簡介：神經(jīng)外科醫(yī)生眼中的康復(fù),,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)心率增加，冠脈血流減少，輕微體力活動(dòng)即會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速。血容量減少，血流減緩，血小板聚集，下肢血流阻力升高，血漿粘稠度升高。增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。體位性低血壓。心功能下降。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,呼吸系統(tǒng)因膈肌上移，胸腔容積減小，體液容積相對(duì)增加，導(dǎo)致肺的水化和咳嗽反射減弱。呼吸肌肌力下降，胸廓活動(dòng)受限，肺活量下降。受壓側(cè)血流過度灌注，通氣不良，導(dǎo)致交換功能下降。肺廓清能力下降，易感染。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨骼肌廢用性萎縮韌帶強(qiáng)度降低關(guān)節(jié)退變，活動(dòng)度減少骨密度降低,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,神經(jīng)系統(tǒng)感覺輸入減少，導(dǎo)致感覺異常，痛閾降低。焦慮、抑郁、認(rèn)知能力下降。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,消化系統(tǒng)食欲下降，胃液分泌減少，胃排空時(shí)間延長，腸蠕動(dòng)減緩。使用便盆困難，排便習(xí)慣改變。導(dǎo)致營養(yǎng)不良及便秘。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,泌尿系統(tǒng)抗利尿激素分泌減少，排尿增加，尿鉀、鈉、氮、鈣、磷增加。腹壓降低，括約肌與逼尿肌不協(xié)調(diào)。結(jié)石、潴留、感染。三者相互影響，加強(qiáng)。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,皮膚皮膚及附件產(chǎn)生萎縮及壓瘡，皮膚及皮下組織強(qiáng)度下降。因營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮下脂肪減少、皮膚角化不足、水腫。衛(wèi)生不良導(dǎo)致感染。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,內(nèi)分泌負(fù)氮平衡激素水平變化抗利尿激素分泌減少，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，雄激素減少，胰島素利用率下降，糖耐量降低。血清甲狀腺素及甲狀旁腺素增高或不穩(wěn)。高鈣血癥臥床4周，食欲減退、腹痛、便秘、惡心嘔吐、肌無力、張力下降、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。,制動(dòng)對(duì)機(jī)體的影響,盡早讓患者活動(dòng)起來，離開床位，離開病房。盡早坐起一旦能夠耐受輪椅，即開始到康復(fù)大廳集中治療。安靜臥床的患者才是安全的。,康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)外科的幫助,減少并發(fā)癥（對(duì)長期住院患者尤為重要）鞏固治療效果降低藥占比,康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成,康復(fù)預(yù)防防止活動(dòng)受限或殘疾轉(zhuǎn)化為參與受限或殘障，減少殘疾、殘障給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成的影響?？刹扇〉拇胧┌祻?fù)醫(yī)療，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、心理治療、言語治療以及應(yīng)用假肢、支具、輔助器等；教育康復(fù)，職業(yè)康復(fù)，社會(huì)康復(fù)；還包括應(yīng)有的社會(huì)教育。康復(fù)評(píng)定客觀地、準(zhǔn)確地評(píng)定功能障礙的原因、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制定有效的康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的科學(xué)甚礎(chǔ)?？祻?fù)治療康復(fù)治療是指通過各種有效的專科治療手段，最大限度的改善病、傷、殘者的功能障礙?？祻?fù)治療的原則是早期介入、綜合實(shí)施、循序漸進(jìn)、主動(dòng)參與。,預(yù)后,偏癱的預(yù)后多數(shù)認(rèn)知功能良好的患者可以恢復(fù)到獨(dú)立行走或者借助工具的行走。并且這種預(yù)后是可以通過康復(fù)評(píng)定準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的。一個(gè)下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷，下肢肌力0級(jí)（MMT）的患者借助軀干肌力、適度的痙攣，可以達(dá)到良好的平衡和功能性的行走。,預(yù)后,完全性脊髓損傷的患者，其預(yù)后是可以精確預(yù)測(cè)的。但是通過康復(fù)治療，可以極大地提高患者日常生活自理能力。殘而不廢。,常用康復(fù)手段,物理治療運(yùn)動(dòng)療法關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)軟組織牽伸技術(shù)肌力訓(xùn)練技術(shù)神經(jīng)發(fā)育療法（按照頭尾、近端遠(yuǎn)端的順序治療，將治療變成學(xué)習(xí)和控制動(dòng)作的過程。在治療中強(qiáng)調(diào)先做等長練習(xí)如保持靜態(tài)姿勢(shì)，后做等張練習(xí)；先練習(xí)離心性控制，后練習(xí)向心性控制；先掌握對(duì)稱性的運(yùn)動(dòng)模式，后掌握不對(duì)稱性的運(yùn)動(dòng)模式）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（通過多種反饋視、聽、皮膚、體位、手的引導(dǎo)來強(qiáng)化訓(xùn)練效果，充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作用）強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)處方,常用康復(fù)手段,物理因子治療電療法光療法超聲波療法磁療法水療法冷療法,常用康復(fù)手段,手法治療西方關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)傳統(tǒng)手法治療,常用康復(fù)手段,作業(yè)療法功能性作業(yè)治療職業(yè)作業(yè)治療娛樂活動(dòng)作業(yè)宣教和咨詢環(huán)境干預(yù)輔助技術(shù),常用康復(fù)手段,言語與吞咽障礙治療言語治療是指通過各種手段對(duì)有言語障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，其目的是改善言語功能，使患者重新獲得最大的溝通與交流能力。所采用的手段是口語訓(xùn)練，或借助于交流替代設(shè)各如交流板、交流手冊(cè)、手勢(shì)語等。吞咽障礙恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善身體的營養(yǎng)狀況改善因不能經(jīng)口進(jìn)食所產(chǎn)生的心理恐懼與抑郁增加進(jìn)食的安全性，減少食物誤咽、誤吸入肺的幾率，減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。,常用康復(fù)手段,心理與認(rèn)知康復(fù)心理治療又稱精神治療，是應(yīng)用心理學(xué)的原則和方法，通過治療者與被治療者的相互作用，醫(yī)治患者心理、情緒、認(rèn)知行為等方面的問題。認(rèn)知康復(fù)是針對(duì)認(rèn)知缺陷的患者，為改善和提高其認(rèn)知功能和日常生活能力而進(jìn)行的綜合管理。采用改善注意、記憶、計(jì)算、思維、問題解決和執(zhí)行功能以及知覺障礙的康復(fù)治療，是認(rèn)知障礙康復(fù)的主要治療手段。,常用康復(fù)手段,輔具假肢矯形器助行器輪椅生活輔具,常用康復(fù)手段,注射治療局麻藥神經(jīng)溶解劑（酒精、酚）糖皮質(zhì)激素肉毒毒素,

簡介：神經(jīng)麻醉,學(xué)員鄭凱云指導(dǎo)者陳沛涵1020829,大綱,生理學(xué)藥理學(xué)神經(jīng)外科手術(shù)治療水腦的手術(shù)顱內(nèi)血管手術(shù)顱內(nèi)出血手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷帕金森氏癥脊椎和脊髄手術(shù),生理學(xué),A腦血流CEREBRALBLOODFLOW,CBF等於腦灌注壓除以腦血管阻力腦灌注壓CPP為平均動(dòng)脈壓MAP與顱內(nèi)壓ICP或中央靜脈壓之差正常腦組織每分鐘CBF平均為50ML/100G,且受血壓代謝需求量PACO2PAO2血液黏滯度和神經(jīng)源性調(diào)節(jié)的影響,生理學(xué),1CBF當(dāng)MAP在50150MMHG,CBF靠小動(dòng)脈收縮或擴(kuò)張維持在一個(gè)恆定的水平即自動(dòng)調(diào)節(jié)若其超出此範(fàn)圍,則CBF隨MAP變化而增減慢性高血壓使自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移,長期抗高血壓治療可使自動(dòng)調(diào)節(jié)範(fàn)圍趨於正常腦缺血?jiǎng)?chuàng)傷缺氧高碳酸血癥水腫腫瘤效應(yīng)和吸入性麻醉劑可使自動(dòng)調(diào)節(jié)作用減弱或消失,這樣流向病變區(qū)的血流依賴於MAP,生理學(xué),2PACO2通過腦細(xì)胞外液PH值對(duì)CBF產(chǎn)生重要影響PACO2每增減1MMHG,CBF增減1ML2ML/100G/MIN然而,由於腦細(xì)胞外液對(duì)碳酸氫根濃度有緩慢的適應(yīng)性改變,在一段過度換氣後,PACO2迅速恢復(fù)正常會(huì)造成CSF明顯的酸中毒,導(dǎo)致血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓升高,生理學(xué),3PAO2缺氧是一個(gè)強(qiáng)力的腦血管舒張因子PAO2低於60MMHG時(shí)CBF明顯增加4神經(jīng)源性調(diào)節(jié)腦血管廣泛的交感及副交感神經(jīng)支配的角色並不十分清楚似乎是出血性休克使交感神經(jīng)興奮進(jìn)而使自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移,結(jié)果在一定的MAP下造成CBF,生理學(xué),5血液黏稠度在正常的腦中正常的紅血球比容HCT33％45％對(duì)CBF影響很小在腦局部缺血時(shí),如果透過血液稀釋而降低血黏稠度HCT30％34％可以使缺血區(qū)域的CBF增加,生理學(xué),B腦代謝率腦代謝率CMRO2與CBF是相對(duì)應(yīng)的,因?yàn)槟X不斷需要養(yǎng)分供應(yīng),以滿足相對(duì)高代謝需求局部或全腦CMRO2增加會(huì)引起CBF相對(duì)增加其他影響因子如下1麻醉藥2體溫每↓1℃,CMRO2↓7％,反之則增加。3癲癇發(fā)作4疼痛或甦醒,生理學(xué),CICP反映了顱內(nèi)容物腦組織80％血10％CSF10％容量與顱腔容積的關(guān)係。ICP正常為515MMHG。ICP＞1520MMHG是異常的。顱內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致腦部脫位及嚴(yán)重的神經(jīng)學(xué)後遺癥。,顱內(nèi)壓升高的處理,1過度換氣HYPERVENTILATION大腦血管收縮則血流量↓↓大腦內(nèi)的氫離子濃度可促使血液流出腦組織。在PAO2＜26MMHG時(shí),組織氧氣供應(yīng)減少的情況會(huì)大於腦組織縮減的幅度。迅速的回復(fù)正常的PACO2→腦水腫及顱內(nèi)壓升高。,顱內(nèi)壓升高的處理,2頭部的擺位頭高擺位1530°以利頸靜脈引流腦血液。避免頸部有過度的旋轉(zhuǎn)。3直接引流腦室引流、腰椎引流。4控制血壓。,顱內(nèi)壓升高的處理,5藥物避免大劑量的吸入性麻醉藥物＞05MACPROPOFPL，THIOPENTAL→減少大腦血流量及大腦代謝率。利尿劑增加滲透治療藥物的效果阻斷離子的再吸收及利尿，如LASIX。6滲透治療可以減輕腦水腫及降低腦容量。此外MANNITOL和LASIX會(huì)產(chǎn)生一個(gè)高滲透的狀態(tài),可有效降低顱內(nèi)壓。,藥理學(xué),1吸入性麻醉劑使CMRO2呈劑量依賴性降低，同時(shí)透過直接血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致CBF增加。2靜脈麻醉劑大部分靜脈麻醉劑（如BARBITURATESBENZODIAZEPINESOPIOIDSETOMIDATEPROPOFOL和DEXMETETOMIDINE）以劑量依賴方式引起CBFCMRO2共同下降，這是由於腦代謝受抑制的緣故。KETAMINE使CBF和CMRO2均增加，很少用於神經(jīng)麻醉。OPIOID對(duì)CBF和CMRO2的影響輕微。這些靜脈麻醉劑似乎保持了自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和二氧化碳反應(yīng)性。,藥理學(xué),3肌肉鬆弛劑對(duì)CBF和CMRO2無直接作用。他們可能透過血壓的影響來間接改變血流動(dòng)力學(xué)。SCC可能引起ICP暫時(shí)性的升高，提前予BARBITURATE或預(yù)先注射非去極化肌肉鬆弛劑可使此種現(xiàn)象減輕。,藥理學(xué),4其他因素A高溫︰會(huì)使局部腦缺血嚴(yán)重惡化應(yīng)避免。B高血糖＞170MG/DL會(huì)加重缺血後的神經(jīng)損傷。,神經(jīng)外科手術(shù)一治療水腦的手術(shù),1VPSHUNT腦室腹膜腔引流2SPSHUNT3LPSHUNT腰椎腹膜腔引流藉由放置在側(cè)腦室的導(dǎo)管持續(xù)引流出腦脊液，使升高的顱內(nèi)壓緩解。◎?qū)Ч艿慕私?jīng)由顱骨的鑽孔（BURRHOLE）放置在腦室中◎?qū)Ч艿倪h(yuǎn)端放置在腹腔內(nèi)→引流,神經(jīng)外科手術(shù)二顱內(nèi)血管手術(shù),顱內(nèi)血管手術(shù)夾動(dòng)脈瘤（ANEURYSMCLIPPING）＆動(dòng)靜脈畸形（AVM）的切除、ECICBYPASS麻醉血壓的控制＝重要◎備血◎ALINE是必要的◎避免嚴(yán)重的高血壓或麻醉深度太淺釘頭釘、下刀、鑽開頭骨、切開硬膜為高度刺激應(yīng)預(yù)先預(yù)防,神經(jīng)外科手術(shù)二顱內(nèi)血管手術(shù),◎直接碰觸動(dòng)脈瘤的期間，需應(yīng)手術(shù)要求降低血壓?！蛟谌毖钠陂g（暫時(shí)夾住），應(yīng)該要使血壓上升?！虮苊怏w溫過高（增加大腦代謝率/傷害）,神經(jīng)外科手術(shù)三顱內(nèi)出血手術(shù),硬脊膜外（EPIDURAL）、硬脊膜下（SUBDURAL）＆腦內(nèi)出血（ICH）◎造成顱內(nèi)出血的原因很廣泛◎創(chuàng)傷可能會(huì)有大範(fàn)圍的出血情形◎顱內(nèi)壓通常嚴(yán)重升高,須進(jìn)行緊急減壓手術(shù)◎必須針對(duì)進(jìn)行性的失血＆補(bǔ)充輸液/輸血的需求做準(zhǔn)備→粗LINE、ALINE。,神經(jīng)外科手術(shù)四創(chuàng)傷性腦損傷,創(chuàng)傷性腦損傷（TRAUMATICBRAININJURY）◎獨(dú)特的創(chuàng)傷機(jī)制（廣泛性＆局部的腦傷害）如槍傷、車禍撞擊◎通常會(huì)進(jìn)行減壓或血塊清除手術(shù)◎IICP須緊急處理→HEMICRANIECTOMY◎中樞性尿崩癥是常見的情況＞300ML/HR，藥物→VASOPRESSINE,神經(jīng)外科手術(shù)五帕金森氏癥,病因原因不明的腦部神經(jīng)源退化，造成神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)多巴胺（DOPAMINE）產(chǎn)量不足所致之疾病，目前是以增加多巴胺合成或降低多巴胺減少為主，可以利用藥物治療或植入手術(shù)來治療。,神經(jīng)外科手術(shù)五帕金森氏癥,外科作法在視丘下核放入晶片，刺激黑質(zhì)釋放DOPAMINE。手術(shù)方法術(shù)前MRI、3D立體定位→腦電波圖測(cè)腦神經(jīng)放電反應(yīng)→移動(dòng)運(yùn)動(dòng)腦電波圖位置是否正確→術(shù)中清醒（WAKEUP）測(cè)試位置是否正確→術(shù)後再做MRI。,神經(jīng)外科手術(shù)五帕金森氏癥,麻醉重點(diǎn)1、為使腦電波不受影響，術(shù)中勿給VALIUM、DORMICUM、PROPOFOL、CITOSOL等藥物。2、吸入性麻醉藥勿太深，＜1MAC。3、術(shù)後勿讓血壓過高→腦出血。,神經(jīng)外科手術(shù)六脊椎和脊髄手術(shù),包括椎間盤疾病、椎關(guān)節(jié)粘連（SPONDYLOSIS）、脊椎管狹窄、腫瘤、脊椎側(cè)彎和外傷。脊髓生理與腦相似。麻醉重點(diǎn)插管（頸椎受傷）→擺位（俯臥）→受壓點(diǎn)保護(hù)（眼、耳、鼻、生殖器）及防止氣管內(nèi)管鬆脫或折曲。,參考文獻(xiàn),MGH臨床麻醉手冊(cè)第七版陳應(yīng)麟醫(yī)師編譯麻州總醫(yī)院麻醉手冊(cè),,謝謝聆聽,VASOPRESSINPITRESSIN,藥理作用1抗利尿作用，會(huì)增加腎小管細(xì)胞的滲透性且再次吸收水分。2減少末梢血流、增強(qiáng)血管平滑肌收縮。3增高血壓、促進(jìn)膀胱與腸管的收縮力。4防止胰島素過量並增加血糖濃度且有增加凝血止血的功能。使用過量嗜睡、頭痛、體重急速增加、燥熱、盜汗、虛弱、水中毒、皮膚壞死。,,

簡介：點(diǎn)擊查看更多安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科德國學(xué)習(xí)報(bào)告精彩內(nèi)容。

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簡介：神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)2018神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血主要是指各種原因?qū)е碌氖中g(shù)部位出血或再出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦水腫，甚至引發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭和腦疝等臨床危象，危及患者的生命。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)曾經(jīng)于2010年組織編寫了神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)，此共識(shí)在一定程度上提高了我國神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治水平。然而，近年來神經(jīng)外科的臨床實(shí)踐有了新發(fā)展，首先，患者的疾病譜或白身情況發(fā)生改變，許多老年人、合并心血管疾病的患者在長期使用抗凝藥物，對(duì)這種患者進(jìn)行手術(shù)，在圍手術(shù)期止血方面要多加注意；其次，新技術(shù)的發(fā)展帶來新問題，很多手術(shù)都面臨著既要抗凝又要止血的難題，給神經(jīng)外科醫(yī)生造成了很大的困擾；第三，新的止血材料不斷涌現(xiàn)，從最早的明膠海綿、再生氧化纖維素到目前的流體明膠纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠），止血效果越來越好。在上述背景下，為及時(shí)應(yīng)對(duì)近年來出現(xiàn)的新情況、新問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)國內(nèi)神經(jīng)外科、血液科和麻醉科的知名專家，對(duì)2010版神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)進(jìn)行修訂后，撰寫了神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治專家共識(shí)2018（以下簡稱本共識(shí)），以期指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生合理地選用技術(shù)和止血材料，有效、規(guī)范地防治手術(shù)中及圍手術(shù)期出血，提高手術(shù)效果。主要內(nèi)容一、神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)、危險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制二、神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的臨床特點(diǎn)三、神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治四、小結(jié)神經(jīng)外科手術(shù)出血的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)顱腦組織的解剖生理學(xué)特性決定了神經(jīng)外科圍手術(shù)期具有容易出血的特點(diǎn)。由于腦組織血運(yùn)豐富，而且組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜，任何一層組織止血不完善都可能成為術(shù)中及術(shù)后出血的來源。此外，顱內(nèi)血管細(xì)、脆，大多數(shù)情況下不能用絲線結(jié)扎止血；有些手術(shù)部位深在、視野狹窄及操作不便，使其止血更加困難。神經(jīng)外科手術(shù)出血的發(fā)生機(jī)制與原因、危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科手術(shù)出血主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后顱內(nèi)出血3個(gè)部分。術(shù)前顱內(nèi)出血的常見原因包括外傷性出血、腦血管性出血和其他顱內(nèi)病變。顱內(nèi)出血按部位分為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血）3種。其中外傷性出血在這3個(gè)部位均可發(fā)生，多由外力作用使腦血管的連續(xù)性遭到破壞而引起；腦血管疾病引起的出血多表現(xiàn)為腦內(nèi)除血，主要原因包括高血壓、動(dòng)脈瘤和腦血管畸形；其他顱內(nèi)病變伴顱內(nèi)出血的情況，多為腦腫瘤伴發(fā)出血等。神經(jīng)外科手術(shù)出血的發(fā)生機(jī)制與原因、危險(xiǎn)因素除了由各種解剖生理因素及手術(shù)操作引起的術(shù)中出血以外，還有其他因素也可以導(dǎo)致出血，比如術(shù)前服用抗凝藥、患者本身存在凝血機(jī)制異?；驈浬⑿匝軆?nèi)凝血DIC等。術(shù)前服用華法林等抗凝藥物可以抑制內(nèi)源性凝血途徑，從而造成術(shù)中止血困難；術(shù)中腦組織受損后，可以迅速釋放大量的組織因子等，啟動(dòng)一系列凝血反應(yīng)，廣泛凝血導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纖溶機(jī)制被激活，使術(shù)中止血更加困難。術(shù)前顱內(nèi)出血臨床上除了可以出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀、體征外，共同的表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高，重者形成腦疝甚至危及生命。頭顱CT檢查可以明確診斷并了解出血部位、出血量以及對(duì)周圍組織的影響。一般出血量超過3040ML，中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，后顱窩血腫，以及由于動(dòng)脈瘤或腦血管畸形引起的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，常需要手術(shù)處理。術(shù)中手術(shù)區(qū)域局部出血術(shù)中手術(shù)區(qū)域腦組織出血不可避免。神經(jīng)外科手術(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)時(shí)間比較長；手術(shù)視野狹小操作不便；傷口創(chuàng)面廣泛；某些腫瘤血供豐富、血管發(fā)育類似血竇造成術(shù)中止血困難；腫瘤累及或包繞主要供血?jiǎng)用}及分支；凝血功能不良導(dǎo)致顱內(nèi)出血；腦動(dòng)靜脈畸形有多條分流短路，靜脈因分流動(dòng)脈血液而成為粗大的“紅色靜脈”；手術(shù)過程中遠(yuǎn)隔部位出血及灌注壓突破造成急性腦膨出和止血困難；術(shù)中由于不同原因，如血壓升高，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、躁動(dòng)等使顱內(nèi)壓增高的情況都會(huì)加重或引起再出血。