簡介：神經(jīng)外科術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)提綱第一部分術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目第二部分術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)第一部分術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目ADDYOURTEXT1、生命體征2、意識狀態(tài)3、瞳孔的改變4、運(yùn)動障礙5、感覺障礙6、眼球運(yùn)動7、顱內(nèi)壓監(jiān)測8、CT檢查9、血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測10、腦電監(jiān)測一、生命體征觀察24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項(xiàng)目并記錄。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在3135℃。脈搏緩慢、洪大，60次分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差增大二慢一高，進(jìn)行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，直至呼吸停止，心臟停搏而死亡。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高的患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征更加紊亂。一、生命體征觀察未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝。顱腦術(shù)后患者會有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染的可能。顱內(nèi)壓增高時可引起心電圖異常改變竇性心動過緩、室性早搏、室性心動過速及T波低平?；颊咴陝佣穆什患涌?，提示腦疝已形成。一、生命體征觀察在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦及下丘腦損傷以及腦干損傷；意識障礙的程度反映腦損傷的輕重，而意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)；意識狀態(tài)的觀察是重點(diǎn)。意識程度可以分級表達(dá)，臨床常用兩種方法1、傳統(tǒng)方法清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。2、GLASGOW量表評分二、意識狀態(tài)GLASGOW昏迷評分表（簡寫成GCS）睜眼反應(yīng)（E）1分不能睜眼2分刺痛睜眼3分呼喚睜眼4分自動睜眼運(yùn)動反應(yīng)M1分沒有任何反應(yīng)2分刺痛伸直3分刺痛屈曲4分刺痛躲避5分刺痛定位6分遵囑運(yùn)動語言反應(yīng)V1分不能發(fā)音2分只能發(fā)音（言語模糊不清，對字意難以分辨）3分言語不流利，但可分辨字意4分對話混淆不清，不能準(zhǔn)確會答有關(guān)人物、時間、地點(diǎn)等定向問題5分對人物、時間、地點(diǎn)等定向問題清楚評分范圍315分最低3分，最高15分，8分以下為昏迷在自然光線下，正常瞳孔直徑為25MM，雙側(cè)瞳孔等圓、對稱，對光反射靈敏。瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象時非常重要。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的對光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對稱、等圓，且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。同時注意直接和間接反應(yīng)，這對鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。三、瞳孔的改變神志清醒者1、讓患者按指令活動上下肢體，觀察有無偏癱；2、笑、露齒、皺額時面肌有無癱瘓；3、雙手握力、分指力檢查及對比；4、雙上肢前伸上舉，癱瘓側(cè)肢體先墜落；5、觀察臥床姿勢、自然體位。四、運(yùn)動障礙的觀察四、運(yùn)動障礙的觀察神志不清者1、給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)；2、拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下；3、雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立位；4、觀察去皮層強(qiáng)直（上肢屈曲，下肢伸直，常見于缺血缺氧性腦病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管疾病及外傷等）或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)（角弓反張、四肢強(qiáng)直、肌張力增高，常見于中腦受損、后顱窩病變、缺氧或低血糖。）五、感覺障礙的觀察神志清醒者1、令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應(yīng)；2、用針輕刺或棉棒擦觸；3、刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對比；神志不清者1、強(qiáng)捏皮膚；2、強(qiáng)握肌腱（胸大?。?；3、壓迫骨突處（眶上神經(jīng)）；4、用針刺痛。五、感覺障礙的觀察肌力的分級0級完全癱瘓，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力【能抬離床面】Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運(yùn)動自如】眼球運(yùn)動（由動眼、滑車及外展神經(jīng)完成）1、兩眼協(xié)同運(yùn)動2、兩眼周期性瞬目3、眼震等異常運(yùn)動六、眼球運(yùn)動的觀察眼球位置1、共同偏視2、單側(cè)雙側(cè)眼球突出或凹陷3、眼瞼下垂4、眼裂增寬動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓波動情況，術(shù)后48小時內(nèi)是早期并發(fā)癥及腦水腫發(fā)生的高峰期，應(yīng)密切觀察瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大、光反應(yīng)遲鈍或消失為顱內(nèi)壓增高腦疝的表現(xiàn)，應(yīng)立即抬高床頭30并充分給氧，以改善腦缺氧。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然升高或峰值上升后波動小、常規(guī)使用脫水、利尿藥物，無明顯效果時，應(yīng)立即報告醫(yī)生。七、顱內(nèi)壓監(jiān)測及處理顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)神經(jīng)外科ICU成功開展了“持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測”技術(shù)，將顱內(nèi)高壓的治療從以經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)治療，對今后重癥腦出血、顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)病變等患者的救治起到了更為積極的作用。護(hù)理創(chuàng)新自制床頭抬高角度標(biāo)尺在ICU中的應(yīng)用最常用的客觀檢查手段強(qiáng)調(diào)多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況的發(fā)生（案例解主任；院士護(hù)士）八、頭顱CT檢查并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重、變化較多時則必不可少。九、血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測十、腦電監(jiān)測不常用，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能性較大的病人，可進(jìn)行該項(xiàng)監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（ECGHOLTER），必要時可進(jìn)行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。第二部分術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)ADDYOURTEXT1、體位2、嚴(yán)密觀察病情3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理4、保持呼吸道通暢5、營養(yǎng)和補(bǔ)液6、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理7、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理8、防止繼發(fā)性損傷術(shù)后應(yīng)將病人安置在有搶救設(shè)施的觀察室內(nèi)，或有監(jiān)護(hù)設(shè)備的ICU內(nèi)。全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），應(yīng)有專人護(hù)理至清醒。待血壓正常、神志清醒后，可抬高床頭15～30，避免體位性窒息，同時可促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦淤血和腦水腫。手術(shù)后要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內(nèi)壓增高。搬動病人或?yàn)椴∪朔頃r，應(yīng)有人扶持頭部，使頭頸部成一直線（頸椎骨折、脫位），防止頭頸部過度扭曲或震動。一、體位包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動情況等，并按GLASGOW昏迷評分法進(jìn)行評分和記錄。注意觀察切口敷料及引流情況，保持敷料清潔干燥，避免切口感染。觀察有無腦脊液漏，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)師。為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時觀察有無滲血和滲液。術(shù)后2～4日是腦水腫高峰期，應(yīng)按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時（快速）使用脫水藥物，注意觀察顱內(nèi)壓增高癥狀。由于禁食和使用強(qiáng)力脫水劑，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄24小時出入液量。二、嚴(yán)密觀察病情由于病人意識不清、較長時間的臥床或相對體位固定、脫水治療、不能進(jìn)食或攝入不足、高熱、感染等多種因素，易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理及保持皮膚清潔，每2小時翻身、拍背。定時活動關(guān)節(jié)（抗栓泵），雙下肢氣壓治療，防止下肢靜脈血栓同時指導(dǎo)病人家屬予以配合，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早日恢復(fù)。三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理昏迷或后組腦神經(jīng)麻痹者，吞咽、咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易排出，易導(dǎo)致誤吸或墜積性肺炎。應(yīng)及時清除呼吸道分泌物并保持通暢。觀察病人有無呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻的情況，以便及時處理。必要時給予超聲霧化吸入或振動排痰機(jī)，便于稀釋痰液易于咳出，同時可預(yù)防與控制感染、緩解或解除呼吸道痙攣。四、保持呼吸道通暢手術(shù)24小時后，病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2～3日給半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。顱后窩手術(shù)易發(fā)生舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳癥狀，手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食禁水；采用鼻飼供給營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食。手術(shù)后長期昏迷的病人，主要經(jīng)鼻飼提供營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)泵），不足者可經(jīng)腸外途徑補(bǔ)充，鼻飼后勿立即搬動病人以免引發(fā)嘔吐和誤吸。五、營養(yǎng)和補(bǔ)液保持引流管通暢，固定良好，觀察引流液的顏色、性狀、量了解各引流管放置的位置及目的，給予針對性護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染，更換引流袋時先夾閉引流管近端，防止空氣進(jìn)入和引流液逆流入顱引起顱內(nèi)感染或氣顱。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理1、腦室外引流引流管末端置于側(cè)腦室內(nèi)，可暫時解除顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，并通過腦室外引流采集腦脊液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，必要時向腦室內(nèi)注藥治療。將引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床頭，引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15CM，以維持正常的顱內(nèi)壓，引流管內(nèi)可見液面波動（腦波動）；六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理引流量每日不超過500ML，避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害；正常腦脊液為無色透明狀，術(shù)后可為淡血性，若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染，盡早拔管。開顱手術(shù)后腦室引流不超過3～4天，拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查，并夾閉引流管或抬高引流瓶24小時，觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，拔管后觀察有無腦脊液漏出。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理2、創(chuàng)腔引流在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管，引流血性液體及氣體，使殘腔逐步閉合。引流瓶（袋）放置高度與創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)恒定的壓力，避免腦組織移位；術(shù)后48小時，將引流瓶（袋）略放低，可較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，以減少局部殘腔；與腦室相通的創(chuàng)腔引流如術(shù)后早期引流量多，可適當(dāng)抬高引流瓶（袋）當(dāng)血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏一般創(chuàng)腔引流于術(shù)后3～4日拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理3、硬腦膜下引流慢性硬腦膜下積液或血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔放置引流管，以排空積液、積血，利于腦組織膨出消除死腔。術(shù)后患者取平臥位或頭低足高患側(cè)臥位，保持體位引流；引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)腔30CM，術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水藥，亦不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入以免顱內(nèi)壓過低影響腦膨出；通常于術(shù)后3天左右行CT檢查證實(shí)血腫消失后拔管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理4、硬腦膜外引流引流管的高度與血腫腔處于同一水平或低于切口，引流瓶位置低于頭部或使用低負(fù)壓引流，頭偏向患側(cè)利于引流；引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，應(yīng)定時自近端向遠(yuǎn)端擠壓，保持引流通暢；引流排液通常在6～12小時停止，術(shù)后24～48小時之內(nèi)拔除。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理5、腰穿（腰大池）持續(xù)外引流引流管位于L3～4或L4～5椎體間、腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)4～6CM處引流物為腦脊液。引流瓶應(yīng)置于床平面下，低于腦脊髓平面。嚴(yán)格控制流速保持勻速引流，若引流過多，可造成顱內(nèi)低壓、氣顱等并發(fā)癥。根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速，一般以2～5滴／MIN為宜，引流量控制在40～350ML／D。