簡(jiǎn)介：,神經(jīng)外科,奮進(jìn)中的神經(jīng)外科,,護(hù)理梯隊(duì)現(xiàn)狀,,,2016與2015收入情況,2016與2015收入情況對(duì)比,目前醫(yī)療狀況,設(shè)備資源匱乏目前科室設(shè)備總資產(chǎn)只有200多萬，遠(yuǎn)不能滿足神經(jīng)外科發(fā)展需要；治療設(shè)備陳舊，如腦電治療儀、排痰儀、視誘發(fā)電位等儀器已經(jīng)使用10年左右，經(jīng)常需要維修。,病人量少手術(shù)量少發(fā)展進(jìn)入瓶頸狀態(tài)，近3年病人量、手術(shù)量幾乎沒有多少變化,,護(hù)理服務(wù),護(hù)理科研,一、專注發(fā)展強(qiáng)化學(xué)習(xí)，強(qiáng)化團(tuán)結(jié)，強(qiáng)化用心,強(qiáng)化團(tuán)結(jié),強(qiáng)化學(xué)習(xí),強(qiáng)化用心,,加強(qiáng)科室文化建設(shè)，增強(qiáng)隊(duì)伍凝聚力,以“團(tuán)結(jié)、仁愛、奮進(jìn)、創(chuàng)新”院訓(xùn)文化為重點(diǎn)，與醫(yī)院文化體系、學(xué)校文化體系相一致。將“成大夢(mèng)”、“醫(yī)院夢(mèng)”、“科室夢(mèng)”及“個(gè)人夢(mèng)”相結(jié)合，激發(fā)科室人員愛校、愛院及愛科的自覺性。在科室營(yíng)造“把疾病當(dāng)學(xué)問來研究、把病人當(dāng)親友來照顧、把醫(yī)院當(dāng)自家去呵護(hù)”的文化氛圍,LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),轉(zhuǎn)型發(fā)展,降低藥物耗材比例,,01,02,1科室要認(rèn)清形勢(shì)，分析病人量少的原因，通過提升技術(shù)水平，開展特色?？品?wù)，吸引病人；病人量多，手術(shù)多，有利于降低藥物耗材比例；,2科室要加強(qiáng)對(duì)外宣傳，利用醫(yī)院為我們提供的醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)外學(xué)習(xí)和交流，爭(zhēng)取多渠道的病人來源。,降低人力資源成本,,,,,1,2,3,4,,優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，合理配置人力資源，充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用。,,合理的計(jì)劃生育避免二胎政策開放造成的打堆生育。,,推行人員動(dòng)態(tài)化管理和彈性排班，根據(jù)病床使用率和工作量，及時(shí)調(diào)配人員。,,積極配合醫(yī)院信息化建設(shè)，加速信息化建設(shè)進(jìn)程，可以有效地減少人力資源。,提升技術(shù)和服務(wù),,,,1,2,3,,加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，優(yōu)化人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)。經(jīng)過五年努力，專業(yè)技術(shù)人員的人才梯隊(duì)和職稱結(jié)構(gòu)趨于合理，各類人員的學(xué)歷層次達(dá)到“三甲”標(biāo)準(zhǔn)要求，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。,,牢固樹立“細(xì)微之處見真情”的思想，遵循以人為本的原則，細(xì)心思考，再造從細(xì)節(jié)中來到細(xì)節(jié)中去的流程，服務(wù)于精、服務(wù)于勤、服務(wù)于點(diǎn)滴、服務(wù)于病人開口之前。,,強(qiáng)化?？浦R(shí)，提升護(hù)理技術(shù)，同時(shí)在病員就醫(yī)的每一個(gè)步驟上做好服務(wù)，讓技術(shù)和愛共同進(jìn)步。,強(qiáng)化工作落實(shí),,1以三甲復(fù)審為契機(jī)全面落實(shí)各項(xiàng)核心制度2進(jìn)一步完善護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，加大監(jiān)督檢查力度3及時(shí)修訂護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等4完善績(jī)效分配制度，做到多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,謝謝,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科常用藥品簡(jiǎn)析,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,分為三大類,1脫水類2止血類3抗生素類4營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類5腸胃保護(hù)劑類6能量類7抗驚厥、抗癲癇類,1脫水劑,甘露醇作為小分子結(jié)構(gòu)藥物，必須最快速度進(jìn)入人體，如250毫升必須30分鐘內(nèi)輸入，其作用只能緩解癥狀，并沒有治療作用，且大量應(yīng)用會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，使用過程中避免漏液、滲液。,甲強(qiáng)龍、地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物。主要用于緩解術(shù)后腦損傷。短時(shí)間應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,速尿,高效能利尿藥。對(duì)新生兒及腎功能不全患者慎用，或適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隙。,甘油果糖,藥理毒理甘油果糖注射液是高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。本品降低顱內(nèi)壓作用起效較緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。藥代動(dòng)力學(xué)本品經(jīng)血液進(jìn)入全身組織，其分布約2～3小時(shí)內(nèi)達(dá)到平衡。進(jìn)入腦脊液及腦組織較慢，清除也較慢。本品大部代謝為CO2及水排出。適應(yīng)癥用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。不良反應(yīng)本品一般無不良反應(yīng)，偶可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象。,禁忌癥1、對(duì)有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。2、對(duì)嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)機(jī)能障礙、尿崩癥、糖尿病患者慎用。注意事項(xiàng)1、使用前必須認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)容器滲漏，藥液混濁變色切勿使用。2、本品含氯化鈉09，用藥時(shí)須注意患者食鹽攝入量。孕婦及哺乳期婦女用藥尚不明確。兒童用藥尚不明確。老年患者用藥尚不明確。,2止血類氨甲環(huán)酸,注射用氨甲環(huán)酸本品主要用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血。中樞動(dòng)脈瘤破裂所致的輕度出血，如蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血，應(yīng)用本品止血優(yōu)于其它抗纖溶藥，但必須注意并發(fā)腦水腫或腦梗塞的危險(xiǎn)性，至于重癥有手術(shù)指征患者，本品僅可作輔助用藥。治療遺傳性血管神經(jīng)性水腫，可減少其發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度,3抗生素類,抗生素以前被稱為抗菌素，事實(shí)上它不僅能殺滅細(xì)菌，而且對(duì)霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用，近年來通常將抗菌素改稱為抗生素?？股乜梢允悄承┪⑸锷L(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，用于治病的抗生素除由此直接提取外，還有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細(xì)菌感染或其以致病微生物感染的藥物。重復(fù)使用一種抗生素可能會(huì)使致病菌產(chǎn)生抗藥性。之所以現(xiàn)在提出杜絕濫擴(kuò)抗生素此乃是原因之一?？茖W(xué)地使用抗生素是有目放矢。通常建議做細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用極度敏感受藥物，這樣就避免盲目性，切能收到良好效果。,抗菌素的分類,Β內(nèi)酰胺類抗生素青霉素及半合成青霉素類（青霉素G，青霉素V，甲氧西林，氨芐西林，氟氯西林等）、頭孢菌素（頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢噻吩，頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢克肟，頭孢托侖酯，頭孢地尼，頭孢丁烯頭孢帕肟酯等等）、單環(huán)Β內(nèi)酰胺（氨曲南）、頭霉素類（頭孢米諾鈉等）、碳青霉烯類（比安培南、亞胺培南、美羅培南等）喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星等氨基糖苷類鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿貝卡星等。糖肽類萬古霉素、替考拉寧、磷霉素等另有抗真菌的抗生素兩性霉素等抗病毒的抗生素阿昔洛韋、酮康唑等,抗生素的合理應(yīng)用,（1）病毒性疾病不宜用抗生素治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，這類疾病無需抗生素而應(yīng)使用病毒靈、病毒脞等抗病毒藥物治療。（2）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。但如果受條件限制或病情危急，亦可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用，然而可靠性較差。（3）抗生素可以治病，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生副作用。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等可損害第八對(duì)腦神經(jīng)而造成耳聾。青霉素可發(fā)生過敏性休克，還會(huì)引起皮疹和藥物熱。應(yīng)用廣譜抗生素如四環(huán)素等會(huì)使體內(nèi)耐藥細(xì)菌大量生長(zhǎng)繁殖，而引起新的更嚴(yán)重的感染。（4）新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應(yīng)避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。,4營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類,依達(dá)拉奉腦保護(hù)劑，清除自由基。一般在一百毫升鹽水里稀釋。必須用生理鹽水。且全速給藥。與頭孢替安等抗生素聯(lián)合使用時(shí)，必須及時(shí)關(guān)注腎功能。神經(jīng)節(jié)苷脂用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，小兒腦癱，帕金森氏病。腦蛋白水解物一種大腦所特有的肽能神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。能以多種方式作用于中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)元的代謝，促進(jìn)突觸的形成，誘導(dǎo)神經(jīng)元的分化，并進(jìn)一步保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受各種缺血和神經(jīng)毒素的損害?？赏ㄟ^血腦屏障。馬來酸桂哌齊特腦血管疾病用藥，如腦動(dòng)脈硬化，短暫性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腦栓塞，腦出血后遺癥和腦外傷后遺癥。維生素B、B12、谷維素、奧拉西坦膠囊都屬于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物。,5腸胃保護(hù)劑,抑酸劑抑酸劑如奧美拉唑20～40MG/D、蘭索拉唑30～60MG/D、泮托拉唑40MG/D。黏膜保護(hù)藥無明顯出血者，可應(yīng)用黏膜保護(hù)藥，如硫糖鋁混懸劑，2包，口服，3～4次/D；鋁碳酸鎂，3片，口服，3～4次/D。近年來多應(yīng)用替普瑞酮商品名施維舒膠囊，50MG，口服，3次/D；或前列腺素E2衍生物米索前列醇MISOPROSTOL，商品名喜克潰，常用量為200ΜG，4次/D，餐前和睡前口服；還可選用膠體果膠鉍、吉法酯或復(fù)方谷氨酰胺麥滋林S顆粒等黏膜保護(hù)藥。,6能量類,脂肪乳適用于需要高熱量的病人（如腫瘤及其它惡性?。⒛I損害、禁用蛋白質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的病人，以補(bǔ)充適當(dāng)熱量和必需脂肪酸?！具m應(yīng)癥】適用于需要高熱量的病人（如腫瘤及其它惡性?。⒛I損害、禁用蛋白質(zhì)的病人和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的病人，以補(bǔ)充適當(dāng)熱量和必需脂肪酸?！居昧坑梅ā快o滴第１日脂肪量每千克體重不應(yīng)超過１Ｇ，以后劑量可酌增，但脂肪量每千克體重不得超過２．５Ｇ。靜滴速度最初１０分鐘為每分鐘２０滴，如無不良反應(yīng)出現(xiàn)，以后可逐漸增加，３０分鐘后維持在每分鐘４０～６０滴。【注意事項(xiàng)】1長(zhǎng)期使用，應(yīng)注意脂肪排泄量及肝功能，每周應(yīng)作血像、血凝、血沉等檢查。若血漿有乳光或乳色出現(xiàn)，應(yīng)推遲或停止應(yīng)用。2嚴(yán)重急性肝損害及嚴(yán)重代謝紊亂特別是脂肪代謝紊亂脂質(zhì)腎病，嚴(yán)重高脂血癥）病人禁用。3使用本品時(shí)，不可將電解質(zhì)溶液直接加入脂肪乳劑，以防乳劑破壞，而使凝聚脂肪進(jìn)入血液。4使用前，應(yīng)先檢查是否有變色或沉淀；啟封后應(yīng)１次用完。,三磷酸腺苷二鈉,核苷酸衍生物，參與體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)、糖、核酸以及核苷酸的代謝。當(dāng)體內(nèi)吸收、分泌、肌肉收縮及進(jìn)行生化合成反應(yīng)等需要能量時(shí)，三磷酸腺苷即分解成二磷酸腺苷及磷酸基，同時(shí)釋放出能量。適應(yīng)癥臨床用于因組織損傷、細(xì)胞酶活力下降所致的各種疾病。如心力衰竭，心肌炎、心肌梗塞、腦動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈硬化、進(jìn)行性肌萎縮、腦出血后遺癥、急慢性肝炎、肝硬化和聽力障礙等。三磷酸腺苷二鈉是輔酶類藥物，用于進(jìn)行性肌萎縮、腦溢血后遺癥、心功能不全、心肌疾病及肝炎等治療。,氯化鉀,利尿劑及防治缺鉀癥的藥物氯化鉀注射液治療各種原因引起的低鉀血癥，如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、應(yīng)用排鉀性利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和補(bǔ)充高滲葡萄糖后引起的低鉀血癥等?？深A(yù)防低鉀血癥，當(dāng)患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對(duì)患者危害較大時(shí)（如使用洋地黃類藥物的患者），需預(yù)防性補(bǔ)充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴(yán)重或慢性腹瀉、長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、BARTTER綜合征等。亦可治療洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。,復(fù)方氨基酸注射液,藥理毒理具有促進(jìn)人體蛋白質(zhì)代謝正常，糾正負(fù)氮平衡，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，加快傷口愈合的作用。適應(yīng)癥用于大面積燒傷、創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下肌肉分解代謝亢進(jìn)、消化系統(tǒng)功能障礙、營(yíng)養(yǎng)惡化及免疫功能下降的病人的營(yíng)養(yǎng)支持，亦用于手術(shù)后病人，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙等氨基酸不能滿足機(jī)體代謝需要的患者。亦用于改善手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況不良反應(yīng)輸注過快可致心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng)發(fā)熱，大汗淋漓禁忌癥嚴(yán)重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用，尿毒癥、肝昏迷和氨基酸代謝障礙者禁用。,7抗驚厥、抗癲癇類,地西泮注射液適應(yīng)癥1可用于抗癲癎和抗驚厥；靜脈注射為治療癲癎持續(xù)狀態(tài)的首選藥，對(duì)破傷風(fēng)輕度陣發(fā)性驚厥也有效；2靜注可用于全麻的誘導(dǎo)和麻醉前給藥。不良反應(yīng)1常見的不良反應(yīng)，嗜睡，頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。2罕見的有皮疹，白細(xì)胞減少。3個(gè)別病人發(fā)生興奮，多語(yǔ)，睡眠障礙，甚至幻覺。停藥后，上述癥狀很快消失。4長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或憂郁。5長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)呼吸抑制。,苯巴比妥納注射液,【適應(yīng)癥】治療癲癇，對(duì)全身性及部分性發(fā)作均有效，一般在苯妥英鈉、酰胺咪嗪、丙戊酸鈉無效時(shí)選用。也可用于其他疾病引起的驚厥及麻醉前給藥?！居梅ㄓ昧俊考?nèi)注射抗驚厥與癲癇持續(xù)狀態(tài)，成人一次100200MG，必要時(shí)可46小時(shí)重復(fù)1次。麻醉前給藥術(shù)前051小時(shí)肌內(nèi)注射100200MG?！静涣挤磻?yīng)】常有倦睡、眩暈、頭痛、乏力、精神不振等延續(xù)效應(yīng)。偶見皮疹、剝脫性皮炎、中毒性肝炎、黃疸等。也可見巨幼紅細(xì)胞貧血，關(guān)節(jié)疼痛，骨軟化。久用可產(chǎn)生耐受性與依賴性，突然停藥可引起戒斷癥狀，應(yīng)逐漸減量停藥。,是藥三分毒、用藥須謹(jǐn)慎,謝謝,