術(shù)后顱內(nèi)出血術(shù)后顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者的預(yù)后有很大的影響，甚至?xí)＜吧Ｐg(shù)后顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、高血壓、腦腫瘤分離切除困難、血管損傷、殘留瘤腔出血等是導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血的主要原因。術(shù)后顱內(nèi)出血雖然通常發(fā)生在手術(shù)操作部位，但也可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，如幕上開顱手術(shù)并發(fā)小腦出血，常在術(shù)后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可威脅生命。此外，后顱窩手術(shù)也可并發(fā)幕上顱內(nèi)出血。硬膜下血腫有高纖溶特性，是術(shù)后局部出血的一個(gè)重要原因。術(shù)后顱內(nèi)出血最常見的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)意識(shí)障礙或進(jìn)行性惡化。神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治原則1一般原則神經(jīng)外科圍手術(shù)期，尤其是術(shù)中出血不可避免，止血不徹底會(huì)影響手術(shù)的治疔效果，重者造成患者死亡，因此應(yīng)該對(duì)圍手術(shù)期出血進(jìn)行有效防治。防治原則包括以下幾個(gè)方面術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、預(yù)防為主，術(shù)中徹底有效止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理。神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治原則2加速康復(fù)外科理念下的防治原則加速康復(fù)外科ERAS理念由丹麥HENRIKKEHLET教授于1997年首次提出。它是通過將高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化組合，在醫(yī)療、護(hù)理、麻醉及營養(yǎng)等學(xué)科的協(xié)作下，減少機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，從而縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種設(shè)備、材料（包括止血材料）的不斷革新，ERAS在神經(jīng)外科領(lǐng)域亦逐步開展應(yīng)用。盡管護(hù)理、麻醉等措施的優(yōu)化改進(jìn)在神經(jīng)外科ERAS工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手術(shù)是ERAS真正的核心，ERAS包括微創(chuàng)理念、微創(chuàng)手術(shù)、減少出血和縮短手術(shù)時(shí)間等相關(guān)因素，其中減少術(shù)中出血是實(shí)現(xiàn)ERAS的重要因素之一。減少術(shù)中出血可避免失血帶來的各種危害、減少輸血量及輸血帶來的并發(fā)癥；微創(chuàng)手術(shù)還包括徹底止血，預(yù)防術(shù)區(qū)出血，避免術(shù)后出血才能真正實(shí)現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)。同時(shí)，多種ERAS相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理措施，例如術(shù)前教育、鎮(zhèn)痛方案制定、術(shù)中監(jiān)測(cè)、血液制品應(yīng)用、預(yù)防癲癇，術(shù)后鎮(zhèn)痛、防治嘔吐及腸道管理等，又可有效減少術(shù)后出血的可能，降低患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估1一般原則越來越多的藥物可導(dǎo)致患者在急診或擇期神經(jīng)外科手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加。這類藥物主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，以及靜脈血栓、房顫患者使用的抗凝藥物，此外還有治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。尤其是在當(dāng)今大量使用冠狀動(dòng)脈及顱內(nèi)支架的年代，抗血小板藥物的使用越來越多，其帶來的出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及開顱手術(shù)時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)使得進(jìn)行圍手術(shù)期處理更為棘手，也由此衍生出“藥物相關(guān)性卒中”的概念，特指因藥物導(dǎo)致血液成分改變或出凝血及血小板聚集功能異常，從而誘發(fā)的卒中事件。術(shù)前評(píng)估CHIMOWITZ等通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，由阿司匹林導(dǎo)致的年出血事件發(fā)生率為32，其中顱內(nèi)出血的發(fā)生率為036，由華法林導(dǎo)致的年出血事件發(fā)生率為83，其中顱內(nèi)出血的發(fā)生率為11，兩者的年出血事件發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顱內(nèi)出血因出血樣本量小而無法計(jì)算差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)回顧性研究中，與未服用相關(guān)藥物的患者相比，服用阿司匹林后發(fā)生頗內(nèi)出血的患者的3個(gè)月死亡率至少增加了1倍，使用華法林的患者的3個(gè)月死亡率增加了2倍。STEINBERG對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，考察了新型口服抗凝劑和華法林在非瓣膜病所致房顫患者中的治療作用和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比華法林新型抗凝藥物具有類似的治療效果，但可降低卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率RR081，P00001、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)RR048，P00001和全因死亡率（RR090，P00003），服用新型非維生素K拮抗劑類抗凝劑具有更高的安全性。這些研究結(jié)果表明，抗凝、抗血小板藥物的使用可能會(huì)增加患者的顱內(nèi)出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估因此，在術(shù)前需要全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者有無引起出血的危險(xiǎn)因素，尤其是抗凝抗血小板類藥物的使用，并針對(duì)病因進(jìn)行處理，必要時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用止血藥物，以預(yù)防或減少術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，具體主要包括以下幾個(gè)方面1詢問患者有無出血傾向，有無血液系統(tǒng)疾病史以及家族史。2有無口服抗血小板藥物或抗凝藥物史，是否已經(jīng)停藥，以及停藥時(shí)間。3血常規(guī)檢查可以評(píng)估血小板數(shù)量，凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR水平可評(píng)估患者的凝血功能，服用華法林者需常規(guī)檢測(cè)INR水平。血栓彈力圖通過觀察血液凝固的動(dòng)態(tài)變化和纖維蛋白形成過程的動(dòng)力學(xué)變化，可反映血小板凝血因子活性、纖維蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于評(píng)估口服抗凝或抗血小板藥物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指導(dǎo)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前評(píng)估4對(duì)于出血性腦血管病，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或白發(fā)性顱內(nèi)血腫，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腦血管造影或CT血管造影CTA，以確定病變的部位、形態(tài)、大小、與鄰近動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)等，視情況選擇是否給予血管內(nèi)治療。5綜合病史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果，權(quán)衡患者的出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，比如凝血因子缺乏者可請(qǐng)血液科會(huì)診，冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI術(shù)后、房顫、心臟瓣膜病患者等可請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，通過多學(xué)科討論，共同制定圍手術(shù)期治療方案。6對(duì)于關(guān)鍵凝血因子缺乏者，應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子，糾正凝血功能。7對(duì)于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物者，如要行擇期手術(shù)，一般需停藥510D，具體應(yīng)參照血小板聚集率。如需急診手術(shù)，可給予去氨加壓素和（或）血小板輸注支持治療。近期研究報(bào)道，在≥65歲的老年創(chuàng)傷性顱腦外傷患者中，口服低劑量阿司匹林并未增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到口服抗血小板藥物的患者多伴有心腦血管血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，停藥與否需個(gè)體化處理，具體可參考本共識(shí)抗凝藥物圍手術(shù)期處理部分。術(shù)前評(píng)估8對(duì)于口服華法林抗凝者，擇期手術(shù)可以用低分子肝素橋接治療，如需急診手術(shù)，可給予靜脈推注255MG維生素K，并輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，將INR控制在15以下時(shí)可以手術(shù)。9肝素類制劑半衰期短，一般停藥1224H即可，如需急診手術(shù)，可用魚精蛋白進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。10新型抗凝藥物半衰期短，但是對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)外科手術(shù)，建議停藥5D左右。如在2H內(nèi)服藥，可口服活性炭吸附，以減緩腸道吸收。目前已有達(dá)比加群、利伐沙班的拮抗藥物（分別為IDARUCIZUMAB和EXA），無條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議靜脈給予凝血酶原復(fù)合物或激活凝血酶原復(fù)合物。術(shù)前評(píng)估11有研究表明，肝素類藥物通過滅活凝血酶達(dá)到抗凝目的，而與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶可抵抗肝索類藥物的滅活，維持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）可能對(duì)預(yù)防肝素化后引起的術(shù)后再I出血風(fēng)險(xiǎn)有幫助，同時(shí)也有待進(jìn)一步的臨床觀察研究。12對(duì)于有高血壓病史、尤其是高血壓性腦出血病史的患者，應(yīng)于術(shù)前控制血壓，避免發(fā)生大的波動(dòng)，以防術(shù)中、術(shù)后因血壓升高而發(fā)生卅血。13術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血，配血量根據(jù)具體病情而定。術(shù)前評(píng)估2凝血功能檢查1目前，常規(guī)術(shù)前凝血功能監(jiān)測(cè)與神經(jīng)外科術(shù)中止血的關(guān)系術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查對(duì)于評(píng)估患者的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的，包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT和纖維蛋白原FBG等。當(dāng)這些初步的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，可以用凝血酶時(shí)間TT、出血時(shí)間BT、瑞斯托霉素輔因子活性RCF和血涂片等進(jìn)一步檢查來鑒別各種凝血功能異常。亦有一些研究認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往手術(shù)及創(chuàng)傷史、家族史和抗血小板或抗凝藥物使用情況，術(shù)前對(duì)無出血相關(guān)病史的患者進(jìn)行常規(guī)凝血篩查對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期出血沒有顯著價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為，此結(jié)論并未考慮具有輕中度出血性疾病的患者，盡管這類患者此前并無出血史，煞而，一旦手術(shù)就可能引起大量出血。此外，術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查對(duì)于確定術(shù)中或術(shù)后出血原因都是很有必要的。術(shù)前評(píng)估2血小板功能檢查除了常用的血小板計(jì)數(shù)等凝血常規(guī)檢查，必要時(shí)還可進(jìn)行血小板功能檢查。常用的血小板功能檢查方法有光學(xué)比濁法LTA、電極阻抗聚集度測(cè)定法MEA、VERIFYNOW法、血栓彈力圖儀TEG檢測(cè)法等。其中，TEG是根據(jù)血凝塊強(qiáng)度的變化來整體評(píng)估患者的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可于圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)并快速地評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、診斷凝血功能障礙、判斷出血原因等。3凝血功能障礙患者的血液檢查對(duì)于有凝血功能障礙的患者，為了區(qū)分原因是凝血因子缺陷還是存在凝血因子抑制物，可以進(jìn)行PT和APTT糾正實(shí)驗(yàn)，即將患者的血漿和正常血漿按11的比例混合后重復(fù)進(jìn)行PT和APTT實(shí)驗(yàn)，若PT和APTT延長得到糾正則提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然顯著延長則提示可能存在凝血因子抑制物。對(duì)于凝血因子缺陷的患者，通常通過檢測(cè)其凝血活性來評(píng)價(jià)。為進(jìn)一步確定凝血因子活性的缺乏是由量的減少還是由質(zhì)的異常引起的，可進(jìn)行免疫學(xué)檢查。如懷疑存在凝血因子抑制物，則需進(jìn)一步確定抑制物的性質(zhì)及其滴度。術(shù)中防治1常見神經(jīng)外科手術(shù)出血類型及其處理方式和注意事項(xiàng)神經(jīng)外科術(shù)中出血控制和術(shù)后再出血的預(yù)防，首先應(yīng)區(qū)分出血的類型。不同的出血類型需要不同的處理方式。1動(dòng)脈性出血?jiǎng)用}性出血需要根據(jù)出血?jiǎng)用}供應(yīng)區(qū)域、有無代償來區(qū)別對(duì)待。大動(dòng)脈出血往往是神經(jīng)外科手術(shù)中最為緊急的情況之一，例如在動(dòng)脈瘤手術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂，以及一些顱底手術(shù)中大動(dòng)脈的損傷。大動(dòng)脈出血的處理，首先應(yīng)準(zhǔn)確判斷出血的位置，并防止過多血液流向深部蛛網(wǎng)膜下腔，從而造成術(shù)中腦膨出等更為棘手的局面。此時(shí)，應(yīng)該用適當(dāng)型號(hào)的負(fù)壓吸引器盡量靠近出血點(diǎn)將出血吸出，以盡快確定出血的位置。術(shù)中防治動(dòng)脈瘤破裂出血的控制應(yīng)遵循動(dòng)脈瘤處理的常規(guī)流程，最終將動(dòng)脈瘤夾閉或者孤立才能獲得對(duì)出血的控制。如術(shù)中損傷大動(dòng)脈造成的出血，應(yīng)采用臨時(shí)阻斷夾或者壓迫，以棉片將出血臨時(shí)止住，再逐漸游離周邊組織，以獲得對(duì)出血?jiǎng)用}近端的控制。大動(dòng)脈破口大多數(shù)需要縫合，以確保主干通暢，避免發(fā)生術(shù)后腦梗死。當(dāng)破口無法直接縫合時(shí)，可采用各種類型的血管吻合（如顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋或者顱內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋）重建受損血管遠(yuǎn)端血流，然后再夾閉或者孤立破口。遭遇小動(dòng)脈出血時(shí)，首先應(yīng)該評(píng)估動(dòng)脈的供應(yīng)部位及其重要性。大多數(shù)小動(dòng)脈出血可加以確切電凝獲待止血。當(dāng)涉及重要分支血管時(shí)，如豆紋動(dòng)脈、腦干穿支動(dòng)脈等，應(yīng)盡力將這些動(dòng)脈保留，避免造成術(shù)后嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥和后遺癥。此時(shí)，可采用特定止血材料（如再生氧化纖維素等）壓迫出血點(diǎn)，當(dāng)確定出血可以壓迫止住后，再用纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血。動(dòng)脈的壓迫止血有術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行圍手術(shù)期血壓控制和密切的CT復(fù)查。術(shù)中防治2靜脈性出血靜脈性出血包括靜脈或者靜脈竇破裂出血，以及由回流靜脈堵塞或損傷引起的靜脈瘀滯性腦出血。大靜脈損傷大多可以壓迫止血進(jìn)行控制。在靜脈出血點(diǎn)采用再生氧化纖維素、流體明膠或明膠海綿進(jìn)行壓迫，繼以纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血，通常可以有效地控制出血，同時(shí)保持靜脈血流通暢。一些重要的回流靜脈（如中央溝靜脈、LABBE靜脈及GALEN靜脈等）出血尤其應(yīng)采用壓迫止血的方式。這些重要靜脈的犧牲多數(shù)會(huì)造成嚴(yán)重的功能區(qū)水腫甚至大范圍靜脈性腦出血。靜脈竇出血同樣可以采用壓迫止血的方式，方法類似大靜脈出血的控制。靜脈竇壁破損面積較小的出血也可以通過直接將竇壁缺損縫合來止血。靜脈瘀滯性腦出血是術(shù)中出現(xiàn)的較為棘手的出血類型，通常發(fā)生于重要回流靜脈損傷后，或者術(shù)中已有重要靜脈的閉塞。靜脈瘀滯性腦出血通常伴有嚴(yán)重的出血區(qū)腦組織水腫，直接電凝止血效果差，因而徹底止血往往需要將靜脈回流瘀滯出血區(qū)域的腦組織清除。如LABBE靜脈損傷后的顳葉腫脹和出血往往需要將該區(qū)域的顳葉組織切除后才能控制出血。而重要功能區(qū)的靜脈瘀滯性出血即便出血得到控制，也往往造成嚴(yán)重的術(shù)后功能障礙。因此，控制靜脈瘀滯性出血的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格避免對(duì)重要回流靜脈的損傷。術(shù)中防治3創(chuàng)面滲血手術(shù)創(chuàng)面腦組織出血是常見情況。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)面組織白身具有良好的止血能力，只需對(duì)明顯的小動(dòng)脈出血進(jìn)行電凝和對(duì)靜脈性出血進(jìn)行必要的壓迫即可控制出血，而不建議對(duì)所有小出血點(diǎn)進(jìn)行大面積的電凝止血。創(chuàng)面敷以再生氧化纖維素、流體明膠、纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）等止血材料可減少術(shù)后滲血的機(jī)會(huì)。難以控制的創(chuàng)面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括腫瘤組織的殘留，如膠質(zhì)瘤和侵襲性垂體瘤等，由于腫瘤組織的血管脆性大，殘留的腫瘤組織創(chuàng)面出血難以控制，此時(shí)往往需要進(jìn)一步清除腫瘤組織，直至出現(xiàn)相對(duì)正常的手術(shù)創(chuàng)面。一些腫瘤周邊嚴(yán)重的腦組織水腫帶也是易于出現(xiàn)術(shù)后血腫的區(qū)域，需要術(shù)中嚴(yán)格地止血，單緯的壓迫止血往往效果不佳，甚至?xí)斐沙鲅娣e進(jìn)一步擴(kuò)大。當(dāng)一些常規(guī)的手術(shù)創(chuàng)面出血不止時(shí)，還需要注意全身的凝血狀況，如患者白身存在凝血疾病、使用抗凝／抗血小板藥物、術(shù)中低體溫、以及大量出血后凝血因子丟失等均可造成凝血功能障礙。全身凝血功能障礙需要針對(duì)病因來糾正，如嚴(yán)格的術(shù)前檢查、術(shù)中體溫控制，以及大量輸血后凝血因子的補(bǔ)充（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物以及人重組Ⅶ因子等）。術(shù)中防治2止血器械的應(yīng)用神經(jīng)外科最常用的止血器械是雙極電凝，其他還有激光刀、超聲刀、噴水刀及氬氣刀等。雙極電凝的工作原理是通過雙極電凝鑷的2個(gè)尖部釋放高頻正弦波，使其間的組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以達(dá)到凝固止血的作用。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、血供及周圍結(jié)構(gòu)情況和電凝目標(biāo)血管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，調(diào)節(jié)輸出功率的大小，并對(duì)雙極頭的形狀、大小作出合理的選擇，以達(dá)到既能止血、電凝切除病灶，又對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)損傷最小的目的。具體操作時(shí)，電凝鑷的兩端應(yīng)保持一定的距離，并可加滴生理鹽水，以減少粘連和熱損傷。有的電凝鑷鍍有特殊材料或附加自動(dòng)溫控裝置，也有助于減少組織粘連和焦痂的產(chǎn)生。CO2激光應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)止血，比傳統(tǒng)的雙極電凝更精確且財(cái)鄰近組織破壞更少。NDYAG激光對(duì)周圍組織輻射小，穿透力比CO2激光更強(qiáng)。超聲刀雖然沒有直接的止血作用，但采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤可減少術(shù)中出血。噴水刀和氬氣刀在臨床上尚未得到普遍使用。術(shù)中防治3止血材料的應(yīng)用隨著手術(shù)的深入，局部組織的情況愈加復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)已無法充分滿足所有的止血需求。當(dāng)手術(shù)技術(shù)止血操作不便或效果不佳時(shí)，可以應(yīng)用止血材料輔助止血。目前已經(jīng)應(yīng)用于臨床的止血材料可以分為纖維素類、明膠類、膠原類、纖維蛋白黏合劑、骨蠟等，以下是國內(nèi)外神經(jīng)外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用的止血材料1再生氧化纖維素再生氧化纖維素是一種廣泛應(yīng)用的止血材料，其取材于植物纖維，通過嚴(yán)格的再生和氧化工藝制成。再生氧化纖維素的作用機(jī)制為促進(jìn)血管收縮，并為血小板的黏附和聚集提供支架，可用于術(shù)中控制毛細(xì)血管、靜脈及小動(dòng)脈出血，或者彌漫性滲血，止血時(shí)也可以配合電凝一起使用。按照其編制工藝，分成纖絲狀、紗布狀及非編織狀等。其中纖絲狀的再生氧化纖維素，可分層可塑形，適合各種復(fù)雜創(chuàng)面。再生氧化纖維素一般在留置后的714D內(nèi)就會(huì)被吸收。術(shù)中防治2明膠海綿明膠海綿是一種置于出血部位能吸收白身重量3540倍血液的多孔海綿樣物質(zhì)，由動(dòng)物明膠制成，吸水膨脹明顯，因此，對(duì)創(chuàng)面有一定的刺激性。