簡介：特種設(shè)備安全管理干部培訓(xùn)講義,━━━使用管理章,主講郭傳順,一、重慶市開縣“1223”特大井噴事故,事故時間2003年12月23日事故地點重慶市開縣高橋鎮(zhèn)的川東北氣礦16號井,事故經(jīng)過2003年12月20日下午，王建東因懷疑地下測斜儀（安裝在鉆頭上的信號發(fā)射儀）發(fā)生故障，決定起鉆檢查。次日下午4時，王在明知羅家16號井已鉆開油氣層的情況下，忽視了回壓閥在鉆井安全中的重要性，違章決定卸下鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置（本應(yīng)嚴格執(zhí)行在鉆柱上始終安裝鉆具內(nèi)防噴工具回壓閥的制度），并將此決定告知鉆井隊技術(shù)員宋濤。宋濤明知此舉系違規(guī)操作，但沒有提出異議，并要求手下員工按照王的決定填寫了作業(yè)計劃書。更讓人意想不到的是，當晚9時，王在發(fā)現(xiàn)回壓閥仍未被卸下時，親自指揮工人將已下鉆的鉆具重新起至鉆臺，卸下了防止井噴的關(guān)鍵工具回壓閥這直接導(dǎo)致了井噴的失控。,鉆井隊隊長吳斌沒有按規(guī)定參加12月21、22日晚礦井班前會，致使回壓閥被卸下的重大事故隱患未能被及時發(fā)現(xiàn)。井噴當天上午8時，在發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下后，吳斌既未在當天起鉆作業(yè)中采取有效井控措施，也未向上級主管部門報告，致使重大事故隱患未能得到消除，井噴這顆“炸彈”的引線慢慢地燃燒到熟睡村民的身邊。,12月23日凌晨2時52分，副司鉆向一明在負責(zé)起鉆后灌注鉆井液（一種防止地下氣壓噴射的特殊漿液）時，不是按照“每起出3柱鉆桿必須灌滿鉆井液一次”的規(guī)定，而是在起出6柱鉆桿后才灌注鉆井液一次，致使井下液柱壓力下降，地下產(chǎn)生溢流后最終形成井噴。而錄井工肖先素根本就沒有發(fā)現(xiàn)這一明顯的漏洞，更不用說將此情況向當班司鉆報告。,12月23曰晚10時04分，井噴失控。作為鉆井隊井控工作第一責(zé)任人，吳斌在事故現(xiàn)場物資條件具備的情況下，未安排專人監(jiān)視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，因此無法向上級部門確定點火時機和實施點火、有效控制硫化氫的進一步擴散提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)點火可讓劇毒硫化氫燃燒成為無害氣體。,12月23日晚10時20分，鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、安全和井控總監(jiān)及應(yīng)急指揮中心主任吳華獲悉井噴失控后，親自帶隊趕往事故現(xiàn)場組織搶險。途中有屬下請示是否可以點火，吳華認為現(xiàn)場情況不明未同意點火，卻又不及時安排人員檢測井場周圍硫化氫含量。24日上午11時30分，吳華確知有人因硫化氫中毒死亡并接到上級部門有關(guān)“盡快點火，確保人員安全”的指示后，未能當機立斷做出點火指令。直至當天下午2時，也就是井噴失控16個小時后才組織實施點火?？捎捎谑孪葲]有制定點火方案，到當天下午4時許才點火成功，導(dǎo)致高濃度的硫化氫噴出時間延長并進一步擴散。,事故性質(zhì)國務(wù)院事故調(diào)查組確定其為特大責(zé)任事故。傷亡情況造成243人中毒死亡，2142人入院治療。經(jīng)濟損失65000人被緊急疏散安置，直接經(jīng)濟損失高達6400余萬元。,處理結(jié)果重慶市開縣“1223”特大井噴事故查處結(jié)案，165人受處分，6名被告重大責(zé)任事故罪罪名成立，分別被判處三至六年有期徒刑，一人緩刑。,根據(jù)法庭宣判，四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司鉆井十二隊原隊長吳斌被判處有期徒刑六年；四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井服務(wù)中心原工程師王建東和四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司十二隊原技術(shù)員宋濤分別被判處有期徒刑五年；四川石油管理局川東石油鉆探公司原副經(jīng)理、總工程師、公司應(yīng)急指揮中心主任吳華被判處有期徒刑四年；四川石油管理局川東鉆探公司鉆井十二隊原副司鉆向一明被判處有期徒刑三年；原錄井工肖先素被判處有期徒刑三年，緩刑四年。,重慶開縣特大井噴案庭審5大焦點激辯是否有罪,焦點一井噴原因究竟是什么公訴人川東鉆探公司鉆井二公司12隊原隊長吳斌工作嚴重不負責(zé)任，既未按規(guī)定參加2003年12月21日和22日晚上的班前會，又未審查21日和22日的班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能被及時發(fā)現(xiàn)。特別是2003年12月23日8時許，起鉆過程中，當吳斌在查看和補簽22日的班報表時，發(fā)現(xiàn)該趟鉆鉆具組合中的回壓閥被他人卸掉的嚴重違章行為后，吳斌作為鉆井隊井控工作第一責(zé)任人，如不能整改應(yīng)及時報告，以消除事故隱患，但吳斌卻違反上述規(guī)定，不正確履行職責(zé)，既未在當天起鉆作業(yè)中采取有效的井控措施，也未向上級主管部門報告，致使重大事故隱患未得到消除。,吳斌及其辯護人羅家16H井為國家重點科研項目，實際產(chǎn)量遠遠大于預(yù)測產(chǎn)量。我國針對石灰?guī)r地質(zhì)的水平氣井以前很少，高含硫高產(chǎn)的水平氣井以前更是從未遇到過，鉆井工藝在客觀上的不成熟、相關(guān)技術(shù)設(shè)備跟不上、對產(chǎn)能產(chǎn)量未能準確預(yù)測，這些因素導(dǎo)致打這口井時風(fēng)險較高，決策存在一定的盲目性。而在此次事故中，恰恰是這些客觀上無法預(yù)料和不可抗拒的因素起了決定性的作用，這不是一個鉆井隊能夠防范和控制的。在調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)鉆井12隊存在一些違章行為，吳斌的辯護人認為，這些行為只是巧合，對事故后果起到的只是將要作用，只有認清這一點，才能在日后有效防范類似事故的發(fā)生。,焦點二拆除回壓閥違反規(guī)章制度公訴人王建東在重新制定鉆具組合時，明知羅家16H井己鉆開油氣層，本應(yīng)嚴格執(zhí)行在鉆柱上始終安裝鉆具內(nèi)防噴工具回壓閥的有關(guān)規(guī)章制度，但王建東僅注意到QDT無線隨鉆測斜儀本身不需要安裝回壓閥，卻忽視回壓閥在鉆井安全中的重要性，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置，是導(dǎo)致“12。23”井噴失控的直接原因。,王建東及其辯護人井內(nèi)液柱壓力在正常情況下與地上壓力處于一種平衡狀態(tài)，應(yīng)該看是哪種行為破滅了這個平穩(wěn)，這才是問題的關(guān)鍵所在。而王建東拆除回壓閥這個行為與發(fā)生井噴并無直接關(guān)系。辯護律師認為，在評判王建東是否有罪的問題上，關(guān)鍵要看他是否違反了有關(guān)規(guī)章制度，如果違反了，就應(yīng)該根據(jù)其造成的后果量刑定罪，如果王建東是完全按照公司規(guī)定進行操作的，即使發(fā)生再大的事故，也不應(yīng)該承擔責(zé)任。,公訴人宋濤身為鉆井隊原井控管理人員，明知王建東的決定違規(guī)且有責(zé)任拒絕，卻違反有關(guān)規(guī)章制度，對該決定未表示異議，并指令井隊見習(xí)技術(shù)員孫本法按照王建東重新制定的鉆具組合填寫了班組作業(yè)計劃書。2003年12月23日19時30分，宋濤又在召開的當日班前會上對接班工人宣布了卸下回壓閥的指令。這是導(dǎo)致“1223”井噴失控的直接原因。,宋濤“我對卸下回壓閥的決定有權(quán)提出異議，但無權(quán)拒絕，更無權(quán)更改，而且我將此事上報幾位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，他們也未提出異議?！彼螡霓q護人認為，石油行業(yè)現(xiàn)有的各項標準和技術(shù)規(guī)范并未要求在鉆具上必須安裝回壓閥，所以宋濤卸下回壓閥并沒有違規(guī)。而且關(guān)鍵的問題還是卸下回壓閥究竟對這次事故的發(fā)生有多大的必然聯(lián)系，而對此至今沒有定論。,焦點三究竟誰有權(quán)決定點火公訴人在事故現(xiàn)場物資條件具備的情況下，未安排專人對井場進行踏勘。不能“權(quán)衡損益風(fēng)險，決策當機立斷”作出點火指令，直至12月24日16時許方點火成功。其行為致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長并進一步擴散，是“1223”事故擴大的直接原因。,吳華自己在事故發(fā)生后的行為完全是執(zhí)行公司的有關(guān)規(guī)定，并無違規(guī)之處。其辯護人認為，石油天然氣行業(yè)所有的規(guī)章制度都明確規(guī)定井口嚴禁著火，即使著火也必須撲滅。所以，吳華點火才是違規(guī)，不點火才是執(zhí)行規(guī)定。另外，法庭至今也沒有出示243名死者死亡時間的鑒定報告，因而就無法證明這243人的死究竟與吳華第二天下午點火有多大關(guān)系。在客觀上，對井口失控情況下實施點火來降低事故危害沒有制度性安排，制度上要求的是嚴禁點火，在誰有權(quán)決定點火這個問題上，存在制度缺失。,焦點四起鉆6柱灌漿造成井噴公訴人向一明在負責(zé)灌注鉆井液時，本應(yīng)按井隊針對羅家16H井的特殊規(guī)定，每起出3柱鉆桿必須灌滿鉆井液一次，以保持井下液柱壓力，防止溢流發(fā)生，確保井控作業(yè)安全。但向一明卻無視規(guī)章制度，違反操作規(guī)程，不正確履行職責(zé)，在起出6柱鉆桿后才灌注鉆井液一次，致使井下液柱壓力下降，其行為是產(chǎn)生溢流并導(dǎo)致井噴的主要因素之一。,向一明“我持有的井控操作證是1997年的，現(xiàn)在早己失效，但公司方面認為，只要曾經(jīng)取得井控操作證就可以了，對此沒有較真。所以，我其實并沒有井控操作證。”向一明的辯護律師關(guān)于這次事故的專家鑒定報告和技術(shù)報告的鑒定人沒有出庭，所以這次庭審就是不完整的。3柱鉆桿以上才灌注鉆井液1次并不是引起井噴的原因，應(yīng)該查清真正的原因。,焦點五個人責(zé)任還是管理問題公訴方當錄井監(jiān)測儀顯示出鉆臺上連續(xù)起出9柱鉆桿而未灌注鉆井液的嚴重違章行為時，肖先素因工作疏忽，不正確履行職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)這一嚴重違章行為，隨后發(fā)現(xiàn)了也未盡立即報告當班司鉆，致使重大事故隱患未能得到及時排除。,肖先素的辯護人發(fā)生井噴的原因是多方面的，其中管理混亂是最主要的原因。肖先素雖然發(fā)現(xiàn)了連續(xù)起出9柱鉆桿而未灌注鉆井液，但她并不知道井隊規(guī)定的是3柱，因為沒有人告訴她，平時也沒聽人說起過。,二、企業(yè)特種設(shè)備安全管理干部的職責(zé)1、接受安全教育和進行安全培訓(xùn)、管理的職責(zé)；,條例第40條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當對特種設(shè)備作業(yè)人員進行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種設(shè)備作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識。,條例第39條規(guī)定鍋爐、壓力容器、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施的作業(yè)人員及相關(guān)的管理人員（以下統(tǒng)稱特種設(shè)備作業(yè)人員），應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門考核合格，取得國家統(tǒng)一格式的特種作業(yè)人員證書，方可從事相應(yīng)的作業(yè)或管理工作。,2、負責(zé)本單位特種設(shè)備登記注冊的職責(zé)；條例第24條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當使用符合安全技術(shù)規(guī)范要求的特種設(shè)備。條例第25條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當向直轄市或者設(shè)區(qū)的市的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門登記。,3、負責(zé)本單位特種設(shè)備安全技術(shù)管理職責(zé)；條例第05條規(guī)定特種設(shè)備生產(chǎn)、使用單位應(yīng)當建立健全安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度。條例第26條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案。條例第31條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當制定特種設(shè)備的事故應(yīng)急措施和預(yù)案。,4、負責(zé)本單位的特種設(shè)備安全檢查、報告管理職責(zé)；條例第27條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當對在用特種設(shè)備進行經(jīng)常性日常維護保養(yǎng)，并定期自行檢查。條例第34條規(guī)定特種設(shè)備安全管理人員應(yīng)當對特種設(shè)備使用狀況進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當立即處理；情況緊急時，可以決定停止使用特種設(shè)備并及時報告本單位有關(guān)負責(zé)人。,5、負責(zé)本單位的特種設(shè)備檢驗管理與報廢職責(zé)；條例第28條規(guī)定特種設(shè)備使用單位應(yīng)當按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗要求，進行特種設(shè)備安全檢驗。條例第30條規(guī)定特種設(shè)備存在嚴重的事故隱患，無改造、維修價值，或者超過安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定使用年限，特種設(shè)備使用單位應(yīng)當及時予以報廢，并應(yīng)當向原登記的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門辦理注銷。,6、負責(zé)本單位的特種設(shè)備生產(chǎn)單位、生產(chǎn)過程的監(jiān)督管理職責(zé)；雖然條例沒有明確規(guī)定，但因安全管理人員賦有前5項職責(zé)，參與特種設(shè)備的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)過程的監(jiān)督管理，無疑對特種設(shè)備的使用管理有裨益，且作為企業(yè)的特種設(shè)備安全管理人員參與特種設(shè)備的生產(chǎn)活動也是天職，義不容辭；再者，條例規(guī)定對特種設(shè)備的生產(chǎn)（含設(shè)計、制造、安裝、改造、維修）、使用、檢驗檢測七個環(huán)節(jié)，實施全方位的安全監(jiān)察，安全生產(chǎn)管理干部履行生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全管理工作職責(zé)，也就具有了法規(guī)依據(jù)。,,三、企業(yè)安全管理干部應(yīng)如何正確履行職責(zé)特種設(shè)備的使用滲透于生產(chǎn)活動的各個環(huán)節(jié)。特種設(shè)備在使用過程中，經(jīng)受高溫、高壓、介質(zhì)腐蝕和動載荷的影響，因使用管理不善、人員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強等，發(fā)生超溫、超壓、超載現(xiàn)象，一旦發(fā)生事故，會造成嚴重的人身傷亡（對于一個企業(yè)或者一個城市，也許是十萬分之一或百萬分之一，但對一個家庭來講就是百分之百）及財產(chǎn)損失。因此，世界上主要工業(yè)發(fā)達國家都給予高度重視，運用法律、行政、經(jīng)濟手段等各種強制措施予以監(jiān)督管理，實施安全監(jiān)察。