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簡(jiǎn)介：腦血管病總論,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉,腦與腦血管,大腦負(fù)責(zé)語(yǔ)言、思維、四肢活動(dòng)小腦維持協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)腦干呼吸心跳中樞,腦是人體“司令部”,腦血管為腦組織提供氧及營(yíng)養(yǎng)成分,頭頸部的血液供應(yīng),分布著復(fù)雜的血管、神經(jīng)和淋巴血管有序地為腦組織提供血液，輸送機(jī)體所需的足夠氧分完成腦的協(xié)調(diào)和支配所需的物質(zhì)和氧成分,頭頸部主要的血管解剖,頭頸部血管的主要組成,主要由左右頸動(dòng)脈及左右椎動(dòng)脈,四根粗大的血管組成,頭頸部主要的血管及血供,血供主要來源于主動(dòng)脈弓的大血管血管造影一般從主動(dòng)脈弓開始，依次行弓上主要分支血管的選擇性造影，全面評(píng)估顱內(nèi)供血情況。主動(dòng)脈弓位于縱膈內(nèi)，起源于右側(cè)第二胸肋關(guān)節(jié)平面主動(dòng)脈弓上主要的分支頭臂干（無名動(dòng)脈）是主動(dòng)脈弓凸面最大的分支，在T1平面分為右鎖骨下A和右頸總A左頸總A直接起源于主動(dòng)脈弓左鎖骨下A直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，分為左側(cè)的椎A(chǔ)、甲狀頸干、肋頸干、腋動(dòng)脈,主A弓,頭臂干,心臟二尖瓣,升主動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,右鎖骨下A,左鎖骨下A,右頸總A,右椎A(chǔ),左頸總A,頸部主要?jiǎng)用}及主干分支,基底動(dòng)脈,Y右,,,頸總動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈,,,椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,肋頸干,,MRA血管成像,基底動(dòng)脈,Y右,,,頸總動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈,,,椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,右甲狀頸干,肋頸干,,,主要腦血管的解剖,頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈及分支,頸外動(dòng)脈自頸總動(dòng)脈發(fā)出在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞時(shí),可通過腦膜的吻合動(dòng)脈,建立側(cè)枝循環(huán)代償顱內(nèi)供血主要分支有甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺A等主要作用供應(yīng)頭面部的軟組織及顱骨內(nèi)部分組織的血液,頸外動(dòng)脈及分支,甲狀腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈的主要作用,雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈從顱骨的骨孔進(jìn)入顱腔后，分成眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)腦大部分的結(jié)構(gòu)和眼球血液，是腦內(nèi)前循環(huán)血供的主要來源,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段,頸段也稱起始段,自頸總A發(fā)出是最易發(fā)生病變的部位。巖段海綿竇段C4C5床突上段（C3）眼動(dòng)脈段（C2）終末段（C1）,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,椎動(dòng)脈分支及主要作用,左右兩側(cè)的椎動(dòng)脈在橋腦下緣匯合成基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈分為小腦后下A；小腦前下A；小腦上A；大腦后A主要供應(yīng)小腦、腦干、枕葉的血液是腦內(nèi)后循環(huán)供血的主要來源,椎動(dòng)脈走行,CIRCLEOFWILLIS,WILLIS環(huán)的構(gòu)成前交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈終末端雙側(cè)后交通動(dòng)脈雙側(cè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈終末端,,,,,,,連接前后循環(huán)使通過頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入腦內(nèi)的血液分配到大腦各個(gè)地方建立側(cè)枝循環(huán)，交通供血多方位供血,WILLIS環(huán)的臨床意義,后交通動(dòng)脈連接頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈，屬于退化類動(dòng)脈，動(dòng)脈的彈性組織少，易發(fā)生動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈位于視交叉上方，連接左右大腦前動(dòng)脈，為動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,WILLIS環(huán)的臨床意義,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),大腦淺靜脈引流大腦表面的血液，沒有靜脈瓣，分為大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈大腦深靜脈較復(fù)雜，引流腦深部的靜脈血集中到大腦大靜脈，最后匯集于直竇,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),3硬膜靜脈竇引流腦內(nèi)血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈到右心房，分為矢狀竇直竇橫竇乙狀竇,腦血管疾病,腦血管疾病也叫腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，因腦血管破裂或梗死等意外情況，出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、和日常生活，甚至危及生命,概述,在我國(guó)居人口死亡率第一位每年新增病例200萬每年死亡人數(shù)60萬每年致殘人數(shù)70萬腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率及致殘率都很高,具有“三高”特點(diǎn),腦血管病的病因,心血管系統(tǒng)和其他器官的病變，累及腦血管和循環(huán)功能。如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性動(dòng)脈改變、心源性栓塞等所致的腦部血管狹窄，閉塞等顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等,導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素,高血壓糖尿病高脂血癥肥胖酗酒吸煙遺傳因素,腦血管意外預(yù)后,3035的死亡率3540的殘疾1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復(fù),腦血管病的診斷,臨床表現(xiàn)CT或CTAMRI或MRAB超腦缺血篩選的最佳手段腦血管造影診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn),造影及介入治療的設(shè)備,雙C臂DSA，BIPLANE,造影及栓塞材料的放置,品種多，要求高,介入治療的手術(shù)操作臺(tái)面要足夠大防止導(dǎo)管打折，便于放置支架時(shí)導(dǎo)絲交換,神經(jīng)介入常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶罌粟堿尼膜同,肝素,全身肝素化首次劑量100MG/KG體重的2/3例如體重60KG患者的首次劑量為40MG每間隔1小時(shí)給半量肝素全身肝素化的標(biāo)準(zhǔn)是ACT激活凝血時(shí)間）肝素的半衰期是1小時(shí)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)用等量魚精蛋白中和體內(nèi)肝素,介入治療常選擇的穿刺部位,股動(dòng)脈頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以腹股溝韌帶中點(diǎn)下方15～20CM股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn)穿刺和插管方法①局部消毒，局麻，用尖頭刀片刺開皮膚，形成2～3MM小口。②穿刺針與皮膚呈45°穿刺股動(dòng)脈。,股動(dòng)脈穿刺的方法,腦血管造影的過程,,,,物品準(zhǔn)備,肝素鹽水沖管,消毒鋪單,股動(dòng)脈穿刺,放置導(dǎo)管鞘,,腦血管造影過程,,,,開始造影,術(shù)中透視,造影,造影結(jié)束壓迫止血,全腦血管造影,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈錐基底動(dòng)脈系統(tǒng)大腦后動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈及靜脈竇,全腦血管造影并發(fā)癥,1穿刺部位血腫最常見2血管痙攣造影劑及導(dǎo)管的刺激3血栓栓塞因斑塊脫落、血液高凝4血管穿孔或血管壁撕裂5穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺,腦血管病的分類,缺血性腦血管病84血栓形成53栓塞31出血性腦血管病16腦內(nèi)出血10蛛網(wǎng)膜下腔出血6,缺血性腦血管病,第一部分,概述,每年新增的200萬腦血管病患者中，84的為缺血性未能早期診斷和有效治療，50的患者留有永久的殘疾10的患者死亡,腦缺血的病理生理,腦耗氧量大，心臟每分鐘搏出5000ML血液的1521供應(yīng)腦，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦的血流占85,腦循環(huán)停止48分鐘，可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦梗塞腦血流依靠腦血管的擴(kuò)張和收縮來調(diào)節(jié)急性腦缺血因代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致局部充血,血流量減少3040腦缺血后可通過側(cè)枝循環(huán)代償,缺血性腦血管病的分類,短暫性的腦缺血發(fā)作（TIA）突然發(fā)作，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)腦梗塞因腦缺血壞死，分為可逆性神經(jīng)功能障礙13周完全恢復(fù)發(fā)展中卒中癥狀呈階梯狀或逐漸惡化完全卒中神經(jīng)功能障礙持續(xù)存在煙霧病,缺血性腦血管病的診斷,病史CT或CTAMRI或MRI血管成像多普勒超聲檢查腦電圖腦血流測(cè)定腦血管造影對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的患者易造成斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),缺血性腦血管病的治療,血壓監(jiān)護(hù)降顱壓及減輕腦水腫低分子右旋糖酐增加血容量，降低血液粘稠度擴(kuò)張血管在病程第12周時(shí)使用，以免早期使用加重腦水腫抗凝治療血小板異常的，服阿斯匹林、潘生丁溶栓治療靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓,（一）對(duì)癥治療,顱內(nèi)顱外動(dòng)脈吻合術(shù)和架橋術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管成形術(shù)支架置入或球囊擴(kuò)張術(shù),（二）外科治療狹窄＞50有癥狀狹窄＞70，無論有無癥狀,腦血管狹窄的測(cè)量,,準(zhǔn)確測(cè)量在治療中具有非常重要的意義，關(guān)系到支架長(zhǎng)度及球囊大小的選擇一般使用標(biāo)定直徑的鋼球或?qū)Ч茏鰠⒄瘴餃y(cè)量四個(gè)數(shù)據(jù)狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈、狹窄段、狹窄近端、及狹窄長(zhǎng)度計(jì)算方法狹窄程度（）﹦狹窄段A直徑／狹窄遠(yuǎn)端正常A直徑,腦血管狹窄的分類,輕度狹窄狹窄程度小于30中度狹窄狹窄程度30～70重度狹窄大于70,,顱內(nèi)支架,,術(shù)后即刻,術(shù)前,支架術(shù)后1年,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,顱內(nèi)基底A狹窄使用APOLLO球囊擴(kuò)張支架,手術(shù)或支架前后為啥要服藥,血脂高、血液粘稠度高的患者術(shù)前服用降血脂、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集的藥物，避免并發(fā)癥放置支架后血管內(nèi)一些血液成分和脂類附著聚集在支架表面，長(zhǎng)期沉積使支架內(nèi)壁明顯增厚，引起支架內(nèi)狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后在動(dòng)脈壁創(chuàng)面上也會(huì)有血液成分的沉積治療前后服用抗凝、抗血小板聚集和降血脂的藥物非常重要,支架術(shù)后再狹窄,原因支架內(nèi)表面組織增厚支架自身塌陷預(yù)防嚴(yán)格規(guī)律的服藥改善日常生活習(xí)慣戒煙，清淡飲食，控制高血壓、高血脂、糖尿病等避免頸部的過度屈曲、扭轉(zhuǎn),放置支架后注意事項(xiàng),活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)顱內(nèi)血管、鎖骨下A、椎基底A支架治療后，活動(dòng)不受限制，頸A支架后要避免頸部過度屈曲、扭轉(zhuǎn)和手術(shù)側(cè)的壓迫，防止支架打折、塌陷堅(jiān)持規(guī)律的服藥定期復(fù)查,溶栓治療,靜脈溶栓靜脈輸入溶栓藥物，需要的劑量大，易引起全身出血?jiǎng)用}溶栓腦血管造影明確血栓部位，選擇性的注入溶栓藥物，需要?jiǎng)┝啃。Ч?溶栓治療的時(shí)機(jī),原因溶栓藥物只對(duì)新鮮血栓有效，對(duì)陳舊性的效果不明顯時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)使腦組織缺血、缺氧、壞死，血管脆性增加，此時(shí)溶栓會(huì)導(dǎo)致出血,血栓發(fā)生后6小時(shí)內(nèi),第二部分,出血性腦血管疾病,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形高血壓腦出血海綿狀血管瘤硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,出血性腦血管病常見,（一）動(dòng)脈瘤概述,首次破裂出血死亡率3040初次出血后24H內(nèi)再出血的概率是41初次出血后2W內(nèi)再出血的概率約206個(gè)月后每年的出血率約34再次出血死亡率50以上,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤埋在人腦中的“不定時(shí)炸彈”,流行病學(xué),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居腦血管意外的第3位我國(guó)動(dòng)脈瘤破裂的年發(fā)生率為10/10萬（150，000）遺憾的是，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5原因1醫(yī)療條件差2誤診、誤治,患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人究竟有多少,1醫(yī)療條件差2誤診、誤治,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀,1顱內(nèi)出血2局灶體征3腦缺血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血7580是由于動(dòng)脈瘤破裂出血造成的警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類,根據(jù)大小分小型25MM據(jù)頸部寬窄窄頸動(dòng)脈瘤寬頸動(dòng)脈瘤,診斷,臨床表現(xiàn)腰椎穿刺CT,CTAMRI,MRADSA顯示動(dòng)脈瘤的大小、部位形態(tài)、數(shù)目等,DSA,MRIDSA,椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,3DDSA,治療方法顯微外科治療血管內(nèi)介入治療,,治療基本原則早診斷腦血管造影早治療防止再破裂,如何治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,本著積極治療的前提下，應(yīng)綜合患者的年齡、身體狀態(tài)、動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件水平，制定科學(xué)、合理、安全和有效的治療方案。,個(gè)體化的治療方案,使用可脫彈簧圈介入栓塞動(dòng)脈瘤可達(dá)到不開顱去除顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”。創(chuàng)傷小，安全性不受年齡和動(dòng)脈瘤部位的限制，應(yīng)用于各種患者,血管內(nèi)介入栓塞治療,血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療過程,彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的工作原理,血流減慢、血栓形成,致密栓塞動(dòng)脈瘤,白細(xì)胞噬紅細(xì)胞、血小板，纖維蛋白,血栓機(jī)化，促進(jìn)動(dòng)脈瘤囊穩(wěn)定,內(nèi)皮細(xì)胞移行覆蓋動(dòng)脈瘤頸,纖維細(xì)胞穩(wěn)定動(dòng)脈瘤的頸部區(qū)域,動(dòng)脈瘤GDC栓塞示意,支架輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤,球囊輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,REMODELINGTECHNIQUE,,,REMODELINGTECHNIQUE,GDCCOILSFORANEURYSMTREATMENT,3DSHAPE,SR,2DIAMETER,SOFT,STANDARD,ULTRASOFT,TRISPAN,動(dòng)脈瘤栓塞主要并發(fā)癥,缺血性并發(fā)癥9局部形成血栓，遠(yuǎn)端栓塞彈簧圈掉入載瘤動(dòng)脈出血性并發(fā)癥34導(dǎo)絲、導(dǎo)管、彈簧圈捅破動(dòng)脈瘤導(dǎo)絲穿通遠(yuǎn)端細(xì)小血管不全栓塞后再次破裂器械性并發(fā)癥,手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉,（二）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形概述,出血頭痛癲癇局灶癥狀,未破裂AVM最主要的治療目的是防止出血,AVM的診斷,臨床癥狀和體征CT和CTAMRI和MRA全腦血管造影了解供血?jiǎng)用}，引流靜脈及盜血情況,AVMMRI,AVMDSA,治療原則,評(píng)估未破裂AVM出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療帶給患者的風(fēng)險(xiǎn),外科治療的方法,部分栓塞＋放療部分栓塞＋手術(shù)單純栓塞治療單純手術(shù)切除畸形團(tuán)單純放射治療,栓塞治療,對(duì)于小病變的AVM治愈率高（14～20,并發(fā)癥發(fā)生率6％～14％對(duì)于多支供血大的AVM，可多次栓塞新材料ONYX膠的使用，提高了治愈率（最高50％）,ONYX膠是畸形栓塞很好的材料,不粘管，彌散性好，使腦動(dòng)靜脈畸形介入治療前進(jìn)了一大步，有效減少的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥,CONFIDENTIAL,ONYX及輸送系統(tǒng),EQUINOX?,HYPERGLIDE?ANDHYPERFORM?OCCLUSIONBALLOONS,SILVERSPEED?XPEDION?HYDROPHILICGUIDEWIRES,REBAR?MICROCATHETER,CADENCEPRECISIONINJECTOR?FORBALLOON,震蕩ONYX膠,警告如果沒有對(duì)ONYX膠充分加熱、混合，則可能在ONYX膠傳送過程中顯影不清。,AVM栓塞前,栓塞后,半年后復(fù)查,一年后復(fù)查,畸形團(tuán)小，無明顯供血?jiǎng)用}，直接手術(shù)切除,術(shù)后,放療治療,13年才能起效，但對(duì)于3CM的AVM，能大大降低出血的發(fā)生率；對(duì)于較大的畸形團(tuán)也能明顯降低出血率，近期報(bào)導(dǎo)采取多次，低劑量放療，對(duì)巨大AVM效果也比較明顯。近期并發(fā)癥，多為一過性（5％左右），晚期持久并發(fā)癥更低，與照射的范圍與劑量有關(guān)系。,首先進(jìn)行栓塞，殘留部分行伽瑪?shù)吨委?栓塞前,栓塞后,AVM栓塞治療并發(fā)癥,出血栓塞粘管滯管,隨著我們技術(shù)的不斷改進(jìn)，顱內(nèi)血管病的治療將日趨完美，相信一定會(huì)造福于更多的患者,這些知識(shí)你明白了嗎,主要的腦血管有哪些頸內(nèi)動(dòng)脈的作用有哪些支架治療后為啥仍要服藥溶栓的時(shí)機(jī)支架置入術(shù)后的注意事項(xiàng),