當(dāng)血液進(jìn)入其孔內(nèi)時(shí)，它可以為血液凝固提供一個(gè)良好的環(huán)境，促進(jìn)血液迅速在出血部位穩(wěn)定凝固，或者作為凝血酶局部給藥的載體，從而達(dá)到止血的效果。明膠海綿在留置后的46周內(nèi)可以完全吸收。3流體明膠由動(dòng)物源明膠顆粒與添加劑經(jīng)一系列特殊工藝制成，使用時(shí)與生理鹽水或凝血酶混合，配置成為流體基質(zhì)，通過連接導(dǎo)管注射至出血部位，并用腦棉片或紗布輕柔按壓，止血完成后通過輕柔沖洗去除多余的基質(zhì)。因其獨(dú)特的流體性狀，可進(jìn)入固體材料難以到達(dá)的深部腔隙，適應(yīng)于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和不規(guī)則創(chuàng)面，如顱底腫瘤床、深部腦挫裂傷和血腫腔、硬膜外顱骨緣間隙等，可與其充分接觸，高效止血。它的膨脹率遠(yuǎn)低于固體止血材料，不易造成非預(yù)期的壓迫或占位。術(shù)中防治4纖維蛋白黏合劑（生物蛋白膠）纖維蛋白黏合劑是一種源于血漿凝血因子的外科止血材料，由纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CACL，等成分組成。纖維蛋白原和凝血酶結(jié)合，模擬生理止血的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體支架，能夠網(wǎng)羅住紅細(xì)胞及其他有形成分，形成可霏的止血凝塊。纖維蛋白黏合劑止血不依賴患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障礙的患者的手術(shù)中。同時(shí)，由于纖維蛋白可保護(hù)凝血酶不被肝素降解，因此滿足肝素化患者的圍手術(shù)期止血需要。纖維蛋白黏合劑可用于腦組織表面毛細(xì)血管滲血、靜脈竇出血和骨髓毛細(xì)血管滲血后的黏合止血，同時(shí)減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)顱底手術(shù)，可以起到顱底重建時(shí)黏合止血的作用。有研究表明，術(shù)中使用纖維蛋白黏合劑封閉硬膜可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度。5骨蠟骨蠟是一種由蜂蠟和凡士林混合而成的白色或淡黃色物質(zhì)，具有良好的軟化性能，塑型性強(qiáng)。適用于暴露術(shù)野磨骨床過程中骨創(chuàng)面滲血，可以有效地封堵骨髓毛細(xì)血管的滲血，但可能導(dǎo)致肉芽腫形成、感染等并發(fā)癥。術(shù)中針對(duì)不同的出血情況，選擇合適的止血材料，可以改善臨床結(jié)果、減少輸血、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間、降低再出血和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。術(shù)中防治4止血藥物的應(yīng)用根據(jù)作用部位及機(jī)制的不同，止血藥物分為以下幾類作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板懸液；作用于凝血系統(tǒng)，包括血液制品，如新鮮冰陳血漿，凝血因子，維生素K，血凝酶等；抗纖溶系統(tǒng)藥物，如止血芳酸等；目前，常用的藥物分述如下1止血敏能降低毛細(xì)血管的通透性，使血管收縮，縮短出血時(shí)間；還能增強(qiáng)血小板的聚集和黏附能力，加快血凝塊收縮。靜脈注射后1H血藥濃度達(dá)到高峰，術(shù)前1530MIN應(yīng)用，利于術(shù)中止血。2注射用血凝酶是從蛇毒中分離提取的，通過在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血，而在正常血管內(nèi)不會(huì)形成血栓，神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用可明顯降低術(shù)中出血量。需注意不同蛇種來源的血凝酶療效及安全性差異可能會(huì)比較大，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，要根據(jù)藥品說明書使用?？捎糜谛g(shù)中及術(shù)后止血，術(shù)前1224H肌內(nèi)注射12U或術(shù)前30MIN靜脈注射12U，可預(yù)防及減少術(shù)中及術(shù)后出血。術(shù)中防治3止血芳酸PAMBA能夠抑制纖溶酶的活性，阻止纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。對(duì)于術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血的患者有治療作用，并能預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血。4維生素K維生素K是凝血酶原前體轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅谋匦栉镔|(zhì)，可防止維生素K缺乏引起的出血；由肝功能減退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成減少，可通過補(bǔ)充維生素K來增強(qiáng)凝血功能。靜脈用藥2448H超效，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。5重組活化凝血因子RFⅦA是一種依賴維生素K的凝血因子，已用于治療圍手術(shù)期出現(xiàn)的急性出血情況。RFⅦA與組織因子結(jié)合，參與凝血酶的產(chǎn)生，加速凝血過程。神經(jīng)外科主要是術(shù)前應(yīng)用于合并凝血功能障礙的顱內(nèi)出血患者，可以取得較好的療效。而對(duì)于凝血機(jī)制正常的顱內(nèi)出血患者，盡管RFⅦA能限制血腫擴(kuò)大，但同時(shí)也會(huì)增高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦應(yīng)用RFⅦA。術(shù)中防治血液制品包括血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物。英國血液學(xué)會(huì)輸注血小板指南指出，對(duì)于凝血功能正常的腦部手術(shù)患者，血小板60109L時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板，使其達(dá)到80109L以上，以預(yù)防嚴(yán)重的術(shù)中出血。新鮮冰凍血漿主要用于拮抗華法林等的抗凝治療；凝血酶原復(fù)合物主要含有凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ與X，更適用于華法林所致出血的治療。冷沉淀富含纖維連接蛋白、纖維蛋白原、Ⅷ因子、Ⅶ因子和VW因子，通常用于血漿纖維蛋白原LGL時(shí)。術(shù)中防治5抗凝藥物圍手術(shù)期處理1術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林、新型抗凝藥）患者的處理原則①術(shù)前口服華法林的患者，我們推薦對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者（如心房顫動(dòng)患者CHADS7評(píng)分3個(gè)周的未復(fù)發(fā)的深靜脈血栓形成患者）若術(shù)中需要凝血功能正常INR2分、人工機(jī)械性瓣膜、華法林治療時(shí)間3個(gè)月的復(fù)發(fā)的深靜脈血栓形成的患者），則推薦進(jìn)行橋接治療。第5天常規(guī)口服華法林；第4天停用華法林和肝素治療；第3、2天皮下注射治療劑量的低分子肝素2次D或者普通肝素2次D或3次D第1天評(píng)估INR值；第0天手術(shù)。術(shù)中防治③接受治療劑量低分子肝素的患者，術(shù)前最后1次注射時(shí)應(yīng)僅給予半量，且在術(shù)前24H進(jìn)行；接受治療劑量普通肝素的患者，術(shù)前最后1次注射應(yīng)在術(shù)前24H進(jìn)行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素12D，或直至INR達(dá)到治療范圍。④對(duì)于接受過渡性治療的患者，中小手術(shù)后648H印可恢復(fù)應(yīng)用肝素治療，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時(shí)間可推遲至72H或患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定后。⑤治療劑量低分子肝素依諾肝素1MGKG，2次D，或15MGKG，3次D。肝素將APTT延長至正常值的1520

簡介：神經(jīng)外科手術(shù)配合大腦半球膠質(zhì)瘤內(nèi)容提要腦的解剖結(jié)構(gòu)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)體位及麻醉腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)物品準(zhǔn)備腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)步驟手術(shù)解剖人腦有大腦、小腦、間腦和腦干等部分組成。大腦的每一側(cè)半球包括額葉、頂葉、顳葉及枕葉大腦包括左右半球及中間的上、下蚓部，以上中下腳與腦干相連。間腦位于大腦兩半球之間，其外側(cè)面與大腦兩半球之內(nèi)側(cè)面相連，其間有深而窄的垂直正中裂隙，稱為第三腦室。腦干是由中腦、橋腦、延髓組成，它們相互連接，背后連接小腦，頭端連接間腦，尾端連接腦干與小腦之間有第四腦室。人腦各部分在顱腔內(nèi)，其與顱骨之間有三層隔膜緊貼腦組織的膜叫軟腦膜，再一層是蛛網(wǎng)膜，緊貼顱骨的是硬腦膜。軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為蛛網(wǎng)膜下腔，其間充滿了腦脊液。硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙叫硬膜下間隙，硬膜下血腫就發(fā)生在這里。當(dāng)血管破裂時(shí)，流出的血液可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦部膠質(zhì)瘤源自神經(jīng)上皮的腫瘤統(tǒng)稱為腦膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)細(xì)胞瘤），占顱腦腫瘤的4050，是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤。根據(jù)病理又可分為星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、多形膠母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、少枝膠母細(xì)胞瘤等。腦膠質(zhì)瘤大多緩慢發(fā)病，自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間一般為數(shù)周至數(shù)月，少數(shù)可達(dá)數(shù)年。膠質(zhì)瘤的臨床癥狀可分兩方面，一是顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、精神癥狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織所產(chǎn)生的局灶癥狀，早期可表現(xiàn)為刺激癥狀如局限性癲癇，后期表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失癥狀如癱瘓。手術(shù)適應(yīng)癥1、額葉膠質(zhì)瘤2、顳葉膠質(zhì)瘤3、中央?yún)^(qū)膠質(zhì)瘤4、三角部膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤的診斷，根據(jù)其生物學(xué)特征、年齡、性別、好發(fā)部位及臨床過程進(jìn)行分析，在病史及體征基礎(chǔ)上，采用電生理、超聲波、放射性核素、放射學(xué)及核磁共振等輔助檢查，定位正確率幾乎是100，定性診斷正確率可在90以上。治療方式腦膠質(zhì)瘤由于腫瘤呈浸潤性生長，與腦組織無明確分界，難以徹底切除，手術(shù)治療的原則是在保存神經(jīng)功能的前提下盡可能切除腫瘤。其他治療方式中醫(yī)藥、放療、化療、X刀、和Γ刀。手術(shù)前特殊準(zhǔn)備1病人全身情況評(píng)估核查病人及病史、了解屬于腦外傷、炎癥，腫瘤為原發(fā)或者轉(zhuǎn)移生命體征是否平穩(wěn)，瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)是否存在，觀察病人體質(zhì)和營養(yǎng)狀況，注意病人是否有精神異常狀況癲癇、神志是否清楚，視力、聽力是否正常，有無肢體活動(dòng)障礙或躁動(dòng)等。2皮膚評(píng)估查看病人全身皮膚的完整性和彈性，檢查剃光頭發(fā)是否達(dá)到要求，并檢查有無刮破痕跡，切口周圍是否有感染灶等。3手術(shù)準(zhǔn)備及用物評(píng)估檢查各項(xiàng)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備是否完善，MRI片或CT片等是否帶入室，特別查實(shí)術(shù)中用血準(zhǔn)備是否充足。麻醉方式全身麻醉手術(shù)體位1、仰臥位適用于額部、前顱底、顳部、鞍區(qū)、中顱窩、頂前部、縱裂等2、側(cè)臥位適用于頂后枕部、側(cè)腦室后部病灶、后顱窩、脊髓等3、坐位適用于松果體、部分后顱窩4、俯臥位適用于后顱窩或脊髓平臥位的體位安置接通手術(shù)床的電源，便于術(shù)中隨時(shí)調(diào)整高低幅度。病人取平臥位，雙肩超過床背板，脖部較短或頭部需過度偏轉(zhuǎn)者如顳下開顱術(shù)，頭部需轉(zhuǎn)向?qū)?cè)60，酌情再將病人上移。約束四肢，頭部以頭架固定。照片（頭架）特別注意1麻醉前牢固約束四肢，防止肌松劑應(yīng)用后因肌肉松弛而出現(xiàn)肢體下滑致輸液脫落、骨折及墜床等。2頭架固定后，頭部過度偏轉(zhuǎn)者，將入路側(cè)肩部墊高以支持體位，防止頸部肌肉過度牽拉而損傷臂叢神經(jīng)，同時(shí)緩解頭架的壓力。3頭部安置托盤，以防止臉部壓傷及氣管導(dǎo)管脫出。眼部擦眼藥膏，膠布固定。（4）對(duì)體質(zhì)差、營養(yǎng)不良、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長、有特殊體位要求的病人作好了各種防護(hù)墊等加以保護(hù)而避免壓瘡發(fā)生?！臼中g(shù)切口】根據(jù)手術(shù)部位常有冠狀切口、額部和額顳部切口、顳部和顳頂部切口、額頂部切口、頂枕部切口、翼點(diǎn)入路切口。特殊體位照片用品準(zhǔn)備1器械開顱手術(shù)器械包，神外電鉆氣鉆顯微手術(shù)器械（A。2布類腦外科敷料、神外套盆、大衣3其他2111刀片、小圓（15MM）胖圓大角針、147線、5ML、20ML注射器、去芯的套管綠針頭、單雙極電凝、皮管、一次性顯微鏡套、切口膜4545、4530、延長管、盥洗球4備骨蠟、止血紗布（大）、倍凌止血紗布、生物蛋白膠、大小棉片手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒術(shù)側(cè)耳道塞入棉球，防止消毒液進(jìn)入耳道。（消毒后取出）皮膚消毒劑消毒皮膚（注意脫碘要徹底，以免損傷頭皮組織）手術(shù)野常規(guī)鋪單遞中單1塊圍頭，遞巾鉗治療巾2塊、第3塊治療巾從頂端卷起，中單（對(duì)折邊卷起），治療巾1塊（中間打開），粘貼神經(jīng)外科手術(shù)切口膜，鋪大孔被。托盤上加蓋中單，貼小切口膜。固定吸引管，單雙極電刀電凝。圖片切開皮膚、皮下及帽狀腱膜。沿切口線兩側(cè)鋪干紗布，遞手術(shù)刀切開皮膚及帽狀腱膜層，遞頭皮夾鉗上頭皮夾，頭皮止血?；蜻f雙極電凝止血，遞手術(shù)刀或腦膜剝離器，鈍性或銳性分離，帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)。用雙極電凝于皮膚腱膜瓣內(nèi)面止血，用鹽水紗布?jí)|于基底部外面，遞濕的鹽水紗布覆蓋于其內(nèi)面，頭皮勾牽引固定皮瓣。圖片去骨瓣遞21＃手術(shù)刀和骨膜剝離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開和剝離骨膜。安裝神外電（氣）。遞電鉆鉆孔，小刮匙刮盡顱骨內(nèi)板碎片。上洗刀鉆頭，打水降溫，遞骨膜剝離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞咬骨鉗咬平骨緣，骨蠟涂抹骨窗、腦棉片或雙極電凝腦膜止血。骨瓣用鹽水紗布包裹保存。圖片（鉆）切開硬腦膜準(zhǔn)備顯微鏡。用灌洗器吸生理鹽水沖洗硬腦膜。遞雙極電凝或倍凌止血海綿、腦棉片徹底止血后，遞腦膜鑷提起腦膜、11＃刀片在腦膜上切一小口，腦膜剪擴(kuò)大切口，剪開硬腦膜并用小圓針慕絲線懸吊硬膜。套無菌顯微鏡套。圖片（顯微鏡）（小桌）顱內(nèi)病灶處理。根據(jù)具體手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)配合，小棉片的處理、及時(shí)遞顯微器械，清理雙極電燒棉片的處理術(shù)中注意妥善保護(hù)腫瘤標(biāo)本，并下臺(tái)及時(shí)面交術(shù)者。術(shù)中及時(shí)回收棉片，以防丟失。夾取棉片時(shí)，身體切勿碰觸托盤?？p合硬腦膜核對(duì)縫針和針頭、紗布、大小棉片，遞小圓針1慕絲線縫合硬腦膜，置引流管于硬膜下或硬膜外，角針4線固定縫合骨膜放回骨瓣，遞胖圓針7絲線縫合骨膜?？p合帽狀腱膜、皮膚遞皮膚消毒劑消毒切口周圍皮膚，遞胖圓針4絲線，縫合帽狀腱膜。遞大三角針1＃絲線縫合皮膚。切口再次用皮膚消毒劑消毒。包扎傷口覆蓋敷料，繃帶包扎。謝謝觀賞特別鳴謝蔣萍老師、孫雯老師

簡介：神經(jīng)外科?？撇轶w神經(jīng)外科2016神經(jīng)外科?？撇轶w神經(jīng)精神狀況顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感覺系統(tǒng)神經(jīng)反射腦膜刺激征及植物神經(jīng)系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能檢查檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地按順序進(jìn)行，檢查既要全面，又應(yīng)根據(jù)病史掌握重點(diǎn)?；竟ぞ哌翟\錘256HZ音叉眼底鏡視力卡片棉簽肥皂病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備洗手溝通與評(píng)估神經(jīng)精神狀態(tài)檢查首先要評(píng)估病人能否配合檢查；對(duì)一個(gè)注意力缺失的病人是無法進(jìn)一步作正確的測(cè)試的。若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退應(yīng)作完整的簡易精神狀態(tài)檢查。如果是一個(gè)孤立的癥狀提示詐病可能。病人對(duì)疾病的領(lǐng)悟力以及其知識(shí)庫都應(yīng)加以評(píng)估雖然有些反應(yīng)可能會(huì)受到教育程度的影響。還應(yīng)對(duì)病人的情感與情緒進(jìn)行評(píng)定。1意識(shí)狀態(tài)是反映病情輕重的指標(biāo)之一，臨床上可分為①清醒病人意識(shí)清楚。②嗜睡精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對(duì)疼痛刺激敏感，可喚醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。③昏睡處于深睡眠，對(duì)疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。④昏迷意識(shí)喪失，對(duì)刺激無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射減弱或消失，不能被喚醒。淺昏迷對(duì)疼痛有反應(yīng)，生理反射存在，不能被喚醒。中昏迷重癥刺激可有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。深昏迷對(duì)疼痛無反應(yīng)，無生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。輕型GCS1315分，昏迷在20分鐘之內(nèi)中型GCS912分，昏迷在20分鐘至6小時(shí)重型GCS38分，昏迷在6小時(shí)以上格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）2智力通過詢問病人各種問題了解其智能情況理解力詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學(xué)習(xí)情況。記憶力詢問病人過去所經(jīng)過事情。定向力病人對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)和方向的識(shí)別。計(jì)算力根據(jù)病人的文化程度，應(yīng)用較容易的數(shù)學(xué)方法讓其計(jì)算。3語言講話時(shí)表達(dá)方式和內(nèi)容，語言是否清楚、流利，有無失語等。4精神狀態(tài)如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強(qiáng)迫哭笑。顱神經(jīng)檢查第1嗅第2視第3動(dòng)眼第4滑車第5三叉第6外展第7面第8前庭耳蝸聽第9舌咽10迷走第11副第12舌下腦神經(jīng)名稱歌訣一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。腦神經(jīng)性質(zhì)歌訣一二八對(duì)性質(zhì)感，運(yùn)動(dòng)舌付動(dòng)滑展；舌咽迷走三叉面，感覺運(yùn)動(dòng)混合全。背景顱神經(jīng)異常見于以下情況神經(jīng)的病變。神經(jīng)核的病變。出入皮質(zhì)、間腦丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu)聯(lián)系通路發(fā)生病變。神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變。神經(jīng)的病變神經(jīng)核的病變出入皮質(zhì)、間腦丘腦及相關(guān)結(jié)構(gòu)聯(lián)系通路發(fā)生病變神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變顱神經(jīng)異常的部位顱神經(jīng)檢查的注意事項(xiàng)顱神經(jīng)的異常對(duì)確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位非常有用當(dāng)進(jìn)行顱神經(jīng)測(cè)試時(shí)，你應(yīng)當(dāng)確定是否有異常，異常的性質(zhì)，異常的范圍以及任何相關(guān)的情況。超過一根顱神經(jīng)出現(xiàn)異常多個(gè)顱神經(jīng)在腦干或顱腔內(nèi)（如小腦角和海綿竇）一起行走時(shí)被一個(gè)病變累及受到一種全身疾?。ㄈ缣悄虿。┑挠绊懺诙喟l(fā)性損害之后出現(xiàn)（如多發(fā)性硬化、腦血管病、顱底膜炎）腦干腹側(cè)面外觀123456789101112I、灰質(zhì)結(jié)構(gòu)腦神經(jīng)核后正中溝界溝一般軀體運(yùn)動(dòng)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟感覺一般軀體感覺特殊軀體感覺ⅢNEWⅤN中腦核ⅣNⅥNⅤMN上泌涎核感覺主核ⅦNXIIN疑核IXXXI下泌涎核迷走神經(jīng)背核孤Ⅶ束Ⅸ核Ⅹ三叉神經(jīng)脊束核前蝸庭神腹背經(jīng)核核緊靠中線兩側(cè)排列沿著界線內(nèi)側(cè)排列中腦橋腦延髓腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核孤束核舌下神經(jīng)核迷走神經(jīng)背核三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核（ⅦⅨ）EW動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核腦干腦神經(jīng)核分布嗅覺通路嗅神經(jīng)在臨床實(shí)踐中，嗅神經(jīng)很少被測(cè)試。對(duì)嗅神經(jīng)的測(cè)試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規(guī)性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統(tǒng)，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識(shí)別，不需要完整的嗅覺傳導(dǎo)通路。怎樣做閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測(cè)試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側(cè)或兩側(cè)的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。檢查所見患者能適當(dāng)辨別各種氣味正常嗅覺?；颊卟荒鼙鎰e氣味，但能辨認(rèn)氨水嗅覺缺失。這種情況只發(fā)生于一測(cè)鼻孔單側(cè)嗅覺缺失。患者不能辨別任何氣味，包括氨水考慮嗅覺喪失可能不完全是器質(zhì)性的。意義減退或消失嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部腫瘤、顱底腦膜炎等?