,據(jù)國家質(zhì)檢總局2002年的事故通報，全國共發(fā)生特種設(shè)備嚴重以上事故352起，死亡351人，傷372人，直接經(jīng)濟損失25524萬元，58的特種設(shè)備是發(fā)生在使用過程中。使用環(huán)節(jié)上層設(shè)計、制造、安裝；下啟檢驗、改造、維修，設(shè)計、制造、安裝是“先天”造就特種設(shè)備的品質(zhì)，檢驗、改造、維修是“后天”保證特種設(shè)備功效，只有使用才“實現(xiàn)”其內(nèi)在品質(zhì)的功能。故提高特種設(shè)備使用環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察水平，是保證特種設(shè)備的安全核心。,特種設(shè)備的使用管理是特種設(shè)備安全監(jiān)察的核心，使用管理包括特種設(shè)備“一生”的管理，其目的就是保證特種設(shè)備高效率、長壽命、安全可靠、經(jīng)濟運行，使企業(yè)降低生產(chǎn)成本，獲得最佳的經(jīng)濟效益。特種設(shè)備使用管理是一項系統(tǒng)工程，由于特種設(shè)備的結(jié)構(gòu)、種類和工況條件、用途各不相同，在各產(chǎn)業(yè)之間、各行業(yè)之間、各部門之間的管理形式亦不盡相同，管理工作的基礎(chǔ)也各有特點，但特種設(shè)備的使用管理工作都有其相似的主要特點。,人們通過多年的特種設(shè)備使用管理實踐和經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)，得出了“三落實（落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、落實安全管理機構(gòu)、人員和各項管理制度及操作規(guī)程、落實定期檢驗）”、“兩有證（特種設(shè)備使用證、特種設(shè)備操作證）”、“正確使用”和“精心維護保養(yǎng)”的寶貴經(jīng)驗。這些寶貴經(jīng)驗與條例賦予特種設(shè)備安全監(jiān)察干部的職責(zé)相統(tǒng)一。所以，只要我們正確履行安全監(jiān)察干部的職責(zé)，科學(xué)地總結(jié)特種設(shè)備安全管理工作中的規(guī)律、經(jīng)驗，結(jié)合各自單位的實際特點，就一定能充分發(fā)揮特種設(shè)備安全管理的功效，確保特種設(shè)備安全、可靠運行，為本企業(yè)的經(jīng)濟效益貢獻力量。,1、加強學(xué)習(xí)練內(nèi)功、營造氛圍成意識（1）加強法規(guī)、規(guī)章、標準的學(xué)習(xí)，強化自身素質(zhì)的提高；（2）加強法規(guī)、規(guī)章、管理制度及安全操作規(guī)程的宣傳教育，形成事事要安全的企業(yè)安全文化氛圍；（3）要對整個安全教育培訓(xùn)過程及特種設(shè)備作業(yè)人員的證件及情況管理，形成歷史見證書面材料或數(shù)據(jù)庫。,,2、掌握底數(shù)和現(xiàn)狀、合法運行保安全（1）摸清自己管轄范圍內(nèi)的特種設(shè)備數(shù)量，掌握其安全狀況、運行工藝情況，要建立管理信息庫（或臺帳），實施動態(tài)管理；（2）要使用符合安全技術(shù)規(guī)范要求的特種設(shè)備，對于新購置的特種設(shè)備，應(yīng)當附有安全技術(shù)規(guī)范要求的設(shè)計文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維修證明、監(jiān)督檢驗證明文件等；對于在役的特種設(shè)備，應(yīng)按有關(guān)要求整治，使其符合安全技術(shù)規(guī)范的要求；（3）特種設(shè)備在投入使用前或者投入使用后30日內(nèi)辦理登記，登記標志應(yīng)當置于或者附著于該特種設(shè)備的顯著位置。（見教材P5557）。,20000801小型和常壓熱水鍋爐安全監(jiān)察規(guī)定050L（水容積）且≤07MPA,（繼續(xù)管理）,20030601特種設(shè)備安全監(jiān)察條例水容積≥30L的承壓蒸汽鍋爐,3、資料保管要持久、歷史見證見功夫（1）特種設(shè)備使用單位應(yīng)當建立健全特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度，特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度是指從事特種設(shè)備各項活動的單位根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，結(jié)合本單位具體情況制定的特種設(shè)備安全管理制度和崗位安全責(zé)任制度。,（2）特種設(shè)備使用單位，在日常的安全管理工作中，應(yīng)建立和完善各種安全技術(shù)資料，安全技術(shù)檔案應(yīng)當包括以下內(nèi)容A、特種設(shè)備的設(shè)計文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護說明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料；B、特種設(shè)備的定期檢驗和定期自行檢查的記錄；,C、特種設(shè)備的日常使用狀況記錄；D、特種設(shè)備及其安全附件、安全保護裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護保養(yǎng)記錄；E、特種設(shè)備運行故障和事故記錄。,（3）特種設(shè)備使用單位應(yīng)根據(jù)本企業(yè)的特點和實際情況，制定特種設(shè)備的事故應(yīng)急措施和預(yù)案。特種設(shè)備在發(fā)生事故時，怎樣減少和防止事故的進一步擴大，避免造成更大的損失，顯得尤為重要。應(yīng)急措施至少包括兩個方面，一是制定措施，即按照特種設(shè)備使用的實際情況，建立在出現(xiàn)緊急情況時或發(fā)生事故時的應(yīng)對措施、處理辦法、程序以及部門和人員的責(zé)任的計劃和安排；二是要按照所制定的措施，定期進行演習(xí)，保證能夠在緊急情況下，有條不紊地及時采取措施，將事故損失減少到最低程度。,4、經(jīng)常檢查解異常、發(fā)現(xiàn)問題快報告（1）特種設(shè)備使用單位對在用特種設(shè)備應(yīng)至少每月進行一次自行檢查，并做出記錄。特種設(shè)備使用單位在對在用特種設(shè)備進行自行檢查和日常維護保養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)異常情況的，應(yīng)當及時處理。并做出書面記錄。,,（2）特種設(shè)備使用單位應(yīng)當對在用特種設(shè)備的安全附件、安全保護裝置、測量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表進行定期校驗、檢修，并做出記錄。（3）在現(xiàn)場特種設(shè)備安全檢查工作中，如發(fā)現(xiàn)問題，能在你自身的權(quán)限范圍內(nèi)解決的應(yīng)立即解決，如若超出你的權(quán)限范圍，應(yīng)立刻以書面報告的形式向本單位的領(lǐng)導(dǎo)和上級管理部門反映，拓寬解決問題的途徑。,5、合理計劃保檢驗、作好參謀更設(shè)備（1）在安全檢驗合格有效期屆滿1個月向特種設(shè)備檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗要求。未經(jīng)定期檢驗或者檢驗不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。（2）企業(yè)安全管理干部在日常的安全管理工作中，依據(jù)檢驗報告、現(xiàn)場檢查情況、特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，對需要改造、維修、報廢的特種設(shè)備，應(yīng)及時形成書面材料，報企業(yè)負責(zé)人，作好領(lǐng)導(dǎo)的參謀。,（3）特種設(shè)備因存在嚴重的事故隱患，無改造、維修價值，必須予以報廢。A、特種設(shè)備本身存在嚴重事故隱患可包括下列情況A使用非法生產(chǎn)的特種設(shè)備；B超過特種設(shè)備規(guī)定的參數(shù)范圍使用的；C缺少安全附件、安全裝置或者安全附件、安全裝置失靈而繼續(xù)使用的；,D已經(jīng)報廢或者竟檢驗檢測結(jié)論不允許使用而繼續(xù)使用的特種設(shè)備；E使用有明顯故障、異常情況或者責(zé)令改正而未予以改正的特種設(shè)備；,B、特種設(shè)備存在無改造、維修價值主要是指A非法生產(chǎn)的特種設(shè)備；B改造、維修無法達到使用要求的；C已經(jīng)報廢的；D改造、維修價值大于新設(shè)備的。,超過特種設(shè)備使用年限的，必須予以報廢。因特種設(shè)備的材料、結(jié)構(gòu)及其使用的影響，特種設(shè)備在使用一個時期后，回失去其原有的安全性能，而改造、維修無法解決內(nèi)在的安全性能，滿足不了使用要求，應(yīng)當予以報廢。關(guān)于特種設(shè)備使用年限，目前還沒有一個完善的規(guī)定，有的有特種設(shè)備制造單位做出規(guī)定，有的由設(shè)計單位做出規(guī)定，有的由設(shè)備管理部門做出規(guī)定。,6、緊抓安全起源頭、消除隱患為使用（1）積極參與特種設(shè)備生產(chǎn)（設(shè)計、制造、安裝）環(huán)節(jié)的現(xiàn)場安全監(jiān)察工作，從源頭上消滅“先天”隱患；（2）現(xiàn)場安全監(jiān)察重點查以下內(nèi)容A、查生產(chǎn)單位的資質(zhì)；B、查生產(chǎn)單位的施工技術(shù)文件（主要包含質(zhì)量保證手冊、工藝技術(shù)文件、施工組織設(shè)計（見教材）；,,C、查生產(chǎn)單位的人員資質(zhì)（主要包含工程技術(shù)人員、國家要求的技術(shù)工人等）；D、查生產(chǎn)單位的隱蔽工程檢查記錄（見教材）；E、查生產(chǎn)單位的現(xiàn)場生產(chǎn)質(zhì)量及生產(chǎn)環(huán)境。,（3）檢查過程、檢查情況、處理結(jié)果應(yīng)形成書面材料存檔。,謝謝大家,

簡介：第二章細胞的起源與進化,第一節(jié)細胞的起源,目前觀點認為，地球上所有生物的細胞來源于同一祖先，經(jīng)進化產(chǎn)生。細胞起源過程即生命發(fā)生過程。,,一、地球上原始生命的誕生,,由無機小分子演變?yōu)樵加袡C小分子物質(zhì)由有機小分子物質(zhì)形成生物大分子物質(zhì)從生物大分子到多分子體系從多分子體系演變?yōu)樵忌?二、細胞的發(fā)生,,１多聚體的形成多核苷酸的自我復(fù)制和控制蛋白質(zhì)的合成２膜的出現(xiàn)是細胞形成的關(guān)鍵３原始細胞的誕生約35億年前；異養(yǎng)型；具可變形的膜，含有信息和蛋白質(zhì)合成系統(tǒng)。,第二節(jié)細胞的進化,一、病毒非細胞形態(tài)的有機體,由一個核酸分子DNA或RNA與蛋白質(zhì)構(gòu)成的核酸蛋白復(fù)合體．地球上最小最簡單的非細胞形態(tài)的有機體．,SARS,H5N1,HIV,具有細胞的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)。能獨立生存，有代謝過程，能以一分為二方式分裂。,二、支原體最小和最簡單的細胞,衣原體與立克次體與支原體的結(jié)構(gòu)和體積近似，但不能在培養(yǎng)基上生長。,肺炎支原體,三、從原核細胞到真核細胞,細胞壁胞壁質(zhì)蛋白多糖細胞核沒有核膜包圍，擬核DNA裸露，沒有組蛋白結(jié)合細胞質(zhì)中含有核糖體和間體，沒有其他細胞器,原核,真核,細胞核有核膜包被細胞質(zhì)中含有結(jié)構(gòu)精細，功能專一的細胞器,原核細胞和真核細胞的比較,四、從原核生物演化為真核生物,分化起源說在漫長的進化過程中，通過內(nèi)在矛盾和自然選擇分化出網(wǎng)膜系統(tǒng)，胞核系統(tǒng)和能量轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，并由此形成真核生物．內(nèi)共生起源說真核細胞內(nèi)的許多細胞器不是進化產(chǎn)物，而是突然地由內(nèi)共生結(jié)果產(chǎn)生．,真核細胞內(nèi)的細胞核及各種細胞器是由原核細胞的質(zhì)膜發(fā)生內(nèi)陷而逐漸分隔形成的。,分化起源說,線粒體是由一個原核細胞吞噬了另一個異氧原核細胞形成；葉綠體則由一個原核細胞吞噬了另一個光合原核細胞形成。,內(nèi)共生起源說,THEEND,

簡介：,恐怖活動已對世界和平、經(jīng)濟發(fā)展乃至人類文明構(gòu)成巨大威脅和嚴峻挑戰(zhàn),,2001年9月11日,,,2001年9月11日，美國受到恐怖分子襲擊。不久，發(fā)生郵件炭疽生物恐怖事件，共有5人死于吸入性炭疽，還有數(shù)十人感染了皮膚性炭疽。,生物恐怖與生物武器,,,生物恐怖（BIOLOGICALTERRORISM）恐怖分子或某些激進組織在和平時期，利用生物武器襲擊個人或群體，威脅人民健康和生命安全，引起社會恐懼和動蕩的恐怖活動。,生物恐怖與生物武器,,,生物武器（BIOLOGICALWEAPON）以生物戰(zhàn)劑（烈性病原微生物和細菌毒素等）使人致病造成傷害的武器，是裝填有生物戰(zhàn)劑的彈藥和施放裝置的統(tǒng)稱。,生物恐怖與生物武器,使用方式散布細菌氣溶膠、污染水源和食品、散布帶菌昆蟲。,,,施放裝置炮彈、航彈、集束炸彈；安裝在火箭或?qū)楊^中的分散裝置；安裝在飛機上的各種布灑裝置。,生物恐怖與生物武器,,,生物武器制造技術(shù)簡單，造價低廉，研制隱蔽性強，幾乎可在任何地方研制和生產(chǎn)，難以控制，具有大規(guī)模殺傷效應(yīng)和巨大的心理威懾力，被稱為“窮人的原子彈”。,生物恐怖與生物武器,,,◆面積效應(yīng)大核武器（百萬噸級）30K㎡化學(xué)武器（15噸神經(jīng)毒）60K㎡生物武器（10噸）100，000K㎡,生物恐怖與生物武器,,,◆危害時間長在外環(huán)境中存活時間長。例如，霍亂弧菌20℃水中＞40天；炭疽芽胞桿菌陰暗濕潤土壤數(shù)十年?！艟邆魅拘院妥晕以鲋衬芰?生物恐怖與生物武器,,,◆生物專一性只使人、畜、農(nóng)作物致病，不破壞無生命的生產(chǎn)或生活資料。,生物恐怖與生物武器,◆難于防護、便于進行突襲、偵測困難,,,,2003年，在廣東最早發(fā)現(xiàn)嚴重急性呼吸綜合征（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME，SARS）暴發(fā)流行，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、干咳，肺部經(jīng)X光透視呈現(xiàn)“白肺”，病死率高達10。,,生物恐怖與生物武器,,,SARS冠狀病毒的發(fā)現(xiàn)和基因測序，排除了生物武器的可能性。,生物恐怖與生物武器,,,目前公認的生物戰(zhàn)劑有30余種，一般需具備三個條件●有很高的毒性，對人員傷亡率高；●有極高的傳染性，常為氣溶狀態(tài)的吸入性傳播，可通過人人傳播；●有較強的對外環(huán)境的抵抗力和適用于多種運輸及投放手段。,生物恐怖與生物武器,,目前，危險性和毒性最大、傳染性最強、最常用的生物戰(zhàn)劑是鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞桿菌、天花病毒和肉毒毒素。,◆有強的致命性◆在空氣中穩(wěn)定傳播◆可大規(guī)模生產(chǎn)◆疫苗預(yù)防不普遍,生物恐怖與生物武器,,,基因武器通過基因操作技術(shù)，改造和重構(gòu)微生物或毒素而成的新型生物戰(zhàn)劑（“第一代基因武器”）。以人種基因特征為靶標，研制專門攻擊特定種群的基因武器（種族基因武器或“第二代基因武器”）。,生物恐怖與生物武器,,,生物恐怖與生物武器,,,1364年，韃靼人遠征，圍攻卡法城。卡法城軍民奮力抗擊，酣戰(zhàn)數(shù)日未分勝負。,在一個風(fēng)高月黑之夜，他們弄來幾具死于“”的尸體，穿上韃靼士兵服裝，拋進城內(nèi)。,卡法之戰(zhàn),,,幾天后，卡法城軍民相繼發(fā)病，主要表現(xiàn)為高熱，有的腹股溝或腋窩腫脹隆起如雞蛋，觸之劇痛，潰破流膿；有的劇咳，胸肋疼痛，大咯血痰。多數(shù)病人35D死亡，卡法城尸陳遍地，不攻自破。,卡法之戰(zhàn),,,韃靼士兵大多是患過鼠疫的幸存者，深知鼠疫的厲害，面對苦攻不下的卡法城，決定把大自然賜予他們的鼠疫“慷慨”地轉(zhuǎn)讓給卡法城。