體位改變時應(yīng)重新調(diào)節(jié)引流速度，使患者顱內(nèi)壓維持在正常水平；對躁動者排除誘因（尿潴留）后加以制動，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止?fàn)坷罢`拔引流管。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理6、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染，必要時留取少量引流液標(biāo)本做腦脊液檢查，查腦脊液糖、蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)或送細(xì)菌培養(yǎng)。當(dāng)腦脊液色澤清亮，蛋白含量下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，腦脊液漏停止，應(yīng)及時拔除引流管。拔管前先試行夾管24小時，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔管，拔管后除觀察意識、瞳孔、生命體征外，還需觀察置管處有無腦脊液漏。六、神經(jīng)外科各種引流管的護(hù)理1、出血為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后24～48H內(nèi)。病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐；術(shù)后清醒不久，又嗜睡、躁動或進(jìn)入再昏迷；一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失、特別是術(shù)后已縮小的瞳孔又再度散大；有時伴有偏癱和失語；血壓升高和脈搏緩慢。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及引流情況，避免增高顱內(nèi)壓的因素，一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予止血類藥物，并做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理如病人呼吸道不暢、CO2蓄積、躁動不安及用力掙扎等因素。2、術(shù)后感染切口感染多發(fā)生在術(shù)后3～5天?；颊吒械角锌谠俅翁弁?，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。顱內(nèi)感染多發(fā)生在術(shù)后3～4天?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可出現(xiàn)膿球。肺部感染多發(fā)生在術(shù)后1周左右。肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后感染處理保持傷口敷料清潔干燥；保持呼吸道通暢；保持引流管通暢，避免引流液倒流引起逆行感染；遵醫(yī)囑使用抗生素；給予物理降溫或藥物降溫。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理3、中樞性高熱高熱可使腦血流量、腦組織氧代謝增加，造成顱內(nèi)高壓，加重腦細(xì)胞損害，使機(jī)體代謝增加，加速器官衰竭，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭、消化道出血等一系列并發(fā)癥。丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙，多發(fā)生于術(shù)后12～48小時內(nèi)，體溫高達(dá)40℃。中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應(yīng)及時冬眠低溫療法。亞低溫治療儀、冰敷七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理4、尿崩癥手術(shù)累及下丘腦而影響抗利尿激素分泌，病人出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，每日尿量4000ML，每小時尿量增多200ML，尿比重低于1005。在給予垂體后葉素（尿崩停）治療時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量的增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理5、應(yīng)激性潰瘍重型顱腦損傷的患者，特別是位于丘腦下部及其附近或該區(qū)手術(shù)之后，可出現(xiàn)神經(jīng)源性胃腸道出血，尤以應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或曾有潰瘍病史者更易發(fā)生。禁食、胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理6、頑固性呃逆常在第三腦室、第四腦室或腦干手術(shù)后發(fā)生。先檢查腹部，如有胃脹氣或胃潴留應(yīng)留置胃管，排除因膈肌激惹所致的呃逆。壓迫眶上神經(jīng)、刺激咳嗽或應(yīng)用藥物。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理7、術(shù)后癲癇早期癲癇多為腦組織缺氧，大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)受到刺激所致。多發(fā)生在術(shù)后2～4日腦水腫高峰期，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失后不再發(fā)作。晚期癲癇應(yīng)用抗癲癇藥物治療，長期藥物治療無效可考慮手術(shù)。七、手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理在合并有頸椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要變換病人體位時，動作要輕柔、妥善固定骨折部位并防止骨折端移位。對燥動的病人，適量給予鎮(zhèn)靜藥物，防止墜床、撞傷或其他意外傷害。八、防止繼發(fā)性損傷思考題1、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有哪些2、生命體征變化與顱內(nèi)壓的關(guān)系3、神經(jīng)外科各種引流管如何護(hù)理4、術(shù)后并發(fā)癥如何觀察與護(hù)理

簡介：用藥安全知識健康宣教神經(jīng)外科王輝神經(jīng)外科常用藥抗生素抗癲癇藥營養(yǎng)腦神經(jīng)藥止血類改善微循環(huán)解除血管痙攣WWW頭孢菌素類抗生素第一代頭孢菌素頭孢唑啉鈉頭孢硫瞇第二代頭孢菌素頭孢孟多第三代頭孢菌素頭孢地嗪頭孢他定頭孢甲肟頭孢哌酮舒巴坦鈉本類抗生素自60年代應(yīng)用于臨床以來，發(fā)展迅速，應(yīng)用日益廣泛。習(xí)慣上依時間及對細(xì)菌的作用，分為一、二、三代。本類藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，使用前或停用藥物3天者，必須做藥物過敏試驗(yàn)WWW第四代頭孢菌素頭孢吡肟生活小常識過敏反應(yīng)癥狀輕度皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。中度出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫多為顏面，口唇高度水腫，喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，重度發(fā)生過敏性休克青霉素類抗生素最早用于臨床抗生素，療效高，毒性低。主要作用是使易感細(xì)菌的細(xì)胞壁發(fā)育失常，致其死亡。人、哺乳動物的細(xì)胞無細(xì)胞壁，因此有效抗菌濃度的青霉素對人、哺乳動物機(jī)體細(xì)胞幾呼無影響，因而對人體副作用較少。臨床常用的青霉素類藥有青霉素G、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等本類藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，使用前或停用藥物3天者，必須做藥物過敏試驗(yàn)生活小常識過敏反應(yīng)癥狀輕度皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。中度出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫多為顏面，口唇高度水腫，喉頭水腫可發(fā)生呼吸困難，重度發(fā)生過敏性休克ABWWW其它類抗生素WWW大環(huán)內(nèi)酯類本類抗生素為抑菌劑，僅適用于輕中度感染，常用藥紅霉素，阿奇霉素氨基糖苷類本類抗生素性質(zhì)穩(wěn)定，抗菌普廣，在有氧情況下，對敏感細(xì)菌起殺滅作用。其治療指數(shù)（治療劑量中毒劑量）較其它抗生素為低，不良反應(yīng)最常見的是耳毒性。常用的有鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素等四環(huán)素類包括四環(huán)素、米諾環(huán)素等。本類抗生素可沉積于發(fā)育中的骨骼和牙齒中，反復(fù)使用可導(dǎo)致骨發(fā)育不良，牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，自妊娠中期至3歲，危險性最大，并可持續(xù)至7歲甚至更久，故孕婦、哺乳期婦女及8歲以下小兒禁用。氯霉素類本類抗生素特點(diǎn)是脂溶性高，易進(jìn)入腦脊液和腦組織，常用藥氯霉素。林可酰胺類包括林可霉素、克林霉素等。人工合成抗菌素WWW喹諾酮類藥物氧氟沙星環(huán)丙沙星（毒性小價格低）抗菌藥抗癲癇藥WWW癲癇TITLEWWW鎮(zhèn)靜、止痛藥氯丙嗪鎮(zhèn)靜、安定、抗精神病藥。長期使用導(dǎo)致患者嗜睡，淡漠，無力，面容呆板，動作遲緩。雙氯芬酸鈉塞肛，暫時緩解疼痛。副作用小。米達(dá)唑侖反復(fù)使用易產(chǎn)生耐受性和依耐性。長期使用后，突然停藥，會出現(xiàn)戒斷綜合癥表現(xiàn)為煩躁不安，失眠。WWW脫水、利尿藥20甘露醇屬于高效脫水藥。常用于治療腦水腫，快速降低顱內(nèi)壓。注意靜脈滴入100滴分，藥液外滲易導(dǎo)致肢體腫脹，嚴(yán)重者局部皮膚壞死。處理用25MASO4冷濕敷，效果佳呋塞米（速尿）高效利尿藥，用于腦水腫，急性腎功能衰竭早期。注意用藥期間定期檢查電解質(zhì)，防止機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂。甘油果糖脫水藥，起效慢，作用時間短。一般與甘露醇交替使用。WWW白蛋白可維持膠體滲透壓，減輕腦水腫，補(bǔ)充蛋白質(zhì)營養(yǎng)腦神經(jīng)藥WWW靜脈滴注補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量藥物WWW神經(jīng)外科常用藥改善微循環(huán)藥紅花，銀杏，長春西丁，馬來酸貴派奇特，低分子右旋糖苷解除血管痙攣藥尼莫同、鹽酸法舒地爾護(hù)肝藥硫普羅寧，肌苷，還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草甘酸促醒藥鹽酸納絡(luò)酮護(hù)胃藥泮托、西米替丁止血藥止血芳酸、二乙酰胺乙二胺WWW降血糖藥；胰島素消腫藥七葉皂苷納硝苯地平控制血壓尼莫地平、倍他樂克、卡托普利、絡(luò)活喜、普萘洛爾常用口服藥及外用藥安腦丸、腦安顆粒、安神補(bǔ)腦液護(hù)腦、安神，促醒。愈傷靈、通經(jīng)活絡(luò)膠囊改善機(jī)體血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合。消腫藥復(fù)方七葉凝膠賽膚潤、安普貼、潰瘍貼保護(hù)局部皮膚，減少褥瘡的發(fā)生。WWW口服藥外用藥THANKYOUDIAGRAMADDYOURTITLEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWWWDIAGRAMADDYOURTITLEWWWDIAGRAMWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEADDYOURTITLEADDYOURTITLEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATESNEWCONTENTDESIGN10YEARSEXPERIENCEWWW

簡介：神經(jīng)外科護(hù)理查房1、病歷匯報患者情況患者張?zhí)糜?，男性?9歲，工人。于2014年2月20日入住我院心胸外科，主訴反復(fù)頭暈10余年，雙下肢乏力2月余。患者自訴10多年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)頭暈，偶有黑朦，無頭痛，發(fā)熱等癥狀。2個月前患者再發(fā)頭暈，伴右側(cè)肢體乏力，無惡心嘔吐發(fā)熱等不適。予2月25請我科會診，轉(zhuǎn)入我科體查體溫37℃；脈搏80次分；呼吸16次分；血壓13075MMHG。患者有高血壓病史近20余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，心臟病病史。專科檢查神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約25MM，對光反射靈敏。入院診斷1雙側(cè)頸動脈狹窄2左側(cè)內(nèi)動脈閉塞3高血壓3級（極高危組）輔助檢查頸部血管彩超（2014年2月20）示雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。DSA檢查（2月26）示左側(cè)內(nèi)動脈閉塞。頭部MRI3月1示腦白質(zhì)病變?；颊咧委熯^程2014220患者入院，急查血常規(guī)、腎功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善肝炎免疫、梅毒HIV、大小便、頸動脈彩超等。225患者神志清楚，未訴頭痛等不適。結(jié)合患者病史及影像檢查考慮為左M1動脈瘤，雙側(cè)頸動脈狹窄，左頸內(nèi)動脈閉塞，予以護(hù)腦，活血等藥物，其余各項(xiàng)檢查結(jié)果大致正常。限期完善DSA檢查。226患者神志清楚，未訴特殊不適，行DSA檢查，密切觀察患者病情，囑靜臥。227患者神志清楚，DSA結(jié)果提示左頸動脈閉塞。CT提示右頸內(nèi)動脈虹吸段硬斑塊，用阿司匹林腸溶片氯吡格雷抗凝，地西泮鎮(zhèn)靜，腦蛋白等護(hù)腦藥物，下病重。31患者神志清楚，頭部MRI腦白質(zhì)病變，輕度腦萎縮，確診為左側(cè)頸動脈閉塞，待術(shù)前準(zhǔn)備完善，擇期手術(shù)，停病重。34患者于0800在全麻下行開顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。術(shù)中予以抗炎等支持治療。34患者術(shù)后順利返回病房，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征，予以抗炎、護(hù)腦、止血、護(hù)胃、控制血壓，抗血管痙攣等對癥治療。下病重。35患者神態(tài)清楚，有頭痛，發(fā)熱，無惡心，嘔吐，畏寒。傷口敷料干凈，引流管引流出血性液體50ML。復(fù)查肝功能電解質(zhì)腎功能，血常規(guī)。36患者神志清楚，病情平穩(wěn)。檢查結(jié)果血常規(guī)白細(xì)胞1429109L，紅細(xì)胞3131012L，血紅蛋白9200GL，肝功能電解質(zhì)腎功能總蛋白5600GL。左側(cè)顱內(nèi)積氣。停頭孢曲松抗炎。停病重37患者神志清楚，拔除顱內(nèi)引流管，深靜脈置管。患者治療過程38患者術(shù)后第四天，出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，考慮腦梗塞。下病重。予以擴(kuò)容，擴(kuò)張腦血管等對癥處理，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診。39神經(jīng)內(nèi)科會診考慮腦梗塞，使用血小板及他汀類藥物治療，維持血壓140130908MMHG。311患者神志清楚，CTA左側(cè)額葉腦梗塞。予以氯吡格雷抗血小板，阿伐他汀降血脂，納美芬促蘇醒。患者右側(cè)肌張力1級，請康復(fù)科會診，協(xié)助右側(cè)肢體肌力恢復(fù)。315患者神志清楚，情緒躁動，自行拔除尿管，尿道出血。予以富馬酸喹硫平調(diào)節(jié)情緒。血常規(guī)白細(xì)胞735109L中性粒細(xì)胞比率6650，血紅蛋白8800L，血小板44600109L；電解質(zhì)伽489MMOLL鈉13410MMOLL提示低鈉血癥。告病危。317患者神志模糊，精神體力差，尿道仍有少量流血。血常規(guī)白細(xì)胞709109L中性粒細(xì)胞比率6980，血紅蛋白9400L血小板51600109L提示輕度貧血；加用諾氟沙星預(yù)防感染，碳酸氫鈉堿化尿液緩解排尿不適。326患者神志嗜睡，患者院內(nèi)肺部感染，予以頭孢曲松抗感染。護(hù)理診斷術(shù)前一焦慮相關(guān)因素?fù)?dān)心手術(shù)愈后效果差、并發(fā)癥等；知識缺乏護(hù)理目標(biāo)病人能敘述自己焦慮的原因及自我感受，焦慮減輕護(hù)理措施1耐心傾聽病人主訴，鼓勵病人說出自己的焦慮原因。2耐心講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功病例3尋找支持系統(tǒng)。充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導(dǎo)安慰病人。護(hù)理評價病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。二知識缺乏相關(guān)因素與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識護(hù)理措施1行各項(xiàng)治療前向病人介紹治療目的，通過這種途徑普及疾病知識2向病人介紹疾病手術(shù)治療一般知識，耐心回答病人的問題3向病人講解手術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查前準(zhǔn)備工作，講解術(shù)后病人需要配合的內(nèi)容、方法4鼓勵病人提出有關(guān)疾病和手術(shù)方面的問題和內(nèi)心感受。5采取、提問、重復(fù)講解的方式、促使病人參與學(xué)習(xí)。