；眯崧劦诫y聞的惡臭或怪味，實(shí)際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會(huì)發(fā)作。意義眼瞼下垂常見原因先天性、霍納綜合征常是部分性的、第Ⅲ顱神經(jīng)麻痹常是完全性的，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導(dǎo)致與年齡相關(guān)性的上臉下垂。少見原因有重癥肌無力上臉下垂的程度經(jīng)常波動(dòng)和肌病。眼球突出常見原因最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少見原因眶后腫塊。眼球內(nèi)陷霍納綜合征的一個(gè)特點(diǎn)見下面。視覺通路及不同部位損害的視野缺損1、視神經(jīng)左眼全肓2、視交叉中部兩眼顳側(cè)偏肓3、一側(cè)視交叉?zhèn)炔恳粋?cè)性鼻側(cè)肓4、視束右同向偏肓5、視輻射的下部右上象限肓6、視輻射的上部右下象限肓7、視輻射全部右同向偏肓（黃斑區(qū)保留）視錐、視桿C雙極C神經(jīng)節(jié)C視交叉視束外側(cè)膝狀體內(nèi)囊后支后部視放射枕葉視覺中樞枕葉距狀裂兩側(cè)的楔葉和舌葉部分纖維到四疊體與動(dòng)眼神經(jīng)的艾魏（EDINGERWESTPHAL）核組成光反射通路2019071029視力測(cè)試使用近視力表視野測(cè)試怎么做視野是指患者正視前方，在眼球不動(dòng)的情況下能看到的范圍。方法１、可以通過面對(duì)面的手法來測(cè)試醫(yī)生與病人面對(duì)面２、定量的視野計(jì)上作精確的測(cè)定并描記下來特征性的視野缺損能鑒別視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病瞳孔的檢查怎樣做正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為34MM，小于2MM為瞳孔縮小，大于5MM為瞳孔擴(kuò)大。檢查對(duì)光反射時(shí)，囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑患者先平視遠(yuǎn)處，然后再突然注視一近物，此時(shí)兩側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。有關(guān)反射途徑瞳孔對(duì)光反射（直接、間接對(duì)光反射）傳入視神經(jīng)傳出雙側(cè)第Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分調(diào)節(jié)（輻輳反射傳入額葉發(fā)出的纖維傳出雙側(cè)第Ⅲ對(duì)顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分霍納氏征的神經(jīng)機(jī)制瞳孔擴(kuò)大的神經(jīng)通路瞳孔縮小的神經(jīng)通路視錐、視桿C雙極C節(jié)C視神經(jīng)視交叉視束頂蓋前區(qū)上丘視覺反射中樞EW核（雙側(cè)）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌意義瞳孔大小不等瞳孔不等大，但反射正常正常變異老年型瞳孔縮小正常年齡相關(guān)性變化。HOLMESADIE瞳孔不明原因的睫狀神經(jīng)節(jié)變性，可伴隨腱反射消失完全性瞳孔傳入缺陷視交叉前損傷，常見原因視神經(jīng)炎，少見原因視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。部分性瞳孔傳入缺陷視交叉前部分性損傷，常見原因視神經(jīng)炎，少見原因視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。瞳孔直接光反射看近物調(diào)節(jié)反應(yīng)直接光刺激直接對(duì)光反應(yīng)瞳孔間接對(duì)光反射光照對(duì)側(cè)瞳孔能使瞳孔迅速收縮間接對(duì)光反應(yīng)。HNER’S綜合征HNER’S綜合征瞳孔縮小、、部分性瞼下垂、眼球內(nèi)陷和半側(cè)面部無汗交感神經(jīng)損傷。出現(xiàn)于中樞性在下丘腦、延髓、高頸髓TL水平離開常見原因中風(fēng)注意延髓背外側(cè)綜合征和脫髓鞘少見原因外傷或脊髓空洞癥周圍性交感鏈、頸上神經(jīng)節(jié)或沿頸動(dòng)脈的交感纖維常見原因PANCOAST腫瘤（肺尖支氣管癌和外傷少見原因頸動(dòng)脈切開。ADIE’S瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）ADIE’S瞳孔（強(qiáng)直性瞳孔）以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常，亦有將強(qiáng)直性瞳孔歸入ADIE’S綜合征正常眼底正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例為23。視乳頭異常眼球運(yùn)動(dòng)顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查法1）眼瞼與眼裂注意眼瞼有無下垂，雙側(cè)眼瞼是否對(duì)稱。眼球有無前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫動(dòng)眼神經(jīng)麻痹下垂嚴(yán)重，常伴有其他眼肌癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂交感神經(jīng)麻痹下垂較輕，僅用力上提眼瞼時(shí)才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（HNER）征。眼瞼裂變寬→面神經(jīng)周圍性癱瘓。2）眼球運(yùn)動(dòng)眼外肌→動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)支配。3）瞳孔正常直徑34MM。（外形、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射）一側(cè)瞳孔散大→動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動(dòng)脈瘤、腦外傷及視神經(jīng)或眼球損傷。一側(cè)瞳孔縮小→頸交感神經(jīng)損害。雙側(cè)瞳孔散大→見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側(cè)瞳孔縮小→見于橋腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及應(yīng)用冬眠藥物。視神經(jīng)損害→同側(cè)直接與對(duì)側(cè)間接對(duì)光反射消失，而同側(cè)瞳孔間接對(duì)光反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)傳出神經(jīng)損害→同側(cè)直接與間接對(duì)光反射均消失而對(duì)側(cè)的間接對(duì)光反射存在。嚴(yán)重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)各眼外肌的運(yùn)動(dòng)方向分解圖第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉Ⅵ外直?、羯闲奔、笃渌奂⊙矍蜻\(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉提上瞼肌司眼瞼上提。上直肌司眼球向上和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)。內(nèi)直肌司眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。下斜肌司眼球向上和稍向外轉(zhuǎn)。下直肌司眼球向下和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉面部顱神經(jīng)Ⅴ、Ⅶ背景面神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)的功能可以總結(jié)為面、耳、味、淚面拎面部表情肌。耳指鐙骨肌。味指舌前2／3味覺。淚指支配淚腺的副交感神經(jīng)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，所有面部肌肉都受累。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，額肌相對(duì)保留。三叉神經(jīng)Ⅴ感覺，三個(gè)分支；眼支Ⅴ1。上頜文Ⅴ2。下領(lǐng)支Ⅴ3。Ⅴ1支配角膜。運(yùn)動(dòng)咀嚼肌。三叉神經(jīng)的分布三叉神經(jīng)的中樞通路丘腦腹后內(nèi)側(cè)核中央后回下部中央前回下部中央前回下部三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路面神經(jīng)的分支怎樣做觀察面部全貌有一般的內(nèi)科疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、庫欣綜合征、肢端肥大癥或PAGET病。面肌不運(yùn)動(dòng)有不正常的運(yùn)動(dòng)面神經(jīng)面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能觀察兩側(cè)面部是否對(duì)稱，有無面部偏側(cè)萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動(dòng)作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對(duì)稱?；杳曰颊呖煞謩e重壓兩側(cè)眶上切跡，注意面肌收縮是否對(duì)稱。2、舌前23味覺的測(cè)試準(zhǔn)備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側(cè)舌面上，舌不能縮進(jìn)，感到味道后用手指紙板上字樣，不識(shí)字者舉手示意。試另一側(cè)必需漱口后再試。面神經(jīng)怎樣做看面部的對(duì)稱性注意鼻唇溝和額紋觀察自發(fā)動(dòng)作微笑和眨眼請(qǐng)病人做示齒示范。吹口哨。用力閉目，好像眼里面進(jìn)了肥皂泡示范，觀察眼的運(yùn)動(dòng)。用于指用力扒開他的眼睛看天花板觀察運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。面神經(jīng)怎樣做味覺讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示之或檢查者詢問，患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測(cè)試完畢時(shí)，需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前2／3味覺喪失。面神經(jīng)（CN7）檢查注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺舌頭前23的味覺可以用甜酸咸苦溶液分別作左右測(cè)試聽覺過響可用振動(dòng)的音叉放在耳旁作測(cè)試面神經(jīng)（CN7）檢查注意露齒時(shí)有無口角歪斜注意有無一側(cè)額紋變淺如果皺額及閉眼功能保存則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性面神經(jīng)（CN7）檢查注意有無一側(cè)眼裂變小注意鼓氣時(shí)有無一側(cè)口角漏氣面神經(jīng)怎樣做比較前額肌肉和下部面肌的力量。試圖閉目時(shí)，在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性病變可以看到眼轉(zhuǎn)向上BELL現(xiàn)象。鼻唇溝和額紋變淺示意圖右側(cè)面神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷注意缺少面紋且口角下垂。常見錯(cuò)誤輕度的面部不對(duì)稱，沒有力弱屬于正常，叫病人照鏡子。上瞼下垂不是因?yàn)槊嫔窠?jīng)支配的肌肉力弱導(dǎo)致。面神經(jīng)的其他功能看外耳道屬于Ⅶ神經(jīng)支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。對(duì)舌前2／3做味覺刺激，味覺通常很少測(cè)試，需要鹽水和糖水。把一個(gè)棉簽浸入這些溶液中，然后放在舌上要求病人對(duì)此鑒別。分別測(cè)試雙側(cè)舌前2／3和后1／3部分。面神經(jīng)怎樣做雙側(cè)面神經(jīng)麻痹如果不檢查很易漏診。當(dāng)你和病人交談時(shí)感到他有點(diǎn)冷淡，你應(yīng)當(dāng)想到，可能不是抑郁，而是不能運(yùn)動(dòng)面肌導(dǎo)致。病人不能微笑，當(dāng)叫病人吹口哨時(shí)可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨微笑征。面神經(jīng)；意義單側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱在面神經(jīng)或其腦橋核病變，常見原因?yàn)锽ELL麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感染RAMSEYHUNT綜合征注意外耳道的小皰、通過顳骨的神經(jīng)通路病變以及腮腺腫瘤。雙側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱常見原因有結(jié)節(jié)病、GUILLAINBARRE綜合征，少見原因是重癥肌無力產(chǎn)少的雙側(cè)疲勞性面肌力弱（神經(jīng)肌肉接頭、肌病產(chǎn)生的雙側(cè)面肌力弱注意強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良和面肩一肱型肌營養(yǎng)不良。面神經(jīng)；意義單側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側(cè)面癱（幕上病變）或?qū)?cè)偏癱（腦干病變）。雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性力弱假性球麻痹和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。情感性面癱帕金森病。面神經(jīng)（CN7）檢查中樞性面癱周圍性面癱中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷面神經(jīng)核的核上支配三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)；怎樣做運(yùn)動(dòng)測(cè)試咀嚼?。ㄈ嫔窠?jīng)運(yùn)動(dòng)纖維）看面部一側(cè)有顳肌萎縮叫病人咬牙觸摸嚼肌和顳肌叫病人張嘴抵抗你的手把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側(cè)。下頜反射令病人輕啟下頜，檢查者以左拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應(yīng)或甚微，在假性延髓麻痹時(shí)，反射增強(qiáng)，下頜急速上抬判定不動(dòng)沒有下領(lǐng)反射。微動(dòng)正常的下頜反射活躍下領(lǐng)反射亢進(jìn)三叉神經(jīng)；怎樣做感覺測(cè)試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維）（見以后感覺檢查）測(cè)試雙側(cè)三叉神經(jīng)每一支輕觸覺和針刺覺Ⅴ1前額；Ⅴ2頰；Ⅴ3下唇。雙側(cè)比較，如果出現(xiàn)異常，測(cè)試溫度覺。如果發(fā)現(xiàn)感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區(qū)向正常區(qū)測(cè)試。測(cè)試面部感覺（三叉神經(jīng)感覺纖維）角膜反射角膜反射（傳入三叉神經(jīng)；傳出面神經(jīng)）矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細(xì)尖，從一側(cè)接觸角膜。觀察雙眼閉合。正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對(duì)側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。角膜反射意義角膜反射反射弧角膜→三叉神經(jīng)眼支→橋腦→面神經(jīng)核→眼輪匝肌。凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變傳入障礙如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓傳出障礙深昏迷患者角膜反射消失角膜反射常見錯(cuò)誤接觸的是結(jié)膜而不是角膜（角膜反射接觸角膜）。戴角膜鏡者對(duì)該反應(yīng)有輕度降低。棉絲移近太快，作為一種威脅刺激誘發(fā)眨眼。角膜反射的意義雙側(cè)面部不能收縮Ⅴ1病變僅一側(cè)不能收縮面神經(jīng)病變角膜的感覺自覺有降低部分性Ⅴ1病變角膜反射可能是三叉神經(jīng)感覺缺失早期和客觀的體征。三叉神經(jīng)檢查所見顳肌和咬肌萎縮少見，原因包括強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和面一肩一肱肌營養(yǎng)不良。肌無力下頜閉合無力，非常少見。下頜張開，偏向病變一側(cè)，原因是三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支單側(cè)病變。三叉神經(jīng)檢查所見感覺一側(cè)面部1個(gè)或更多三叉神經(jīng)分支受損或缺失輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。單側(cè)面部感覺缺失一種或所有的感覺形式?？谡謽俞槾逃X和溫度覺缺失。單側(cè)局部感覺喪失，不是在各個(gè)分支的支配區(qū)內(nèi)。導(dǎo)致面部疼痛發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)。注意1、下頜角不由三叉神經(jīng)支配、而由耳大神經(jīng)C2支配。2、三叉神經(jīng)支配頭項(xiàng)的頭皮。不僅到額部發(fā)線。三叉神經(jīng)意義在一個(gè)或多個(gè)分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失感覺神經(jīng)節(jié)病變最常見于單純皰疹。顱內(nèi)段的神經(jīng)分支病變Ⅴ1海綿竇合并動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)或眶上裂、Ⅴ2外傷、Ⅴ3顱底部腫瘤通常合并三又神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。三叉神經(jīng)意義所有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失半月神經(jīng)節(jié)、感覺神經(jīng)根或感覺神經(jīng)核病變出現(xiàn)在橋小腦角病變合并Ⅶ和Ⅷ顱神經(jīng)損害和顱底腦膜炎如結(jié)節(jié)病和癌。僅輕觸覺缺失伴有同側(cè)偏身輕觸覺缺失提示對(duì)側(cè)頂葉病變。沒有其他損害提示腦橋感覺根病變。針刺覺和溫度覺缺失合并對(duì)側(cè)軀體這些感覺形式的缺失提示同側(cè)腦干病變。三叉神經(jīng)意義口罩分布的感覺減退下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。頰或下頜分布區(qū)感覺缺失癌轉(zhuǎn)移浸潤Ⅴ2或Ⅴ3分支。扳機(jī)點(diǎn)三叉神經(jīng)痛。聽神經(jīng)顱神經(jīng)Ⅷ包括兩個(gè)部分聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)聽神經(jīng)前庭蝸神經(jīng)通路小腦的絨球、結(jié)節(jié)和頂核前庭脊髓束脊髓管理肌張力和姿勢(shì)●前庭神經(jīng)節(jié)前庭神經(jīng)與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及脊髓的連系前庭蝸神經(jīng)的中樞通路顳骨巖部怎樣做測(cè)試聽力一次測(cè)試一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音例如揉紙。把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠(yuǎn)的聲音還能被聽到；也可以用耳語聲或摩擦手指聲代替手表的聲音。提高音量逐漸到正常說話或高聲講話，直至病人能聽到。如果單耳聽力減退，應(yīng)做RINNE和WEBER測(cè)試。怎樣做WEBER測(cè)試將516HZ的音又置于頭頂。問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳怎樣做RINNE測(cè)試將516HZ的音叉先置于乳突后骨傳導(dǎo)，BC、而后放在耳前氣傳道AC。問病人哪一個(gè)較響。BCAC感音性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾鑒別表意義傳導(dǎo)性耳聾常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如耳垢）。感覺神經(jīng)性耳聾耳蝸病變見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。神經(jīng)病變見于腦膜炎、橋小腦角腫瘤和外傷。腦橋核病變見于血管和脫髓鞘病變。前庭功能（1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查自發(fā)性眼球震顫檢查法自發(fā)性傾倒檢查（ROMBERG試驗(yàn)）定位試驗(yàn)檢查（錯(cuò)定物位征）（2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查溫度刺激試驗(yàn)冷熱水試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)加速刺激試驗(yàn)前庭神經(jīng)前庭功能（1）自發(fā)現(xiàn)象檢查自發(fā)性眼球震顫檢查法自發(fā)性傾倒檢查（ROMBERG試驗(yàn)）定位試驗(yàn)檢查（錯(cuò)定物位征）（2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查溫度刺激試驗(yàn)冷熱水試驗(yàn)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)加速刺激試驗(yàn)熱測(cè)試怎樣做病人躺下，頭置于枕頭上成30角，使半側(cè)半規(guī)管處于垂直位。將冷水（30℃）慢慢持續(xù)灌洗一耳超過40S（大約250ML）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復(fù)此過程。然后在每一耳用溫水（44℃）重復(fù)該測(cè)試。熱測(cè)試檢查所見正常反應(yīng)冷水眼震快相背離刺激耳溫水眼震快相朝向刺激耳單耳對(duì)冷、溫水刺激反應(yīng)降低半現(xiàn)管麻痹溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個(gè)方向的眼震減弱。提示存在方向優(yōu)勢(shì)。注意昏迷病人正常反應(yīng)如下冷水眼球強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)朝向刺激側(cè)溫水眼球強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)背離刺激側(cè)（眼震快相有糾正其反應(yīng)而產(chǎn)生，昏迷病人沒有這些反應(yīng)。熱測(cè)試意義半規(guī)管麻痹半規(guī)管病變美尼爾綜合征或神經(jīng)損害感覺神經(jīng)性耳聾的原因，加前庭神經(jīng)元炎。方向優(yōu)勢(shì)前庭核病變腦干常見原因?yàn)檠懿『兔撍枨省Ｇ巴スδ艿钠渌麥y(cè)試HALLPIKE試驗(yàn)用在有位置性眩暈的病人。轉(zhuǎn)向測(cè)試HALLPIKE試驗(yàn)怎樣做病人坐在檢查床上，當(dāng)他就這樣躺下時(shí)頭部不會(huì)有支撐。將他的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并叫他看這一側(cè)。然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無延遲，重復(fù)檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側(cè)重復(fù)測(cè)試。HALLPIKE試驗(yàn)HALLPIKE試驗(yàn)檢查所見和意義沒有眼震正常疲勞性旋轉(zhuǎn)性眼震有延遲現(xiàn)象前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。非疲勞性眼震無延遲現(xiàn)象前庭中樞性綜合征。轉(zhuǎn)向測(cè)試怎樣做叫病人面對(duì)你站立。叫他雙臂向前伸直指向你叫他原地旋轉(zhuǎn)，當(dāng)他這樣做時(shí)，請(qǐng)他閉目。觀察他的位置。檢查所見和意義他逐漸轉(zhuǎn)向一側(cè)，超過180，提示所轉(zhuǎn)向的一側(cè)有病變。左側(cè)前庭周圍性損害的癥狀舌咽神經(jīng)Ⅸ感覺舌后1／3、咽和中耳。運(yùn)動(dòng)莖突咽肌。植物神經(jīng)唾液腺腮腺。舌下神經(jīng)Ⅺ感覺無。運(yùn)動(dòng)舌固有肌。迷走神經(jīng)Ⅹ感覺鼓膜、外耳道和外耳。運(yùn)動(dòng)腭、咽和喉的肌肉經(jīng)喉返神經(jīng)支配）。