,卡法之戰(zhàn),耶爾森菌屬YERSINIA,一類G小桿菌，13個種和亞種。對人致病主要有鼠疫耶氏菌鼠疫小腸結(jié)腸炎耶氏菌小腸炎、結(jié)腸炎、敗血癥等假結(jié)核耶氏菌胃腸炎、腸系膜淋巴肉芽腫,,,鼠疫是由鼠疫耶氏菌引起的自然疫源性的烈性傳染病，通過帶菌鼠蚤叮咬而感染。,卡法之戰(zhàn),,一、生物學(xué)特性,1、形態(tài)與染色為兩端鈍圓的粗短桿菌。革蘭染色陰性，菌體兩端染色較深。有莢膜。,,2、培養(yǎng)特性在含血液和組織液的培養(yǎng)基上生長。最適生長溫度為28～30℃，細小粘稠的粗糙型菌落。,一、生物學(xué)特性,渾濁沉淀菌膜（呈“鐘乳石”狀下沉）,24H,48H,,,,,3、抵抗力對外界環(huán)境的抵抗力較弱，對紫外線、高溫、干燥及一般消毒劑均敏感。在痰液中可存活36D，在冬季的尸體內(nèi)可存活數(shù)周至數(shù)月，在蚤類和土壤中能存活半年以上。,一、生物學(xué)特性,,,二、致病性與免疫性,鼠疫是自然疫源性傳染病，一般先有鼠類的發(fā)病和流行，當大批病鼠死后，失去宿主的鼠蚤轉(zhuǎn)向人群，引起人間鼠疫。,,1、傳染源與傳播途徑,嚙齒類動物是鼠疫的基本傳染源。,患者也是人間鼠疫的重要傳染源，如腺鼠疫患者破潰的膿腫；肺鼠疫患者咯出的痰；敗血型鼠疫患者早期的血液等都具有傳染性。,二、致病性與免疫性,,4種主要抗原F1抗原V/W抗原外膜抗原T抗原,抗原結(jié)構(gòu),,,━━━━━━━━━━━━━━━━F1抗原抗吞噬V和W抗原抗吞噬鼠毒素作用于血管系統(tǒng)引起不可逆的休克和死亡內(nèi)毒素使機體發(fā)熱、休克━━━━━━━━━━━━━━━━,2、致病物質(zhì),二、致病性與免疫性,,,3、所致疾病,鼠疫耶氏菌通過鼠蚤叮咬侵入人體，被吞噬細胞吞噬后，經(jīng)淋巴管到達局部淋巴結(jié)，引起劇烈的出血性炎癥，凝固性壞死，呈現(xiàn)水腫和出血。若病變僅限于淋巴結(jié)，則稱為“腺鼠疫”，為最常見的形式，還有肺鼠疫，敗血癥型鼠疫等。,二、致病性與免疫性,,,,二、致病性與免疫性,,,二、致病性與免疫性,幾天后，卡法城軍民相繼發(fā)病，主要表現(xiàn)為高熱，有的腹股溝或腋窩腫脹隆起如雞蛋，觸之劇痛，潰破流膿；有的劇咳，胸肋疼痛，大咯血痰。多數(shù)病人35D死亡，卡法城尸陳遍地，不攻自破。,,,4、免疫性,人類對鼠疫耶氏菌沒有天然免疫力，不同種族、性別、年齡的人均可感染。預(yù)防接種只能產(chǎn)生短時期（6～12個月）的免疫力，而自然感染可獲得持久免疫力，再次感染罕見。,二、致病性與免疫性,,鼠疫耶氏菌與假結(jié)核耶氏菌、小腸結(jié)腸炎耶氏菌有共同抗原（V抗原）。在假結(jié)核耶氏菌和小腸結(jié)腸炎耶氏菌流行的地區(qū)沒有鼠疫耶氏菌的流行。,二、致病性與免疫性,,三、微生物學(xué)檢查法,鼠疫是烈性傳染病。因此，必須在具有嚴密防護措施的實驗室并按照操作規(guī)程進行診斷。,,,標本按不同病型，取血、痰、淋巴結(jié)穿刺液、糞便或腦脊液。檢測方法直接涂片染色鏡檢，觀察形態(tài)和染色特點。通過分離培養(yǎng)或動物接種檢出鼠疫耶氏菌。細菌純培養(yǎng)物進行噬菌體裂解試驗，陽性者作為確診依據(jù)。免疫熒光抗體試驗用于快速診斷。,三、微生物學(xué)檢查法,,,四、防治原則,滅鼠、滅蚤是切斷鼠疫傳播環(huán)節(jié)和消滅鼠疫疫源的根本措施。改造主要宿主動物的生活環(huán)境和生存條件，降低宿主數(shù)量和消滅宿主動物，以達到消滅鼠疫自然疫源地的目的。,,,四、防治原則,加強國境檢疫，建立疫情報告網(wǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者或可疑患者，應(yīng)立即以“緊急疫情”上報，將其隔離。,鼠疫病死率高，對人類危害極大，歷史上曾記載3次世界范圍的人間鼠疫大流行公元6世紀、14世紀到17世紀、19世紀末20世紀初，死亡人數(shù)過億。,,,我國應(yīng)用鼠疫減毒活菌苗進行預(yù)防接種，多采用皮下、皮內(nèi)接種和皮上劃痕。接種對象主要為疫區(qū)和周圍人群，以及疫區(qū)的醫(yī)務(wù)工作人員。,四、防治原則,,,病人應(yīng)嚴格隔離于特殊的隔離醫(yī)院或病區(qū)。未經(jīng)治療的患者病死率高。早期使用抗生素則可使病死率顯著降低。鏈霉素為首選藥物。,四、防治原則,芽胞桿菌屬（BACILLUS）,●需氧●有芽胞●革蘭陽性大桿菌●多數(shù)為非致病菌（枯草桿菌等）●少數(shù)為致病菌炭疽芽胞桿菌BANTHRACIS蠟樣芽胞桿菌BCEREUS,,炭疽芽胞桿菌,,引起動物和人類炭疽病。牛、羊等草食動物發(fā)病率高。是人類歷史上第一個被發(fā)現(xiàn)的病原菌，俗稱炭疽桿菌。,◆病死率高◆分布廣泛◆多發(fā)于畜牧區(qū)伊朗1945年一百萬頭綿羊死于炭疽病津巴布韋1979～1985年皮膚炭疽患者＞一萬例,,炭疽芽胞桿菌,,一、生物學(xué)特性,形態(tài)與染色致病菌中最大的G粗大桿菌，兩端平切、排列呈竹節(jié)狀、有莢膜芽胞在有氧條件下形成，呈橢圓形，位于菌體中央培養(yǎng)灰白色粗糙型菌落，邊緣不整齊卷發(fā)狀菌落有毒株在血平板上產(chǎn)生莢膜，粘液性菌落,一、生物學(xué)特性,明膠培養(yǎng)基表面液化速度慢，細菌沿著穿刺線向四周擴散成倒松樹狀串珠試驗00505Μ青霉素培養(yǎng)基培養(yǎng)，形態(tài)發(fā)生變異，形成串珠狀菌體噬菌體裂解試驗Γ型噬菌體，AP163株噬菌體特異性裂解,一、生物學(xué)特性,,,G大桿菌（58ΜM115ΜM）●兩端截平●培養(yǎng)基上形成長鏈，竹節(jié)狀●感染組織中單個或短鏈，形成莢膜●有O2條件下形成芽胞、直徑＜菌體寬度,抵抗力很強5石炭酸5天干燥土壤、皮毛中存活數(shù)年至幾十年血塊/動物糞粒中＞40年干燥瓊脂/明膠中存活55年石灰水處理皮革中存活120天對青霉素等敏感。青霉素、阿莫西林、強力霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、萬古霉素有效。,,一、生物學(xué)特性,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,莢膜抗吞噬，有利于細菌在組織內(nèi)繁殖擴散炭疽毒素致死因子（LETHALFACTOR，LF）毒素水腫因子（EDEMAFACTOR，EF）保護抗原（PROTECTIVEANTIGENPA）結(jié)合亞單位效應(yīng)亞單位PAEFEDEMATOXIN（ET）PALFLETHALTOXIN（LT）,,,,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,炭疽毒素●破壞吞噬細胞●誘導(dǎo)細胞因子失調(diào)●損傷微血管內(nèi)皮細胞引起出血、水腫、壞死、休克、呼吸中樞抑制,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,炭疽病傳染源患病食草動物及其制品或被污染物◆傳播途徑接觸皮膚炭疽食用腸炭疽吸入肺炭疽可并發(fā)敗血癥，死亡率極高,,皮膚型炭疽◆局部紅色斑丘疹◆漿液性棕黑色血泡◆周圍組織腫脹，水皰◆壞死、潰瘍，血清、血性滲出，黑色焦痂◆不痛、稍癢、不化膿◆附近淋巴腺腫大◆發(fā)熱、頭痛死亡率20％,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,胃腸型炭疽◆惡心、嘔吐◆血性腹瀉◆急腹癥◆常并發(fā)敗血癥、休克死亡率25～75,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,吸入性炭疽（INHALATIONANTHRAX）炭疽芽胞的氣溶膠（1～5ΜM）肺泡MΦ縱隔淋巴腺中芽孢發(fā)芽、增殖、產(chǎn)毒素、破壞MΦ出血性縱隔炎、出血性淋巴腺炎、敗血癥、休克、DIC死亡率＞80％,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,,,三、免疫性,感染后可獲得持久性免疫力,,四、微生物學(xué)檢查,采標本注意嚴禁在室外剖檢病體直接涂片鏡檢（莢膜、竹節(jié)狀）分離培養(yǎng)與鑒定（菌落形態(tài)、串珠試驗等）,,五、防治原則,家畜感染的防治和牧場的衛(wèi)生防護嚴格隔離或處死深埋嚴禁現(xiàn)場剖檢取材,死畜剝皮或煮食,必經(jīng)焚毀或深埋2M以下特異性預(yù)防減毒活疫苗疫區(qū)工人、軍人治療以青霉素為主,,五、防治原則,炭疽無細胞苗（PA疫苗）由無莢膜具毒素菌株無細胞濾液制成主要免疫原PA誘生PA抗體，阻斷EF/LF進入細胞免疫次數(shù)6次免疫效果兩針免疫家兔保護率94％三針免疫猴保護率88％,,五、防治原則,暴露后預(yù)防◆抗菌藥物種類和劑量與治療所用相似給藥方式口服阿莫西林500MG◆接種疫苗緊急預(yù)防,,,蠟樣芽胞桿菌,食物中毒含菌量達106/G以上嘔吐型腹瀉型全眼球炎（外傷后）心內(nèi)膜炎、敗血癥和腦膜炎,,,枯草芽胞桿菌實驗室常見的污染菌多粘芽胞桿菌多粘菌素嗜熱脂肪芽胞桿菌國際通用的熱力滅菌效果的質(zhì)控指示菌株,其他需氧芽胞桿菌,謝謝,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：第22章移植免疫TRANSPLANTATIONIMMUNOLOGY,移植有關(guān)概念,移植（TRANSPLANTATION）移植物（GRAFTS）供者（DONORS）受者或宿主（RECIPIENTORHOSTS）,,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1912,ALEXISCARRELFRANCEWORKONVASCULARSUTUREANDTHETRANSPLANTATIONOFBLOODVESSELSANDORGANS,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,20世紀初，器官移植實驗探索,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1960,PETERBRIANMEDAWAR1/2DISCOVERYOFACQUIREDIMMUNOLOGICALTOLERANCETHEGRAFTREACTIONISANIMMUNITYPHENOMENON1950S,INDUCEDIMMUNOLOGICALTOLERANCETOSKINALLOGRAFTSINMICEBYNEONATALINJECTIONOFALLOGENEICCELLS,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,1945年，MEDAWAR提出移植排斥是免疫反應(yīng),NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1980,GEORGEDSNELL1/3,1/3DISCOVERIESCONCERNINGGENETICALLYDETERMINEDSTRUCTURESONTHECELLSURFACETHATREGULATEIMMUNOLOGICALREACTIONSHGENESHISTOCOMPATIBILITYGENES,H2GENEHUMANTRANSPLANTATIONANTIGENSHLAMHC,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,MHC的發(fā)現(xiàn),NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1990,JOSEPHEMURRAY1/2DISCOVERIESCONCERNINGORGANTRANSPLANTATIONINTHETREATMENTOFHUMANDISEASEIN1954,THEFIRSTSUCCESSFULHUMANKIDNEYTRANSPLANTWASPERFORMEDBETWEENTWINSINBOSTONTRANSPLANTSWEREPOSSIBLEINUNRELATEDPEOPLEIFDRUGSWERETAKENTOSUPPRESSTHEBODYSIMMUNEREACTION,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,1954年，成功地進行第一例腎移植,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1988,GERTRUDEBELION1/3,GEORGEHHITCHINGS1/3DISCOVERIESOFIMPORTANTPRINCIPLESFORDRUGTREATMENTIMMUNOSUPPRESSANTDRUGTHEFIRSTCYTOTOXICDRUGSAZATHIOPRINE,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn),HISTORYOFTRANSPLANTATION年代學(xué)者主要貢獻1900LANDSTEINER1930確定人紅細胞主要的同種抗原1912CARRELL器官移植1948SNELL和GORER發(fā)現(xiàn)小鼠H2系統(tǒng)及其與組織移植的關(guān)系1953SNELL1980H2系統(tǒng)由K、D兩個位點組成1958DAUSSET1980發(fā)現(xiàn)第一個人類白細胞抗原（MAC）1962VANROOD鑒定出一個新的等位基因系統(tǒng)，即HLAB座位1969AMOS發(fā)現(xiàn)HLAD座位1967BENACERRAF1980和MCDEVITT發(fā)現(xiàn)并證明IR基因存在于MHC中1970SANDBERG鑒定出HLAC座位1975DOHERTY1996小鼠H2D、K抗原對TC殺傷病毒感染細胞的限制作用1978ROSENTHALIR基因產(chǎn)物IA抗原參與MΦT相互作用1978ZINKERNAGEL1996MHC對T細胞發(fā)育分化的影響1987TONEGAWAIG的基因結(jié)構(gòu)1990MURRAY和THOMAS腎移植和骨髓移植諾貝爾獎獲得者，括號內(nèi)為獲獎年代,,,,,角膜心臟肝臟肺臟腎臟胰腺骨髓皮膚,移植物分類,自體移植物（AUTOGRAFTS）移植物來自受者自身同基因移植物（ISOGRAFTS）移植物來自遺傳基因與受者完全相同的供者同種異型移植物（ALLOGRAFTS）移植物來自同種但遺傳基因型有差異的另一個體異種移植物（XENOGRAFTS）移植物來自異種動物,移植排斥免疫應(yīng)答抗原特異性免疫記憶,IMMUNOLOGICALBASISOFGRAFTREJECTION,,移植排斥反應(yīng),特異性免疫應(yīng)答特異性記憶性初次排斥反應(yīng)再次排斥反應(yīng),第一節(jié)同種異型移植排斥的免疫學(xué)基礎(chǔ),移植抗原同種異型移植排斥的機制,一、移植抗原TRANSPLANTATIONANTIGENS,概念移植物表達的引起宿主抗移植物免疫應(yīng)答的抗原分類主要組織相容性抗原次要組織相容性抗原其他同種異型抗原,１、主要組織相容性抗原,引起同種異型移植排斥反應(yīng)的主要抗原能引起強烈而迅速的排斥反應(yīng)HLA型別的差異是人類移植排斥反應(yīng)的主要原因,２、次要組織相容性抗原,引起機體較弱排斥反應(yīng)的抗原發(fā)生較慢，強度較輕小鼠HY抗原，Y染色體編碼HA1～HA5等，非Y染色體連鎖,,,３、其他同種異型抗原,人類ABO血型抗原某些組織特異性抗原移植排斥反應(yīng)強度皮膚＞腎＞心＞胰＞肝血管內(nèi)皮細胞（VEC）特異性抗原皮膚的SK抗原,二、同種異型移植排斥的機制,細胞免疫機制體液免疫機制NK細胞的作用,1、細胞免疫機制,同種異型移植排斥反應(yīng)主要是由受者的T細胞介導(dǎo)的、針對移植物表面同種異型抗原的細胞免疫應(yīng)答,1同種異型識別的分子機制,受者T細胞如何識別供者MHC分子為什么有如此多的T細胞能識別同種異型MHC分子110的受者T細胞能識別同種異型MHC分子10５10４的特異性T細胞前體識別一般抗原,,受者T細胞如何識別供者MHC分子直接識別間接識別,直接識別（DIRECTRECOGNITION）,不需要抗原的加工過程，受者T細胞直接識別移植物細胞表面完整的同種異型MHC分子交叉識別CROSSRECOGNITION受者T細胞克隆正常情況識別自身MHC分子外來AG肽復(fù)合物同種異型移植識別供者MHC分子AG肽復(fù)合物分子基礎(chǔ)兩者決定簇可能很相似,（2）CD4＋T細胞和CD8＋T細胞的作用,CD4＋T和CD8＋T均參與，CD4＋T更重要直接識別和間接識別活化的CD4＋T分泌CK激活和招募MΦ直接識別活化的CD8＋T能殺傷移植物細胞間接識別活化的CD8＋T不能殺傷移植物細胞直接識別活化的TH2不能輔助受者B產(chǎn)生抗移植物抗體,而間接識別活化的TH2則能,,,２、體液免疫機制,體液免疫在移植排斥反應(yīng)中起一定作用超急性排斥反應(yīng)中起重要作用（預(yù)存抗體）激活補體調(diào