰的臨床意義，應(yīng)從哪幾方面進行分析2呼吸困難主要病因是什么3呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難的概念4肺源性和心源性呼吸困難的臨床特點有哪些,謝謝,