植物神經(jīng)從頸動(dòng)脈壓力感受器來的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經(jīng)纖維。舌咽、迷走神經(jīng)檢查法舌咽神經(jīng)的纖維和分布●迷走神經(jīng)的纖維和分布迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)舌下神經(jīng)的纖維和分布110口和舌怎樣做叫病人張嘴看齒齦是否增生看舌頭大小正常嗎有細(xì)浪樣運(yùn)動(dòng)肌束顫動(dòng)嗎顏色和質(zhì)地正常嗎常見的錯(cuò)誤如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動(dòng)。應(yīng)該讓舌在口腔內(nèi)處于休息位觀察肌束顫動(dòng)?？谇粰z查所見和意義舌頭偏向一側(cè)＝此側(cè)舌肌前推無力。伴一側(cè)舌肌萎縮和肌束顫動(dòng)一側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病早期和枕大孔腫瘤。舌肌休積正常；一側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變常見伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。在伸舌時(shí)舌頭進(jìn)出活動(dòng)“長號(hào)”樣震顫小腦病變、特發(fā)性震顫和錐體外系綜合征?？诤蜕嘣鯓幼鼋兴焐嗌鄰恼兄苯由斐鲞€是偏向一邊測(cè)試力弱讓患者用舌頭頂面頰部，并用手推壓它以測(cè)試其力量，雙側(cè)重復(fù)進(jìn)行。測(cè)試重復(fù)運(yùn)動(dòng)讓患者盡可能快地伸縮和左右移動(dòng)舌頭測(cè)試語言咽部怎樣做觀察懸雍垂的位置它居中嗎如果你不能消楚看到懸雍垂，請(qǐng)用壓舌板。讓病人發(fā)“啊”音，觀看懸雍垂是否居中上移是否偏向一側(cè)運(yùn)動(dòng)讓病人做吞咽動(dòng)作提供一杯水注意動(dòng)作是否協(xié)調(diào)而流暢。注意吞咽是否分成兩個(gè)時(shí)相或出現(xiàn)吸入現(xiàn)象舌咽、迷走神經(jīng)（CN9、CN10）檢查左側(cè)CN9功能障礙CN9功能正常咽反射怎樣做輕觸咽柱之后的咽壁。觀察懸雍垂，正常應(yīng)隨刺激上抬。請(qǐng)患者對(duì)比雙側(cè)感覺是否一致。咽反射傳入神經(jīng)舌咽神經(jīng)；傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)。116咽部及咽反射檢查所見懸雍垂偏向一側(cè)對(duì)側(cè)迷走神經(jīng)上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性病變。患者況“啊”和咽反射時(shí)懸雍垂不運(yùn)動(dòng)雙側(cè)腭肌癱瘓?；颊哒f“啊”時(shí)懸雍垂運(yùn)動(dòng)，但咽反射時(shí)不動(dòng)，伴咽部感覺減退舌咽神經(jīng)麻痹罕見。喉測(cè)試方法讓患者咳嗽注意咳嗽的開始是爆發(fā)性的還是逐漸的傾聽患者的語言音量和音質(zhì)是否正常語音是否低弱給患者一杯水進(jìn)行吞咽注意吞咽動(dòng)作。吞咽動(dòng)作是否流暢，或出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相，在先兆期和咽下期之間出現(xiàn)延遲吞咽后是否出現(xiàn)咳嗽和噴濺喉鏡檢查需要耳鼻喉科大夫的參與。副神經(jīng)檢查法副神經(jīng)發(fā)自延髓和脊髓的頸2～4Ｃ2～Ｃ4的脊神經(jīng)根，它是純運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。意義一側(cè)副神經(jīng)或其脊髓核受損時(shí)，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉(zhuǎn)向患側(cè)，用力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)無力，患側(cè)肩下垂，聳肩不能?？梢娪诩顾杩斩窗Y及肌萎縮性側(cè)束硬化癥等。雙側(cè)受損時(shí)，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現(xiàn)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受損的癥狀。可見于顱后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎癥等。副神經(jīng)的分布怎樣做斜方肌讓患者聳肩觀察雙則是否對(duì)稱。下壓肩部。觀察肩部轉(zhuǎn)頸聳肩舌下神經(jīng)檢查法囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動(dòng)。核上性損害僅見伸舌向病灶對(duì)側(cè)偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫動(dòng)、伸舌向病灶側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮、伸舌向病灶側(cè)偏斜；雙側(cè)損害伸舌受限或不能。122運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)錐體系不隨意運(yùn)動(dòng)錐體外系、小腦三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查組成起止行程交叉皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體系運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上23中央旁小葉前部中央前回下13內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢中腦腳底中35腦橋基底部延髓錐體錐體交叉75％纖維皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運(yùn)動(dòng)和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)8核。發(fā)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)四肢近端肌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路錐體細(xì)胞上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元顱神經(jīng)核及其纖維前角細(xì)胞及其纖維錐體束交叉錐體束性質(zhì)組成起止、行程、交叉換元支配范圍大腦皮層軀運(yùn)中樞皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束內(nèi)囊后肢膝部中腦腳底腦橋基底部錐體延髓75纖維錐體交叉沿途陸續(xù)離開錐體束終止于特內(nèi)運(yùn)軀體運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)核脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞頭頸肌軀干四肢肌皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束支配特點(diǎn)舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受對(duì)側(cè)錐體束支配，其余6個(gè)半核為雙側(cè)支配。脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞外側(cè)核受對(duì)側(cè)錐體束支配，內(nèi)側(cè)核為雙側(cè)支配。錐體束損傷時(shí)，只有單側(cè)支配的核團(tuán)才會(huì)產(chǎn)生癥狀。錐體束錐體束損傷癥狀面神經(jīng)核【核上癱】舌下神經(jīng)核核上癱對(duì)側(cè)上、下肢硬癱錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應(yīng)器損傷癥狀鑒別癱瘓肌張力腱反射病理反射淺反射肌萎縮痙攣性癱瘓硬癱遲緩性癱瘓軟癱亢進(jìn)陽性或消失無短期內(nèi)不出現(xiàn)消失陰性–消失出現(xiàn)反射弧中斷錐體束對(duì)下神經(jīng)元的抑制性影響消失錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動(dòng)保證肌肉的營養(yǎng)代謝面神經(jīng)核核上癱面神經(jīng)核核下癱舌下神經(jīng)核核上癱錐體束損傷癥狀口角歪向患側(cè)舌尖歪向健側(cè)【錐體外系】錐體系以外的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)發(fā)生古老。多次中繼，聯(lián)系復(fù)雜，形成若干反饋通路。功能調(diào)節(jié)肌張力。配合錐體系，協(xié)調(diào)肌群運(yùn)動(dòng)，糾正隨意運(yùn)動(dòng)的誤差，確保精細(xì)動(dòng)作的完成。錐體外系可分為1皮質(zhì)紋體蒼白球系⑴皮質(zhì)紋狀體背測(cè)丘腦環(huán)路⑵紋體黑質(zhì)環(huán)路⑶蒼白球底丘腦環(huán)路P3592皮質(zhì)腦橋小腦系環(huán)路①皮質(zhì)紋體蒼白球系形成環(huán)路錐體外系皮質(zhì)腦橋小腦系環(huán)路②環(huán)路③131運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌營養(yǎng)肌張力肌力協(xié)調(diào)性不隨意運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)

簡介：神經(jīng)外科護(hù)理查房1、病歷匯報(bào)患者情況患者張?zhí)糜?，男性?9歲，工人。于2014年2月20日入住我院心胸外科，主訴反復(fù)頭暈10余年，雙下肢乏力2月余?；颊咦栽V10多年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)頭暈，偶有黑朦，無頭痛，發(fā)熱等癥狀。2個(gè)月前患者再發(fā)頭暈，伴右側(cè)肢體乏力，無惡心嘔吐發(fā)熱等不適。予2月25請(qǐng)我科會(huì)診，轉(zhuǎn)入我科體查體溫37℃；脈搏80次分；呼吸16次分；血壓13075MMHG?；颊哂懈哐獕翰∈方?0余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，心臟病病史。?？茩z查神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約25MM，對(duì)光反射靈敏。入院診斷1雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2左側(cè)內(nèi)動(dòng)脈閉塞3高血壓3級(jí)（極高危組）輔助檢查頸部血管彩超（2014年2月20）示雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。DSA檢查（2月26）示左側(cè)內(nèi)動(dòng)脈閉塞。頭部MRI3月1示腦白質(zhì)病變?；颊咧委熯^程2014220患者入院，急查血常規(guī)、腎功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善肝炎免疫、梅毒HIV、大小便、頸動(dòng)脈彩超等。225患者神志清楚，未訴頭痛等不適。結(jié)合患者病史及影像檢查考慮為左M1動(dòng)脈瘤，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，予以護(hù)腦，活血等藥物，其余各項(xiàng)檢查結(jié)果大致正常。限期完善DSA檢查。226患者神志清楚，未訴特殊不適，行DSA檢查，密切觀察患者病情，囑靜臥。227患者神志清楚，DSA結(jié)果提示左頸動(dòng)脈閉塞。CT提示右頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段硬斑塊，用阿司匹林腸溶片氯吡格雷抗凝，地西泮鎮(zhèn)靜，腦蛋白等護(hù)腦藥物，下病重。31患者神志清楚，頭部MRI腦白質(zhì)病變，輕度腦萎縮，確診為左側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，待術(shù)前準(zhǔn)備完善，擇期手術(shù)，停病重。34患者于0800在全麻下行開顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。術(shù)中予以抗炎等支持治療。34患者術(shù)后順利返回病房，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征，予以抗炎、護(hù)腦、止血、護(hù)胃、控制血壓，抗血管痙攣等對(duì)癥治療。下病重。35患者神態(tài)清楚，有頭痛，發(fā)熱，無惡心，嘔吐，畏寒。傷口敷料干凈，引流管引流出血性液體50ML。復(fù)查肝功能電解質(zhì)腎功能，血常規(guī)。36患者神志清楚，病情平穩(wěn)。檢查結(jié)果血常規(guī)白細(xì)胞1429109L，紅細(xì)胞3131012L，血紅蛋白9200GL，肝功能電解質(zhì)腎功能總蛋白5600GL。左側(cè)顱內(nèi)積氣。停頭孢曲松抗炎。停病重37患者神志清楚，拔除顱內(nèi)引流管，深靜脈置管?；颊咧委熯^程38患者術(shù)后第四天，出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，考慮腦梗塞。下病重。予以擴(kuò)容，擴(kuò)張腦血管等對(duì)癥處理，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。39神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮腦梗塞，使用血小板及他汀類藥物治療，維持血壓1401309080MMHG。311患者神志清楚，CTA左側(cè)額葉腦梗塞。予以氯吡格雷抗血小板，阿伐他汀降血脂，納美芬促蘇醒?；颊哂覀?cè)肌力1級(jí)，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，協(xié)助右側(cè)肢體肌力恢復(fù)。315患者神志清楚，情緒躁動(dòng)，自行拔除尿管，尿道出血。予以富馬酸喹硫平調(diào)節(jié)情緒。血常規(guī)白細(xì)胞735109L中性粒細(xì)胞比率6650，血紅蛋白8800L，血小板44600109L；電解質(zhì)伽489MMOLL鈉13410MMOLL提示低鈉血癥。告病危。317患者神志模糊，精神體力差，尿道仍有少量流血。血常規(guī)白細(xì)胞709109L中性粒細(xì)胞比率6980，血紅蛋白9400L血小板51600109L提示輕度貧血；加用諾氟沙星預(yù)防感染，碳酸氫鈉堿化尿液緩解排尿不適。326患者神志嗜睡，患者院內(nèi)肺部感染，予以頭孢曲松抗感染。護(hù)理診斷術(shù)前一焦慮相關(guān)因素?fù)?dān)心手術(shù)愈后效果差、并發(fā)癥等；知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)病人能敘述自己焦慮的原因及自我感受，焦慮減輕護(hù)理措施1耐心傾聽病人主訴，鼓勵(lì)病人說出自己的焦慮原因。2耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例3尋找支持系統(tǒng)。充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導(dǎo)安慰病人。護(hù)理評(píng)價(jià)病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。二潛在并發(fā)癥腦埂塞相關(guān)因素與雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)護(hù)理措施1、囑患者臥床，避免過度勞累。2、合理飲食，采取低鹽、低脂、高維生素的飲食。3、保持情緒穩(wěn)定，避免急躁。4、遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)腦埂塞三知識(shí)缺乏相關(guān)因素與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1行各項(xiàng)治療前向病人介紹治療目的，通過這種途徑普及疾病知識(shí)2向病人介紹疾病手術(shù)治療一般知識(shí)，耐心回答病人的問題3向病人講解手術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查前準(zhǔn)備工作，講解術(shù)后病人需要配合的內(nèi)容、方法4鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病和手術(shù)方面的問題和內(nèi)心感受。5采取、提問、重復(fù)講解的方式、促使病人參與學(xué)習(xí)。護(hù)理評(píng)價(jià)患者能認(rèn)知疾病相關(guān)知識(shí)疼痛與手術(shù)有關(guān)術(shù)后潛在并發(fā)癥過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、顱神經(jīng)損傷等。焦慮與TIA反復(fù)發(fā)作、肢體活動(dòng)受限等有關(guān)清理呼吸道無效與傷口疼痛有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肢端活動(dòng)受限、長期臥床有關(guān)。軀體活動(dòng)障礙與右側(cè)肢體偏癱有關(guān)術(shù)后護(hù)理措施1、執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、體位手術(shù)當(dāng)天取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免頭部劇烈活動(dòng)，保持頸部中立位，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔?；颊卟∏榉€(wěn)定后可早期下床活動(dòng)，可減少墜積性肺炎的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵(lì)患者多飲水促進(jìn)造影劑排出。3、病情觀察（1）意識(shí)與血壓監(jiān)測(cè)術(shù)后早期高血壓發(fā)生率較高，因此用輸液泵輸入多巴胺降壓，并根據(jù)血壓控制速度，準(zhǔn)確的調(diào)整降壓藥的用量。將血壓控制在（140150）8090MMHG之間。為防止術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦水腫，給予甘露醇120125ML靜脈滴注，每天12次。（2）呼吸監(jiān)測(cè)全麻插管引起呼吸道粘膜損傷，術(shù)后擔(dān)心傷口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排出，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰，翻身扣背，必要時(shí)可給予霧化吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物。3出血觀察護(hù)士應(yīng)每1530分鐘觀察1次病人頸部有無腫脹，呼吸困難，發(fā)紺及切口滲出情況。60分鐘觀察1次引流的性質(zhì)和量，保持傷口輔料清潔干燥，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢。4、指導(dǎo)患者有效排痰，防止肺部感染。5、行心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛，緩解焦慮。遵醫(yī)囑使用止痛藥。6、協(xié)助患者行患者肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。7、保持床單位清潔干燥，行床上擦浴BID。8、保持大小便通暢，避免用力排便，引起顱內(nèi)壓驟升。9、保持情緒穩(wěn)定，患者躁動(dòng)時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。帶情緒穩(wěn)定后為患者行心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬予患者心理支持和鼓勵(lì)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1過度灌注腦損傷當(dāng)重度閉塞糾正后，腦部灌流增加，會(huì)導(dǎo)致腦水腫頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識(shí)障礙。正確判斷病人頭痛性質(zhì)、早期發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆等。有效控制血壓在150MMHG以下。2腦缺血及腦卒中術(shù)后注意檢查顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)情況，特別是手術(shù)對(duì)側(cè)肢體有無偏癱，肢體活動(dòng)障礙，感覺覺障礙及視覺障礙，及早發(fā)現(xiàn)以便及時(shí)糾正。3腦部血管出血術(shù)前高度重視控制血壓，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，維持血壓穩(wěn)定，一般收縮壓維持在100120MMHG4顱神經(jīng)損傷觀察神經(jīng)功能的異常變化，如觀察同側(cè)唇溝有無變淺，讓病人伸舌、鼓腮動(dòng)作等，有無聲音嘶啞及進(jìn)食嗆咳，以了解喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的外側(cè)支有無損傷5血管閉塞主要原因早期為血管內(nèi)血栓形成或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，后期常為吻合口內(nèi)膜增生狹窄，繼發(fā)血栓形成。觀察有無腦缺血表現(xiàn)。健康教育1出院后34周內(nèi)限制重體力活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動(dòng)過大等。2養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。3向患者說明抗凝治療的重要性，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可自行減量、停藥，教會(huì)患者自我觀察有無出血傾向。4告知病人按醫(yī)囑定期復(fù)查，不適隨診。