)理作用ADCC,,移植排斥反應(yīng)中起次要作用在某些情況下，抗體反而能保護移植物，防止或延緩排斥反應(yīng)的發(fā)生，這種抗體稱為增強抗體（ENHANCINGANTIBODIES）增強抗體與移植物上的抗原結(jié)合，不激活補體，也不引起細胞毒效應(yīng)，卻可阻斷其他抗體或效應(yīng)T細胞對移植抗原的識別和對移植物的攻擊，因而又稱為封閉抗體（BLOCKINGANTIBODIES）,３、NK細胞的作用,受者NK細胞KIR不能識別同種異型移植物細胞表面的非己MHC抗原，抑制信號傳入受阻，NK細胞被激活活化T細胞分泌IL2、IFNΓ等細胞因子，活化NK細胞,第二節(jié)同種異型移植排斥的分類及效應(yīng)機制,宿主抗移植物反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng),同種異型移植排斥反應(yīng)分類,宿主抗移植物反應(yīng)HOSTVERSUSGRAFTREACTION,HVGR見于一般器官移植移植物抗宿主反應(yīng)GRAFTVERSUSHOSTREACTION,GVHR主要發(fā)生在骨髓移植和其他免疫細胞移植,一、宿主抗移植物反應(yīng),超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng),１、超急性排斥反應(yīng)（HYPERACUTEREJECTION）,發(fā)生時間移植器官與受者血管接通后數(shù)分鐘至1～2D內(nèi)發(fā)生病理變化血管內(nèi)凝血缺血、變性和壞死,,發(fā)生機制預(yù)存抗體抗ABO血型抗原的抗體抗HLA抗原的抗體抗VEC抗原的抗體,激活補體系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)供者器官灌流不暢或缺血時間過長等非免疫學(xué)機制,HYPERACUTEREJECTIONOFAKIDNEYALLOGRAFTWITHENDOTHELIALDAMAGE,PLATELETANDTHROMBINTHROMBI,ANDEARLYNEUTROPHILINFILTRATIONINAGLOMERULUS,HYPERACUTEREJECTIONOFARENALALLOGRAFTKIDNEYISDEEPREDANDSWOLLEN,HYPERACUTEREJECTIONTHROMBIINGLOMERULUSANDFIBRININARTERYANTIDONORANTIBODIESBINDTODONORENDOTHELIALCELLSANDACTIVATETHECOMPLEMENTCASCADEANDCLOTTINGCASCADE,,,FIBRININARTERY,,THROMBUSINGLOMERULUS,２、急性排斥反應(yīng)（ACUTEREJECTION）,發(fā)生時間移植后數(shù)天至2周左右出現(xiàn)80～90發(fā)生于移植后一個月內(nèi)病理變化急性體液性排斥反應(yīng)血管內(nèi)皮細胞損傷為主要表現(xiàn)的急性血管炎急性細胞性排斥反應(yīng)實質(zhì)細胞的壞死并伴有大量淋巴細胞、MΦ浸潤,,發(fā)生機制移植物血管損傷針對血管內(nèi)皮細胞表面同種異型抗原的IGG抗體補體依賴的細胞毒作用實質(zhì)細胞損害CD4TH1介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)CD8TC直接殺傷表達同種異型抗原的移植物細胞,,,ACUTEREJECTIONOFAKIDNEYWITHINFLAMMATORYCELLSINTHEINTERSTITIUMANDBETWEENEPITHELIALCELLSOFTHETUBULES,３、慢性排斥反應(yīng)（CHRONICREJECTION）,發(fā)生時間移植后數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年發(fā)生病理變化間質(zhì)纖維化，移植物內(nèi)血管平滑肌細胞增生，血管硬化,,發(fā)生機制迄今尚不完全清楚急性排斥反應(yīng)細胞壞死的延續(xù)和結(jié)果炎癥性CD4T細胞/MΦ相關(guān)的慢性炎癥非免疫學(xué)因素誘發(fā)組織器官的退行性變,,KIDNEYTRANSPLANTATIONGRAFTREJECTION,CHRONICVASCULARREJECTIONCONCENTRICFIBROUSINTIMALTHICKENINGANDLYMPHOCYTICINFILTRATION,二、移植物抗宿主反應(yīng),同種異型骨髓移植時，供者骨髓移植物中的免疫活性細胞識別宿主移植抗原而發(fā)生的排斥反應(yīng)GVHR可以損傷宿主，引起移植物抗宿主?。℅RAFTVERSUSHOSTDISEASE，GVHD）急性GVHD慢性GVHD,GRAFTVERSUSHOSTDISEASE,GRAFTVERSUSHOSTDISEASE,,發(fā)生條件移植物中含有足夠數(shù)量的免疫活性細胞宿主處于免疫無能或免疫功能極度低下的狀態(tài)宿主與移植物之間的組織相容性不同,,發(fā)生情況骨髓移植（主要）胸腺移植脾移植新生兒接受大量輸血多數(shù)情況下由次要組織相容性抗原引發(fā),1、急性GVHD,供受者HLA不相配或未對受者進行預(yù)防性處理時移植后數(shù)天，最遲在術(shù)后2個月內(nèi)即可發(fā)生皮膚、肝臟、腸道等多個靶器官上皮細胞的壞死皮膚瘙癢性斑丘疹、厭食、惡心、腹瀉、血清膽紅素增高等由移植物中成熟T細胞介導(dǎo)，也可能與NK細胞有關(guān),,,ACUTEGRAFTVERSUSHOSTREACTIONWITHVIVIDPALMARERYTHEMA,2、慢性GVHD,一個或多個器官的纖維化和萎縮最終可導(dǎo)致所累及器官的功能喪失,第三節(jié)同種異型移植排斥的防治,,,組織配型免疫抑制劑治療誘導(dǎo)免疫耐受,一、組織配型,1血型抗原配型ABO、RH血型抗原，供受者間的ABO和RH血型必須相同2HLA組織配型HLAA、HLAB相配的位點數(shù)越多越好HLADR相配最為重要,MHCANDGRAFTREJECTION,腎移植10年存活率HLAA,B,DR錯配數(shù)10年存活率062％147％245％340％633％,,,,,LAWSOFTRANSPLANTATION,供受者HLAA和HLAB相配的位點數(shù)越多，移植物存活幾率越高供受者HLADR位點相配更重要，因為HLADR和DQ基因有很強的連鎖不平衡，DR位點相配的個體，通常DQ位點也相配,移植物存活與HLA配型的關(guān)系,二、免疫抑制劑治療IMMUNOSUPPRESSORTHERAPY,硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺抑制淋巴細胞增殖和分化，殺傷活化的T細胞環(huán)孢素A、FK506抑制T細胞活化過程中IL2基因的轉(zhuǎn)錄抗CD3單抗（OKT3）活化補體，調(diào)理作用，溶解T細胞抗炎皮質(zhì)激素抑制TNF、IL1、IL6等炎癥細胞因子分泌,環(huán)孢素A（CYCLOSPORINA）,目前臨床上最常用的免疫抑制劑抑制T細胞活化過程中IL2基因的轉(zhuǎn)錄無骨髓抑制大劑量長期使用有腎毒性,FK506,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用機制與CSA相似免疫抑制作用更強，CSA的100倍毒性較低臨床移植中與CSA合用效果更好,三、誘導(dǎo)免疫耐受INDUCTIONOFIMMUNETOLERANCE,抑制T細胞活化供者可溶性MHC分子CTLA4融合蛋白抗IL2R單抗TH2類細胞因子針對TNFΑ，IL2，IFNΓ的單抗微嵌合狀態(tài)（MICROCHIMERISM）同種實質(zhì)器官移植，互相嵌合狀態(tài)受者體內(nèi)可檢測到供者細胞或遺傳物質(zhì)移植物內(nèi)MΦ等細胞被宿主細胞代替,第四節(jié)異種移植,,,異種移植XENOTRANSPLANTATION不同種供受者之間的組織器官移植解決供體器官短缺的一條很好的潛在途徑豬有可能是人類器官移植異種供者的優(yōu)選物種大量的豬→人異種移植實驗,易產(chǎn)生超急排斥反應(yīng)人體內(nèi)存在針對遠緣動物細胞表面多糖分子的抗體，常引起超急性排斥存在問題“人畜共患病”（違反自然規(guī)律，破壞種間隔離屏障）解決前景器官克隆、多能干細胞定向分化培養(yǎng)解決供體器官短缺的一條很好的潛在途徑,表達人CD46膜輔助因子蛋白、CD55和CD59等敲除A1,3半乳糖苷轉(zhuǎn)移酶基因,“TRANSGENICPIG”,

簡介：THEORIGINATIONANDDEVELOPMENTOFTCM,FENGCHONGLIANTHE2NDPEOPLE’SHOSPITALOFGUANGZHOU,中醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展,馮崇廉中國中醫(yī)藥學(xué)會廣州分會常務(wù)理事廣州中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會副主廣州市第二人民醫(yī)院主任中醫(yī)師廣州醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報編委,,,,,,,,在此處鍵入文本,THANKYOU,

簡介：,人民衛(wèi)生電子音像出版社出版,下篇第二章其他常見病證,中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院王素娥青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院張玉杰,第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)第二節(jié)閉經(jīng)第三節(jié)崩漏第四節(jié)痛經(jīng)第五節(jié)不孕癥第六節(jié)惡露不盡第七節(jié)缺乳第八節(jié)遺精第九節(jié)疳積第十節(jié)癰第十一節(jié)濕瘡第十二節(jié)腫瘤,,第二章其他病癥,第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),返回目錄,,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),定義,凡是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)等方面發(fā)生異?，F(xiàn)象者，稱為“月經(jīng)不調(diào)”。是婦科常見病。若不及時治療，往往可以因之而不孕。根據(jù)月經(jīng)不調(diào)范圍包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少等諸證。本節(jié)主要介紹月經(jīng)先期、月經(jīng)后期及月經(jīng)先后不定期。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),月經(jīng)先期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,學(xué)習(xí)目的,掌握月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)先期的概念。掌握月經(jīng)先期的辨證要點。熟悉月經(jīng)先期各證型的臨床表現(xiàn)。熟悉月經(jīng)先期各證型的病理機制、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,診斷要點,周期提前7日以上，連續(xù)3個周期以上，偶然一次者不作月經(jīng)先期論。如提前到10余日，伴有陰道出血者，應(yīng)注意與經(jīng)間期出血鑒別。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,病因病機,因血為熱迫而妄行，或氣虛不能攝血，導(dǎo)致沖任不固，經(jīng)血失于制約,月經(jīng)提前而至。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,月經(jīng)后期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,學(xué)習(xí)目的,掌握月經(jīng)后期的概念、辨證論治要點。熟悉月經(jīng)后期各證型的病因、病理機制。熟悉月經(jīng)后期各證型的、臨床表現(xiàn)、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,定義,月經(jīng)周期延后7天以上，甚至35個月一行，經(jīng)期正常，并連續(xù)3個周期以上者，稱月經(jīng)后期。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,病因病機,本病的病因病機有虛實之分，虛者腎虛精虧，陽虛無以溫煦臟腑，氣血乏源，沖任虧虛；實者肝郁氣滯，寒凝沖任，痰濕阻滯，氣血不暢，沖任受阻，故月經(jīng)后期而至。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,月經(jīng)先后無定期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,學(xué)習(xí)目的,掌握月經(jīng)先后無定期的概念、辨證論治要點。熟悉月經(jīng)先后無定期各證型的病因、病理機制。熟悉月經(jīng)先后無定期各證型的臨床表現(xiàn)、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,診斷要點,以月經(jīng)周期提前或延后1周以上，并連續(xù)出現(xiàn)3個月經(jīng)周期以上者，可診斷為月經(jīng)先后無定期，如僅提前延后三、五天，不作月經(jīng)先后無定期論。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,病因病機,因腎虛、肝郁導(dǎo)致肝腎臟腑功能、沖任氣血失調(diào)，血海蓄溢失常所致。學(xué)習(xí)時必須抓住本病的病機特點，方能辨證明確。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,第二節(jié)閉經(jīng),返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),學(xué)習(xí)目的,掌握閉經(jīng)的概念、辨證要點。熟悉閉經(jīng)各證型的臨床表現(xiàn)、病因病機。了解閉經(jīng)各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,定義,女子年過十八周歲，月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又中斷3月以上者，稱為閉經(jīng)。前者稱為原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。先天性生殖器畸形或后天器質(zhì)性損傷而無月經(jīng)者不在本節(jié)范圍內(nèi)。本病概念與西醫(yī)閉經(jīng)相同。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,第三節(jié)崩漏,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,學(xué)習(xí)目的,掌握崩漏的概念、辨證要點。熟悉崩漏各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解崩漏各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,定義,婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血或淋漓下血不斷者，稱為崩漏。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”，崩與露出血情況雖不同，但病機相似，且可相互轉(zhuǎn)化，故常并稱為崩漏。西醫(yī)學(xué)的生殖器炎癥、某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血及無排卵型功能失調(diào)子宮出血可參考本節(jié)辯證治療。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回目錄,返回本節(jié)首頁,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,第四節(jié)痛經(jīng),返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,學(xué)習(xí)目的,掌握的痛經(jīng)概念、辨證要點。