簡(jiǎn)介：1臨床麻醉學(xué)試題及答案（1）一、名詞解釋（每題2分，共20分）1、ASA4級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。2、基礎(chǔ)麻醉應(yīng)用全麻藥使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手術(shù)或有創(chuàng)操作，稱為基礎(chǔ)麻醉。3、全麻誘導(dǎo)無(wú)論行靜脈麻醉或吸入麻醉均有一個(gè)使病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過(guò)程，這一過(guò)程稱為全麻的誘導(dǎo)。4、局麻藥毒性反應(yīng)血液中局麻藥的濃度超過(guò)機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥的毒性反應(yīng)。5、神經(jīng)阻滯將局麻藥注射至神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時(shí)地阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。6、異常廣泛阻滯注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但并非是全脊麻，阻滯范圍雖廣，但仍為節(jié)段性，骶神經(jīng)支配的區(qū)域，甚至低腰部神經(jīng)功能仍保持正常。7、呼吸抑制是指通氣不足，它可表現(xiàn)為呼吸頻率慢及潮氣量減低、PAO2低下、PACO2升高。8、中心靜脈壓是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房處的壓力或右心房壓力，正常值為512CMH2O。9、眼心反射是一種三叉神經(jīng)迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、二聯(lián)律、交界性心律和房室傳導(dǎo)阻滯，甚至引起心臟停搏。10、門脈高壓癥門靜脈壓力超過(guò)25CMH2O（245KPA）時(shí)可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀，稱門脈高壓癥。二、填空（每題1分，共15分）1、阿曲庫(kù)銨的代謝和排泄不依賴于肝、腎功能，主要通過(guò)非酶性的化學(xué)分解，稱之為HOFMANN消除。2、臨床上常將兩種或兩種以上的麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，稱為復(fù)合麻醉，或?qū)⒉煌穆樽矸椒?lián)合應(yīng)用，稱為聯(lián)合麻醉。3、過(guò)去將慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者概稱為慢性阻塞性肺病。4、LANGERON提出了五項(xiàng)與面罩通氣困難獨(dú)立相關(guān)因素；如年齡大于55歲，體重指數(shù)26KG/M2等。5、心房顫動(dòng)麻醉前宜將心室率控制在80次/分鐘左右，至少不應(yīng)超過(guò)100次/分鐘。6、圍手術(shù)期保證病人呼吸道通暢和有效通氣至關(guān)重要，呼吸功能管理是麻醉醫(yī)師的重要職責(zé)。7、氣管插管禁忌證主要有喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫。8、臨床評(píng)價(jià)吸入麻醉藥主要從可控性、麻醉強(qiáng)度以及對(duì)循環(huán)和呼吸的影響等方面進(jìn)行比較。9、頸叢神經(jīng)阻滯常用局麻藥有025布比卡因，一般不主張?jiān)诰致樗幰褐屑尤肽I上腺素。10、臨床上常將感覺(jué)阻滯平面超過(guò)胸4者稱為高位脊麻，胸10平面以下稱為低位脊麻。11、硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染是椎管內(nèi)麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥。12、丙泊酚具有作用時(shí)間短、作用恢復(fù)較快、麻醉深度容易控制等優(yōu)點(diǎn)。13、控制性降壓過(guò)程中，腦和心肌最易受損，適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)尤其重要。14、常用控制性降壓方法為吸入麻醉藥降壓、血管擴(kuò)張藥降壓。15、氯胺酮是靜脈麻醉藥物中唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物。三、是非題（每題1分，共10分）1、丙泊酚的進(jìn)入臨床被認(rèn)為是靜脈麻醉的一大進(jìn)展。（√）2、MALLAMPATI氣道分級(jí)評(píng)定Ⅲ級(jí)，可見(jiàn)咽峽弓、軟腭，但腭垂被舌根部掩蓋而不可見(jiàn)。（）3、麻醉對(duì)肝、腎功能的影響往往較手術(shù)更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器血管阻力的因素為甚。（）4、腎上腺是所有內(nèi)分泌腺中最常接受手術(shù)治療者。（）5、全身麻醉的各項(xiàng)用具只能供全身麻醉專用。（）6、疑有高度誤吸危險(xiǎn)的病人，術(shù)前評(píng)估高度懷疑插管困難，應(yīng)首選快速誘導(dǎo)氣管插管。（）7、臨床上常用的靜脈全麻藥有特異性拮抗劑，如氟馬西尼可拮抗阿片類藥物的全部效應(yīng)。（）8、術(shù)中高血壓是指血壓升高超過(guò)麻醉前的25或血壓升高達(dá)140/90MMHG以上。（）31、簡(jiǎn)述胸科手術(shù)麻醉的基本要求有哪些答1、消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸2、避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散3、保持PAO2和PACO2于基本正常水平4、減輕循環(huán)障礙5、保持體溫。2、簡(jiǎn)述顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)有哪些答1、調(diào)控顱內(nèi)壓2、選擇合適的呼吸方式3、控制性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用4、特殊體位5、輸血輸液6、加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測(cè)。3、簡(jiǎn)述嚴(yán)重創(chuàng)傷病人監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有哪些答1、脈率與動(dòng)脈壓2、尿量3、中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓4、體溫監(jiān)測(cè)嚴(yán)重休克初期5、血細(xì)胞比容6、動(dòng)脈血乳酸鹽7、動(dòng)脈血?dú)狻?、簡(jiǎn)述腎移植術(shù)麻醉藥的選擇原則是什么答1、藥物的代謝和排匯不在腎臟或不主要依賴腎臟；2、無(wú)腎毒性3、藥物作用時(shí)間短。5、硬膜外麻醉施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的原因有哪些答1、麻醉阻滯平面過(guò)高時(shí)，抑制輔助呼吸肌作用，干擾循環(huán)穩(wěn)定2、術(shù)中輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，抑制氣道保護(hù)性反射，加重高二氧化碳血癥3、人工氣腹使腹內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對(duì)呼吸的抑制。六、病案分析題（10分）患者28歲，女性，體重53KG，因?qū)m外孕破裂失血需急診手術(shù)。術(shù)前檢查患者面色蒼白，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏153次/MIN，血壓76/45MMHG。實(shí)驗(yàn)室檢查HB55G/L，HCT18。1、你認(rèn)為該患者的最主要的臨床診斷是什么并簡(jiǎn)述理由4分2、如該患者立即手術(shù)，試述麻醉的處理重點(diǎn)、首選麻醉方法以及你想采用的麻醉藥物6分1、答最主要的臨床診斷是宮外孕破裂出血并失血性休克低血容量性休克。理由是（1）有引起失血性休克的直接因素宮外孕破裂失血；（2）體征面色蒼白，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏加快，脈壓差縮小，休克指數(shù)大于1。2、答麻醉處理重點(diǎn)是在迅速補(bǔ)充血容量量的同時(shí)實(shí)施麻醉，如無(wú)血源可快速補(bǔ)充醋酸復(fù)方電解質(zhì)溶液（勃脈為A）或乳酸林格溶液或血漿代用品。宮外孕休克病人麻醉，首選全身麻醉，或緊急情況下可行局部浸潤(rùn)加靜脈復(fù)合麻醉；用對(duì)心血管抑制較輕的依托咪酯、芬太尼、琥珀膽堿、瑞芬太尼等。

簡(jiǎn)介：麻醉設(shè)備學(xué)復(fù)習(xí)題麻醉設(shè)備學(xué)復(fù)習(xí)題一、單選題一、單選題1熱敏電阻與溫度的關(guān)系有正溫度、負(fù)溫度和（D）關(guān)系A(chǔ)三角函數(shù)B對(duì)數(shù)C負(fù)對(duì)數(shù)D臨界溫度2紅外測(cè)溫的原理是利用（B）A紅外與原子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有關(guān)B紅外與核外電子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有關(guān)C紅外與分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有關(guān)D以上都不對(duì)3醫(yī)學(xué)測(cè)溫分接觸和非接觸，下面哪一種是屬于非接觸式（C）A液體膨脹法B熱敏電阻法C輻射法D以上都不對(duì)4輻射測(cè)溫的計(jì)算公式中的表示（B）404TTE?????A黑體的輻射率B被測(cè)物體的輻射率C環(huán)境的輻射率D被測(cè)物體的吸熱率5熱敏電阻測(cè)溫一般采用（C）電橋作為前端探測(cè)電路。A電容電橋B交流電橋C惠斯通電阻電橋D以上都不對(duì)6呼吸功能監(jiān)測(cè)包括（D）和生物學(xué)監(jiān)測(cè)A生理學(xué)B物理學(xué)C醫(yī)學(xué)D通氣力學(xué)7通氣力學(xué)監(jiān)測(cè)可反映肺通氣機(jī)制和儲(chǔ)備能力，生物學(xué)監(jiān)測(cè)反映（D）A肺通氣功能B通氣機(jī)功能C心臟功能D以上都不對(duì)8常規(guī)通氣頻率測(cè)量采用（B）A紅外方式B阻抗方式C容抗方式D以上都不對(duì)9氣道壓反映的（C）A病人正常呼吸時(shí)的氣道壓強(qiáng)B病人控制呼吸時(shí)注入氣體的壓強(qiáng)C通氣時(shí)的阻力D以上都不對(duì)A單次刺激B強(qiáng)直刺激C四個(gè)成串刺激D強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)23加速度肌松監(jiān)測(cè)儀是間接檢測(cè)肌肉（C）大小的檢測(cè)儀器A麻醉程度B振動(dòng)速度C肌肉收縮力D鎮(zhèn)痛程度24超聲測(cè)量血液流速是利用（C）來(lái)完成測(cè)量的。A超聲的穿透能力B超聲的透射能力C多普勒效應(yīng)D以上都不對(duì)25超聲波在界面反射波的強(qiáng)弱取決于兩種介質(zhì)的（B）A折射率B聲阻抗C介質(zhì)密度D介質(zhì)中的速度26超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯對(duì)穿刺針的顯像很重要，下列哪一句是正確的（A）A穿刺角度越大，超聲顯像效果越好B穿刺角度越小，超聲顯像效果越好C針越小，超聲顯像效果越好D以上都不對(duì)27麻醉氣體監(jiān)測(cè)中截流式采集的檢測(cè)結(jié)果與動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果最接近，術(shù)中不采用此方法的原因是（D）A采集方法復(fù)雜B采集過(guò)程復(fù)雜C結(jié)果計(jì)算復(fù)雜D不能連續(xù)監(jiān)測(cè)28氧監(jiān)測(cè)能采用順磁分析技術(shù)的原因是（C）A氧是抗磁性物質(zhì)，其它氣體是順磁性物質(zhì)B氧是鐵磁性物質(zhì)，其它氣體是抗磁性物質(zhì)C氧是順磁性物質(zhì)，其它氣體是抗磁性物質(zhì)D氧是順磁性物質(zhì)，其它氣體是鐵磁性物質(zhì)29下列圖中凝血功能是正常的（A）30下列圖中血友病的是（B）

簡(jiǎn)介：臨床麻醉學(xué)習(xí)題集1臨床麻醉學(xué)床麻醉學(xué)習(xí)題習(xí)題集第1章緒論緒論一、選擇題一、選擇題A型題型題1．乙醚于哪年應(yīng)用于臨床麻醉A．1540B．1780C．1840D．1845E．1846二、填空題二、填空題1．近代麻醉學(xué)的發(fā)展可以分為（）（）（）三個(gè)互相銜接又各具特征的重要階段。三．名詞解釋三．名詞解釋1．麻醉2．鎮(zhèn)痛3．麻醉學(xué)四、簡(jiǎn)答題四、簡(jiǎn)答題1．近代麻醉學(xué)的幾個(gè)發(fā)展階段五、論述題五、論述題1．麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)與范圍參考答案參考答案一、選擇題一、選擇題A型題型題1．E二、填空題二、填空題1．麻醉臨床麻醉學(xué)麻醉與危重病醫(yī)學(xué)三．名詞解釋三．名詞解釋1．運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺(jué)。2．運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛。3．是一門研究臨床麻醉．生命機(jī)能調(diào)控．重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué)。四、簡(jiǎn)答題四、簡(jiǎn)答題1．近代麻醉學(xué)的發(fā)展可以分為麻醉．臨床麻醉學(xué)．麻醉與危重病醫(yī)學(xué)三個(gè)互相銜接又各具特征的重要階段。五、論述題五、論述題1．麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)與范圍包括（1）臨床麻醉學(xué)；（2）急救與復(fù)蘇；（3）危重病醫(yī)學(xué)；（4）疼痛診治及其機(jī)制的研究；（5）其他任務(wù)。臨床麻醉學(xué)習(xí)題集310．臨床麻醉工作的目的，哪項(xiàng)是正確的A．消除疼痛B．保證安全C．便利外科手術(shù)D．意外情況的預(yù)防與處理E．以上全部11．麻醉前對(duì)病人的分級(jí)，其ASA的意義為A．AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTSB．AMERICANSTOMATOLOGICALASSOCIATIONC．AMERICANSURGICALASSOCIATIOND．AMERICANSTANDARDASSOCIATIONE．AMERICANSTATISTICALASSOCIATION12．有關(guān)ASA分級(jí)與麻醉死亡率哪一項(xiàng)是正確的A．ASAⅠ～I(xiàn)I級(jí)，麻醉死亡率近1/10000B．ASAIII級(jí)，麻醉死亡率近28/10000C．ASAIV級(jí)，麻醉死亡率近74/10000D．ASAV級(jí)，麻醉死亡率近155/10000E．以上都對(duì)13．一位50歲的糖尿病病人，每日晨用中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素混懸液（NPH30單位，擬行急性闌尾炎切除術(shù)，應(yīng)為ASAA．II級(jí)B．III級(jí)C．IV級(jí)D．EII級(jí)E．EIV級(jí)14．對(duì)一位55歲，體重67KG，血壓180/100MMHG的女病人計(jì)劃施行擇期膽囊切除術(shù)，高血壓未經(jīng)正規(guī)治療，其ASA應(yīng)為A．Ⅰ級(jí)B．II級(jí)C．Ⅲ級(jí)D．E11級(jí)E．EIII級(jí)15．對(duì)老年病人術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果最重要的要求是A．血紅蛋白正常B．紅細(xì)胞比積正常C．血容量正常D．低紅細(xì)胞比積E，低血紅蛋白16．麻醉死亡率與以下哪一項(xiàng)有關(guān)A．年齡B．病情C．手術(shù)種類D．麻醉方法與維持時(shí)間E．以上全部17．屏氣試驗(yàn)是粗略測(cè)定心功能的簡(jiǎn)單方法，正常人可持續(xù)多少秒（S以上A．15SB．30SC．60SD．90SE．120S18．關(guān)于體位與肺通氣不足的敘述，其嚴(yán)重程度由重到輕，哪一項(xiàng)是正確的A．深度屈氏體位．頭低截石位．俯臥位．側(cè)臥位B．深度屈氏體位．俯臥位．頭低截石位．側(cè)臥位C．頭低截石位．深度屈氏體位．側(cè)臥位．俯臥位D．俯臥位．深度屈氏體位．頭低截石位．側(cè)臥位E．俯臥位．頭低截石位．深度屈氏體位．側(cè)臥位19．對(duì)心衰病人施行擇期手術(shù)，最好使心衰控制A．3D以后