簡(jiǎn)介：目錄,瘤周水腫的定義及危害治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,瘤周水腫的定義,瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括膠質(zhì)瘤腦膜瘤轉(zhuǎn)移瘤,瘤周水腫的危害,伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加可導(dǎo)致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀可影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,瘤周水腫的發(fā)病機(jī)制總述,主要發(fā)病機(jī)制血腦屏障通透性不穩(wěn)定腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用,發(fā)病機(jī)制血管源性水腫1,,腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常,,,血漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙,,,滲漏到瘤周組織,,,瘤周水腫,發(fā)病機(jī)制血管源性水腫2,,腫瘤因子如VEGF和擴(kuò)散因子等,,腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng),,,瘤周組織中微血管通透性增加,,,血腦屏障不完整,,,細(xì)胞外間隙液增加,,瘤周水腫,,治療瘤周水腫的臨床意義,瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀腫瘤周圍的水腫不利于書中腫瘤的暴露瘤周水腫可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng),形成和/或加重顱內(nèi)高壓位于腦脊液通路周圍的瘤周水腫還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝,應(yīng)早期治療瘤周水腫以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng),為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造條件。避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓治療,臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在2448小時(shí)之內(nèi)對(duì)瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療,治療瘤周水腫,,,,降低顱內(nèi)壓,糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物,當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇,,瘤周水腫患者應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素,治療瘤周水腫時(shí)采用激素治療，如之后繼續(xù)進(jìn)展發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)則可使用甘露醇,,膠質(zhì)瘤/轉(zhuǎn)移瘤/腦膜瘤,疾病進(jìn)展,瘤周水腫,顱內(nèi)高壓,EANO/我國(guó)共識(shí),,,糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇,發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)可以使用甘露醇,PATRICKYWETALJNEUROONCOL200680313–332,但臨床使用價(jià)值尚存爭(zhēng)議,,60年代，國(guó)外使用甘露醇治療瘤周水腫2004年，學(xué)者KAALEC等指出不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療腦部腫瘤的可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”等不良后果2008年，學(xué)者BELLBA等發(fā)表的研究證實(shí)建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓應(yīng)慎重選擇甘露醇治療甘露醇治療瘤周水腫時(shí)發(fā)生“反跳現(xiàn)象”,甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者,此研究是第一次體內(nèi)研究結(jié)果,目錄,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,藥物治療的地位,腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法藥物治療是根治腫瘤或控制腫瘤生長(zhǎng)的輔助手段改善腫瘤患者的臨床癥狀治療原則為穩(wěn)定血腦屏障通透性,指南對(duì)瘤周水腫治療推薦意見,EANO指南推薦糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇,,2003年，丁新民等做的關(guān)于使用甲潑尼龍治療顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的研究結(jié)果顯示,甲潑尼龍可有效減輕顱內(nèi)腫瘤所致的瘤周水腫，且無明顯的副作用,甲潑尼龍可顯著改善患者瘤周水腫癥狀,瘤周水腫患者顯效率,P005,甲潑尼龍對(duì)中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦治療方案1,糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則應(yīng)該是兼顧療效與安全性兩方面因素甲潑尼龍的初始劑量是80MG/天，治療48小時(shí)如癥狀不緩解，可增加到160MG/天80MG，日兩次滴注如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫瘤周水腫指數(shù)為中度或重度，可以直接應(yīng)用160MG/天80MG，日兩次靜脈滴注由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過160MG/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)到應(yīng)用達(dá)500MG/天沖擊劑量，應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用地塞米松的起始劑量是15MG/天，當(dāng)常規(guī)劑量無效時(shí)，可以增加劑量到25MG/天，14天后停止,當(dāng)劑量超過25MG/天時(shí)，激素毒性開始增加。對(duì)于普通水腫患者，我們不推薦超過25MG/天的劑量,如果7天治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量對(duì)腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在23周內(nèi)停藥一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見，每34天減量50如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量對(duì)腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦治療方案2,目錄,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療我國(guó)及歐洲指南均推薦糖皮質(zhì)激素為治療瘤周水腫的一線藥物臨床研究證實(shí)甲潑尼龍對(duì)中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松合理選擇糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障,不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo),,親脂性,甲潑尼龍,甲基增加親脂性,,分子結(jié)構(gòu)決定了親脂性強(qiáng)弱,有研究顯示在靜脈注射后110分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織,與地塞米松比較，甲潑尼龍親脂性更強(qiáng),,與地塞米松比較，甲潑尼龍更快穿透脂質(zhì)屏障血腦屏障,起效更快,,與無C6?甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官,WEISSMANNGETALCORTICOSTEROIDSINTHE21STCENTURYP911李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),,,,,,,更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用,與地塞米松比較，甲潑尼龍副作用的發(fā)生更少,WEISSMANNGETALCORTICOSTEROIDSINTHE21STCENTURYP911李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),,,,與地塞米松比較，甲潑尼龍對(duì)HPA軸抑制作用弱，使用更安全,DELESPESSEGETALCORTICOTHERAPY,,等效地塞米松對(duì)HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)之久,,

簡(jiǎn)介：課程目標(biāo),掌握神經(jīng)外科危重病人未行氣管插管時(shí)呼吸道的護(hù)理人工氣道建立后護(hù)理,,神經(jīng)外科重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，致使傷員缺氧窒息，從而加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。,,上呼吸道梗阻是重癥顱腦損傷傷員通氣不足而致低氧血癥的最常見的原因。,梗阻原因,①舌根后墜；②因吞咽、咳嗽反射減弱所致的嘔吐物誤吸；③口、鼻腔出血及氣道分泌物阻塞。,,迅速清除口咽部分泌物、嘔吐物及血液等異物，盡早進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以改善通氣。通氣和給氧是重型顱腦傷傷員早期救治的首要任務(wù)。,未行氣管插管時(shí)呼吸道的護(hù)理,抬高頭部30°，頭部偏向一側(cè)，避免頸部前屈，保持氣道通暢。如有舌根后墜，可置口咽或鼻咽通氣管。翻身、叩背Q2H，痰液粘稠時(shí)，給予霧化吸入。做好口腔護(hù)理，張口呼吸者用濕紗布蓋于口鼻部以濕潤(rùn)空氣。及時(shí)吸盡口鼻腔分泌物。,確保氣道通暢－1、手法與體位,確保氣道通暢－2、口咽管,密切觀察呼吸、呼吸音情況，隨時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀所示SPO2是否正常，同時(shí)定期抽血查血?dú)夥治觥Ａ糁梦腹苷?，若留置胃管護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致胃液返流、誤吸，易發(fā)生吸入性肺炎。因此，每日檢查胃管確定在胃內(nèi)后方可行鼻飼。鼻飼時(shí)頭部應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1小時(shí)，可減少胃內(nèi)容物反流，降低肺部感染機(jī)會(huì)。,人工氣道的建立,鼻插管病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易氣管切開能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn),人工氣道建立后的管理1、確定導(dǎo)管位置不移位▲成人一般為22±2㎝（左右支氣管分叉即隆突上12㎝）?！潭ú⒂涗浐貌骞艿拈L(zhǎng)度。▲氣管切開時(shí)，系帶松緊度為一個(gè)小手指的尺度?！⒁怏w位變化，頭部、四肢的活動(dòng)度，防止意外拔管。▲在麻醉清醒后需要注意溝通。▲凡插管后的病人要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行約束、鎮(zhèn)靜，防止病人不耐管而自行拔管。,意外拔管的原因患者方面的原因有意識(shí)障礙患者因意識(shí)障礙、煩躁而自行拔管。疼痛不適夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。醫(yī)院方面的原因有相關(guān)因素工作忙、缺乏經(jīng)驗(yàn)、未鎮(zhèn)靜處理等。技術(shù)層面的因素未充氣時(shí)行通氣、放氣時(shí)吸痰、氣囊處置不當(dāng)、充氣不夠。未予適當(dāng)約束，或約束不到位。,意外拔管的處置氣管插管◆8㎝內(nèi)吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊，送回原來深度?！舂?㎝氣囊放氣，拔管，鼻導(dǎo)管或面罩給氧觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。氣管切開◆48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生處理?！舾]道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。,氣管插管后呼吸道的護(hù)理,保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，要保持導(dǎo)管的正常位置，防止自行拔除。每天觀察刻度。氣道濕化間歇滴注、持續(xù)微泵。霧化吸入持續(xù)泵入用注射泵或輸液泵，持續(xù)泵入。將細(xì)泵管插入導(dǎo)管內(nèi)1518CM（氣管切開58CM），痰少者48ML/H，痰粘稠者820ML/H。,,及時(shí)吸痰每隔4H向氣管插管內(nèi),快速一次性注入20ML生理鹽水并及時(shí)吸出,這樣反復(fù)的注入和吸出,使痰液稀釋,痰痂難以形成。做好口腔護(hù)理。,,痰痂形成的時(shí)間及觀察指標(biāo)根據(jù)臨床觀察,由于昏迷病人咳痰無力,術(shù)后不易搬動(dòng)病人,無法協(xié)助病人進(jìn)行翻身叩背排痰,吸痰深度不夠,痰痂易在插管后24H左右形成。臨床表現(xiàn)病人呼吸淺、快,每分鐘在30次以上,心率在100160次/分鐘,有些病人出現(xiàn)躁動(dòng),面色潮紅,口唇發(fā)白,吸痰時(shí)無痰液吸出,血氧飽和度達(dá)不到正常值,血壓較以前升高。,氣管切開后呼吸道的護(hù)理,1、病室環(huán)境要求設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820℃，濕度5070。空氣消毒。對(duì)氣管切開病人，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，。,,2、氣管切口的護(hù)理氣切護(hù)理BID。切口處應(yīng)預(yù)防性或針對(duì)性地使用藥物性氣管套管墊，有預(yù)防和治療切口處感染的作用。氧氣距離切口1CM處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20MIN，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染的效果，。,,3、氣囊的管理氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，從而避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，并能防止氣體由上呼吸道反流，以保證有效通氣量。氣囊壓一般為226266KPA，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣35ML，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于226292KPA的壓力。,,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊定期放氣是不需要的,,主要理論依據(jù)①氣囊放氣后1H氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；②氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受；③常規(guī)的定期氣囊放氣充氣，往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多和壓力過高情況。雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和調(diào)整仍然十分必要。,,4、氣管套管的護(hù)理近年來，一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床，較之金屬氣管套管其優(yōu)點(diǎn)是具有氣囊及卡口裝置，除便于術(shù)后止血外，還可接呼吸機(jī)，但因套管本身無內(nèi)套管配置，易被分泌物堵塞，形成痰痂。建議使用有內(nèi)套管。,,帶內(nèi)套管氣切管內(nèi)套管可根據(jù)病人分泌物的多少隨時(shí)取出清洗消毒后重新插入。常規(guī)每日二次清洗消毒內(nèi)套管。消毒后及時(shí)放回內(nèi)套管，防止氣切管中痰痂粘附。,,5、呼吸道的護(hù)理1國(guó)內(nèi)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入藥物，通過氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量。三吸即吸痰，無力咳痰或昏迷病人應(yīng)予吸痰。,濕化種類,濕化器加熱非加熱熱濕交換器HME霧化氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器鼓泡式,霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,,熱濕交換器人工鼻,通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多粘或氣道有出血的病人,最佳方法是使用新型加溫加濕吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37℃，從而達(dá)到溫化作用。有研究表明能提高氧飽和度。,（3）氣管內(nèi)給藥為預(yù)防呼吸道感染，目前常采用氣管內(nèi)定時(shí)滴藥或注藥，68H超聲霧化吸入，持續(xù)氣管內(nèi)滴入液體等方法。臨床研究表明，噴霧給藥法比常規(guī)濕化法好。將噴霧器放入稀釋液，每次噴2ML，同時(shí)叩擊背部，使兩側(cè)氣管內(nèi)的痰液振動(dòng)，充分溶解于稀釋液中，然后用吸引器吸出。噴霧法霧滴在壓力作用下小而均勻地進(jìn)入氣管、肺組織，擴(kuò)大了藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增加了藥物分布的均衡性。由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半，所以降低了藥物對(duì)氣管粘膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。,濕化液的種類有,A無菌注射用水低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。B生理鹽水等滲，維持纖毛功能。較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水。所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。C045％氯化鈉低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。D125％碳酸氫鈉可以軟化痰痂。,（4）稀釋液配置不宜采用生理鹽水，而應(yīng)用消毒蒸餾水或046鹽水，因?yàn)榉握舭l(fā)面大，鹽水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)，水分蒸發(fā)很快，鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，因而應(yīng)用蒸餾水或046鹽水更符合生理要求。,濕化效果的評(píng)價(jià),●滿意痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^度痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、SPO2下降，心率、血壓的改變。●濕化不足痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、SPO2下降。一般濕化液250400ML/D,（5）吸痰新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在病人有吸痰必要時(shí)再操作。根據(jù)病人咳嗽有痰、聞到痰鳴音或者呼氣吸氣困難時(shí)血氧分壓及血氧飽和度下降、通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降等。應(yīng)立即吸痰，呼吸道通暢后，可給予拍背，再行吸出殘余痰液或痰痂。正規(guī)吸痰（方法、壓力、無菌）,吸痰前、中、后給予充分吸氧吸痰前后給予高流量給氧或純氧吸入。吸痰時(shí)可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機(jī)，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧。,,氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道為重要感染源。故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物后,再用另一根無菌吸痰管經(jīng)氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。,