熟悉痛經(jīng)各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解痛經(jīng)各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,定義,婦女凡在經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，稱為通經(jīng)。稱為“經(jīng)行腰痛”。西醫(yī)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者是指生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，多見于青年婦女，又成為功能性痛經(jīng)。而后者是指由慢性盆腔、生殖器的器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，多見于育齡期婦女。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,第五節(jié)不孕癥,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,學(xué)習(xí)目的,掌握不孕癥的概念、辨證要點。熟悉不孕癥各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解不孕癥各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,定義,育齡婦女，夫婦同居二年以上，其配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，稱不孕癥。其中婚后從未受孕者稱原發(fā)性不孕；婚后曾孕育過，未避孕而又同居二年以上而未再受孕者，稱繼發(fā)性不孕。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,人民衛(wèi)生出版社出版,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,第六節(jié)惡露不盡,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,學(xué)習(xí)目的,掌握惡露不盡的概念、辨證要點。熟悉惡露不盡各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解惡露不盡各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,定義,一般而言，正常惡露多在產(chǎn)后15～20天干凈，如超過這段時間甚或四、五十天還不能干凈者，則為“惡露不盡”。而影響惡露正常排出的原因，則有虛、瘀、熱三個方面。虛者多為氣虛不攝；瘀者乃血瘀于內(nèi)，血不歸經(jīng)；熱者迫血妄行而致。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,第七節(jié)缺乳,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,學(xué)習(xí)目的,掌握缺乳的概念、辨證要點。熟悉缺乳各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解缺乳各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,定義,產(chǎn)后哺乳期內(nèi)乳汁量少或無乳可下者，稱缺乳。又稱乳汁不足、乳汁不行。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,第八節(jié)遺精,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,學(xué)習(xí)目的,掌握遺精的概念、辨證要點。熟悉遺精各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解遺精各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,定義,遺精是指不因性交而精液自行泄出的病證。臨床上可因證候的輕重而有夢遺和滑精之分，有夢而遺者，曰“夢遺”；無夢而遺精、甚至清醒時精液自行滑出者，曰“滑精”。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,第九節(jié)疳積,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,學(xué)習(xí)目的,掌握疳積的概念、疳與積的區(qū)別及辨證要點。熟悉疳積各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解疳積各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,定義,疳積，是“疳”和“積”的合稱。疳，是指由于喂養(yǎng)不當或疾后失調(diào)，以致脾胃虛損，運化失健，臟腑失養(yǎng)，氣液耗傷而形成的一種慢性病證。積，指乳食停積。滯而不通，脾胃受損，而引起的一種脾胃病證。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,第十節(jié)癰,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,學(xué)習(xí)目的,掌握癰的概念、辨證要點。熟悉癰各證型臨床表現(xiàn)及病理機制。了解癰各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,定義,癰是由于六淫邪毒侵襲人體體表，或內(nèi)郁濕熱邪毒外騰肌腠，以致營衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯而成的一種發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。其特點是局部光軟無頭，紅腫脹痛，病變范圍為6～10厘米，起病迅速，易腫、易膿、易潰、易斂，不易損傷筋骨，屬陽證。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,第十一節(jié)濕瘡,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,學(xué)習(xí)目的,掌握濕瘡的概念、特點、辨證要點。熟悉濕瘡各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解濕瘡各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,定義,濕瘡是一種有明顯滲出傾向的過敏性炎癥性皮膚病。通常分為急性、亞急性、慢性三類。其特點是反復(fù)發(fā)作，對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，易成慢性，全身各部均可發(fā)生。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,人民衛(wèi)生出版社出版,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,第十二節(jié)腫瘤,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,定義,腫瘤是細胞增殖和分化異常的一類疾病。腫瘤組織的增生，可破壞正常組織的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致代謝異常與功能障礙，腫瘤的生長變化還與集體的免疫功能有關(guān)。根據(jù)其對人體危害的不同，腫瘤又有良性和惡性之分。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,謝謝,

簡介：1,,,醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì),,2,,,3,,今年我省醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量重頭戲讓醫(yī)生學(xué)會給患者“人文關(guān)懷”本報訊2月28日，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院人文醫(yī)學(xué)專家劉虹教授應(yīng)省衛(wèi)生廳邀請，給來自全省各地的近200名大中型醫(yī)院院長和衛(wèi)生局長們作了“醫(yī)學(xué)人文與人文醫(yī)學(xué)”專題講座，成為當日召開的全省醫(yī)院工作會議上的一大亮點。教育醫(yī)務(wù)人員學(xué)會給患者“人文關(guān)懷”，被確定為今年我省大中型醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“重頭戲”。省衛(wèi)生廳廳長郭興華等指出，這些年，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)不夠滿意，一個重要的原因是一些醫(yī)院沒有真正把病人放在“中心”位置，一些醫(yī)務(wù)人員“見病不見人”，語言生冷，態(tài)度冷漠，缺少耐心，讓病人感到很傷心。究其原因，與以往我們的醫(yī)學(xué)院校不重視人文醫(yī)學(xué)教育，導(dǎo)致相當一部分醫(yī)務(wù)人員人文精神缺乏有很大關(guān)系?，F(xiàn)在，醫(yī)學(xué)院校已將“人文醫(yī)學(xué)”列為必修課，在職醫(yī)務(wù)人員也要補上這一課。,4,,劉虹介紹說，醫(yī)學(xué)是人學(xué)，具有特殊的屬性世俗的生活可以躲避崇高，遠離人文，醫(yī)學(xué)不可以；人類對生命的熱望不允許醫(yī)學(xué)隨波逐流、走下圣潔的殿堂；有的職業(yè)可以以利潤為第一要義，以金錢為第一動力，醫(yī)學(xué)不可以；人類生命的價值不允許醫(yī)學(xué)拋棄責(zé)任、混跡于喧囂的市場。醫(yī)學(xué)人文精神集中體現(xiàn)在對患者的同情之心、憐憫之心和關(guān)愛之心上，體現(xiàn)在無論何種情況下患者的生命高于一切。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力是醫(yī)務(wù)人員能力結(jié)構(gòu)中最重要的能力，主要體現(xiàn)在專心、細心、貼心、耐心、誠心關(guān)愛病人上。醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷能力缺失，必然導(dǎo)致職業(yè)冷漠。人文醫(yī)學(xué)知識的缺損，甚至?xí)绊憦臉I(yè)人員成為合格的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療質(zhì)量的根本在于醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)根本則在于人文素質(zhì)。劉虹的講座贏得滿堂彩。省衛(wèi)生廳副廳長黃祖瑚表示，醫(yī)務(wù)人員人文精神缺失僅靠“制度約束”不能解決問題，這也是院長們“服務(wù)年年講效果卻不理想”的一個重要原因。黃祖瑚要求，今年全省醫(yī)療機構(gòu)都要花大力氣抓醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，并將其列為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第一條。（蔣廷玉）,5,,人文所謂人文，原指人類社會的各種文化現(xiàn)象（辭海）?；蛘呖梢院喖s的說，人文應(yīng)該是重視人的文化。包括人性、人的情感；人的修養(yǎng)、教育。拉丁語系中，人文有對理想人性的培育、優(yōu)雅藝術(shù)的教育和訓(xùn)練的含義。,6,,在所有動物中，只有人才追求這種知識，接受這種訓(xùn)練，因此，它被稱之為HUMANITY”。漢語的“人文”一詞同樣有這兩方面的意思。理想的人性，和理想的人。,7,醫(yī)學(xué)人文具有豐富的內(nèi)涵,,8,醫(yī)學(xué)是人學(xué),醫(yī)學(xué)人文屬性是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性。,醫(yī)學(xué)人文屬性,9,,本質(zhì)屬性是一事物與它事物的根本區(qū)別。健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，健康所系，性命相托，醫(yī)學(xué)不同于任何其他任何學(xué)科，衛(wèi)生行業(yè)不同于其他任何行業(yè)。醫(yī)學(xué)不僅是療傷治病的技術(shù)，醫(yī)學(xué)是關(guān)愛人的藝術(shù)。,10,醫(yī)學(xué)無法遠離世俗生活，醫(yī)生無法不食人間煙火，從醫(yī)作為一種職業(yè)無法抹除謀生手段的烙印。但是,11,,世俗的生活可以躲避崇高，拋棄理想，遠離人文，醫(yī)學(xué)不可以人類對生命的熱望不允許醫(yī)學(xué)隨波逐流、走下圣潔的殿堂；有的職業(yè)可以以利潤為第一要義，以金錢為第一動力；醫(yī)學(xué)不可以人類生命的價值不允許醫(yī)學(xué)拋棄責(zé)任、混跡于喧囂的市場。,12,黨的十七大報告對醫(yī)學(xué)的人文屬性做了綱領(lǐng)性的詮釋,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。胡錦濤十七大報告努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，促進社會和諧。胡錦濤2008年新年賀詞,13,,美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言SOMETIMESCUREUSUALLYHELPALWAYSCOMFORT這句銘言說明了醫(yī)學(xué)做過什么，能做什么和該做什么；這句銘言告訴人們，醫(yī)生的職責(zé)不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰；,14,,“治愈”是“有時”的，不是無限的。給病人以援助，是醫(yī)學(xué)的經(jīng)常性行為，也是醫(yī)學(xué)的繁重任務(wù)，其社會意義大大超過了“治愈”。技術(shù)之外，醫(yī)生常常要用溫情去幫助病人。安慰，是一種人性的傳遞，是在平等基礎(chǔ)上的情感表達。安慰是醫(yī)學(xué)的一種責(zé)任。,15,素質(zhì)是在人的先天生理基礎(chǔ)上、經(jīng)過后天教育和社會環(huán)境的影響，由知識內(nèi)化而形成的相對穩(wěn)定的心理品質(zhì)。素質(zhì)是教化的結(jié)果，是可以培養(yǎng)、造就和提高的。素質(zhì)是知識內(nèi)化和升華的結(jié)果。素質(zhì)是通過外在形態(tài)（人的言行）來體現(xiàn)的。,醫(yī)學(xué)人文素質(zhì),16,,醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文知識內(nèi)化而形成的、執(zhí)業(yè)必須的、特定的心理品質(zhì)。,17,,醫(yī)學(xué)人文素質(zhì),文化素質(zhì),18,,提高醫(yī)療質(zhì)量的根本在于提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的根本在于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì),19,醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)之間的關(guān)系,一個文人坐船過河，為了顯擺自己的知識，問船夫“你懂哲學(xué)嗎”“不懂?！贝蚧卮?。“哎呀，那你就失去了一半的生命了。那么，你懂歷史嗎”文人接著問。船夫老實地回答不懂。“那你就失去三分之二的生命了?！蔽娜苏f。話音剛落，河面起了風(fēng)浪，船晃得厲害，文人感覺很害怕。,船夫問文人“你懂得游泳嗎”“不懂?！蔽娜梭@慌地回答?！鞍パ?，那你馬上將失去全部的生命了?！贝蛘f。這個故事反映了這樣一種看法，在醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)中，最硬氣的是業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的靈魂．