簡(jiǎn)介：廣西醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生廣西醫(yī)科大學(xué)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)籍檔案歸檔目錄和相關(guān)表格學(xué)籍檔案歸檔目錄和相關(guān)表格廣西醫(yī)科大學(xué)廣西醫(yī)科大學(xué)2020級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生成績(jī)表級(jí)七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生成績(jī)表（教務(wù)處提供）學(xué)號(hào)姓名性別專(zhuān)業(yè)序號(hào)科目成績(jī)序號(hào)科目成績(jī)廣西醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處

簡(jiǎn)介：八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)模塊模塊模塊666肝臟病理肝臟病理肝臟病理授課提綱授課提綱授課提綱授課提綱一、基本病理變化一、基本病理變化一、基本病理變化111DEGENERATIONDEGENERATIONDEGENERATIONINTRACELLULARINTRACELLULARINTRACELLULARACCUMULATIONACCUMULATIONACCUMULATIONCELLCELLCELLSWELLINGSWELLINGSWELLINGBALLOONINGBALLOONINGBALLOONINGDEGENERATIONDEGENERATIONDEGENERATIONFEATHERYFEATHERYFEATHERYDEGENERATIONDEGENERATIONDEGENERATIONSTEATOSISSTEATOSISSTEATOSIS222NECROSISNECROSISNECROSISAPOPTOSISAPOPTOSISAPOPTOSIS①點(diǎn)狀壞死（SPOTTYNECROSIS）肝小葉內(nèi)灶性肝細(xì)胞（數(shù)個(gè)肝細(xì)胞）溶解壞死，局部炎細(xì)胞浸潤(rùn)。②②碎片狀壞死（碎片狀壞死（碎片狀壞死（PIECEMEALPIECEMEALPIECEMEALNECROSISNECROSISNECROSIS）指匯管區(qū)周?chē)母渭?xì)胞（即肝小葉界板））指匯管區(qū)周?chē)母渭?xì)胞（即肝小葉界板））指匯管區(qū)周?chē)母渭?xì)胞（即肝小葉界板）變性壞死，使肝小葉界板呈蟲(chóng)蝕狀破壞。這種壞死常伴有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸變性壞死，使肝小葉界板呈蟲(chóng)蝕狀破壞。這種壞死常伴有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸變性壞死，使肝小葉界板呈蟲(chóng)蝕狀破壞。這種壞死常伴有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成匯管區(qū)周?chē)诐?rùn)，形成匯管區(qū)周?chē)诐?rùn)，形成匯管區(qū)周?chē)住?。PIECEMEALPIECEMEALPIECEMEALNECROSISNECROSISNECROSISTHETHETHENECROSISNECROSISNECROSISATATATTHETHETHEINTERFACEINTERFACEINTERFACEBETWEENBETWEENBETWEENTHETHETHEPERIPTALPERIPTALPERIPTALPARENCHYMAPARENCHYMAPARENCHYMAINFLAMEDINFLAMEDINFLAMEDPTALPTALPTALTRACTSTRACTSTRACTSACCOMPANIEDACCOMPANIEDACCOMPANIEDBYBYBYLYMPHOCYTESLYMPHOCYTESLYMPHOCYTESINFILTRATIONINFILTRATIONINFILTRATIONALSOALSOALSO“INTERFACE”“INTERFACE”“INTERFACE”HEPATITISHEPATITISHEPATITIS③③橋接壞死（橋接壞死（橋接壞死（BRIDGINGBRIDGINGBRIDGINGNECROSISNECROSISNECROSIS）表現(xiàn)為壞死區(qū)呈帶狀，連接中央靜脈與中央靜）表現(xiàn)為壞死區(qū)呈帶狀，連接中央靜脈與中央靜）表現(xiàn)為壞死區(qū)呈帶狀，連接中央靜脈與中央靜脈、中央靜脈與匯管區(qū)以及匯管區(qū)與匯管區(qū)脈、中央靜脈與匯管區(qū)以及匯管區(qū)與匯管區(qū)脈、中央靜脈與匯管區(qū)以及匯管區(qū)與匯管區(qū)。。BRIDGINGBRIDGINGBRIDGINGNECROSISNECROSISNECROSISINININMEMEMESEVERESEVERESEVEREINFLAMMATYINFLAMMATYINFLAMMATYTOXICTOXICTOXICINJURYINJURYINJURYNECROSISNECROSISNECROSISMAYMAYMAYSPANSPANSPANADJACENTADJACENTADJACENTLOBULESLOBULESLOBULESINININAAPTALTOPTALTOPTALTOPTALPTALPTALPTALTOCENTRALPTALTOCENTRALPTALTOCENTRALVEINVEINVEINCENTRALTOCENTRALCENTRALTOCENTRALCENTRALTOCENTRALFASHIONFASHIONFASHION④④亞大塊壞死（亞大塊壞死（亞大塊壞死（SUBMASSIVESUBMASSIVESUBMASSIVENECROSISNECROSISNECROSIS）和大塊壞死（）和大塊壞死（）和大塊壞死（MASSIVEMASSIVEMASSIVENECROSISNECROSISNECROSIS）））前者指累及數(shù)個(gè)肝小葉的融合性壞死，小葉內(nèi)尚有前者指累及數(shù)個(gè)肝小葉的融合性壞死，小葉內(nèi)尚有前者指累及數(shù)個(gè)肝小葉的融合性壞死，小葉內(nèi)尚有131313～～232323殘存的肝細(xì)胞；殘存的肝細(xì)胞；殘存的肝細(xì)胞；SUBMASSIVESUBMASSIVESUBMASSIVENECROSISNECROSISNECROSISDESTRUCTIONDESTRUCTIONDESTRUCTIONOFOFOFENTIREENTIREENTIRELOBULESLOBULESLOBULESLEAVINGLEAVINGLEAVINGISLSISLSISLSOFOFOFHEPATOCYTESHEPATOCYTESHEPATOCYTES后者指大部分或全部肝小葉發(fā)生大片壞死）；后者指大部分或全部肝小葉發(fā)生大片壞死）；后者指大部分或全部肝小葉發(fā)生大片壞死）；MASSIVEMASSIVEMASSIVENECROSISNECROSISNECROSISNECROSISNECROSISNECROSISINVOLVINGINVOLVINGINVOLVINGMOSTMOSTMOSTOFOFOFTHETHETHELIVERLIVERLIVERPARENCHYMAPARENCHYMAPARENCHYMATHETHETHELOBULESLOBULESLOBULESAREAREAREDESTROYEDDESTROYEDDESTROYEDCOLLAPSECOLLAPSECOLLAPSEDISAPPEARDISAPPEARDISAPPEARISISISUSUALLYUSUALLYUSUALLYACCOMPANIEDACCOMPANIEDACCOMPANIEDBYBYBYHEPATICHEPATICHEPATICFAILUREFAILUREFAILURE3匯管區(qū)和壞死灶內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。INFLAMMATIONPTALENTIREPARENCHYMAINFLAMMATION444REGENERATIONREGENERATIONREGENERATIONHEPATOCYTEHEPATOCYTEHEPATOCYTEREGENERATIONREGENERATIONREGENERATIONISISISRECOGNIZEDRECOGNIZEDRECOGNIZEDBYBYBYTHETHETHEPRESENCEPRESENCEPRESENCEOFOFOFMITOSESMITOSESMITOSESFIBROSISFIBROSISFIBROSISCIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSISDEPOSITIONDEPOSITIONDEPOSITIONOFOFOFCOLLAGENCOLLAGENCOLLAGENPTALPTALPTALPERIPTALPERIPTALPERIPTALFIBROSISFIBROSISFIBROSISBRIDGINGBRIDGINGBRIDGINGFIBROSISFIBROSISFIBROSISREGENERATIONREGENERATIONREGENERATIONNODULENODULENODULEFMATIONFMATIONFMATIONPSEUDOLOBULEPSEUDOLOBULEPSEUDOLOBULESURROUNDINGSURROUNDINGSURROUNDINGBYBYBYFIBROUSFIBROUSFIBROUSSEPTASEPTASEPTACIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSIS三、酒精性肝病三、酒精性肝病三、酒精性肝病ALCOHOLICALCOHOLICALCOHOLICLIVERLIVERLIVERDISEASESDISEASESDISEASES病理變化FATTYFATTYFATTYLIVERLIVERLIVERALCOHOLICALCOHOLICALCOHOLICHEPATITISHEPATITISHEPATITISHEPATOCYTEHEPATOCYTEHEPATOCYTESWELLINGSWELLINGSWELLINGNECROSISNECROSISNECROSISMALLYMALLYMALLYBODIESBODIESBODIESNEUTROPHILICNEUTROPHILICNEUTROPHILICREACTIONREACTIONREACTIONFIBROSISFIBROSISFIBROSISALCOHOLICALCOHOLICALCOHOLICCIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSIS四、肝硬變四、肝硬變四、肝硬變CIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSIS各種原因各種原因各種原因→→肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生→→損傷與損傷與損傷與修復(fù)反復(fù)交替修復(fù)反復(fù)交替修復(fù)反復(fù)交替→→肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建肝變形、變硬肝變形、變硬肝變形、變硬→→門(mén)靜脈高門(mén)靜脈高門(mén)靜脈高壓癥、肝功能不全壓癥、肝功能不全壓癥、肝功能不全11、病因與發(fā)病機(jī)理、病因與發(fā)病機(jī)理、病因與發(fā)病機(jī)理（（11））VIRALVIRALVIRALHEPATITISHEPATITISHEPATITIS病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎乙型及丙型乙型及丙型乙型及丙型（（22）慢性酒精中毒）慢性酒精中毒）慢性酒精中毒ALCOHOLICALCOHOLICALCOHOLICLIVERLIVERLIVERDISEASEDISEASEDISEASE（（33））BILIARYBILIARYBILIARYDISEASESDISEASESDISEASES（（44））METABOLICMETABOLICMETABOLICDISEASESDISEASESDISEASES分類(lèi)按病因分類(lèi)病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性、隱源性按形態(tài)分類(lèi)小結(jié)節(jié)型（Φ＜3MM＝）；大結(jié)節(jié)型（Φ＞3MM）；大小結(jié)節(jié)混合型；不全分隔型（早期肝硬化）結(jié)合病因及病變分類(lèi)門(mén)脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性、色素性門(mén)脈性肝硬化（門(mén)脈性肝硬化（門(mén)脈性肝硬化（PTALPTALPTALCIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSISALCOHOLICALCOHOLICALCOHOLICCIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSISLAENNEC’SLAENNEC’SLAENNEC’SCIRRHOSISCIRRHOSISCIRRHOSIS（1）肉眼MICRONODULARCIRRHOSIS；肝體積↓、重量↓、變硬表面顆粒狀結(jié)節(jié)，大多Φ015～03CM；切面結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻（2）鏡下①假小葉形成②慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)③小膽管內(nèi)淤膽④新生的小膽管和假膽管⑤原有肝損害的病變壞死后性肝硬化（POSTNECROTICCIRRHOSIS）

簡(jiǎn)介：心電圖學(xué)試題,揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,B1、房性早博2、交界性早博3、室性早博,,3,答案A、室性早博3B、房性早博1C、交界性早博2,,A1、左房、右室肥大2、右房、右室肥大3、左房，左室肥大4、以上都不是,,5,答案2、右房、右室肥大,,,A1、左室肥大伴勞損2、右室肥大3、雙側(cè)心室肥大4、左束支傳導(dǎo)阻滯,,7,,答案1、左室肥大伴勞損,,,A1、心房撲動(dòng)2、心房顫動(dòng)（快速型）3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速4、竇性心動(dòng)過(guò)速5、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,,9,,答案3、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,,,A1、心房顫動(dòng)合并預(yù)激綜合征2、室性心動(dòng)過(guò)速3、心房顫動(dòng)合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,11,,答案3、心房顫動(dòng)合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,,A1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、房速伴房室傳導(dǎo)阻滯3、竇性心律伴II度A－VB4、竇性心律伴III度A－VB5、竇性心律伴I度A－VB,,13,,答案4、竇性心律伴III度A－VB,,,B1、II度21房室傳導(dǎo)阻滯伴室性時(shí)相性竇律不齊2、II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯,,15,,答案A、II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯2B、II度21房室傳導(dǎo)阻滯伴室性時(shí)相性竇律不齊1,,,A患者，男，19歲，素體健，未服任何藥物，半天前開(kāi)始感下肢無(wú)力，行走不便，體檢一般情況好，兩下肢肌力下降，心電圖示1、乙胺磺呋酮等藥物影響2、腦型T－U改變3、低血鉀型周期性麻痹4、心肌損害,,17,,答案3、低血鉀型周期性麻痹,,,A患者男，46歲，腎炎，腎功能衰竭，心電圖示1、竇性心律，心室過(guò)早綜合征（迷走神經(jīng)張力增高）2、交界性心律，T波正常變異3、加速性室性自主心律4、高血鉀，竇－室傳導(dǎo),,19,,答案4、高血鉀，竇－室傳導(dǎo),,,A1、符合急性心包炎圖形2、符合變異型心絞痛圖形3、符合急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死4、符合高血鉀圖形5、符合超急性期下后壁心肌梗死圖形,,21,,答案3、符合急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死,,,A患者，女，56歲，既往有高血壓病史，當(dāng)天凌晨突發(fā)胸骨下段及劍突下劇痛，伴有面色蒼白，惡心嘔吐。以下是發(fā)病后不同時(shí)間記錄的心電圖，此心電圖診斷為1、符合急性冠狀不足－變異型心絞痛心電圖表現(xiàn)2、符合慢性冠供不足－心肌缺血心電圖表現(xiàn)3、符合急性下壁心肌梗死的心電圖演變4、以上都不是,,23,,答案3、符合急性下壁心肌梗死的心電圖演變,,,A1、下壁心肌梗死2、左室肥大3、B型預(yù)激綜合征4、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,,25,,答案3、B型預(yù)激綜合征,,,AA、B圖分別描自?xún)晌婚L(zhǎng)期口服地高辛（025MG/D的患者，近日感胸悶，心慌，惡心不適，復(fù)查心電示1、A圖為室性早博二聯(lián)律及多形性室早；B圖為房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。交界區(qū)逸搏心律，均符合洋地黃中毒2、此圖與洋地黃藥物無(wú)關(guān)3、此圖系洋地黃藥物用量不足4、此圖系洋地黃藥物影響,,27,,答案1、A圖為室性早博二聯(lián)律及多形性室早；B圖為房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。交界區(qū)逸搏心律，均符合洋地黃中毒,,,A患者，男，29歲，陣發(fā)性心慌2年，有時(shí)可自行好轉(zhuǎn)，此次心慌發(fā)作3小時(shí)后記錄的心電圖，最下圖為靜注心律平后II導(dǎo)聯(lián)加長(zhǎng)記錄，此圖診斷為1、陣發(fā)性室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)2、陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速3、竇性心動(dòng)過(guò)速4、心房撲動(dòng),,29,,答案2、陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速,,,A1、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速3、陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)4、心房撲動(dòng)（11下傳心室）合并預(yù)激綜合征,,31,,答案1、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,,,A1、左室肥大2、右室肥大3、左室肥大合并心肌缺血4、低血鉀、低血鈣圖形,,33,,答案3、左室肥大合并心肌缺血,,34,1、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心室肥大B．心肌缺血C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,35,1、D,,,36,2、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,37,2、A,,,38,3、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,39,3、A,,,40,4、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,41,4、B,,,42,5、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,43,5、B,,,44,6、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,45,6、B,,,46,7、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,47,7、C,,,48,8、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．高度房室傳導(dǎo)阻滯（31）D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,49,8、C,,,50,9、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．室性早搏,,51,9、D,,,52,10、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．室性早搏,,53,10、D,,,54,11、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．竇性心動(dòng)過(guò)緩,,55,11、D,,,56,12、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．竇性心動(dòng)過(guò)緩,,57,12、D,,,58,13、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．竇性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速D．陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速E．正常心電圖,,59,13、B,,,60,14、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．竇性心動(dòng)過(guò)速C．交界性逸搏心律D．室性逸搏心律E．正常心電圖,,61,14、A,,,62,15、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,63,15、B,,,64,16、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,65,16、B,,,66,17、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房、左心室肥大B．右心房、右心室肥大C．左心房、右心室肥大D．右心房、左心室肥大E．正常心電圖,,67,17、B,,,68,18、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,69,18、D,,,70,19、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,71,19、C,,,72,20、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心房及左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,73,20、C/A,,,74,21、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,75,21、C,,,76,22、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心房肥大B．右心房肥大C．左心室肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,77,22、C,,,78,23、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．正常心電圖,,79,23、C,,,80,24、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．正常心電圖,,81,24、C,,,82,25、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．正常心電圖,,83,25、C,,,84,26、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．室性心動(dòng)過(guò)速,,85,26、A,,,86,27、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．正常心電圖,,87,27、A,,,88,28、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．顯著竇性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,89,28、B,,,90,29、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,91,29、A,,,92,30、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．顯著竇性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,93,30、C,,,94,31、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．顯著竇性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,95,31、C,,,96,32、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．房性早搏C．交界性早搏D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,97,32、D,,,98,33、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．房性早搏C．交界性早搏D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,99,33、D,,,100,34、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．正常心電圖B．房性早搏未下傳心室C．交界性早搏未下傳心室D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,101,34、E,,,102,35、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．心室顫動(dòng)C．心室撲動(dòng)D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,103,35、E,,,104,36、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．心室顫動(dòng)C．心室撲動(dòng)D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,105,36、E,,,106,37、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．預(yù)激綜合征D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,107,37、C,,,108,38、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．預(yù)激綜合征D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,109,38、C,,,110,39、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,111,39、C,,,112,40、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,113,40、C,,,114,41、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯B．Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,115,41、B,,,116,42、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,117,42、B,,,118,43、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心律不齊B．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯C．Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯E．正常心電圖,,119,43、C,,,120,44、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,121,44、C,,,122,45、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心動(dòng)過(guò)速B．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速D．心房顫動(dòng)E．心房撲動(dòng),,123,45、C,,,124,46、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．房性早搏B．交界性早搏C．室性早搏D．竇性心律不齊E．正常心電圖,,125,46、C,,,126,47、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死B．右心室肥厚C．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．心肌缺血,,127,47、C,,,128,48、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心室肥大B．心肌缺血C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,129,48、D,,,130,49、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心室肥大B．心肌缺血C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,131,49、D,,,132,50、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁、前壁心肌梗死B．急性高側(cè)壁、前壁心肌梗死C．急性右心室心肌梗死D．急性心包炎E．變異型心絞痛圖形,,133,50、B,,,134,51、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁、前壁心肌梗死B．急性高側(cè)壁、前壁心肌梗死C．急性右心室心肌梗死D．急性心包炎E．變異型心絞痛圖形,,135,51、B,,,136,52、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死B．急性廣泛前壁心肌梗死C．急性右心室心肌梗死D．急性心包炎E．變異型心絞痛圖形,,137,52、B,,,138,53、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死B．急性廣泛前壁心肌梗死C．急性前間壁心肌梗死D．急性心包炎E．變異型心絞痛圖形,,139,53、C,,,140,54、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死B．急性廣泛前壁心肌梗死C．急性前間壁心肌梗死D．急性心包炎E．變異型心絞痛圖形,,141,54、A,,,142,55、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死圖形B．慢性冠狀動(dòng)脈供血不足圖形C．變異型心絞痛圖形D．急性心包炎E．正常心電圖,,143,55、B,,,144,56、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死圖形B．