簡(jiǎn)介：昆明醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)教案昆明醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)專業(yè)教案課程名稱課程名稱臨床麻醉學(xué)課題課題氣管及支氣管內(nèi)插管氣管及支氣管內(nèi)插管教材教材臨床麻醉學(xué)章節(jié)章節(jié)第四章年級(jí)年級(jí)麻醉學(xué)專業(yè)2003級(jí)本科教學(xué)課型教學(xué)課型理論課教學(xué)課時(shí)（學(xué)時(shí)）教學(xué)課時(shí)（學(xué)時(shí)）2上課時(shí)間（分鐘）上課時(shí)間（分鐘）80教學(xué)方法教學(xué)方法（講授式啟發(fā)式問(wèn)題式）課堂教學(xué)教具教具多媒體掛圖教師教師教授，杜斌副教授，講師，助教教學(xué)目的教學(xué)目的1、掌握氣管插管的適應(yīng)癥、禁忌癥，氣管及支氣管插管前的準(zhǔn)備和麻醉方法；2、熟悉支氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥和優(yōu)點(diǎn)；3、了解困難插管的方法；4、掌握經(jīng)口明視插管法及拔管術(shù)；5、熟悉氣管、支氣管插管的并發(fā)癥及其防治。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)氣管插管的適應(yīng)癥、禁忌癥，氣管及支氣管插管前的準(zhǔn)備和麻醉方法；支氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥和優(yōu)點(diǎn)；掌握經(jīng)口明視插管法及拔管術(shù)。教學(xué)進(jìn)程及用時(shí)教學(xué)進(jìn)程及用時(shí)第一節(jié)插管前準(zhǔn)備和麻醉（10分）一、術(shù)前檢查與評(píng)估二、插管前用具的準(zhǔn)備三、插管前的麻醉第二節(jié)氣管內(nèi)插管（15分）一、適應(yīng)癥及優(yōu)點(diǎn)二、經(jīng)口明視插管法一、經(jīng)鼻盲插二、特殊插管法第三節(jié)支氣管內(nèi)插管（15分）一、目的、適應(yīng)征及其優(yōu)點(diǎn)二、單側(cè)支氣管內(nèi)插管三、雙腔二囊導(dǎo)管插管第四節(jié)拔管術(shù)（10分）第五節(jié)氣管及支氣管插管的并發(fā)癥（15分）一、插管即時(shí)的并發(fā)癥二、留置期間的并發(fā)癥三、拔管時(shí)的并發(fā)癥四、拔管后的并發(fā)癥第六節(jié)喉罩通氣道的應(yīng)用（15分）一、基本結(jié)構(gòu)及規(guī)格二、使用方法三、優(yōu)點(diǎn)四、缺點(diǎn)五、適應(yīng)癥六、禁忌癥七、并發(fā)癥課堂交流（5分鐘）思考題思考題1、困難氣管插管的因素有哪些2、氣管、支氣管、雙腔管插管的適應(yīng)癥、禁忌癥、優(yōu)缺點(diǎn)有哪些3、如何正確地實(shí)施拔管輔助教材輔助教材現(xiàn)代麻醉學(xué)（著者，版次，章節(jié)，頁(yè)碼，段落）ANESTHESIARONALDDMILLER備注備注麻醉學(xué)專業(yè)2006年8月日3盲插受阻的原因及糾正方法1誤入梨壯窩；2誤入會(huì)厭谷；3誤入食管；4誤入咽喉間隙。應(yīng)退管，調(diào)整頭位及導(dǎo)管位置，再試。或當(dāng)導(dǎo)管達(dá)聲門前，將氣囊充氣，推進(jìn)導(dǎo)管，直至尖端進(jìn)入聲門，抽空氣囊，將導(dǎo)管繼續(xù)送入。4明插導(dǎo)管過(guò)鼻后孔、進(jìn)入咽部后，用吼鏡直接暴露聲門，然后用插管鉗夾持住導(dǎo)管，送入聲門。送管同時(shí)應(yīng)將鼻外部分同時(shí)送入。四、特殊插管法1纖支鏡引導(dǎo)插管法先作抗霧化及表面潤(rùn)滑處理，并通過(guò)選定導(dǎo)管。經(jīng)鼻或經(jīng)口插入，通過(guò)咽部，進(jìn)入聲門和氣管。然后導(dǎo)管可沿纖鏡插入，到位后將纖鏡拔出。操作中可經(jīng)吸引管行吸痰、給氧、高頻通氣。第三節(jié)第三節(jié)支氣管插管支氣管插管（BRONCHIALINTUBATION）分單側(cè)和雙側(cè)支氣管插管。一、目的、適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)1目的將病肺與健肺分隔開(kāi)，以防病變或分泌物等經(jīng)支氣管播散或引發(fā)急性呼吸道梗塞意外。2適應(yīng)癥凡易發(fā)生上述情況或意外者。3優(yōu)點(diǎn)除可防止病變或分泌物等經(jīng)支氣管播散或引發(fā)急性呼吸道梗塞以外，還可控制病肺（術(shù)側(cè)）的通氣程度，甚至行單側(cè)通氣。4缺點(diǎn)管腔較細(xì)，通氣阻力較高。在病肺低通氣或無(wú)通氣期間，有發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)。二、單側(cè)支氣管內(nèi)插管主要指將導(dǎo)管插入健側(cè)主支氣管進(jìn)行單肺通氣（不能進(jìn)行雙肺通氣），并將健肺與病肺分隔開(kāi)。1導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng)，左、右導(dǎo)管尖端開(kāi)口不同（后者凹向右后方）。2插管插管前聽(tīng)診雙肺呼吸音，供插管后對(duì)照。宜行氣管內(nèi)表麻。方法與氣管內(nèi)插管相似。插入后作氣囊充氣，連接麻醉機(jī)通氣，聽(tīng)診呼吸音，確定導(dǎo)管位置正確后予以固定。三、雙腔二囊導(dǎo)管插管與單側(cè)支氣管插管不同，該法不僅可行單肺通氣，還可行雙肺通氣，并可分別對(duì)雙側(cè)肺行吸痰。是最常采用的方法。1導(dǎo)管主要有CARLENS雙腔管；WHITE雙腔管；ROBERTSSHOW雙腔管。以后者最為常用。均有左、右之分。2插管基本類似氣管插管。插入后分別作支氣管氣囊和氣管氣囊充氣，分別通氣時(shí)聽(tīng)診呼吸音，以確定導(dǎo)管位置。左、右吸痰管應(yīng)分開(kāi)，不得交叉使用。第四節(jié)第四節(jié)拔管術(shù)拔管術(shù)（EXTUBATION）一般須待麻醉轉(zhuǎn)淺（一期），甚至完全清醒后才能拔管。特殊情況下，為減少拔管時(shí)的咳嗽、喉痙攣、應(yīng)激反應(yīng)等，可在較深麻醉下（三期）拔管。拔管前，須吸盡氣管內(nèi)及口咽部分泌物。為避免缺氧，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)30秒，并且，兩次吸痰之間應(yīng)有充分的時(shí)間，允許病人有足夠的呼吸和氧合。拔除或更換雙腔管前，應(yīng)分別吸引左、右支氣管。由于拔管可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)備有插管器具，以便在緊急情況下重新插管。第五節(jié)第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥一、插管時(shí)的并發(fā)癥1牙齒及軟組織的損傷多為操作不當(dāng)或粗暴所致。操作應(yīng)規(guī)范、輕柔。2高血壓及心動(dòng)過(guò)速系插管所致的應(yīng)激反應(yīng)，常為一過(guò)性。預(yù)防1足夠的麻醉深度；2完善的表麻；3操作迅速，縮短反應(yīng)時(shí)間；4靜注藥物局麻藥，降壓藥，鎮(zhèn)痛藥等。3心律失常多與應(yīng)急反應(yīng)及神經(jīng)反射有關(guān)，常為一過(guò)性。4顱內(nèi)壓增高為一過(guò)性。必要時(shí)，可預(yù)先靜注利多卡因和過(guò)度通氣以防治。

簡(jiǎn)介：麻醉主治考試試題麻醉設(shè)備學(xué)A1型題每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。1下列敘述不正確的是A彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助B目前采用最廣的是彎喉鏡片C一般用直喉鏡片必須挑起會(huì)厭，刺激較大D嬰幼兒氣管插管多用直喉鏡片E彎喉鏡片沿舌背置人會(huì)厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，不會(huì)出現(xiàn)喉痙攣答案E2現(xiàn)代麻醉機(jī)的氧氣進(jìn)氣壓力報(bào)警系統(tǒng)，當(dāng)壓力下降至多少PSIG時(shí)即報(bào)警A50B10C30D40E20答案C3恒流吸氣的氣道壓曲線特征為A氣道壓升支呈斜直線型B氣道壓升支呈指函數(shù)曲線型C氣道壓升支呈正弦波形D氣道壓升支呈拋物線型E氣道壓升支呈S形曲線答案A4使用呼氣末正壓PEEP的目的是A氣胸病人的呼吸支持B全身麻醉時(shí)施行機(jī)械通氣C使萎陷的肺泡再膨脹，提高PAO2D休克病人的呼吸治療E治療呼吸性酸中毒答案C5同步間歇指令通氣SIMV常用于答案C10現(xiàn)今全身麻醉最常用的麻醉裝置是A來(lái)回吸收密閉式裝置B開(kāi)放式和無(wú)活瓣裝置C循環(huán)吸收密閉式裝置D半密閉式裝置E簡(jiǎn)單活瓣裝置答案C答案C11麻醉蒸發(fā)器中裝有棉線等織物制成的吸液芯的作用是A節(jié)約藥液B過(guò)濾通過(guò)的氣體C增加蒸發(fā)表面積D溫度補(bǔ)償E防止液體晃動(dòng)答案C12小兒氣管導(dǎo)管合適的長(zhǎng)度選擇，經(jīng)口腔插管時(shí)應(yīng)按下列哪一公式計(jì)算A導(dǎo)管長(zhǎng)度C年齡歲/412B導(dǎo)管長(zhǎng)度C年齡歲/210C導(dǎo)管長(zhǎng)度C年齡歲/414D導(dǎo)管長(zhǎng)度C年齡歲/410E導(dǎo)管長(zhǎng)度C年齡歲/214答案B13關(guān)于呼吸活瓣，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是A引導(dǎo)氣流量呈單方向運(yùn)行B借助于自身重力或彈力控制呼吸氣流方向C是保證正常呼吸功能的關(guān)鍵部件D水滴附著不會(huì)影響活瓣開(kāi)啟E活瓣要求表面平整、四周光滑答案D答案D14應(yīng)用密閉式裝置麻醉機(jī)時(shí)，應(yīng)用氧氣與氧化亞氮的流量比是A5050B4060

簡(jiǎn)介：范文范例指導(dǎo)參考WORD版整理分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（20172017）馮繼峰，曲元，劉志強(qiáng)，李師陽(yáng)，李愛(ài)媛，沈曉鳳（執(zhí)筆人），陳新忠，趙晶，胡明品，姚尚龍（負(fù)責(zé)人），徐世元，徐銘軍，黃紹強(qiáng)，黃蔚分娩痛是分娩過(guò)程中的自然生理反應(yīng)，長(zhǎng)期以來(lái)人們把這種劇烈的痛苦過(guò)程視為不可避免的正常過(guò)程。隨著人類社會(huì)的進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，減少產(chǎn)婦分娩期的疼痛，提高產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)工作者追尋的目標(biāo)。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備能確切完善地解除產(chǎn)婦疼痛；能滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；不影響宮縮和產(chǎn)婦的行走；對(duì)母嬰健康無(wú)影響；產(chǎn)婦能清醒配合分娩過(guò)程；有異常情況可滿足手術(shù)麻醉的需要。為確保母嬰安全，提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，制定如下指南。一、總則分娩鎮(zhèn)痛的方式有許多種，就分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)本身而言是相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但管理、監(jiān)測(cè)及產(chǎn)科配合卻十分重要。分娩鎮(zhèn)痛的管理包括制定規(guī)章制度、產(chǎn)前宣教、人員配備、人員培訓(xùn)及設(shè)備和藥品的管理，合理的流程等。從事這項(xiàng)工作的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)，減少或控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證母嬰的安全，獲得完善的鎮(zhèn)痛、順利的分娩和良好的胎兒評(píng)分。遵循產(chǎn)婦自愿、安全及鎮(zhèn)痛確切的原則，以達(dá)到最大程度的降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小程度的影范文范例指導(dǎo)參考WORD版整理1產(chǎn)婦拒絕。2經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不可進(jìn)行陰道分娩者。3椎管內(nèi)阻滯禁忌如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，產(chǎn)婦在穿刺時(shí)不能配合影響穿刺操作的情況。嚴(yán)重低血容量、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、產(chǎn)科異常情況（如臍帶脫垂、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常、前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常等）。五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備合理的產(chǎn)房布局是設(shè)在麻醉科、新生兒科、介入科、血庫(kù)等部門相互之間最近處。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中隨時(shí)可能發(fā)生危及母嬰生命安全的緊急況，產(chǎn)房要有手術(shù)間（備好手術(shù)包、液體加溫器、吸引器、麻醉機(jī)，多功能監(jiān)測(cè)，氣管插等急救物品、急救藥品等）。每天的設(shè)備、物品及藥品均同手術(shù)的準(zhǔn)備。提高產(chǎn)房救治的安全性。在產(chǎn)房應(yīng)有以下準(zhǔn)備。1設(shè)備及物品1麻醉機(jī)。2多功能心電監(jiān)護(hù)儀。3氣道管理用品（喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等）。4吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器。5供氧設(shè)備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）。6椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵。7胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備。