,20,,具有較高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者具有醫(yī)學(xué)人文精神；具有醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力；具有人文醫(yī)學(xué)知識。,21,,醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)學(xué)的基本精神。,醫(yī)學(xué)人文精神,22,,人文精神所謂人文精神就是人類對人文的追求，具體一點說，就是“對人類的存在的思考；對人的價值、人的生存意義的關(guān)注；對人類命運、人類痛苦與解脫的思考與探索。醫(yī)學(xué)人文精神集中體現(xiàn)在對患者的同情之心、憐憫之心和關(guān)愛之心上，體現(xiàn)在無論任何情況下,患者的生命高于一切。,23,什么是紅十字精神的精髓十九世紀中葉，在意大利的北部索爾弗里諾，法、意、奧三國軍隊發(fā)生了激戰(zhàn)，戰(zhàn)后戰(zhàn)場上尸體遍野，血染山岡，數(shù)不清的傷員躺倒在地上痛苦的呻吟著無人過問。瑞士人亨利杜南見此情景立即開始了民間傷員救護的宣傳和組織工作，呼吁各國成立救護團體。經(jīng)過他的努力，1863年在瑞士成立了“救護傷兵國際委員會”組織，即紅十字會的前身。,24,紅會的基本原則人道性，公正性，中立性，獨立性，志愿服務(wù)，統(tǒng)一性，普遍性。體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文屬性的深刻內(nèi)涵醫(yī)學(xué)不同于任何其他行業(yè)對社會責(zé)任如山對患者性命攸關(guān),25,哪里有醫(yī)學(xué)之愛，哪里就有人類之愛。希波克拉底,26,,古代“懸壺濟世”的故事說“市中有老翁賣藥，懸一壺于肆頭，及市罷，輒跳入壺中，市人莫之見”。我們可以把那老人的藥理解為他自己的生命，老人正是以自己生命的全部奉獻，用來拯救生靈,,27,,淮南子上說，神農(nóng)“嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民之所辟就，當此之時，一日而遇七十毒。”神農(nóng)以自己的血肉之軀為代價，用以維系病人的安危,28,“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜生命。見彼苦惱，若已有之，深心凄愴，勿避晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫行跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊。”孫思邈千金要方,29,,,孫思邈在偏遠山區(qū)行醫(yī)發(fā)現(xiàn)，窮人易患雀目病他的處方是每日一副鵝肝。為什么用動物肝臟內(nèi)經(jīng)“肝藏血”“肝開竅于目”這是什么這是科學(xué)為什么用鵝肝而不是豬肝鴨肝驢肝馬肝或者干脆用“羊肝明目片”友人此地不食鵝肝。窮人隨處可得鵝肝這是什么這是人文能不用的藥不用，能不做的手術(shù)不做,30,今天的醫(yī)者展示醫(yī)學(xué)人文精神，當然不必跳入懸壺之中，也不必一日而遇七十毒，而恰如臺灣作家張曉風(fēng)所說，他們常忙于處理一片惡臭的膿血，常低俯下來察看一個卑微的貧民的病容。,31,醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷能力是醫(yī)務(wù)人員能力結(jié)構(gòu)中最重要的能力。,人文關(guān)懷能力,32,在我們身上，在我們身邊，也有許多展示醫(yī)學(xué)人文精神的事跡，顯示出醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的能力。兒科醫(yī)生，天涼聽診的時候，只是先把聽診器放在婦產(chǎn)科主任，注意到助手正要對孕婦說,33,醫(yī)院是上演人生悲劇的劇場醫(yī)務(wù)人員不總是有機會演繹妙手回春故事的，卻經(jīng)常親眼目睹生離死別醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷能力的缺失，必將導(dǎo)致職業(yè)冷漠。,34,,,35,醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷能力，不是抽象的，而是觸手可及的、生動的、可感的，體現(xiàn)在用去愛病人,36,,,訪問香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院，有兩件事情給我留下深刻的印象3位護士圍著一位剛剛?cè)ナ赖幕颊哚t(yī)生兩次為患者放置坐椅,37,醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷能力，不是抽象的，而是觸手可及的、生動的、可感的，體現(xiàn)在用去愛病人,專心細心貼心,關(guān)心耐心誠心,38,,耐心世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項調(diào)查顯示，當病人訴說癥狀時，平均19秒鐘就被醫(yī)生打斷了。,39,在病人的生命指征不穩(wěn)定的時侯,你的下屬是否在病人身邊心率120次/分以上收縮壓90MMHG以下白天尿量40ML/小時以下體溫39度以上病人表情淡漠或痛苦,40,病人需要的時侯醫(yī)生護士是否能夠盡快出現(xiàn)在病人身邊,護士30秒內(nèi)醫(yī)生根據(jù)病情經(jīng)常巡視病人每小時，每天,41,醫(yī)生和護士是否幫助行動不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走,42,座便器是否根據(jù)病人的需要加高,,43,醫(yī)生護士進病房之前是否敲門病房是病人的住房病人受尊重的感覺給病人一個反應(yīng)的機會,,44,面對患者發(fā)自內(nèi)心的微笑是一種能力,45,,46,人文醫(yī)學(xué)是研究醫(yī)學(xué)人文的學(xué)科體系,人文醫(yī)學(xué)知識,47,人文醫(yī)學(xué)是人文社會醫(yī)學(xué)的簡稱，包括醫(yī)學(xué)社會科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文學(xué)科兩大類。,48,49,50,當代醫(yī)學(xué)面臨的問題需要人文醫(yī)學(xué),當代醫(yī)學(xué)面臨的問題，已經(jīng)超越傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)所覆蓋的范圍；人文醫(yī)學(xué)適時而生，成為當代醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。,51,,疾病構(gòu)成的變化醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)療體制的變化,52,,疾病構(gòu)成的變化,53,,54,,醫(yī)患關(guān)系的變化,55,,2001年北京醫(yī)師協(xié)會對北京市400多家醫(yī)院進行過調(diào)查，1998至2001年北京市共發(fā)生毆打醫(yī)護人員事件502起，影響醫(yī)院正常診療秩序事件1567起。,56,,據(jù)湖南省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，從2000年1月至2001年7月，全省發(fā)生醫(yī)療糾紛1110起，發(fā)生圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員事件568起，有398名醫(yī)護人員被打傷，32人致殘，在醫(yī)院陳尸事件179起，醫(yī)護人員受傷132起。,57,,2005年67月份中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國270家各級醫(yī)院進行了調(diào)查全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右；三級甲等醫(yī)院一年一般賠償100萬元左右。,58,,據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國有7333％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況。,59,,2004年7月20日，鼓樓醫(yī)院，一對夫婦因為新生兒突然死亡，在死亡原因和尸檢等方面與醫(yī)院產(chǎn)生矛盾，協(xié)商未果，引發(fā)沖突，院長辦公室遭到?jīng)_砸，急診通道被堵數(shù)小時。沖突事件發(fā)生后，大批民警到醫(yī)院維持秩序，沖突過程中包括民警在內(nèi)的多名人員受傷。,60,,2004年10月20日，南京市婦幼保健院發(fā)生一起大規(guī)模的醫(yī)院沖突事件，三起醫(yī)療糾紛的患者代表一起到醫(yī)院談判，分別帶來數(shù)十人，因談判未果，出現(xiàn)了醫(yī)院被封堵、沖砸事件?；颊吆褪w被安置在辦公場所，堵塞南京市婦幼保健院通道5個小時之久。江蘇省衛(wèi)生廳、南京市衛(wèi)生局、省市公安部門立即派員趕赴現(xiàn)場。這三起事件分別是9月份一名26歲的產(chǎn)婦在醫(yī)院剖宮產(chǎn)下一對龍鳳胎，后因妊娠期并發(fā)的急性脂肪肝等導(dǎo)致凝血功能障礙，手術(shù)后出現(xiàn)大出血，經(jīng)過10多天搶救，無效死亡；10月13日，一名產(chǎn)婦在該院順產(chǎn)產(chǎn)下一名女嬰，3天后女嬰出現(xiàn)四肢頻繁抖動現(xiàn)象，被診斷為新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血；2003年10月，醫(yī)院接診一名22歲的宮血、貧血女性患者，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常，一個星期后，患者和家屬要求出院，后患者家屬表示患者在外院被確診為尿毒癥，投訴醫(yī)院延誤治療。南京市衛(wèi)生局副局長王鈾生表示，目前的醫(yī)療糾紛中通過正常途徑解決的不到1／10，90以上的糾紛出現(xiàn)沖突事件。,61,,受害醫(yī)生叫歐陽玲，是中國醫(yī)大盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科門診主任。上門診時被一名婦女用鐵錘襲擊，頭部被鐵錘猛擊數(shù)下，當即鮮血直流。行兇者曾是醫(yī)治的患者。,62,,江西醫(yī)患糾紛釀慘劇惡徒揮刀刺死護士長,療效不理想產(chǎn)生報復(fù)心理病人家屬菜刀殺醫(yī)驚動中南海醫(yī)護人員在搶救華西醫(yī)院李寧教授,63,,深圳一病患家屬因糾紛揚言“鏟平”醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)要求所有醫(yī)生護士必須帶鋼盔上崗,64,全國醫(yī)患糾紛逐年上升（全國省級衛(wèi)生行政部門不完全統(tǒng)計）,年份嚴重擾亂醫(yī)療秩序被打傷醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院財產(chǎn)損失2002年5093起2604人6709萬2004年8093起3735人12412萬元2006年（1～10月）9831起5519人20467萬元,引自2007年6月4日健康報,65,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)目的的變更需要人文醫(yī)學(xué)1977年，美國紐約羅切斯特大學(xué)教授恩格爾鑒于疾病譜和死因譜的變化，指出了生物醫(yī)學(xué)模式的局限以及轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學(xué)模式的必要性。1992年由丹尼爾卡拉漢領(lǐng)導(dǎo)的哈斯廷斯中心正式提出了重新考慮醫(yī)學(xué)目的的命題，經(jīng)過研究和多次國際會議，1996年形成了醫(yī)學(xué)的目的確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略的最后報告，確立了指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的四個目的。,66,,67,醫(yī)學(xué)的構(gòu)成,68,,當代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性需要人文醫(yī)學(xué)復(fù)雜性是一部分事物的基本屬性。如航空器、遠程導(dǎo)彈、等等。醫(yī)學(xué)比這些公認的復(fù)雜事物復(fù)雜得多,69,,人的一個細胞里面所含的基因有大約2萬多個，由30億對堿基組成。人的大腦皮層就有1000億個細胞。腦的復(fù)雜性巨量的神經(jīng)元1011和突觸聯(lián)接1015外，巨量動態(tài)的對稱破缺多層次的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的自適應(yīng)行為遺傳和后天的環(huán)境因素與學(xué)習(xí)對腦的發(fā)育有極大的影響目前尚無法測定這種巨大的復(fù)雜性醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)思維是人類社會最復(fù)雜的活動之一，如人體的結(jié)構(gòu)與功能，疾病的過程要比其他事物復(fù)雜得多。醫(yī)學(xué)所特有的社會問題，心理問題、法律問題和倫理問題比生物醫(yī)學(xué)問題更為復(fù)雜。,70,,人文醫(yī)學(xué)知識的缺損，甚至?xí)绊懳覀兂蔀橐幻细竦尼t(yī)務(wù)人員,71,,案例（醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)心理）1993年，美國方面需要從我國輸入護士，與東南某省部門簽訂了和合作意向書。該省選拔了40名優(yōu)秀的護士長參加考試。結(jié)果業(yè)務(wù)合格的僅有9名。試題選譯一位病人約定9點手術(shù)。8點鐘，病人對護士說，不愿手術(shù)了。請問，護士首先應(yīng)該怎樣處理A通知手術(shù)室取消手術(shù)B通知手術(shù)小組取消手術(shù)C通知病人家屬D說服并安排病人手術(shù)E以上都不正確,72,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通1）,一天深夜，病房里的患者都已入睡，一位中年男病人悄悄地溜出病房進了衛(wèi)生間，當他手抓窗框，腳蹬窗臺，想縱身從五樓上跳下去的時候，一雙纖細卻有力的手將他拉了下來。他回頭一看，是值班醫(yī)生小谷。小谷沒有大驚小怪，只是挽起他的胳膊輕輕地說“到我辦公室坐坐好嗎”經(jīng)過耐心的心理疏導(dǎo)，病人的情緒穩(wěn)定了，安靜地入睡了第二天，醫(yī)生、護士們照樣為他精心治療和護理，像什么事情都沒發(fā)生過一樣。經(jīng)過一段時間的治療和護理，他痊愈出院。臨走時，這位中年男子流淚了，他對醫(yī)生們說“你們不僅細心照料我，還維護我的面子和尊嚴，在你們這些年輕人身上我學(xué)會了怎樣做人?！?73,,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通2）某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說醫(yī)師對病人不負責(zé)、十分冷漠。院方在處理此問題的過程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強調(diào)“在整個接診的過程中，醫(yī)生都沒有抬頭看過我一眼，居然把處方開出來了”。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點，用藥非常對癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說明醫(yī)師是認真負責(zé)的。為什么病人要投訴呢醫(yī)生看都不看我一眼，難道看一眼就哪么重要嗎,74,,75,,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通3）一名34歲的男患者，患多發(fā)性神經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。