慢性冠狀動(dòng)脈供血不足圖形C．變異型心絞痛圖形D．急性心包炎E．正常心電圖,,145,56、B,,,146,57、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死圖形B．慢性冠狀動(dòng)脈供血不足圖形C．變異型心絞痛圖形D．急性心包炎E．正常心電圖,,147,57、B,,,148,58、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．急性下壁心肌梗死B．右心室肥厚C．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．心肌缺血,,149,58、D,,,150,59、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．預(yù)激綜合征B．左心室肥厚C．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．心肌缺血,,151,59、D,,,152,60、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心動(dòng)過(guò)速B．心房撲動(dòng)C．心房顫動(dòng)D．心室撲動(dòng)E．心室顫動(dòng),,153,60、E,,,154,61、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．竇性心動(dòng)過(guò)速B．室性心動(dòng)過(guò)速C．心房顫動(dòng)D．心室撲動(dòng)E．心室顫動(dòng),,155,61、D,,,156,62、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯B．左前分支傳導(dǎo)阻滯C．左后分支傳導(dǎo)阻滯D．預(yù)激綜合征E．正常心電圖,,157,62、B,,,158,63、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．右心室肥厚B．左心室肥厚C．預(yù)激綜合征D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,,159,63、C,,,160,64、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．左心室肥大B．心肌缺血C．高血鉀圖形D．低血鉀圖形E．正常心電圖,,161,64、D,,,162,65、心電圖檢查如下圖所示，應(yīng)診斷為A．預(yù)激綜合征B．左心室肥厚C．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯E．心肌缺血,,163,65、C,,,164,66、患者，男，46歲，腎炎，腎功能衰竭，心電圖示A．竇性心律，心室過(guò)早復(fù)極綜合征（迷走神經(jīng)張力增高）B．交界性心律，T波正常變異；C．加速性室性自主心律；D．高血鉀（竇－室傳導(dǎo)）；E．超急性期廣泛前壁心肌梗死。,,165,66、D,,,166,67、患者，男，19歲，平素體健，未服任何藥物，半天前開(kāi)始感兩下肢無(wú)力，行走不便，體檢一般情況好，兩下肢肌力下降，心電圖示A．乙胺碘呋酮等藥物影響；B．腦型T－U改變；C．低血鉀圖形；D．心肌損害（心肌炎）；E．正常心電圖。,,167,67、C,,,168,68、下圖示A．符合急性心包炎圖形；B．符合變異性心絞痛圖形；C．符合急性廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死圖形；D．符合高血鉀圖形；E．符合超急性期下后壁心肌梗死圖形,,169,68、C,,,170,69、該心電圖示A．右心室肥大；B．右束支傳導(dǎo)阻滯；C．左束支傳導(dǎo)阻滯；D．雙側(cè)心室肥大；E．WPW（A型）。,,171,69、E,,,172,70、該心電圖示A．左心室肥大；B．右束支傳導(dǎo)阻滯；C．左束支傳導(dǎo)阻滯；D．左前分支傳導(dǎo)阻滯；E．WPW（A型）。,,173,70、D,,,174,71、該心電圖示A．左心室肥大；B．右束支傳導(dǎo)阻滯；C．左束支傳導(dǎo)阻滯；D．WPW（B型）；E．WPW（A型）,,175,71、D,,,176,72、該心電圖示A．左心室肥大；B．右束支傳導(dǎo)阻滯；C．左束支傳導(dǎo)阻滯；D．雙側(cè)心室肥大；E．WPW（B型）。,,177,72、A,,,178,73、該心電圖示A．左心室肥大；B．右心室肥大；C．預(yù)激綜合征；D．右束支傳導(dǎo)阻滯；E．雙側(cè)心室肥大。,,179,73、B,,,180,74、該心電圖示A．正常心電圖；B．右心房肥大；C．左心室肥大；D．左心房肥大合并右心室肥大；E．完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。,,181,74、D,,,182,75、該心電圖示A．竇性心動(dòng)過(guò)速；B．陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速；C．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；D．心房撲動(dòng)；E．心房顫動(dòng)。,,183,75、B,,,184,76、該心電圖示A．房顫合并右束支傳導(dǎo)阻滯；B．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；C．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；D．竇性心動(dòng)過(guò)速；E．室上性心動(dòng)過(guò)速合并左束支傳導(dǎo)阻滯。,,185,76、B,,,186,77、該心電圖示A．右心房肥大；B．左心室肥大；C．左心房肥大；D．預(yù)激綜合征；E．右束支傳導(dǎo)阻滯。,,187,77、B,,,188,78、該心電圖示A．左心房肥大B．左心室肥大C．右心房肥大D．右心室肥大E．正常心電圖,,189,78、E,,,190,79、患者，女性，56歲、既往有高血壓病史。當(dāng)天凌晨突發(fā)胸骨下段及劍突下劇痛，伴有面色蒼白，惡心嘔吐。以下是發(fā)病后不同時(shí)間記錄的心電圖，此心電圖診斷為A．符合急性冠狀動(dòng)脈供血不足變異性心絞痛心電圖表現(xiàn)；B．符合慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血心電圖表現(xiàn)；C．符合急性下壁心肌梗死的心電圖演變；D．符合高血鉀圖形；E．以上都不是。,,191,79、C,,,192,80、該心電圖示A．下壁心肌梗死；B．左心室肥大；C．B型預(yù)激綜合征；D．完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；E．心肌缺血。,,193,80、C,,,194,81、患者，男，61歲，此圖符合A．左心室肥大；B．右心室肥大；C．左心室肥大合并心肌缺血；D．低血鉀、低血鈣圖形；E．左前分支傳導(dǎo)阻滯。,,195,81、C,,,196,82、該心電圖A．竇性心律，心室過(guò)早復(fù)極綜合征（迷走神經(jīng)張力增高）；B．交界性心律，T波正常變異；C．加速性室性自主心律；D．高血鉀（竇－室傳導(dǎo)）；E．超急性期廣泛前壁心肌梗死。,,197,82、D,,,198,83、該心電圖示A．急性前壁心肌梗死圖形；B．過(guò)早復(fù)極綜合征圖形；C．高血鉀圖形；D．左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；E．變異型心絞痛圖形。,,199,83、C,,,200,84、該心電圖示A．超急性期至急性期廣泛前壁心肌梗死圖形；B．超急性期廣泛前壁心肌梗死圖形；C．高血鉀圖形；D．心肌缺血圖形；E．變異型心絞痛圖形。,,201,84、A,,,202,85、該心電圖示A．心肌缺血圖形；B．變異型心絞痛圖形；C．急性下壁、后壁合并右心室心肌梗死圖形；D．急性前壁心肌梗死圖形；E．超急性期下壁心肌梗死圖形。,,203,85、C,,,204,86、該心電圖示A．正常心電圖；B．急性下壁心肌梗死圖形；C．急性前壁心肌梗死圖形；D．慢性冠狀動(dòng)脈供血不足（心肌缺血）圖形；E．急性冠狀動(dòng)脈供血不足（心絞痛）圖形。,,205,86、E,,,206,87、患者，男，29歲，陣發(fā)性心慌2年，有時(shí)可自行好轉(zhuǎn)。此次心慌發(fā)作3小時(shí)后記錄的心電圖，最下圖為靜注心律平后Ⅱ?qū)?lián)加長(zhǎng)記錄。此圖診斷為A．陣發(fā)性室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；B．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速；C．竇性心動(dòng)過(guò)速；D．心房撲動(dòng)；E．心房顫動(dòng)。,,207,87、B,,,208,88、患者，女，60歲，長(zhǎng)期服用地高辛（每日025MG），近日感胸悶、心慌、惡心不適復(fù)查心電圖。心電圖提示A．室性早搏二聯(lián)律、多型性室早，符合洋地黃中毒；B．此圖與洋地黃藥物無(wú)關(guān)；C．此圖系洋地黃用量不足；D．此圖系洋地黃藥物影響；E．此圖與高血鉀有關(guān)。,,209,88、A,,,210,89、患者，女，60歲，長(zhǎng)期服用地高辛（每日025MG），近日感胸悶、心慌、惡心不適復(fù)查心電圖。心電圖提示A．房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律，符合洋地黃中毒；B．此圖與洋地黃藥物無(wú)關(guān)；C．此圖系洋地黃用量不足；D．此圖系洋地黃藥物影響；E．此圖與高血鉀有關(guān),,211,89、A,,,

簡(jiǎn)介：課題編號(hào)密級(jí)北京市科技計(jì)劃課題實(shí)施方案課題名稱(chēng)所屬專(zhuān)項(xiàng)名稱(chēng)所屬領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生課題承擔(dān)單位市科委主管處室生物醫(yī)藥處起止年限北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)制二〇年月3課題承擔(dān)單位基本信息單位名稱(chēng)單位類(lèi)型單位地址注冊(cè)地所屬區(qū)縣注冊(cè)時(shí)間郵政編碼單位傳真電子郵箱單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式單位科技管理部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式課題負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式

簡(jiǎn)介：1,熱烈祝賀中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)分會(huì)急診影像技術(shù)專(zhuān)委會(huì)首屆學(xué)術(shù)論壇“CT成像技術(shù)新進(jìn)展及臨床應(yīng)用”國(guó)家級(jí)繼教班湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)放射技術(shù)分會(huì)賀,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胡軍武,實(shí)用比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及臨床應(yīng)用,DEPTOFRADIOLOGY，TONGJIHOSPITAL,HUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCE死亡率與發(fā)病率男性略高于女性,影像學(xué)表現(xiàn),超早期（1H～6H,急性期（6H～24H）,亞急性期（1D～7D）,穩(wěn)定期（7D～14D）,慢性期（2周以后）,首選檢查方法,急性期（6H～24H）頭顱CT首選。急性期及超急性期腦梗死診斷和鑒別診斷行MRI檢查時(shí)，不能僅僅進(jìn)行常規(guī)T1WI、T2WI、T2FLAIR序列掃描，DWI序列尤為重要。首選MRI的彌散加權(quán)成像。,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù),檢查方法分析比較,入院即行CT檢查優(yōu)點(diǎn)掃描速度快、操作簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格低廉等，且通過(guò)CT檢查篩選可排除腦出血患者。,,,,CT,MR,CT檢測(cè)成本較低、操作簡(jiǎn)單,腦梗死CT與MR檢查優(yōu)劣對(duì)比,MRI早期檢出率及總檢出率高于CT,檢查方法分析比較,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù),案例一,患者，男，33歲，主訴吐詞不清伴肢體乏力3天。我院急診頭部CT左側(cè)基底節(jié)低密度灶，性質(zhì)待定,腦梗塞腫瘤性病變CO中毒,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者病情逐漸加重，已收入ICU，緊急行MR檢查,臨床醫(yī)生只開(kāi)具了頭顱平掃增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯。,檢查過(guò)程中，緊急聯(lián)系臨床醫(yī)生，溝通DWI對(duì)病人診斷具有重大意義，加開(kāi)DWI檢查。結(jié)果如圖，病人最后確診為左側(cè)放射冠基底節(jié)區(qū)梗塞（急性亞急性期）。,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)臨床應(yīng)用,案例二肺轉(zhuǎn)移瘤,患者男，77歲。2015年結(jié)腸癌術(shù)后。同年發(fā)現(xiàn)并活檢證實(shí)右肺轉(zhuǎn)移灶。此后行化療。治療后，右側(cè)肺腫塊曾經(jīng)縮??；而2016年3月出現(xiàn)左肺小結(jié)節(jié)灶，并同時(shí)見(jiàn)右肺的腫塊較前有增大。2016年4月下旬對(duì)右肺腫塊做射頻消融治療。射頻消融后于2016年5月11號(hào)復(fù)查評(píng)估療效，胸部CT平掃加增強(qiáng)，效果不佳；5月20日又行胸部MRI平掃及灌注。,左圖A、B、C、D分別為化療期間2015年5、6、9、12月份CT平掃圖像，提示轉(zhuǎn)移灶縮小。,化療期間評(píng)估療效CT平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,2016年3月CT平掃（右下肺腫塊增大，另注意左肺新出現(xiàn)了結(jié)節(jié)灶）。4月下旬行右肺腫塊的射頻消融治療,55MM,射頻消融治療評(píng)估療效CT平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,射頻消融后20余天2016年5月11日，CT平掃（冠狀）。,射頻消融后評(píng)估療效CT平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,5月11日CT平掃軸位右肺腫塊,5月11號(hào)CT增強(qiáng)后期軸位右肺腫塊,射頻消融后評(píng)估療效CT平掃加增強(qiáng),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,平掃,增強(qiáng),2016年5月11日CT，左側(cè)結(jié)節(jié),80MM,射頻消融后評(píng)估療效CT平掃加增強(qiáng),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,冠狀位右下葉腫塊平掃加增強(qiáng),冠位重建后的CT增強(qiáng)能判斷右下灶的治療效果嗎,同樣很難判斷,左肺結(jié)節(jié)灶CT增強(qiáng)圖,射頻消融后評(píng)估療效CT冠位重建,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,右肺病變2016年5月20日MRI,軸位T1WI,軸位T2WI壓脂,T2WI,射頻消融后評(píng)估療效MR平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,由圖可得左肺結(jié)節(jié)的T2WI壓脂與右肺病灶的信號(hào)明顯不同,射頻消融后評(píng)估療效MR平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,右側(cè)肺腫塊及左肺結(jié)節(jié)的DWI（B800）,由圖可得左側(cè)肺結(jié)節(jié)彌散受限,射頻消融后評(píng)估療效MR彌散,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,MRI灌注檢查右側(cè)肺腫物無(wú)明顯強(qiáng)化,射頻消融后評(píng)估療效MR灌注,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,射頻消融后評(píng)估療效MR灌注,MRI灌注檢查左側(cè)肺結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化灶,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,CT檢查右肺轉(zhuǎn)移瘤，射頻消融后CT平掃除形態(tài)學(xué)外，不能提示任何更有意義的信息，CT增強(qiáng)掃描可判斷其呈乏血供，間接說(shuō)明治療后的變性或壞死。而左肺的小結(jié)節(jié)CT平掃只能比較其大小，CT增強(qiáng)見(jiàn)其強(qiáng)化并不明確。MRI檢查T(mén)2WI明確的表明右肺腫塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)情況中心區(qū)出血（與CT平掃的略高密度吻合）及壞死，實(shí)際上符合肺組織這種出血性梗死的病理改變；出血周?chē)矢凰远鵁o(wú)明顯強(qiáng)化，提示治療后的壞死或變性改變。左肺小結(jié)節(jié)灶，DWI擴(kuò)散受限、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化，具有定性?xún)r(jià)值。,病例分析CT及MRI檢查之比較,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,眾所周知，在評(píng)價(jià)肺部疾病尤其是原發(fā)性肺癌及轉(zhuǎn)移瘤方面，CT平掃及增強(qiáng)相較于其他影像學(xué)檢查具有高特異性、高敏感性，有極高的診斷價(jià)值，本病例射頻消融術(shù)后臨床根據(jù)慣性思維開(kāi)具CT平掃及增強(qiáng)，結(jié)果非常不理想，經(jīng)放射科溝通后開(kāi)具肺部MRI平掃彌散加灌注掃描后，得出了臨床滿(mǎn)意的診斷結(jié)果，本病例CT與MRI結(jié)果的不同，究其根源在于對(duì)射頻消融后病灶區(qū)域的病理改變相關(guān)，CT平掃只是病灶密度的改變，而CT增強(qiáng)只能看血供，在病灶密度無(wú)明顯改變，且乏血供情況下，診斷價(jià)值不高，而MRI掃描因其掃描原理，對(duì)這種出血及壞死病灶具有較高的診斷價(jià)值。故MRI應(yīng)為射頻消融后療效評(píng)估的首選檢查手段。,病例分析經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)臨床應(yīng)用,案例三小肝細(xì)胞癌,女性，67歲，95年5月查體發(fā)現(xiàn)丙肝HBSAG（–），丙肝抗體（）AFP正常（參考值020）US可見(jiàn)多發(fā)低回聲，低回聲暈病灶，高速A血流頻譜，SMALLHCC可能性大，建議進(jìn)一步檢查臨床開(kāi)具腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查。CT診斷不明確后行MRI檢查,CT診斷可見(jiàn)多發(fā)低密度灶，有假包膜，門(mén)脈期病灶中度強(qiáng)化，靜脈期病灶中度強(qiáng)化,延遲期無(wú)強(qiáng)化，SMALLHCC可能性大，炎性肉芽腫不除外,影像學(xué)診斷CT平掃加增強(qiáng),平掃,門(mén)脈期,靜脈期,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷MR平掃加灌注,平掃,灌注,MRI診斷可見(jiàn)多發(fā)病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，可有假包膜；灌注動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，門(mén)脈期輕度強(qiáng)化“WASHOUT”現(xiàn)象存在，延遲期中度強(qiáng)化，小肝細(xì)胞癌，多血供型可能。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,USCT檢查兩者只能看出病灶低回聲，低密度影，CT增強(qiáng)檢查三期輕中度強(qiáng)化，鑒別診斷意義不大，多種疾病具有此類(lèi)征象，比如肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤，本病例中，US后CT檢查并未滿(mǎn)足臨床需求。MRI檢查灌注通過(guò)特異性的“WASHOUT”現(xiàn)象可以特異性的區(qū)分肝癌與其他疾病，且由于MRI掃描對(duì)軟組織的分辯率優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，在腫瘤血供分析方面MRI檢查較CT檢查具有更好的診斷價(jià)值。,病例分析US、CT及MRI檢查之比較,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,腹部疾病的影像學(xué)診斷，一般US為首選篩查手段，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，LAVA技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，尤其是肝臟特異性對(duì)比劑的大量應(yīng)用，在肝臟疾病的鑒別診斷方面，MRI的鑒別診斷價(jià)值越來(lái)越高，但臨床有相當(dāng)一部分醫(yī)生延續(xù)舊習(xí)，仍喜歡以CT為主的影像學(xué)檢查手段，如本病例，CT檢查并未提供滿(mǎn)足臨床需求的診斷，最終依靠的是MRI檢查，所以需要通過(guò)詳實(shí)的比較影像技術(shù)學(xué)研究，改變臨床觀(guān)點(diǎn)，使疾病的檢出診斷更加合理化，并減少病人無(wú)謂的檢查。,病例分析經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,男14歲，發(fā)熱伴頭痛、嘔吐2天。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱。最高386℃，口服柴胡口服液后體溫降至正常，伴頭痛、嘔吐。血常規(guī)WBC153109/L。門(mén)診按“急性上呼吸道感染”治療。患者癥狀無(wú)緩解。以“病毒性腦炎”收入院。查體T372℃,神志清，精神差，體型消瘦，咽充血，扁桃體腫大，頸有抵抗。結(jié)合外院CT報(bào)告后臨床開(kāi)具頭顱MRI平掃彌散加增強(qiáng)掃描。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)圖像不符合病毒性腦炎征象，查閱病史后懷疑代謝性疾病，加MRS序列后確診線(xiàn)粒體腦病。,案例四線(xiàn)粒體腦病MELAS,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷外院CT,CT診斷可見(jiàn)雙側(cè)蒼白球鈣化，病理性可能大。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷MRI平掃彌散加增強(qiáng),MR表現(xiàn)左側(cè)底顳枕葉大片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，未累及白質(zhì)，F(xiàn)LAIR及DWI呈明顯高信號(hào)，局部腦回腫脹，增強(qiáng)掃面無(wú)強(qiáng)化，不符合病毒性腦炎征象（占位效應(yīng)、點(diǎn)、片狀或彌漫性強(qiáng)化），結(jié)合CT懷疑代謝性疾病。立即加做MRS檢查。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷MRS檢查,MRS表現(xiàn)患者在MRI異常區(qū)域，CHO膽堿明顯升高，但N乙?；扉T(mén)冬氨酸NAA、CR肌酸均明顯下降；在MRI上未見(jiàn)異常腦區(qū)，NAA升高，CHO膽堿及CR肌酸稍降低。符合線(xiàn)粒體腦病征象。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,本病例中，臨床初期診斷“急性上呼吸道感染”后按“病毒性腦炎”開(kāi)具影像學(xué)檢查，疾病檢查流程與對(duì)癥性治療雖效果不明顯，但流程正確，開(kāi)具M(jìn)RI平掃彌散加增強(qiáng)檢查可以確定代謝性腦病征象，后期檢查及治療可根據(jù)代謝性腦病方面著手，而檢查過(guò)程中加做MRS檢查，直接確診為線(xiàn)粒體腦病，縮短了臨床診斷時(shí)間，贏(yíng)得了治療時(shí)間，治療效果明顯。,病例分析針對(duì)病種的序列優(yōu)化,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,此病例提示我們，影像技術(shù)人員具有第一手的影像學(xué)資料，影像圖像質(zhì)量的好壞，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了圖像本身分辨率、有無(wú)偽影等的范疇，一個(gè)合格的影像技師，應(yīng)該提供的是最大限度顯示病灶的圖像，一個(gè)良好的影像技師應(yīng)該提供的是病灶對(duì)比度，區(qū)分度最好的圖像，而一個(gè)優(yōu)秀的影像技師應(yīng)該提供的是針對(duì)不同病種選擇不同檢查方法，及時(shí)增加檢查手段及序列，以減少無(wú)用檢查、用最少的檢查得到最佳的滿(mǎn)足臨床需求的圖像。,病例分析比較影像技術(shù)學(xué)應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,這就需要我們不但要知道疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，更需要知道不同疾病的病理變化在影像學(xué)上如何展現(xiàn)出來(lái)，在日常工作中合理應(yīng)用，其次，臨床對(duì)影像學(xué)檢查知識(shí)及手段有滯后效應(yīng)，我們需要把更多的新技術(shù)、新方法告知臨床，正如本病例，臨床后續(xù)開(kāi)具檢查就會(huì)將MRS檢查作為評(píng)估治療效果的手段。既服務(wù)于臨床又使得影像技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛。,病例分析比較影像技術(shù)學(xué)應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，男，60歲，腹痛腹脹一周患者一周前冷飲啤酒后出現(xiàn)全腹部絞痛，持續(xù)不能緩解，伴腹脹明顯，伴輕度嘔吐，黃色水狀嘔吐物，伴發(fā)熱，外院就診，診斷為“腸梗阻”，但腹部平片未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診B超肝腎間隙、左側(cè)腹腸間隙及盆腔分別可見(jiàn)前后徑03CM、32CM、25CM無(wú)回聲區(qū)。門(mén)診以“腹痛腹脹原因待查”收入院。,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)臨床應(yīng)用,案例四炎癥性腸病INFLAMMATORYBOWELDISEASE,IBD,影像學(xué)診斷門(mén)診增強(qiáng)CT,CT診斷腹腔腸管改變，考慮IBD，伴多段可疑穿孔形成，腸間積液積膿形成可能。,,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷腹部MRI平掃DWI,MR診斷腹腔腸管改變，考慮IBD，伴多段可疑穿孔形成，DWI彌散受限，腸間積液積膿形成。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，女，40歲，尿頻、尿急、排尿不僅一年余，行盆腔B超無(wú)明顯異常。進(jìn)一步檢查MR腰骶叢神經(jīng)根成像，如圖。診斷雙側(cè)S2及左側(cè)S3神經(jīng)根異常，多考慮為神經(jīng)束膜囊腫。,案例五女性泌尿系統(tǒng)疾?。蝾l、尿急、排尿困難）,,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患兒，男，7歲，入睡打鼾1年余MRI相較于傳統(tǒng)的X線(xiàn)，更能清楚顯示腺樣體肥大情況和氣道受壓程度。,案例六小兒鼾癥,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，女，33歲，孕32周。胎兒B超胎兒左側(cè)側(cè)腦室測(cè)值增寬，建議進(jìn)一步檢查。進(jìn)一步檢查MRI胎兒左側(cè)側(cè)腦室寬約88MM為臨界值，建議超聲動(dòng)態(tài)觀(guān)察。,案例六胎兒發(fā)育評(píng)估超聲篩查，MRI詳查,L,L,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,發(fā)展與展望,通過(guò)以上幾個(gè)病例的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)三種現(xiàn)象1、臨床的慣性思維，導(dǎo)致疾病治療評(píng)估困難2、開(kāi)具無(wú)謂的多余檢查，影響疾病確診效率，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3、影像技師通過(guò)對(duì)疾病征象的明確認(rèn)識(shí)，合理增加檢查方法，糾正臨床診斷，滿(mǎn)足臨床需求。,影像技術(shù)人才新要求掌握設(shè)備原理及應(yīng)用掌握疾病影像學(xué)表現(xiàn)熟悉疾病臨床表現(xiàn)了解疾病解剖與病理,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué),致謝,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：HYPERTENSIVEDISORDERSINPREGNANCY,發(fā)病率約7－12％妊娠20W后發(fā)病，妊娠期特有主要臨床表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，并伴全身多臟器損害嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因之一,INCLUDING,妊娠期高血壓（GESTATIONALHYPERTENSION）慢性高血壓并發(fā)子癇前期PREECLAMPSIASUPERIMPOSEDUPONCHRONICHYPERTENSION）慢性高血壓合并妊娠（CHRONICHYPERTENSION）子癇前期（PREECLAMPSIA，PE）子癇（ECLAMPSIA）,定義的變遷,20世紀(jì)30年代急性晚期妊娠中毒癥。采用英美分類(lèi)方法，其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自ASTERMAN產(chǎn)科學(xué)。20世紀(jì)50年代晚期妊娠中毒癥。采用前蘇聯(lián)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為妊娠水腫、妊娠腎病、子癇前期和子癇。1983年“妊娠高血壓綜合征”，簡(jiǎn)稱(chēng)“妊高征”。定義為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花甚至抽搐者。