簡介：神經(jīng)外科手術(shù)麻醉曲志釗全麻的概念全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。麻醉前準(zhǔn)備麻醉前先建立靜脈通道，備好麻醉藥物，相應(yīng)檢測(cè)儀的連接，做出麻醉前生命體征的評(píng)估。全麻過程全麻主要分為三個(gè)過程麻醉誘導(dǎo)麻醉維持麻醉恢復(fù)麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜催眠藥依托咪酯鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼肌松藥羅庫溴胺或阿曲庫銨麻醉維持靜脈丙泊酚鎮(zhèn)靜瑞芬太尼鎮(zhèn)痛吸入七氟烷神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉神經(jīng)外科麻醉理想的神經(jīng)外科麻醉，包括血流動(dòng)力學(xué)、腦代謝水平的穩(wěn)定和患者術(shù)后的早期復(fù)蘇等。神經(jīng)外科麻醉有其自身的特點(diǎn)，手術(shù)過程中，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)中管理及腦保護(hù)措施是否得當(dāng)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有較大影響。神經(jīng)外科麻醉神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的核心是維持腦氧的供需平衡，其關(guān)鍵技術(shù)是在保證腦灌注的前提下，降低腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，因此腦松弛（SLACKBRAIN）是麻醉醫(yī)生力求實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，更是手術(shù)醫(yī)生手術(shù)成功的保障，良好的腦松弛需要神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生共同合作來完成。神經(jīng)外科麻醉到達(dá)腦松弛的途徑有1、良好的體位2、術(shù)前或術(shù)中使用甘露醇3、打開腦池釋放腦脊液4、術(shù)中或術(shù)前腦室穿刺5、術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管，持續(xù)引流。6、全憑靜脈麻醉（僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉）在赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院，上述方法常聯(lián)合使用，但對(duì)于所有的高顱內(nèi)壓擇期手術(shù)以及所有的急診手術(shù)，均采用TIVA。神經(jīng)外科麻醉神經(jīng)外科麻醉的目標(biāo)1基本目標(biāo)鎮(zhèn)靜、術(shù)中遺忘、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、制動(dòng)、快速蘇醒2、高級(jí)目標(biāo)在保證腦灌注的前提下，降低CBF（腦血流量）、CMR（腦代謝率）ICP（顱內(nèi)壓）欲實(shí)現(xiàn)高級(jí)目標(biāo)，有必要深入比較吸入麻醉和TIVA的優(yōu)勢(shì)。以下從影響CBF的三大要素方面比較吸入麻醉和TIVA對(duì)CBF腦血流量CMR（腦代謝）ICP（顱內(nèi)壓）。1、影響CBF第一要素CBFCPP自主調(diào)節(jié)注CPP腦灌注壓MAP平均動(dòng)脈壓ICP從上圖中我們可以看出，與經(jīng)典的顱內(nèi)壓容積曲線一樣，均存在一個(gè)較長的平臺(tái)期，這屬于機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制，以防止因血壓、顱內(nèi)壓的變化導(dǎo)致劇烈的腦血流量波動(dòng)。對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可以明顯的破壞此平臺(tái)期，導(dǎo)致曲線變?yōu)楹诘奶摼€，使機(jī)體喪失自我保護(hù)。同樣，在一些特殊的神經(jīng)外科疾病中，雖不能使曲線變?yōu)橹本€，但可使曲線左右移動(dòng)，如下圖所示。特殊曲線使CBFCPP自主調(diào)節(jié)曲線左右移動(dòng)AVM使得曲線左移，SAH使得曲線右移，也就是說，對(duì)于AVM，低一些的腦灌注壓就可以滿足CBF的需求，對(duì)于SAH，高一些的腦灌注壓才可以滿足CBF需求，低灌注壓容易導(dǎo)致腦缺血。吸入麻醉可以損傷CBFCPP的自主調(diào)節(jié)，并呈劑量相關(guān)，劑量越大，損傷作用越強(qiáng)。而丙泊酚則不損傷CBFCPP的自主調(diào)節(jié)。影響CBF第二因素腦CO2反應(yīng)性PACO2增高，會(huì)使得腦血管舒張導(dǎo)致CBF和ICP相應(yīng)增高。PACO2下降，會(huì)使得腦血管收縮導(dǎo)致CBF和ICP相應(yīng)降低。影響CBF第二因素腦CO2反應(yīng)性在生理范圍內(nèi)，PACO2每升高或下降1MMHG，CBF相應(yīng)增減12ML100GMIN。因此在臨床麻醉中，常應(yīng)用過度通氣降低PACO2，以降低顱內(nèi)壓。為了避免腦缺血，PACO2一般不應(yīng)低于30MMHG。腦CO2反應(yīng)性受多種因素影響，當(dāng)?shù)脱獕簳r(shí)，腦CO2反應(yīng)性減弱，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，腦CO2反應(yīng)性增強(qiáng)。因此在麻醉誘導(dǎo)插管、麻醉蘇醒拔管階段，應(yīng)盡可能縮短不通氣或通氣減弱時(shí)間。PACO2一旦增加，可加速CBF和ICP的提升，術(shù)前易引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)后則可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院對(duì)于顱內(nèi)壓正常的手術(shù)，在使用吸入麻醉藥維持麻醉的同時(shí)，常規(guī)采用適度過度通氣，使PACO2維持在30MMHG左右，使機(jī)體處于允許性低碳酸血癥狀態(tài)，以拮抗吸入麻醉藥中樞血管擴(kuò)張作用。部分神經(jīng)系統(tǒng)受損患者，腦CO2反應(yīng)性增強(qiáng)，同時(shí)，吸入麻醉藥中樞血管擴(kuò)張反應(yīng)性亦增強(qiáng)，致使麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒過程中，CBF和ICP變化尤為明顯甚至可術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂或術(shù)后顱內(nèi)出血。因此，赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院在麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒期禁用吸入麻醉藥。影響CBF第三因素CMRCBF偶聯(lián)CMR為腦代謝率。腦細(xì)胞代謝分為基礎(chǔ)代謝和電活動(dòng)代謝，各占50。麻醉藥只能減少腦代謝中的電活動(dòng)代謝，并不能降低基礎(chǔ)代謝率。只有低溫能夠同時(shí)降低基礎(chǔ)代謝和電活動(dòng)代謝。機(jī)體對(duì)CMR亦存在著自動(dòng)調(diào)節(jié)，即CMRCBF偶聯(lián)，也就是腦代謝下降，腦血流也下降；腦代謝升高，腦血流也升高。影響CBF第三因素CMRCBF偶聯(lián)丙泊酚有助于維持CMRCBF偶聯(lián)，實(shí)施全憑靜脈麻醉，有利于降低CBF和ICP，而吸入麻醉藥無助于維持CMRCBF偶聯(lián)。與非麻醉病人相比較，067MAC吸入麻醉，CMR下降5674，CBF不變；而同等深度的丙泊酚靜脈麻醉，CMR下降5068，CBF下降53P。綜上所述，吸入麻醉藥物在對(duì)CBFCPP自主調(diào)節(jié)、腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張以及CMRCBF偶聯(lián)均有不同程度的影響，因此，不可避免地會(huì)增加CBF和ICP。而TIVA則可明顯降低CBF及ICP。術(shù)中補(bǔ)液原則（1）限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定。（2）不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓。（3）失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30－35。（4）監(jiān)測(cè)血糖濃度，保持在100150MG100ML為宜（5）糾正電解質(zhì)紊亂。謝謝

簡介：第十七章顱內(nèi)壓增高德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科龍曉東副主任醫(yī)師學(xué)習(xí)目的要求如何從無到有，從生澀到嫻熟，從茫然無措到得心應(yīng)手的心路歷程。WHATISAANS（AMERICANASSOCIATIONOFNEUROLOGICALSURGEONS）神經(jīng)外科是診斷及治療中樞、周圍與自主神經(jīng)系統(tǒng)及其支撐結(jié)構(gòu)（顱骨與脊柱）的醫(yī)學(xué)。壓力PRESSURE顱內(nèi)壓ICP（INTRACRANIALPRESSURE）顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，也叫腦壓。構(gòu)成顱壓的物質(zhì)基礎(chǔ)顱腔內(nèi)容物正常顱壓成人70200MMH2O（0720KPA兒童50100MMH2O（0510KPA顱壓的調(diào)節(jié)與代償血壓收縮期ICP↑舒張期ICP↓呼吸呼氣時(shí)ICP↑吸氣時(shí)ICP↓體溫高熱時(shí)ICP↑低溫時(shí)ICP↓腹內(nèi)壓腹壓高時(shí)ICP↑腹壓低時(shí)ICP↓顱內(nèi)壓允許增加5，大于5就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，超過8就是嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓。腦脊液是調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的主要因素，機(jī)制就是“滿則溢”，溢出顱腔（另外還有分泌減少）。顱內(nèi)壓持續(xù)升高，調(diào)節(jié)機(jī)制就是腦脊液→腦血流→腦組織。影響顱內(nèi)壓升高的因素1、內(nèi)容物增多或體積增大2、裝了不該裝的東西3、容器太小影響顱內(nèi)壓升高的因素年齡老年人，嬰幼兒空間代償大。病變擴(kuò)張的的速度壓力容積曲線。病變部位發(fā)生于靜脈引流和腦脊液循環(huán)通路上的病變易于發(fā)生顱內(nèi)壓增高；后顱窩空間小，發(fā)生顱內(nèi)壓升高速度快。伴發(fā)腦水腫程度惡性病變腦水腫重。全身情況體溫、水電解質(zhì)紊亂、感染等。壓力容積曲線顱內(nèi)壓升高的結(jié)果腦血流量降低，引起腦缺血甚至腦死亡。正常成人血液約以1200MLMIN進(jìn)入顱內(nèi)。腦血流量CBFCPP腦血管阻力CVR腦灌注壓CPP平均動(dòng)脈壓MAP顱內(nèi)壓ICP（壓差越大，腦血流量越高）平均動(dòng)脈壓MAP收縮壓2舒張壓3正常CVR1525MMHG正常CPP腦灌注壓7090MMHG若腦灌注壓＜40MMHG血管失去自我調(diào)節(jié)，腦血流量急劇下降直至零灌注。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果腦移位及腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果腦水腫血管源性腦水腫腦水腫時(shí)液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期。細(xì)胞毒性腦水腫腦水腫時(shí)鈉離子和水分潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果CUSHING反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)心率和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢，血壓升高的現(xiàn)象，又稱兩慢一高。CUSHING于1900年曾用等滲生理鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果胃腸道功能功能紊亂及消化道出血嘔吐、胃及十二指腸出血、胃潰瘍和穿孔。出現(xiàn)的潰瘍又稱為“CUSHING潰瘍”這可能與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。顱內(nèi)壓升高的結(jié)果神經(jīng)源性肺水腫呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致Α腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)，血壓反應(yīng)性增高，左心室負(fù)荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫。顱內(nèi)壓升高的類型范圍彌漫性，局灶性病變進(jìn)展速度急性，亞急性，慢性顱內(nèi)壓升高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高原因顱腔狹小，或腦實(shí)質(zhì)體積增大。多見于彌漫性腦水腫腫脹及先天性的顱腔狹小。顱內(nèi)壓升高的類型局灶性顱內(nèi)壓增高原因顱內(nèi)有局限性擴(kuò)張病變引起。由于壓力差的存在，易于引起結(jié)構(gòu)的移位而發(fā)生腦疝。顱內(nèi)壓升高的類型急性顱內(nèi)壓增高原因急性病變，如高血壓腦出血、急性血腫。顱內(nèi)壓升高的類型壓急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展速度較快，但沒有那么緊急。多見于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及炎癥。顱內(nèi)壓升高的類型慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（三主征）。意識(shí)障礙及生命體征變化嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷，瞳孔及生命征變化。其他癥狀和體征淺靜脈怒張等。顱內(nèi)壓增高的診斷病史癥狀與體征影像學(xué)檢查（CTMRIDSACR）腰椎穿刺ICP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高的治療一般治療1頻繁懷疑有顱內(nèi)壓增高的應(yīng)留院觀察2嘔吐者，應(yīng)暫禁食，不能進(jìn)食的患者應(yīng)予補(bǔ)液3便秘者用輕瀉劑來疏通大便，不可作高位灌腸，4意識(shí)不清的病人，及咳痰困難的病人，考慮作氣管切開術(shù)5氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓6疼痛者給予鎮(zhèn)痛劑治療，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶顱內(nèi)壓增高的治療病因?qū)W治療降顱壓激素冬眠亞低溫療法巴比妥療法過度換氣思考題1顱內(nèi)壓的形成與調(diào)節(jié)2顱內(nèi)壓增高的定義3顱內(nèi)壓增高的病因三大類原因八種疾病4顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，三主征龍曉東134083818197729258感謝聆聽

簡介：神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護(hù)一、特點(diǎn)1、急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。2、意識(shí)不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療ICU醫(yī)護(hù)人員除具有扎實(shí)的危重病急救知識(shí)和搶救技術(shù)外還必須有較扎實(shí)的神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能熟練地應(yīng)用多種監(jiān)護(hù)儀器。ICU的護(hù)士除能勝任一般病房護(hù)理工作外，還應(yīng)熟悉神經(jīng)外科護(hù)理和所有?？贫喾N監(jiān)測(cè)儀器的應(yīng)用，并對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果有初步分析判斷的能力。二、神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護(hù)急性期死亡率高主要死亡原因顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。監(jiān)護(hù)的重要性嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。（一）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括心率、心律、動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個(gè)部位的血流動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。1心率、心律監(jiān)護(hù)是反映心功能狀態(tài)的主要指標(biāo)。1、中樞性病變致心率變化心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。特點(diǎn)心率變化突然，無規(guī)律性。2、心血管性病變所致心率變化主要見于原有心臟疾?。挥行аh(huán)血量不足嘔吐、脫水、大劑量應(yīng)用脫水劑等。2、動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)（1）血壓過高一過性升高應(yīng)激顱內(nèi)高壓腦血管痙攣血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血（2）血壓過低見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP〈77MMHG時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP〈40MMHG時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)正常值612MMH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對(duì)于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對(duì)于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在58MMH2O（二）呼吸功能監(jiān)護(hù)顱腦損傷病人常常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析1、呼吸頻率變化呼吸過快30BPM腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。呼吸過慢10BPM腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。2、血氧分析了解病人機(jī)體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號(hào)，也是加劇病情變化、導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一。（三）神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)主要指對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。1、意識(shí)觀察判斷A、意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間，和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。B意識(shí)的生理意識(shí)活動(dòng)大腦皮質(zhì)系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)C、意識(shí)障礙的分類嗜睡患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降，受刺激能覺醒，對(duì)答切題。神志模糊對(duì)外界認(rèn)知能力進(jìn)一步下降，受刺激后對(duì)答不切題。淺昏迷認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激肢體有逃避反應(yīng)，可有發(fā)音，但不能言語。C、意識(shí)障礙的分類昏迷認(rèn)知能力明顯障礙，對(duì)疼痛刺激有肢體反應(yīng)，無發(fā)音。深昏迷對(duì)外界認(rèn)知能力完全障礙，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)。D、神經(jīng)學(xué)科常見特殊意識(shí)障礙1、去大腦皮層綜合征由于大腦皮層嚴(yán)重缺氧所致，外傷和腦血管病等引起廣泛性皮層損害而形成，表現(xiàn)為語言、運(yùn)動(dòng)和意識(shí)喪失，而保留無意識(shí)的皮質(zhì)下機(jī)能，如瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽運(yùn)動(dòng)。2、持續(xù)性植物狀態(tài)指頭部外傷或腦卒中引起的去大腦皮層綜合征癥狀并持續(xù)3個(gè)月以上不見好轉(zhuǎn)者。2、格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時(shí)間和程度呈正相關(guān)而描述意識(shí)障礙的各名詞之間并無明顯界限影響判斷病人意識(shí)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。19741976年英國兩位學(xué)者提出了GCS計(jì)分法，按病人睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識(shí)障礙程度越重。GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼喊睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能回避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛能肢體屈曲3不能言語1刺痛能肢體過伸2不能運(yùn)動(dòng)1顱腦損病人的傷情分類根據(jù)GCS評(píng)分和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為輕型1315分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。中型912分，306小時(shí)。重型38分，6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上。特重型35分。3、瞳孔的觀察是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常直徑34MM當(dāng)瞳孔輕度增大，對(duì)光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。單側(cè)瞳孔散大同側(cè)顳葉鉤回疝。雙側(cè)瞳孔散大顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。雙側(cè)針尖樣瞳孔橋腦出血。4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)是指對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、反射以及對(duì)顱神經(jīng)的密切觀察。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)一些較為明確的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如單癱、偏癱等或原有的神經(jīng)障礙加重，都要考慮病情加重或繼發(fā)性損害的可能。運(yùn)動(dòng)功能檢查根據(jù)病人的合作程度而定在清醒而合作的病人肢體的肌力可用被動(dòng)地活動(dòng)病人的肢體判斷肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來測(cè)定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來判斷其運(yùn)動(dòng)功能。肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。病人姿態(tài)勢(shì)對(duì)判斷傷情的意義去皮層強(qiáng)直表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。去腦強(qiáng)直表現(xiàn)為所有肢體均呈過伸狀態(tài)，角弓反張，頭向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌側(cè)屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直，足向庶側(cè)屈曲。中腦和橋腦之間損傷可產(chǎn)生去腦強(qiáng)直狀態(tài)。表示幕上深部有嚴(yán)重?fù)p傷。肢體弛緩性癱瘓而對(duì)強(qiáng)刺激無反應(yīng)，表示橋腦延髓部損傷。（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）是腦組織對(duì)蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為80180MMH2O。準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓、腦注壓監(jiān)測(cè)是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。（五）血糖監(jiān)測(cè)近年來，越來越多學(xué)者研究表明，重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差。正常人血糖3560MMOLL。測(cè)血糖時(shí)，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測(cè)結(jié)果。為了防治高血糖癥，一般用5GS。當(dāng)病人的血糖111MMOLL時(shí)應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。當(dāng)血糖≤78MMOLL時(shí)，可免皮下注射胰島素三、治療中的注意事項(xiàng)保守治療原則是脫水、止血、抗炎及預(yù)防并發(fā)癥等治療。重點(diǎn)是腦水腫的防治，目的是盡量地減少繼發(fā)性損害，使患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期。1、頭部體位應(yīng)將病人頭部置于正中位并抬高1530避免扭曲或壓迫頸部保持頸靜脈引流通暢有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。2、控制體溫體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對(duì)性的治療措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，起到降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量作用。3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)臨床上應(yīng)盡量避免血壓過高或過低低血壓時(shí)可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。