簡(jiǎn)介：麻醉學(xué)試題庫(kù)一、名詞解釋一、名詞解釋（1）TCI（2）TOF（3）反常呼吸反常呼吸（4）全脊髓麻醉全脊髓麻醉（5）低流量吸低流量吸入麻醉入麻醉（6）MAC（7）平衡麻醉平衡麻醉（8）靜脈快速誘導(dǎo)靜脈快速誘導(dǎo)（9）控制性降壓控制性降壓（10）屏氣試驗(yàn)屏氣試驗(yàn)11靜脈全身麻醉靜脈全身麻醉12試探劑量試探劑量二、單選擇題二、單選擇題1、麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍是（、麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍是（E）Ａ臨床麻醉Ａ臨床麻醉Ｂ急救和復(fù)蘇Ｂ急救和復(fù)蘇Ｃ重癥監(jiān)測(cè)治療Ｃ重癥監(jiān)測(cè)治療Ｄ疼痛治療及其機(jī)制研究Ｄ疼痛治療及其機(jī)制研究Ｅ以上均是Ｅ以上均是2、ASA分類的分類的Ⅳ類是指（類是指（E）A瀕死狀態(tài)，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性很大。瀕死狀態(tài)，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性很大。B重要臟器病變嚴(yán)重，雖在代償范圍，但對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差。重要臟器病變嚴(yán)重，雖在代償范圍，但對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差。C重要臟器輕度病變，代償健全，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差一般。重要臟器輕度病變，代償健全，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差一般。D各器官功能正常，體健，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差良好。各器官功能正常，體健，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性差良好。E重要臟器病變嚴(yán)重，代償不全并已威脅生命，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性較大。重要臟器病變嚴(yán)重，代償不全并已威脅生命，麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性較大。3、麻醉前病情評(píng)估的主要目的是、麻醉前病情評(píng)估的主要目的是DA認(rèn)識(shí)病人以防發(fā)生麻醉錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)病人以防發(fā)生麻醉錯(cuò)誤B與病人建立感情，獲得病人信任與病人建立感情，獲得病人信任C了解了解手術(shù)方式手術(shù)方式D了解病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力了解病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力E確定麻醉方案確定麻醉方案4、高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備，以下哪項(xiàng)正確、高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備，以下哪項(xiàng)正確（（B）A凡舒張壓持續(xù)超過(guò)凡舒張壓持續(xù)超過(guò)100MMHG，均給抗高血壓藥治療，均給抗高血壓藥治療B對(duì)舒張壓超過(guò)對(duì)舒張壓超過(guò)110MMHG，抗高血壓藥治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨，抗高血壓藥治療必須延續(xù)到手術(shù)日晨C長(zhǎng)期用抗高血壓藥治療，如血壓穩(wěn)定，術(shù)前長(zhǎng)期用抗高血壓藥治療，如血壓穩(wěn)定，術(shù)前3天可以停藥天可以停藥D高血壓并存高血壓并存心肌缺血者，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌心肌缺血者，擇期手術(shù)應(yīng)列為禁忌E單純慢性高血壓患者，對(duì)麻醉的耐受力較差單純慢性高血壓患者，對(duì)麻醉的耐受力較差5、臨床麻醉工作的目的，哪項(xiàng)是正確的（、臨床麻醉工作的目的，哪項(xiàng)是正確的（E）A消除疼痛消除疼痛B保證安全保證安全C便利外科手術(shù)便利外科手術(shù)D意外情況的預(yù)防與處理意外情況的預(yù)防與處理E以上全部上全部15、氣管內(nèi)一次吸痰時(shí)間應(yīng)限制在（、氣管內(nèi)一次吸痰時(shí)間應(yīng)限制在（D）A2秒以內(nèi)秒以內(nèi)B5秒以內(nèi)秒以內(nèi)C10秒以內(nèi)秒以內(nèi)D20秒以內(nèi)秒以內(nèi)E30秒以內(nèi)秒以內(nèi)16、成人男性門齒至隆突的距離是（、成人男性門齒至隆突的距離是（E）A1014CMB1518CMC1922CMD2327CME2832CM17、上腹部手術(shù)麻醉采用、上腹部手術(shù)麻醉采用CEA，要使胸式呼吸不被抑制，麻醉阻滯平面不宜超，要使胸式呼吸不被抑制，麻醉阻滯平面不宜超過(guò)（過(guò)（C）AT2BT3CT4DT6ET818、下列哪項(xiàng)與雙腔氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)不符（、下列哪項(xiàng)與雙腔氣管導(dǎo)管的特點(diǎn)不符（B）A可使左右總支氣管的通氣暫隔開(kāi)可使左右總支氣管的通氣暫隔開(kāi)B可僅用健側(cè)管長(zhǎng)時(shí)間施行麻醉和可僅用健側(cè)管長(zhǎng)時(shí)間施行麻醉和通氣通氣C可隨時(shí)分別吸除其中的分泌物可隨時(shí)分別吸除其中的分泌物D可按需將患側(cè)管敞開(kāi)以引充肺內(nèi)分泌物可按需將患側(cè)管敞開(kāi)以引充肺內(nèi)分泌物E可按需對(duì)兩側(cè)肺進(jìn)行不同方可按需對(duì)兩側(cè)肺進(jìn)行不同方式通氣式通氣19、圍術(shù)期液體治療的主要目的在于（、圍術(shù)期液體治療的主要目的在于（B）A供應(yīng)機(jī)體不顯性失水供應(yīng)機(jī)體不顯性失水B保證組織灌注和代謝對(duì)氧的需求保證組織灌注和代謝對(duì)氧的需求C補(bǔ)充丟失補(bǔ)充丟失或轉(zhuǎn)移的細(xì)胞外液或轉(zhuǎn)移的細(xì)胞外液D糾正電解質(zhì)和酸堿失衡糾正電解質(zhì)和酸堿失衡E保證患者尿量達(dá)保證患者尿量達(dá)0510ML/KG/HR20、下列哪一吸入麻藥與腎上腺素合用時(shí)易增加心肌應(yīng)激性（、下列哪一吸入麻藥與腎上腺素合用時(shí)易增加心肌應(yīng)激性（B）ＡＮ２ＯＮ２ＯＢ氟烷Ｂ氟烷Ｃ安氟醚安氟醚Ｄ異氟醚異氟醚Ｅ七氟醚Ｅ七氟醚21、麻醉藥血中濃度與腦組織濃度達(dá)平衡需要（、麻醉藥血中濃度與腦組織濃度達(dá)平衡需要（C）A一個(gè)時(shí)間常數(shù)一個(gè)時(shí)間常數(shù)B56分鐘分鐘C三個(gè)時(shí)間常數(shù)三個(gè)時(shí)間常數(shù)D約10個(gè)臂個(gè)臂腦循環(huán)時(shí)間循環(huán)時(shí)間E以上都不是以上都不是22、下列均為氟芬合劑的禁忌證，但除外（、下列均為氟芬合劑的禁忌證，但除外（D）A嬰幼兒麻醉嬰幼兒麻醉B產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)術(shù)C帕金森病人帕金森病人D顱腦外傷病人顱腦外傷病人E嚴(yán)重呼吸功能不全伴哮喘病人嚴(yán)重呼吸功能不全伴哮喘病人23、關(guān)于肌松藥的使用，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（、關(guān)于肌松藥的使用，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（B）A長(zhǎng)時(shí)效肌松藥后加用中時(shí)效或短時(shí)效肌松藥，長(zhǎng)時(shí)效肌松藥使其后加用的中時(shí)長(zhǎng)時(shí)效肌松藥后加用中時(shí)效或短時(shí)效肌松藥，長(zhǎng)時(shí)效肌松藥使其后加用的中時(shí)效或短時(shí)效肌松藥時(shí)效延長(zhǎng)效或短時(shí)效肌松藥時(shí)效延長(zhǎng)B化學(xué)結(jié)構(gòu)為同一類的兩肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用協(xié)同化學(xué)結(jié)構(gòu)為同一類的兩肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用協(xié)同C增加劑量或預(yù)注非去極化類肌松藥可縮短其起效時(shí)間增加劑量或預(yù)注非去極化類肌松藥可縮短其起效時(shí)間

簡(jiǎn)介：冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(shí)（專家共識(shí)（20172017）馬駿王偉鵬（執(zhí)筆人）王晟包睿艾艷秋張鐵錚夏中元晏馥霞徐軍美（負(fù)責(zé)人）徐美英繆長(zhǎng)虹隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上冠心病患者非心臟手術(shù)的適應(yīng)證愈來(lái)愈廣，手術(shù)種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)居多，而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，使圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2016報(bào)道，我國(guó)心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病患者約有1100萬(wàn)人。冠心病患者需要行非心臟手術(shù)的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的患者如果需要行緊急或急診手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)則更高。認(rèn)識(shí)并理解圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，在麻醉前進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)降低患者施行非心臟手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者的麻醉前評(píng)估、麻醉治療和術(shù)后即刻管理。一、術(shù)前評(píng)估（一）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1總則所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類型（表1和患圖1歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）指南摘要患者體能狀態(tài)（FUNCTIONALCAPACITY，F(xiàn)C）評(píng)估ESCESA新指南明確提出評(píng)估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要一步，常借助代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量（METABOLICEQUIVALENT，METS）進(jìn)行FC的評(píng)估。

簡(jiǎn)介：麻醉學(xué)科新進(jìn)展,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科董鐵立,主要內(nèi)容,一、麻醉新理念二、麻醉新技術(shù)三、麻醉新藥物四、總結(jié),一、麻醉新理念,,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生著變化。醫(yī)學(xué)模式的演變1神靈主義醫(yī)學(xué)模式2自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式3機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式4生物醫(yī)學(xué)模式5生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,,1醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,,2血管活性藥物應(yīng)用,原來(lái)認(rèn)為血管活性藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則麻黃堿多巴胺去甲、腎上腺素等現(xiàn)在認(rèn)為可以直接應(yīng)用甲氧明、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。,3麻醉誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)藥物順序原來(lái)誘導(dǎo)順序鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松現(xiàn)在認(rèn)為可以先給予肌松藥。,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專家越來(lái)越認(rèn)識(shí)到麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要性。很多的理論認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行麻醉用藥的量化，實(shí)施個(gè)體化差異的麻醉方式，但麻醉藥的個(gè)體化應(yīng)用，存在一個(gè)很大顧慮，即患者有發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的使用，可以一定程度的幫助麻醉醫(yī)師判斷麻醉深度，避免過(guò)多干擾患者的病理生理學(xué)功能。它有助于通過(guò)評(píng)估患者的覺(jué)醒狀態(tài)，提高麻醉質(zhì)量,減少麻醉并發(fā)癥，保障病人圍術(shù)期的安全與康復(fù)、可改善臨床結(jié)局，以及減少不必要的醫(yī)患糾紛。