分為輕度，中度，重度。2002年妊娠期高血壓疾病。為了更好地與國(guó)際交流，與國(guó)際接軌。,孕產(chǎn)婦四大死亡原因,子癇前期,心臟病,產(chǎn)褥感染,產(chǎn)后出血,本課重點(diǎn)內(nèi)容,基本病理生理變化臨床表現(xiàn)母兒風(fēng)險(xiǎn)診斷和治療原則,病因和發(fā)病機(jī)理,ETIOLOGYANDPATHOGENESIS,遺傳易感學(xué)說(shuō)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō)氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō),遺傳易感學(xué)說(shuō)GENETICSUSCEPTIBILITYHYPOTHESIS,家族遺傳傾向于母系遺傳①②③遺傳規(guī)律尚有爭(zhēng)議多基因單基因,免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)IMMUNEMALADAPTATIONHYPOTHESIS,第一次正常妊娠后，子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)下降；改變性伴侶后，多次妊娠的效應(yīng)消失；流產(chǎn)或輸血有預(yù)防子癇前期的作用；供卵或捐精的妊娠易發(fā)生子癇前期；免疫學(xué)證據(jù)抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體，補(bǔ)體和免疫復(fù)合物沉積于子宮螺旋動(dòng)脈、胎盤(pán)，TH1/TH2比值失衡等；,胎盤(pán)缺血PLACENTALISCHEMIAHYPOTHESES,早孕68周受精卵種植；妊娠1416周，合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈，血管重鑄；重鑄REMOULDOFVASCULAR正常妊娠時(shí)固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋動(dòng)脈潤(rùn)浸，逐漸取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔增大，血流增加，重鑄的深度達(dá)子宮肌層的1/3；子癇前期時(shí)，螺旋小動(dòng)脈的重鑄障礙，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的深度僅達(dá)蛻膜層，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧即“胎盤(pán)淺著床”；,受精卵胚泡,,胚泡內(nèi)密集的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)INNERCELLMASS,ICM將發(fā)育為胚胎，而外圍的滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞TROPHECTODERM將發(fā)育為滋養(yǎng)層細(xì)胞。,58細(xì)胞期的人胚泡,107細(xì)胞期的人胚泡,,,內(nèi)細(xì)胞團(tuán),滋養(yǎng)外胚層,,受精后75天植入位點(diǎn)的母胎界面,,,,子宮蛻膜DECIDUA,子宮內(nèi)膜腺上皮GLANDULAREPITHELIUM,胚胎EMBRYO,,,滋養(yǎng)層細(xì)胞TROPHOBLAST,,,,愈合中的子宮內(nèi)膜腔上皮,胚胎植入模式圖,氧化應(yīng)激,活性氧自由基REACTIVEOXYGENSPECIES,ROS和活性氮自由基REACTIVENITROGENSPECIES,RNS產(chǎn)生過(guò)多，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡。ROS包括超氧陰離子O2、羥自由基OH和過(guò)氧化氫H2O2機(jī)體存在兩類(lèi)抗氧化系統(tǒng)，一類(lèi)是酶抗氧化系統(tǒng)，包括超氧化物歧化酶SOD、過(guò)氧化氫酶CAT、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶GSHPX等；另一類(lèi)是非酶抗氧化系統(tǒng)，包括維生素C、維生素E，谷胱甘肽，類(lèi)胡蘿卜素、微量元素銅、鋅、硒SE等。,氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)（OXIDATIVESTRESSHYPOTHESES）,氧化應(yīng)激產(chǎn)物來(lái)自胎盤(pán)缺氧；氧化應(yīng)激產(chǎn)物轉(zhuǎn)移到全身，激活和損傷內(nèi)皮細(xì)胞；子癇前期患者中，抗氧化作用減弱，氧化作用占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致血管內(nèi)此損傷；,血管調(diào)節(jié)物質(zhì),血管內(nèi)皮素ENDOTHLIN，ET血栓素THROMBOXANEA2，TXA2一氧化氮NITRICACID，NO前列環(huán)素PROSTAGLANDINE，PGI2內(nèi)皮細(xì)胞損壞后，釋放的血管調(diào)節(jié)物質(zhì)比例失衡，PGI2/TAX2↓,血管內(nèi)皮損傷,上述各種因素所致的血管內(nèi)皮的損傷是導(dǎo)致發(fā)病的最根本的原因,病因?qū)W的一元化學(xué)說(shuō),多基因遺傳易感性增加,母胎免疫平衡失調(diào),滋養(yǎng)細(xì)胞受累浸潤(rùn)能力下降,胎盤(pán)淺著床胎盤(pán)缺血,PGI2，NO↓TAX2，ET↑,小動(dòng)脈痙攣,氧化應(yīng)激脂質(zhì)過(guò)氧化氧自由基釋放,,,,,,,,,損傷血管內(nèi)皮,高血壓蛋白尿,子癇前期發(fā)病的高危因素,初產(chǎn)婦；年齡≤18歲或＞40歲；合并有內(nèi)科疾病高血壓、肥胖、腎炎、糖尿病；多胎妊娠；營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；體型矮胖，BMI＞26BMI體重公斤/身高（米2）；,病理生理變化,PATHOPHYSIOLOGY,全身小動(dòng)脈痙攣為基本病理生理變化，導(dǎo)致全身各臟器灌注減少。,CEREBRUM,腦小動(dòng)脈痙攣，血管通透性增加，腦水腫、缺血、缺氧、血栓形成及出血等；大范圍腦水腫感覺(jué)遲鈍、混亂、昏迷、腦疝出血、腦梗死昏迷、視力下降、失明腦灌注壓增加淤血、頭痛在平均動(dòng)脈壓≥140MMHG時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失,KIDNEY,腎小動(dòng)脈痙攣，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降；腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，濾過(guò)功能減退，血中尿酸、尿素氮和肌酐升高；腎小球通透性增加，腎小管回吸收功能障礙，血中蛋白漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著腎功能損害程度；少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎功衰竭；,,LIVER,肝小動(dòng)脈痙攣肝缺血缺氧，肝細(xì)胞損害，肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高；肝動(dòng)脈周?chē)枇υ黾?，?yán)重時(shí)門(mén)靜脈周?chē)鷫乃馈８伟は卵[形成、出現(xiàn)危及生命的肝破裂；,CARDIAC,血管痙攣，血壓升高，外周阻力增大，心臟后負(fù)荷增加；血管內(nèi)皮損傷，血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，有效循環(huán)減少，血液濃縮，血液粘度增大，進(jìn)一步增加心壓負(fù)擔(dān)；心肌收縮力下降，射血阻力增加，心輸出量下降，心血管處于低排高阻狀態(tài)；血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，心肌缺血、間質(zhì)水腫；肺血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，易發(fā)生肺水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭；,COAGULATIONDYSFUNCTION,凝血廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)處源性?xún)?nèi)源性凝血系統(tǒng)，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或變異導(dǎo)致高凝容量小動(dòng)脈痙攣、血管通透性升高，血液濃縮，血容量相對(duì)不足重癥微血管病性溶血，主要表現(xiàn)為血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）,PLACENTA,子宮肌層和蛻膜部位的螺旋小動(dòng)脈痙攣、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積，血管腔變細(xì)，血流減少胎盤(pán)灌注下降，胎盤(pán)功能下降胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫胎盤(pán)早剝子癇前期的災(zāi)難性事件,PATHOPHYSIOLOGY,母兒風(fēng)險(xiǎn),RISKOFMATERNALANOMALIES,心腎功能衰竭腦血管病肝被膜破裂肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血,RISKOFFETALANOMALIES,FETALDISTRESSFGRINTRAUTERINEROWTHRESTRICTIONPTBPRETERMBIRTHLBWLOWBIRTHWEIGHTSTILLBIRTHNEONATALDEATH,臨床表現(xiàn)和診斷,ⅠGESTATIONALHYPERTENSION,初診時(shí)，有間隔6小時(shí)兩次血壓≥140/90MMHG，妊娠期首次出現(xiàn)蛋白尿（）若未發(fā)展為先兆子癇，產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正?？砂橛猩细共坎贿m或血小板減少產(chǎn)后方可確診,ⅡCHRONICHYPERTENSION,BP≥140/90MMHG，妊娠20周前高血壓除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠20周后首次診斷或長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓并持續(xù)到分娩12周后蛋白尿－,ⅢPREECLAMPSIASUPERIMPOSEDUPONCHRONICHYPERTENSION,慢性高血壓病史孕婦20W以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥300MG/24H可伴有肝酶升高、血小板減少,ⅣPREECLAMPSIA,按血壓或尿蛋白的程度分為輕度和重度子癇前期輕度BP≥140/90MMHG，孕20W以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300MG/24H或（）；可伴有上腹部不適、頭痛重度BP≥160/110MMHG，尿蛋白≥20G/24H或（）；CR＞106ΜMOL/L，PLT＜100109/L，溶血、肝酶升高；頭痛、視覺(jué)障礙、可伴有上腹部不適,ⅤECLAMPSIA,子癇前期的婦女發(fā)生不能用其它原因解的抽搐注意子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例；子癇面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復(fù)。,治療,GESTATIONALHYPERTENSIONCHRONICHYPERTENSION,控制血壓監(jiān)測(cè)尿蛋白,PREECLAMPSIASUPERIMPOSEDUPONCHRONICHYPERTENSIONPREECLAMPSIAECLAMPSIA,肝腎功能胎兒生長(zhǎng)尿蛋白血壓評(píng)估評(píng)估再評(píng)估胎內(nèi)宮內(nèi)情況及母體合并癥,治療原則,鎮(zhèn)靜休息控制血壓解痙有指征地利尿，（擴(kuò)容）終止妊娠,治療目的,防止子癇發(fā)生減少母嬰并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率,一般處理,左側(cè)臥位休息維持正常的子宮動(dòng)脈灌注，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理無(wú)需限鹽飲食對(duì)重度子癇前期，嚴(yán)重低蛋白血癥，要控制經(jīng)口入量,硫酸鎂的應(yīng)用,作用機(jī)理降低神經(jīng)肌肉交接處乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的信息傳遞降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低腦細(xì)胞耗氧量刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成增加子宮胎盤(pán)血流量降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性,用法,首次負(fù)荷量25％硫酸鎂16ML（4G）＋20％GS靜推，5分鐘。維持量25％硫酸鎂40＋5％GS500ML靜滴，維持15G/H。第一個(gè)24小時(shí)用量20－25G，第二天用量15G,使用硫酸鎂的注意事項(xiàng),膝反射，呼吸，尿量16次/分；25ML/小時(shí)葡萄糖酸鈣心電監(jiān)護(hù)（傳導(dǎo)阻滯），慎用呼吸抑制藥注意體重與劑量關(guān)系注意出入量記錄,降壓和降壓藥,利尿劑鈣離子通道阻滯劑Α1受體拮抗劑Β1受體拮抗劑ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,降壓藥,柳氨芐心定（鹽酸拉貝洛爾）兼具Α和Β受體阻斷作用，阻斷Β受體的作用為阻斷Α受體作用的48倍；瑞吉停（酚妥拉明）Α腎上腺素受體阻滯藥，對(duì)Α1與Α2受體均有作用；鹽酸烏拉地爾（壓寧定）雙重?cái)U(kuò)血管作用，外周選擇性地阻斷血管平滑肌的Α1受體；中樞興奮延髓的5羥色胺1A受體進(jìn)而抑制外周交感神經(jīng)反饋；硝苯地平（心痛定）是第一代的鈣離子拮抗劑；緩控和釋控片，長(zhǎng)效片硝普鈉速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用；硝酸甘油松弛平滑肌，舒張容量血管和阻力血管，減少靜脈回心血量和左心室射血阻力，減輕心肌負(fù)荷，使心肌耗氧量減少；,鎮(zhèn)靜,安定，度冷丁、非那根等,利尿劑,指征心力衰竭，腦水腫，全身水腫，血容量過(guò)高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。速尿，甘露醇,擴(kuò)容劑,通常不用指征嚴(yán)重的低蛋白血癥，貧血用藥白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。,適時(shí)終止妊娠,終止妊娠的時(shí)機(jī)子癇前期治療24－48小時(shí)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)已達(dá)36周；如未達(dá)36周，但胎兒基本成熟者；子癇控制6－12小時(shí)終止妊娠的方式引產(chǎn)、剖宮產(chǎn),HYPERTENSIVEDISORDERSINPREGNANCY,發(fā)病率約7－12％妊娠20W后發(fā)病，妊娠期特有發(fā)病的中心環(huán)節(jié)－血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷病理生理特征－全身小動(dòng)脈痙攣主要臨床表現(xiàn)－高血壓、蛋白尿病因不清，發(fā)病包括多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及多個(gè)器官,子癇前期的預(yù)測(cè),2028W平均動(dòng)脈壓（舒張壓1/3脈壓差）≥85MMHG；翻身試驗(yàn)2832W，仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位增加20MMHG；血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)低血容量及血液粘度高是發(fā)生子癇前期的病理基礎(chǔ)，紅細(xì)胞比容≥035，全血粘度＞36或血漿粘度16有意義；尿鈣測(cè)定尿鈣排量明顯降低；,分子標(biāo)記，細(xì)胞因子，酶,TNFΑ，TGFΒ，VEGF，HIF1ΑMMP2，9，ADAM12，19凋亡與增殖血管緊張素與兒茶酚氨系統(tǒng),病例摘要,女，31歲，因停經(jīng)276周，陣發(fā)腹痛2小時(shí)入院。慢性高血壓病史，此次妊娠后血壓波動(dòng)在112149/66110MMHG，口服降壓藥，孕期尿蛋白陰性。2小時(shí)前無(wú)誘因陣發(fā)性下腹痛。,病史,26歲結(jié)婚，G4P1，2003年及2004年均于孕5個(gè)月時(shí)胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，病因不詳；2005年于孕29周時(shí)產(chǎn)前子癇胎死宮內(nèi)。,查體,T368℃，HR80次/分，R20次/分，BP130/80MMHG。雙下肢無(wú)水腫。宮高22CM，腹圍88CM，胎心140次/分。宮縮1520秒/34分鐘。,入院診斷,宮內(nèi)孕276周G4P1慢性高血壓合并妊娠先兆晚期流產(chǎn)不良孕產(chǎn)史,入院后處理,入院后給予宮縮抑制劑，監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)血常規(guī)及凝血功能均正常。入院后7小時(shí)產(chǎn)科超聲檢查胎盤(pán)后方局部增厚，最厚處76CM，胎盤(pán)后方探及9251CM不均質(zhì)回聲團(tuán)，提示胎盤(pán)早剝。,急查化驗(yàn),急查血常規(guī)，血小板611012/L，后復(fù)查為431012/L371012/L，血色素1068768G/L；凝血功能PT108123131S，APTT408417483S，F(xiàn)IB295173143MG/DL。,處理,立即陰道檢查，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能分娩，目前有凝血功能障礙,向家屬交待病情，術(shù)前準(zhǔn)備；于入院后9小時(shí)在全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。見(jiàn)羊水血性，以臀位娩出胎兒，見(jiàn)胎盤(pán)后方約13090CM的陳舊血塊，子宮表面見(jiàn)彌漫性紫藍(lán)色出血斑點(diǎn)，清理積血約800ML；術(shù)中切口及針眼滲血，稀薄不凝，給予對(duì)癥治療；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)逐漸正常，術(shù)后6天痊愈出院。,

簡(jiǎn)介：蚌醫(yī)一附院臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)書(shū)蚌醫(yī)一附院臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)書(shū)學(xué)科名稱(chēng)學(xué)科帶頭人聯(lián)系電話(huà)申報(bào)日期一、學(xué)科研究方向1、亞專(zhuān)科技術(shù)水平與服務(wù)能力（2012年數(shù)據(jù)）亞專(zhuān)科名稱(chēng)患者例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率好轉(zhuǎn)率平均住院日2、闡述亞學(xué)科與本學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)情況

簡(jiǎn)介：1附件特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條為規(guī)范特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)研究過(guò)程，保證臨床研究結(jié)果的科學(xué)性、可靠性保護(hù)受試者的權(quán)益并保障其安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)食品安全法及其實(shí)施條例、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)管理辦法，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范是對(duì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)全過(guò)程的規(guī)定，包括臨床試驗(yàn)計(jì)劃制定、方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、記錄、受試者權(quán)益和安全保障、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析、臨床試驗(yàn)總結(jié)和報(bào)告。第三條特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品臨床試驗(yàn)研究，應(yīng)當(dāng)依法并遵循公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害的原則。第四條特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，具有營(yíng)養(yǎng)科室和經(jīng)過(guò)認(rèn)定的與所研究的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品相關(guān)的專(zhuān)業(yè)科室，具備開(kāi)展特殊醫(yī)學(xué)用途配3第九條臨床試驗(yàn)開(kāi)始前，需向倫理委員會(huì)提交臨床試驗(yàn)方案、知情同意書(shū)、病例報(bào)告表、研究者手冊(cè)、招募受試者的相關(guān)材料、主要研究者履歷、具有法定資質(zhì)的食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的試驗(yàn)用產(chǎn)品合格的檢驗(yàn)報(bào)告等資料，經(jīng)審議同意并簽署批準(zhǔn)意見(jiàn)后方可進(jìn)行臨床試驗(yàn)。第十條申請(qǐng)人與臨床試驗(yàn)單位管理人員就臨床試驗(yàn)方案、試驗(yàn)進(jìn)度、試驗(yàn)監(jiān)查、受試者保險(xiǎn)、與試驗(yàn)有關(guān)的受試者損傷的補(bǔ)償或補(bǔ)償原則、試驗(yàn)暫停和終止原則、責(zé)任歸屬、研究經(jīng)費(fèi)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)界定及試驗(yàn)中的職責(zé)分工等達(dá)成書(shū)面協(xié)議。第十一條臨床試驗(yàn)用產(chǎn)品由申請(qǐng)人提供，產(chǎn)品質(zhì)量要求應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和（或）相關(guān)規(guī)定。第十二條試驗(yàn)用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品由申請(qǐng)人按照與申請(qǐng)注冊(cè)產(chǎn)品相同配方、相同生產(chǎn)工藝生產(chǎn)，生產(chǎn)條件應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品良好生產(chǎn)規(guī)范相關(guān)要求。用于臨床試驗(yàn)用對(duì)照樣品應(yīng)當(dāng)是已獲批準(zhǔn)的相同類(lèi)別的特定全營(yíng)養(yǎng)配方食品。如無(wú)該類(lèi)產(chǎn)品，可用已獲批準(zhǔn)的全營(yíng)養(yǎng)配方食品或相應(yīng)類(lèi)別的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。根據(jù)產(chǎn)品貨架期和研究周期，試驗(yàn)樣品、對(duì)照樣品可以不是同一批次產(chǎn)品。第十三條申請(qǐng)人與受試者、受試者家屬有親屬關(guān)系或共同利

簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)學(xué)概要,概念,醫(yī)學(xué)是研究人類(lèi)健康與疾病的科學(xué)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)診斷、治療和預(yù)防各種疾病的學(xué)科群注意重在了解,臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和防治疾病的學(xué)科群，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，其內(nèi)容十分豐富，領(lǐng)域?qū)拸V、涉及諸多學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)概要在內(nèi)容上以人體各器官系統(tǒng)為中心，以?xún)?nèi)科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床各學(xué)科（包括內(nèi)、外、婦、兒、傳染病和腫瘤等）組織編寫(xiě)。簡(jiǎn)明扼要地論述了臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及各科常見(jiàn)病的診治原則。學(xué)好本課程對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，研究、診斷、防治等方面的原則和方法，對(duì)于從事醫(yī)學(xué)相關(guān)工作具有普遍性意義，是非臨床專(zhuān)業(yè)本科生重要的基礎(chǔ)課程。,臨床醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué)定義醫(yī)學(xué)科學(xué)中研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的總稱(chēng)。臨床醫(yī)學(xué)（CLINICALMEDICINE）是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過(guò)程，進(jìn)而確定診斷，通過(guò)預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動(dòng)力。臨床醫(yī)學(xué)是直接面對(duì)疾病、病人，對(duì)病人直接實(shí)施治療的科學(xué)。,起源,埃及巴比倫印度中國(guó),,古希臘醫(yī)學(xué),,,西醫(yī),羅馬,歐洲,歷史沿革（古希臘）,體液論神妖將認(rèn)識(shí)建立在觀(guān)察客觀(guān)事實(shí)的基礎(chǔ)之上,,歷史沿革古羅馬,馬塞爾薩斯蓋倫,歷史沿革古希臘,希波克拉底宣言,歷史沿革中世紀(jì),蓋倫注意停滯期,歷史沿革文藝復(fù)興,帕拉塞爾薩哈維,歷史沿革18世紀(jì),臨床醫(yī)學(xué)基本方法的形成時(shí)期注意博哈弗，莫爾加尼,歷史沿革19世紀(jì),細(xì)胞病理學(xué)細(xì)菌學(xué)藥理學(xué)以臨床醫(yī)學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為手段，產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)藥理學(xué),歷史沿革19世紀(jì),奧恩布魯格科爾維薩拉埃內(nèi)克聽(tīng)診器血壓測(cè)量、體溫測(cè)量、體腔鏡檢查,診斷學(xué),,歷史沿革19世紀(jì),解剖學(xué)麻醉法（全麻、局麻）防腐法無(wú)菌法（石灰水，石碳酸）貝格曼術(shù)中處理,外科學(xué),,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,1977年由美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（ENGEL首先提出，應(yīng)該用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度?！边@就是說(shuō)，人們對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋?zhuān)€包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）。,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的最新定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀(guān)和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”,教學(xué)目的及要求,熟悉臨床醫(yī)學(xué)概念、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”及其“以人為本”思想。熟悉“循證醫(yī)學(xué)”概念了解如何學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)概要基本方法。,如何學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)概要,明確學(xué)習(xí)目的把握臨床醫(yī)學(xué)概要特點(diǎn)常見(jiàn)病，多發(fā)病樹(shù)立終生學(xué)習(xí)理念,,,謝謝,診斷學(xué)基礎(chǔ),,癥狀學(xué)SYMPTOMATOLOGY,,癥狀SYMPTOM，是指患者主觀(guān)感覺(jué)到不適或痛苦的異常感覺(jué)或疾病狀態(tài)。體征SIGN，是醫(yī)師或他人能客觀(guān)檢查到的改變。疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過(guò)對(duì)癥狀的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)進(jìn)行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過(guò)神經(jīng)、體液因素使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)（36℃－37℃）。機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。,發(fā)熱FEVER,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,致熱源分外源性致熱原（EXOGENOUSPYROGEN）各種病原體，炎癥滲出物，無(wú)菌性壞死物、抗原抗體復(fù)合物。內(nèi)源性致熱原ENDOGENOUSPYROGEN白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。