如一時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)積極治療，使血壓保持在相對(duì)正常范圍，以保證有充足的腦血供。4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作躁動(dòng)或癲癇發(fā)作均可引起腦代謝和腦血流的增加，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高。對(duì)有明顯躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)劑。對(duì)已發(fā)作或極有可能發(fā)作癲癇的病人應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物，預(yù)防和控制癲癇發(fā)作。VALIUM控制癲癇藥物L(fēng)UMINAL預(yù)防癲癇藥物5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量輸入水量及補(bǔ)鹽量過多，可加重腦水腫。腦水腫的高峰期是在傷后57天，補(bǔ)液量一般控制在20002500ML。輸液速度不宜過快，一般40GTTMIN。每日補(bǔ)鹽量不超過3克，補(bǔ)鉀不超過3克。目的使患者保持輕度脫水狀態(tài)。6、脫水劑的應(yīng)用常用脫水劑MANNITOL、LASX、白蛋白、甘油果糖。MANNITOL2030MIN內(nèi)滴完，每68小時(shí)給藥一次。MANNITOL、LASIX交替使用，脫水效果顯著。四、術(shù)后護(hù)理1、引流管的護(hù)理放置引流管的目的術(shù)后引出滲血預(yù)防再出血引出血性腦脊液，控制顱內(nèi)壓。放置引流的類型腦室內(nèi)引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管對(duì)放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(diǎn)（以耳廓頂點(diǎn)作水平線）高1015CM。病人過床時(shí)或送CT檢查時(shí)，應(yīng)夾閉引流管（硬膜外引流管除外），以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴(yán)格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。2、骨窗的護(hù)理術(shù)前病人有一側(cè)瞳孔散大，中線結(jié)構(gòu)移位10MM，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓，以緩沖術(shù)后腦組織腫脹。病人翻身側(cè)臥時(shí)，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。以免引起顱內(nèi)感染。腦脊液漏的護(hù)理腦脊液經(jīng)由鼻腔、耳道或開創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，其發(fā)生率約為29。腦脊液漏是因?yàn)轱B骨骨折的同時(shí)撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時(shí)，空氣也能逆行逸入造成氣顱。腦脊液漏的部位和類型腦脊液漏好發(fā)于顱底骨折，顱前窩底骨折常致鼻漏，傷后常有血性液體從鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼結(jié)膜下出血。腦脊液耳漏常為顱中窩底骨折累及鼓室所致。腦脊液傷口漏多見于火器性腦穿通傷初期處理不當(dāng)所致。處理1、體位頭高30，臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏口處，以利貼附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。3、限制液體入量，適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物。五、腰穿的護(hù)理腰穿目的1、監(jiān)測(cè)、調(diào)控ICP，指導(dǎo)脫水藥的合理使用。2、了解脊液性狀。3、引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激。4、鞘膜腔內(nèi)注藥。護(hù)理要點(diǎn)1、去枕平臥6小時(shí)。2、注意腰穿后低顱壓。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補(bǔ)液量過多、輸液速度過快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應(yīng)差，呼吸急促，心率加快，高熱；瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，血壓下降等。CT檢查顯示原來損傷灶密度增高，新出現(xiàn)水腫灶，周圍水腫帶加寬。側(cè)腦室受壓變小，第三腦室消失，中線結(jié)構(gòu)移位。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理腦水腫反跳現(xiàn)象一般預(yù)后較差，如不及時(shí)處理，迅速導(dǎo)致全腦功能衰竭、死亡。要求對(duì)于廣泛性腦挫裂傷患者早期緊密監(jiān)測(cè)，特別是神志、瞳孔監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。立刻加強(qiáng)脫水治療，20MANNITOL250MLLASIX40MGIV脫水后復(fù)查頭顱CT如中線移位＞10MM，應(yīng)行開顱減壓。治療過程中異常反應(yīng)的處理煩躁、血壓升高管道是否通暢。嘔吐、低血壓過敏反應(yīng)或降壓藥過量。神志突然加深、嘔吐、抽搐。癲癇大發(fā)作、藥物反應(yīng)。謝謝

簡介：神經(jīng)外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)2017113朱志堅(jiān)（一）護(hù)理問題1、有受傷的危險(xiǎn)2、體液不足3、潛在并發(fā)癥感染、顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱內(nèi)出血、中樞性高熱、癲癇發(fā)作等4、健康知識(shí)缺乏（二）護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估（1）健康史通過詳細(xì)詢問病史，初步判斷發(fā)病原因；有無高血壓、冠心病、創(chuàng)傷等病史（2）評(píng)估基礎(chǔ)生命體征、疼痛（3）評(píng)估基礎(chǔ)神經(jīng)體征意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)、反射、感覺功能等（4）評(píng)估各項(xiàng)檢查結(jié)果X線、MRI磁共振成像CT電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（5）進(jìn)食情況，評(píng)估有無惡心嘔吐，關(guān)注營養(yǎng)狀況。（6）皮膚黏膜情況特別是外傷患者（7）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者及家屬的心理狀況，對(duì)疾病及手術(shù)治療的了解程度。2、術(shù)后評(píng)估（1）評(píng)估手術(shù)方式麻醉方式及術(shù)中情況，了解引流管放置位置、目的及引流情況。（2）觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理①給予適當(dāng)心理支持，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮和恐懼，樹立對(duì)手術(shù)治療的信心。②根據(jù)患者及家屬的具體情況提供正確通俗易懂的指導(dǎo)，告知疾病類型、可能采用的治療計(jì)劃及如何配合，幫助家屬學(xué)會(huì)對(duì)患者特殊照料方法和技巧。（2）安全護(hù)理①意識(shí)障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者應(yīng)加床檔，防止墜床。②對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙、年老者等應(yīng)防止碰傷、燙傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。（3）對(duì)癥治療以提高手術(shù)耐受力因顱內(nèi)高壓而頻繁嘔吐者，除因注意補(bǔ)充營養(yǎng)外，還需糾正水、電解質(zhì)紊亂；腦膿腫患者應(yīng)給予抗感染及降顱壓處理。（4）常規(guī)準(zhǔn)備①常規(guī)做好各項(xiàng)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、腦CT、MRI等；②術(shù)前一天頭部備皮；術(shù)前12H禁食，術(shù)前46H禁水；③保持大便通暢，以避免術(shù)后便秘，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者禁用肥皂飾品、手表及貴重物品交家屬或護(hù)士長。④按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。⑤整理床單位包括麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。2、術(shù)后護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)①術(shù)后交接患者回病房時(shí)病房護(hù)士與手術(shù)室人員交接麻醉及手術(shù)情況。②嚴(yán)密觀察患者體溫、血壓、呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，痰液粘稠者作超聲霧化吸入。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背利于排痰。④避免劇烈咳嗽或用力排便，禁止高壓灌腸，合理使用降壓藥物。⑤高熱時(shí)應(yīng)給予藥物、物理降溫，腋下、腹股溝等處放置冰塊，或行溫水擦浴降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫，降低死亡率及減輕致殘率。（2）意識(shí)觀察認(rèn)真觀察和正確判斷患者有無意識(shí)障礙及障礙的程度，如清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷等，觀察患者的表情、姿態(tài)和反應(yīng)，體活動(dòng)情況、角膜反射、吞咽反射、二便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。（3）瞳孔觀察瞳孔變化是神經(jīng)外科患者的重要體征，觀察瞳孔對(duì)光反射是否靈敏，有無反射遲鈍及反射消失；瞳孔形態(tài)是否正常，有無瞳孔散大、縮小、大小多變、形態(tài)不規(guī)則等。（4）肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能觀察肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無感覺障礙進(jìn)行綜合分析。5）正確安置體位①全麻未清醒的患者應(yīng)取平臥位、頭偏向健側(cè)，以利于呼吸道分泌物的排出。②全麻清醒后血壓正常者應(yīng)采取頭高位（可抬高床頭1530），此體位患者頭、頸、胸在同一斜面，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝，是開顱手術(shù)患者的最佳體位。③昏迷伴嘔吐的患者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以防誤吸。④昏迷伴舌根后墜者向前輕托下頜角，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰，以確保呼吸通暢。⑤患者休克時(shí)取平臥位或頭低臥位，時(shí)間不宜過長，避免增加顱內(nèi)淤血。⑥有偏癱的患者側(cè)臥位時(shí)應(yīng)盡量臥向健側(cè)。（6）呼吸道護(hù)理①氣管導(dǎo)管或氣管切開套管要固定牢固，避免呼吸運(yùn)動(dòng)使導(dǎo)管上下滑動(dòng)而損傷氣管黏膜。②保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及上呼吸道的分泌物，加強(qiáng)吸痰，根據(jù)病情決定吸痰頻率，動(dòng)作輕柔、迅速、有效，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，機(jī)械通道內(nèi)的吸痰管與鼻腔及口腔用的吸痰管要分開，以免交叉感染。一次吸痰時(shí)間不能超過15秒，深度以引起患者咳嗽反射為宜。③在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)記，記錄插管外露長度，嚴(yán)格交班，清醒患者做好心理護(hù)理，防止自行拔管，躁動(dòng)患者及時(shí)用鎮(zhèn)靜劑或約束帶。④氣道濕化是預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵之一，有利于痰液的稀釋及排除，防止痰痂形成，預(yù)防肺部感染，保持呼吸機(jī)濕化器內(nèi)有適量的蒸餾水，也可以用霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化。⑤注意觀察呼吸的頻率、幅度，有無呼吸困難、紫紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入。⑥行氣管切開患者，按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（7）腦室引流管護(hù)理①保持引流裝置通暢和密閉無菌，切不可將其折曲或壓于患者頭下。②注意觀察引流液顏色，正常引流顏色為淡紅色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦內(nèi)出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。③控制腦脊液引流量，每日引流量以不超過500ML為宜。④腦室引流時(shí)間不可過久，過久有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，故腦室引流一般不宜超過57天。（8）靜脈導(dǎo)管護(hù)理預(yù)防局部感染，置管后要定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，置管部位建議使用無菌紗布或透明敷料覆蓋，當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、卷邊、被污染等應(yīng)立即更換。保持導(dǎo)管通暢，注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性堵塞。（9）泌尿系護(hù)理留置導(dǎo)尿期間應(yīng)采取各種措施避免泌尿系感染的發(fā)生。①每日用05的碘伏消毒尿道口2次。每次大便后均應(yīng)清洗會(huì)陰部及擦洗尿道口，以避免糞便中的細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)。②留置尿管每周更換一次，普通尿袋每天更換一次，抗返流尿袋可每57天更換一次。③觀察尿液的量、顏色、性狀，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生行檢查以判斷是否出現(xiàn)感染。④引流管和集尿袋的位置必須低于膀胱，翻身或搬動(dòng)患者時(shí)夾閉尿管（如使用抗返流尿袋可不需夾閉），防止尿液逆流，發(fā)生感染。⑤對(duì)留置導(dǎo)尿的患者保持引流系統(tǒng)的密閉性，避免輕易分離導(dǎo)尿管與集尿袋接頭及反復(fù)留取標(biāo)本等動(dòng)作。⑥鼓勵(lì)患者多飲水，維持尿量在1500MLD以上，尿液澄清，達(dá)到自然沖洗尿路的目的。（10）液體管理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液量及輸液速度，在補(bǔ)足血容量的同時(shí)，要考慮到大量擴(kuò)容之后會(huì)加重腦水腫、肺水腫。用中心靜脈導(dǎo)管輸液時(shí)，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快，確保銜接牢固可靠，輸液完畢時(shí)及時(shí)更換液體，防止脫管或空氣栓塞。（11）意外拔管的預(yù)防對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)患者應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性約束，約束帶應(yīng)遠(yuǎn)離患者的手，避免患者拔管；搬運(yùn)患者時(shí)先處理好身上的管道，以免操作不當(dāng)使管道受到牽拉而脫出。（12）壓瘡的預(yù)防導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部因素有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕，垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，至少每2小時(shí)翻身1次，視病情及局部受壓情況及時(shí)予以調(diào)整，必要時(shí)1小時(shí)翻身1次，并建立床頭翻身卡，使各班及時(shí)掌握患者翻身時(shí)間、臥位、及皮膚情況。（13）肺部感染的預(yù)防定時(shí)翻身、叩背，病情穩(wěn)定時(shí)每2小時(shí)一次；協(xié)助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢；口腔護(hù)理早晚各一次口唇干裂者涂以石蠟油或潤唇膏；張口呼吸者，應(yīng)予以鹽水紗布覆蓋；指導(dǎo)清醒患者進(jìn)行肺部功能鍛煉，增加肺泡通氣量，預(yù)防肺部感染。（14）心理護(hù)理根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，給予心理支持和疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，安靜的病室環(huán)境，積極有效的心理護(hù)理，使患者能身心愉快的配合治療與護(hù)理，提高治療效果使患者盡早恢復(fù)健康。（四）健康教育1、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。有規(guī)律生活，保持情緒穩(wěn)定，睡眠良好。2、注意天氣變化，及時(shí)增減衣服，防止受涼及病情變化。3、飲食指導(dǎo)戒煙限酒，低鹽低脂飲食，多進(jìn)食富含維生素、纖維素的食物，如新鮮蔬菜、水果。保持大便通暢。4、活動(dòng)指導(dǎo)病情允許后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強(qiáng)安全意識(shí)，防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。5、用藥指導(dǎo)宣教正確服用藥物（名稱、劑量、作用、用法、和副作用）。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物，不要自行停藥、增減藥量。6、根據(jù)不同疾病及手術(shù)方式進(jìn)行健康教育，得到患者及家屬的配合。

簡介：內(nèi)外科VTE預(yù)防原則1背景簡介住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（VIRCHOW三角）內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險(xiǎn)因素存在共性以及不同點(diǎn)例如臥床或制動(dòng)等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性）例如外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來的VTE風(fēng)險(xiǎn)，如激素、化療等（不同點(diǎn)）因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點(diǎn)2主要內(nèi)容3內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑4王辰全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院24H內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)）如何評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)CAPRINI模型5如何評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)在全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)中建議對(duì)從以下幾個(gè)方面評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)患者因素年齡≥75歲；凝血功能障礙?；A(chǔ)疾病活動(dòng)性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓SBP＞180MMHG或DBP＞110MMHG；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾??；糖尿病；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作4H前或12H內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略王辰全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動(dòng)外科手術(shù)伴有VTE危險(xiǎn)因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險(xiǎn)因素全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防盡早活動(dòng)、避免脫水藥物預(yù)防有禁忌癥時(shí)物理預(yù)防藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防有出血風(fēng)險(xiǎn)物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書8范本供參考由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會(huì)出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書。所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室需掌握“因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”91停用抗凝藥物2向上級(jí)醫(yī)師及家屬報(bào)病危3監(jiān)測(cè)生命體征4急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5合血備用6給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒?請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒缚鼓龑?dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程（草擬）如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，立刻啟動(dòng)“PE急救流程流程”10臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者啟動(dòng)PE急救流程1呼叫呼吸科值班醫(yī)師2呼吸科值班醫(yī)師評(píng)估患者，確認(rèn)是否PE，并提出下一步處理意見3主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班輔助檢查人員超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗(yàn)科等如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員主要內(nèi)容11適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的又一模型PADUA模型12CHEST20121412SUPPLE195SE226S＜4分低風(fēng)險(xiǎn)≥4分高風(fēng)險(xiǎn)適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表13CHEST20121412SUPPLE195SE226S如患者具有多重出血危險(xiǎn)因素或具別任何一個(gè)3的危險(xiǎn)因素，則為高危出血風(fēng)險(xiǎn)14適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要內(nèi)容15適用于外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表16CHEST20121412SUPPLE227S–E277S骨科大手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)均為高危因此無需評(píng)估，直接按照VTE高危預(yù)防流程處理17骨科大手術(shù)全髖置換術(shù)、全膝置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)CHEST20121412SUPPLE227S–E277S謝謝18