,4精確麻醉時(shí)代的到來(lái),無(wú)痛醫(yī)院無(wú)痛醫(yī)院創(chuàng)建的條件1成熟的技術(shù)2新型的麻醉藥物3全新的服務(wù)理念責(zé)任無(wú)痛技術(shù)項(xiàng)目1無(wú)痛人流2無(wú)痛分娩3無(wú)痛牙科4術(shù)后鎮(zhèn)痛5無(wú)痛內(nèi)鏡檢查無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛腸鏡、無(wú)痛宮腔鏡、無(wú)痛陰道鏡、無(wú)痛膀胱鏡、無(wú)痛氣管鏡、無(wú)痛ERCP6圍術(shù)期無(wú)痛技術(shù)無(wú)痛導(dǎo)尿、無(wú)痛胃管、無(wú)痛外周靜脈穿刺、無(wú)痛換藥7、慢性疼痛治療8癌癥鎮(zhèn)痛等。,5舒適化醫(yī)療,隨著醫(yī)療行業(yè)不斷適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院在為病患改善醫(yī)療環(huán)境的同時(shí)，不斷發(fā)生越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全對(duì)當(dāng)前醫(yī)院管理提出更高的要求，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理中不可忽視的重要問(wèn)題。麻醉安全也應(yīng)引起廣大麻醉醫(yī)生的重視。,6醫(yī)療安全,7信息化技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用,麻醉科信息化管理系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)統(tǒng)一規(guī)范快速便捷直觀客觀集中管理互通有無(wú)上傳下達(dá),二、麻醉新技術(shù),1可視化技術(shù),2新設(shè)備應(yīng)用,3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)普及應(yīng)用,1可視化技術(shù),超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管可視化氣管插管,,中心靜脈穿刺動(dòng)脈穿刺,,,,超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的指征（建議）,試穿次數(shù)≥3試穿部位數(shù)≥1試穿時(shí)間≥3MIN試穿后頸部血腫試穿后導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難體重≤10KG或體重指數(shù)大于35凝血功能異常急診搶救、危重癥缺氧、低血壓、低血容量、肝腎衰竭床旁教學(xué),可視化氣管插管,血液回收機(jī)喉罩封堵器過(guò)濾器無(wú)線鎮(zhèn)痛麻醉機(jī),2新設(shè)備,血液回收機(jī),主要用于回收自體血液，血液回收率不低于90。分離血小板、血漿、紅細(xì)胞，進(jìn)行成分輸血。提供洗滌紅細(xì)胞。是搶救外科大出血的有效手段。,適用于麻醉或藥物鎮(zhèn)靜的病人以及急救和復(fù)蘇時(shí)需緊急進(jìn)行人工通氣支持的病人，以達(dá)到上呼吸道通暢。優(yōu)點(diǎn)●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機(jī)械性梗阻少，病人更易于接受●插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小●術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛●無(wú)需使用咽喉及肌松劑便可置入●操作簡(jiǎn)單、易學(xué)、初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌,喉罩,,封堵器,雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器在食管癌根治術(shù)患者行單肺通氣中的應(yīng)用均安全有效,應(yīng)用封堵器可減少患者術(shù)后聲帶損傷、聲音嘶啞及咽喉疼痛的發(fā)生率,在適應(yīng)證范圍內(nèi)可以首選用封堵支氣管導(dǎo)管。,過(guò)濾器（人工鼻）,它是一次性使用吸濕冷凝加濕器。臨床用于重癥及麻醉病人機(jī)械通氣或者氣管切開(kāi)患者自主呼吸的氣體濕化、暖化。其原理是通過(guò)人工鼻內(nèi)聚氨酯（海綿）的材料，吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過(guò)人工鼻時(shí)，把水份和熱量帶回到氣道中。能改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。復(fù)合式人工鼻有過(guò)濾功能，過(guò)濾孔徑為02UM，能有效的過(guò)濾細(xì)菌和病毒，能有效的控制交叉感染發(fā)生。,無(wú)線鎮(zhèn)痛,無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)1實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）信息化規(guī)范化管理，方便醫(yī)務(wù)人員高效管理鎮(zhèn)痛病人。2對(duì)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）數(shù)據(jù)能自動(dòng)收集，生成相應(yīng)記錄、信息反饋。自動(dòng)形成術(shù)后隨訪及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單。3避免床邊聲音報(bào)警，減少對(duì)病人的不良影響，提高鎮(zhèn)痛效果及滿意度、確?；颊甙踩浴?無(wú)線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)還具有分析、統(tǒng)計(jì)等功能，方便麻醉科質(zhì)量控制和科研，提升學(xué)科水平。5鞏固麻醉科作為一級(jí)臨床學(xué)科的工作平臺(tái)，促進(jìn)麻醉學(xué)科的發(fā)展，提升麻醉科的地位。,3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè),動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的普及應(yīng)用，尤其在急危重病人的麻醉手術(shù)中發(fā)揮著重要的“指揮棒”作用。,麻醉機(jī),三、麻醉新藥物,1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、抗心律失常藥7、抗應(yīng)激藥物8、鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液9、晶膠液體,1、肌松藥,三者均為非去極化型肌松藥。順苯阿曲庫(kù)銨不引起組胺釋放。順阿曲庫(kù)銨主要是通過(guò)HOFMANN清除，不依賴肝腎代謝。羅庫(kù)溴銨在非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑中，起效最快，一般在靜脈注射60秒鐘后就能為插管提供極好的條件。米庫(kù)氯銨靜注后肌松起效快（2分鐘），持續(xù)時(shí)間短（15分鐘），隨劑量增加而起效迅速，但作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)不多。,2非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,凱紛為氟比洛芬的前體藥物，脂微球制劑具有靶向、控釋、縮短起效時(shí)間的作用。特耐是選擇性環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑，在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過(guò)程中發(fā)揮最主要作用。丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的生成和釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。無(wú)耐受性和依賴性，還有鎮(zhèn)靜和解熱作用。,3、右美托咪定,鹽酸右美托咪定是強(qiáng)效、高度特異性Α2受體激動(dòng)劑，其受體選擇性Α2Α1為16201，因此能有效降低Α1受體激動(dòng)引起的不良反應(yīng)。該藥作用廣泛，主要有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、無(wú)明顯呼吸抑制，保持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率等作用。,4鎮(zhèn)痛藥,舒芬太尼為Μ阿片受體高選擇性激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)，安全閾寬，治療指數(shù)2500（芬太尼270）靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的46倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍呼吸抑制作用弱；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好；長(zhǎng)時(shí)間靜脈持續(xù)輸注蓄積少；術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低。瑞芬太尼代謝機(jī)制的獨(dú)特性，不依賴肝腎功能的代謝，蓄積小被非特異性的水解酶持續(xù)水解，恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響；術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率?。煌Ｋ幒鬀](méi)有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。,托烷司瓊、阿扎司瓊等本品為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5HT3受體的高選擇性抑制劑。本品選擇性抑制嘔吐反射中外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5HT3受體的興奮，并可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5HT受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過(guò)程中神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而發(fā)揮止吐作用。,5止吐藥,6強(qiáng)心藥,米力農(nóng)本品是磷酸二酯酶抑制劑，是一種新型的非甙、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。其作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制磷酸二酯酶Ⅲ和增加環(huán)磷酸腺苷CAMP的濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，從而增強(qiáng)心肌的收縮力其血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)明顯影響。,7抗應(yīng)激藥物,泮托拉唑鈉本品為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化，本品能特異性地抑制壁細(xì)胞上的H/KATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。它不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷等。,樂(lè)加（每1000ML，即4袋）含有主要離子濃度NA322G，K0156G，MG0024G；CA006G，CL408G配方含量氯化鈉6372G，氯化鉀030G，六水合氯化鎂0204G，醋酸鈉2052G，二水合枸櫞酸鈉0588G，一水合葡萄糖酸鈣0672G，葡萄糖10G（樂(lè)加含糖量為1）。滲透壓304MMOL/L,8鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液,適用范圍,四、總結(jié),一、麻醉新理念,6醫(yī)療安全,二、麻醉新技術(shù),1可視化技術(shù),2新設(shè)備應(yīng)用,3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)普及應(yīng)用,1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、強(qiáng)心藥7、抗應(yīng)激藥物8、樂(lè)加9、晶膠液體,三、麻醉新藥物,,,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：ANESTHESIOLOGY麻醉學(xué),,,第三章局部麻醉LOCALANESTHESIA,內(nèi)容,局麻藥局部麻醉神經(jīng)阻滯,一、局麻藥,1概念2分類和理化性質(zhì)3不良反應(yīng)毒性反應(yīng)4常用局麻藥,1概念,局部麻醉藥LOCALANESTHETICS是一類能暫時(shí)的、可逆性的阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生與傳遞，引起相關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)感覺(jué)或和運(yùn)動(dòng)喪失的藥物，簡(jiǎn)稱局麻藥。,1概念,局部麻醉REGIONALANESTHESIA是指在患者神志清醒的狀態(tài)下，應(yīng)用局部麻醉藥，暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方式。阻滯是暫時(shí)且完全可逆的。,2局麻藥分類和理化性質(zhì),按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按作用時(shí)間分類,基本結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,O,R,N,R?,,,芳香基,中間鏈,氨基,,,,,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,,酰胺類,酯類,,,,普魯卡因,氯普魯卡因,丁卡因,利多卡因,甲哌卡因,布比卡因,丙胺卡因,羅哌卡因,,,,,,,根據(jù)作用時(shí)效分類,短效,,長(zhǎng)效,中效,普魯卡因、氯普魯卡因,利多卡因,甲哌卡因,丙胺卡因,丁卡因,布比卡因,依替卡因,,,,理化性質(zhì)與臨床麻醉特性,?脂溶性與阻滯效能正比?解離常數(shù)PKA越大，彌散性能越差，起效時(shí)間越長(zhǎng)?