護士長握著病人的手，寫了一張紙條（因病人耳聾聽不見）給病人，上面寫著對不起，您受苦了，但我們不能替您疼痛，只有及時用藥，才能減輕癥狀恢復(fù)健康，您說呢病人看了以后安靜下來，隨后兩行淚珠滾滾而下。文字在這里，不僅成為一種有效的溝通方式，還附載著對患者的尊重和理解、細心和貼近，給病人一種心靈慰藉。,76,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通4）,沈女士，38歲，工人，因夫妻吵架鬧離婚，致使工作分神，右手在操作車床時不慎被機器扎傷，除皮膚軟組織受傷外，拌有骨折和神經(jīng)、血管、肌腱的損傷。經(jīng)醫(yī)師清創(chuàng)、縫合、固定等處理后，手是保住了，但其功能恢復(fù)程度尚無法斷定，優(yōu)待日后鍛煉康復(fù)。這一突如其來的打擊對沈女士來說如雪上加霜，沈女士將面臨一系列問題傷痛折磨、手功能的喪失和康復(fù)鍛煉、今后的工作安排、事故責(zé)任的處理，加上夫妻關(guān)系緊張等等，都使沈女士十分困擾。她心境惡劣，容易激動，經(jīng)?？奁?77,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通4）,患者的父母都已經(jīng)去世，現(xiàn)在是她的婆母在醫(yī)院照顧她?；颊叩恼煞蛏衔鐏砜此臅r候，她賭氣不理。丈夫走后，她卻哭得很傷心。責(zé)任護士從患者婆母口中了解到，患者與丈夫爭吵的原因幾乎都是生活小事，雙方脾氣都很暴躁，出口傷人，不留余地。這次爭吵的原因是為了兒子調(diào)皮不聽話，丈夫要打兒子，沈女士護著兒子不讓打，結(jié)果鬧得不可開交。都說要離婚，其實也不是真的要離婚?；颊呤衷鷤?，他丈夫心里挺后悔的，但表面上卻硬頂著不肯服軟。,78,,下面是責(zé)任護士為患者換藥的時候雙方的對話。護士沈女士，您好您手上的傷口滲血挺多的，我替你換一下紗布好嗎沈女士唉，隨便吧（護士小心揭開紗布，當揭開里層時，因牽拉而致傷口疼痛加劇,沈女士暴跳如雷,坐起來邊哭邊罵）沈女士你輕點好不好,你沒有同情心嗎你會不會換藥,不痛在你身上,是嗎什么東西沒見過象你這樣的護士去把護士長叫來去把醫(yī)生叫來我怎么會這樣倒霉我現(xiàn)在反正是孤苦伶仃一個人,沒有人會可憐我又哭起來這樣的情況護士應(yīng)該如何進行溝通,79,,溝通設(shè)計與評價A護士你罵什么換藥總會疼的我已經(jīng)夠小心的了你還罵人誰讓你受傷的我從來沒有見過象你這樣難弄的病人脾氣這么差難怪你丈夫受不了你B護士（束手無策）好，好，你不要著急，我馬上去叫護士長和醫(yī)生來處理。（匆匆離去）,80,,C護士哦，我弄痛你了，對不起對不起現(xiàn)在紗布已經(jīng)揭開了，不會再痛了，請你稍微再忍耐一下，馬上就好。（沉著鎮(zhèn)定地繼續(xù)操作，直至完成）沈師傅，我很理解你的不幸和痛苦。不過再怎么說，日子總是要好好過下去的。你的兒子還小，特別需要父母的關(guān)心和照顧。你們夫妻不和，對兒子的成長是很不利的。患者（沉默不語）護士（坐在床邊凳子上）聽你婆母說，你丈夫為你受傷的事情已經(jīng)很后悔了，只是面子上還抹不開，沒能向你認錯。你受傷以后，你丈夫默默在幫你處理工傷事故，既要堅持上班，還要照顧兒子和做家務(wù)，使你婆母能在醫(yī)院照顧你，也在真不容易了。我想，他向你認錯是遲早的事情，你不用太著急。患者（仍沉默不語，但面色已經(jīng)和緩許多）,81,,護士其實你的丈夫和你婆母都挺關(guān)心你的，這雞湯不是他們特地煲給你喝的的嗎你怎么會是孤苦伶仃、沒人可憐呢你受傷以后，你們單位領(lǐng)導(dǎo)、同事都來看過你，都對你挺關(guān)心的。我想他們對你工傷以后的工作、生活都會很妥善地安排好的，你不用過分擔心。你現(xiàn)在最要緊的是養(yǎng)好傷。你的手著幾天會很痛，一般三天以后就會好受一點。如果你痛得厲害就吃顆止痛藥。過幾天等你傷痛好些再告訴你怎樣進行手功能鍛煉，希望你的手功能可以盡快恢復(fù)。患者唉，也只能這樣了剛才我的態(tài)度不好，請你不要見怪護士沒有關(guān)系，遇到像你這樣的不幸，誰都會難以承受的。我不會怪你請放心，有什么事情，你盡管對我說，幫助患者是我們應(yīng)盡的責(zé)任。,82,,案例分析分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”表面意思因換藥時疼痛而發(fā)脾氣，罵護士“沒有同情心”?！安粫Q藥”，“什么東西”等，并拒絕合作，要護士長、醫(yī)生來處理問題。情感流露難以接受手被扎傷的現(xiàn)實和將來可能造成的功能障礙，情感脆弱。父母雙亡，加上夫妻不和，更使她孤獨和無助。通過哭鬧和謾罵，發(fā)泄受傷和家庭不幸?guī)淼谋Ш屯纯?。潛在愿望希望得到醫(yī)護人員同情、關(guān)懷、理解幫助。丈夫來看她時她雖然不理，但丈夫走后哭得傷心，由此可見，她潛在地也希望自己的受傷能夠喚起丈夫的關(guān)愛和體貼，夫妻能夠重歸于好，從而使自己擺脫孤立無援狀態(tài)。,83,案例（生命倫理知情同意）,B先生，男，46歲，是一位孩子的父親。因前列腺腫瘤入院。醫(yī)生建議做前列腺切除術(shù)。手術(shù)之前他被院方告之他現(xiàn)有的健康狀況，手術(shù)的過程和預(yù)后。B先生在手術(shù)同意書上簽了字。但是，在手術(shù)過程中醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)了肉瘤。于是手術(shù)醫(yī)生擴大了手術(shù)清除范圍，為B先生實施了肉瘤切除術(shù)。最終，B先生還是投訴了手術(shù)醫(yī)生，因為他認為手術(shù)對他的身體造成了不良的后果，使他的生育能力受到了影響。,84,案例（生命倫理醫(yī)生的干預(yù)權(quán)）,一患孩異物滑落氣管，情況危急，必須手術(shù)取出?；己⒌哪赣H堅決不同意手術(shù)，并將患孩從醫(yī)生手中搶奪過去。問題如果你是醫(yī)生，你怎么處理為什么醫(yī)生是否應(yīng)該堅持手術(shù)如果出現(xiàn)意外，醫(yī)生是否有責(zé)任,85,病人家屬拒簽手術(shù)單導(dǎo)致孕婦死亡事件回放,2007年11月21日4點左右，在北京打工的肖志軍帶著已有9個多月身孕的妻子李麗云來到北京朝陽醫(yī)院京西分院，要求治療感冒。醫(yī)生經(jīng)過診斷，發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴重下降，必須馬上進行剖腹產(chǎn)。起先李麗云不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達。此時，肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。并拒絕相告李麗云其他親屬的聯(lián)系方式。醫(yī)院請示主管部門，主管部門答復(fù)，不簽字，不能手術(shù)。醫(yī)生只能動用藥物急救，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點20分，22歲的孕婦因為嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。,86,安樂死（衛(wèi)生法學(xué)）,,蒲連升大夫，17年前在漢中市傳染病醫(yī)院，他為一個垂危的女患者實施了“安樂死”。但是3個月之后，公安機關(guān)就把他抓了起來，檢察院在公訴書中指認，蒲連升涉嫌故意殺人。漢中市法院宣判蒲連升無罪，檢察機關(guān)不同意這個判決，提出了抗訴，一年之后，漢中市法院終審判決，蒲連升無罪。這就是當時震動全國的第一例“安樂死”案件。,87,,做一流的醫(yī)學(xué)需要人文醫(yī)學(xué)一流醫(yī)學(xué)涉及面寬廣、影響長遠人文醫(yī)學(xué)始終是一流的的醫(yī)學(xué)的組成部分。以人類基因組計劃的研究目標及內(nèi)容為例。,88,,人類基因組計劃的內(nèi)容包括人類基因組作圖（遺傳圖譜、物理圖譜及序列分析）?；虻蔫b定?；蚪M研究技術(shù)的建立、創(chuàng)新與改進。模式生物基因組的作圖和測序。信息系統(tǒng)的建立、信息的儲存、處理及相應(yīng)軟件的開發(fā)。人類基因組計劃有關(guān)的倫理、法律和社會問題的研究（經(jīng)費2億美圓）。研究人員的培訓(xùn)。技術(shù)轉(zhuǎn)讓及產(chǎn)業(yè)開發(fā)。,89,,醫(yī)學(xué)人文信仰是以敬畏生命，尊重生命，關(guān)愛生命，呵護生命，善待生命為信念的醫(yī)學(xué)哲學(xué)信仰。醫(yī)學(xué)人文信仰表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)是一種崇高慈善的目的，不是手段；為了醫(yī)學(xué)而奉獻一切。,醫(yī)學(xué)人文信仰,90,,幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn),91,,,2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細菌。,92,,,1979年6月12日,WARREN從一位慢性活動性胃炎患者的胃竇粘膜組織切片上發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍線,銀染可清楚地顯示是無芽胞的彎形小桿菌。電鏡下可見這些桿菌緊緊附著于胃粘膜細胞表面。WARREN在提交的病理報告中,第一次提出這種細菌很可能與胃炎有關(guān)。,93,,這在當時引起了爭議一種觀點認為是標本的污染,因為當時人們深信,胃內(nèi)的特殊環(huán)境不會有細菌生長。1983年，沃倫在柳葉刀雜志上發(fā)表了其工作的短篇報道，文后附上馬歇爾有關(guān)他們共同研究結(jié)果的信稿。,94,,隨后，馬歇爾在布魯塞爾的國際彎曲菌大會上報告了他們的發(fā)現(xiàn)，會后將研究結(jié)果以論著形式向柳葉刀雜志投了稿。但投稿數(shù)月未見回音，因為編輯部的全部編審人員沒有一個同意該論文的觀點。這就意味著論文不能發(fā)表。,95,,對沃倫和馬歇爾的發(fā)現(xiàn)，同事們的表現(xiàn)相當?shù)Ｋ麄冏屚聜冇^看高倍鏡下的發(fā)現(xiàn)，大家都說看不到。為了證實自己的發(fā)現(xiàn)，沃倫積極改進切片染色的方法，使結(jié)果更加清晰，低倍鏡下就能看到細菌，而且數(shù)量更多，范圍更大。但是，通過顯微鏡看到了這些細菌的醫(yī)生們?nèi)匀粓猿诌@些細菌一定是碰巧出現(xiàn)在那里的，而不可能是引起胃部疾病的原因。,96,,面對當時

簡介：1,1999年5月STAC蘭橋,建立以績效增進為目的綜合考評體系,2,績效考評從定義上理解，所謂績效考評就是組織的各級管理者通過某種手段對其下層的工作完成情況進行定量與定性評價的過程。這個評價過程的完成質(zhì)量不僅僅在于說明各級員工的工作完成情況，更重要的是在于通過這些考評去指導(dǎo)員工進行有計劃的工作改進，以達到組織發(fā)展的要求。,3,績效考評的過程（1）,工作要項是指工作中最重要的部分。在考績時，我們并不是事無巨細地去評估每件事情，而是以工作要項做為考核的基準，而且所有考核的要項都應(yīng)當由主管與部屬事先訂好，在雙方共同接受的前提下，方可在考核中執(zhí)行。,4,績效標準是指部屬完成工作達到可接受的程度。工作要項指出“做什么”，績效標準則說明該“如何做”。這個標準是判定績效的基礎(chǔ)。,績效考評的過程（2）,5,評估它是指衡量與判斷工作完成情況的質(zhì)量和數(shù)量。這部分工作永遠是由主管擔任，可以有部屬參與即考核的“自我評估”。自我評價的結(jié)果一般做參考性使用。,績效考評的過程（3）,6,評估面談指發(fā)生在主管（主考人）與部屬（受考人）之間就評估所做的討論。面談內(nèi)容包括下列各點讓部屬知道主管對他的評估。兩方面同意一個公平的評估的方案。雙方都對評估的結(jié)果形成統(tǒng)一的看法。雙方對工作中應(yīng)改進的部分進行討論。雙方對績效改進計劃形成一致的意見。,績效考評的過程（4）,7,在職輔導(dǎo)經(jīng)過評估面談后，主管與部屬都已各自“歸位”，回到了各自日常的工作崗位。這時，對部屬施以在職輔導(dǎo)就變成主管日常工作的一部分了。這種輔導(dǎo)應(yīng)是更新工作要項與更新績效標準媒介。通過在職輔導(dǎo)，使得員工的工作在考績的基礎(chǔ)上得到有效的運用,績效考評的過程（5）,8,,,兩種不同目的績效考評的區(qū)別,以績效改進為目的的考績,以薪資管理為目的的考績,不同的管理階段產(chǎn)生了兩種不同目的考績模式,9,合理的、以績效增進為目的的考評應(yīng)使員工,有做好一項工作的成就感做得好有人賞識實際完成了工作擔負更多的工作責(zé)任在工作中成長,10,以績效增進為目的的考評應(yīng)視考評為促進工作的手段，而不把它看作僅僅只是一個評估獎金多少的依據(jù),1、要注重績效評估與溝通主管要能評估部屬的工作績效，也能把評估的結(jié)果傳達給部屬知道。這種評估與溝通的過程應(yīng)該是經(jīng)常而且繼續(xù)的工作；不應(yīng)拖到年度或季度考核面談時才做；也不應(yīng)該只是完全依賴日常的非正式的監(jiān)督。2、要協(xié)助員工針對自己的不足進行改進考評應(yīng)能衡量出一項工作中所包涵的各部分執(zhí)行的情況，要能指出部屬能力所在，也要能指出何處需要加強。當主管掌握了這些資料而且與部屬取得一致的看法后，接著就要制訂一項績效改進計劃并付諸實行。,11,3、要始終支持員工，建立信賴感建立并維持與員工的相互信賴，是一位成功的主管所必需的。主管不能只顧組織的需要，也要試著并滿足部屬的需求。有許多方式可以建立信賴，其中最直接明了的一種就是贊揚部屬，并在事情做完后肯定其價值。另一種方式就是主管對部屬的興趣、家庭、問題或其他切身的事表示個人的關(guān)心。當然，主管也要對他的部屬在公司未來的前程發(fā)展表示足夠的重視。4、要善于用績效獎勵的辦法來肯定員工的努力獎勵可以用金錢的方式，如獎金、加薪、紅利、獎勵、獎品等，也可用非金錢的方式，如表揚、分派特別的工作，如重責(zé)任、授權(quán)、征徇其意見與建議、較好的工作環(huán)境、身份的顯示等。,12,考評過程始終要有適當?shù)目刂萍缺阒鞴軅兌寄芙邮芸伎冇媱?，他們的上一級管理者也希望能照章實行，考績作業(yè)還是應(yīng)該視為一件“必須做”的事，嚴格照章實行可以避免一些“該做”的事卻沒有做。考績作業(yè)仍是一項強制性的工作，是一項能提高其主動性的非自愿性工作。因此，為使考績作業(yè)的順利進展，適當?shù)目刂迫匀皇潜夭豢缮?13,主持考核工作的主管也需要接受培訓(xùn)。主管們光是了解與接受仍然不夠，他們還必須具備應(yīng)有的技術(shù)來完成該計劃。,主管應(yīng)具備的技能有如何訂出工作要項在顧問的引導(dǎo)下在實踐中掌握如何評估績效結(jié)合本職工作與新的考評知識，不斷平衡評估標準如何輔導(dǎo)精通本職工作、深刻理解考評目的與方法，善于輔導(dǎo)如何做評估面談如何發(fā)展一個績效的改進計劃,14,,主管應(yīng)把握以下兩點1評估面談的目的在于討論工作績效而不是人格的問題；2是注重未來要做的而不是既往已做的。,面談的指導(dǎo),主管面談的十點方針建立并維持彼此的依賴，那么花幾分鐘作應(yīng)酬式的交談也是值得主管要用積極的字眼清楚地讓部屬明了此次面談要做什么鼓勵部屬說話。面談一定要是雙向的溝通傾聽不打岔。要在傾聽的過程中挖掘?qū)Ψ降南敕?，以及他的感覺，而不只是保持緘默不說話避免對立及沖突。雖然雙方能表示不同見解，但主管應(yīng)避免造成對立及爭辯的場面集中在績效，而不在性格。因為這是績效面談集中在未來而非過去優(yōu)點與缺點并重該結(jié)束時立刻停止以積極的方式結(jié)束面談，要使部屬離開時滿懷積極的意念,15,面談要注意的技巧,1、坦誠相見，把考績表拿給部屬看，不要藏起來。2、就部屬的考績作解釋。3、不要怕承認錯誤，考核只是暫時性的。4、摘述要點。討論完畢之后，再與部屬一起回顧將重要的地方瀏覽一遍。,16,有關(guān)績效考評表的制訂與執(zhí)行內(nèi)容由李彤顧問進行詳細講解,17,引導(dǎo)部屬針對考績內(nèi)容制定績效改進計劃（目標管理）,所謂績效改進計劃就是采取一系列具體行動來改進部屬的績效，它包括做什么誰來做何時做,一個有效的計劃應(yīng)符合下列四點要求1、實際。計劃內(nèi)容應(yīng)與待改進的績效相關(guān)。2、時間性。計劃必須有截止日期。3、具體。應(yīng)做之事必須闡述清楚。4、計劃要獲得認同。主管與部屬雙方都應(yīng)該接受這個計劃并努力實行。,18,19,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,1、將公司目標分為四個方面來制訂,,,,財務(wù)投資收益、收益增長率、成本目標,客戶（代理商）銷售領(lǐng)域擴張、服務(wù)目標、售后反應(yīng)速度、客戶滿意度,內(nèi)部管理制度的完善與執(zhí)行狀況、信息與流程的通暢目標,員工員工的發(fā)展、福利計劃、戰(zhàn)略性技能培訓(xùn)計劃,20,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,2、將公司目標、部門目標與個人目標牢牢地結(jié)合起來,部門目標,個人目標,財務(wù)客戶管理員工,針對公司四個方面的戰(zhàn)略目標制訂本部門的工作計劃,ESB,,績效改進計劃（目標管理）,21,,公司戰(zhàn)略目標,3、通過綜合考評要項促使員工提高綜合素質(zhì)、完成績效目標,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,ESB綜合績效考評表,,部門工作目標,個人績效目標,個人素質(zhì)目標,績效改進計劃（目標管理）,績效計劃表（ESB個人卡）,