護(hù)理評價患者能認(rèn)知疾病相關(guān)知識術(shù)后1、執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、體位手術(shù)當(dāng)天取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免頭部劇烈活動，保持頸部中立位，翻身時動作要輕柔。患者病情穩(wěn)定后可早期下床活動，可減少墜積性肺炎的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者多飲水促進(jìn)造影劑排出。3病情觀察（1）意識與血壓監(jiān)測術(shù)后早期高血壓發(fā)生率較高，因此用輸液泵輸入多巴胺降壓，并根據(jù)血壓控制速度，準(zhǔn)確的調(diào)整降壓藥的用量。將血壓控制在（140150）8090MMHG之間。為防止術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦水腫，給予甘露醇120125ML靜脈滴注，每天12次。（2）呼吸監(jiān)測全麻插管引起呼吸道粘膜損傷，術(shù)后擔(dān)心傷口出血，病人不能用力咳嗽，呼吸道分泌物不能正常有效排出，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。鼓勵病人咳嗽，咳痰，翻身扣背，必要時可給予霧化吸入，及時清理呼吸道分泌物。3出血觀察護(hù)士應(yīng)每1530分鐘觀察1次病人頸部有無腫脹，呼吸困難，發(fā)紺及切口滲出情況。60分鐘觀察1次引流的性質(zhì)和量，保持傷口輔料清潔干燥，定時擠壓引流管，保持引流通暢。疼痛與手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中、顱神經(jīng)損傷等。焦慮與TIA反復(fù)發(fā)作、肢體活動受限等有關(guān)知識缺乏缺乏患肢鍛煉方法的知識及本病的預(yù)防知識。有皮膚完整性受損的危險與肢端活動受限、長期臥床有關(guān)?；顒訜o耐力腦缺血有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1過度灌注腦損傷當(dāng)重度閉塞糾正后，腦部灌流增加，會導(dǎo)致腦水腫頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識障礙。正確判斷病人頭痛性質(zhì)、早期發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆等。有效控制血壓在150MMHG以下。2腦缺血及腦卒中術(shù)后注意檢查顳淺動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)情況，特別是手術(shù)對側(cè)肢體有無偏癱，肢體活動障礙，感覺覺障礙及視覺障礙，及早發(fā)現(xiàn)以便及時糾正。3腦部血管出血術(shù)前高度重視控制血壓，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定，一般收縮壓維持在100120MMHG4顱神經(jīng)損傷觀察神經(jīng)功能的異常變化，如觀察同側(cè)唇溝有無變淺，讓病人伸舌、鼓腮動作等，有無聲音嘶啞及進(jìn)食嗆咳，以了解喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的外側(cè)支有無損傷5血管閉塞主要原因早期為血管內(nèi)血栓形成或遠(yuǎn)端動脈栓塞，后期常為吻合口內(nèi)膜增生狹窄，繼發(fā)血栓形成。觀察有無腦缺血表現(xiàn)。健康教育1出院后34周內(nèi)限制重體力活動，避免劇烈活動。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動過大等。2養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。3向患者說明抗凝治療的重要性，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行減量、停藥，教會患者自我觀察有無出血傾向。4告知病人按醫(yī)囑定期復(fù)查，不適隨診。

簡介：四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科陳茂君顱腦手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理目錄概述神經(jīng)外科手術(shù)分類術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理4123教學(xué)目標(biāo)熟悉顱腦疾病圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)概述神經(jīng)外科手術(shù)分類術(shù)前護(hù)理急診手術(shù)前準(zhǔn)備評估病人意識、瞳孔、生命體征、對側(cè)肢體活動以及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導(dǎo)尿，準(zhǔn)備術(shù)中用藥，CT，MRI片。保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜推呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室。術(shù)前護(hù)理擇期、限期術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理2加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。3術(shù)前練習(xí)MATAS’訓(xùn)練。對顱內(nèi)動脈瘤擬行頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈海綿竇漏的患者術(shù)前護(hù)理4對癥治療，提高手術(shù)耐受力（1）營養(yǎng)不良者給以高熱量高蛋白飲食。（2）肺部感染在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。術(shù)前護(hù)理（3）顱內(nèi)異物摘除術(shù)或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的病人待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后48周）再行手術(shù)治療。（5）對糖尿病者術(shù)前應(yīng)使空腹血糖控制在83MMOLL以下才能手術(shù)。術(shù)前護(hù)理（6）對肝腎功能不全者在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對肝腎無損害的藥物。（7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者；應(yīng)在術(shù)前23天應(yīng)用腎上腺激素藥物。術(shù)前護(hù)理5術(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備（1）呼吸道的準(zhǔn)備吸煙者勸其戒煙。（2）指導(dǎo)病人床上使用大、小便器。（3）術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI等術(shù)前護(hù)理（4）術(shù)前一天配血或自體采血；做抗菌素皮試；剪指甲、洗澡，口鼻腔的準(zhǔn)備。（5）手術(shù)前日晚2200以后禁食禁飲。（6）術(shù)晨更衣、剃頭術(shù)前護(hù)理（7）準(zhǔn)備術(shù)中用藥，CT，MRI片，送病人入手術(shù)室（8）昏迷病人或行氣管切開者應(yīng)吸凈呼吸道分泌物。術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管待進(jìn)入手術(shù)室將引流瓶懸掛在一定高度后才能打開。術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理體位1全麻未清醒平臥頭偏向一側(cè)；2清醒者抬高床頭1530度；3體積較大的腫瘤術(shù)后瘤腔保持高位4脊柱手術(shù)者頭頸和脊柱的軸線保持一致。5嬰幼兒腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后，切口應(yīng)保持在高位6慢性硬膜下血腫取頭低腳高位。7后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者，側(cè)臥位，8開顱術(shù)后病人應(yīng)臥向健側(cè)。幕下開顱術(shù)后的病人翻身時，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)影響呼吸。術(shù)后護(hù)理呼吸道護(hù)理吸氧保持呼吸道通暢。有氣管插管或口咽通氣道的病人，出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應(yīng)及時通知醫(yī)生拔管并注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度等。營養(yǎng)和補(bǔ)液腦水腫顱內(nèi)壓高者補(bǔ)液速度不能過快，補(bǔ)液量不可過多15002000ML清醒病人術(shù)后1天流質(zhì)；昏迷病人鼻飼管喂；術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理止痛與鎮(zhèn)靜腦手術(shù)后病人如述頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對癥處理。（1）切口疼痛發(fā)生在手術(shù)后24小時內(nèi)。（2）顱內(nèi)壓增高引起的頭痛發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后24日，（3）術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛需行腰椎穿刺引流血性腦脊液，（4）顱內(nèi)低壓引起的頭痛；原因；腦脊液外漏或腦脊液引流過度。可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位或注射用水10ML椎管內(nèi)注射，。（5）腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及杜冷丁。術(shù)后護(hù)理病情觀察1生命體征，2意識狀態(tài)，3瞳孔，4神經(jīng)系統(tǒng)體征，5切口及傷口觀察，6引流管觀察通暢性及引流物的性狀和顏色，術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1術(shù)后出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血多發(fā)生于2448小時內(nèi)。1大腦半球手術(shù)后出血具有幕上血腫的癥狀2顱后凹手術(shù)后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而不齊，甚至驟停。3腦室內(nèi)術(shù)后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后護(hù)理2術(shù)后感染切口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染。1切口感染多在術(shù)后35天。表現(xiàn)病人感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。術(shù)后護(hù)理2顱內(nèi)感染多在術(shù)后34天，臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可查見膿球。3肺部感染多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。術(shù)后護(hù)理3中樞性高熱丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙。多發(fā)生于手術(shù)后1248小時內(nèi)，體溫高達(dá)40℃，中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應(yīng)及時冬眠低溫療法（亞低溫治療）術(shù)后護(hù)理4尿崩癥顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)，累及下丘腦影響抗利尿激素分泌功能。表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿（一般4000ML以上，甚至可達(dá)10000ML，比重低于1005以下）。肌注垂體后葉素、長效尿崩?；蚩诜浤?。術(shù)后護(hù)理5消化道出血鞍區(qū)、三腦室前分和腦干附近的手術(shù)，損傷丘腦下部和腦干，反射性引起胃黏膜糜爛、潰爛甚至穿孔。術(shù)后護(hù)理6頑固性呃逆常在三腦室、四腦室或腦干手術(shù)后發(fā)生。對發(fā)生呃逆的病人，應(yīng)先檢查上腹部，如有胃脹氣或胃儲留應(yīng)安胃管抽盡胃內(nèi)容物，在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用（1）壓迫眶上神經(jīng)（2）刺激咳嗽（3）肌注冬眠靈或利他靈。術(shù)后護(hù)理7術(shù)后癲癇早期癲癇多為腦組織缺氧、大腦皮層運(yùn)動區(qū)受刺激所致。術(shù)后23天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作；晚期（術(shù)后幾個月）由腦瘢痕引起，常為持久性；應(yīng)用抗癲癇藥物治療，長期藥物無效可考慮手術(shù)。1腦室引流管1高度1015CM。2引流速度不能過快。3引流量小于500ML。4保持引流通暢5觀察引流性質(zhì)6每日更換引流瓶7引流時間34天。8拔管各種引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理2創(chuàng)腔引流管1位置早期高度與頭部創(chuàng)腔一致；48小時后根據(jù)引流性質(zhì)決定高度若量較多、色淺，應(yīng)抬高引流管。引流物血性色深引流瓶低于創(chuàng)腔。2拔管時間術(shù)后3～4天。3硬膜外引流管可適當(dāng)給予負(fù)壓引流，術(shù)后12天拔除。4硬膜下引流管引流瓶低于創(chuàng)腔30厘米。術(shù)后3天拔除5膿腔引流管引流瓶低于膿腔30厘米THANKYOU

簡介：神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計(jì)山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科曲元明教授頭皮、顱骨解剖知識一、顱腦重要骨性標(biāo)志1、鼻額點(diǎn)為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間位于鼻額點(diǎn)上方約2CM處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5CM的最突出部，其深面正對額中回。4、冠矢點(diǎn)又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中13交界處，距眉間約13CM是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點(diǎn)為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6CM，是新生兒的后囪所在處。6、矢狀線從枕處粗隆至鼻額點(diǎn)引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左、右兩半球。7、頂結(jié)節(jié)耳廓尖上方5CM處頂骨外面的隆凸部，其下方2CM適對大腦外側(cè)溝后支的末端。8、星點(diǎn)ASTERION位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方15CM，外耳道中心點(diǎn)后約35CM處。星點(diǎn)適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。9、翼點(diǎn)PTERION位顴弓中點(diǎn)上方約38CM處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈H型，少數(shù)呈N型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。10、枕外隆凸EXTERNALOCCIPITALPROTUBERANCE位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時此導(dǎo)血管常擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導(dǎo)血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。11、上項(xiàng)線SUPERINUCHALLINE是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系二、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影主要標(biāo)志線下橫線自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影大腦縱裂相當(dāng)于矢狀線位置。中央溝在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～55CM處。頂枕溝從人字點(diǎn)上方約125CM處向外側(cè)引一條長125～225CM的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回位于中央溝投影線的前15CM的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運(yùn)動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點(diǎn)的稍上方。中央后回位于中央溝投影線的后15CM的范圍內(nèi)。大腦下緣自鼻根上方約125CM處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。