蛋白結(jié)合率PROTEINBINDING與作用持續(xù)時(shí)間結(jié)合率高則作用時(shí)間長(zhǎng),,阻滯順序,,痛覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能,溫覺(jué),觸覺(jué),深部感覺(jué),,,,,阻滯神經(jīng)順序,交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng),局麻藥混合應(yīng)用,,短效,長(zhǎng)效,,,揚(yáng)長(zhǎng)避短,局麻藥的藥代動(dòng)力學(xué),吸收分布生物轉(zhuǎn)化與排泄,,影響血藥濃度因素,注藥部位,加血管收縮藥與否,,,,血藥濃度,劑量、容量,不同部位局麻藥血藥濃度遞減順序,肋間,骶管,硬膜外,臂叢,蛛網(wǎng)膜下隙,,,,,皮下浸潤(rùn),,氣管內(nèi)注射,,生物轉(zhuǎn)化,酯類局麻藥,假性膽堿酯酶（血漿中）,,,,,,,,酰胺類局麻藥,肝微粒體酶酰胺酶,,,,,,,,,影響局麻藥藥理作用的因素,藥物劑量注射部位添加藥物年齡臟器功能妊娠,3局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)高敏反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)局部組織損傷,,,,,,局麻藥毒性反應(yīng),概念,臨床表現(xiàn),原因與預(yù)防,治療,,概念,,局麻藥毒性反應(yīng)（LOCALANESTHETICTOXICITY）單位時(shí)間內(nèi)血液中的局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體的耐受能力而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征,,SYMPTOMSCENTRALNERVOUS/CARDIOVASCULARSYSTEM,,,興奮,抑制,,CAUSE,OVERDOSEINADVERTENTINTRAVASCULARINJECTIONTHESITEOFINJECTIONTHESPEEDOFABSORPTIONSTATUSOFPATIENTS,?使用安全劑量?注藥時(shí)注意回吸，避免血管內(nèi)意外給藥?在局麻藥中加入腎上腺素，延緩吸收?麻醉前糾正病人的病理狀態(tài),PREVENTION,,,,,?麻醉前用藥（地西泮），警惕先兆癥狀,,治療TREATMENT,?停止給藥?保持呼吸道通暢，給氧，輔助或控制呼吸?靜注地西泮0103MG/KG?控制驚厥，保護(hù)病人防止損傷?維持循環(huán)穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)體溫?心搏驟停，心肺腦復(fù)蘇,,高敏反應(yīng),小劑量局麻藥,,毒性反應(yīng)先兆,脫水、感染酸堿失衡室溫過(guò)高,特異質(zhì)反應(yīng),極小劑量局麻藥,,嚴(yán)重毒性反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng),≠,變態(tài)反應(yīng),無(wú)致敏過(guò)程,,皮膚斑疹,血管性水腫,呼吸道粘膜水腫,肺水腫,循環(huán)衰竭,支氣管痙攣,呼吸困難,輕癥,重癥,,,,,變態(tài)反應(yīng),,局部組織損傷,常用局麻藥對(duì)正常神經(jīng)組織無(wú)刺激作用和毒性特定條件下如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,脊髓外傷或炎癥容易誘發(fā)或加重神經(jīng)并發(fā)癥,4常用局麻藥,?酯類局麻藥?酰胺類局麻藥,酯類局麻藥,?普魯卡因（PROCAINE）?氯普魯卡因（CHLOROPROCAINE）?丁卡因（DICAINE）?苯佐卡因（BENZOCAINE）?可卡因（COCAINE）,,,?短效局麻藥、毒性小?作用時(shí)間4560MIN?最常用于局部浸潤(rùn)麻醉?擴(kuò)散與穿透力差，不用于表面麻醉?靜注小劑量5UG/ML，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀?肝代謝，腎排泄?可用于表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉?彌散廣、脊神經(jīng)阻滯節(jié)段不宜控制，一般不用于脊麻,利多卡因LIDOCAINE,,,?長(zhǎng)效?血藥濃度125UG/ML，出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀?肝代謝，腎排泄?心臟毒性最大，一旦心搏驟停，復(fù)蘇困難?可用于硬膜外麻醉、脊麻，低濃度（0125025）?可用于局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯,布比卡因BUPIVACAINE,,?速卡布比卡因的左旋鏡像體?感覺(jué)阻滯的起效時(shí)間、作用維持時(shí)間和肌松效應(yīng)與布比卡因相仿?心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性弱，安全性較好?肝代謝,腎排泄?神經(jīng)阻滯或浸潤(rùn)麻醉，極量150MG,左旋布比卡因（LEVOBUPIVACAINE）,是一種新型酰胺類局麻藥脂溶性介于利多卡因和布比卡因之間可用于局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯等心臟毒性比布比卡因小可產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象最大用量150毫克,羅哌卡因ROPIVACAINE,,,常用局麻藥一覽表,二、局部麻醉,表面麻醉SURFACEANESTHESIA局部浸潤(rùn)麻醉LOCALINFILTRATIONBLOCK區(qū)域阻滯REGINALBLOCK靜脈局部麻醉INTRAVENOUSREGIONALANESTHESIA神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯NERVEBLOCK,表面麻醉,方法將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過(guò)黏膜而阻滯位于黏膜下的N末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。24利多卡因,051丁卡因常用于眼科,鼻腔手術(shù),局部浸潤(rùn)麻醉（LOCALINFILTRATIONBLOCK）,方法沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的N末梢。注意①每次注藥前要回抽②用量較大，超過(guò)一次限量，要降低濃度③改變方向應(yīng)退針④局部感染及癌腫部位不宜采用,區(qū)域阻滯（FIELDBLOCK）,方法包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的N纖維。優(yōu)點(diǎn)①避免穿刺腫瘤組織；②避免一些不易捫及的小腫塊；③避免手術(shù)區(qū)的局解因注藥而難以辨認(rèn),靜脈局部麻醉（INTRAVENOUSREGIONALANESTHESIA）,方法在肢體近端安置止血帶，由肢體遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥，從外周血管床彌散至伴行神經(jīng)來(lái)阻滯止血帶一下部位肢體的方法。優(yōu)點(diǎn)①用于成人上肢或下肢手術(shù)；②手術(shù)時(shí)間不超過(guò)45MIN；③合并肢體缺血性血管疾病的不宜用。,三、神經(jīng)阻滯（NERVEBLOCK）,概念在神經(jīng)干、從、結(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其傳導(dǎo)沖動(dòng)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。神經(jīng)定位方法異感定位神經(jīng)刺激儀定位超聲定位,三、神經(jīng)阻滯（NERVEBLOCK）,禁忌證小兒或精神病等不合作患者；凝血異常，穿刺部位感染、腫瘤、畸形和對(duì)局麻藥過(guò)敏者禁忌。常見(jiàn)頸叢阻滯CERVICALPLEXUSBLOCK臂叢阻滯BRACHIALPLEXUSBLOCK肋間神經(jīng)阻滯INTERCOSTALNERVEBLOCK,1頸叢阻滯CERVICALPLEXUSBLOCK,解剖ANATOMY適應(yīng)癥INDICATIONS操作TECHNIQUES并發(fā)癥COMPLICATIONS,頸神經(jīng)叢解剖,由C1C4脊神經(jīng)前支組成；分為淺支（SUPERFICIALBRANCHES）和深支（DEEPBRANCHES）頸神經(jīng)叢淺支在胸鎖乳突肌STERNOCLEIDOMASTOIDMUSCLE后緣中點(diǎn)穿出深筋膜,INDICATIONANDCAUTION,頸部的手術(shù)甲狀腺、頸椎手術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)等呼吸困難者禁用雙側(cè)頸深叢阻滯禁用,,,,頸神經(jīng)叢淺叢阻滯,,,,頸神經(jīng)叢深叢阻滯,COMMONANESTHETICS,1％～1．5％LIDOCAINE0．15％～0．2％DICAINE0．25％～0．375％BUPIVACAINE050075ROPIVACAINE,TECHNIQUES,POSITIONTHEPATIENTSUPINEANDTHEHEADTURNEDTOWARDTHEOPPOSITESIDE觸摸乳突和第六頸椎橫突TRANSVERSEPROCESS自乳突尖至第六頸椎橫突前結(jié)節(jié)連一直線，沿此線點(diǎn)出C2、C3、C4橫突。胸鎖乳突肌中點(diǎn)常有頸外靜脈經(jīng)過(guò)為C4常采用C4橫突一處阻滯法,并發(fā)癥COMPLICATIONS,局麻藥毒性反應(yīng)LOCALANESTHETICTOXICITY高位硬膜外阻滯或全脊麻EPIDURALINJECTIONORSUBARACHNOIDINJECTION膈神經(jīng)阻滯PHRENICNERVEBLOCK喉返神經(jīng)阻滯RECURRENTLARYNGEALNERVEBLOCK霍納氏綜合征HORNERSSYNDROME,CERVICALSYMPATHETICNERVEBLOCK錐動(dòng)脈損傷引起出血VERTEBRALARTERYINJURY,2臂叢神經(jīng)阻滯BRACHIALPLEXUSBLOCK,900,臂叢神經(jīng)阻滯BRACHIALPLEXUSBLOCK,解剖ANATOMY適應(yīng)癥INDICATIONS操作TECHNIQUES優(yōu)缺點(diǎn)ADVANTAGEANDDISADVANTAGE,,,,臂叢神經(jīng)的解剖,C58ANDT1脊神經(jīng)的前支C4ANDT2短小，不重要,BRACHIALPLEXUS,,COMMONAPPROACH,AXILLARYAPPROACH腋路臂叢神經(jīng)阻滯法THESUPRACLAVICULARAPPROACH鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法THEINTERSCALENEAPPROACH肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法,根據(jù)穿刺入路可分為（常用）,INDICATIONS,肩部SHOULDER手術(shù)首選肌間溝阻滯法上臂UPPERARM及肘部ELBOW手術(shù)首選鎖骨上阻滯法前臂FOREARM及腕WRIST和手部HAND）手術(shù)可選擇腋路或肌間溝阻滯法。,,,,腋路臂叢神經(jīng)阻滯法,113利多卡因30～35ML,POSITIONTHEPATIENTSUPINEWITHTHEARMABDUCTED90°ATTHESHOULDER,,,,PALPATETHEAXILLARYARTERYATITSMOSTPROXIMALLOCATIONINTHEAXILLAADVANCEDANEEDLEANDCOMFIRMSTHATTHENEEDLETIPISWITHINTHEPLEXUSSHEATH,,,,,113利多卡因30～35ML,,,,TECHNIQUESAXILLARYAPPROACH,神經(jīng)刺激儀輔助下神經(jīng)阻滯（視頻）,腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志,針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無(wú)血腋窩呈梭形腫脹上肢發(fā)麻發(fā)軟，前臂不能抬起皮膚表面血管出現(xiàn)擴(kuò)張,ADVANTAGE,EASYPERFORMNORISKOFPNEUMOTHORAX氣胸NOPHRENICNERVEBLOCK（膈神經(jīng)）,VAGUSBLOCK（迷走神經(jīng)）,RECURRENTLARYNGEALNERVEBLOCK（喉返神經(jīng)）。NORISKOFEAORSA,DISADVANTAGE,上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤不宜用此法容易發(fā)生局麻藥中毒（如本節(jié)課舉例病人）上臂阻滯效果較差,910,,,,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法,115利多卡因20～30ML,TECHNIQUESTHESUPRACLAVICULARAPPROACH,病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸，鎖骨和肩部壓低穿刺針從鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)點(diǎn)刺入皮膚，然后朝下肢方向進(jìn)入，獲得異感并回抽無(wú)腦脊液和血液后注入藥物，若無(wú)異感，但穿刺針觸及第一肋時(shí)也可注入藥物,,13利多卡因25M1,ADVANTAGE,用較小藥量可得到較高水平的臂叢阻滯穿刺中不需移動(dòng)上肢，對(duì)上肢外傷疼痛者較適合不易發(fā)生誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙,DISADVANTAGE,THERISKOFPNEUMOTHORAX（氣胸）PHRENICNERVEPARALYSIS（隔神經(jīng)麻痹）ANDSTELLATEBLOCK（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）,,,,,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法,15利多卡因25ML,TECHNIQUESTHEINTERSCALENEAPPROACH,患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌鎖骨端外緣觸及前斜角肌，再向后外側(cè)滑過(guò)前斜角肌肌腹即為前、中斜角肌與肩胛舌骨肌構(gòu)成的肌間溝。從環(huán)狀軟骨向后作一水平線，與肌間溝的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。,ADVANTAGE,EASYPERFORMFEWDOSAGELESSRISKOFPNEUMOTHORAX（氣胸）,DISADVANTAGE,LESSSUITABLEFORCUBITALNERVE（尺神經(jīng)）BLOCKVERTEBRALARTERYPUNCTURE（椎動(dòng)脈損傷）PHRENICNERVEPARALYSISANDSTELLATEBLOCKEAORSANOBILATERALBLOCK,,NERVESTIMULATORS,,ANERVESTIMULATORISAUSEFULAID,ESPECIALLYFORTHEBEGINNER,,3INTERCOSTALNERVEBLOCK肋間神經(jīng)阻滯,治療肋間神經(jīng)痛,帶狀皰疹,肋骨骨折等并發(fā)癥氣胸,毒性反應(yīng),4坐骨神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)L4S3脊神經(jīng)組成，最粗大；位于臀大肌的深部，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降至大腿后面,坐骨神經(jīng)解剖前斜位觀,坐骨神經(jīng)解剖后側(cè)觀,,小結(jié),局麻藥局部麻醉神經(jīng)阻滯,思考題,1局麻藥的不良反應(yīng)有哪些2局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療3常用的局部麻醉藥4常用的局部麻醉方法5臂叢神經(jīng)阻滯的三個(gè)入路,