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簡介：附件二特種設(shè)備檢驗檢測收費的有關(guān)規(guī)定特種設(shè)備檢驗檢測收費的有關(guān)規(guī)定一、檢驗機構(gòu)對特種設(shè)備進行設(shè)計文件鑒定、監(jiān)督檢驗和定期檢驗以下簡稱“檢驗檢測”和型式試驗時，工作語言為英語或被審核資料為英語不接受其它外國語種的，在原收費標準基礎(chǔ)上加收60費用。審查員的往返交通費用由受檢單位負擔，食宿費用由檢驗機構(gòu)負擔，檢驗機構(gòu)不得向受檢單位收取食宿費。二、檢驗機構(gòu)對盛裝有毒、易燃、易爆等有害介質(zhì)的特種設(shè)備進行檢驗檢測，以及在高溫、粉塵環(huán)境中對特種設(shè)備進行檢驗檢測或型式試驗的，在原收費標準基礎(chǔ)上加收費30費用。在特種設(shè)備檢驗檢測和型式試驗過程中因發(fā)現(xiàn)問題要求整改的，整改后需檢驗機構(gòu)再次赴現(xiàn)場復(fù)檢的，按原收費標準的1030加收復(fù)檢費定期檢驗中發(fā)現(xiàn)問題要求整改的，如果已經(jīng)進行監(jiān)督檢驗并已收取監(jiān)督檢驗費的，檢驗機構(gòu)不再收取復(fù)檢費。三、檢驗機構(gòu)對特種設(shè)備實施檢驗檢測時，需由檢驗機構(gòu)進行除銹，除垢，焊縫打磨，管道及系統(tǒng)隔離，爐墻、保溫層、內(nèi)襯及填充料等內(nèi)置件的拆裝，腳手架的搭拆，耐壓試驗、氣密試驗所用介質(zhì)，易燃、易爆、有毒或窒息性介質(zhì)的置換、中和、消毒、清洗、檢測等輔助工作的，所需費用按實際發(fā)生情況，另行收取。四、由于檢驗機構(gòu)原因，造成樣品丟失或損壞，需重新抽樣的，其樣品費用由檢驗機構(gòu)支付，并免收重新檢驗檢測或型式試驗所需的1費用。檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告或型式試驗報告結(jié)果如果發(fā)生差錯，除按有關(guān)規(guī)定處理外，應(yīng)免收相關(guān)檢驗費用。五、由于檢驗機構(gòu)的責(zé)任，未按規(guī)定的期限出具檢驗報告的，超出規(guī)定時間15天以內(nèi)含15天的減半收取檢驗費；超出規(guī)定時間15天以上的不得收取檢驗費。檢驗機構(gòu)未按規(guī)定的期限出具檢驗報告而給申請人造成損失的，要依法賠償。六、各檢驗機構(gòu)應(yīng)當在指定的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)從事檢驗活動，為申請人提供及時有效的檢驗服務(wù)，并對檢驗結(jié)果負責(zé)，出具客觀、公正的檢驗報告。七、申請人對檢驗結(jié)果有異議的，可在規(guī)定期限內(nèi)提出復(fù)檢，其復(fù)檢費用由責(zé)任方承擔。2

簡介：2010量NONGCUNXNJSHU1先看行情才投資搞特種養(yǎng)殖風(fēng)險很大，如果不吃透市場行情，人云亦云，就會十搞九虧。必須以市場為導(dǎo)向，深入細致調(diào)查市場容量、銷售狀況、同行業(yè)的競爭力以及，產(chǎn)品在市場上暢銷時間的長短，何時可能出現(xiàn)飽和，何時出現(xiàn)滯銷，以此來決定養(yǎng)殖及轉(zhuǎn)產(chǎn)的時間。另外，應(yīng)多訂閱養(yǎng)殖方面的科技報刊，多參加養(yǎng)殖經(jīng)驗交流會、博覽會，多與大專院校的專家、教授聯(lián)系，或上網(wǎng)查詢有關(guān)信息。在充分論證的基礎(chǔ)上毒N決定養(yǎng)殖項目，以確保養(yǎng)殖成功。T|，2自然環(huán)境耍適宜適宜的氣候條件有利于最大限度地降低特種動物的飼養(yǎng)成本，提高動物的抗病力。反之，利用人造環(huán)境，不僅使飼養(yǎng)成本加大，而且使動物的抗病能力下降，易患各種疾病，增大了養(yǎng)殖風(fēng)險。如毛皮動物不適合在北緯30度以南的地區(qū)飼養(yǎng)，否則會因冬季氣溫較高，動物絨毛稀少，裘皮質(zhì)量差，賣不了高價錢而導(dǎo)致虧損。而養(yǎng)牛蛙最好是在黃河以南地區(qū)，那里高溫時間長，適宜生長，放在稻田里飼養(yǎng)，成本大大降低；如果在黃河以北地區(qū)飼養(yǎng)，高溫時間短，需要建大棚溫室，成本加大。但對一些經(jīng)濟效益好、利潤高的項目，也可利用人為的辦法解決。3速富心理?？朔行┤送度胩胤N養(yǎng)殖都是受到高回報率的誘惑，沖著高利潤和快速致富而來的其實特種養(yǎng)殖的產(chǎn)品都具有特定的消費人群，除了人為的暴利時期，其產(chǎn)品價格和需求量都會受到市場規(guī)律的約束。一旦產(chǎn)品過剩，而又沒有綜合加工體系支撐和獨有的消費作保證，產(chǎn)品價格下滑是難免的。搞特種養(yǎng)殖不可求富心切。當你瞄準某個項目時，最好適量投入，用較少的投資來了解、認識市場，有把握后才大量投入。4產(chǎn)品要有好銷路沒有銷路的產(chǎn)品不能上，雖有銷路但銷量有限的要少上，銷售市場尚未形成的要慢上，季節(jié)性特別強的產(chǎn)品要按季節(jié)安排生產(chǎn)。5選擇良種是基礎(chǔ)在選優(yōu)良品種時，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，選用經(jīng)有關(guān)部門鑒定的品種。這些品種多來源于科研、教學(xué)單位和經(jīng)過國家驗收認定的育種場。特別要防止引進社會上魚目混珠的所謂良種，不能貪圖便宜而引進假種。還應(yīng)認識到，一個品種的培育成功需要若干年甚至數(shù)十年的科學(xué)繁育，對技術(shù)的要求也是較高的。社會上有許多昨天剛掛牌，今天就賣種的場家，應(yīng)引起警惕。養(yǎng)殖戶在引種前應(yīng)多考察幾個場家，到較有信譽的單位引種。引種時還要看所引品種的檔案資料、系譜記錄和牛寺種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證，以防止受騙。黑農(nóng)工程囊擻聾噸。二期工程投產(chǎn)后，年產(chǎn)果蔬飲料2萬噸、純凈水3萬噸、囊包橙汁2萬噸、罐頭1萬噸。2010量NONGCUNXNJSHU1先看行情才投資搞特種養(yǎng)殖風(fēng)險很大，如果不吃透市場行情，人云亦云，就會十搞九虧。必須以市場為導(dǎo)向，深入細致調(diào)查市場容量、銷售狀況、同行業(yè)的競爭力以及，產(chǎn)品在市場上暢銷時間的長短，何時可能出現(xiàn)飽和，何時出現(xiàn)滯銷，以此來決定養(yǎng)殖及轉(zhuǎn)產(chǎn)的時間。另外，應(yīng)多訂閱養(yǎng)殖方面的科技報刊，多參加養(yǎng)殖經(jīng)驗交流會、博覽會，多與大專院校的專家、教授聯(lián)系，或上網(wǎng)查詢有關(guān)信息。在充分論證的基礎(chǔ)上毒N決定養(yǎng)殖項目，以確保養(yǎng)殖成功。T|，2自然環(huán)境耍適宜適宜的氣候條件有利于最大限度地降低特種動物的飼養(yǎng)成本，提高動物的抗病力。反之，利用人造環(huán)境，不僅使飼養(yǎng)成本加大，而且使動物的抗病能力下降，易患各種疾病，增大了養(yǎng)殖風(fēng)險。如毛皮動物不適合在北緯30度以南的地區(qū)飼養(yǎng)，否則會因冬季氣溫較高，動物絨毛稀少，裘皮質(zhì)量差，賣不了高價錢而導(dǎo)致虧損。而養(yǎng)牛蛙最好是在黃河以南地區(qū)，那里高溫時間長，適宜生長，放在稻田里飼養(yǎng)，成本大大降低；如果在黃河以北地區(qū)飼養(yǎng)，高溫時間短，需要建大棚溫室，成本加大。但對一些經(jīng)濟效益好、利潤高的項目，也可利用人為的辦法解決。3速富心理?？朔行┤送度胩胤N養(yǎng)殖都是受到高回報率的誘惑，沖著高利潤和快速致富而來的其實特種養(yǎng)殖的產(chǎn)品都具有特定的消費人群，除了人為的暴利時期，其產(chǎn)品價格和需求量都會受到市場規(guī)律的約束。一旦產(chǎn)品過剩，而又沒有綜合加工體系支撐和獨有的消費作保證，產(chǎn)品價格下滑是難免的。搞特種養(yǎng)殖不可求富心切。當你瞄準某個項目時，最好適量投入，用較少的投資來了解、認識市場，有把握后才大量投入。4產(chǎn)品要有好銷路沒有銷路的產(chǎn)品不能上，雖有銷路但銷量有限的要少上，銷售市場尚未形成的要慢上，季節(jié)性特別強的產(chǎn)品要按季節(jié)安排生產(chǎn)。5選擇良種是基礎(chǔ)在選優(yōu)良品種時，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，選用經(jīng)有關(guān)部門鑒定的品種。這些品種多來源于科研、教學(xué)單位和經(jīng)過國家驗收認定的育種場。特別要防止引進社會上魚目混珠的所謂良種，不能貪圖便宜而引進假種。還應(yīng)認識到，一個品種的培育成功需要若干年甚至數(shù)十年的科學(xué)繁育，對技術(shù)的要求也是較高的。社會上有許多昨天剛掛牌，今天就賣種的場家，應(yīng)引起警惕。養(yǎng)殖戶在引種前應(yīng)多考察幾個場家，到較有信譽的單位引種。引種時還要看所引品種的檔案資料、系譜記錄和牛寺種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營許可證，以防止受騙。黑農(nóng)工程囊擻聾噸。二期工程投產(chǎn)后，年產(chǎn)果蔬飲料2萬噸、純凈水3萬噸、囊包橙汁2萬噸、罐頭1萬噸。

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簡介：2015特種設(shè)備隱患排查治理工作實施方案特種設(shè)備隱患排查治理工作實施方案一、排查治理工作依據(jù)特種設(shè)備的隱患排查治理工作，應(yīng)當依據(jù)特種設(shè)備安全監(jiān)察條例、相關(guān)規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范的要求進行。在隱患排查過程中，按照特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則（試行）等文件的要求，制定隱患排查治理方案。二、特種設(shè)備隱患定義特種設(shè)備重大隱患是指特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則（試行）第二十條規(guī)定的嚴重事故隱患。一般隱患是除重大隱患以外的不符合規(guī)定的設(shè)備。三、排查治理的范圍特種設(shè)備使用單位管理及其設(shè)備安全狀況。四、排查治理的主要內(nèi)容（一）特種設(shè)備安全管理方面1、使用單位設(shè)立特種設(shè)備安全管理機構(gòu)或聘用專（兼）職管理人員情況；2019年年隱患排查和專項整治中發(fā)現(xiàn)的隱患，在3月底前整改到位；對難以整改到位的，要明確責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案等，并加強監(jiān)控措施。3、對涉及“兩會”和其他重大活動的設(shè)備進行重點排查，確?！皟蓵奔爸卮蠡顒拥陌踩?。4、對“奧運核心區(qū)”（與奧運會直接相關(guān)的比賽場館、訓(xùn)練場備和公用管道進行檢查。5、認真總結(jié)隱患排查治理工作，檢查發(fā)現(xiàn)的隱患整改完成情況。

簡介：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)機構(gòu)的組織構(gòu)架管理研究轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)機構(gòu)的組織構(gòu)架管理研究栗美娜1丁陶1俞文雅1劉嘉禎1葉鋒1農(nóng)欣2張鷺鷺1【摘要】轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)的蓬勃發(fā)展促進了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的大量涌現(xiàn)。分析了國內(nèi)外轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心組織管理機構(gòu)的共同點，即通常由咨詢委員會、執(zhí)行委員會、研究中心與技術(shù)平臺、倫理委員會幾部分組成，并對各機構(gòu)的功能進行了具體闡述。關(guān)鍵詞轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心；臨床與轉(zhuǎn)化中心；組織架構(gòu)近年來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)B2B，F(xiàn)ROMBENCHTOBESIDE即從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題，帶著問題到實驗室進行研究，研究成果再用到臨床上救治病人，二者相輔相成，循環(huán)往復(fù)，螺旋式上升。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)致力于彌補基礎(chǔ)實驗研發(fā)與臨床和公共衛(wèi)生應(yīng)用之間的鴻溝，為開發(fā)新藥品、研究新的治療方法開辟出了一條具有革命意義的新途徑，是“從實驗臺到臨床”的一個連續(xù)、雙向、開放的研究過程。其發(fā)展的最終目的，是提高總體醫(yī)療水平，滿足患者的健康需要，增進全人類的健康水平。為更好地促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，美國國立衛(wèi)生研究院目相關(guān)的臨床研究者、基礎(chǔ)研究者，以及項目所需的藥學(xué)、護理學(xué)、工程學(xué)等多學(xué)科協(xié)作共同組成研究組。各個研究組又形成研究“集群”。執(zhí)行委員會及其研究集群是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心的核心所在，執(zhí)行委員會負責(zé)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的具體實施。22研究中心與技術(shù)平臺研究中心是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，技術(shù)平臺是支撐。研究中心與技術(shù)平臺為研究者提供臨床資源與研究資源，通過中心的服務(wù)來滿足每個研究人員的需求。研究中心與技術(shù)平臺通常擁有經(jīng)驗豐富的管理人員、空間和設(shè)備，最先進的生物制劑單位、樣品處理設(shè)施、研究用藥品庫、實驗數(shù)據(jù)庫等，致力于為研究人員及其團隊提供適宜的研究環(huán)境。研究中心還可以提供研究前的支持，包括研究設(shè)計、管理支持和預(yù)算準備。23咨詢委員會咨詢委員會負責(zé)審核、修改、批準進入轉(zhuǎn)化渠道的課題或研究，并對項目進行定期評估，包括準入評估、進展評估和成果評估。咨詢委員會通常由內(nèi)部咨詢委員會和外部咨詢委員會組成，有的還設(shè)有論文咨詢委員會。咨詢委員會協(xié)助為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所／中心設(shè)定中心目標。231內(nèi)部咨詢委員會內(nèi)部咨詢委員會由轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所／中心內(nèi)部的研究人員組成，負責(zé)進展評估、分配資源和一般性決策。建立內(nèi)部咨詢委員會首先要明確建立團隊的目的，確定內(nèi)部咨詢委員會的入選原則和職責(zé)，確定委員會的會