腦膜中動脈腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2CM處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點(diǎn)，斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各45CM的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方25進(jìn)行。上矢狀竇相當(dāng)于矢狀線位置。竇匯位于枕外隆凸深面。橫竇相當(dāng)于上項(xiàng)線深面。外側(cè)溝相當(dāng)于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝的體表投影線最為簡單實(shí)用的方法定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4CM處約2橫指即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)50后2CM處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處75的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。三、顱頂部的血管耳前組動脈滑車上動、靜脈SUPRATROCHLEARAV距正中線約2CM。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿?、靜脈SUPRABITALAV距正中線約25CM。眶上動脈系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔切跡處繞過眶上緣到達(dá)額部。上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。三、顱頂部的血管耳前組動脈顳淺動、靜脈SUPERFICIALTEMPALAV與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達(dá)顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3CM處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約18MM，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99CM2，這些分支中有一支以上的管徑超過10MM（82）。頂支的外徑約17MM，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53CM2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴(kuò)張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。三、顱頂部的血管耳后組動脈耳后動、靜脈POSTERIAURICULARAV耳后動脈細(xì)小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細(xì)，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補(bǔ)充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。三、顱頂部的血管耳后組動脈枕動、靜脈OCCIPITALAV枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項(xiàng)部，最后于上項(xiàng)線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞11MM，體表投影在枕外隆凸下方2～３CM，距中線3～4CM處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進(jìn)行吻合。三、顱頂部的血管耳后組動脈枕動脈與對側(cè)同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點(diǎn)的外徑有60以上為03～06MM，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。三、顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。三、顱頂部的血管靜脈顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導(dǎo)靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導(dǎo)靜脈有頂導(dǎo)靜脈PARIETALEMISSARYV穿過顱頂中點(diǎn)后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導(dǎo)靜脈MASTOIDEMISSARYV穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導(dǎo)靜脈CONDYLAREMISSARYV穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導(dǎo)靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。三、顱頂部的血管導(dǎo)靜脈導(dǎo)靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當(dāng)，有時可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。四、顱頂部的神經(jīng)顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運(yùn)動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。四、顱頂部的神經(jīng)耳前組滑車上神經(jīng)SUPRATROCHLEARN為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線20MM處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。眶上神經(jīng)SUPRABITALN為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達(dá)前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠?jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中13處有壓痛。顴顳神經(jīng)ZYGOMATICOTEMPALBRANCH細(xì)小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支TEMPALBRANCHESOFFACIALN經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)AURICULOTEMPALN是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進(jìn)行局部阻滯麻醉。四、顱頂部的神經(jīng)耳后組枕大神經(jīng)GREATEROCCIPITALN粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約25CM處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約25CM處進(jìn)行。第三枕神經(jīng)THIRDOCCIPITALN細(xì)小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項(xiàng)上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴(kuò)大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達(dá)不到麻醉效果。五、顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標(biāo)。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5MM，最厚的部位（枕外隆凸）可達(dá)10MM，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2MM。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應(yīng)予注意?？尚g(shù)前通過X線或CT測量，了解其厚度。顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點(diǎn)，成人骨折線多以受力點(diǎn)為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2MM，對張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約05MM，質(zhì)地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認(rèn)為骨折線，應(yīng)注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通?？蓺w納為四組額板障靜脈FRONTALDIPLOICV位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈ANTERITEMPALDIPLOICV與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈POSTERITEMPALDIPLOICV在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈OCCIPITALDIPLOICV位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。六、顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。（一）額頂枕區(qū)境界前為眶上緣后為枕外隆凸和上項(xiàng)線兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。層次覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌枕額肌腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱頭皮。深部兩層連接疏松，較易分離。皮膚SKIN此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點(diǎn)，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達(dá)淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運(yùn)豐富淺筋膜SUPERFICIALFIA由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴(kuò)散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周圍結(jié)締組織緊密固定，當(dāng)血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴(kuò)散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應(yīng)呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方帽狀腱膜EPICRANIALAPONEUROSIS為一厚而堅(jiān)韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點(diǎn)，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。枕腹起自上項(xiàng)線的外側(cè)部，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅(jiān)韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙SUBAPRONEUROTICSPACE）是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達(dá)上項(xiàng)線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（DANGEROUSAREA）。出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通（二）顳區(qū)的層次境界位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門。層次此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。皮膚顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。顳筋膜TEMPALFIA顳淺筋膜為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈發(fā)自上頜動脈及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅(jiān)硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。顳肌TEMPALMUSCLE呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。骨膜PERIOSTEUM較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（一）、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)●皮膚●淺筋膜堅(jiān)韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連。●深筋膜附于上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層?！窦臃秩龑?淺層肌斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌2深層肌頭夾肌頭半棘肌頭最長肌3枕下肌和枕下三角頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角其上內(nèi)界為頭后大直??；上外界為頭上斜肌；下外界為頭下斜??；淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。（二）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng)耳大神經(jīng)枕小神經(jīng)第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支第3頸神經(jīng)后支舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)（三）顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈頸深動脈椎動脈椎前部橫突孔部寰樞部寰椎部蛛網(wǎng)膜下腔部椎動脈寰樞部椎動脈寰椎部（四）、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈（五）、頸椎的特點(diǎn)及顱椎關(guān)節(jié)寰椎樞椎（六）顱椎關(guān)節(jié)寰枕關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)寰樞正中關(guān)節(jié)（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶寰枕前膜寰枕后膜覆膜寰椎十字韌帶齒突間韌帶翼狀韌帶切口設(shè)計(jì)一、切口設(shè)計(jì)原則1、最佳途徑將病變包括在內(nèi)離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對神經(jīng)、血管和腦組織的損傷2、病變精確定位1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過A利用解剖標(biāo)志做到較精確定位；B測量①CT通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標(biāo)出在頭皮表面的相應(yīng)點(diǎn)，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標(biāo)出相應(yīng)點(diǎn)，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。②MRI可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點(diǎn)及枕外粗隆的距離來定位病變。鐮旁腦膜瘤3、注意皮瓣血運(yùn)長度不應(yīng)超過基底寬度的15倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血動脈處皮瓣應(yīng)包括一組動靜脈4、避開主要功能區(qū)盡量減少對運(yùn)動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷5、切口損傷少盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)6、注意體位設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位，總的原則利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。注意1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20～30時，在降低顱內(nèi)壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。