簡(jiǎn)介：ANESTHESIOANATOMY,上肢,,,CONTENTS,●境界與分區(qū)境界下肢在前面以腹股溝與腹前壁為界；在外側(cè)面與后面以髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的連線與腰區(qū)、骶尾區(qū)為界，內(nèi)側(cè)面以會(huì)陰溝與會(huì)陰為界。分區(qū)臀部、股部、膝部、小腿部、踝部及足部。各部又可分若干區(qū)。,一、概述,,體表投影,1、股動(dòng)脈,2、腘動(dòng)脈,3、脛前動(dòng)脈,4、脛后動(dòng)脈,5、坐骨神經(jīng),股部三個(gè)骨筋膜鞘,,,1前骨筋膜鞘,2內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘,3后骨筋膜鞘,內(nèi)容股前群肌股四頭肌、縫匠肌，股血管、神經(jīng)及腹股溝深淋巴結(jié)。,內(nèi)容股內(nèi)側(cè)群肌恥骨肌、長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、股薄肌，閉孔血管及神經(jīng)。,內(nèi)容股后群肌股二頭肌、半腱肌、半膜肌及坐骨神經(jīng)等。,皮膚淺筋膜深筋膜肌層骨,,,,,層次,小腿骨筋膜鞘小腿深筋膜與腓骨及其前、后緣的骨膜、骨間膜共同圍成骨筋膜鞘。,3外側(cè)骨筋膜鞘,1前骨筋膜鞘,2后骨筋膜鞘,內(nèi)容小腿外側(cè)群肌和腓淺N等,內(nèi)容小腿前群肌、脛前A、V及腓深N等。,內(nèi)容小腿后群肌、脛后A、V及脛N,（一）、肌腔隙與血管腔隙位于腹股溝韌帶與髖骨之間1肌腔隙LACUMAMUSCULOGUM境界內(nèi)有髂腰肌、股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng),2血管腔隙LACUNAVASOYUM,境界內(nèi)有股鞘、股血管、股管及腹股溝深淋巴結(jié),二、股前區(qū),（二）、股三角FEMORALFRIANGLE,3內(nèi)容,2境界,股神經(jīng)、股鞘股動(dòng)脈及其分支、股靜脈及其屬支、腹股溝深淋巴結(jié)等。,1位置,（1）股鞘FEMORALSHEATH腹橫筋膜與髂筋膜向下延伸包股動(dòng)、靜脈上段形成外側(cè)部容納股動(dòng)脈，中間部容納股靜脈，內(nèi)側(cè)部即股管，內(nèi)容脂肪及腹股溝深淋巴結(jié)。,,,（2）股管FEMORALCANAL長(zhǎng)約115CM,股管上口稱股環(huán)，,前界腹股溝韌帶后界恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界腔隙韌帶外側(cè)股靜脈,●股凹股環(huán)隔股環(huán),,,,（3）股動(dòng)脈,,腘動(dòng)脈,,,脛前動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,足底外側(cè)動(dòng)脈,,,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,,,足背動(dòng)脈,（4）股靜脈,大隱靜脈,小隱靜脈,髂肌、恥骨肌、股四頭肌、縫匠肌,股神經(jīng),,肌支,,皮支,,大腿前面的皮膚,,隱神經(jīng),,小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚,（5）股神經(jīng),股神經(jīng)阻滯定位,隱神經(jīng)阻滯定位,（三）、閉孔神經(jīng),分支分布,,肌支,,大腿內(nèi)側(cè)群肌,皮支,,大腿內(nèi)側(cè)部的皮膚,行徑,閉孔神經(jīng)阻滯定位,恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)下方15CM處，垂直進(jìn)針至恥骨下支，再后退2CM，稍偏外側(cè)并緊貼恥骨下支下緣刺入25CM，進(jìn)入閉膜管，注藥。,●境界前壁縫匠肌、大收肌腱板外側(cè)壁股內(nèi)側(cè)肌后壁大收肌、長(zhǎng)收肌,（四）、收肌管ADDUCTORCANAL,●內(nèi)容（前后）隱神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈,二、臀部,淺層結(jié)構(gòu),深層結(jié)構(gòu),血管、神經(jīng)均經(jīng)梨狀肌上、下孔出入盆腔,⑴梨狀肌上孔外內(nèi)臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈、臀上靜脈。,⑵梨狀肌下孔外內(nèi)坐骨N、股后皮N，臀下N，臀下A、V，陰部?jī)?nèi)A，V及陰部N。,梨狀肌與坐骨神經(jīng)位置關(guān)系密切，梨狀肌損傷、出血腫脹等易壓迫坐骨神經(jīng)致梨狀肌綜合征,臨床,坐骨神經(jīng),起始,骶叢,行徑,經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面下行，經(jīng)大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間下降達(dá)股后，繼而在股二頭深面下行，至腘窩上角處分為,,脛神經(jīng),腓總N,腓總神經(jīng),坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯,1脛神經(jīng),行徑,分支、分布,足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng),,足底肌和皮膚,在腘窩和小腿后區(qū)發(fā)出分支支配小腿后群肌，分布于小腿后面的皮膚、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。,脛神經(jīng)阻滯,（2）腓總神經(jīng),行徑,分支、分布,腓淺神經(jīng),,小腿外側(cè)群肌、小腿外側(cè)、足背和第25趾背的皮膚,腓深神經(jīng),,小腿前群肌、足背肌第1、2趾相對(duì)緣的皮膚,,,,腓總神經(jīng)阻滯,三、腘窩,腘窩境界菱形一頂、一底及四壁,腘窩的內(nèi)容由淺入深脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈,,,位置屈肌支持帶分裂韌帶與內(nèi)踝、跟骨內(nèi)面間構(gòu)成。,內(nèi)容（前后）①脛骨后肌腱；②趾長(zhǎng)屈肌腱；③脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)長(zhǎng)屈肌腱。,,四、踝管,在踝部,脛神經(jīng)阻滯仰臥位，下肢外旋，在內(nèi)踝水平緊靠脛后動(dòng)脈，也可在內(nèi)踝水平緊靠跟腱前面定位穿刺進(jìn)針。穿刺針垂直刺入皮內(nèi)至觸及脛骨后面，后退23CM在內(nèi)外方向移動(dòng)穿刺針可誘發(fā)異感，回抽無(wú)血即可。,腓腸神經(jīng)阻滯仰臥位，下肢內(nèi)旋，在外踝平面緊靠跟腱的前面穿刺，并向外踝推進(jìn)，達(dá)1CM時(shí)，在內(nèi)外方向移動(dòng)至出現(xiàn)異感。,腓淺神經(jīng)阻滯仰臥位，自脛骨前緣至外踝前緣進(jìn)針。,腓深神經(jīng)阻滯仰臥位，背屈踝部，在長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)摸至脛前動(dòng)脈,在該動(dòng)脈兩側(cè)伸肌支持帶深面穿刺即可。,ANESTHESIOANATOMY,THANKYOUFORMYLESSON,股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,1體位,仰臥位,2進(jìn)針點(diǎn),髂前上棘內(nèi)下方2CM處,3操作過(guò)程,垂直皮膚進(jìn)針，直至刺破闊筋膜出現(xiàn)”落空感”或”阻力消失感”即可注射藥物。,,股神經(jīng)阻滯,1體位,仰臥位,2進(jìn)針點(diǎn),腹沒(méi)溝血管旁,3操作過(guò)程,在腹股溝韌帶中點(diǎn)下緣、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)1CM處進(jìn)針，垂直刺入，出現(xiàn)異感，即可注射藥物。,,內(nèi)收肌管入路大腿中、下1/3交界的內(nèi)側(cè)面，即收肌管的隱神經(jīng)出口處。,隱神經(jīng)阻滯,膝關(guān)節(jié)下部?jī)?nèi)側(cè)皮下組織環(huán)形浸潤(rùn)脛骨內(nèi)側(cè)緣至髕韌帶邊緣。,膝關(guān)節(jié)上部?jī)?nèi)側(cè)入路膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、股骨內(nèi)側(cè)髁上方、縫匠肌腱和股薄肌腱之間。,縫匠肌入路在髕骨上方一橫指處，于縫匠肌肌腹上穿刺。,股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)入路在髕骨尖水平，于股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)面穿刺。,,坐骨神經(jīng)阻滯,1體位,側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)略屈曲，阻滯側(cè)下肢在上且膝部彎曲，非阻滯側(cè)下肢伸直，將阻滯側(cè)的足跟放罷在下方伸直腿的膝部。,2定位及操作,（1）坐骨神經(jīng)近端阻滯從股骨大轉(zhuǎn)子上緣至髂后上棘連線中點(diǎn)作一與該線垂直的線，此線與股骨大轉(zhuǎn)子至骶管裂孔的連線相交，交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。（2）坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)端阻滯從股骨大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針，直至出現(xiàn)異感。,,脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)阻滯,膝部脛、腓總神經(jīng)阻滯,（1）脛神經(jīng)阻滯在股骨內(nèi)、外側(cè)髁連線的中點(diǎn)垂直進(jìn)針。2腓總神經(jīng)阻滯在腓骨頭后方12CM處，將穿刺針垂直于皮膚刺入，繼續(xù)進(jìn)針直至出現(xiàn)筋膜突破感或觸及腓骨。在觸及腓骨后退穿刺針23CM。,,,

簡(jiǎn)介：腎臟疾病病人的麻醉,上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科石學(xué)銀,,,常用麻醉藥物對(duì)腎功能影響慢性腎功能損害患者的麻醉急性腎功能衰竭患者的麻醉腎移植患者的麻醉,主要內(nèi)容,,解剖,腎臟,生理,概述,,外分泌功能,調(diào)節(jié)水鈉代謝,,,,,調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝,排H、保HCO3,排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物尿素、尿酸、肌酸等,維持血漿滲透壓,維持血漿電解質(zhì)濃度正常,維持血漿PH于74左右,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,內(nèi)分泌功能,產(chǎn)生腎素,,,,生成促紅細(xì)胞生成素,活化維生素D3,降解胰島素,生成前列腺素等,調(diào)節(jié)血壓,刺激骨髓生成紅細(xì)胞,使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型,麻醉用藥對(duì)腎功能的影響,,,影響藥物作用的腎源因素,1藥物與脂溶性大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會(huì)被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。,,影響藥物作用的腎源因素,2藥物的蛋白結(jié)合率藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過(guò)腎小球血管膜孔而被濾過(guò)。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲(chǔ)積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時(shí)效就延長(zhǎng)。,,影響藥物作用的腎源因素,3尿的PH值－－直接影響藥物排泄堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。,,術(shù)前用藥,抗膽堿藥阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪堿則僅有1，更適用于重危腎病者術(shù)前常規(guī)用量無(wú)虞反復(fù)給藥可有蓄積,,術(shù)前用藥,安定類藥物主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除，治療量對(duì)循環(huán)和腎功能影響輕微。,,巴比妥類,明顯減少腎小球?yàn)V過(guò)率20～30和尿量20～50常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球?yàn)V過(guò)減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導(dǎo)劑量可較正常減少75，并隨尿毒癥嚴(yán)重程度而藥效延長(zhǎng),,苯二氮卓類,蛋白結(jié)合率高低蛋白血癥時(shí)藥物敏感性增加安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用,,阿片類嗎啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9，降低腎小球?yàn)V過(guò)17；哌替啶減少腎血流25～50，降低腎小球?yàn)V過(guò)21～45肝腸循環(huán)－有10隨膽汁進(jìn)入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進(jìn)入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復(fù)延遲,,異丙酚，依托咪酯,藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化低蛋白血癥時(shí)，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低藥效延長(zhǎng)異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對(duì)腎功能影響取決于其對(duì)心血管系統(tǒng)干擾程度,,氯胺酮,藥代動(dòng)力學(xué)影響輕微腎性高血壓時(shí)，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng),不依賴腎臟清除對(duì)腎血流影響較小對(duì)腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等）,吸入麻醉藥,,較為理想,常用的安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對(duì)循環(huán)的抑制程度，多呈劑量相關(guān)安氟醚、異氟醚可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎血流減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復(fù)如發(fā)生休克或缺氧，會(huì)加重抑制導(dǎo)致恢復(fù)延遲,吸入麻醉藥,,,腎衰病人嚴(yán)重貧血HB7G/DL時(shí)限制吸入濃度低于50％防止動(dòng)脈氧含量下降,吸入藥物,,,,笑氣,,肌松藥,血鉀濃度5MEQ/L時(shí),司可林可用于麻醉誘導(dǎo),否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫(kù)胺依HOFFMAN效應(yīng)降解,較為理想,,權(quán)衡利弊慎重對(duì)待,麻醉用藥與腎功能,腎臟毒性,主要代謝排泄途徑,麻醉與手術(shù)對(duì)腎功能的影響,,,腎血流,交感神經(jīng)活性,內(nèi)分泌活性,腎小球?yàn)V過(guò)率,腎灌注壓,心排量,,,循環(huán),,PEEP,呼酸,堿血癥,IPPV,腎血流減少,,呼吸,,,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抗利尿激素前列腺素,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),,,腎素血管緊張素醛固酮,腎動(dòng)脈壓,血鈉,腎素,血管緊張素I,血管緊張素II,血壓,血鈉,醛固酮,,,,,,,,,,,,,ACE,,,,抗利尿激素ADH,ADH,水儲(chǔ)留,低滲壓,低血鈉,,,,麻醉,手術(shù),,,前列腺素,不同結(jié)構(gòu)的前列腺素，對(duì)腎血管的作用可以相反機(jī)體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴(kuò)張。