,單核細(xì)胞外源性致熱原產(chǎn)生致熱原細(xì)胞中性粒細(xì)胞組織巨噬細(xì)胞內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)上移交感神經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)血管收縮寒顫散熱產(chǎn)熱體溫升高,,,,,,,,,,,,,,,,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,非致熱源引起的發(fā)熱⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點(diǎn)高熱、無(wú)汗，一般的退熱藥物作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。⑵產(chǎn)熱過(guò)多。甲狀腺功能亢進(jìn)癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)，特點(diǎn)低熱，體溫一般不超過(guò)375℃，控制原發(fā)病后，體溫恢復(fù)正常。⑶散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰竭，一般為低熱。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,臨床分類(lèi)感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,⑴無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收大手術(shù)后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超過(guò)385℃，但急性溶血，體溫39℃以上。⑵抗原抗體復(fù)合物風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病，體溫375℃－38℃之間。⑶內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。⑷皮膚散熱減少⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常⑹自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,臨床表現(xiàn)發(fā)熱的分度低熱373－38℃中等度熱381－39℃高熱391－41℃超高熱41℃以上發(fā)熱的特點(diǎn)⑴T上升期畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。⑵高熱期皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。⑶T下降期出汗多、皮膚潮濕。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,熱型及臨床意義測(cè)量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線(xiàn)，曲線(xiàn)的不同形態(tài)稱(chēng)為熱型。不同的病因所致的熱型不同，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,稽留熱（CONTINUEDFEVER），體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,弛張熱（REMITTENTFEVER）,體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)2℃。常見(jiàn)于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,間歇熱（INTERMITTENTFEVER），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見(jiàn)與瘧疾、急性腎盂腎炎。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,波狀熱（UNDULANTFEVER），體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見(jiàn)于布魯菌病?；貧w熱（RECURRENTFEVER），體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（IRREGULARFEVER），發(fā)熱的體溫曲線(xiàn)無(wú)一定的規(guī)律。,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,問(wèn)診要點(diǎn)起病情況時(shí)間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)發(fā)病后一般情況傳染病接觸史、服藥史等,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱,發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病→⑴寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性→結(jié)核??；⑶刺激性咳嗽，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上→肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。,治療發(fā)熱的非處方藥（OTC）,對(duì)乙酰胺基酚解熱作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱，作用緩和而持久，對(duì)胃腸道刺激小，較為安全有效?？勺鳛橥藷崴幍氖走x，尤其適宜老年人和兒童服用。成人一次03～06G，一日劑量不宜超過(guò)2G。阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，比阿司匹林強(qiáng)16～32倍。貝諾酯為對(duì)乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對(duì)胃腸道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時(shí)間較阿司匹林及對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)。,用藥注意事項(xiàng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過(guò)3日不宜同時(shí)使用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用量，避免濫用老年人應(yīng)適當(dāng)減量，并注意兩次用藥間隔一定時(shí)間（4～6小時(shí)），同時(shí)在解熱時(shí)，須多次飲水和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用使用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料避開(kāi)禁用（孕婦在整個(gè)妊娠期應(yīng)禁用阿司匹林）,頭痛,,頭痛,頭痛是很多疾病的前驅(qū)癥狀或伴隨癥狀急性感染性發(fā)熱，常伴有頭痛、發(fā)熱、頭暈高血壓、動(dòng)脈硬化病者突然發(fā)生劇烈頭痛，提示有腦血管意外的可能劇烈頭痛伴精神癥狀，可能有內(nèi)臟出血早晨頭痛，且由咳嗽和打噴嚏引起，則可能是腦腫瘤,頭痛、頭暈、嘔吐或口角麻木、失語(yǔ)，可能是腦卒中、腦腫瘤的前兆；頭痛伴惡心，且一側(cè)瞳孔改變，可能有動(dòng)脈瘤單側(cè)頭痛伴對(duì)光敏感、惡心、嘔吐，可能是偏頭痛頭痛伴一側(cè)瞳孔擴(kuò)張、惡心、復(fù)視、眼后部疼痛、精神緊張，可能有腦出血,頭痛伴有僵硬、惡心、發(fā)熱和全身痛，可能有腦膜炎頭痛，一只眼視力突然改變、不能看全視野，伴頭暈，是腦卒中、腦血管損傷的表現(xiàn)；一只眼突然失明，伴頭痛、頭暈，提示在頸動(dòng)脈發(fā)生病變或有損傷,偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛【偏頭痛的疼痛特征】疼痛通常是持續(xù)性、反復(fù)性頭痛往往是單側(cè)的，常在睡醒時(shí)發(fā)生，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲、對(duì)刺激敏感；此外，尚可出現(xiàn)腹瀉、頭暈、水腫、面色蒼白或出汗等癥狀,【緊張性頭痛疼痛特征】可致頭、頸部肌纖維持續(xù)緊張，相應(yīng)部位的血管收縮或擴(kuò)張，致痛物質(zhì)釋放等，出現(xiàn)輕、中度頭痛，頭痛可擴(kuò)散至頸、肩、背部，痛時(shí)局部可有麻木、發(fā)硬、緊繃感一般與焦慮、抑郁、妄想等神經(jīng)因素有關(guān)，患者可有人際關(guān)系緊張，工作不順心、心情壓抑、愿望難以實(shí)現(xiàn)等誘發(fā)因素,【三叉神經(jīng)痛疼痛特征】一側(cè)面部有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、陣發(fā)性劇痛，性質(zhì)如閃電樣、灼燒樣、針刺樣痛，難以忍受發(fā)作無(wú)預(yù)兆，可由洗臉、刷牙、咀嚼、吞咽動(dòng)作誘發(fā),頭痛的藥物治療非處方藥可首選對(duì)乙酰氨基酚；布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；阿司匹林有明顯的鎮(zhèn)痛作用；對(duì)緊張性頭痛，長(zhǎng)期精神緊張者，推薦合并應(yīng)用谷維素、維生素B1人體內(nèi)缺乏維生素B1可引起頭痛。游離的B1對(duì)血管性或精神緊張性頭痛均有一定的緩解作用,頭痛用藥注意事項(xiàng)首先要明確誘發(fā)原因，治療原發(fā)疾病，輕易不宜先用鎮(zhèn)痛藥，以免延誤病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于頭痛一般不超過(guò)5日阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬均對(duì)牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及痛經(jīng)等鈍痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無(wú)效宜在飯后服用，或與食物同服，不宜空腹服用，同時(shí)不宜飲酒或飲用含有酒精的飲料,咳嗽與咳痰COUGHANDEXPECTORATION,常見(jiàn)癥狀咳嗽與咳痰,咳嗽是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等?？忍凳峭ㄟ^(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象。,常見(jiàn)癥狀咳嗽與咳痰,病因呼吸道疾病炎癥、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾病胸膜炎、氣胸，胸穿。心血管疾病肺淤血、肺水腫、肺栓塞。中樞神經(jīng)因素腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。,常見(jiàn)癥狀咳嗽與咳痰,臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽和濕性咳嗽咳嗽的時(shí)間節(jié)律季節(jié)、晨起、夜間咳嗽的音色嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽,常見(jiàn)癥狀咳嗽與咳痰,痰的性狀和量性質(zhì)粘液性、漿液性、膿性、血性痰量24小時(shí)50ML以上痰量增多痰的顏色黃色→細(xì)菌感染綠色→綠膿桿菌感染鐵銹色→大葉性肺炎巧克力色→阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲→白色念珠菌感染,常見(jiàn)癥狀咳嗽與咳痰,伴隨癥狀（1）發(fā)熱→呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎（2）突發(fā)呼吸困難→喉水腫、氣管異物、氣胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌（4）咯血→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌（5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染（7）杵狀指→支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌、膿胸,痰液,肺泡、支氣管、和氣管產(chǎn)生的分泌物,正常量少,受刺激增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激時(shí)，可有痰液咳出，有時(shí)可混入唾液和鼻腔分泌物。,病理情況下痰中可出現(xiàn)細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、血細(xì)胞，協(xié)助某些呼吸道疾病的診斷,一般性狀,痰液量顏色性狀氣味,量（24H為準(zhǔn)）,正常人無(wú)痰，或少量泡沫或粘液樣痰,呼吸道病變痰液增多，見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,痰量減少表示病情好轉(zhuǎn)，反之，加重,痰量突然增加并呈膿性肺膿腫，或膿胸破入支氣管腔,性狀,粘液性痰支氣管炎、支氣管哮喘、早起肺炎等,漿液性痰肺水腫的特征，也見(jiàn)于肺淤血,膿性痰呼吸系統(tǒng)化膿性感染，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸向肺組織潰破,血性痰痰中混有血絲或血塊，如咳出純粹的血液或血塊稱(chēng)為咯血。血性痰見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺吸蟲(chóng)病等,顏色,無(wú)色或灰白色正常,紅色或棕紅色血性痰見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰見(jiàn)于急性肺水腫，鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死,黃色化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,黃綠色綠膿桿菌或干酪性肺炎,棕褐色阿米巴肺膿腫、慢性充血性心力衰竭肺淤血,氣味,正常無(wú)氣味,血性痰可有血腥味,肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并厭氧菌感染時(shí)可有惡臭,晚期肺癌特殊臭味,匯總,肺膿腫,痰量增加黃色膿性惡臭,肺結(jié)核,痰量增加紅色血性血腥味,支氣管擴(kuò)張,痰量增加紅色或黃色血性或膿性血腥味或惡臭味,肺癌,紅色血性晚期特殊臭味,咳嗽的OTC藥物治療按咳嗽癥狀選擇刺激性干咳或陣咳癥狀為主，宜苯丙哌林或噴托維林按咳嗽的頻率或程度選擇劇咳苯丙哌林咳嗽較弱噴托維林按咳嗽發(fā)作時(shí)間選擇白日咳嗽苯丙哌林夜間咳嗽右美沙芬,咳嗽用藥注意事項(xiàng)對(duì)痰液較多的咳嗽應(yīng)以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)與祛痰劑合用持續(xù)1周以上的咳嗽、鎮(zhèn)咳藥連續(xù)口服一周，癥狀未緩解或消失應(yīng)向醫(yī)師咨詢(xún)注意禁忌癥右美沙芬可引起嗜睡，對(duì)駕車(chē)、高空作或操作機(jī)器者宜謹(jǐn)慎，對(duì)妊娠期婦女、嚴(yán)重高血壓者、有精神病史者禁用。苯丙哌林須整片吞服（對(duì)口腔黏膜有麻醉作用），。噴托維林5歲以下兒童不宜應(yīng)用（可造成兒童呼吸抑制）除用藥外還注意休息，注意保暖，戒除飲酒，忌吸煙，忌食有刺激性或辛辣食物,咯血,臨床癥狀,咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細(xì)鑒別。,鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀(guān)察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。,,嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見(jiàn)于食管、胃及十二指腸。,對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別,【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,1、支氣管疾病,其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。常見(jiàn)有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見(jiàn)的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,,2、肺部疾病,常見(jiàn)有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見(jiàn)于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲(chóng)病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血．腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。,在我國(guó)，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,,3、心血管疾病,其發(fā)生機(jī)制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。較常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,,4、其他,血液病如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染病如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、WEGENER肉芽腫、白塞病等氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等,【臨床表現(xiàn)】,1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀,1年齡,青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史紙煙20支／日20以上年者應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性C兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,2咯血量,每日咯血量在100HD以?xún)?nèi)為小量100～500ML為中等量500ML以上或一次咯血L00～500ML為大量。大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,3顏色和性狀,顏色為鮮紅色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾病鐵誘色血痰典型的肺炎球菌肺炎，也可見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰左心衰竭粘稠暗紅色血痰肺梗死,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發(fā)熱多見(jiàn)于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。3、咯血伴嗆咳見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎。4、咯血伴膿痰見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無(wú)膿痰。,5、咯血伴皮膚粘膜出血可見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6、咯血伴杵狀指見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。7、咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【問(wèn)診要點(diǎn)】,1、確定是否咯血2、發(fā)病年齡及咯血性狀3、伴隨癥狀4、個(gè)人史,檢查,3支氣管鏡檢查,2X線(xiàn)檢查,1血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。,治療,咯血急診治療的目的是①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。,一般療法,1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開(kāi)放2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查3、配血在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑5、應(yīng)用靜脈注射藥物如止血藥，抗生素,止血藥物,1、垂體后葉素含縮宮素和加壓素兩種不同的激素加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時(shí)也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環(huán)血壓降低，肺血管破裂處得以血栓形成。用于大量肺咯血、嘔血及尿崩癥。也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復(fù)舊不全，能促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)。禁忌癥1對(duì)本藥過(guò)敏2妊娠高血壓綜合癥3高血壓4冠狀動(dòng)脈疾病。5心力衰竭6肺源性心臟病。7有骨盆過(guò)窄、胎位不正、產(chǎn)道阻礙及剖宮產(chǎn)史者禁用本藥引產(chǎn)。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶，兩種類(lèi)酶為相似的酶作用物，在CA2存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類(lèi)凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X(jué)。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。有血栓病史者禁用。,卡絡(luò)磺鈉,本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。,【適應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。,【不良反應(yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。,,胸痛,概述,疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,發(fā)生機(jī)制,各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺(jué)區(qū)疼痛,,,,,致痛物質(zhì)引起疼痛的刺激物,包括乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類(lèi)的多肽類(lèi)、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,胸痛的病因,1胸壁疾病疼痛部位明確，局部有壓痛2心臟與大血管疾病3呼吸系統(tǒng)疾病4縱隔疾病5其他如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,發(fā)生機(jī)制,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，引起胸痛。,2胸痛部位胸壁皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)；食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經(jīng)的走行分布；心絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，有的放射至小指和無(wú)名指，有時(shí)也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認(rèn)為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,胸痛的臨床表現(xiàn),1發(fā)病年齡青壯年胸痛應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等；中老年人胸痛則應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,3胸痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛；心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過(guò)15分鐘；若持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或?yàn)l死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應(yīng)考慮急性心肌梗死；夾層主動(dòng)脈瘤多為突然發(fā)生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛；肺梗死為突然發(fā)作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血；帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；食管炎多為燒灼痛。,4影響胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加劇；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時(shí)加重；胸壁病變?cè)谛乩\(yùn)動(dòng)時(shí)加重；心絞痛于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速緩解；心肌梗死于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,呼吸困難DYSPNEA,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,病因呼吸系統(tǒng)疾病⑴氣道阻塞哮喘、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾病肺炎、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾病氣胸、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾病心衰、心包壓塞其他中毒、血液病、呼吸中樞疾患,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,吸氣性呼吸困難原因喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱(chēng)“三凹征”。常見(jiàn)疾病喉部疾病，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,呼氣性呼吸困難原因肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢。常見(jiàn)疾病支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,混合性呼吸困難原因呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見(jiàn)疾病重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運(yùn)動(dòng)受限，通氣障礙,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,心源性呼吸困難左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血，肺泡彈性降低，肺順應(yīng)性下降引起。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,勞力性呼吸困難呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。特點(diǎn)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見(jiàn)于心功能不全的早期。,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后10－30MIN癥狀消失，伴有喘鳴。,常見(jiàn)癥狀呼吸困難,急性肺水腫急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫

簡(jiǎn)介：1,臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理,,2,臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理,第一節(jié)概述第二節(jié)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系第三節(jié)實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第四節(jié)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)第五節(jié)實(shí)驗(yàn)用菌（毒）種及廢棄物處理第六節(jié)臨床實(shí)驗(yàn)室其他安全,,3,第一節(jié)概述,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全有關(guān)概念二、臨床實(shí)驗(yàn)室主要危害源三、相關(guān)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)四、實(shí)驗(yàn)室的常用安全標(biāo)識(shí),,4,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全的有關(guān)概念,1生物因子BIOLOGICALAGENTS2生物危害（BIOHAZARD）3生物危險(xiǎn)BIORISK4氣溶膠（AEROSOLS）5生物安全（BIOSAFETY）6實(shí)驗(yàn)室生物安全（LABORATORYBIOSAFETY）,,5,1．生物因子BIOLOGICALAGENTS是可能引起感染、過(guò)敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的一切微生物和其他相關(guān)的生物活性物質(zhì)2生物危害（BIOHAZARD）是由生物因子對(duì)環(huán)境及生物體的健康所造成的危害,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全的有關(guān)概念,,6,3生物危險(xiǎn)BIORISK是生物因子將要或可能形成的危害，是傷害概率和嚴(yán)重性的綜合，又叫風(fēng)險(xiǎn)。研究病原微生物是有一定風(fēng)險(xiǎn)，生物安全實(shí)驗(yàn)室能夠降低這種風(fēng)險(xiǎn)4氣溶膠（AEROSOLS）是指懸浮于氣體介質(zhì)中的粒子，一般直徑為0001ΜM～100ΜM的固態(tài)或液態(tài)微小粒子形成的相對(duì)穩(wěn)定的分散體系,,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全的有關(guān)概念,7,5生物安全（BIOSAFETY）是指人們對(duì)于由動(dòng)物、植物、微生物等生物體給人類(lèi)健康和自然環(huán)境可能造成不安全的防范6實(shí)驗(yàn)室生物安全（LABORATORYBIOSAFETY）是指在實(shí)驗(yàn)室從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)中，采取措施避免病原微生物對(duì)工作人員和相關(guān)人員造成危害、對(duì)環(huán)境造成污染和對(duì)公眾造成傷害，保證實(shí)驗(yàn)研究的科學(xué)性并保護(hù)被實(shí)驗(yàn)對(duì)象免受污染,,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全的有關(guān)概念,8,二、臨床實(shí)驗(yàn)室的主要危害源,（一）生物危害源（二）化學(xué)危害源（三）物理危害源,,9,（一）生物危害源,生物危害源主要由病原微生物引起的包括細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲(chóng)等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染的原因被銳器刺傷吸入氣溶膠被動(dòng)物咬傷或抓傷感染性材料處理不當(dāng),,10,（二）化學(xué)危害源,化學(xué)危害源主要指在臨床實(shí)驗(yàn)室的操作過(guò)程中所使用的危險(xiǎn)性化學(xué)品引起的危害。包括易燃性化學(xué)品、易爆性化學(xué)品、腐蝕性化學(xué)品、強(qiáng)酸性化學(xué)品、有毒性化學(xué)品、有害性化學(xué)品入侵方式通過(guò)吸入、接觸、食入、針刺及破損皮膚等方式侵入,,11,（三）物理危害源,臨床實(shí)驗(yàn)室中物理危害源主要放射性核素的輻射、紫外線(xiàn)和激光光源照射、電磁場(chǎng)、噪音等的危害1．放射性核素使用理由、限度和地點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估2紫外線(xiàn)和激光光源提供個(gè)人防護(hù)裝備3電主要危害是引起火災(zāi)4噪音采用工程控制措施,,12,三、相關(guān)的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),（一）國(guó)際的相關(guān)法律法規(guī)（二）我國(guó)生物安全法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),,13,（一）國(guó)際的相關(guān)法律法規(guī),20世紀(jì)50～60年代歐美國(guó)家開(kāi)始關(guān)注實(shí)驗(yàn)室生物安全問(wèn)題世界衛(wèi)生組織在1983年出版了實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)（第一版）WHO于1993年組織編寫(xiě)了該手冊(cè)的第二版。2004年WHO正式發(fā)布了實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)（第三版）,,14,（二）我國(guó)有關(guān)生物安全的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),1我國(guó)有關(guān)生物安全的法律法規(guī)（1）中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2）病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例（3）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例,,15,2．我國(guó)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室生物安全的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,（1）中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求（GB194892008）、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全要求（GB197812005/ISO15190）、生物安全實(shí)驗(yàn)室建設(shè)技術(shù)規(guī)范（GB503462004）（2）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則、人間傳染的病原微生物名錄、可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定（3）國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全環(huán)境管理辦法（第32號(hào)）,,16,四、實(shí)驗(yàn)室的安全標(biāo)識(shí),（一）生物危害標(biāo)識(shí)（二）感染性物品標(biāo)識(shí)（三）電離輻射標(biāo)識(shí)（四）危險(xiǎn)化學(xué)品警示標(biāo)識(shí),,17,,授權(quán)人員方可進(jìn)入生物安全水平責(zé)任人緊急聯(lián)系電話(huà)白天電話(huà)家庭電話(huà)必須得到上述責(zé)任人的授權(quán)方可進(jìn)入生物危害警告標(biāo)識(shí),18,警示標(biāo)識(shí),19,第二節(jié)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系,一、生物安全管理組織體系二、生物安全管理體系文件三、生物安全管理規(guī)章制度四、生物安全管理規(guī)范五、記錄與資料的管理,,20,一、生物安全管理組織體系,（一）國(guó)家病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全專(zhuān)家委員會(huì)（二）地區(qū)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全專(zhuān)家委員會(huì)（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)生物安全管理委員會(huì)（四）實(shí)驗(yàn)室主任與安全管理員,,21,二、生物安全管理體系文件,體系文件的編制一般都采用四層“金字塔”建構(gòu)第一層生物安全管理手冊(cè)，主要敘述生物安全原則、方針、意圖和指令等第二層是程序文件，是將生物安全管理指令、意圖轉(zhuǎn)化為行動(dòng)的途徑和相關(guān)聯(lián)的行動(dòng)第三層是作業(yè)指導(dǎo)書(shū)SOP，是用來(lái)指導(dǎo)相關(guān)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)細(xì)節(jié)性文件第四層是記錄，是用來(lái)闡明安全關(guān)聯(lián)活動(dòng)的表達(dá)方式，它可追溯性提供結(jié)果的證據(jù),,22,二、生物安全管理體系文件,1．生物安全管理手冊(cè)核心是生物安全方針、目標(biāo)、原則、組織機(jī)構(gòu)及各組成要素的描述手冊(cè)中“方針目標(biāo)”應(yīng)口號(hào)式生物安全方針概述生物安全目標(biāo)，明確實(shí)驗(yàn)室對(duì)生物安全管理的承諾,,23,二、生物安全管理體系文件,2．生物安全管理程序文件程序文件一般包括；文件標(biāo)題、目的、適用范圍、職責(zé)、工作流程、記錄表格目錄、支持性文件等。,,24,三、生物安全管理規(guī)章制度,1．建立安全管理制度的基本原則制定生物安全管理制度必須根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室情況還應(yīng)考慮其科學(xué)性、合理性和可操作性控制源頭、切斷途徑、避免危害,,25,三、生物安全管理規(guī)章制度,2．基本規(guī)章制度①實(shí)驗(yàn)室安全管理制度②生物安全防護(hù)制度③內(nèi)務(wù)清潔制度④實(shí)驗(yàn)室消毒滅菌制度⑤安全培訓(xùn)制度⑥微生物實(shí)驗(yàn)室菌毒種管理制度⑦傳染病病原體報(bào)告制度。⑧防火、防電、防意外事故管理制度⑨尖銳器具安全使用制度⑩實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢棄物處理制度,,26,四、生物安全管理規(guī)范,構(gòu)成臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全的三要素工作人員、硬件和軟件人是核心要素，又是最寶貴的要素實(shí)驗(yàn)室或者實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位應(yīng)當(dāng)每年定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能，并進(jìn)行考核,,27,四、生物安全管理規(guī)范,病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例規(guī)定實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)每年定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能，并進(jìn)行考核工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗對(duì)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員，包括實(shí)驗(yàn)室操作人員、保潔人員等也要進(jìn)行崗前培訓(xùn)和考核，持證上崗?fù)瑫r(shí)要進(jìn)行周期性一般每年一次生物安全知識(shí)的繼續(xù)教育，并記入個(gè)人技術(shù)檔案。,,返回節(jié)目錄,28,五、記錄與資料的管理,將所取得的結(jié)果或所完成的活動(dòng)以記錄方式形成的文件，它可追溯性提供證據(jù)實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)的表達(dá)方式之一記錄還可為糾正措施、預(yù)防措施的驗(yàn)證提供證據(jù)實(shí)驗(yàn)室采取糾正措施、預(yù)防措施的過(guò)程與效果可以通過(guò)相對(duì)的記錄予以驗(yàn)證,,返回章目錄,29,第三節(jié)實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一、生物因子風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)二、病原微生物危害程度分類(lèi)三、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)分級(jí)四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,30,一、生物因子風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí),Ⅰ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)低個(gè)體危害，低群體危害。不會(huì)導(dǎo)致健康工作者和動(dòng)物致病的細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等生物因子。Ⅱ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)中等個(gè)體危害，有限群體危害。實(shí)驗(yàn)室感染不導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，具備有效治療和預(yù)防措施，并且傳播風(fēng)險(xiǎn)有限。,,31,一、生物因子風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí),Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)高個(gè)體危害，低群體危害。能引起人類(lèi)或動(dòng)物嚴(yán)重疾病，但通常不能因偶然接觸而在個(gè)體間傳播，或能使用抗生素、抗寄生蟲(chóng)藥治療的病原體。Ⅳ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)高個(gè)體危害，高群體危害。能引起人類(lèi)或動(dòng)物非常嚴(yán)重的疾病，一般不能治愈，容易傳播。,,返回節(jié)目錄,32,二、病原微生物危害程度分類(lèi),,我國(guó)在病原微生物實(shí)驗(yàn)生物安全管理?xiàng)l例中，按危害程度將病原微生物分為四類(lèi)。一類(lèi)能夠引起人類(lèi)或者動(dòng)物非常嚴(yán)重疾病的微生物，以及我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)或者已經(jīng)宣布消滅的微生物。二類(lèi)能夠引起人類(lèi)或者動(dòng)物嚴(yán)重疾病，比較容易直接或者間接在人與人、動(dòng)物與人、動(dòng)物與動(dòng)物間傳播的微生物。,33,二、病原微生物危害程度分類(lèi),,三類(lèi)能夠引起人類(lèi)或動(dòng)物疾病，但一般情況下對(duì)人、動(dòng)物或者環(huán)境不構(gòu)成嚴(yán)重危害，傳播風(fēng)險(xiǎn)有限，實(shí)驗(yàn)室感染后很少引起嚴(yán)重疾病，并且具備有效治療和預(yù)防措施的微生物。四類(lèi)通常情況下不會(huì)引起人類(lèi)或者動(dòng)物疾病的微生物。,返回節(jié)目錄,34,三、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)分級(jí),1．一級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSLL）2．二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL2）3．三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL3）4．四級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL4）,,35,四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的含義（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間（四）評(píng)估人員（五）制定評(píng)估報(bào)告（六）評(píng)估辦法,,36,（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的含義,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（RISKASSESSMENT）是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可接受的全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)控制（RISKCONTROL）為降低風(fēng)險(xiǎn)而采取的綜合措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是實(shí)驗(yàn)室生物安全的核心工作,,37,（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍,（1）生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及病原微生物危害評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、設(shè)施設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、人員健康監(jiān)測(cè)等多方面內(nèi)容。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容至少包括生物因子已知或未知的生物學(xué)特性生物因子的種類(lèi)、來(lái)源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境的交互作用、相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、流行病學(xué)資料、人員安全狀況評(píng)估、預(yù)防和治療方案等,,38,（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前實(shí)施于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中定期的階段性再評(píng)估因工作條件、人員變動(dòng)適時(shí)重新評(píng)估保證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告的及時(shí)性保證有關(guān)管理規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)操作程序可行性,,39,（四）評(píng)估人員,實(shí)驗(yàn)室生物安全工作涉及病原微生物、建筑設(shè)計(jì)工程、防護(hù)材料空氣動(dòng)力等不同的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域是管理與研究并重的綜合性工作需要對(duì)該領(lǐng)域及實(shí)驗(yàn)研究有經(jīng)驗(yàn)、有資歷的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估工作,,40,（五）制定評(píng)估報(bào)告,各種因素的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率程度、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)救方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告應(yīng)得到有關(guān)生物安全主管部門(mén)的審批程序?qū)徟菍?duì)評(píng)估結(jié)果的論證,,41,（六）評(píng)估辦法,具體評(píng)估辦法應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求（GB194892008）嚴(yán)格實(shí)行,返回章目錄,,42,第四節(jié)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù),一、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)類(lèi)型二、實(shí)驗(yàn)室主要的安全設(shè)備三、個(gè)人安全防護(hù)用具四、臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范五、臨床實(shí)驗(yàn)室消毒與滅菌六、臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急事故處理,,43,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)的類(lèi)型,1一級(jí)防護(hù)PRIMARYBARRIER主要采用規(guī)范實(shí)驗(yàn)技術(shù)和適當(dāng)?shù)陌踩O(shè)備保護(hù)實(shí)驗(yàn)室工作人員和室內(nèi)環(huán)境安全免受感染性物質(zhì)污染包括安全設(shè)備和個(gè)體防護(hù)裝備,,44,一、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)的類(lèi)型,2二級(jí)防護(hù)SECONDARYBARRIER二級(jí)防護(hù)包括實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)計(jì)和嚴(yán)格規(guī)范的操作流程以保護(hù)實(shí)驗(yàn)室外環(huán)境不受感染性物質(zhì)污染生物安全防護(hù)的三個(gè)要素實(shí)驗(yàn)室操作及技術(shù)、安全設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè),返回節(jié)目錄,,45,二、實(shí)驗(yàn)室主要的安全設(shè)備,（一）生物安全柜（二）超凈工作臺(tái)（三）通風(fēng)柜（四）洗眼器（五）緊急噴淋裝置（六）消毒設(shè)施及用品,,46,生物安全柜（BIOSAFETYCABINET，BSCS）是處理危險(xiǎn)性微生物時(shí)所用的箱型空氣凈化安全裝置。是在操作具有感染性的實(shí)驗(yàn)材料時(shí)，為保護(hù)操作者本人、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外環(huán)境以及實(shí)驗(yàn)材料，使其避免在操作過(guò)程中可能產(chǎn)生的感染性氣溶膠和濺出物而設(shè)計(jì)的一種實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)設(shè)備。,,（一）生物安全柜,47,（一）生物安全柜,1種類(lèi)介紹（自學(xué)）2生物安全柜使用要求3生物安全柜操作規(guī)范4生物安全柜檢測(cè)要求（自學(xué)）,,48,1種類(lèi)介紹,Ⅰ級(jí)生物安全柜Ⅱ級(jí)生物安全柜Ⅱ級(jí)A1型、Ⅱ級(jí)A2型、Ⅱ級(jí)B1型、Ⅱ級(jí)B2型Ⅲ級(jí)生物安全柜,,49,生物安全柜負(fù)壓柜,Ⅰ級(jí)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，目前仍廣泛使用。保護(hù)操作者和環(huán)境，不保護(hù)操作對(duì)象。Ⅱ級(jí)保護(hù)操作者和操作對(duì)象。操作危險(xiǎn)度2級(jí)和3級(jí)微生物。穿正壓防護(hù)服可處理危險(xiǎn)度4級(jí)微生物。Ⅲ級(jí)對(duì)操作者防護(hù)最好。操作危險(xiǎn)度4級(jí)微生物。適用于三級(jí)和四級(jí)生物安全水平實(shí)驗(yàn)室。,,50,擺放位置、操作、物品擺放、操作和維修紫外線(xiàn)燈、明火、溢出、清潔和消毒、清除污染、個(gè)體防護(hù)裝備、警報(bào)器、檢測(cè),2生物安全柜使用要求,,51,3生物安全柜操作規(guī)范,1人員要培訓(xùn)2必須運(yùn)行正常3使用時(shí)不能打開(kāi)玻璃觀(guān)察擋板4放置盡可能少的器材或標(biāo)本5不能使用本生燈6在安全柜的中后部操作、不要使用其他物品阻擋空氣格柵、盡量減少手臂的伸進(jìn)伸出、盡可能減少操作者身后的人員流動(dòng)、不進(jìn)行文字工作7工作開(kāi)始前和結(jié)束后，風(fēng)機(jī)應(yīng)至少運(yùn)行5分鐘,,52,4生物安全柜檢測(cè)要求,（1）人員、產(chǎn)品及交叉污染保護(hù)試驗(yàn)（2）柜體泄漏試驗(yàn)（3）HEPA過(guò)濾器泄漏試驗(yàn)（4）下降氣流流速測(cè)試（5）流入氣流流速測(cè)試（6）氣流煙霧模式測(cè)試（7）噪聲（8）照度（9）振動(dòng),,53,（二）超凈工作臺(tái),超凈工作臺(tái)的氣流是由外部經(jīng)HEPA過(guò)濾后進(jìn)入操作區(qū)，通過(guò)操作區(qū)后由超凈工作臺(tái)前、側(cè)開(kāi)口區(qū)流向操作者一側(cè)而進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。超凈工作臺(tái)只能保護(hù)實(shí)驗(yàn)材料，不能保護(hù)操作人員及環(huán)境。超凈工作臺(tái)只適用于無(wú)毒、無(wú)味、無(wú)刺激性揮發(fā)氣體以及無(wú)感染性的實(shí)驗(yàn)材料操作。,,54,（三）通風(fēng)柜,通風(fēng)柜是可以有效遏制毒性、刺激性或者易燃材料的安全設(shè)備在實(shí)驗(yàn)操作時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生各種有害氣體、臭氣、濕氣以及易燃、易爆、腐蝕性物質(zhì)，為了保護(hù)使用者的安全，防止實(shí)驗(yàn)中的污染物質(zhì)向?qū)嶒?yàn)室擴(kuò)散，在污染源附近要使用排風(fēng)設(shè)備尤其是當(dāng)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)操作失誤，蒸汽和灰塵從使用器皿中大量泄出時(shí)，通風(fēng)柜可起到后備安全保障作用,,55,（四）洗眼器,洗眼器是安全和勞動(dòng)保護(hù)必備的設(shè)備，是接觸酸、堿、有機(jī)物等有毒、腐蝕性物質(zhì)場(chǎng)合必備的應(yīng)急、保護(hù)設(shè)施洗眼器的類(lèi)型很多，如復(fù)合式洗眼器、立式洗眼器、壁掛式洗眼器、便攜式洗眼器、臺(tái)式洗眼器每周應(yīng)測(cè)試洗眼器與水供應(yīng)連接的裝置以確保其功能的正常并沖掉積水,,56,（五）緊急噴淋裝置,一般安裝在使用苛性堿和腐蝕性化學(xué)品附近的地方定期測(cè)試噴淋裝置以保證其功能正常，其次數(shù)依實(shí)驗(yàn)室的復(fù)雜程度和規(guī)模而定盡可能提供舒適的水溫；地面排水通常設(shè)在緊急噴淋裝置附近,,57,（六）消毒設(shè)施及用品,臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)常采用的消毒三種方式化學(xué)消毒高壓滅菌焚燒可在具體工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況來(lái)選擇不同的消毒方式,,返回節(jié)目錄,58,三、個(gè)人安全防護(hù)用品,1實(shí)驗(yàn)服2護(hù)目鏡3面罩4手套5鞋,,59,安全防護(hù)用具是避免操作人員暴露于氣溶膠、噴濺物以及意外接種等危險(xiǎn)的一個(gè)屏障應(yīng)根據(jù)所進(jìn)行工作的性質(zhì)來(lái)選擇防護(hù)用具常用的安全防護(hù)用具有實(shí)驗(yàn)服、護(hù)目鏡、面罩、手套和鞋等,,三、個(gè)人安全防護(hù)用品,60,實(shí)驗(yàn)服,面罩,護(hù)目鏡,鞋套,手套,61,,,,實(shí)驗(yàn)服,隔離衣,連體防護(hù),62,靴套使用方法示意圖,鞋套使用方法示意圖,乳膠手套,聚脂手套,聚氯乙烯手套,63,眼睛防護(hù)裝備,A安全鏡大多數(shù)情況,佩戴側(cè)面帶有護(hù)罩的安全眼鏡能夠保護(hù)工作人員避免受到大部分實(shí)驗(yàn)室操作所帶來(lái)的損害,,,,B安全護(hù)目鏡,只有在進(jìn)行有可能發(fā)生化學(xué)和生物污染物質(zhì)濺出的實(shí)驗(yàn)時(shí)，必須佩戴護(hù)目鏡,64,,,,防護(hù)面罩（對(duì)整個(gè)臉部進(jìn)行防護(hù)）,一次性面罩,65,,,,一次性防護(hù)面具,一次性防護(hù)面具,,66,,,,,,正壓防護(hù)服,使用中的全罩式防護(hù)面具,67,正壓面罩（頭盔正壓式呼吸防護(hù)系統(tǒng)）,返回節(jié)目錄,68,四、臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范,（一）一級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL1）（了解）（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL2）（三）三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL3）（了解）（四）四級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL4）（了解）,,69,（一）一級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL1）,適用于已知不會(huì)導(dǎo)致健康工作者和動(dòng)物致病的生物因子（細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等）的操作對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員和環(huán)境的潛在危害性最小,,70,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL2）接觸致病生物因子的實(shí)驗(yàn)室工作人員要經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)在資深工作人員的指導(dǎo)下工作,,71,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,1．標(biāo)準(zhǔn)的微生物操作規(guī)程同BSL1，特殊安全操作規(guī)程1）在開(kāi)展傳染病原體操作時(shí)，實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)禁止或限制其他人員進(jìn)入2）只有那些明確病原體潛在危險(xiǎn)性并符合特殊要求（如經(jīng)過(guò)免疫接種）的人員才能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室3）實(shí)驗(yàn)室入口處貼上生物危害標(biāo)志，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)必須佩戴的個(gè)人防護(hù)設(shè)施4）實(shí)驗(yàn)室人員接受適當(dāng)與實(shí)驗(yàn)有關(guān)的免疫接種或檢測(cè)（如乙型肝炎病毒疫苗或卡介苗皮試）5）必要時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)室或其他高危人員進(jìn)行基準(zhǔn)血清樣本收集并保存6）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程或生物安全手冊(cè)中應(yīng)包括生物安全程序,,72,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,1．標(biāo)準(zhǔn)的微生物操作規(guī)程7）工作人員要每年要接受1次最新知識(shí)的培訓(xùn)。8）對(duì)于污染的銳利器具，要嚴(yán)格遵守以下規(guī)定①針、注射器及其他銳器應(yīng)限制在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用；可用其他器具替代操作②注射和吸取感染性物質(zhì)時(shí)要用一次性注射器；用過(guò)的針頭不得彎曲、剪斷、折斷、直接置于堅(jiān)壁容器中③適當(dāng)時(shí)使用帶針頭套的注射器、無(wú)針頭注射器和其他安全裝置④禁止直接用手處理破碎的玻璃器具，必須用其他工具（如刷子、簸箕、夾子或鑷子等）處理，盛裝污染的針頭、銳器、破碎玻璃的容器在丟棄前需進(jìn)行消毒處理,,73,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,1．