MAYFIELD頭架固定腳放置遵循原則MAYFIELD頭架1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部；2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處；4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少2～3CM以保證充分暴露術(shù)野；5）、3個固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上；6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過緊穿透內(nèi)板；7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。7、神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用利用同心圓原理。定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。8、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用定位精確，皮瓣小，損傷小，但費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)錢。二、顱腦手術(shù)的切口形狀1、馬蹄形或“N”或“U”形切口最為常用。如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫2、弧形如翼點(diǎn)入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記乙狀竇后入路切口孔某，前交通動脈瘤，采用經(jīng)翼點(diǎn)入路3、直切口如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。顳肌下減壓直切口4、拐杖或倒拐杖切口見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等?；颊吣撑?，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)前切口標(biāo)記線5、“S”狀切口及梭形切口見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。枕下“S”形切口6、問號形切口如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。7、拋物線切口8、“T”形切口9、三角形切口額顳部切口或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路三、經(jīng)典入路切口（一）、額部冠狀開顱切口1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。3、體位患者取仰臥位，MAYFIELD頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10～154、切口雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。注意1）切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支；2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時，注意保護(hù)；3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的MCCARTY關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔；5）不要損傷中線下方的上矢狀竇；6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底；7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。額下入路所顯示的結(jié)構(gòu)房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路（二）翼點(diǎn)入路1、適應(yīng)證1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤；2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤；3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形；4）額顳葉病變；5）鞍區(qū)和鞍上病變。2、體位仰臥位，MAYFIELD頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20～30對于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾10～15，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。3、切口在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記翼點(diǎn)入路切口標(biāo)志線注意1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；2）、第1個鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進(jìn)入眶內(nèi)；翼點(diǎn)入路鉆孔位置及骨瓣范圍術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣翼點(diǎn)入路所見結(jié)構(gòu)翼點(diǎn)入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)翼點(diǎn)入路通過第2間隙所見結(jié)構(gòu)1視神經(jīng)2頸內(nèi)動脈3垂體柄4垂體上動脈5大腦前動脈3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達(dá)到平齊腦膜眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助；4）、還有改良翼點(diǎn)入路或稱額顳入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點(diǎn)入路（三）顳部入路1、適應(yīng)證1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變；3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口顳部N形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。顳部馬蹄形皮瓣及骨窗例顳部膿腫（四）顳下入路1、適應(yīng)證1）鞍旁、顱中窩底的病變；2）上斜坡的病變；3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。4）巖尖部病變。2、切口同顳部入路切口形狀。切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路切口顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu)顳下入路前方所見結(jié)構(gòu)顳下入路后方所見結(jié)構(gòu)（五）枕下乙狀竇后入路1、適應(yīng)癥1）橋小腦角腫瘤；2）三叉神經(jīng)痛；3）面肌抽搐；4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)；5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛；6）后循環(huán)血管性病變。2、體位可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用MAYFIELD頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。乙狀竇后入路切口乙狀竇后入路所見到的結(jié)構(gòu)1三叉神經(jīng)2面聽神經(jīng)3后組顱神經(jīng)乙狀竇后入路淺層所見結(jié)構(gòu)乙狀竇后入路深層所見結(jié)構(gòu)注意1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。3）對于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開枕大池。（六）乙狀竇前入路1、適應(yīng)證當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的

簡介：神經(jīng)外科常見疾病的康復(fù)高振梅山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)，是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟(jì)上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會（WHO）WHATISTHEREHABILITION康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以病、傷、殘者的功能障礙為目標(biāo)以團(tuán)隊(duì)合作為基本工作方式應(yīng)用主動、積極和有針對性的綜合性康復(fù)措施神經(jīng)功能喪失后通過神經(jīng)再生、功能重組或者代償機(jī)制等恢復(fù)原有神經(jīng)控制的現(xiàn)象老年腦可塑性的最新研究證明，雖然老年人腦神經(jīng)元已退化或死亡，但樹突仍可能增多IESSHERRINGTON認(rèn)為“反射是一切運(yùn)動的基石”神經(jīng)系統(tǒng)通過整合一系列的反射來產(chǎn)生復(fù)雜協(xié)調(diào)的動作反射控制理論中的主要因素為外周感覺刺激、反射弧、反饋控制神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)神經(jīng)功能重塑理論反射控制理論階梯控制理論階梯控制理論張力平衡隨意控制保護(hù)和平衡反射興奮和抑制的控制矯正反射張力性反射張力性肌反射牽張反射原始反射脊髓腦干皮質(zhì)下皮層神經(jīng)外科哪些疾病適合做康復(fù)顱腦外傷腦卒中脊髓損傷神經(jīng)外科常見疾病腦卒中顱腦損傷脊髓損傷致殘率75致殘率72死亡率23全世界SCI約256萬人每年增加13萬早期康復(fù)早期康復(fù)的意義預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松預(yù)防褥瘡預(yù)防各種感染減少藥物用量縮短住院日降低致殘率減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量何時開始早期康復(fù)生命體征穩(wěn)定72H后生命體征穩(wěn)定48H內(nèi)無進(jìn)展6H內(nèi)即可開始8H內(nèi)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療骨折依據(jù)部位不同康復(fù)介入時間亦不同，一般4周即可開始顱腦損傷脊髓損傷腦卒中早期康復(fù)介入時機(jī)良肢位的擺放24H內(nèi)即可進(jìn)行吞咽功能障礙的康復(fù)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)吞咽功能障礙定義指由于神經(jīng)病變，引起與吞咽運(yùn)動有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力的減退或運(yùn)動的不協(xié)調(diào)所致的吞咽困難臨床表現(xiàn)進(jìn)食速度緩慢、費(fèi)力、咽下困難、嗆咳發(fā)病率腦卒中急性期2964有吞咽困難，6個月后仍有8的患者有不同程度的吞咽困難誤吸率48U吞咽生理學(xué)吞咽在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運(yùn)送至胃的全過程參與的神經(jīng)、肌肉口腔、咽、喉、食管、面部25對肌肉、至少6對腦神經(jīng)吞咽生理學(xué)上頜骨、下頜骨、舌骨、喉軟骨口腔、舌、咽喉、食管咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌中樞延髓、大腦傳入神經(jīng)第Ⅴ、第Ⅸ對腦神經(jīng)（軟腭）、第Ⅸ對腦神經(jīng)（咽后壁）、第Ⅹ對腦神經(jīng)（會厭）、第Ⅹ對腦神經(jīng)及其喉上支（食管）傳出神經(jīng)第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ（舌、喉、咽肌）、第Ⅹ對腦神經(jīng)（食管）吞咽吞咽生理學(xué)又分為準(zhǔn)備期、推進(jìn)期咽部的收縮波可將食團(tuán)擠壓入食管，并作為原發(fā)性蠕動波持續(xù)通過食管，推進(jìn)食團(tuán)通過下食管括約肌入胃此時食團(tuán)在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、甲狀舌骨肌等收縮，上體舌骨，使喉頭向上向前緊靠會厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。咽期的吞咽是一個極快的過程，大約需要1S。此過程有兩個決定性的現(xiàn)象一是食物通過，將食團(tuán)推過咽及食管的上括約??；二是保護(hù)氣道，將咽和氣道與咽隔開以免食物通過時進(jìn)入氣道內(nèi)吞咽分期食團(tuán)或液體進(jìn)入口腔內(nèi)，保留在牙齒、舌、硬腭之間，周圍為上齒弓，后部由舌和軟腭封閉舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團(tuán)向后運(yùn)送進(jìn)入咽部吞咽治療意義早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時可以增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，能聽從張口提舌的提示，可發(fā)病48H后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；病情嚴(yán)重者，于病情穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練（7D～20D后）評定目的評定方法吞咽功能評定評定意義1篩查吞咽障礙是否存在；2提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；3確定患者有無誤咽的危險因素；4確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；5為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。飲水試驗(yàn)洼田試驗(yàn)讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30ML常溫水，觀察全部飲完的情況及時間。1、能1次飲完，無嗆咳、停頓（5秒以內(nèi)）2、分2次飲完，但無嗆咳、停頓3、能1次飲完，但有嗆咳4、盡管分2次飲完，但有嗆咳5、有嗆咳，全部飲完有困難評估標(biāo)準(zhǔn)正常范圍1次飲完，在5秒以內(nèi)可疑1次飲完，在5秒以上或分2次飲完異常上述35項(xiàng)吞咽障礙程度分級重度（不能經(jīng)口進(jìn)食）1級吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練2級大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練；3級如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練；中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）4級作為興趣進(jìn)食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑；5級僅12頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口；6級3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補(bǔ)充輔助營養(yǎng)；輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）7級如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取；8級除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝??；9級可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常10級進(jìn)食、吞咽能力正常注無效治療前后無變化；有效吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級；顯效吞咽障礙緩解Ⅱ級，或接近正常。能預(yù)測吞咽困難患者是否發(fā)生誤吸及出院時的營養(yǎng)狀態(tài)，但不能預(yù)測住院期間是否發(fā)生肺炎。ROSENBEK滲透誤吸分級1級食物未進(jìn)入氣道2級食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道。3級食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道。4級食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道。5級食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶，未被清除出氣道。6級食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部。7級食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣管。8級食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。