簡介：B超輔助下顱內(nèi)病變顯微神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用項(xiàng)目簡介目前神經(jīng)外科治療的發(fā)展方向是微創(chuàng)神經(jīng)外科，能最大限度保護(hù)腦組織，并能最大限度切除病變。手術(shù)中形成骨窗后，B超便可以顯示顱內(nèi)病變的大小、形態(tài)及毗鄰的組織結(jié)構(gòu)，目前已成為神經(jīng)外科手術(shù)中實(shí)時(shí)病灶定位的有效方法。對(duì)一些與周圍組織比較密度差異較明顯的深部病灶，利用B超技術(shù)進(jìn)行術(shù)中病灶動(dòng)態(tài)的情況判斷，簡便易行，具有較好的普及及應(yīng)用價(jià)值。我院采用術(shù)中彩超引導(dǎo)下腦內(nèi)占位切除術(shù)，是在常規(guī)開顱，形成骨窗后使用彩超探頭，探頭經(jīng)硬腦膜外，腦組織表面，腫瘤殘腔不同層面進(jìn)行掃查，對(duì)腦內(nèi)腫瘤與正常腦組織關(guān)系，周圍血管及腦功能區(qū)關(guān)系等充分了解，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除有很大幫助，減少盲目切除帶來多種不利因素。術(shù)中彩超引導(dǎo)還能對(duì)腦出血，腦血管疾病及多種手術(shù)治療有很大幫助及指導(dǎo)意義。完成病例已經(jīng)完成兩例重要功能區(qū)膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除病灶，完好的保留重要功能區(qū)域，避免了功能障礙

簡介：神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)支持治療陸海一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用一、概述神經(jīng)外科重癥患者（如重型顱腦創(chuàng)傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內(nèi)炎性病變等）常存在意識(shí)以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，影響臨床結(jié)局。神經(jīng)外科重癥患者，除具有其他重癥患者的代謝特點(diǎn)外，還具有如下特殊性（1）多伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙；（2）高代謝、營養(yǎng)需求更高；（3）自主呼吸障礙會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間；（4）多存在內(nèi)分泌功能紊亂；（5）部分存在應(yīng)激性胃腸道功能障礙；（6）存在與神經(jīng)損傷修復(fù)相關(guān)的特殊營養(yǎng)素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理神經(jīng)外科重癥患者常見的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為咀嚼及吞咽障礙、呃逆、惡心嘔吐、應(yīng)激性消化道出血以及腸道菌群失調(diào)等。1、吞咽障礙急性卒中患者發(fā)生率可達(dá)42～67，還常見于圍手術(shù)期的后顱窩、顱頸交界處病變患者，吞咽困難會(huì)增加進(jìn)食不足，發(fā)生營養(yǎng)不良的高度風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，約13的患者會(huì)發(fā)生誤吸性肺炎，延長住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用、死亡率，吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難或嗆咳誤吸時(shí)，應(yīng)暫停經(jīng)口進(jìn)食。推薦進(jìn)行吞咽功能及嗆咳反射評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，逐步實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食。2、頑固性呃逆和惡心嘔吐是神經(jīng)外科重癥患者常見癥狀，存在較高的誤吸性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可造成不同程度的營養(yǎng)不良。臨床處理首先是解除病因。呃逆是迷走神經(jīng)興奮的一組癥候群。如超過48H未緩解者，稱為頑固性呃逆，可以通過壓眶、牽舌、頸動(dòng)脈壓迫等物理療法、注射鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)阻滯法等治療。惡心嘔吐則首先要排除顱內(nèi)壓增高引起的癥狀后，積極尋找病因治療。應(yīng)甄別是胃功能因素還是腸功能因素所致，根據(jù)不同原因必要時(shí)要進(jìn)行胃腸減壓，采取鼻胃腸管或者單純對(duì)癥處理措施等。3、應(yīng)激性上消化道出血機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血，甚至穿孔。由中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組牽頭的有關(guān)神經(jīng)重癥患者上消化道出血的多中心回顧性調(diào)查顯示，中國神經(jīng)外科重癥患者消化道出血發(fā)生率為129。預(yù)防策略積極處理原發(fā)疾病和危險(xiǎn)因素，目前臨床以質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑、奧美拉唑等，建議1次40MG，1～2次D，療程3～7D）、H2受體阻滯劑（如法莫替丁，1次20MG，1次12H，療程3～7D）等為主要的預(yù)防用藥。4、腸道菌群失調(diào)抗生素不合理應(yīng)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下等可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥。處理原則（1）積極治療原發(fā)病，去除特異性病原因子；（2）可選用窄譜的敏感抗生素，用量不宜過大，療程不宜過長；（3）改善機(jī)體的免疫功能；（4）合理應(yīng)用微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制劑）。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估1、營養(yǎng)評(píng)估方法臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，但這些單一的評(píng)估指標(biāo)受機(jī)體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個(gè)體的營養(yǎng)狀態(tài)。需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（表12），以及2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRICSCE）（表3）進(jìn)行營養(yǎng)篩查。營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查20022016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）2、能量需求評(píng)估患者能量供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到25～30KCALKGD（1KCAL418KJ），對(duì)于一些重癥感染能量可以達(dá)到30～35KCALKGD。但不同患者能量代謝存在差異，應(yīng)采用個(gè)體化治療方案。能量需求增加的情況有急性重型腦外傷、高熱、癲癇、呼吸機(jī)使用以及大型顱腦手術(shù)術(shù)后等。對(duì)于能量需求極高者，有時(shí)難以達(dá)到其目標(biāo)總量，可在早期達(dá)到其目標(biāo)值80。而能量需求減少的情況有使用肌松劑、Β受體阻滯劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜?；颊咴谖Ｖ匕Y的情況下，早期可采取允許性低熱卡方式（15～20KCAKG）提供機(jī)體所必需的最低能量，機(jī)體相對(duì)穩(wěn)定期或長期營養(yǎng)支持則需提供充足的能量。營養(yǎng)支持療法前，應(yīng)對(duì)患者的能量需求進(jìn)行評(píng)估，推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)定。在缺乏間接能量測(cè)定儀的情況下，可采用能量消耗計(jì)算公式來評(píng)估患者的能量需求。3、蛋白質(zhì)需求評(píng)估患者可按照12～20GKGD補(bǔ)充蛋白質(zhì)，約相當(dāng)于氮02025GKGD，熱氮比100150KCAL1GN。神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)?？赏ㄟ^氮平衡公式（氮平衡G24H＝攝入蛋白質(zhì)G24H625－尿液中的尿素氮G24H－4）進(jìn)行評(píng)估且需持續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)無嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對(duì)已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過多供給。4、碳水化合物、脂肪應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)826，建議碳水化合物供能比不超過60，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。5、電解質(zhì)、維生素及微量元素有證據(jù)顯示危重癥早期適量補(bǔ)充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補(bǔ)充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結(jié)局。包含15項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝08，95CI07～092，P＝0001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對(duì)于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生營養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。6、特殊營養(yǎng)素與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、N3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營養(yǎng)支持療法指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報(bào)道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補(bǔ)充膽堿與較早的意識(shí)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用四、營養(yǎng)支持策略及流程對(duì)于充分復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定、已糾正嚴(yán)重代謝紊亂的患者，經(jīng)營養(yǎng)評(píng)估后可進(jìn)行適宜的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括EN與腸外營養(yǎng)（PN）兩類。推薦（1）在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開展（24～48H內(nèi)），以維護(hù)腸道屏障功能。（2）在考慮耐受及監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征（RS）的前提下增加營養(yǎng)攝入，爭(zhēng)取48～72H內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80。（3）當(dāng)EN不能滿足60的總能量和蛋白量需求或者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議在7～10D后給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）。（4）康復(fù)期間，從鼻飼到口服的過渡階段或停止鼻飼的患者，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食不足或伴有咀嚼及吞咽障礙時(shí)，可使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）以達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)、改善患者結(jié)局。腸內(nèi)外營養(yǎng)路徑的選擇與方案設(shè)計(jì)一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理神經(jīng)重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)改善營養(yǎng)不良，改善預(yù)后縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間增強(qiáng)免疫能力，降低感染發(fā)病率節(jié)約費(fèi)用（與PN，勻漿膳相比）餓→飽飯→藥當(dāng)胃腸道功能存在，但因各種原因不能或不愿經(jīng)口攝食以滿足其營養(yǎng)需求時(shí)，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予EN支持。根據(jù)患者的具體情況選用不同的EN支持方法（1）短期（＜4周）EN患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。（2）長期（＞4周）EN患者在有條件的情況下，可選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸穿刺置管術(shù)。（3）腦室腹腔分流術(shù)后患者為避免感染，慎用穿刺置管術(shù)。（4）逐步能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，可選擇ONS。根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑。EN制劑按氮源可分為整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。對(duì)于既往無特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙患者。EN營養(yǎng)制劑又可分為標(biāo)準(zhǔn)型配方和疾病適用型配方。標(biāo)準(zhǔn)型配方適用于大多數(shù)患者，疾病適用型配方適合特殊代謝狀態(tài)的患者，如對(duì)于糖尿病或血糖增高患者，可選用糖尿病適用型配方。肝功能異常患者，建議選擇整蛋白配方，肝性腦病的患者建議選擇富含支鏈氨基酸的EN配方。腎功能異?；颊?，在無使用腎病專用配方的條件下，選擇標(biāo)準(zhǔn)EN配方。如果有電解質(zhì)紊亂，需要根據(jù)腎衰以及伴隨的電解質(zhì)狀況進(jìn)行針對(duì)性選擇，如限制液體；低磷、低鉀；如果患者采用透析或連續(xù)腎替代治療（CRRT）應(yīng)該增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大量至25GKGD，因?yàn)樵贑RRT時(shí)，丟失氨基酸在10～15GD。1、營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整建議定期監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、出入量、血漿蛋白、血電解質(zhì)和肝、腎功能、血脂水平。2、喂養(yǎng)并發(fā)癥及處理（1）胃腸道并發(fā)癥對(duì)于與胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，如腹瀉、胃潴留、惡心、嘔吐、誤吸等應(yīng)及時(shí)查找原因，作對(duì)癥處理，如改善體位、減慢輸注速度、減少輸注總量。神經(jīng)外科重癥患者建議每4小時(shí)檢查患者的管路位置，抽吸胃內(nèi)殘余液，當(dāng)抽吸液＞200ML，結(jié)合觀察總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養(yǎng)。如可疑，應(yīng)送檢胃液進(jìn)行潛血試驗(yàn)。對(duì)EN耐受不良，如胃潴留或腹脹者，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺等；治療無效者，可考慮選擇幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)制劑可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)整①選用低滲或等滲配方；②選用易消化吸收的蛋白、脂肪組合如水解蛋白、低脂配方或加入中鏈脂肪酸（MCT）及有助于長鏈脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊營養(yǎng)素如?；撬帷⒆笮鈮A；③含可溶性膳食纖維如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纖維配方。（2）代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，記錄24H出入量，尤其是尿量和消化液丟失量，以利糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，減少血糖波動(dòng)。血糖水平保持在78～10MMOLL。（3）機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置及護(hù)理有關(guān)，主要包括喂養(yǎng)管相關(guān)的機(jī)械損傷和喂養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)管的應(yīng)用可引起與喂養(yǎng)管接觸的鼻咽部、食管、胃和十二指腸的黏膜表面壞死、潰瘍和膿腫。還可導(dǎo)致上、下呼吸道病癥，加重食管靜脈曲張、消化道黏膜壞死、消化道屢和傷口感染。選用小徑而質(zhì)地柔軟的喂養(yǎng)管和護(hù)理有助于減少這些問題。當(dāng)估計(jì)需長期喂養(yǎng)時(shí)（＞4周），則應(yīng)盡量選擇胃造瘺來替代鼻飼管。喂養(yǎng)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型，以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。3、EN的護(hù)理要點(diǎn)（1）EN護(hù)理的“三度”胃腸營養(yǎng)時(shí)要注意溫度、速度、濃度的控制。首日速度20～50MLH，次日可根據(jù)監(jiān)測(cè)胃排空情況，調(diào)至80～100MLH，建議使用專用的胃腸營養(yǎng)泵，持續(xù)喂養(yǎng)、以穩(wěn)定輸注速度、并適當(dāng)加溫。（2）營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整在營養(yǎng)療法的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況以及不良反應(yīng)如嘔吐、腹瀉、感染等情況的監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)支持策略。（3）體位和管道的管理為減少誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎，在無禁忌證情況下，床頭應(yīng)抬高30～45，注意避免壓瘡。持續(xù)輸注營養(yǎng)液每4小時(shí)或每次中斷輸注或給藥前后用20～40ML溫水沖管。營養(yǎng)輸注管路應(yīng)每24小時(shí)更換1次。應(yīng)用經(jīng)皮造瘺管進(jìn)行EN，需要每天應(yīng)用溫和皂水或清水清理造口，同時(shí)防止管道堵塞和脫落。一、概述二、神經(jīng)外科重癥患者消化系統(tǒng)評(píng)估及處理三、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估四、營養(yǎng)支持策略及流程五、EN支持療法途徑、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用六、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能依然存在，臨床上主要使用腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)患者存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在EN禁忌證或EN不能達(dá)到60目標(biāo)量＞7～10D時(shí)，可考慮全腸外營養(yǎng)（PN）或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（PNEN）。1、PN的支持路徑應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用。因多數(shù)神經(jīng)外科重癥患者存在意識(shí)障礙且常常使用高滲液體，故首先推薦經(jīng)中心靜脈路徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）。當(dāng)腸外營養(yǎng)液滲透濃度＜800MOSMOLL時(shí)，也可選用周圍靜脈（僅限短期使用）。推薦應(yīng)采取“全合一”混合液的形式輸注。2、PN配方應(yīng)兼顧必需、均衡及個(gè)體化的原則，制劑成分通常包括大分子營養(yǎng)素（碳水化合物、脂質(zhì)及氨基酸）、電解質(zhì)、小分子營養(yǎng)素（微量元素、維生素）等。如無配置全合一條件，可考慮采用即用型營養(yǎng)袋。3、PN實(shí)施的相關(guān)并發(fā)癥及其處理置管并發(fā)癥如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、心律不齊等。輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、代謝性骨病、肝膽淤積性并發(fā)癥等。PN禁忌證（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）患者的胃腸道功能正?；蛞呀?jīng)能夠適應(yīng)EN。（3）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。（4）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。患者男性，35歲，身高175CM，體重85KG，重型顱腦損傷術(shù)后。這個(gè)病人怎么做營養(yǎng)支持早期如何給予PN，怎么計(jì)算配置PN如何過度到EN，怎么樣給予EN治療校正體重理想體重【04（實(shí)際體重理想體重）】理想體重男性5023（身高CM25460）女性4867165（身高CM25460）簡易公式男性身高CM105女性身高CM100成人PN每日電解質(zhì)的需要推薦表校正體重理想體重17510570KG校正體重70【04（8570）】76KG每日25～30KCALKGD，每日病人能量需求1900KCAL，早期給予80的能量1520KCAL，如果給予EN，相當(dāng)于2瓶百普力或能全力，如果早期病人不能鼻飼，可以給予PN，華瑞的卡文（1440ML1000KCAL、1920ML1400KCAL、2400ML1700KCAL）。在實(shí)際操作中，我們會(huì)早期聽病人的腸鳴音是否存在，如果腸鳴音存在，但是較弱，給予一定的胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉、莫沙比利），鹽水250ML硫酸鎂30ML鼻飼，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并有排便作用，有利于保持腸道通暢，利于EN。第一天給予250到500ML的百普力，第二天根據(jù)腸鳴音，喂養(yǎng)后胃排空情況，再?zèng)Q定是否增加喂養(yǎng)量，逐日提高喂養(yǎng)量至15002000MLD。百普力因?yàn)閮r(jià)格相對(duì)較高，而且沒有膳食纖維，可以逐漸由百普力過度到能全力，或者百普力能全力混合使用。如果不能耐受鼻飼，在此期間適當(dāng)給予PN補(bǔ)充能量。沒有卡文，需要自行配置三升袋。藥物配置20中長鏈脂肪乳250ML，18AA500ML（175G2），水溶性、脂溶性維生素各2支，NACL3050ML，KCL40ML，葡萄糖酸鈣20ML，硫酸鎂20ML，50葡萄糖200ML，丙胺酰谷氨酰胺100ML，5葡萄糖鹽水500ML，胰島素4050U?？倓┝?570ML，能量1090KCAL，其中脂肪乳50G，氨基酸34G，氮54G，葡萄糖125G提供1090KCAL能量。