簡(jiǎn)介：2024/3/8,1,腦水腫相關(guān)原因與治療,2024/3/8,2,概述什么是神經(jīng)外科,2024/3/8,3,神經(jīng)外科簡(jiǎn)介,腦部腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科,脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周圍神經(jīng)手術(shù),以上幾乎每一種情況下都可能存在神經(jīng)組織水腫的問題,2024/3/8,4,神經(jīng)外科常見疾病,神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷顱腦外傷，脊髓損傷腦血管病腦出血，腦梗塞顱腦腫瘤大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病,2024/3/8,5,神經(jīng)外科的治療手段,手術(shù)化學(xué)治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究,手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,2024/3/8,6,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,7,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,8,基本概念顱內(nèi)壓（INTRACRANIALPRESSURE,顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表正常值為80180MMH2O（6135MMHG），兒童較低，50－100MMH2O（3774MMHG）超過200MMH2O（15MMHG），為顱內(nèi)壓增高,2024/3/8,9,顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制,顱腔內(nèi)容物腦1150－1350CM3血液2－11，變動(dòng)較大腦脊液150ML，45％位于顱腔顱腔變小,顱內(nèi)壓增高機(jī)制腦體積增加腦水腫顱內(nèi)血容量增加CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張腦脊液增加吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位,2024/3/8,10,腦水腫的定義,腦水腫是神經(jīng)外科常見的臨床問題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指腦組織的細(xì)胞間隙游離液體蓄積，細(xì)胞內(nèi)液體增多導(dǎo)致的腦腫脹,2024/3/8,11,按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫,腦水腫的類型,2024/3/8,12,腦水腫的類型,血管源性腦水腫VASOGENICTYPE血腦屏障（BBB，BLOODBRAINBARRIER破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細(xì)胞外間隙細(xì)胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對(duì)腦脊液分泌無影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累,2024/3/8,13,普通毛細(xì)血管,血腦屏障,血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫,2024/3/8,14,細(xì)胞毒性腦水腫CYTOTOXICTYPE（腦腫脹，BRAINSWELLING）細(xì)胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞代謝紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，REYE’SSYNDROME血腦屏障未受影響腦脊液形成沒有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受到影響,腦水腫的類型,2024/3/8,15,2024/3/8,16,腦水腫的臨床表現(xiàn),腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān),2024/3/8,17,腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn),CT典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增加CT值的估算典型的“指狀”低密度信號(hào)（結(jié)核性腦膿腫）腦內(nèi)血腫周圍的水腫可同時(shí)見于皮層和白質(zhì),2024/3/8,18,2024/3/8,19,典型的“指狀水腫”,2024/3/8,20,腫瘤的瘤周水腫,2024/3/8,21,腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存,2024/3/8,22,MR非常敏感，特異性稍差特別對(duì)于腫瘤的瘤周水腫長(zhǎng)T2信號(hào)–組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75陽(yáng)性率）,腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn),2024/3/8,23,2024/3/8,24,2024/3/8,25,海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫,2024/3/8,26,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,27,引起腦水腫的原因,顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血血管畸形、VITK缺乏性血液病等腦缺氧嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它中毒、高血壓腦病、REYE綜合征,主要操作牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素腦組織損傷動(dòng)脈損傷?阻斷、痙攣?腦缺血?腦水腫靜脈損傷?回流障礙?腦水腫,體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）,2024/3/8,28,腦水腫綜合治療圖,1，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2，藥物治療20％甘露醇激素大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù),1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完全切除5，腦組織、動(dòng)靜脈保護(hù)6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）,1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù),2024/3/8,29,腦水腫的治療原則,病因治療手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施過度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護(hù)腦功能對(duì)癥處理癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等,2024/3/8,30,臨床治療對(duì)癥治療主要為藥物治療,脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水甘露醇，甘油果糖利尿性脫水速尿注意事項(xiàng)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重休克心腎功能障礙,2024/3/8,31,激素類地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)高血糖應(yīng)激性潰瘍感染,臨床治療對(duì)癥治療主要為藥物治療,2024/3/8,32,糖皮質(zhì)激素的作用,減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn),2024/3/8,33,臨床治療,過度換氣手術(shù)側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù),2024/3/8,34,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,35,細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫缺血等相對(duì)比較緩慢細(xì)胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障,瘤周水腫兩種主要類型,2024/3/8,36,腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解,顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點(diǎn),2024/3/8,37,顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果,顱內(nèi)靜脈壓升高,腦脊液循環(huán)及吸收障礙,血腦屏障受損或破壞,血管壁通透性增加,顱內(nèi)淤血,最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損,,,,,,2024/3/8,38,激素治療腦水腫被列入指南,歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出對(duì)腫瘤周圍的腦水腫糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強(qiáng)龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對(duì)于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量至240～500MG/天,2024/3/8,39,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,40,腦血管病引起腦水腫的原因,缺血性腦水腫,2024/3/8,41,病理生理改變腦組織血流減少，毛細(xì)血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作用喪失缺血，缺氧導(dǎo)致NAKATP酶功能喪失鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改變,腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn),2024/3/8,42,治療缺血性腦水腫,,,,,,,,,,甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制,穩(wěn)定溶酶體膜,抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放,改善腦組織微循環(huán),穩(wěn)定血腦屏障,減緩炎癥反應(yīng),阻止自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,減少細(xì)胞損傷,減輕血管源性水腫,,,,,,,2024/3/8,43,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,44,藥物治療－甘露醇,為滲透性脫水劑，其507水溶液與血液等滲，臨床使用20為高滲液。經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，23小時(shí)，降至最低水平，維持68小時(shí)。,2024/3/8,45,甘露醇的作用和局限性,作用增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞,局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度,甘露醇國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)際,2024/3/8,46,有研究報(bào)導(dǎo)多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導(dǎo)致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議急重癥（如腦疝）時(shí)短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無益的使用8－9次后對(duì)腦水腫的脫水作用開始喪失,甘露醇的作用和局限性,KAUFMANNAMJNEUROSURG1992朱國(guó)行等（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）,2024/3/8,47,不良反應(yīng)注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷對(duì)本品過敏者禁用輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死,藥物治療－甘露醇,2024/3/8,48,甘油果糖GLYCERINFRUCTOSE成分及含量每毫升含甘油100MG，果糖50MG，氯化鈉9MG作用本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量靜滴，降顱壓，每次250500ML，每日12次，連續(xù)用藥12周，500ML靜滴時(shí)間約為23小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次500ML，靜滴時(shí)間為30分鐘。,藥物治療－甘油果糖,2024/3/8,49,不良反應(yīng)大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時(shí)還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。,藥物治療－甘油果糖,2024/3/8,50,藥物治療－甘油果糖,注意事項(xiàng)遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒有再出血后方可使用。本品在攝氏零度以下會(huì)結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時(shí)使用。,2024/3/8,51,甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對(duì)機(jī)體的影響不同。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點(diǎn)。作用時(shí)間長(zhǎng)，降壓效果可維持10～12小時(shí)（甘露醇只能維持4～6小時(shí)）主要通過呼吸道排出體外，對(duì)腎臟損傷小電解質(zhì)丟失少脫水作用比甘露醇差所排出尿量比甘露醇少35～45。多數(shù)學(xué)者主張，需要快速降顱內(nèi)壓時(shí)選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時(shí)可改用或交替使用甘油果糖注射液；對(duì)慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。,藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較,2024/3/8,52,參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4卡熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的改善、保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)。要求靜點(diǎn)速度要慢，雖不適用于急救，但對(duì)心臟病患者可相對(duì)減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上有其獨(dú)到之處，可根據(jù)實(shí)際情況作為脫水治療的補(bǔ)充選擇甘油果糖注射液對(duì)腦組織有選擇性脫水作用甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進(jìn)入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射液很難透過血腦屏障或血腦脊液屏障，而能進(jìn)入腦和腦脊液以外的組織中，所以它引起的高血漿滲透壓只從腦組織中脫水。這樣，沒有顯著性滲透壓的差別，卻可以選擇性地對(duì)腦組織有脫水作用。,藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較（續(xù)）,2024/3/8,53,謝謝,QA,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科病人的病情觀察,2014118,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解有哪些觀察指標(biāo),掌握生命體征的觀察,懂得如何控制血壓,懂得判斷意識(shí)、了解意識(shí)障礙的種類,掌握瞳孔觀察方法及與病情變化的關(guān)系,1,2,3,4,5,6,掌握中樞性發(fā)熱處理,觀察的指標(biāo),生命體征神志瞳孔GCS評(píng)分肢體活動(dòng)頭部敷料,24小時(shí)出入量生化指標(biāo)氣管插管或氣切癲癇持續(xù)血氧飽和度,觀察的指標(biāo),顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)有創(chuàng)或無創(chuàng)性顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)腦電的監(jiān)護(hù)腦電圖，誘發(fā)電位引流管的監(jiān)護(hù)位置，引流物的性狀，量,生命體征,最重要的觀察指標(biāo),,呼吸,機(jī)體與外界環(huán)境氣體交換過程，稱為呼吸安靜狀態(tài)下正常呼吸影響呼吸變化的因素,呼吸,頻率異常呼吸過快腦疝及腦手術(shù)后呼吸過慢顱內(nèi)壓增高,呼吸,節(jié)律異常潮式呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高間斷呼吸顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭,呼吸,聲音異常嘆息樣呼吸鼾聲呼吸昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病蟬鳴樣呼吸,呼吸,深度異常深度呼吸浮淺性呼吸瀕死的病人。