吞咽功能障礙的康復(fù)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練電刺激導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)SCI后神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱（NEUROGENICBLADDER）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和或尿道功能障礙（即儲尿和或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，是脊髓損傷的臨床常見合并癥之一。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱造成的膀胱功能障礙可終身存在，其造成的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腎積水、腎功能不全乃至腎衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。建立合理、系統(tǒng)的膀胱管理方案，對改善功能障礙程度及膀胱容積，減少尿儲留，預(yù)防泌尿系感染，重建膀膚功能，提高脊髓損傷患者的生存質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。膀胱的神經(jīng)支配T10L1膀胱的神經(jīng)支配軀體神經(jīng)交感神經(jīng)起源于腰髓（T12L2）的側(cè)角細(xì)胞，穿過交感干下段，經(jīng)下內(nèi)臟神經(jīng)到達(dá)腸系膜上神經(jīng)節(jié)經(jīng)過腹下上叢將交感神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至膀胱壁（肌層）和內(nèi)括約肌（平滑?。└苯桓猩窠?jīng)起源于骶髓（S2S4）的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)和括約肌刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，使膀胱排空起源于骶髓（S2S4的前角運(yùn)動神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制外括約肌由橫紋肌構(gòu)成，受隨意運(yùn)動支配膀胱的神經(jīng)支配分類膀胱內(nèi)壓測定膀胱內(nèi)壓力40CMH2O為安全內(nèi)壓膀胱管理方法BLADDERINSTILLATION（膀胱緩慢灌注）BLADDERWASHOUT（膀胱沖洗）CREDVALSALVA反射性排尿間歇性導(dǎo)尿膀胱緩慢灌注BLADDERINSTILLATION不常規(guī)推薦最好用溫溶液來減少膀胱不適感和痙攣，每次20MIN左右膀胱沖洗（BLADDERWASHOUT）有泌尿系感染，需快速注射液體或大量沖洗。一個過度活躍的膀胱感染，不能注入大量液體或快速沖洗，以免導(dǎo)致病菌通過輸尿管反流到腎臟導(dǎo)致感染2膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類感染的最有效的方法。膀胱沖洗時是否應(yīng)用抗生素存在爭議有學(xué)者認(rèn)為沖洗時應(yīng)用抗生素增加機(jī)體的耐藥性，不建議使用RONALDARBACTERIALINTERFERENCEINTHEURINARYTRACTCLINICALINFECDIS2005411535–1536脊髓休克期后有足夠的膀胱收縮的建議運(yùn)用反射性排尿，并需具備以下條件通過尿流動力學(xué)檢查后看是否適合做反射性排尿小膀胱殘余尿量少反射性排尿可夾住導(dǎo)尿管3反射性排尿禁忌經(jīng)治療排泄后不能完全排空女性高膀胱內(nèi)壓自主神經(jīng)反射異常高膀胱內(nèi)壓膀胱排空能力減弱尿道瘺癥狀性泌尿系感染漏尿陰莖皮膚損傷反射性排尿的并發(fā)癥CREDVALSALVA此種手法多用于下運(yùn)動神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開術(shù)患者。此方法是通過擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁。此方法不常規(guī)推薦。4膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞腎積水逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)CREDVALSALVA禁忌癥可能引起腹股溝斜疝或痔瘡膀胱輸尿管回流加重腎積水加重高膀胱內(nèi)壓腹部損傷CREDVALSALVA并發(fā)癥膀胱容量∠200ML尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻無自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù)間歇性導(dǎo)尿（CI）有如下一或多項(xiàng)則避免使用CI5自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱結(jié)石CI的并發(fā)癥泌尿系感染URINARYTRACTINFECTIONS當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入膀胱或腎臟是引起一系列癥狀，為泌尿系感染UTI。泌尿系感染的尿培養(yǎng)陽性并且菌量不斷增加，常伴有類似流行性感冒的癥狀包括自我感覺不舒服、體溫升高等。頻繁的感染可導(dǎo)致膀胱瘢痕化，影響膀胱的收縮功能。WHATISAURINARYTRACTINFECTION血尿尿液有惡臭味尿液混濁或有沉渣泌尿系感染的信號區(qū)分感染和菌尿（尿中有細(xì)菌但沒有癥狀）是非常重要的致病菌TASCHLAGER等對有神經(jīng)源性膀胱功能障礙的病人與具有正常膀胱功能的病人的對比研究發(fā)現(xiàn)其大腸桿菌導(dǎo)致的感染幾率是基本相同的TASCHLAGERJRJOHNSONLM等ESCHERICHIACOLICOLONIZINGTHENEUROGENICBLADDERARESIMILARTOWIDESPREADCLONESCAUSINGDISEASEINPATIENTSWITHNMALBLADDERFUNCTIONSPINALCD200846633–638研究認(rèn)為大腸桿菌導(dǎo)致泌尿系感染來源于肛周研究發(fā)現(xiàn)泌尿道的致病菌和共同體的無性繁殖是可以成功的在神經(jīng)源性膀胱內(nèi)繁殖的。攜帶一種泌尿道致病菌兩年內(nèi)并不引起有癥狀的疾病或者導(dǎo)致上泌尿系損害。SCHLAGERTAHENDLEYJOWILSONRA等CRELATIONOFPERIURETHRALBACTERIALFLAWITHBACTERIURIAURINARYTRACTINFECTIONINCHILDRENWITHNEUROGENICBLADDERRECEIVINGINTERMITTENTCATHETERIZATIONCLININFECDIS199928346–350間歇性導(dǎo)尿術(shù)內(nèi)置導(dǎo)尿管（留置導(dǎo)尿）12泌尿系感染的外源性原因間歇性導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿管留在膀胱內(nèi)超過4H6H細(xì)菌就會生長繁殖預(yù)防至少6H排空膀胱1次，并大量飲水保持每次導(dǎo)尿在300ML至500ML。清潔皮膚、仔細(xì)洗手是預(yù)防UTI的有效措施。研究認(rèn)為清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)顾钃p傷的睪丸附睪炎患者來說是種對立的危險因素JHKUTYJUNGJKLEE等INUENCEOFBLADDERMANAGEMENTONEPIDIDYMOCHITISINPATIENTSWITHSPINALCDINJURYCLEANINTERMITTENTCATHETERIZATIONISARISKFACTFEPIDIDYMOCHITISSPINALCD200644165–169內(nèi)置導(dǎo)尿管（留置導(dǎo)尿）SCI后應(yīng)用留置導(dǎo)尿，細(xì)菌始終存在于尿液中，導(dǎo)管提供了細(xì)菌進(jìn)入膀胱的間接途徑如果導(dǎo)管阻塞，則細(xì)菌在膀胱內(nèi)繁殖導(dǎo)致UTI如果不大量飲水或免疫力下降則可見濃尿。UTI共識泌尿道感染的診斷依賴于局部參數(shù)其他臨床科室依賴于尿液檢測白細(xì)胞數(shù)和亞硝酸鹽，脊髓損傷患者UTI的診斷則主要依賴于尿培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室尿培養(yǎng)是診斷泌尿系感染的金標(biāo)準(zhǔn)。DEVILLEWLYZERMANSJCVANDUIJNNP等2004THEURINEDIPSTICKTESTUSEFULTORULEOUTINFECTIONSAMETAANALYSISOFTHEACCURACYBMCUROL44膀胱管理共識脊髓損傷后不建議用應(yīng)用反射性與手法排尿可常規(guī)應(yīng)用膀胱沖洗預(yù)防泌尿系感染，但不建議沖洗液中應(yīng)用抗生素注意間歇性導(dǎo)尿后患者的情感反應(yīng)，可適當(dāng)應(yīng)用抗抑郁藥物SCI前90天內(nèi)應(yīng)用抗生素可預(yù)防癥狀性或無癥狀性菌尿，但口服抗生素?zé)o效不建議重復(fù)使用抗生素間歇性導(dǎo)尿患者或不正當(dāng)?shù)闹委熆梢馃o癥狀性菌尿頻發(fā)，防腐劑和泌尿堿化劑或酸化劑則對此有效，可有效的減少藥物耐藥的發(fā)生。尿培養(yǎng)雖然是診斷UTI的金標(biāo)準(zhǔn)，但尿中白細(xì)胞6個或亞硝酸鹽陰性可不必例行做尿培養(yǎng)THANKYOU

簡介：神經(jīng)外科康復(fù)護(hù)理2018226一、康復(fù)護(hù)理目標(biāo)二、康復(fù)護(hù)理的基本原則三、康復(fù)護(hù)理措施四、常見并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理五、不良事件的預(yù)防六、呼呼吸功能康復(fù)護(hù)理七、膀胱與直腸功能評估及康復(fù)護(hù)理一、康復(fù)護(hù)理目標(biāo)（1）改善患側(cè)肢體的運(yùn)動、感覺功能，改善患者的平衡功能，最大限度發(fā)揮患者的殘余功能。（2）預(yù)防潛在并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生。（3）提高患者的ADL能力，學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活治理。4提高患者生活質(zhì)量以及社會參與的能力。二、康復(fù)護(hù)理的基本原則（1）選擇早期康復(fù)的時機(jī)。（2）康復(fù)護(hù)理必須建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上應(yīng)與康復(fù)治療小組共同制定，并在實(shí)施過程中加以修訂和完善。（3）康復(fù)護(hù)理貫穿于卒中治療的全過程，應(yīng)循序漸進(jìn)。4康復(fù)護(hù)理需要卒中患者的主動參與及家屬的積極配合，并與健康教育相結(jié)合。5配合物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、康復(fù)工程等共同進(jìn)行。三、康復(fù)護(hù)理措施（一）癱軟期康復(fù)護(hù)理1抗痙攣體位擺放早期抗痙攣體位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣模式，是預(yù)防預(yù)后出現(xiàn)病理性運(yùn)動模式的方法之一。指導(dǎo)協(xié)助患者擺放仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。仰臥位易受緊張性頸反射的影響，激發(fā)異常反射活動，強(qiáng)化患者上肢的屈曲痙攣和下肢的伸肌痙攣，并易引起壓瘡，所以應(yīng)少用?；紓?cè)臥位可以刺激患側(cè)的本體感受器，強(qiáng)化感覺輸入，同時抑制患側(cè)肢體的痙攣模式，是首選臥位。2預(yù)防感染和皮膚壓瘡1保持呼吸道通暢指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，必要時可給予翻身扣背或排痰，預(yù)防呼吸道感染。2盡早拔除尿管可行間歇導(dǎo)尿，幫助患者建立自主排尿功能，保持會陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。3不能進(jìn)食者暫給予鼻飼管喂食，保證充足的營養(yǎng)和水分的供給，并做好管道護(hù)理，盡早拔除胃管行吞咽功能訓(xùn)練。4定時翻身變換臥位，勿拖拽患側(cè)肢體防止肩關(guān)節(jié)脫位，保護(hù)骨突處皮膚以防壓瘡，禁止使用熱水袋或其他取暖設(shè)備，以免發(fā)生燙傷等意外。（5）對于煩躁者給予適當(dāng)保護(hù)性約束，防止墜床、自傷。3被動訓(xùn)練鼓勵患者積極配合治療師進(jìn)行被動訓(xùn)練，完成患側(cè)肢體全范圍的關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)攣縮。4床上訓(xùn)練盡早使患者學(xué)會床上翻身技術(shù)，實(shí)現(xiàn)由臥位到坐位的轉(zhuǎn)換。進(jìn)行雙手插握上舉運(yùn)動、喬氏運(yùn)動、物理治療、針灸按摩。鼓勵患者盡可能自助轉(zhuǎn)換，自助轉(zhuǎn)換時護(hù)士或家屬站立于患側(cè)陪伴，以防跌倒或墜床。（二）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行床上運(yùn)動，并開始進(jìn)行坐立、站立平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練。上肢控制能力訓(xùn)練，手功能訓(xùn)練。訓(xùn)練時注意循序漸進(jìn)，及時糾正不良姿勢，多給予鼓勵，使患者樹立信心。鼓勵患者把運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)合理運(yùn)用于日常生活中，不僅可鞏固療效，更有利于建立自理模式，為后期回歸家庭和社會打好基礎(chǔ)。（三）日常生活能力的護(hù)理1獨(dú)立進(jìn)食健手為非利手患者經(jīng)過訓(xùn)練功能，功能難以恢復(fù)到能夠獨(dú)立進(jìn)食的時候，應(yīng)該考慮對客觀條件進(jìn)行改良，如制作、使用自助餐，對餐具進(jìn)行加工等。最大限度的發(fā)揮患者自身的功能，最小輔助的幫助患者獨(dú)立完成進(jìn)食動作。進(jìn)食常用的自助餐具包括飲水杯（帶蓋）和吸管，餐具固定板、改制的筷子、便于手握的勺子、防滑墊等。2洗漱動作洗漱動作包括每日例行的洗臉、刷牙、洗手、剪指甲等動作洗臉后最大的困難是擰干毛巾，可以用健側(cè)手將毛巾纏繞在水龍頭上，然后用健側(cè)手?jǐn)Q毛巾。3如廁動作如側(cè)動作的主要程序是從輪椅轉(zhuǎn)移到坐便器上、穿脫褲子、擦拭、沖洗、洗手等一系列動作。為盡最大努力幫助患者獨(dú)立完成如廁動作，經(jīng)常需要對衛(wèi)生間的環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行調(diào)整和改造。（1）電器最好使用坐便器，選擇偏高的規(guī)格，有利于患者起、坐，如果條件有限不能將原來的蹲式坐便器更換的話，制作一個金屬或木制的框架，架在便器上方便使用。（2）在需要的部位安裝橫向或縱向扶手。（3）必要時選擇攜帶式便器。4更衣動作1穿上衣的方法和步驟取坐位將衣物內(nèi)面朝上平鋪在雙滕之上用健側(cè)手抓住衣領(lǐng)及對側(cè)肩部將袖口自患側(cè)上肢穿過并將領(lǐng)口部分拉至肩部健側(cè)手沿衣領(lǐng)將衣服從頭后繞過并將健側(cè)上肢穿進(jìn)袖袖口系紐扣、拉拉鏈將衣服各部整理平整。2脫上衣的方法和步驟先將患側(cè)衣服自肩部褪至肘部以下自肩部脫下健健側(cè)衣服用完全脫下衣袖的健側(cè)上肢脫掉患側(cè)的衣服。3坐位穿脫褲子的方法水坐在椅子上患側(cè)下肢交又搭在健側(cè)滕上用用健側(cè)手將褲腿穿過患側(cè)足部并拉至膝部放下患側(cè)下肢健側(cè)下肢穿過另一側(cè)褲腿起立繼續(xù)將褲子向上拉至惋、腰部系紐扣掛鉤整理坐位脫褲子的方法動作順序相反。4穿襪子的方法患者叉握雙手將患下肢抬起交又在健健腿上患者用拇指和食指張開襪口向前傾斜身體把襪子套在腳上。穿健側(cè)下肢時用同樣的程序。5飲食指導(dǎo)飲食治療是一個長久的過程，通過專業(yè)人員對患者及家屬進(jìn)行康健康教育，幫助患者制定個性化的飲食治療方案，讓他們認(rèn)識到飲食治療的重要性，才能有效的提高飲食控制的依從性。飲食宜清淡、易消化，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，少食用刺激性的食物，都是魚、牛肉、蔬菜、水果等，少食動物內(nèi)臟等。四、常見并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理（一）肩關(guān)節(jié)半脫位（1）預(yù)防坐位時，患側(cè)上肢可放在輪椅的扶手或支撐臺上，或采取其他良好的肢體。站立時可用肩拖，防止重力作用對肩部的不力影響。（2）手法糾正肩胛骨位置護(hù)士站在患者前方，向前抬起患側(cè)上肢，然后用手掌沿患肢到肩方向快速反復(fù)的加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩關(guān)節(jié)后縮。（二）肩手綜合征（1）預(yù)防措施避免上肢手外傷、疼痛、過度牽張、長時間垂懸，已有水腫者應(yīng)盡量避免患手靜脈輸液。對嚴(yán)重的肩痛，應(yīng)停止肩部和患側(cè)上肢的運(yùn)動治療。適當(dāng)選用一些理療如高頻電療，光療等。（2）正確的肢體擺放早期應(yīng)保持正確的坐臥姿勢，避免長時間手下垂。臥位時患肢防高坐位時把患側(cè)上肢放在前面的小桌上或扶手椅的扶手上。3患側(cè)手水腫可采用手指或末梢向心加壓纏繞用長線從遠(yuǎn)端到近端先拇指后其他四指最后手掌手背直至腕關(guān)節(jié)上。此方法簡單、安全、有效。4冷療用濕潤的毛巾包繞整個肩、肩胛和手指的掌面每次10≈15MIN每天兩次。5主被動運(yùn)動加強(qiáng)患臂被動和主動運(yùn)動以免發(fā)生手的窣縮和功能喪失。6必要時給于藥物鎮(zhèn)痛或手術(shù)治療三肩痛1利用手法活動使肩胛骨充分前伸、上抬、外展、向上旋轉(zhuǎn)。2加強(qiáng)對肩關(guān)節(jié)的肌肉刺激促進(jìn)功能恢復(fù)。