標(biāo)準(zhǔn)的微生物操作規(guī)程9）實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面在進(jìn)行完感染性物質(zhì)的操作后進(jìn)行常規(guī)消毒，污染的設(shè)備必須根據(jù)相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行消毒10）培養(yǎng)物、組織、體液樣本或具潛在感染性的廢物必須放在密閉、防漏的容器內(nèi)，防止發(fā)生泄漏）發(fā)生溢出事故造成感染性物質(zhì)擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估、監(jiān)測(cè)以及妥善處理，并保留書(shū)面記錄12）與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)的動(dòng)物不允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室,,74,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,2．實(shí)驗(yàn)室生物安全設(shè)備和防護(hù)要求二級(jí)生物安全柜或個(gè)人防護(hù)裝備或物理防護(hù)①可能產(chǎn)生感染性氣溶膠或飛濺物的實(shí)驗(yàn)過(guò)程,②處理高濃度或大體積的感染性生物，密封的轉(zhuǎn)頭或離心管,可以在開(kāi)放的實(shí)驗(yàn)室離心③生物安全柜外操作感染性微生物時(shí),要佩戴面目防護(hù)裝置④要穿著專(zhuān)用的工作服等防護(hù)服,在離開(kāi)時(shí)必須脫下⑤當(dāng)手可能接觸到有潛在感染性的物質(zhì)、污染的表面或設(shè)備時(shí),必須戴手套。處理后的手套不能再進(jìn)行沖洗、使用或接觸“干凈”的表面鍵盤(pán)、電話(huà)等,脫下手套后立即洗手,（,,75,（二）二級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室,3．實(shí)驗(yàn)室設(shè)施要求①實(shí)驗(yàn)室門(mén)應(yīng)帶鎖②應(yīng)配備各種消毒設(shè)施，如高壓滅菌裝置、化學(xué)消毒裝置等③新建實(shí)驗(yàn)室選址應(yīng)遠(yuǎn)離公共場(chǎng)所④生物安全柜要放在遠(yuǎn)離門(mén)、開(kāi)放的窗戶(hù)、走動(dòng)比較頻繁的實(shí)驗(yàn)室區(qū)域以及其他具有潛在破壞性的設(shè)備處,以維持生物安全柜的氣流參數(shù),,76,（三）三級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL3）,操作規(guī)程①標(biāo)準(zhǔn)的微生物安全操作規(guī)程同BSL2②特殊安全操作規(guī)程，在BSL2特殊安全操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，對(duì)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面消毒、銳器的處理、生物安全柜的應(yīng)用、廢棄物的處理等有一些特殊的要求,,77,（四）四級(jí)生物安全防護(hù)實(shí)驗(yàn)室（BSL4）,在BSL3技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上更為嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)人員和實(shí)驗(yàn)材料進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室有特殊的要求實(shí)驗(yàn)室入口應(yīng)安裝上鎖的安全門(mén)所有進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的人員都要簽名登記日期和時(shí)間實(shí)驗(yàn)人員入室前應(yīng)更換衣服，只能經(jīng)淋浴間和更衣室進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室，每次離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室前都應(yīng)進(jìn)行消毒性淋浴實(shí)驗(yàn)材料和用品應(yīng)通過(guò)雙層門(mén)的高壓滅菌倉(cāng)、熏蒸消毒倉(cāng)或氣體閘門(mén)送入，所有操作必須Ⅲ級(jí)生物安全柜中進(jìn)行任何未經(jīng)高壓或熏蒸消毒的物質(zhì)不得轉(zhuǎn)移出實(shí)驗(yàn)室,,返回節(jié)目錄,78,五、臨床實(shí)驗(yàn)室的消毒與滅菌,（一）常用的消毒滅菌方法（二）化學(xué)消毒（三）臨床實(shí)驗(yàn)室消毒措施（四）焚燒,,79,（一）常用的消毒滅菌方法,1．物理的消毒滅菌方法用物理因素殺菌或清除病原微生物及其他有害微生物，稱(chēng)為物理消毒滅菌法。（1）熱力滅菌法（HEATSTERILIZATION）①濕熱滅菌法濕熱滅菌法是最常用的滅菌法其殺菌機(jī)制在濕熱條件下蛋白質(zhì)吸收水分容易變性或凝固，水分子的穿透力比空氣大，更易均勻傳遞熱能，蒸汽有潛熱存在。所以該法的滅菌效率比干熱滅菌法高。主要包括高壓蒸氣滅菌法、間歇蒸氣滅菌法、流通蒸氣消毒法、煮沸法、巴氏消毒法,,80,（一）常用的消毒滅菌方法,1．物理的消毒滅菌方法②干熱滅菌法其機(jī)制是高溫能使菌體蛋白分子變性及細(xì)胞質(zhì)濃縮，使新陳代謝受到障礙而死亡；可殺死一切微生物，包括芽胞菌，還可以破壞熱原質(zhì)（2）輻射殺菌法（RADIATIONSTERILIZATION）通過(guò)紫外線(xiàn)照射和Γ射線(xiàn)的高能量電子束，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性、核酸酶被破壞。主要方法有紫外線(xiàn)法、電離輻射法、微波法,,81,（一）常用的消毒滅菌方法,（3）超聲波殺菌法（ULTRASONIC）超聲波的滅菌機(jī)制是利用其通過(guò)水時(shí)產(chǎn)生的空（腔）化作用，從而造成細(xì)菌的崩破與裂解，革蘭陰性菌對(duì)其尤為敏感常與其他方法合用，起到增效作用。（4）過(guò)濾除菌法（FILTRATION）采用濾器通過(guò)物理阻留的方法將液體或空氣中的細(xì)菌除去的方法，以達(dá)到無(wú)菌目的主要用于不耐高溫滅菌的血清、毒素、抗生素、藥液和空氣除菌，不能去除病毒、支原體和L型細(xì)菌,,82,（一）常用的消毒滅菌方法,（二）化學(xué)消毒化學(xué)消毒是指用化學(xué)藥物作用于微生物和病原體，使其蛋白質(zhì)變性，失去正常功能而死亡具有殺菌作用的化學(xué)藥物稱(chēng)為化學(xué)消毒劑，具有抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的藥物稱(chēng)為防腐劑主要方法有浸泡法、擦拭法、熏蒸法、噴霧法，環(huán)氧乙烷氣體密閉消毒法適用于不耐高溫的物品，如銳利器械（如刀、剪刀、縫針等）、內(nèi)鏡、塑料導(dǎo)管、光學(xué)儀器及皮膚、黏膜，病人的分泌物、排泄物、實(shí)驗(yàn)室空氣等均可采用此法,,83,（二）化學(xué)消毒,各種消毒劑可按照其作用效力分為三類(lèi)①高效消毒劑甲醛、戊二醛、過(guò)氧乙酸、環(huán)氧乙烷、有機(jī)汞化合物等，可以殺滅包括細(xì)菌繁殖體、芽孢、真菌、病毒在內(nèi)一切微生物，可用作滅菌劑②中效消毒劑有乙醇、酚類(lèi)、碘、含氯消毒劑等，可殺滅細(xì)菌芽孢以外的其他各種微生物③低效消毒劑包括新潔爾滅、洗必泰等，不能殺滅細(xì)菌芽孢、結(jié)核桿菌和親水類(lèi)病毒，可殺滅結(jié)核桿菌以外的其他細(xì)菌繁殖體、真菌和親脂類(lèi)病毒,,84,三臨床實(shí)驗(yàn)室消毒措施,臨床實(shí)驗(yàn)室分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)目前實(shí)驗(yàn)室一般使用含氯消毒劑進(jìn)行消毒1．清潔區(qū)辦公室、盥洗室、休息室、培養(yǎng)基室等每天開(kāi)窗通風(fēng)換氣，擦拭桌面、地面。每周用消毒液500MG/L有效氯擦拭。2．半污染區(qū)包括緩沖間、更衣室及衛(wèi)生通道等區(qū)域，可能存在致病菌污染①空氣消毒常采用紫外燈照射消毒、空氣凈化器消毒②門(mén)窗、桌面等物體表面用500MG/L有效氯擦拭消毒③工作用鞋用500MG/L有效氯擦拭，工作衣、隔離衣通常由醫(yī)院洗衣房統(tǒng)一消毒處理,,85,三臨床實(shí)驗(yàn)室消毒措施,3．污染區(qū)包括實(shí)驗(yàn)室樣本收集區(qū)、處理區(qū)、培養(yǎng)區(qū)、鑒定藥敏區(qū)和廢棄物處理區(qū)域等。（1）空氣消毒用紫外燈照射消毒、空氣凈化器消毒。（2）手消毒常用250MG/L有效氯或?qū)Ｓ孟词忠合荆?）門(mén)窗、桌面、貴重儀器設(shè)備等物體表面消毒需用500MG/L有效氯擦拭（4）被樣品污染的表面消毒用1000MG/L有效氯消毒30MIN～60MIN被病毒和結(jié)核桿菌污染表面消毒要用2000MG/L有效氯消毒30MIN,,86,（四）焚燒,在臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)工作中，焚燒環(huán)節(jié)是醫(yī)療廢棄物消毒的終末環(huán)節(jié)在處理那些經(jīng)過(guò)或事先未經(jīng)清除污染的動(dòng)物尸體以及解剖組織或其他實(shí)驗(yàn)室廢棄物時(shí)，焚燒是一種有效的方法但要在指定地點(diǎn)，應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定一般交由廢棄物處理部門(mén)完成,,返回節(jié)目錄,87,六、臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)急事故處理,（一）刺傷、切割傷或擦傷（二）潛在感染性物質(zhì)的食入（三）潛在危險(xiǎn)性氣溶膠的釋放（柜外）（四）容器破碎及感染性物質(zhì)的溢出（五）未裝可封閉離心桶的離心機(jī)內(nèi)盛有潛在感染性物質(zhì)的離心管發(fā)生破裂（六）在可封閉的離心桶內(nèi)離心管發(fā)生破裂（七）火災(zāi)和自然災(zāi)害（八）緊急救援、聯(lián)系對(duì)象（九）急救裝備,,88,（一）刺傷、切割傷或擦傷,1．受傷人員應(yīng)當(dāng)脫下防護(hù)服，清洗雙手和受傷部位．使用適當(dāng)?shù)钠つw消毒劑，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理2．要記錄受傷原因和相關(guān)的微生物，并

簡(jiǎn)介：氣管?支氣管?葉支氣管（左2右3）?段支氣管（左右各10）?小支氣管?細(xì)支氣管（?1MM）?終末細(xì)支氣管（?05MM）?呼吸性細(xì)支氣管?肺泡管?肺泡囊?肺泡,氣管和支氣管系統(tǒng),,終末細(xì)支氣管,左主支氣管,呼吸性細(xì)支氣管,肺泡管,肺泡,肺泡囊,,,,,,,,氣管,支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)示意圖,,人氣管組織結(jié)構(gòu),,一、慢性（細(xì)）支氣管炎CHRONICBRONCHITISANDBRONCHIOLITIS,是指氣管、支氣管粘膜及周?chē)M織的慢性炎癥臨床特征反復(fù)咳嗽、咳痰、可伴喘息、每年至少持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上,1理化因素1）．吸煙為主要因素。吸煙者患病率高90（為正常人2～8倍）2）．空氣污染如有害氣體、刺激性煙塵、粉塵等3）．氣候因素寒冷潮濕空氣的致病作用,2感染因素為慢性支氣管炎致病和加重的重要因素。3過(guò)敏因素喘息型慢支患者常有過(guò)敏史，該類(lèi)患者的痰中可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞。4機(jī)體抵抗力降低,（二）病理改變,主要病變黏膜上皮損傷與修復(fù)性改變、支氣管粘膜腺體肥大、增生、粘液腺化生及管壁慢性炎癥損傷,（三）臨床病理聯(lián)系咳嗽、咳痰、氣喘,1杯狀細(xì)胞、粘液腺增多→粘液分泌亢進(jìn)→白色泡沫狀痰并發(fā)感染→黏液膿性痰聽(tīng)診肺部干、濕性羅音2痰液、支氣管粘膜炎癥刺激→咳嗽3支氣管粘膜腫脹、痰液阻塞＋細(xì)、小支氣管平滑肌痙攣→哮喘樣發(fā)作、哮鳴音呼吸急促，不能平臥,（四）結(jié)局,1痊愈2長(zhǎng)期小氣道狹窄及阻塞可引起阻塞性通氣障礙進(jìn)而發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病3并發(fā)支氣管擴(kuò)張及支氣管肺炎,定義,末梢肺組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）因肺組織彈性減弱而過(guò)度充氣伴有肺泡間隔的破壞的一種肺疾病,,正常的肺小葉結(jié)構(gòu)示意圖,（一）病因與發(fā)病機(jī)理,1細(xì)支氣管阻塞性通氣障礙炎癥使管壁增厚、腔內(nèi)粘液栓阻塞,管壁支撐組織的破壞彈性纖維斷裂，呼氣時(shí)管壁塌陷呼吸時(shí)“活瓣”作用,肺泡,彈性纖維,呼吸性細(xì)支氣管,呼氣時(shí)細(xì)支氣管抗塌陷機(jī)理,吸氣時(shí),呼氣時(shí),,,彈性纖維破壞，細(xì)支氣管呼氣時(shí)塌陷,吸氣時(shí),呼氣時(shí),3II型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)生成減少大小肺泡之間的張力調(diào)節(jié)作用下降,2A1抗胰蛋白酶缺乏（遺傳性）中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶過(guò)多降解肺組織中的彈性蛋白，使肺泡壁受到破壞、肺泡融合形成肺氣腫,（二）病理改變和分型,根據(jù)解剖學(xué)部位講肺氣腫分為兩類(lèi)肺泡性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫,肺泡擴(kuò)張、間隔變窄、斷裂、相鄰肺泡融合,肉眼觀(guān),肺體積增大、彈性減弱、顏色蒼白切面可見(jiàn)擴(kuò)大的肺泡囊腔,鏡下觀(guān),血管破壞、受壓，數(shù)量減少,1肺泡性肺氣腫阻塞性肺氣腫,肺氣腫肺臟近肺膜處，肺組織高度飽滿(mǎn)，含氣增多,分類(lèi),腺泡中央型CENTRILOBULAR腺泡周?chē)蚉ERIACINAR全腺泡型PANLOBULAR,,腺泡中央型,腺泡周?chē)?全腺泡型,2間質(zhì)性肺氣腫,,肺泡間隔破裂，空氣進(jìn)入肺間質(zhì)所致,原因肺內(nèi)壓急劇升高所致胸部外傷、肋骨骨折、劇烈咳喘,（三）臨床病理聯(lián)系,１呼吸困難胸悶、氣短（呼氣延長(zhǎng)，呼氣困難）２合并呼吸道感染時(shí)缺氧→紫紺３體征視診桶狀胸（前后徑增大，呈桶狀，肋骨上抬），呼吸運(yùn)動(dòng)↓觸診語(yǔ)音震顫減弱叩診心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，肺呈過(guò)清音聽(tīng)診呼吸音減弱，可聞及干、濕羅音、劍突下心音增強(qiáng)。,分類(lèi),,（一）病因與發(fā)病機(jī)理,病因,90～95由肺炎球菌感染引起,誘因過(guò)度疲勞、受寒、麻醉、酗酒、胸部外傷或慢性疾病免疫功能缺陷機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)病,,發(fā)病機(jī)理,機(jī)體對(duì)肺炎球菌的過(guò)敏現(xiàn)象致其引發(fā)的急性變態(tài)反應(yīng),＃肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、通透性增高漿液纖維素性滲出性炎,＃細(xì)菌在滲出物中迅速繁殖并蔓延至肺葉,,肺泡壁毛細(xì)血管的擴(kuò)張和閉塞,（二）病理改變及臨床病理聯(lián)系,肺泡腔內(nèi)滲出物內(nèi)容的改變,基本病理改變,,典型自然過(guò)程,充血水腫期,,毒血癥表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰聽(tīng)診濕性羅音X線(xiàn)此時(shí)肺尚未發(fā)生實(shí)變，病變處片狀模糊陰影細(xì)菌（）,臨床病理聯(lián)系,,紅色肝樣變期,毒血癥細(xì)菌（）,胸膜滲出胸痛、胸膜摩擦音,紅細(xì)胞被吞噬鐵銹色痰,聽(tīng)診呼吸音消失X線(xiàn)肺部大片致密陰影有效灌注減少缺氧,臨床病理聯(lián)系,,,3灰色肝變期GRAYHEPATIZATION（56D）,,,細(xì)菌（－）毒血癥好轉(zhuǎn)痰粘液膿性痰,無(wú)效灌注減少缺氧改善,臨床病理聯(lián)系,實(shí)變體征仍然存在,,,分期相對(duì)，可有局部不同步,病變性質(zhì)為滲出性，愈后不留疤痕,抗菌素的使用使臨床四期變化不明顯,幾點(diǎn)說(shuō)明,（三）并發(fā)癥,肺肉質(zhì)變LUNGCARNIFICATION中性白細(xì)胞滲出過(guò)少或缺陷機(jī)化,肺膿腫及膿胸并發(fā)金葡菌感染和機(jī)體抵抗力過(guò)低,中毒性休克嚴(yán)重感染肺部表現(xiàn)較輕，表現(xiàn)為循環(huán)障礙,肺肉質(zhì)變CARNIFICATION,肺肉質(zhì)變CARNIFICATION,,病原體,,年老、體弱、久病、小兒繼發(fā)感染、麻醉、昏迷吸入等吸入性肺炎長(zhǎng)期臥床者墜積性肺炎,好發(fā),,肉眼觀(guān),細(xì)支氣管化膿性改變,三、臨床病理聯(lián)系,1咳嗽、咳痰支氣管粘膜受炎癥及滲出物刺激所致。痰液為粘液膿性痰或膿痰2呼吸困難、紫紺支氣管通氣和肺泡換氣障礙。,3細(xì)濕羅音病變區(qū)細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)滲出物。4X線(xiàn)肺實(shí)變體征不明顯，肺內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀陰影。,多見(jiàn)，預(yù)后差（終末性肺炎）,四、并發(fā)癥,呼吸功能不全、心功能不全,肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張,57,,,大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別,肺間質(zhì)（肺泡壁）非化膿性炎,三、間質(zhì)性肺炎INTERSTITIALPNEUMONIA,病因,支原體青少年多見(jiàn)（20歲以下）,病毒小兒多見(jiàn)腺病毒（多見(jiàn)）、呼吸道合胞病毒麻疹病毒、流感病毒環(huán)狀病毒等,,肺組織一般無(wú)破壞,基本病變,肺間質(zhì)充血、水腫，肺泡壁明顯增寬,大量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔一般無(wú)滲出,,間質(zhì)性肺炎,肺組織上皮中見(jiàn)病毒包涵體（VIRALINCLUSION）,病毒性肺炎的特殊表現(xiàn),形成多核巨細(xì)胞（麻疹病毒感染）,病毒包涵體病毒性肺炎的重要特征，常位于增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞內(nèi)，嗜堿性，圓形或橢圓形，周?chē)幸幻黠@空暈。,病毒包涵體,可有肺透明膜形成恢復(fù)期導(dǎo)致肺纖維化,可出現(xiàn)肺組織或支氣管的壞死,嚴(yán)重者,,肺透明膜形成,粉塵中的SIO2是否致病和大小、作用時(shí)間、及機(jī)體免疫狀況決定＞10ΜM空氣中沉降，不致病＞5ΜM吸入呼吸道后，通過(guò)纖毛系統(tǒng)排出＜5ΜM2～3ΜM氣溶膠狀態(tài)，進(jìn)入肺泡,一、病因與發(fā)病機(jī)理,致病因子,矽結(jié)節(jié)SIO2含量70時(shí)主要引起矽結(jié)節(jié),二、基本病變,肺彌漫纖維化PULMONARYFIBROSISSIO2含量10時(shí)形成肺彌漫纖維化,矽肺SILICOSIS,矽結(jié)節(jié)SILICOTICNODULE,1肺結(jié)核三期病人7095合并肺結(jié)核特點(diǎn)進(jìn)展快、易形成空洞,三、合并癥及并發(fā)癥,2、阻塞性肺疾患和慢性肺心病,粉塵慢細(xì)支肺氣腫,纖維化毛細(xì)血管床減少,,肺心病,,1、原發(fā)性肺部疾患,一、病因及發(fā)病機(jī)制,COPD（8090）、硅肺、慢性纖維空洞性肺結(jié)核等肺血管床破壞、受壓血流受阻肺動(dòng)脈高壓阻塞性通氣障礙使換氣功能降低，肺小動(dòng)脈痙攣加重肺動(dòng)脈高壓,胸廓、脊柱畸形、胸膜纖維化等影響肺通氣,2、肺血管疾病,原因不明的肺小動(dòng)脈硬化等直接導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,3、胸廓運(yùn)動(dòng)受限的疾病,,二、病理改變（肺部疾患引起的病變）,肺組織,,肺血管的改變,,心室腔擴(kuò)張，擴(kuò)大的右心室占據(jù)心尖部，外觀(guān)鈍圓，肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆重量增加、右室肌代償性增厚（肺動(dòng)脈瓣下2厘米處厚度＞5MM診斷標(biāo)準(zhǔn)）,心臟的改變,三、臨床病理聯(lián)系,1、原發(fā)肺疾患的癥狀慢支、肺氣腫,2、右心功能不全下肢浮腫、肝脾腫大、頸靜脈怒張等,氣急、紫紺、頭痛、心悸、嗜睡精神恍惚、昏迷等（肺性腦?。?3、缺氧、CO2潴留,中央型肺癌,周?chē)头伟㏄ERIPHERALTYPE,彌漫型肺癌,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCELLCA,細(xì)胞間橋,腺癌ADENOCARCINOMA,支氣管肺泡上皮癌BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA,燕麥細(xì)胞癌OATCELLCARCINOMA,,大細(xì)胞癌,1、肺癌的轉(zhuǎn)移早期即可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移（50頸淋巴結(jié)）血道轉(zhuǎn)移腎上腺50肝30腦和骨20,五、轉(zhuǎn)移及早期診斷,腫瘤于支氣管內(nèi)、管壁浸潤(rùn)、管外直徑小于2厘米無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2、早期肺癌,臨床、X線(xiàn)檢查陰性痰涂片陽(yáng)性、病理組織學(xué)檢查陽(yáng)性無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,3、隱性肺癌,六、臨床病理聯(lián)系,1、壓迫癥狀,縱隔喉返神經(jīng)，聲帶麻痹，聲音嘶啞,上腔靜脈上腔靜脈壓迫綜合癥靜脈曲張，水腫,肺尖部肺癌引起的繼發(fā)性病變,瞳孔縮小上瞼下垂眼球內(nèi)陷皮膚無(wú)汗,頸交感神經(jīng)叢HORNER’S綜合癥,HORNER’S綜合癥,局限性肺氣腫阻塞性肺炎局限性肺不張,2、支氣管阻塞,胸膜血性胸水食管壁支氣管食管瘺,3、浸潤(rùn),APUD系統(tǒng)腫瘤（異位激素綜合癥）,4、內(nèi)分泌功能紊亂,

簡(jiǎn)介：淋巴瘤LYMPHOMA,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科王玲玲,,LYMPHOMA為一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組織學(xué)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞腫瘤性增生。臨床以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型。肝脾也常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱和貧血。,,概述,概述,,概述,,EB病毒→BURKITT淋巴瘤HTLVI→T細(xì)胞淋巴瘤,,病因和發(fā)病機(jī)理,病毒學(xué)說(shuō)頗受重視，部分HD病人血清中發(fā)現(xiàn)高價(jià)抗EB病毒抗體,免疫缺陷狀態(tài)遺傳性及獲得性免疫缺陷患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常為多。應(yīng)用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者，其中1/3為淋巴瘤。,,病因和發(fā)病機(jī)理,,幽門(mén)螺桿菌胃粘膜低度淋巴瘤是一種B細(xì)胞粘膜相關(guān)的淋巴樣組織淋巴瘤，幽門(mén)螺桿菌的存在與其發(fā)病有密切的關(guān)系。,,病因和發(fā)病機(jī)理,淋巴瘤典型淋巴結(jié)病理特點(diǎn)正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。被膜周?chē)M織有上述大量細(xì)胞浸潤(rùn)。被膜及被膜下竇也破壞。,病理和分類(lèi),,該分類(lèi)簡(jiǎn)便、實(shí)用，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。但各型并非固定不變，可相互轉(zhuǎn)化。,,病理和分類(lèi)－HD分型,現(xiàn)仍普遍采用RYE分類(lèi)法（1965）,霍奇金病,霍奇金病組織學(xué)分型1965年RYE會(huì)議里斯細(xì)胞病理組織學(xué)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1淋巴細(xì)胞極少見(jiàn),淋巴和組結(jié)節(jié)性浸潤(rùn),主要為中小淋巴診斷時(shí)病變常局限為主型織細(xì)胞性變異型細(xì)胞預(yù)后相對(duì)較好2結(jié)節(jié)硬化明顯可見(jiàn),呈腔隙交織的膠原纖維索,將浸潤(rùn)細(xì)年輕發(fā)病,診斷時(shí)多型型胞分割成明顯結(jié)節(jié)I/II期,預(yù)后相對(duì)較好3混合細(xì)胞大量存在,較為典纖維化伴局限壞死,浸潤(rùn)細(xì)胞有播散傾向,預(yù)后相型型明顯多形性,伴血管增生和纖對(duì)較差維化4淋巴細(xì)胞數(shù)量不等,多形性主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn),彌漫性多為老年,診斷時(shí)病耗竭型纖維化及壞死變已III/IV期,預(yù)后極差,,病理和分類(lèi)－HD分型,病理和分類(lèi)－HD分型,,RS細(xì)胞為診斷HD的必要條件，但非HD所特有,現(xiàn)多采用國(guó)際工作分類(lèi)（IWF）根據(jù)HE染色的形態(tài)學(xué)特征，與病程、療效及預(yù)后等臨床規(guī)律有一定的相關(guān)性。但未能反映腫瘤細(xì)胞免疫表型，也未能將近年來(lái)應(yīng)用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳和基因探針等新技術(shù)而確定的新的病種包括在內(nèi)。目前理想分型應(yīng)該為IWF免疫分型直接診斷,病理和分類(lèi)－NHL分型,NHL的國(guó)際工作分類(lèi),IWF未列入的淋巴瘤類(lèi)型,WHO2001分類(lèi),2001年WHO淋巴瘤分類(lèi)具有以下特點(diǎn)1、獨(dú)立疾病，每一個(gè)獨(dú)立的淋巴瘤都有其獨(dú)自的定義，具有獨(dú)特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。2、病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點(diǎn)的綜合3、包括NHL、HL和淋巴細(xì)胞性白血病。4、細(xì)胞起源B細(xì)胞,T細(xì)胞和NK（自然殺傷）細(xì)胞。5、分化階段發(fā)生于前驅(qū)細(xì)胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟周?chē)?xì)胞的淋巴瘤。6、發(fā)病機(jī)制和相關(guān)因素,,,NHL各型的細(xì)胞來(lái)源,,,,,,,骨髓,B細(xì)胞,T細(xì)胞,,前B細(xì)胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),生發(fā)中心,淋巴結(jié),MZL,MCL,FL,DLBCL,,前T細(xì)胞,胸腺,,結(jié)外組織,外周T細(xì)胞淋巴瘤,,淋巴結(jié),ALCL,生發(fā)中心,SLL小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MZL邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心）MCL套細(xì)胞淋巴瘤（前生發(fā)中心）FL濾泡型淋巴瘤DLBCL彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤ALCL間變性大細(xì)胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分類(lèi),B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤CLL/SLL3、B前淋巴細(xì)胞白血?。˙PLL）4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL）5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，/絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL）6、毛細(xì)胞白血?。℉CL）7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALTMZL）9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，/單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（TALL/TLBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（TCLL/TPLL）4、顆粒淋巴細(xì)胞白血病（TLGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）7、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾ΓΔT細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里SEZARY綜合征MF/SS12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤ALCL,T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型13、周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤PTL14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤AITCL15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤ALCL,T和非T非B細(xì)胞,原發(fā)性全身型,淋巴結(jié)腫大無(wú)痛性、進(jìn)行性。肝睥腫大淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀淋巴結(jié)外器官侵犯肺及胸膜、胃腸、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。NHL最易發(fā)生。全身癥狀發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大,約1/5HD患者嗜酸粒細(xì)胞升高，骨髓涂片找到RS細(xì)胞對(duì)診斷HD骨髓浸潤(rùn)有幫助NHL常伴有淋巴細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高，約20NHL患者晚期并發(fā)淋巴細(xì)胞白血病,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－血液和骨髓,疾病活動(dòng)期ESR、LDH、血清NAP升高,鈣增加提示骨骼累及可伴溶血性貧血。酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫表型染色體易位檢查有助于分型診斷,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),,酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫表型,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),染色體易位檢查有助于分型診斷,左圖是一個(gè)染色體組型為46，XY，T814的病人，表明了BURKITT型（小無(wú)裂細(xì)胞型）淋巴瘤典型的異位。,淋巴結(jié)外器官侵犯－CT檢查,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－影像學(xué)檢查B超、CT、淋巴管造影、放射性核素顯像,淋巴結(jié)印片行細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查淋巴結(jié)切片染色后行病理檢查,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－病理學(xué)檢查,,診斷有賴(lài)于病理組織學(xué)檢查。淋巴結(jié)活檢，也可穿刺涂片或印片。分清HD及NHL，前者可見(jiàn)RS細(xì)胞。臨床也有區(qū)別。在缺乏HD其他組織學(xué)改變時(shí)，單獨(dú)見(jiàn)到RS細(xì)胞不能確診HD。,,診斷及分期,ANNARBOR臨床分期方案,ANNARBOR臨床分期方案,A組無(wú)癥狀B組有癥狀（發(fā)熱38OC3天、且無(wú)感染征象，盜汗，6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10）,診斷及分期,,,治療－治療策略,,治療－放射治療,60CO或直線(xiàn)加速器，擴(kuò)大野照射或全淋巴結(jié)照射,,治療－HD聯(lián)合化療,,一線(xiàn)方案MOPP方案,氮芥4MG/M2IVD1D8長(zhǎng)春新堿12MGIVD1D8甲基芐肼70MG/M2/DD1D14強(qiáng)的松40MG/DD1D14,若以CTX600MG/M2替換氮芥，則為COPP方案,CR率80以上，5年生存率達(dá)75，長(zhǎng)期無(wú)病生存率達(dá)50,,治療－HD聯(lián)合化療,,治療－NHL聯(lián)合化療,,治療－聯(lián)合化療,復(fù)發(fā)者和難治者再用原方案部分有效換用其他方案部分有效更加強(qiáng)烈的方案可能獲效,骨髓移植；以初治CR后最好，多用ABMT，也可ALLOBMT手術(shù)一般僅限于活檢。合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾,,治療,,治療抗CD20單克隆抗體美羅華MABTHERA,作用機(jī)理結(jié)合CD20CD20表達(dá)于正常、腫瘤性前B細(xì)胞、成熟B細(xì)胞；95B細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD20。誘導(dǎo)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（體外研究）（CDC）誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡,,治療抗CD20單克隆抗體美羅華MABTHERA,,,MECHANISMSOFACTION,MABTHERA,單藥治療復(fù)發(fā)、耐藥的低度惡性NHL美羅華375MG/M2每周1次（第1、8、15、22天）共治療4次?？傆行?8，部分緩解率42，完全緩解率6,MABTHERA治療臨床方案,,美羅華聯(lián)合CHOP治療初治中、高度惡性NHL美羅華聯(lián)合6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程CHOP方案，美羅華375MG/M2/次，于每個(gè)療程第一天靜脈滴注，化療藥物于第三天給予?？傆行?4，部分緩解率33，完全緩解率61。,,MABTHERA治療臨床方案,MABTHERA治療應(yīng)用方法,,輸液反應(yīng)減慢滴注速度，對(duì)癥治療（生理鹽水、撲熱息痛、苯海拉明）支氣管痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物發(fā)生心率失常治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)超敏反應(yīng)腎上腺素、抗組胺藥物和激素,MABTHERA治療不良反應(yīng),,,干擾素有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)抗增殖效應(yīng),治療,常用護(hù)理診斷、措施,1體溫過(guò)高；2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)放療（1）病情觀(guān)察（2）局部皮膚護(hù)理（3）反射損傷皮膚的護(hù)理3潛在并發(fā)癥化療藥物不良反應(yīng),HD是可治愈的腫瘤之一。其預(yù)后與組織類(lèi)型及臨床分期緊密相關(guān)NHL的預(yù)后，病理類(lèi)型較為重要另外全身癥狀、年齡、腫塊大小、侵犯部位、LDH均可影響預(yù)后。,,預(yù)后,NHL預(yù)后不良的5個(gè)IPI1年齡大于60歲2分期為III期或IV期3結(jié)外病變1處以上4需要臥床或生活需要?jiǎng)e人照顧5血清LDH升高,,預(yù)后,復(fù)習(xí)題,1簡(jiǎn)述HD的組織學(xué)分類(lèi)。2試述淋巴瘤的分期。3淋巴瘤的治療要點(diǎn)。,謝謝,

簡(jiǎn)介：第二節(jié)急性闌尾炎,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)要求,1掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3熟悉特殊類(lèi)型闌尾炎4掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,一、闌尾的解剖特點(diǎn),1．盲管狀，長(zhǎng)約5～10CM,直徑約05～07CM。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1（MCBURNEY點(diǎn)）臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中、外1／3交點(diǎn)。2（LANZ點(diǎn)）左、右骼前上棘連線(xiàn)的右、中1／3交點(diǎn)表示。,流行病學(xué),急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥之一多發(fā)生于2030歲的青年人男/女231誤診率約20死亡率0105,一、病因和發(fā)病機(jī)制,1闌尾管腔堵塞糞石阻塞35淋巴濾泡增生60異物42闌尾管壁痙攣3細(xì)菌感染革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌）,,,闌尾位置,盆位,病理,急性單純性闌尾炎,壞疽性及穿孔性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,闌尾周?chē)撃[,2024/3/25,10,二、病理,急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹、漿膜面充血且有少量纖維素滲出物，闌尾各層有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)有滲出物急性化膿性闌尾炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，闌尾明顯腫脹、充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，腹腔內(nèi)有少量稀薄混濁滲出液,2024/3/25,11,病理,急性壞疽性闌尾炎（或闌尾穿孔）炎癥進(jìn)一步加重，闌尾全層壞死，暗紅或黑色，大部分有穿孔，腹腔內(nèi)有較多積膿闌尾周?chē)撃[部分病人闌尾化膿或穿孔后，被大網(wǎng)膜或周?chē)K器粘連包裹，形成炎性包塊或闌尾周?chē)撃[,三、臨床表現(xiàn),腹瀉或便秘,2惡心嘔吐,1腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,3、全身癥狀畏寒、發(fā)熱心跳加速，乏力、頭痛；黃疸,疲勞,發(fā)熱,腹痛特征,轉(zhuǎn)移性右下腹痛開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周?chē)s經(jīng)6－8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失,（二）體征1右下腹局限性壓痛,AMCBURNEYBLANZCMORRIS,2腹膜刺激征闌尾化膿、壞疽、穿孔。,右下腹壓痛反跳痛BLUMBERG征腹肌緊張,3腹部包塊形成闌尾周?chē)撃[4其他體征1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)ROVSING征,結(jié)腸內(nèi)氣體傳至盲腸和闌尾根部，，引起右下腹疼痛加重。,2）腰大肌試驗(yàn)（PSOASSIGN）,陽(yáng)性提示闌尾位置較深，位于盲腸后位，腰大肌前方,3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（OBTURATOR征）,陽(yáng)性闌尾靠近閉孔內(nèi)肌,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1血常規(guī)血白細(xì)胞數(shù)在102010/L之間，中性約為80％以上2尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞老年病人血白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著,9,二影像學(xué)檢查,1腹部B超顯示闌尾腫大。,影像學(xué)檢查,2腹部平片,,,影像學(xué)檢查3腹部CT,CT檢查,三腹腔鏡檢查,2024/3/25,25,五、診斷要點(diǎn),癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱體征右下腹壓痛、腹膜刺激征輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；腹部超聲闌尾腫大,鑒別診斷,肝后位胃十二指腸潰瘍；急性膽囊炎；右下肺炎盆位附件炎；宮外孕；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)回腸前、后位急性腸系膜淋巴結(jié)炎；局限性回腸炎；急性美克爾憩室炎盲腸后位右側(cè)輸尿管結(jié)石,潰瘍穿孔,“胃病”史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹膈下游離氣體,異位妊娠破裂,停經(jīng)突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血宮頸舉痛后穹窿飽滿(mǎn)和觸痛妊娠試驗(yàn)（）B超,急性美克爾憩室炎,六、治療要點(diǎn)手術(shù)治療,傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)MCBURNEY1889,31/60,【治療】,治療原則急性單純性闌尾炎可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會(huì)大。化膿性、穿孔性闌尾炎原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。闌尾周?chē)撃[先行非手術(shù)治療，36個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。,32/60,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎?；A(chǔ)治療臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥。抗菌治療廣譜抗生素如氨芐和抗厭氧菌如滅滴靈靜滴。中藥治療可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周?chē)撃[。如四黃散大黃、黃連、黃芩和黃柏或大蒜＋芒硝。針刺治療足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。,33/60,手術(shù)治療,適應(yīng)癥各類(lèi)急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。術(shù)前準(zhǔn)備禁飲食46小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術(shù)方法單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周?chē)撃[，無(wú)局限趨勢(shì)，行切開(kāi)引流。術(shù)后處理輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線(xiàn)，防治并發(fā)癥。,術(shù)后并發(fā)癥,腹腔內(nèi)出血切口感染腹腔膿腫粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺門(mén)靜脈炎或門(mén)靜脈膿毒血癥,35/60,七、幾種特殊類(lèi)型闌尾炎1小兒急性闌尾炎,發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80。死亡率高達(dá)23。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,36/60,2妊娠期急性闌尾炎,胎兒死亡約20％。妊婦死亡2％。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)用注意對(duì)胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,圖妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊娠二個(gè)月最高點(diǎn)為妊娠八個(gè)月,37/60,3老年急性闌尾炎,主訴不強(qiáng)烈、體征不典型腹痛不明顯，常無(wú)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。,復(fù)習(xí)思考－－病歷分析,患者XX，女，28歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初期為臍周陣發(fā)性痛，6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T386℃。查體右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。血常規(guī)120109/L，中性86。尿常規(guī)正常。問(wèn)1、最可能的診斷；診斷依據(jù)2、為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)哪些病史和檢查3、應(yīng)與哪些疾病鑒別,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療,第三節(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,,,,,胃潰瘍穿孔病理標(biāo)本,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,概念指潰瘍活動(dòng)期逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸穿破，其內(nèi)容物進(jìn)入腹腔。為潰瘍病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5左右。病人年齡3050歲，青壯年居多。男性女性,發(fā)病快,變化快,需緊急處理,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖形態(tài)兩門(mén)，兩壁，兩彎，一個(gè)角切跡。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖分布胃底，胃（幽門(mén)）竇部，胃體部。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃壁組織解剖分四層１、粘膜層2、粘膜下層3、肌層4、漿膜層,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的血管1、胃小彎動(dòng)脈胃左動(dòng)脈，胃右動(dòng)脈。2、胃大彎A胃網(wǎng)膜左A，胃網(wǎng)膜右A,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的血管解剖背面觀(guān),,胃的動(dòng)脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的靜脈與動(dòng)脈相伴而行,,胃的靜脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的靜脈,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的淋巴結(jié)胃大彎、小彎淋巴結(jié)通過(guò)胃周?chē)幌盗辛馨徒Y(jié)，匯入腹腔淋巴結(jié)，最終注入乳糜池或左右腰干。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的淋巴結(jié),胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的神經(jīng)來(lái)自交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。前者抑制胃的運(yùn)動(dòng)，減少胃液分泌，后者促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)和胃液分泌。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,胃的解剖,,胃的神經(jīng),胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,十二指腸的解剖呈C型，長(zhǎng)約25CM，分四部分。第一為球部，第二為降部，第三為橫部，第四為升部。,,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,一、病因病理,活動(dòng)期,潰瘍,,粘膜,肌層,,,漿膜,,穿孔,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,誘因,,精神緊張,勞累過(guò)度,飲食不當(dāng),長(zhǎng)期用激素,鋇餐檢查,洗胃,大型手術(shù)后,嚴(yán)重?zé)齻?幽門(mén)桿菌,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,十二指腸潰瘍穿孔胃潰瘍穿孔穿孔多為單發(fā)；直徑05CM左右穿孔位置幽門(mén)附近胃或十二指腸前璧,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,病因病理,穿孔,,酸、堿性腸內(nèi)容物,,腹腔,,化學(xué)性腹膜炎,,休克,,35H后刺激癥狀可減輕,,812H后細(xì)菌性腹膜炎,,彌漫性腹膜炎,,,二、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1劇烈腹痛、伴惡心嘔吐2休克癥狀（二）體征1強(qiáng)迫體位2腹膜刺激征腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直3肝濁音界改變腹腔內(nèi)積氣積液；濁音界縮小或消失4其他移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱或消失。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,三、輔助檢查,1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高2X線(xiàn)檢查膈下游離氣體、B超檢查腹水3腹腔穿刺抽出白色或黃色渾濁液體。,診斷性腹腔穿刺術(shù)示意圖,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,鑒別診斷,急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔,與急性胰腺炎鑒別,相同點(diǎn)突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，伴有嘔吐也有早期腹膜刺激征,不同點(diǎn)急性胰腺炎發(fā)病較緩，疼痛偏于左上腹，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，無(wú)氣腹征CT、B超所見(jiàn),與急性闌尾炎鑒別,相同點(diǎn)胃十二指腸穿孔時(shí)，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，與闌尾炎類(lèi)似。,不同點(diǎn)闌尾炎癥狀較輕，局限于右下腹，逐漸加重，無(wú)休克及氣腹征,與急性膽囊炎鑒別,相同點(diǎn)右上腹絞痛，向右肩部放射。右上腹壓痛、反跳痛。,不同點(diǎn)MURPHY征陽(yáng)性，可觸及膽囊。無(wú)氣腹征。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,四、治療要點(diǎn),1非手術(shù)治療適應(yīng)癥穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無(wú)腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴休克及重要臟器嚴(yán)重病變。單純性潰瘍穿孔，無(wú)合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等并發(fā)癥。年齡較輕，潰瘍病史不長(zhǎng)，非頑固性潰瘍。腹腔炎癥已有局限趨勢(shì)者,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,流質(zhì)飲食輸液針刺,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復(fù)期）,非手術(shù)治療,,中西醫(yī)治療潰瘍病,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,注意事項(xiàng)保證治療措施確實(shí)有效；嚴(yán)密觀(guān)察病情變化；如經(jīng)治療，癥狀與體征無(wú)好轉(zhuǎn)要中轉(zhuǎn)手術(shù)；胃鏡檢查，了解潰瘍愈合情況，排除胃癌；,非手術(shù)治療,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,中轉(zhuǎn)手術(shù)指征1、出現(xiàn)精神淡漠或煩躁不安者；2、脈搏加快達(dá)100次/分以上，血壓下降者；3、體溫突然升高或有寒戰(zhàn)者；4、腹脹及腹膜刺激征加重者；5、有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混濁液者；6、經(jīng)針刺等非手術(shù)治療612小時(shí)無(wú)效者。,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,適應(yīng)癥不適合非手術(shù)治療的患者再次穿孔、伴幽門(mén)梗阻、出血經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療24H，癥狀不緩解者年老、全身情況差、或疑有癌變,手術(shù)治療,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù)胃大部切除術(shù),手術(shù)治療,,優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單危險(xiǎn)性小,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,治療,治療方法單純穿孔縫合術(shù)急診根治性手術(shù),手術(shù)治療,,胃大部切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)一次解決穿孔和潰瘍,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,傳統(tǒng)開(kāi)腹上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后傷口,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,腹腔鏡下上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后傷口,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,畢（BILLROTH）Ⅰ式胃切除術(shù),,胃及十二指腸潰瘍急性穿孔,,畢（BILLROTH）Ⅱ式胃切除術(shù),五、預(yù)防,1積極治療胃十二指腸潰瘍。2注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，采用適當(dāng)放松技巧，緩解生活和工作中的壓力，避免精神過(guò)度緊張；3飲食要合理，選擇易消化、高營(yíng)養(yǎng)食物，不食粗糙、刺激性食物，戒煙戒酒；4避免使用致潰瘍藥物，如阿司匹林、類(lèi)固醇；咖啡因5提醒患者如出現(xiàn)并發(fā)癥的征兆及時(shí)報(bào)告，迅速求診。,六、預(yù)后,1及時(shí)的治療護(hù)理后，絕大多數(shù)患者恢復(fù)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥，少數(shù)可能有腸粘連等并發(fā)癥2僅行穿孔縫合及網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)者，術(shù)后有潰瘍復(fù)發(fā)之虞。3胃大部切除術(shù)仍有發(fā)生吻合口狹窄梗阻，傾倒綜合征，吻合口潰瘍等并發(fā)癥的可能。如有不適應(yīng)及時(shí)就診。,謝謝,

簡(jiǎn)介：第八章內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病,概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解甲亢的病因和發(fā)病機(jī)制掌握甲亢的臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點(diǎn)掌握治療要點(diǎn),,解剖學(xué)結(jié)構(gòu)包括內(nèi)分泌腺垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島內(nèi)分泌組織和細(xì)胞心血管、肺、肝、胃腸、腎和腦（特別是下丘腦）等。,內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),功能與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)一道保持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、運(yùn)動(dòng)、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病分類(lèi),功能亢進(jìn)①按功能分功能減退功能正常②按部位分原發(fā)性繼發(fā)性③激素的敏感性缺陷④非內(nèi)分泌組織惡性腫瘤致異位激素過(guò)多⑤因醫(yī)療預(yù)防而應(yīng)用藥物或激素致醫(yī)源性?xún)?nèi)分泌疾病,,,,第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥HYPERTHYROIDISM,甲狀腺的位置甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面,概述,甲狀腺毒癥（THYROTOXICOSIS）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（HYPERTHYROIDISM）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進(jìn)，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。,甲狀腺毒癥的常見(jiàn)原因,GRAVES病,概述1GRAVES病也稱(chēng)BASEDOW病、PARRY病，簡(jiǎn)稱(chēng)GD,是自身免疫性甲狀腺?。ˋITDAUTOIMMUNETHYROIDDISEASE）的一種臨床表現(xiàn)；2甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥候群；3部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；4少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,EUTHYROIDGRAVESOPHTHALMOPATHY）,一、病因與發(fā)病機(jī)制,1遺傳有顯著遺傳傾向，與HLA有關(guān)2自身免疫有TSH受體抗體TRAB3環(huán)境因素精神刺激，細(xì)菌感染、性激素應(yīng)激鋰劑,1遺傳,1）本病發(fā)生的家庭聚集性非常明顯，同卵雙胎如一方有GD，另一方可能性為50，異卵雙胎為30。2）本病人發(fā)生與HLA顯著相關(guān)，百種人與HLADR3相關(guān)，中國(guó)人與HCAB46相關(guān)等。,2自身免疫,1）．TRAB作用于TSH受體，具有類(lèi)似TSH樣的作用，被認(rèn)為是引起GD的主要原因。,3環(huán)境因素,1精神刺激可使血中腎上腺質(zhì)激素水平急劇升高，從而改變抑制或輔助T淋巴細(xì)胞功能，增強(qiáng)免疫反應(yīng)→GD。2頸部放射性照射可改變甲狀腺抗原或它們的表達(dá)而誘發(fā)GD。,3性激素、應(yīng)激、鋰劑4）細(xì)菌感染YERSINIA（耶爾森菌）感染的小腸結(jié)腸炎，由于該菌體與TSH受體有類(lèi)似抗原性，故感染后產(chǎn)生抗體→GD。,二、病理,1甲狀腺腫大2浸潤(rùn)性突眼3脛前粘液性水腫,三、臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)1高代謝綜合征怕熱、多汗、多食易饑消瘦2精神神經(jīng)系統(tǒng)易激動(dòng)，神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)3心血管系統(tǒng)心悸，心動(dòng)過(guò)速、周?chē)苷?、房顫?消化系統(tǒng)稀便，排便次數(shù)增多。伴肝大、黃疸。,5肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）TPP在20－40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無(wú)力。6造血系統(tǒng)血細(xì)胞減少，白細(xì)胞、血小板減少,WBC淋巴單核比例增加。