,呼吸,腦橋損傷呼吸節(jié)律的改變延髓損傷呼吸頻率的改變,中樞性呼吸衰竭,中樞神經(jīng)性過度呼吸深呼吸，頻率快，4070次/分，均勻，持久中腦及腦橋上部長(zhǎng)吸式呼吸吸23次呼一次或吸足氣后呼吸暫停共濟(jì)失調(diào)呼吸潮式呼吸,血壓,是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力影響血壓的因素心臟每搏輸出量，心率，外周阻力，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用，循環(huán)血量和血管容量的比例．血壓的生理性變化年齡和性別，晝夜和睡眠，情緒，姿勢(shì)，溫度，疼痛，部位．,血壓,收縮壓舒張壓脈壓差中心動(dòng)脈壓舒張壓＋脈壓差/3或1/3收縮壓＋2/3舒張壓１KPA＝75MMＨG,異常血壓,高血壓收縮壓１６０MMHG以上，舒張壓９５MMHG以上．臨界高血壓收縮壓在１４１－１５９MMHG之間，舒張壓在９１－９４MMHG之間．低血壓收縮壓低于９０MMHG，舒張壓低于50MMHG．,幾張圖片,,,,,注意,右上肢血壓高于左上肢10－20MMHG下肢血壓高于上肢血壓２０－３０MMHG病人位置躁動(dòng)、癲癇發(fā)作時(shí)四定血壓計(jì)袖帶成人兒童,并發(fā)癥,尺神經(jīng)損傷袖套位置太低，壓迫肘部尺神經(jīng)，引起尺神經(jīng)損傷肱二頭肌筋膜室間隙綜合征上臂水腫、局部淤斑、壓傷或水皰其他輸液受阻,血壓的調(diào)節(jié),血壓的調(diào)節(jié),血壓和顱內(nèi)壓有一定的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償引起血壓增高，顱內(nèi)壓極具增高的疾病。如高血壓性腦出血，SAH,腦室出血等。血壓是顯著增高，藥物控制不住。而血壓升高也可以引起腦疝及再次發(fā)生腦出血。所以要調(diào)節(jié)好病人的血壓,血壓的調(diào)節(jié),血壓過高會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP200/110MMHG降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180200/100110MMHG之間，密切監(jiān)測(cè)血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP180/105MMHG時(shí)，可暫時(shí)不使用降壓藥,脈搏,心臟舒縮時(shí),動(dòng)脈管壁有節(jié)奏地、周期性的起伏叫脈搏。正常時(shí)心率與脈搏的次數(shù)是一致的，包括頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱正常成人60100次/分嬰幼兒較快，老年人較慢。,脈率異常,脈搏增快腦疝時(shí)早期脈搏輕微減弱，中期慢而有力，晚期則快而弱。脈搏減慢見于顱內(nèi)壓增高、正常人多見于運(yùn)動(dòng)員。脈搏消失,脈率異常,中樞性病變致心率變化心血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞位于延髓和丘腦下部，鄰近第三、四腦室手術(shù)后心率可發(fā)生較大幅度變化，快者可達(dá)200次/分，慢者僅30次/分。周圍性病變致心率變化患者原有心臟病或有效血容量不足，導(dǎo)致心率發(fā)生變化。,節(jié)律異常,間歇脈脫落脈二聯(lián)脈三聯(lián)脈絀脈,強(qiáng)度異常,洪脈絲脈是一種危險(xiǎn)脈象交替脈水沖脈奇脈,測(cè)脈搏注意以下幾點(diǎn),測(cè)量時(shí)間為半分鐘，心臟病患者應(yīng)測(cè)一分鐘，如有心率不齊，應(yīng)連續(xù)測(cè)數(shù)分鐘，取平均值。在測(cè)量時(shí)出現(xiàn)短絀脈時(shí)，兩人同時(shí)測(cè)，一人測(cè)脈搏，一人測(cè)心率，并記錄。護(hù)士不可用拇指測(cè)量，以免自己拇指動(dòng)脈跳動(dòng)與病人脈搏混淆。,體溫,體溫分深部溫度和表層溫度深部溫度也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。比較穩(wěn)定表層溫度是指人體表面皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定。,腋下溫度365℃360～37℃口腔溫度370℃363～372℃肛門溫度375℃365～377℃,體溫過高,又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。低熱中等熱高熱超高熱,常見熱型,稽留熱中樞性高熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱顱內(nèi)感染或傷口感染。,體溫過低,腋下溫度低于３５℃機(jī)體散熱過多低溫麻醉機(jī)體產(chǎn)熱不夠腦垂體功能低下體溫調(diào)節(jié)中樞受損丘腦下部嚴(yán)重受損,中樞性高熱,中樞性高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致體溫持續(xù)高熱不退的一種臨床癥狀。發(fā)生于下丘腦、第四腦室和上頸髓部位的手術(shù)者及傷者,中樞性發(fā)熱主要特點(diǎn),突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)4041℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過05℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)高熱時(shí)用解熱劑一般無效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果,中樞性發(fā)熱常見的疾病,腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術(shù)術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱,中樞性發(fā)熱的處理,人工冬眠＋冰敷亞低溫外界環(huán)境溫度靜脈滴注冷生理鹽水（46℃）,冬眠低溫,指征嚴(yán)重顱腦損傷，防治腦血管病變引起的腦缺氧，控制中樞性高熱包括冬眠藥物和物理降溫兩個(gè)方面。肛溫控制在３２－３４℃，３０℃以下易發(fā)生心臟室顫或其他臟器并發(fā)癥，３５℃以上起不到降溫效果。,意識(shí),相當(dāng)主觀的指標(biāo),,意識(shí),意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語(yǔ)及行動(dòng)來表達(dá)。意識(shí)障礙指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及對(duì)自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力發(fā)生障礙。包括1、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯恼系K。2、以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯恼系K。3、特殊類型的障礙,意識(shí)狀態(tài)判定,現(xiàn)在清醒嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷,以前臨床清醒嗜睡模糊淺昏迷昏迷,教科書清醒嗜睡模糊昏睡昏迷,意識(shí)狀態(tài),清楚指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題,意識(shí)狀態(tài),嗜睡為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問題，不問時(shí)又入睡。,意識(shí)狀態(tài),強(qiáng)呼或強(qiáng)刺激后方能叫醒，醒后能回答問題，對(duì)反復(fù)問話僅作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，不問時(shí)又入睡。各種反射活動(dòng)存在。這樣的意識(shí)狀態(tài)稱為昏睡,意識(shí)狀態(tài),淺昏迷意識(shí)活動(dòng)與精神活動(dòng)消失，但對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)），可出現(xiàn)表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被叫醒，瞳孔對(duì)光反射正常，淺、深反射存在,意識(shí)狀態(tài),中昏迷對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激可有反應(yīng)，很少有無意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，睫反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。,意識(shí)狀態(tài),深昏迷對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對(duì)光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)淡漠意識(shí)模糊精神錯(cuò)亂,特殊類型的意識(shí)障礙,譫妄狀態(tài)去皮質(zhì)綜合征無動(dòng)性緘默癥閉鎖綜合征持續(xù)植物狀,意識(shí)障礙觀察和判斷的方法,語(yǔ)言刺激，疼痛刺激，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,GCS指數(shù)動(dòng)態(tài)觀察,GCS總分為3～15分，14～15分為正常，8～13分示意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷,意識(shí)障礙演變過程,昏迷→清醒→再昏迷（中間清醒期）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重加深伴有肢體、瞳孔改變清醒→躁動(dòng)→昏迷→病情加重昏迷→躁動(dòng)→清醒→病情好轉(zhuǎn),瞳孔,重要項(xiàng)目之一,,瞳孔評(píng)價(jià),瞳孔的大小瞳孔的形狀對(duì)光反射,瞳孔,在室內(nèi)自然光線下瞳孔大小瞳孔縮小瞳孔散大。瞳孔形狀瞳孔對(duì)光反應(yīng),瞳孔觀察方法,檢查時(shí)光線應(yīng)該先刺激一側(cè)瞳孔，再刺激對(duì)側(cè)瞳孔交替或擺動(dòng)的光線在每側(cè)瞳孔需要停留3至5S，并重復(fù)數(shù)次移離眼旁約20CM從眉心或眼外眥,注意事項(xiàng),⑴聚光，等距⑵亮度，角度，速度，刺激度⑶對(duì)比,瞳孔觀察,一般對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高及重型顱腦損傷急性期病人，應(yīng)每1530分鐘觀察一次，并做記錄，以作對(duì)比,瞳孔觀察,救治的同時(shí)不斷觀察瞳孔，對(duì)一側(cè)瞳孔回縮或雙側(cè)瞳孔回縮的病人，說明瞳孔散大的時(shí)間不長(zhǎng)。腦組織受壓時(shí)間短，預(yù)后較好雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間持續(xù)90MIN是接近意識(shí)不可逆時(shí)限一側(cè)瞳孔散大和瞳孔正常但有CT改變的病人，經(jīng)手術(shù)治療后一般預(yù)后較好。,合并青光眼及眼外傷時(shí)瞳孔的觀察,及時(shí)收集病史觀察病人對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)及生理變化，判斷其意識(shí)狀態(tài)密切觀察瞳孔動(dòng)態(tài)變化觀察生命體征的變化等,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）早期先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。晚期兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。,異常情況,中腦損傷瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等。,異常情況,在臨床上，視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對(duì)光反應(yīng)的消失。患者意識(shí)清楚，和腦疝不一樣。動(dòng)眼神經(jīng)損傷，間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失視神經(jīng)損傷，間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。,THEEND,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：顱內(nèi)腫瘤術(shù)前定位原則及手術(shù)切口設(shè)計(jì),術(shù)前定位,一大腦凸面腫瘤術(shù)前定位二顱底腫瘤術(shù)前定位,頭皮的重要標(biāo)志,中央溝，外側(cè)裂，翼點(diǎn)，星點(diǎn),一大腦凸面腫瘤術(shù)前定位根據(jù)CT或MRI進(jìn)行頭皮表面定位定位方法1確定CT或MRI橫斷面的基礎(chǔ)眶耳線（OM）瑞氏基底線（RB）眉聽線（EM）,2頭皮表面定位標(biāo)記OM線矢狀線經(jīng)雙側(cè)外耳道作OM的垂線,3神經(jīng)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)4計(jì)算機(jī)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),二顱底腫瘤術(shù)前定位,翼點(diǎn)入路,中線旁前額開顱術(shù),顳下開顱術(shù),枕下乙狀竇后入路,枕下正中入路,枕部開顱（POPPEN入路）,手術(shù)切口設(shè)計(jì),基本原則結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)資料，根據(jù)病變的部位、性質(zhì)、血供情況；病人年齡，醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。,皮膚切口與骨瓣的位置的選擇（1）大腦半球非功能區(qū)選擇腫瘤距離皮層最近處。（2）大腦半球功能區(qū)避開重要功能區(qū),原則充分顯露，利于腫瘤切除，特別是腫瘤基底供血處腦組織損傷輕，避免功能區(qū)損傷辯證認(rèn)識(shí)微創(chuàng)原則確保皮瓣血供，美觀設(shè)計(jì),（3）顱底腫瘤靠近顱底，減少牽拉，利用體位變化，將顱底腫瘤變?yōu)椤巴姑妗蹦[瘤,2皮膚切口骨窗大小的選擇應(yīng)充分考慮腫瘤大小、性質(zhì)、術(shù)前腦水腫程度，是否去骨瓣減壓，手術(shù)操作技術(shù)等情況，綜合考慮，寧大毋小，寧高毋低，兼顧微創(chuàng),腦外傷手術(shù)切口的選擇,一硬腦膜外血腫,主要是發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，止血問題1無需完全顯露血腫范圍，主要是顯露出血點(diǎn)，便于止血2便于兇猛的顱底出血的控制3多發(fā)顱骨骨折，應(yīng)避免骨折范圍擴(kuò)大4靜脈竇的出血，一般不輕易顯露靜脈竇5骨瓣留棄問題,腦挫裂傷、急性硬膜下血腫,1充分顯露，特別是出血點(diǎn)，便于止血如蝶骨嵴、巖骨的顯露2骨瓣留棄問題,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估,NICU閆大為,教學(xué)目標(biāo),熟悉意識(shí)障礙的分級(jí)掌握意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的方法了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法,意識(shí)狀態(tài),指大腦的覺醒程度機(jī)體對(duì)自身、周圍環(huán)境感知、理解能力可通過語(yǔ)言/運(yùn)動(dòng)/行為表達(dá)出來,減退或喪失,意識(shí)水平受損（覺醒或清醒）,意識(shí)內(nèi)容改變（認(rèn)知功能）,,意識(shí)障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人最常見的癥狀意識(shí)的變化可以提示顱內(nèi)損傷的程度及病情變化的情況,意識(shí)障礙的概念,覺醒水平下降意識(shí)內(nèi)容改變,覺醒水平下降的意識(shí)障礙,嗜睡昏睡昏迷,嗜睡,處于睡眠狀態(tài)可被喚醒能回答簡(jiǎn)單問題停止刺激又入睡,昏睡,較深睡眠狀態(tài)較重刺激可被喚醒可簡(jiǎn)單模糊作答停止刺激又入睡,對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn),對(duì)任何剌激無反應(yīng)深、淺反射消失生命體征常改變,共同點(diǎn)持續(xù)意識(shí)喪失任何刺激均不能喚醒無自主運(yùn)動(dòng),淺昏迷,深昏迷,昏迷最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙,深昏迷和腦死亡,腦死亡特點(diǎn)自主呼吸停止各種深淺反射均消失腦電波平坦TCD提示無腦血流灌注體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失,意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙,意識(shí)模糊注意力減退，反應(yīng)淡漠，定向力障礙，語(yǔ)言不連貫，對(duì)外界刺激低于正常水平。譫妄腦的高級(jí)功能障礙，記憶力、定向力受損，睡眠覺醒周期紊亂，沖動(dòng)、攻擊行為。,意識(shí)障礙臨床分類,意識(shí)障礙分級(jí)及鑒別要點(diǎn),特殊類型的意識(shí)障礙,去皮層綜合征無動(dòng)性緘默癥,,持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答,保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，但定向力障礙,有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng),強(qiáng)刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確,刺激無任何反應(yīng),深、淺反射存在,深、淺反射消失,,持續(xù)意識(shí)喪失不能喚醒無自主運(yùn)動(dòng),意識(shí)障礙按程度可以分為哪幾種臨床表現(xiàn)分別有何特點(diǎn),輕,重,觀察與交談痛覺試驗(yàn)神經(jīng)反射,痛覺試驗(yàn),神經(jīng)反射,觀察與交談,觀察與交談,,意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估方法,意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）,,給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述）格拉斯哥昏迷評(píng)分量表GLASGOWCOMASCALE,GCS,GLASGOW昏迷評(píng)分表,分測(cè)3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正常15分≤8分為淺昏迷；3分為深昏迷,,評(píng)分項(xiàng)目,,GCS評(píng)分,病例1,病例3,病例2,36514分,1113分,1416分,試試，評(píng)一評(píng),教學(xué)目標(biāo)熟悉意識(shí)障礙的分級(jí)掌握意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的各種方法了解格拉斯哥昏迷評(píng)分法,課堂檢測(cè),填空意識(shí)障礙由輕到重可分為（）（）（）（）四種。,嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷,1、下列哪項(xiàng)對(duì)區(qū)別昏睡與昏迷最有價(jià)值（）A疼痛刺激防御反應(yīng)B生命體征C吞咽反應(yīng)D聲、光刺激反應(yīng)E是否能被喚醒,C,2、神志完全喪失，呼之不應(yīng)，深淺反射均消失，考慮為（）A昏睡B意識(shí)模糊C淺昏迷D深昏迷E譫妄,D,病例討論病史摘要邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時(shí)。昨晚20時(shí)許病人自述勞累，立即睡下，凌晨010保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復(fù)發(fā)腦中風(fēng)，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。體格檢查四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射消失，雙瞳孔擴(kuò)大，直徑2MM，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性，鼾氏呼吸。頭顱CT示左基底節(jié)區(qū)腦出血,1、該患者目前格拉斯哥昏迷評(píng)分為多少分判斷其意識(shí)障礙的程度。2、該患者目前主要存在哪些護(hù)理問題（護(hù)理診斷）,,THANKYOU,再見,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科見習(xí)理論,徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,見習(xí)目的,掌握常見顱腦損傷（腦震蕩、顱內(nèi)血腫、頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷）病人的臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)，說出降低顱內(nèi)壓的護(hù)理措施熟悉常見顱腦損傷處理原則和觀測(cè)方法了解冬眠低溫療法在臨床的應(yīng)用,我院神經(jīng)外科始建于1979年，1980年被定為院重點(diǎn)科室，2007年成為國(guó)家礦山救護(hù)中心江蘇省分中心指定顱腦外傷救護(hù)科室，2009年成為徐州醫(yī)學(xué)院碩士研究生培養(yǎng)基地。2016年成為徐州市重點(diǎn)?？啤?神經(jīng)外科簡(jiǎn)介,病區(qū)設(shè)置床位46張?，F(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28人，在崗醫(yī)師10人，其中主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、博士3人、碩士3人；護(hù)理人員18人，其中護(hù)理學(xué)碩士1人，本科17人，主管護(hù)師9人。年收治病人1200人次，年手術(shù)量400多臺(tái)次，其中三級(jí)及四級(jí)手術(shù)占50以上。,特色醫(yī)療,顱腦外傷國(guó)家礦山救護(hù)中心的指定科室，治療各種重型復(fù)雜的顱腦損傷如腦干損傷、彌漫性腦腫脹、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫等，成功率在95以上。腦出血微創(chuàng)血腫引流行微創(chuàng)置管血腫引流術(shù)，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。顱神經(jīng)微血管減壓手術(shù)（MVD）通過顯微技術(shù)根治三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣等顱神經(jīng)疾病。經(jīng)鼻腔垂體瘤切除術(shù)術(shù)中損傷較小，恢復(fù)快。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫技術(shù)（CEA）及顱內(nèi)外搭橋技術(shù)（STAMACBYPASS）治療腦梗塞等腦缺血疾病動(dòng)脈瘤夾閉治療,神經(jīng)外科護(hù)理特點(diǎn),急,危,重,神經(jīng)外科病人的病情觀察內(nèi)容,意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他,GLASGOW昏迷評(píng)分法,GCS量表總分范圍為315分，最高15分，最低3分。分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙程度越重15分正常；14～12分為輕度意識(shí)障礙；11～9分為中度意識(shí)障礙；8分～3分為重度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷。,正常瞳孔大小約為34MM。瞳孔擴(kuò)大瞳孔直徑＞5MM瞳孔縮小瞳孔直徑＜2MM瞳孔異常指瞳孔大小、位置、形態(tài)和對(duì)光反射等異常。,瞳孔,藥物引起瞳孔異常,導(dǎo)致瞳孔縮小擬副交感藥物、卡巴膽堿、阿片制劑。（嗎啡、水合氯醛、有機(jī)磷、氯丙嗪）導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗郁藥、非甾體類抗炎藥、抗組胺藥等（阿托品、毛果蕓香堿、麻黃素）,肌力分級(jí)及意義其他疾患低血鉀肌無力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。肌體肌力減弱或喪失，不一定都是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的機(jī)能障礙，應(yīng)鑒別機(jī)能性、器質(zhì)性。,注意保暖，預(yù)防感冒適當(dāng)使用緩瀉劑，保持大便通暢使用脫水劑，以減輕腦水腫床頭抬高15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫充分給氧改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量控制液體入量1000～2000ML/D高熱者立即降溫，防止機(jī)體代謝增高，降低腦血流量,降低顱內(nèi)壓措施,概念應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細(xì)胞膜通透性，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受性。適應(yīng)癥中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴(yán)重腦挫裂傷的病人。腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱及自主神經(jīng)功能紊亂的病人。各種原因引起的嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓居高不下降時(shí),降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,藥物使用根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠Ⅰ號(hào)合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬眠Ⅱ號(hào)合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應(yīng)消失，進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施物理降溫采用頭部戴冰帽，在頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等主干動(dòng)脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時(shí)1℃為宜，體溫降至肛溫33℃～34℃，腋溫31℃～33℃較為理想。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,嚴(yán)密觀察病情在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100MMHG，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理。低血壓搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時(shí)局部按摩，以防凍傷。其他加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護(hù)。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,嚴(yán)密觀察病情在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100MMHG，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理。低血壓搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時(shí)局部按摩，以防凍傷。其他加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護(hù)。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,復(fù)溫冬眠低溫治療一般為35天。停用時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長(zhǎng)相同劑量的藥物維持時(shí)間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時(shí)加用電熱毯或熱水袋復(fù)溫，溫度應(yīng)適宜，嚴(yán)防燙傷，復(fù)溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等。,顱骨骨折,閉合性顱腦損傷中顱骨骨折發(fā)生率15～20。顱骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同時(shí)并發(fā)腦損傷。,顱骨骨折,顱骨骨折,正常腦脊液是無色透明水樣液體，腰穿腦脊液細(xì)胞總數(shù)510106/L腰穿腦脊液蛋白200400MG/L糖2544MMOL/L氯化物120130MMOL/L鑒別腦脊液外漏的方法,液體滴在紗布上，有黃色浸漬圈收集觀察，不宜凝固為腦脊液漏出液血糖測(cè)定，陽(yáng)性者為腦脊液腰穿注入靛胭脂2ML，有染色,顱底骨折合并腦脊液漏的治療多數(shù)可自愈；少數(shù)長(zhǎng)時(shí)間不愈者手術(shù)治療腦脊液漏護(hù)理口訣四禁禁從鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴藥；禁做腰穿；禁沖洗三不不堵塞；不挖鼻、摳耳；不用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕二要要清潔外耳道每日2次；必要時(shí)使用抗生素一注意有無顱內(nèi)感染跡象,顱骨骨折,顱內(nèi)血腫,分類按血腫所在部位硬膜外血腫血腫在頭腦損傷部位顱骨與硬膜之間硬膜下血腫血腫在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)血管破裂按出現(xiàn)顱高壓時(shí)間急性型傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)癥狀亞急性型傷后3天～3周出現(xiàn)癥狀慢性型傷后3周以上出現(xiàn)癥狀,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,1形成機(jī)制與發(fā)生部位,機(jī)制,血液積聚于顱骨與硬腦膜之間,在硬腦膜與顱骨分離過程中,又可撕破一些小血管,使血腫擴(kuò)大,部位,多見于顳部、額頂部和顳頂部,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,2臨床表現(xiàn)重點(diǎn)掌握,意識(shí)障礙與原發(fā)腦傷的輕重和血腫形成的速度有關(guān)三種形式清醒昏迷昏迷中間清醒或好轉(zhuǎn)昏迷昏迷進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變縮小進(jìn)行性擴(kuò)大；對(duì)光反射遲鈍消失神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行性加重；去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn),頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)骨折線是否跨過腦膜中動(dòng)脈溝、靜脈竇頭顱CT顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡形/梭形密度增高影,3影像學(xué)檢查,左頂急性硬腦膜外血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,4治療與預(yù)后,治療手術(shù)一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)手術(shù)指征有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫，中線移位大于5MM幕上血腫量30ML、顳區(qū)血腫量20ML、幕下血腫量10ML病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷非手術(shù)癥狀輕；量?。谎[占位輕者可密切觀察病情，隨訪CT。預(yù)后在顱內(nèi)血腫中預(yù)后最好。,,硬腦膜外血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。,1定義,2分類,硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,3臨床特點(diǎn),顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫,常發(fā)生于后仰跌倒，頂枕部著地的病例是腦挫裂傷的并發(fā)癥血腫位于腦挫裂傷處原發(fā)腦傷重,原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)中間清醒期少見，而為中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或意識(shí)進(jìn)行性惡化所代替預(yù)后較差,4影像學(xué)檢查,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫,頭顱CT顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,右額頂急性硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,處理原則手術(shù)治療一經(jīng)確診應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血。非手術(shù)治療病人若無意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，可在嚴(yán)密觀察病情之下采用脫水等非手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥感染；腦疝；再出血壓瘡；顱內(nèi)積氣；低顱壓；腦脊液漏,顱內(nèi)血腫,臥位去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6H后抬高床頭15°～30°。病情觀察嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象。引流管護(hù)理引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30CM，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。皮膚護(hù)理昏迷、臥床患者做好皮膚護(hù)理。功能鍛煉術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。心理護(hù)理與患者溝通，消除患者恐懼心理。,術(shù)后護(hù)理,常見護(hù)理診斷,顱內(nèi)壓增高肺部感染發(fā)熱有引流異常的可能營(yíng)養(yǎng)失調(diào)腹瀉清理呼吸道低效潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損的可能潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓自理能力缺陷知識(shí)缺乏,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,,目的要求,1、了解麻醉對(duì)腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響2、了解顱腦手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備以及麻醉選擇原則3、掌握顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理4、熟悉顱腦病人的麻醉管理要點(diǎn)、監(jiān)測(cè)和麻醉后處理5、熟悉幾種常見顱腦和脊髓手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn),麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,一、概念1、腦血流（CBF）指單位時(shí)間內(nèi)單位質(zhì)量腦組織的血液灌注量。高血流灌注腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,,CBF與以下因素有關(guān)①腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力CPPMAPICP②顱內(nèi)壓（ICP）＞3040MMHGCBF③化學(xué)調(diào)節(jié)缺氧、PACO2CBF,,,,,2、腦代謝,高代謝腦是機(jī)體代謝率最高的器官，其耗氧量占全身的20。氧和能量?jī)?chǔ)備不足,3、顱內(nèi)壓（ICP）,影響因素⑴PACO225100MMHGPACO2ICP⑵PAO2＜50MMHGICP⑶MAP50100MMHG⑷其他T、CVP、機(jī)械通氣,,,,二、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,㈠靜脈麻醉藥1、巴比妥類降低腦代謝增加腦血管阻力CBF保護(hù)缺血缺氧的腦組織,,2、依托咪酯,,腦血流早期腦代謝ICP,,,,,,3、丙泊酚,降低腦血流、腦氧耗降低或不改變ICP，降低MAP或CPP抑制興奮性氨基酸釋放，保護(hù)腦缺血再灌注損傷靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的麻醉維持藥,4、Γ羥丁酸鈉,降低腦血流ICP明顯抑制腦代謝適合神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,5、氯胺酮,唯一增加腦血流和腦代謝的靜脈麻醉藥腦血管對(duì)PACO2反應(yīng)性增加擴(kuò)張腦血管，增加ICP不適合ICP升高或順應(yīng)性降低的神經(jīng)外科病人,㈡吸入麻醉藥,,均擴(kuò)張腦血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亞氮＞七氟烷、異氟烷抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，干擾對(duì)CO2的反應(yīng)氟類降低腦代謝，N2O增強(qiáng)腦代謝,㈢麻醉性鎮(zhèn)痛藥影響不大㈣肌肉松弛藥影響輕微,,顱腦手術(shù)的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,一、麻醉前病情評(píng)估1、專科檢查CT、MRI2、水、電解質(zhì)變化3、其他4、麻醉前用藥以不抑制呼吸功能和不增加ICP為原則,二、麻醉選擇,1、麻醉方法多選擇氣管內(nèi)全身麻醉淺表、短小手術(shù)可選擇局麻,2、藥物,原則誘導(dǎo)快、半衰期短、蓄積少、無蘇醒后二次抑制鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無術(shù)中知曉不增加ICP和腦代謝不影響腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)和腦血流腦血流＜腦代謝,,,不破壞血腦屏障，無神經(jīng)毒性臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕微停藥后蘇醒迅速，無興奮和術(shù)后精神癥狀無殘余藥物作用,⑴吸入麻醉藥,異氟烷首選對(duì)腦血流、腦代謝、ICP影響小恩氟烷興奮性EEG改變七氟烷、地氟烷合適但昂貴N2OICP,,2、靜脈麻醉藥,氯胺酮增加腦血流ICP，一般不用多數(shù)靜脈麻醉藥可降低腦血流、腦代謝、ICP可滿足顱腦手術(shù)要求。