3維持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性的活動。4軟期站立或坐位時護(hù)士應(yīng)在患側(cè)給予一定支撐并禁止?fàn)坷技珀P(guān)節(jié)。五、不良事件的預(yù)防1病房大小要考慮到輪椅活動的空間不設(shè)門植地面防滑浴室應(yīng)有洗澡凳墻上安置扶手淋浴旁安裝單手?jǐn)Q毛巾器便器以坐式為宜坐便器周圍或坐便器上有扶手以方便和保護(hù)患者。2病床應(yīng)低于普通病床并使用活動床欄防止患者墜床。3房間的布置應(yīng)盡可能使患者能接受更多的刺激。重視患側(cè)功能恢復(fù)床頭柜、電視機(jī)等應(yīng)安置在患側(cè)。4對意識不清、躁動不安的患者應(yīng)使用約東帶進(jìn)行保護(hù)性約東不可私自解開約東帶約東肢體應(yīng)處于功能位定時輪流松放。做好交接班加強(qiáng)巡視觀察約東肢體的血液循環(huán)并記錄。5向患者及家屬強(qiáng)調(diào)調(diào)24小時陪護(hù)的重要性強(qiáng)調(diào)患者不能單獨(dú)活動和如廁。6改變體位動作應(yīng)緩慢告知患者穿防滑鞋切勿赤腳、穿硬底鞋。7對于意識障礙、認(rèn)知功能障礙的患者要提前與家屬做好溝通強(qiáng)調(diào)24小時陪護(hù)的重要性患者不能離開陪護(hù)者的視線。外出檢查時應(yīng)專人陪同盡量避免到人員雜亂的地方。六、呼呼吸功能康復(fù)護(hù)理呼吸系統(tǒng)的主要功能是通過人體與外界進(jìn)行氣體交換保證機(jī)體攝入氧氣和排除二氧化碳。參與通氣功能的結(jié)構(gòu)包括呼吸道鼻、咽、喉喉、氣管、支氣管、末端細(xì)支氣管、氣泡、胸廓脊柱、肋肋骨、胸骨、肋肋間肌、隔肌以及呼吸調(diào)節(jié)中樞這些器官發(fā)生病變都將影響正常呼吸功能嚴(yán)重時導(dǎo)致呼吸功能障礙。呼吸功能障礙的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難并直接影響患者的日常生活。（一）適應(yīng)證1限制性障礙胸膜粘連、肺結(jié)核后遺癥、肺纖維癥、肺結(jié)核、肺癌術(shù)后肺切除所造成的肺泡障礙。2阻塞性障礙慢性支氣管炎、慢性肺氣腫等引起的氣道障礙。3混合型障礙支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥。（4）呼吸不全I(xiàn)CU患者、CCU冠心心病監(jiān)護(hù)單元患者、未成熟兒、新生幾兒肺不張。（5）呼吸肌障礙頸髓與上段胸髓損傷、進(jìn)行性肌菱縮癥、吉蘭巴雷綜合征引起的呼吸肌無力。ニ訓(xùn)練方法1腹式呼吸取站、坐、臥體弱者位均可。以前傾依靠坐位較為適用即頭向前靠置于前面桌上的枕墊上兩手放于枕墊下此體位有助于放松肩背部肌群并可固定肩帶部減少在呼吸時的過度運(yùn)動同時也有助于降低肌張力。將左右手分別放在部和胸部以感知呼吸時胸腹呼吸運(yùn)動的起伏集中患者的注意力。先閉嘴用鼻深吸氣同時盡力挺腹腹腹部之手隨腹壁上抬然后用口縮唇呼氣腹肌收縮同時腹部之手加壓膈肌上抬。緩呼深吸增增加膈肌移動度增加肺泡通氣量。反復(fù)訓(xùn)練每日23次每次1020MIN。以后逐步增加訓(xùn)練次數(shù)和時間使之成為不自覺的呼吸習(xí)慣并融入日常生活活動中去。2呼呼吸肌訓(xùn)練1臥位時將1KG重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部每2日增加一次重量漸加至3KG每日訓(xùn)練兩次每次30MIN。2坐位時將與口同高的蠟燭火苗吹向?qū)?cè)逐漸增加吹燭的距離與時間。3胸廓放松訓(xùn)練取半臥或坐位對對局部胸壁加壓以獲得本體感受器刺激先呼氣后抗壓吸氣擴(kuò)張胸壁充分吸氣后保持3S放松呼氣調(diào)整呼吸。4縮唇呼吸這種方法能提高呼氣期支氣管內(nèi)壓力防止小氣道過早塌陷閉塞有利于肺泡氣的排出。在呼氣時使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高25CMH2O而防止病變氣管的過早塌陷用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口形縮小似口哨狀并發(fā)生輕微聲響。吸與呼時間之比為12慢慢地呼氣以達(dá)到15作為目標(biāo)。三呼吸訓(xùn)練的注意事項(xiàng)1應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)準(zhǔn)備姿勢仰臥或臥、坐位、半坐位、立位、行走或遠(yuǎn)動中。2選擇合適的呼吸訓(xùn)練限制性疾病做吸氣比呼氣長的吸氣練習(xí)阻塞性疾病作呼氣比吸氣長的呼氣練習(xí)。3鼻吸口呼自然均勻、有節(jié)律、深深長適度。4吸氣后不宜長時間憋氣。5支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎等患者禁忌過度深吸氣以免引起腳泡破裂。6在室外新鮮空氣中做呼吸練習(xí)在室內(nèi)應(yīng)該打開門窗。七、膀胱與直腸功能評估及康復(fù)護(hù)理膀胱及大腸功能障礙是腦卒中患者的重要后遺癥之一其不僅會影響患者的生命和康復(fù)還關(guān)系到患者的工作和生活。而早期膀胱及大腸功能的評定與治療對患者的康復(fù)有著非常重要的意義。1膀胱功能障礙的治療1失禁型膀障礙心理療法盆底肌訓(xùn)練法規(guī)律排尿刺激法。規(guī)定排尿時間刺激技術(shù)引發(fā)排尿規(guī)定日液體入量針灸治療。2潴留型膀胱障礙心理療法VALSALVA屏氣法CREDE手壓法問歌導(dǎo)尿保留導(dǎo)尿排尿意識訓(xùn)練針灸治療。2適應(yīng)證膀胱控制訓(xùn)練適用于存在膀胱控制障礙的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷綜合征患者?；颊呤止δ芰己脮r可以獨(dú)立完成否則可由席護(hù)者進(jìn)行。前提是患者必須能夠主動配合。3禁忌證嚴(yán)重前列腺肥大膀胱、尿路嚴(yán)重感染或腫瘤患者神志不清或無法配合治療的患者。4注意事項(xiàng)1初始訓(xùn)練時必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測避免發(fā)生尿儲留。2避免由于膀胱過度充盈或手法加壓過度導(dǎo)致尿液返流至腎臟。3腸反射出現(xiàn)需要一定的時間積累因此訓(xùn)練時應(yīng)該注意循序漸進(jìn)。4合并痙攣時膀胱排空活動與痙孿的發(fā)作密切相關(guān)因此要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。5治療方法規(guī)律的排便多吃含粗纖維較多的食物多吃新鮮水果和蔬菜每日攝入20003000ML液體限制液體入量的除外不要長時間臥或坐需多活動多站立清晨空腹喝熱水、蜂蜂蜜水或?yàn)趺分瓘挠业阶蟀茨Ω共吭敿?xì)記錄排便情況等。謝謝

簡介：神經(jīng)外科常見引流管護(hù)理曹萌神外常見引流管腦室引流管VP分流管蛛網(wǎng)膜下隙引流管腦室引流管腦室引流是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管。將腦脊液引流至體外。部位常選擇半球額角或整角進(jìn)行穿刺。腦室引流管護(hù)理（1）取平臥位，保持安靜。對意識不清、躁動不安患者，應(yīng)予約束，防止患者自行拔出引流管而發(fā)生意外。搬運(yùn)病人時暫夾閉引流管。（2）引流管的開口需高出側(cè)腦室（外耳道水平）1015CM以維持正常顱內(nèi)壓（成人顱內(nèi)壓力0720KPA兒童0510KPA），側(cè)臥位時以正中矢狀面為基線，高出1518CM。腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌引流過速、過快。因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓會使腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。（3）術(shù)后早期控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時抬高或暫夾閉引流管。引流液500MLD。（4）顱內(nèi)感染引流量可適當(dāng)增多，注意電解質(zhì)補(bǔ)充。腦室引流管放置高度平臥位引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）側(cè)臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝腦室引流管護(hù)理（5）嚴(yán)格保持整個引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處應(yīng)用無菌敷料包裹。（6）保持頭部創(chuàng)口或穿刺點(diǎn)敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)立即查明原因，并及時更換。（7）無菌引流袋定時更換，并記錄色、質(zhì)、量。正常腦脊液無色透明。術(shù)后12天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。引流液隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常。反之不暢（8）定時觀察引流管是否通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。如發(fā)現(xiàn)堵塞，應(yīng)及時查找原因，及時處理。腦室引流時間不可過久。如引流過多過快，可造成顱壓低?？諝庖讖膫诩耙鞴芪?。如引流管有小氣泡回吸現(xiàn)象，說明引流過快過多或者補(bǔ)液不足導(dǎo)致相對顱內(nèi)低壓，此時要立即夾閉引流管或抬高引流袋，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)钠胶庖海癸B內(nèi)壓恢復(fù)。腦室引流過久者有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或懸有絮狀物，患者有顱內(nèi)感染現(xiàn)象或局部征象，故腦室引流時間一般≤710Ｄ。（9）拔管前一日，可試行抬高引流袋或夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況。拔管后切口處如有腦脊液漏出，要及時告知醫(yī)師妥為縫合，以免引起顱內(nèi)感染。VP分流管腦積水是由于各種炎癥、外傷、粘連或腦脊液循環(huán)受阻而導(dǎo)致腦脊液在顱內(nèi)大量積聚腦室分流術(shù)是另建腦脊液循環(huán)通路，對腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。VP分流管術(shù)后護(hù)理觀察生命體征，意識，瞳孔變化。注意體溫大于385以上采取有效的降溫措施同時要觀察面色，PR及出汗體征，防止引起虛脫保持呼吸道通暢。保持管道通暢抬高床頭1530，減輕靜脈淤血每天定時擠壓分流管，按壓閥門13次，以保持分流管通暢。（按時按壓閥門，術(shù)后防止堵塞，術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后13天，每天按壓閥門13次，每次15下，用力均勻）蛛網(wǎng)膜硬膜下隙引流管置管方法患者取側(cè)臥位頭和雙下肢屈曲，在腰1或腰45椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液出后，將直徑1MM的韌硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，觀察管內(nèi)腦脊液呈流通狀態(tài)后，在穿刺局部縫硅膠管予以固定，以防脫出，將該管外接于引流袋即可。11護(hù)理1心理護(hù)理術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化術(shù)中護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護(hù)理2術(shù)前用藥2保持引流通暢3觀察引流量、色、質(zhì)和速度5預(yù)防感染6基礎(chǔ)護(hù)理7及時拔管蛛網(wǎng)膜下隙引流的護(hù)理4加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理一、嚴(yán)密觀察病情變化高壓性頭痛特征劇烈持續(xù)頭痛、惡心、視神經(jīng)盤水腫低壓性頭痛特征太高床頭或坐立時頭痛加重平臥后頭痛減輕給予放低床頭、停止或放慢引流速度后頭痛緩解引流管的固定。因引流管位于腰背部，患者翻身時容易引起引流管牽拉、受壓、扭曲等。因此要經(jīng)常觀察置管情況和引流是否通暢，并注意隨患者的體位變化隨時調(diào)整引流管，同時對患者及家屬加強(qiáng)對引流管護(hù)理的宣教。蛛網(wǎng)膜下隙引流管蛛網(wǎng)膜下隙引流管二，嚴(yán)格控制引流速度腰穿持續(xù)引流的引流管很細(xì)，每分鐘的引流量較少，為保持引流暢通，引流袋應(yīng)置于床下，低于腦脊髓平面。引流袋低于創(chuàng)口15～20厘米。若引流速度不加以調(diào)控，引流腦脊液過多，除可造成顱內(nèi)低壓外，還可出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥這是由于虹吸作用使空氣自漏口或引流管進(jìn)入而產(chǎn)生張力性氣顱。因此應(yīng)根據(jù)不同病因嚴(yán)格控制流速≤LO滴MIN，一般以25滴MIN為宜蛛網(wǎng)膜下隙引流管護(hù)理及時拔管在蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)外引流中隨著腦脊液色澤的清亮，蛋白含量的下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少腦脊液漏停止，應(yīng)及時拔除引流管。否則，盡管每天行局部的消毒和更換敷料，仍有可能誘發(fā)或加重感染。拔管前先試行夾管24～48H，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，則可拔除引流管。拔管后除仍注意意識、生命體征的觀察外，還注意置管處有無腦脊液漏。拔管后置管部位有腦脊液溢出，給予縫合1針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。血腫腔引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理體位全麻未醒及昏迷病人采取側(cè)臥位，以利于呼吸道分泌物排出意識清醒，血壓平穩(wěn)以后宜抬高床頭1530，以利于靜脈回流減輕腦水腫術(shù)后24至48小時，盡量不要搬動患者，以免顱內(nèi)壓增高，加重腦出血，或造成二次出血保持頭和脊柱在同一直線上，頭部過伸或者過屈，都會影響呼吸和靜脈回流神志清楚者，術(shù)后8小時可進(jìn)食流質(zhì)飲食，多食水果蔬菜，以保持大便通暢。密切觀察生命體征，意識和瞳孔的變化，顱壓升高后生命體征會出現(xiàn)二慢一高（心率慢、呼吸慢、血壓高）術(shù)后血壓維持160100MMHG，對血壓過高且有顱壓升高表現(xiàn)的患者，按醫(yī)囑給予脫水劑，有效適度的降壓，避免血壓過低，使腦灌注量不足，加重腦損傷。血腫腔引流管管道護(hù)理保持管道通暢，防止扭曲受壓，每兩小時擠壓引流管一次，主意引流液的顏色和流量，多為暗紅色陳舊性積血，若有新鮮血液引出，應(yīng)考慮為再出血，及時通知醫(yī)生。管道接頭固定牢固，避免牽拉引流管，以免造成引流管脫松。引流不暢時，應(yīng)嚴(yán)禁沖洗，以免造成顱內(nèi)感染。保持局部敷料干燥清潔，引流管保留時間一般為34天，最長不超過7天。引流袋放在床旁，低位引流，低于穿刺部位20CM血腫破入腦室，為防止顱壓過低，引流袋最高點(diǎn)需高于穿刺點(diǎn)1520CM若患者突然出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐等顱壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)立即放低引流袋，打開夾閉的引流管引流高度只是個參考，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)滴速，若低速過快，可適當(dāng)調(diào)高引流高度硬膜下血腫硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。硬膜下血腫術(shù)前準(zhǔn)備硬膜下血腫術(shù)后護(hù)理不可受壓、成角、扭曲、折疊或打折活動翻身時避免牽拉引流管根據(jù)顱內(nèi)壓力的高低調(diào)整引流袋懸掛的高度若術(shù)后引流液顏色為醬油色，量逐漸減少，較前清淡，則提示血腫基本消失若術(shù)后引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示患者有再次出血的可能，通常于術(shù)后第2～3天經(jīng)復(fù)查CT后拔除引流管引流管護(hù)理硬膜外引流管神經(jīng)外科開顱手術(shù)要對硬膜進(jìn)行縫合，若因客觀原因不能對硬膜進(jìn)行有效縫合時，硬膜下組織液和血液及血性分泌物會經(jīng)潺口流向硬膜外，在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高，因此為預(yù)防開顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，為預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2MM的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接引流袋或負(fù)壓引流器。術(shù)后平臥，引流瓶低于頭部20CM，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成一定的負(fù)壓氣體沿位置高和引流不暢的引流管進(jìn)入腦室。當(dāng)引流量50ML，術(shù)后12天可拔除引流管。當(dāng)引流液性質(zhì)為血性腦脊液時，不可外接負(fù)壓引流器，應(yīng)接引流袋。否則會導(dǎo)致腦脊液引流過度，速度過快，患者會產(chǎn)生低顱壓，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腦疝。引流量要視術(shù)中縫合硬膜情況而定。當(dāng)引流量0ML，術(shù)后12D可拔除硬膜外負(fù)壓引流鼓。置管期間的觀察護(hù)理嚴(yán)密觀察，預(yù)防再出血術(shù)后體位引流裝置的高度及壓力要求引流管的固定及保護(hù)引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護(hù)理更換引流管謝謝聆聽