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當(dāng)缺氧造成腎灌流量下降時(shí)，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血?jiǎng)恿W(xué)平衡的作用削弱，其影響已無(wú)足輕重,慢性腎功能損害患者的麻醉,,,,慢性腎功能損害,,水電紊亂,酸堿紊亂,出血傾向,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營(yíng)養(yǎng)不良,腎性高血壓,貧血,,,,,,,,血漿膠體滲透壓降低,尿少水腫尿濃縮功能障礙脫水,低鈉血癥,高鉀或低鉀血癥,排酸保堿障礙酸中毒,水電酸堿紊亂,促紅細(xì)胞生成素不足,出血溶血,血小板功能改變,透析時(shí)尤甚,腎素血管緊張素系統(tǒng)激活,貧血,出血,腎性高血壓,尿毒癥毒素等加重水電酸堿紊亂,嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘,甲狀旁腺功能亢進(jìn)致骨脫鈣,惡心嘔吐腹瀉,神經(jīng)系統(tǒng)改變,骨營(yíng)養(yǎng)不良,,,內(nèi)生肌酐清除率,主要指標(biāo),,40－60輕度腎功能不全25－40中度腎功能不全25腎功能衰竭,,病情估計(jì),,無(wú)血液生化異常和臨床癥狀無(wú)需特殊準(zhǔn)備,,可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂保護(hù)腎功能,控制麻醉藥物用量,,血液透析,糾正水電酸堿紊亂保護(hù)腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能,術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,區(qū)域阻滯,脊麻,硬膜外麻,,全身麻醉,麻醉方法,,靜脈,靜吸復(fù)合,,,循環(huán),,輸液維持灌流，“欠量補(bǔ)充”,輸血盡量給予新鮮血,尿量維持1ML/KG以上,,,,,,麻醉管理,,,呼吸,IPPV避免氣道壓過(guò)高,潮氣量及頻率避免過(guò)度通氣,PEEP，CPAP不宜使用,,,,,,麻醉管理,,,水電酸堿平衡,糾正低鈉血癥,防治高鉀、低鉀血癥,糾正酸中毒,防治高鈣血癥,,,,,,,麻醉管理,,,避免使用腎毒性藥物,注意無(wú)菌操作,其他,麻醉管理,,,,,急性腎功能衰竭患者的麻醉,,,急性腎衰,慢性腎衰,麻醉藥物及方法選擇,原則相同,,,注意事項(xiàng),,嚴(yán)格控制輸液量,,,,種類,數(shù)量,速度,急性腎衰患者,,,急性腎衰的防治,血管擴(kuò)張藥,利尿藥,堿化尿液,糾正高碳酸血癥,充分供氧,腎移植病人的麻醉處理,,,,硬膜外麻醉硬膜外麻醉＋脊麻全身麻醉,麻醉選擇,,,術(shù)前準(zhǔn)備,,控制血液化學(xué)成分,預(yù)防出血傾向,糾正代酸,調(diào)控高血壓,營(yíng)養(yǎng)支持,,,避免反復(fù)或粗暴操作局麻藥中勿加腎上腺素控制阻滯平面在T6以下麻醉所致血壓降低可給予小劑量多巴胺局麻藥時(shí)效較健康者縮短40％，注意追加,椎管內(nèi)麻醉,,,選用體內(nèi)分解并經(jīng)腎排泄15的藥物部分原形經(jīng)腎排出少的藥物不宜選用有腎毒性或主要經(jīng)腎排泄的藥物,全身麻醉,,,,麻醉管理,靜脈通路,,上肢避開(kāi)造瘺側(cè)下肢在腎移植對(duì)側(cè),激素應(yīng)用,,甲強(qiáng)龍500MG血流開(kāi)放前給予,心電監(jiān)測(cè),,電解質(zhì)紊亂心律失常,,麻醉管理,控制高血壓避免低血壓保證移植腎有足夠灌注壓可酌情使用小劑量多巴胺,,循環(huán),,,,麻醉管理,水電監(jiān)測(cè),,嚴(yán)格控制輸液量高鉀的處理,腎功監(jiān)測(cè),,尿量,小結(jié),腎病患者的麻醉處理原則麻醉和圍術(shù)期的腎臟保護(hù),,謝謝,

簡(jiǎn)介：功能磁共振成像和正電子發(fā)射斷層攝影技術(shù)在麻醉學(xué)研究中的應(yīng)用功能磁共振成像和正電子發(fā)射斷層攝影技術(shù)在麻醉學(xué)研究中的應(yīng)用劉真真于布為張富軍薛慶生趙欣羅艷【摘要】【摘要】功能影像學(xué)的發(fā)展，特別是功能磁共振成像和正電子發(fā)射斷層攝影技術(shù)的不斷成熟和廣泛應(yīng)用，為我們?cè)谌樗幬镒饔脵C(jī)制及疼痛等的研究中提供了新的技術(shù)方法。對(duì)全麻機(jī)制的研究結(jié)果表明全麻藥不但能使大腦某些區(qū)域的神經(jīng)元活性降低，還能使部分區(qū)域的神經(jīng)元活性增強(qiáng)。其中丘腦是活性降低的主要區(qū)域，扣帶前回和島葉是活性增強(qiáng)的主要區(qū)域。而正電子發(fā)射斷層攝影技術(shù)在大腦受體系統(tǒng)研究中的獨(dú)特應(yīng)用，直接證實(shí)了大腦的GABAA受體參與介導(dǎo)全麻藥在人體內(nèi)發(fā)揮作用的機(jī)制，后者產(chǎn)生的神經(jīng)抑制過(guò)程又并非僅有GABAA受體的參與，而是一個(gè)更加復(fù)雜的過(guò)程。在疼痛研究中的結(jié)果表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥能使痛覺(jué)感受相關(guān)區(qū)域（扣帶前回、島葉和丘腦）的活性降低，同時(shí)使參與痛覺(jué)調(diào)節(jié)的相關(guān)區(qū)域（扣帶回額前皮質(zhì)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)）活性增強(qiáng)。【關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】功能磁共振成像；正電子發(fā)射斷層攝影技術(shù)；局部腦血流量；受體；疼痛THETHEAPPLICATIONAPPLICATIONOFOFFMRIFMRIPETPETININTHETHESTUDYSTUDYOFOFANESTHESIAANESTHESIALIUZHENZHEN，YUBUWEI，ZHANGFUJUN，XUEQINGSHENG，ZHAOXIN，LUOYANABSTRACTABSTRACTWITHTHEDEVELOPMENTOFFUNCTIONALIMAGINGESPECIALLYTHEWIDEUSEOFFUNCTIONALMAGICRESONANCEIMAGINGPOSITRONEMISSIONTOMOGRAPHYTHESTUDIESOFANESTHESIAHAVEPROGRESSEDALOTINTHEMECHANISMOFGENERALANESTHESIAPAINTHERESULTSPROVIDEDBYTHESTUDIESOFGENERALANESTHESIAMECHANISMSSHOWTHATTHEGENERALANAESTHETICSCANDREASETHENEURONALACTIVITIESINSOMECEREBRALAREASINCREASEINSOMEOTHERREGIONSGENERALLYSPEAKINGTHEREGIONALCEREBRALBLOODFLOWSINTHEANTERICINGULATECTEXINSULAARERAISINGWHILEINTHETHALAMUSISDECREASINGTHESPECIALAPPLICATIONOFPOSITRONEMISSIONTOMOGRAPHYINTHECEREBRALRECEPTSYSTEMCONFIRMEDTHATEFFECTSOFANAESTHETICSINVIVOAREMEDIATEDPARTLYTHROUGHGABAERGICMECHANISMSTHERESULTSGOTFROMPAINSTUDYINGSHOWTHATOPIOIDANALGESIADECREASESTHENEURONALACTIVITYINTHEREGIONSLINKEDTOPAINPERCEPTIONCINGULATECTEXINSULATHALAMUSINCREASESNEURONALACTIVITYINTHEREGIONSLINKEDTOPAINMODULATIONCINGULOFRONTALCTEXTHEPERIAQUEDUCTALGRAYMATTERKEYKEYWDSWDSFMRI；PET；RCBF；RECEPT；PAINTABLE1PET的放射性示蹤劑及其檢測(cè)指標(biāo)示蹤劑檢測(cè)指標(biāo)15OCO215OH2O腦血流量15OO2腦氧耗量15OCO腦血容量18FFDG腦葡萄糖代謝率11CDEPRENYL單胺氧化酶618FDOPAO11CMETHYLLTYROSINE多巴胺綜合物11CCFT多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白11CDTBZ囊狀單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白211CNMSP11CRACLOPRIDE多巴胺D2受體11CSCH23390多巴胺D1受體11CFLUMAZENIL中樞苯二氮卓類受體11CPK11195外周苯二氮卓類受體11CSA4503SIGMA1受體11C3NMPB毒蕈堿乙酰膽堿受體11CDOXEPIN組胺H1受體11CMPDX阿糖腺苷A1受體11CTMSX阿糖腺苷A2A受體11CVERAPAMILP糖蛋白11CPIB11CBF227淀粉樣Β蛋白11CMETHIONINE氨基酸代謝2FMRIFMRI和PETPET在麻醉研究中的應(yīng)用在麻醉研究中的應(yīng)用FMRI和PET均可用于評(píng)價(jià)腦的功能活動(dòng)，而且兩者在同一種全麻藥的研究中所得到的結(jié)果也是大致相同的。但兩者還存在一定的差別。FMRI具有很高的空間分辨率（055MM）6，而且不需要注入外源性的放射性示蹤劑，因此可以在無(wú)創(chuàng)情況下反映實(shí)驗(yàn)對(duì)象腦內(nèi)運(yùn)作的實(shí)況，為活體腦結(jié)構(gòu)與功能之間的復(fù)雜關(guān)系提供了一種直觀有效的研究途徑，但其缺點(diǎn)是不能用于大腦分子水平的研究。PET雖然對(duì)機(jī)體有一定的放射性損傷，而且其空間分辨率2MM7沒(méi)有FMRI高，但它可通過(guò)對(duì)CBF和CMRGLU變化、分子代謝和受體結(jié)合能力等的檢測(cè)應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦的分子水平的研究4。可見(jiàn)，這兩種技術(shù)還是各有利弊、相互補(bǔ)充的。2121全麻藥物作用機(jī)制的研究全麻藥物作用機(jī)制的研究FMRI及PET的出現(xiàn)使活體內(nèi)研究藥物對(duì)大腦局部活性的變化成為可能，也使得我們的研究重心從全腦逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)局部腦血流量及局部腦代謝的監(jiān)測(cè)，其高度的空間和時(shí)間分辨率使我們

簡(jiǎn)介：1,麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY,2,,,2,3,4,,5,,,第一節(jié)概論,6,ANESTHESIA即感覺(jué)消失，用藥物或非藥物的方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時(shí)喪失對(duì)疼痛的感覺(jué)，稱為麻醉,1、麻醉,7,2、麻醉學(xué)的發(fā)展史,8,古代,,9,10,現(xiàn)代（1846年）,11,12,,2021世紀(jì),13,14,,,15,16,,,RELAX,17,3、現(xiàn)代麻醉學(xué)臨床麻醉學(xué)重癥監(jiān)護(hù)與治療學(xué)急救與復(fù)蘇學(xué)疼痛治療學(xué)控制性降壓，低溫急性等容血液稀釋,18,4、麻醉方法分類,全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉,19,全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉（作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,20,局部麻醉表面麻醉（粘膜下神經(jīng)末梢）局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)野神經(jīng)末梢）區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末梢）神經(jīng)干（叢、節(jié)）阻滯,21,椎管內(nèi)麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉骶管麻醉（作用于脊神經(jīng)）,22,臨床麻醉的工作流程,手術(shù)醫(yī)生遞送手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生術(shù)前一天訪視患者麻醉操作、術(shù)中管理麻醉復(fù)蘇術(shù)后訪視患者,,,,,23,第二節(jié),麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥,24,麻醉前準(zhǔn)備,掌握病情糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉選擇和相關(guān)準(zhǔn)備,25,掌握病情,麻醉前訪視、系統(tǒng)體格檢查,26,一全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診,㈠全身情況（GENERALCONDITION）發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體重、貧血、脫水，浮腫，面容,27,WHYWOULDTHISMAN’SAIRWAYBEDIFFICULTTOMANAGE,28,,㈡呼吸系統(tǒng)（RESPIRATORYSYSTEM）急性呼吸與慢性呼吸系統(tǒng)感染慢性阻塞性肺病COPD哮喘（ASTHMA,29,肺功能（PULMONARYFUNCTION）檢查如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60，通氣儲(chǔ)量百分比＜70，F(xiàn)EV10/FVC＜60或50,術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋRTERIALBLOODGASANALYSIS）屏氣試驗(yàn)（BREATHHOLDINGTAST）,30,三心、血管系統(tǒng)（CARDIOVASCULARSYSTEM）1心功能測(cè)定根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度進(jìn)行分級(jí)2心律失常3高血壓4其他心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛,31,㈣肝（LIVER,HEPATICFUNCTION）肝功能與凝血機(jī)制密切相關(guān)重度肝功能不全者手術(shù)危險(xiǎn)性極高,不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期禁忌擇期手術(shù),32,㈤腎（KIDNEY,RENALFUNCTION）尿量、尿常規(guī)及腎功能檢查水、電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿蛋白情況對(duì)腎功能低下、衰竭或無(wú)尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量，都需認(rèn)真考慮,33,㈥內(nèi)分泌系統(tǒng)（ENDOCRINESYSTEM）疾病繁多,各有特點(diǎn)甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全等婦女月經(jīng)期間不宜手術(shù),34,㈦中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS神志情況有無(wú)顱內(nèi)高壓有關(guān)病史如驚厥、椎體外系綜合征神經(jīng)衰弱等有無(wú)脊髓功能障礙,35,㈧胃腸道GASTROINTESTINALTRACT有無(wú)“飽胃”有無(wú)胃腸道疾病所致之營(yíng)養(yǎng)不良等目前胃腸道功能是否正在行完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,36,㈨水、電解質(zhì)和酸堿平衡（WATER,ELECTROLYTESANDACIDBASEBALANCE了解有無(wú)失常及其潛在病情，糾正時(shí)要結(jié)合病因治療對(duì)糾正慢性電解質(zhì)失衡不應(yīng)操之過(guò)急,37,㈩血液?。