目前丙泊酚或咪達(dá)唑侖與麻醉性鎮(zhèn)痛藥配合肌肉松弛藥。,3、肌肉松弛藥,去極化肌松藥琥珀膽堿高K非去極化肌松藥維庫(kù)溴胺,,顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,一、概念,正常平臥ICP515MMHG顱高壓ICP＞15MMHG三聯(lián)癥頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫分級(jí)輕度ICP1520MMHG中度ICP2040MMHG重度ICP＞40MMHG,二、顱內(nèi)高壓的常見原因,㈠顱內(nèi)因素⑴顱內(nèi)占位性病變出血、血腫、腫瘤、膿腫⑵腦組織體積增加創(chuàng)傷、炎癥、中毒、腦缺血缺氧腦水腫、血流量⑶腦脊液循環(huán)障礙腦脊液分泌循環(huán)通路阻塞腦脊液ICP蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙,,,,,,,,㈡顱外因素,⑴顱腔狹小先天性狹顱癥、顱底陷入癥⑵動(dòng)脈或靜脈血壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等。⑶胸腹內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間升高長(zhǎng)期正壓通氣、腹腔巨大腫瘤⑷醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低）、缺氧、CO2蓄積使ICP升高；藥物,三、顱內(nèi)高壓的處理,基本原則①慢性顱高壓對(duì)因治療②嚴(yán)重顱高壓采取緊急措施，維持循環(huán)穩(wěn)定和呼吸通暢。③掌握降顱壓時(shí)機(jī)急性顱腦外傷未手術(shù)者，盲目降顱壓可使顱內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大或再出血，加劇ICP升高，甚至死亡。,㈠藥物降顱壓,1、滲透性脫水劑提高血漿滲透壓，多余水分進(jìn)入血管，經(jīng)腎排出。20甘露醇，05G/KG，必要時(shí)68H重復(fù)2、袢利尿劑抑制髓袢對(duì)原尿的回吸收，腎小管尿液增加。呋噻米，20MG，必要時(shí)可重復(fù)。易引起電介質(zhì)紊亂。,3、腎上腺皮質(zhì)激素加強(qiáng)血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性，減少腦脊液產(chǎn)生。首選；地塞米松1030MG或氫化可的松100300MG預(yù)防作用強(qiáng)，早期或術(shù)前應(yīng)用效果好,4、高張液體75氯化鈉和6的羥乙基淀粉混合液特點(diǎn)晶體、膠體滲透壓均高5、白蛋白,㈡生理性降顱壓措施,1、過度通氣PACO2腦血流注意維持PACO22530MMHG≮25MMHG每次時(shí)間＜1H或間斷過度通氣,,,,2、低溫療法,腦代謝率腦氧耗低溫腦血流量腦容積ICP腦細(xì)胞通透性腦水腫頭部為重點(diǎn)降溫，溫度32350C降溫前予冬眠藥抑制御寒反應(yīng),,,,,,,,,,,,3、腦室外引流,嚴(yán)重急性腦外傷，72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行引流管高度≮180200MM,4、體位頭高足低位,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈠調(diào)控顱內(nèi)壓任務(wù)降低顱內(nèi)壓措施麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)確保呼吸通暢避免缺氧和CO2蓄積已有顱高壓者脫水、利尿、控制液體入量、調(diào)節(jié)體位。,㈡選擇合適的呼吸方式,一般采用機(jī)械控制呼吸，適當(dāng)過度通氣需保留自主呼吸者應(yīng)即使扶助心功能不良者，根據(jù)情況選擇保留自主呼吸,㈢控制性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用,控制性低血壓可減少手術(shù)出血，提供清晰術(shù)野，應(yīng)用廣泛。,㈣特殊體位,防止氣管導(dǎo)管脫出坐位可能形成氣栓適當(dāng)提高液體量和采用正壓通氣,㈤輸血輸液,積極備血輸血監(jiān)測(cè)出入量、血壓、CVP、尿量調(diào)整輸液種類和速率,㈥加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測(cè),血壓、ECG、SPO2、CVP、ICP、ETCO2、吸入麻醉藥濃度,常見顱腦手術(shù)的麻醉特點(diǎn),一、顱腦外傷,特點(diǎn)1、多為急癥，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短2、飽胃、酗酒者，已或易發(fā)生返流、嘔吐、誤吸。3、伴有ICP和意識(shí)障礙，不合作。4、丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝者常出現(xiàn)生命特征不穩(wěn)，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸心跳驟停。5、伴全身多器官系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，甚至致命傷害。,,GLASGOW昏迷評(píng)分法,根據(jù)睜眼、語(yǔ)言、體動(dòng)反應(yīng)三方面評(píng)分得分越低示意識(shí)障礙程度越重7分以下可診斷昏迷,麻醉選擇和注意事項(xiàng),1、創(chuàng)傷和意識(shí)障礙輕，一般準(zhǔn)備常規(guī)麻醉誘導(dǎo)2、ICP，及時(shí)降顱壓，避免ICP藥物3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜，呼吸抑制者、氣道不暢慎4、短時(shí)手術(shù)選擇起效快、作用時(shí)間短、蘇醒完全的藥物。5、巨大血腫，警惕ICP低血壓、心跳停6、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持安靜和氣道通暢,,,,,,二、后顱凹手術(shù),多為腫瘤，鄰近生命中樞，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。,,注意事項(xiàng),1、麻醉力求平穩(wěn)，避免嗆咳、屏氣等ICP2、體位，注意氣管導(dǎo)管脫出和氣栓形成3、常需保持自主呼吸4、腦干牽拉心率、心律變化5、術(shù)后保持頭位相對(duì)固定,,,三、腦血管手術(shù),1、高血壓動(dòng)脈硬化腦出血臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙清醒下發(fā)病，意障嚴(yán)重，定位體征不明顯保持呼吸道通暢，誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)SBP＜200MMHG可不降壓一般不采用控制性低血壓,2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,首發(fā)癥狀蛛網(wǎng)膜下隙出血麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免ICP控制性低血壓MAP5070MMHG術(shù)后擴(kuò)血管，防痙攣人工低溫，降低腦代謝,,四、垂體瘤手術(shù),1、無功能性垂體瘤2、有功能性垂體瘤困難插管開顱手術(shù)入路經(jīng)蝶竇入路,五、腦膜瘤摘除術(shù),血運(yùn)豐富，出血量大術(shù)前結(jié)扎或暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈控制性低血壓麻醉過程平穩(wěn)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓、CVP、出入量控制性低溫,脊髓手術(shù)的麻醉特點(diǎn),功能將外界對(duì)機(jī)體的各種刺激信號(hào)傳遞到大腦皮層，并將神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動(dòng)傳遞到效應(yīng)器常見脊髓手術(shù)脊髓外傷椎管內(nèi)腫瘤脊髓血管畸形,麻醉選擇氣管內(nèi)插管全麻注意事項(xiàng)1、禁用去極化類肌松藥2、注意體位3、及時(shí)補(bǔ)充血容量4、充分供氧5、對(duì)癥治療,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路【最終版】,,正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計(jì)皮膚切口是實(shí)施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。,手術(shù)入路的最優(yōu)化原則在手術(shù)入路的選擇過程中，應(yīng)該把各種入路的特點(diǎn)和病變的大小、血供來源、周圍結(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等因素結(jié)合起來，加以分析比較，選擇一種對(duì)病人來說最可行、最有效的手術(shù)入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,切口和入路的關(guān)系,同一切口可有不同的入路冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴(kuò)大額顳切口,入路設(shè)計(jì)原則,以最小的損傷達(dá)到目標(biāo)區(qū)域以最短的路徑到達(dá)目標(biāo)區(qū)域充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對(duì)入路的影響為擴(kuò)大暴露留有余地,皮膚切口設(shè)計(jì)原則,避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配頭皮瓣的長(zhǎng)度不應(yīng)超過基底寬度的15～2倍,早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，而較少關(guān)心手術(shù)過程中的入路問題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)解剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對(duì)手術(shù)入路的描述逐漸精細(xì)，手術(shù)切口更加靈活。,,早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種,瓣?duì)睿R蹄形）切口多用于幕上手術(shù)直切口多用于幕下手術(shù),,,,,,馬蹄形切口直切口“S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,冠狀切口,SOUTTAR切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高皮膚切口雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1CM），至另側(cè)耳屏前方的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，雙側(cè)對(duì)稱，中間弧形向前,冠狀切口,特點(diǎn)切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側(cè)病變切口兩側(cè)可不對(duì)稱切口可相對(duì)于發(fā)跡后移,冠狀切口,皮瓣游離帽狀腱膜下分離要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離操作相對(duì)簡(jiǎn)單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,適應(yīng)證單側(cè)前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動(dòng)脈瘤操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時(shí)，應(yīng)終止分離，因明顯的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點(diǎn)若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補(bǔ)前顱底的骨質(zhì)缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴(kuò)大修補(bǔ)瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動(dòng)脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應(yīng)位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5MM左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會(huì)損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點(diǎn)當(dāng)額竇較大時(shí)，術(shù)中鉆孔可能會(huì)將額竇鉆破，因此，應(yīng)先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細(xì)菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護(hù)，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫，最后以骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應(yīng)繼續(xù)在術(shù)中使用。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點(diǎn)在中線側(cè)，通常偏離中線1CM鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對(duì)額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強(qiáng)行操作可能導(dǎo)致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側(cè)裂池，放出CSF，使腦壓下降,,額下入路示意圖,冠狀切口右額下入路切口及骨瓣,,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,適應(yīng)證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動(dòng)脈瘤、胼周動(dòng)脈瘤操作要點(diǎn)雙側(cè)切口可不對(duì)稱，術(shù)側(cè)較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線,操作要點(diǎn)額部縱裂的顯露應(yīng)充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時(shí)可切開終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng),冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,額部經(jīng)縱裂入路示意圖,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,冠狀切口雙額開顱額下入路,適應(yīng)證雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)操作要點(diǎn)仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動(dòng)向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護(hù)好額部骨膜，留作修補(bǔ)前顱底或和覆蓋額竇用。,操作要點(diǎn)至距眶上切跡或眶上孔約1CM處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側(cè)顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔切跡，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6CM處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應(yīng)注意避免損傷上矢狀竇。,冠狀切口雙額開顱額下入路,操作要點(diǎn)雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1CM切開雙側(cè)額部硬腦膜，兩側(cè)靠近矢狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露,冠狀切口雙額開顱額下入路,雙額開顱額下入路體位,冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴(kuò)大經(jīng)額人路,所謂“擴(kuò)大”，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴(kuò)展，擴(kuò)大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對(duì)前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底,擴(kuò)大經(jīng)額人路骨窗,（引自FEIZERFANI,SPETZLERRF,HORNEM,ETALPROPOSEDCLASSIFICATIONFORTHETRANSBASALAPPROACHANDITSMODIFICATIONSSKULLBASE2008JAN1812947）,,,,,,,,,,,,,額部馬蹄形切口,體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°,經(jīng)額葉皮質(zhì)側(cè)腦室（室間孔）入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點(diǎn)切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開3～4CM；優(yōu)勢(shì)半球可沿額上溝進(jìn)入,,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體室間孔入路,適應(yīng)證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點(diǎn)額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時(shí)注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側(cè)分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮,經(jīng)胼胝體室間孔入路,操作要點(diǎn)選擇無引流靜脈處的縱裂進(jìn)入，切開胼胝體約2CM，切開時(shí)保證沿中線進(jìn)行，并注意勿損傷胼周動(dòng)脈進(jìn)入右側(cè)腦室后，再由室間孔進(jìn)入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴(kuò)大室間孔。