簡介：神經(jīng)外科的一體化復(fù)合手術(shù)簡介歷史HYBRID技術(shù)是1996年由英國著名心臟外科專家ANGELINI最早提出；日本學(xué)者M(jìn)URAYAMA于2011年首次報道HYBRID手術(shù)室在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用。一體化復(fù)合手術(shù)應(yīng)用模式復(fù)合手術(shù)腦血管病手術(shù)范圍神經(jīng)外科出血性疾病缺血性疾病腦血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺脊髓血管畸形、硬脊膜動靜脈瘺腦動脈瘤頸、椎動脈閉塞頸椎動脈支架后閉塞頸動脈體瘤主要設(shè)備ARTISZEECEILING西門子大平板DSA機(jī)（也是顯微手術(shù)的手術(shù)床）；OPMIPENTERO蔡司顯微鏡；MEDTRONICS7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；MEDTRONIC動力系統(tǒng)；日本ALOKA全數(shù)字化SSD3500B超（術(shù)中使用）；NIMRESPONSE20美敦力顱神經(jīng)監(jiān)測儀；德國KARLSTZ神經(jīng)內(nèi)鏡、自體血回輸系統(tǒng)等。介入材料（齊全）。一體化復(fù)合手術(shù)場景2016年6月，我科啟用一體化復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦脊髓血管疾病，術(shù)前經(jīng)相關(guān)影像評估，不宜單獨(dú)行介入治療或者顯微手術(shù)治療而需行復(fù)合手術(shù)，現(xiàn)完成30余例，包括病例1女，26歲診斷高位脊髓的動靜脈畸形；入院情況四肢癱瘓合并呼吸困難術(shù)后即停止使用呼吸機(jī)。術(shù)前MR術(shù)前脊髓造影示例高位脊髓動靜脈畸形術(shù)中所見切除前切除后術(shù)后MR突發(fā)頭暈14小時體查無明顯陽性體征病例2男性，58歲病例2反復(fù)頭暈伴肢體麻木乏力5天，加重伴惡心嘔吐1天。體查四肢肌力Ⅳ級，指鼻試驗(yàn)、雙手輪替動作、跟膝脛試驗(yàn)陽性。病例3男，23歲病例3術(shù)后第二天術(shù)后第20天診斷左大腦中動脈M1分叉部動脈瘤破裂出血體查意識模糊，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級。病例4女，44歲術(shù)前CTA術(shù)前造影術(shù)中造影術(shù)后造影術(shù)后復(fù)查CTA隨訪6～12個月，沒有死亡及致殘病例，4例完全恢復(fù)正常生活及工作，術(shù)后需23個月康復(fù)治療3例。其中，1例高位脊髓的動靜脈畸形患者入院時四肢癱瘓合并呼吸困難，經(jīng)康復(fù)治療現(xiàn)可以生活自理，另外2例是小腦動靜脈畸形出血的腦疝患者，現(xiàn)生活自理。結(jié)果復(fù)合手術(shù)的優(yōu)勢復(fù)合手術(shù)平臺可以將開顱與介入的優(yōu)勢相結(jié)合，為復(fù)雜疾病的治療提供最佳方案，擴(kuò)大了手術(shù)的治療范圍；復(fù)合手術(shù)平臺可以實(shí)現(xiàn)開顱與介入的快速轉(zhuǎn)換，無需轉(zhuǎn)運(yùn)病人，一期完成相關(guān)重癥患者的診治；復(fù)合手術(shù)平臺可提供高質(zhì)量的術(shù)中影像，可模擬手術(shù)入路，評估治療程度等，使病變定位及手術(shù)操作更加精確，降低手術(shù)損傷及風(fēng)險。復(fù)合手術(shù)的問題復(fù)合手術(shù)平臺既要達(dá)到開顱的百級潔凈層流標(biāo)準(zhǔn)，又需符合導(dǎo)管室的射線防護(hù)要求，建設(shè)成本較高；符合手術(shù)需要外科醫(yī)師、介入科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生及器械護(hù)士密切合作，人員要求較高；復(fù)合手術(shù)時間一般較長，可能增加患者感染的風(fēng)險；介入手術(shù)病人需抗聚、抗凝，而抗凝、抗聚等是外科手術(shù)禁忌，復(fù)合手術(shù)需要兼顧二者。解決方法硬件改善；團(tuán)隊(duì)協(xié)作、磨合；治療團(tuán)隊(duì)的毅力；醫(yī)療技術(shù)水平的提升（如介入與顯微手術(shù)的選擇、血栓彈力圖幫助抗凝抗聚的治療等）。復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜腦脊髓血管疾病有其獨(dú)特的優(yōu)勢，值得推廣。體會謝謝

簡介：內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科亢建民1、神經(jīng)內(nèi)窺鏡的組成1、1硬鏡與軟鏡兩種1）硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng)稱HOPKIN系統(tǒng)），主視角分為03070110120。視野角（觀察角）80鏡體與鏡柄呈直角。直徑15MM12MM。長度60400MM。輔助顯微外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡手柄呈直角鏡桿100250MM、直徑26MM。特點(diǎn)分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強(qiáng)。可以高壓消毒。但鏡體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內(nèi)的主狀鏡折斷，損壞鏡體。用途主要用于腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊行病變的手術(shù)，以及輔助顯微神經(jīng)外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經(jīng)外科。2）纖維軟鏡分為半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種A半硬鏡由光導(dǎo)纖維和透鏡外覆以硬質(zhì)金屬殼制成，其中光導(dǎo)纖維有呈像和照明兩部分。每根光導(dǎo)纖維代表一個像素，呈像的清晰度與單位面積內(nèi)的光導(dǎo)纖維數(shù)有關(guān)。直徑032MM鏡尾部分長4002500MM。用途主要用于輔助顯微神經(jīng)外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術(shù)、腦干側(cè)前方、顱底以及WILLIS動脈瘤手術(shù)解剖關(guān)系的觀察。特點(diǎn)細(xì)小輕盈、易于固定，不阻擋手術(shù)操作。B頭端可調(diào)彎曲型軟鏡除有呈像及照明光導(dǎo)纖維外，還有工作通道、沖洗通道以及方向調(diào)節(jié)裝置。用途用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。特點(diǎn)可人為調(diào)節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術(shù)操作方向性差、已于勞損老化。C不可頭端調(diào)節(jié)方向的軟鏡直徑23MM，有呈像和照明光導(dǎo)纖維組成。特點(diǎn)鏡體輕盈細(xì)小、柔軟光滑，手術(shù)副損傷小。用途深部腦池、顱底、腦室、導(dǎo)水管以及脊髓空洞的觀察。所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。且易于老化。3）內(nèi)窺鏡使用注意事項(xiàng)①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。②鏡桿（體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭鏡頭。1、2內(nèi)鏡外科輔助器械A(chǔ)冷光源150300W氙燈。B手術(shù)器械剝離子、刀、剪、鑷、鉗、單雙極電凝、沖洗、超聲、激光、球囊導(dǎo)管等。C固定系統(tǒng)機(jī)械臂LEYLA牽開器、氣動固定臂、微調(diào)定位固定器等。D呈像系統(tǒng)攝像頭（多芯片3CCD）色彩還原逼真、800線顯示器圖像清晰、畫中畫系統(tǒng)、內(nèi)鏡圖像轉(zhuǎn)移到顯微鏡目鏡上。1、3立體定向、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及虛擬手術(shù)計(jì)劃可以設(shè)計(jì)最理想的手術(shù)軌道和手術(shù)切口位置，利用計(jì)算機(jī)綜合MRICT影像數(shù)據(jù)制定手術(shù)方案使手術(shù)副損傷減小到最低。2、內(nèi)窺鏡手術(shù)的分類NIKOLAI1998A單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù)ENDOSCOPICNEUROSURGERYEN、B內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)ENDOSCOPYASSISTEDMICRONEUROSURGERYEAM）、C內(nèi)窺鏡控制下的神經(jīng)外科手術(shù)ENDOSCOPYCONTROLLEDMICRONEUROSURGERYECM3分類方法EN用神經(jīng)內(nèi)窺鏡獨(dú)立完成手術(shù)操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)等。EAM在顯微神經(jīng)外科中用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合KEYHOLE手術(shù)，提高手術(shù)顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術(shù)、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經(jīng)皮層腦室鎖孔手術(shù)等；ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。三種止血方法的比較激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗特點(diǎn)操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3MM于＜1MM血管響缺點(diǎn)對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例PUREENDOSCOPICEUROSURGERY4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。4、2EN手術(shù)種類梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)腦內(nèi)血腫清除術(shù)腦內(nèi)膿腫清除術(shù)EN手術(shù)成功的關(guān)鍵足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。YASAGIL指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。4、3代表手術(shù)梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)歷史1992年MIXTER首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。適應(yīng)征中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。三腦室增寬寬度≥7MM禁忌癥解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。手術(shù)方式通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑15CM，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及MONO孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6MM的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0硬鏡為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動脈，用FOGARTY球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大45MM，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。并發(fā)癥致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。手術(shù)注意事項(xiàng)解剖先于手術(shù)，根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計(jì)切口及手術(shù)軌道術(shù)中反復(fù)對比立體定向的靶點(diǎn)與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點(diǎn)移位。EAM在顯微神經(jīng)外科中用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合KEYHOLE手術(shù)。ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。三種止血方法的比較激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗特點(diǎn)操作簡便效果效果好對周圍操作極簡便對好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3MM于＜1MM血管響缺點(diǎn)對周圍組織影響較繁瑣對粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例PUREENDOSCOPICEUROSURGERY4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。4、2EN手術(shù)種類梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)腦內(nèi)血腫清除術(shù)腦內(nèi)膿腫清除術(shù)EN手術(shù)成功的關(guān)鍵足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。YASAGIL指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對解剖的認(rèn)識”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。4、3代表手術(shù)梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)歷史1992年MIXTER首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。適應(yīng)征中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。三腦室增寬寬度≥7MM禁忌癥解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。手術(shù)方式通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑15CM，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及MONO孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6MM的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0硬鏡為防止腦室萎陷同時接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動脈，用FOGARTY球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大45MM，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。并發(fā)癥致命并發(fā)癥為基底動脈在造瘺時被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。手術(shù)注意事項(xiàng)解剖先于手術(shù)，根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計(jì)切口及手術(shù)軌道術(shù)中反復(fù)對比立體定向的靶點(diǎn)與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點(diǎn)移位。復(fù)習(xí)題1內(nèi)窺鏡保養(yǎng)及使用注意事項(xiàng)2舉出一種單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的疾病。①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。②鏡桿（體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭內(nèi)窺鏡及其鏡頭。④金屬器械使用后清洗晾干上專用潤滑油。⑤按使用說明消毒。梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)側(cè)腦室解剖結(jié)構(gòu)三腦室解剖結(jié)構(gòu)12345主要操作步驟1術(shù)前MRI冠狀位和矢狀位了解側(cè)腦室和三腦室形態(tài)和室間孔大小，制定手術(shù)軌道2手術(shù)切口中線旁3CM，冠狀縫前1CM8確認(rèn)乳頭體，00或300窺鏡下作開窗術(shù)123459內(nèi)鏡置入基底池確認(rèn)手術(shù)效果

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