7生殖系統(tǒng)性腺功能減退，女月經(jīng)減少或閉經(jīng)，,（二）甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱(chēng)性震顫，血管雜音,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,（三）眼征單純性突眼（1）甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,單純性突眼（2）,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍、失明,浸潤(rùn)性突眼（1）,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,浸潤(rùn)性突眼（2）,臨床表現(xiàn),（三）眼癥（2550，特異突眼）1良性突眼①突眼度≤18MM②瞬目減少STELLWAG③上瞼攣縮、瞼裂增寬④瞼遲落VONGRAEFE⑤上視，額紋不能皺起JOFFROY⑥輻輳不良MOBIUS2惡性突眼少見(jiàn)，約占5。畏光，復(fù)視。,GRAVES病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生,杵狀指,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,（四）特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,1甲狀腺危象（THYROIDCRISIS）1）甲狀腺毒癥急性加重的綜合征2）機(jī)制與甲狀腺激素水平升高3）常見(jiàn)于重癥患者，治療或未治療不充分患者4）有誘因5）臨床表現(xiàn)重，可危及生命。6）需積極搶救。,29,甲亢危象,主要誘因精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分原有癥狀加重，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡性、嘔吐發(fā)熱可達(dá)40°C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷死亡原因高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,2甲狀腺毒癥性心臟?。═HYROTOXICHEARTDISEASE）,1年青甲亢患者2心動(dòng)過(guò)速和心臟排出量增加3非心臟泵功能衰竭4甲亢控制，心功能恢復(fù),1老年甲亢患者2誘發(fā)和加重缺血性心臟病3心臟泵功能衰竭4心房纖顫,3淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥4三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢和甲狀腺素（T4）型甲狀腺功能亢進(jìn)癥5亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥6妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥7脛前粘液性水腫皮膚增厚變粗，呈樹(shù)皮狀。8GRAVES眼病,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,32,3淡漠型甲亢,見(jiàn)于老年。起病隱襲,癥狀不典型,眼征、甲狀腺腫及高代謝癥群均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦,全身癥狀重，惡病質(zhì)，有腹瀉、厭食等消化系癥狀,有時(shí)僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，長(zhǎng)期甲亢未能得到及時(shí)診斷與治療而易發(fā)生危象。,4脛前黏液性水腫PRETIBIALMYXEDEMA,（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿,其他表現(xiàn),脛前黏液性水腫,脛前黏液性水腫1,脛前黏液性水腫2,脛前黏液性水腫3,,三實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）甲狀腺激素測(cè)定（二）甲狀腺自身抗體測(cè)定（三）甲狀腺的影像學(xué)檢查,下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,TRHTHYROTROPINRELEASINGHORMONE促甲狀腺素釋放激素TSHTHYROIDSTIMULATINGHORMONE,促甲狀腺素＋刺激－抑制,下丘腦,垂體,甲狀腺,甲狀腺激素,血清總T4（TT4）和總T3（TT3）,T4來(lái)源全部由甲狀腺分泌而來(lái)結(jié)合約60與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，30與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TBPA）結(jié)合，約10與白蛋白結(jié)合，僅003004為游離狀態(tài)。,T3來(lái)源1520由甲狀腺分泌而來(lái)結(jié)合80以上是在外周組織中通過(guò)T4脫碘而成，血清中995T3與TBG結(jié)合，T3不與TBPA結(jié)合,TT4和TT3檢測(cè)的臨床意義,甲亢甲減缺碘性甲狀腺腫計(jì)算T3/T4比值與FT4和FT3相比，TT4和TT3檢測(cè)仍有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)1非常穩(wěn)定和靈敏2如果TBG保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)的低甲狀腺素血癥,影響TT4和TT3的測(cè)定結(jié)果的非甲狀腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對(duì)TT3的影響小于對(duì)TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對(duì)TT3的影響小于對(duì)TT4的影響全身性疾病或慢性病變常導(dǎo)致TT3下降T4抵抗綜合征時(shí)TT4升高,血清游離T4FT4和游離T3FT3,1血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右2游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài)3目前常用的檢測(cè)方法有RIA、ICAM等，但尚不精確,影響FT4測(cè)定的因素,1血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者2內(nèi)源性T4抗體、或體內(nèi)存在抗鼠抗體3非甲狀腺疾病如腎功衰竭等4接受肝素治療的患者，呈現(xiàn)高的FT4水平，但TT4并不升高,3促甲狀腺激素TSH,目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目,TSH檢測(cè)方法的演變和發(fā)展按TSH檢測(cè)靈敏度的差異，分為4代,檢測(cè)敏感TSH的臨床意義,超敏或敏感TSH檢測(cè)已是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的最佳單個(gè)檢查指標(biāo)1診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時(shí)才進(jìn)一步檢測(cè)T4和T32發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢3低于002MU/L的檢測(cè)靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對(duì)區(qū)分,4甲狀腺疾病治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)5甲狀腺結(jié)節(jié)的患者需要T4減小結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0103MU/L；甲狀腺癌的患者在術(shù)后為抑制腫瘤的生長(zhǎng)需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平6甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查,影響TSH水平的因素,生理情況下循環(huán)TSH的分泌1脈沖式的分泌每12小時(shí)有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術(shù)后減低2晝夜周期節(jié)律夜間入睡后有分泌高峰,1受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制2糖皮質(zhì)激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放3生長(zhǎng)抑素抑制TRH的分泌4疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高5碘過(guò)量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌,131I攝取率,,,,,,24小時(shí),3小時(shí),吸碘率,,,,正常,甲亢,測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－NAL74～185KBQ（2～5UCI）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）。甲狀腺吸131I率正常值為3小時(shí)5～25，24小時(shí)為20％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀(guān)察療效的意義。,血清甲狀腺自身抗體,GRAVES?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細(xì)胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標(biāo)志作為自身抗原的甲狀腺組織成分TSH受體（TSHR）甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（TG）鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAB和甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）TPOAB和TGAB是AIT的標(biāo)志性抗體及重要診斷指標(biāo)TGAB是一組針對(duì)TG不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IGG型抗體為主，也有IGA和IGM型抗體TPOAB也是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IGG型為主,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAB和甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）的臨床意義,1AIT患者TPOAB和TGAB是AIT的標(biāo)志性抗體，在A(yíng)IT中陽(yáng)性率幾乎達(dá)1002亞臨床型甲減患者若TPOAB和/或TGAB陽(yáng)性也提示為自身免疫病因3GD患者約5075的患者亦伴有滴度不等的TGAB和TPOAB4部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者常可有兩抗體陽(yáng)性5甲狀腺癌患者的TGAB和TPOAB的陽(yáng)性率也高于正常人群6正常人群陽(yáng)性率達(dá)510，女性顯著高于男性，老年人陽(yáng)性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAB和/或TGAB陽(yáng)性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大7妊娠婦女TPOAB和/或TGAB陽(yáng)性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽(yáng)性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。,TSH受體抗體TRAB,TRAB分為三種類(lèi)型1TSH受體刺激性抗體（TSAB）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類(lèi)似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因2TSH刺激阻斷性抗體（TSBAB）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAB與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生3甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn),TRAB的臨床意義,1大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAB陽(yáng)性，并且可能TSAB和TSBAB兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。2母體的TSAB可以通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應(yīng)檢測(cè)TRAB水平。3TRAB對(duì)單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。4妊娠劇吐婦女應(yīng)測(cè)定TRAB。,5TRAB對(duì)抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有重要意義。抗體陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50以上，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。6產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時(shí)測(cè)定TRAB作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。7TSBAB是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAB高度陽(yáng)性，抗體可能通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒一過(guò)性甲減。8甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAB有關(guān)。,（三）甲狀腺的影像學(xué)檢查B超,二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,甲狀腺CT、MRI,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,四、診斷要點(diǎn),診斷程序甲狀腺毒癥的診斷甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢的原因,診斷標(biāo)準(zhǔn)1甲亢診斷成立2甲狀腺呈彌漫性腫大或者無(wú)腫大3TRAB陽(yáng)性4其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TGAB陽(yáng)性亦有提示作用5浸潤(rùn)性突眼6脛前粘液性水腫具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,鑒別診斷,甲狀腺毒癥原因的診斷甲亢的原因診斷,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,五、治療要點(diǎn),1一般治療2抗甲狀腺藥物治療3放射性碘（RAI）治療4外科手術(shù)治療5其他治療碘劑、B受體阻滯劑,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,（一）一般治療飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二）抗甲狀腺藥物（ATD）治療,1ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療2作用機(jī)制（1）作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；2PTU可以通過(guò)抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3；3可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，目前認(rèn)為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響；4改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；5抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng),3適應(yīng)癥1病情輕、中度患者；2甲狀腺輕、中度腫大；3年齡小于20歲，妊娠、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者；4手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；5手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜放射碘治療者。,4治療劑量與療程（1）他巴唑初始用量3045MG/日（相當(dāng)于PTU300450MG/日），臨床癥狀緩解后開(kāi)始減量直至維持量用藥。（2）總療程應(yīng)在1824個(gè)月,5ATD的不良反應(yīng)（1）輕微不良反應(yīng)（2）ANCA陽(yáng)性小血管炎（3）粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為0205，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10MG/日時(shí)很少發(fā)生。（4）藥物性肝損害發(fā)生率低于05，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸。,6停藥指標(biāo)（1）甲狀腺腫明顯縮小（2）TSAB或TRAB轉(zhuǎn)陰,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,3放射碘（RAI）治療,1機(jī)制放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出Β射線(xiàn)而破壞甲狀腺組織。Β射線(xiàn)在組織內(nèi)的射程只有2MM，不會(huì)累及毗鄰組織。2適應(yīng)癥（1）中度甲亢；（2）年齡大于25歲以上；（3）經(jīng)ATD治療無(wú)效者或?qū)TD過(guò)敏者；（4）不適宜手術(shù)者；,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,3禁忌癥（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）年齡25歲以下；（3）嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核；（4）外周血白細(xì)胞低于30109/L或中性粒細(xì)胞低于15109/L；（5）重癥浸潤(rùn)性突眼；（6）甲亢危象。,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,4并發(fā)癥接受RAI治療的患者最終有4080患者發(fā)生甲減。少數(shù)患者在接受RAI治療后第710天發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類(lèi)抗炎藥和唐皮質(zhì)激素治療。RAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療。,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,4手術(shù)治療,適應(yīng)癥中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者，甲狀腺顯著腫大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，妊娠第36個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者，對(duì)抗甲狀腺藥物不耐受和拒絕RAI治療者等。禁忌癥嚴(yán)重突眼患者，妊娠第3個(gè)月之前和第6個(gè)月之后以及全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。并發(fā)癥甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約為12。永久性甲減患者在術(shù)后116年平均發(fā)生率為28；術(shù)后25年平均發(fā)生率為50；TPOAB陽(yáng)性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,5其他治療,1）碘劑應(yīng)用于術(shù)前、甲亢危象2）B受體阻滯劑應(yīng)用ATG,6甲亢危象的治療,1去除誘因2抗甲狀腺藥物3復(fù)方碘溶液4?受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素5血液透析、腹膜透析、或血漿置換6支持、對(duì)癥治療,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,7浸潤(rùn)性突眼的治療,1一般治療與護(hù)理2抑制自身免疫首選糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3月3球后放射治療，持續(xù)2周4眶減壓術(shù)5修復(fù)性手術(shù)（眼肌、眼瞼）6調(diào)整垂體甲狀腺軸功能，控制甲亢首選藥物療法可以合用甲狀腺素,8甲亢性心臟病的治療,1首先控制甲狀腺毒癥，首選放射性131I2Β受體阻滯劑，劑量較大，普奈洛爾20～60MG,Q6～8H3心衰者給予洋地黃和利尿劑,,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院YONGCHUANHOSPITAL,CHONGQINGMEDICALUNIVERSITY,

簡(jiǎn)介：微創(chuàng)技術(shù)在骨折治療中的應(yīng)用與發(fā)展,鹽城市第一人民醫(yī)院骨科殷俊,內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO）治療骨折的原則,1、解剖復(fù)位2、重建穩(wěn)定性（堅(jiān)強(qiáng)固定）3、保存血液供應(yīng)→→許多骨折達(dá)到直接愈合,動(dòng)力加壓鋼板（DCP）,,,有限接觸動(dòng)力加壓鋼板（LCDCP鋼板）,,加壓鋼板固定原理,通過(guò)加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定,AO臨床出現(xiàn)的問(wèn)題,1、骨折的復(fù)位和用于固定骨折的接骨板的安置需要比較廣泛的剝離骨膜和軟組織→→→加重骨折部位的血液供應(yīng)破壞，甚至喪失血供→骨折愈合障礙、增加感染機(jī)會(huì)2、接骨板的應(yīng)力遮擋→→→接骨板下的皮質(zhì)發(fā)生骨質(zhì)疏松→→→內(nèi)固定取出后再骨折,股骨骨折術(shù)后感染,,尺橈骨骨折術(shù)后鋼板斷裂,,股骨髁骨折術(shù)后鋼板斷裂,,股骨骨折術(shù)后鋼板松動(dòng)、斷裂,,,AO→BOBIOLOGICALOSTEOSYNTHESIS,AO借助堅(jiān)強(qiáng)固定，一期恢復(fù)骨干骨折的解剖學(xué)連續(xù)性和力學(xué)完整性。即機(jī)械固定模式→→→BO充分重視局部軟組織的血運(yùn),固定堅(jiān)強(qiáng)而無(wú)加壓。即生物固定模式,AO→BO治療原則,骨片間加壓、骨折堅(jiān)強(qiáng)固定→間接復(fù)位，恢復(fù)長(zhǎng)骨的長(zhǎng)度、軸線(xiàn)排列、旋轉(zhuǎn)對(duì)位，相對(duì)穩(wěn)定的固定核心保護(hù)骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境。,微創(chuàng)外科MINIMALLAYINVASIVESURGERY,MIS,微創(chuàng)技術(shù)治療骨折中心是減少對(duì)骨折塊血液供應(yīng)的破壞，保護(hù)骨折部位的生物學(xué)環(huán)境，保證骨痂的形成，促進(jìn)骨折愈合。手術(shù)操作的原則是盡可能不剝離骨折片的軟組織附著，用間接復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)，經(jīng)皮或肌層下置入用于固定骨折的內(nèi)植入物。,骨折微創(chuàng)治療的方法及應(yīng)用適應(yīng)證,1、接骨板固定技術(shù)（治療骨干特別是干骺端骨折常用方案）微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)（MIPO）術(shù)中只暴露處于骨折部位遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)的正常的骨骼，不直接暴露骨折部位，使骨折周?chē)某晒切越M織和軟組織血運(yùn)得以保留；X線(xiàn)下間接復(fù)位；插入接骨板；骨折遠(yuǎn)近端固定→→→微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)（MIPPO）手術(shù)時(shí)只在骨折遠(yuǎn)近端作皮膚切口，閉合復(fù)位，皮下或肌層下插入接骨板。,MIPO技術(shù)優(yōu)點(diǎn),1、對(duì)骨折部位穿支動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷輕，術(shù)后局部骨膜和髓腔內(nèi)的血供豐富。2、使用比較長(zhǎng)的接骨板跨越骨折區(qū)，而用于固定的螺釘相對(duì)比較少，接骨板單位面積承受應(yīng)力少，避免了接骨板的應(yīng)力遮擋。（彈性固定）,脛骨平臺(tái)骨折,脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)切口,,脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后,,骨折微創(chuàng)治療的方法及應(yīng)用適應(yīng)證,2、髓內(nèi)釘固定技術(shù)（長(zhǎng)骨干骨折首先方案）手術(shù)時(shí)在遠(yuǎn)離骨折部位的皮膚上作一小切口，通過(guò)開(kāi)孔器在正確部位開(kāi)孔，將髓內(nèi)釘插入髓腔，骨折端閉合復(fù)位。,髓內(nèi)釘,擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)能夠解決髓腔與髓內(nèi)釘弧度匹配問(wèn)題；允許使用粗一點(diǎn)的髓內(nèi)釘，增加支撐力量；擴(kuò)髓所產(chǎn)生的碎屑起內(nèi)植骨作用，促進(jìn)骨愈合缺點(diǎn)擴(kuò)髓造成髓內(nèi)皮質(zhì)血供的破壞，影響骨折愈合；用于開(kāi)放性骨折易引發(fā)感染,不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)多為實(shí)心，強(qiáng)度大；減少對(duì)內(nèi)骨膜血供的破壞，提高愈合率，降低感染率缺點(diǎn)質(zhì)地硬，弧度不容易與髓腔匹配；無(wú)法使用比較粗的髓內(nèi)釘,R髓內(nèi)釘模型,,股骨粗隆間骨折,,股骨粗隆間骨折術(shù)后,,股骨粗隆間骨折手術(shù)切口,,脛骨髓內(nèi)釘固定,,股骨髓內(nèi)釘固定,,股骨骨折LCDCP鋼板固定,,,術(shù)后鋼板斷裂,,,髓內(nèi)釘固定,,,骨折微創(chuàng)治療的方法及應(yīng)用適應(yīng)證,3、外固定架治療固定螺釘在遠(yuǎn)離骨折部位經(jīng)皮鉆入骨干，不擾亂骨折處，符合微創(chuàng)原則。,外固定支架,外固定支架,外固定支架,,股骨骨折行外固定支架固定,,外固定支架固定,優(yōu)點(diǎn)手術(shù)操作簡(jiǎn)便；術(shù)后可調(diào)節(jié)性；,缺點(diǎn)穩(wěn)定性較差→固定失效，骨折再移位；釘?shù)栏腥?骨折微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,1、固定骨折的內(nèi)植入物動(dòng)力加壓鋼板（AO）→→有限接觸動(dòng)力加壓鋼板→→點(diǎn)狀接觸接骨板、波形接骨板→→→鎖定加壓鋼板（BO→→LISS鋼板,加壓鋼板,點(diǎn)狀接觸接骨板為減少接骨板與之接觸的皮質(zhì)骨的壓迫；縮小可能發(fā)生的骨質(zhì)疏松、骨壞死范圍。波形接骨板跨越骨折部位；便于植骨。,鎖定加壓鋼板（LOCKINGCOMPRESSIONPLATE，LCP）,LCP為骨折提供良好的穩(wěn)定性，猶如內(nèi)置的固定支架；不需要嚴(yán)格塑形；安置不必剝離骨膜；安置后不會(huì)對(duì)骨膜施壓，保護(hù)骨骼血液。,鎖定加壓鋼板（LOCKINGCOMPRESSIONPLATE，LCP）,,LCP,,微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LESSINVASIVESTABILIZATIONSYSTEM，LISS）,特別適合于合并干骺端粉碎性骨折的關(guān)節(jié)骨折。關(guān)節(jié)端形狀與骨解剖輪廓一致，安置的自轉(zhuǎn)鎖釘位置與角度精確，鎖定后很強(qiáng)的角穩(wěn)定性；配有安裝模具，不僅不需要暴露骨折斷端，每個(gè)鎖定螺釘都是通過(guò)模具定位經(jīng)皮擰入。,LISS鋼板,,肱骨外科頸粉碎性骨折,,肱骨外科頸骨折術(shù)后,,,,脛骨下段骨折,,LISS鋼板及定位裝置,,LISS鋼板,,,,股骨下段粉碎性骨折,,股骨下段骨折術(shù)后,,脛骨上段粉碎性骨折,,脛骨上段粉碎性骨折術(shù)后,,,脛骨上段粉碎性骨折微創(chuàng)切口,,脛骨下段骨折,,,脛骨下段骨折術(shù)后,,,手術(shù)切口,,股骨下段粉碎性骨折,,,股骨下段粉碎性骨折術(shù)后,,,手術(shù)切口,,術(shù)后四月內(nèi)固定斷裂,,,改用髓內(nèi)釘固定,,,骨折微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,2、內(nèi)窺鏡的應(yīng)用內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)外科的先河，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)則是它在骨科的主要代表。,內(nèi)窺鏡的應(yīng)用,膝關(guān)節(jié)鏡不僅能處理半月板損傷及滑膜疾病，還可做半月板移植，前后交叉韌帶的重建及軟骨缺損的移植修復(fù)；發(fā)展到關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下完成脛骨平臺(tái)、股骨髁間骨折和其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位與固定。,膝關(guān)節(jié)鏡,,膝關(guān)節(jié)鏡示意圖,,脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡輔助,,腰椎骨折經(jīng)皮椎體成形,,經(jīng)皮椎體成形,,經(jīng)皮椎體成形示意圖,,椎體成形手術(shù)切口,,謝謝,,