,經(jīng)胼胝體室間孔入路切口和骨瓣,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體穹隆間入路,適應(yīng)證第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，后方在冠狀縫后1CM，外側(cè)至顳上線；骨瓣后界達(dá)冠狀縫,經(jīng)胼胝體穹隆間入路,操作要點(diǎn)骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達(dá)到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2CM之內(nèi)嚴(yán)格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進(jìn)入三腦室注意保護(hù)胼周動(dòng)脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈,經(jīng)胼胝體穹隆間入路示意圖,經(jīng)胼胝體穹隆間入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,額顳切口,翼點(diǎn)入路,翼點(diǎn)入路通過解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術(shù)通道適應(yīng)證鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈分叉及其上部分支動(dòng)脈瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實(shí)質(zhì)病變,翼點(diǎn)入路,達(dá)到的解剖區(qū)域同側(cè)和對(duì)側(cè)的前顱窩；同側(cè)的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；整個(gè)WILLIS環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～60°，最好用頭架固定；若無頭架，同側(cè)肩部需墊高,翼點(diǎn)入路,體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點(diǎn)身體上半身抬高面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1CM的顴弓上緣，向上達(dá)顳上線附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，止于矢狀線外側(cè)23CM的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣的顯露,翼點(diǎn)入路,切口切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方1CM），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實(shí)際情況掌握切口結(jié)束的位置眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時(shí)深入其下分離，以保護(hù)面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀向前分離）顳肌分離時(shí)遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側(cè)前緣應(yīng)盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)鉆孔關(guān)鍵孔顳上線前端外側(cè)緣，額顴縫上方第二孔額骨眶上緣第三孔頂骨的顳上線上第四孔顳骨鱗部根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變?cè)诘轻丈铣Ｓ幸还枪芑蚬菧希渲凶咝杏锌裟X膜功脈，它是腦膜中動(dòng)脈伸向前顱底的重要分支，有時(shí)出血洶涌，手術(shù)時(shí)應(yīng)可靠電灼后切斷。,翼點(diǎn)入路,操作要點(diǎn)切除蝶骨嵴要達(dá)到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達(dá)到顱底視線的骨質(zhì)屏障，并充分顯露外側(cè)裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口,,,,,,,,,,,改良或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,隨著翼點(diǎn)入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與YASARGIL的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路不同的手術(shù)方法，它們?cè)谄つw切口的設(shè)計(jì)、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進(jìn)行了不同程度修訂，稱之為改良（MODIFIED）或擴(kuò)大（EXTENDED）的翼點(diǎn)入路。,開顱過程中的改良,額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復(fù)位時(shí)用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對(duì)于顳肌發(fā)達(dá)者有時(shí)可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第L、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變，如須對(duì)額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。,經(jīng)翼點(diǎn)顳前入路,適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對(duì)間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側(cè)；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。,,,,,,,,,,,經(jīng)翼點(diǎn)胼胝體聯(lián)合入路,適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個(gè)方向相繼進(jìn)行。翼點(diǎn)矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個(gè)部分，對(duì)鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進(jìn)行翼點(diǎn)入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個(gè)三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,眶顴入路,眶顴入路是在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)一步切除眶頂、眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將翼點(diǎn)入路向顱底方向進(jìn)一步擴(kuò)大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點(diǎn)人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。,（引自ZABRAMSKIJM,KIRI?T,SANKHLASK,CABIOLJ,SPETZLERRFORBITOZYGOMATICCRANIOTOMYTECHNICALNOTEJNEUROSURG1998AUG89233641）,,（引自ZABRAMSKIJM,KIRI?T,SANKHLASK,CABIOLJ,SPETZLERRFORBITOZYGOMATICCRANIOTOMYTECHNICALNOTEJNEUROSURG1998AUG89233641）,,,,,,,,,顴弓翼點(diǎn)人路,在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長(zhǎng)的腫瘤；皮膚切口起自顴弓下方1CM水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達(dá)中顱底；經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,,,,額顳頂切口,外傷大骨瓣開顱,適應(yīng)證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點(diǎn)仰臥位，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°，同側(cè)肩部墊高切口開始于顴弓上耳屏前1CM，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際,外傷大骨瓣開顱,操作要點(diǎn)骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3CM手術(shù)完畢后應(yīng)嚴(yán)密縫合或減張縫合硬腦膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,顳頂枕切口,顳枕開顱顳下入路,適應(yīng)證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤操作要點(diǎn)側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點(diǎn)，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處,顳枕開顱顳下入路,操作要點(diǎn)顳肌切開后與皮瓣一同翻開除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應(yīng)達(dá)中顱窩底小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經(jīng)損傷,（引自AMMERMANJM,LONSERRR,OLDFIELDEHPOSTERIORSUBTEMPORALTRANSTENTORIALAPPROACHTOINTRAPARENCHYMALLESIONSOFTHEANTEROMEDIALREGIONOFTHESUPERIORCEREBELLUMJNEUROSURG2005NOV10357838）,,,,,,,,,頂枕開顱三角區(qū)入路,適應(yīng)證側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質(zhì)瘤三腦室后部腫瘤操作要點(diǎn)側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達(dá)頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部,頂枕開顱三角區(qū)入路,操作要點(diǎn)左側(cè)者切口可偏后以免影響語(yǔ)言中樞；右側(cè)者切口可適當(dāng)偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個(gè)，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū),,,,,,,,枕部經(jīng)小腦幕入路POPPEN入路,適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開顱，一般為右側(cè)臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護(hù)腦組織，增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開顱）,枕部經(jīng)小腦幕入路POPPEN入路,操作要點(diǎn)頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，外側(cè)至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達(dá)頂結(jié)節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處靠近并平行于直竇（距離約1CM）切開小腦幕保護(hù)好大腦大靜脈等深部靜脈,,,乙狀竇前入路,適應(yīng)證上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點(diǎn)仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術(shù)野最高點(diǎn)，頭架固定。切口起自耳前1CM顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達(dá)乳突后1CM,乙狀竇前入路,操作要點(diǎn)將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達(dá)外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質(zhì)并顯露靜脈竇,,,幕下切口,枕下后正中入路,適應(yīng)證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下后正中入路,操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2CM，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長(zhǎng)短，胖瘦調(diào)整）皮膚切開后沿項(xiàng)韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時(shí)用,枕下后正中入路,操作要點(diǎn)骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每側(cè)不超過15CM骨瓣開顱時(shí)，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各35CM，橫竇下05CM；下方兩骨孔在枕大孔外上1CM。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導(dǎo)板通過中線時(shí)會(huì)有枕內(nèi)嵴的阻礙，強(qiáng)行通過可能會(huì)穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開硬膜，注意枕竇,,,,,,,,枕下乙狀竇后入路,適應(yīng)證CPA區(qū)病變（聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)體位一般側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進(jìn)入CPA區(qū)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下乙狀竇后入路,切口直切口起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1CM發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方“S”切口倒勾形切口起自上項(xiàng)線中內(nèi)1/3交界，向外上達(dá)耳廓上緣后方1CM左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達(dá)下頜角水平橫切口,枕下乙狀竇后入路,操作要點(diǎn)皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動(dòng)脈可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢,,,,,,,枕下正中勾形拐杖形切口入路,適應(yīng)證小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下正中勾形拐杖形切口入路,操作要點(diǎn)枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2CM，然后平行于上項(xiàng)線向外止于乳突后緣皮膚切開后沿項(xiàng)韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時(shí)打開寰椎后弓,,,,,幕下小腦上入路KRAUSE入路,適應(yīng)證松果體區(qū)腫瘤操作要點(diǎn)坐位或左側(cè)臥位枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈,,,,枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路,適應(yīng)證枕骨大孔外側(cè)或腹外側(cè)病變頸靜脈孔區(qū)病變體位側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路,切口枕下馬蹄形切口起自C4水平，沿中線向上達(dá)枕外粗隆，拐向外平行于上項(xiàng)線至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部,枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路,操作要點(diǎn)切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓注意枕骨導(dǎo)靜脈、乳突導(dǎo)靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動(dòng)脈水平段枕骨形成骨瓣，咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側(cè)緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開硬腦膜,（引自BALDWINHZ,MILLERCG,VANLOVERENHR,KELLERJT,DASPITCP,SPETZLERRFTHEFARLATERAL/COMBINEDSUPRAANDINFRATENTORIALAPPROACHAHUMANCADAVERICPROSECTIONMODELFORROUTESOFACCESSTOTHEPETROCLIVALREGIONANDVENTRALBRAINSTEMJNEUROSURG1994JUL811608）,,,枕下旁正中入路,適用于一側(cè)小腦半球病變,經(jīng)蝶竇入路,適應(yīng)證鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤顱咽管瘤，RATHKE囊腫其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè),經(jīng)蝶竇入路,不同術(shù)式經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇入路經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路經(jīng)篩竇蝶竇入路直接經(jīng)鼻蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路步驟,鼻腔準(zhǔn)備,鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔消毒,切開鼻中隔粘骨膜,分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè),咬除鼻中隔骨性結(jié)構(gòu),確定蝶竇位置并開放蝶竇,暴露和判定蝶鞍底，鞍底開窗,切開硬膜，切除腫瘤,中隔軟骨和粘骨膜復(fù)位，填塞鼻腔,,,,,,,,,經(jīng)蝶竇入路,操作要點(diǎn)根據(jù)影像學(xué)測(cè)量前鼻嵴至蝶竇口的距離（一般6CM）及其與后鼻道的角度（一般30°），確定撐開器進(jìn)入的深度和方向蝶竇開口是蝶竇骨窗上界，超出此界限可能誤入顱前窩鞍底常向蝶竇腔凸出呈丘狀或半圓形隆起，鞍底開窗直徑約15CM以鼻中隔后部犁狀骨后緣作為正中線標(biāo)志，術(shù)中嚴(yán)格中線操作取瘤時(shí)不要伸入鞍內(nèi)太深，一般不超過1CM,經(jīng)口入路,適應(yīng)證中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變枕大孔區(qū)畸形齒狀突切除顯露范圍從第2頸椎椎間盤至斜坡的頂端,額、顳、頂、枕切口,適應(yīng)證額、顳、頂、枕部大腦凸面病變大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內(nèi)腫瘤,切口類型馬蹄形切口直切口“S”形切口,,,,幕上下聯(lián)合切口,適應(yīng)證跨小腦幕上下的腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,馬蹄形切口直切口“S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,標(biāo)記切口常用的顱腦標(biāo)志,,影像學(xué)上可用的顱腦標(biāo)志,顱縫外耳道和耳廓頂結(jié)節(jié)眼球或眼眶,,,,,,,,,,,,,,謝謝,

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