℉EMOPATHY）應(yīng)著重了解異常性出血的情況，凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，引起出血的原因，以便在術(shù)前準(zhǔn)備中給與相應(yīng)的病因治療與全身支持療法應(yīng)了解病人是否在使用抗凝藥物,38,參照各項(xiàng)化驗(yàn)檢查特殊檢查CT,MRI,ECG等評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力（ASA，AMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTS,39,2、ASA病情分級(jí),急診在評(píng)級(jí)后加“E”,40,ASA分級(jí)與圍手術(shù)期死亡率,41,二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),42,麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù),1做好病人體格和精神方面的準(zhǔn)備2給予病人恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備有充分準(zhǔn)備與準(zhǔn)備欠妥是大不一樣,43,一、體格方面的準(zhǔn)備,1改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況糾正貧血、低蛋白血癥2糾正紊亂的生理功能與治療并存癥按“最有利于病人”的原則進(jìn)行3及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥以及阿司匹林抗凝藥,44,糾正或改善病理生理狀態(tài),貧血HB80G以上高血壓S＜180MMHGD＜100MMHG糖尿病血83MMOL/L,輸血,降壓,胰島素,45,4禁食、禁飲、禁煙⑴成人擇期性手術(shù)麻醉前6H內(nèi)禁食，在2H內(nèi)禁飲⑵嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦雖距末餐進(jìn)食已超過(guò)8H，亦應(yīng)視作“飽胃”（FULLSTOMACH病人對(duì)待,46,⑶小兒研究認(rèn)為，術(shù)前2H進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6H,禁飲2H對(duì)＞36個(gè)月者禁食8H,禁飲2H,47,SMOKINGTOBESTOPPEDPREFERABLY6WEEKBEFORESTOPPINGSMOKING24HOURSBEFORESURGERYISALSOBENEFICIALASLEVELOFCARBOXYHAEMOGLOBINDECREASES,48,5其他的一般準(zhǔn)備如體位的適應(yīng)性鍛練，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等6對(duì)急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下,亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備,49,二、精神方面的準(zhǔn)備解除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強(qiáng)病人對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心病人對(duì)麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效,50,術(shù)前用藥,51,一）目的,鎮(zhèn)靜和催眠減輕或消除病人緊張情緒鎮(zhèn)痛提高痛閾,以便病人合作加強(qiáng)麻醉藥鎮(zhèn)痛效果，減少用量抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢抑制不良反射,52,（二）常用麻醉前用藥種類,安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥,53,安定鎮(zhèn)靜藥,具有鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮及抗驚厥作用,順應(yīng)性遺忘和中樞性肌肉松弛等作用；對(duì)局麻藥毒性反應(yīng)有防治作用。異丙嗪除有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗吐、抗心律失常和抗組胺作用,安定肌肉注射510MG咪唑安定肌注510MG異丙嗪肌注12525MG,54,催眠藥,主要為巴比妥類藥物，具有鎮(zhèn)靜，催眠和抗驚厥作用，可預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。常用苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）,肌注0102G,55,鎮(zhèn)痛藥具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，減少麻醉藥用量。作為椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥，可減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。如嗎啡，度冷丁等，有成癮性,56,抗膽堿藥,抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣，抑制迷走反射（如阿托品,東莨菪堿）,阿托品05MGIM東莨菪堿03MGIM,57,三麻醉前治療用藥的評(píng)估,1抗高血壓藥（ANTIHYPERTENSIVEDRUGS）2腎上腺素受體阻滯藥（ΒADRENERGICANTAGONISTS）3單胺氧化酶抑制藥及三環(huán)類抗抑郁藥（MAOISANDTRICYCLICANTICLEPRESSANTS）,58,（四）藥物選擇和注意事項(xiàng),全麻鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥腰麻鎮(zhèn)靜藥硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)鎮(zhèn)痛藥體質(zhì)強(qiáng)者鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥適當(dāng)增加年老體弱鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥減量疾病甲亢、高血壓、冠心病用藥量增加，甲減、惡病質(zhì)用藥量減少,59,第三節(jié)全身麻醉,GENERALANESTHESIA,60,麻醉藥從呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射經(jīng)血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，呈現(xiàn)神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉,61,全身麻醉藥,吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥,62,,,63,1吸入麻醉藥的吸收經(jīng)過(guò)呼吸道肺泡血液CNS2作用原理增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的效應(yīng)抑制NMDA受體的作用,,,,64,3最低肺泡有效濃度MINIMUMALVEOLARCONCENTRATION,MAC指吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入，使50的病人對(duì)手術(shù)切皮刺激不發(fā)生回避反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC反映麻藥的等效價(jià)濃度，MAC越小，麻醉強(qiáng)度越大,65,4吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn),A優(yōu)點(diǎn)作用全面麻醉深度易于控制心肌保護(hù)作用ATPK,66,B缺點(diǎn)環(huán)境污染肝毒性抑制缺氧性肺收縮惡心嘔吐惡性高熱,67,常用吸入麻醉藥,68,笑氣，NITROUSOXIDE,N2O,氧化亞氮,69,作用弱，毒性弱，可控性好不能作為單獨(dú)麻醉劑，須輔用其它藥物N2O作麻醉時(shí)必須同時(shí)吸氧對(duì)循環(huán)呼吸肝腎影響小使封閉體腔內(nèi)壓增高,70,安氟烷ENFLURANE,,71,麻醉性能較強(qiáng)對(duì)CNS有抑制作用腦血流及顱壓增加，高濃度時(shí)EEG出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)抑制對(duì)心肌抑制作用,高濃度BP下降，心率增快對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不增加分泌增強(qiáng)非去極化肌松劑作用,72,異氟烷ISOFLURANE,,異氟醚,73,低濃度對(duì)腦血流無(wú)影響，高濃度可致腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高。不引起痙攣性腦電圖降低血壓、擴(kuò)張冠脈呼吸輕度抑制，擴(kuò)張支氣管平滑肌增強(qiáng)非去極化肌松劑作用對(duì)肝腎無(wú)影響,74,七氟醚SEVOFLURANE,七氟烷,75,擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓大劑量時(shí)血壓降低對(duì)呼吸道無(wú)刺激，呼吸抑制作用強(qiáng)增強(qiáng)非去極化肌松劑作用毒性小，主要在肝臟代謝誘導(dǎo)平穩(wěn)，清醒迅速平穩(wěn),76,DESFLURANE,地氟烷,77,抑制大腦皮層電活動(dòng),降低腦氧耗對(duì)循環(huán)影響小，高濃度時(shí)血壓↓輕度呼吸抑制增強(qiáng)肌松劑效應(yīng)對(duì)肝腎無(wú)影響高濃度發(fā)生嗆咳、支氣管痙攣等可控性好,靜脈麻醉藥,,78,79,經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（INTRAVENOUSANESTHETICS,80,其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，無(wú)環(huán)境污染，使用時(shí)無(wú)需特殊設(shè)備再次分布/鎮(zhèn)痛差為其缺點(diǎn),81,,82,THIOPENTALSODIUM,,83,堿性，PH910，刺激性強(qiáng)，肌注要深部，勿入動(dòng)脈誘導(dǎo)快，蘇醒快，短效，小劑量催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉效應(yīng)降低顱內(nèi)壓，腦氧耗，可用于腦復(fù)蘇、顱腦手術(shù),84,大量快速注射致呼吸抑制（濃度＜25）抗驚厥作用，如局麻藥中毒，破傷風(fēng)抽搐,高熱驚厥，癲癇發(fā)作可使喉頭支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài)，誘發(fā)喉、氣管、支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘,85,異丙酚,丙泊酚PROPOFOL,86,鎮(zhèn)靜催眠，輕鎮(zhèn)痛，快速，短效蘇醒快而質(zhì)量好降低腦血流、顱內(nèi)壓、腦氧耗循環(huán)抑制心肌抑制，血管擴(kuò)張，BP↓HR↓心排量↓呼吸抑制潮氣量降低，RR↓對(duì)肝腎無(wú)影響刺激靜脈，少數(shù)術(shù)后惡心，嘔吐,臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)1525MG/KG維持610MG/KGH輔助用藥12MG/KG,87,氯胺酮,KETAMINE,88,分離麻醉,選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，病人表情淡漠，甚至是清醒狀態(tài)，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯，即感覺(jué)和意識(shí)分離,89,分離麻醉,作用短暫快速興奮交感神經(jīng)，RR↑BP↑對(duì)成人呼吸抑制無(wú)影響（大劑量例外）。嬰兒有一過(guò)性呼吸抑制增高顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓及肺動(dòng)脈壓煩躁，譫妄，幻覺(jué)，噩夢(mèng),嘔吐等并發(fā)癥腺體分泌↑，支氣管平滑肌松弛,用法1、肌肉注射法短小手術(shù)，常常用于小兒。用法410MG/KG2、靜脈注射法短小手術(shù)，12MG/KG為首次量，追加劑量為首量的1/2或3/43、輔助用藥硬膜外麻醉時(shí)輔助用藥。115MG/KG,IV,90,乙咪酯，ETOMIDATE,依托咪酯,91,短效催眠藥，靜注后30秒意識(shí)消失，無(wú)鎮(zhèn)痛作用降低顱內(nèi)壓，腦氧耗，對(duì)缺氧性腦損害有一定的保護(hù)作用對(duì)心率血壓心排量影響小，擴(kuò)張冠脈，用于冠心病，心功能不全等呼吸影響小,對(duì)肝腎無(wú)影響注后肌陣攣，刺激靜脈，術(shù)后嘔吐,臨床應(yīng)用主要用于全麻誘導(dǎo)01503MG/KG,92,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡杜冷丁芬太尼瑞咪芬太尼舒芬太尼,93,芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)嗎啡的75125倍）抑制呼吸,鎮(zhèn)痛作用2030分鐘，而呼吸抑制可達(dá)1小時(shí)，大劑量可引起延遲性呼吸抑制，可引起低血壓鎮(zhèn)痛劑量210UG/KG麻醉劑量30100UG/KG輔助用藥00501MG,94,肌松藥MUSCLERELAXANTS,（三）肌肉松弛藥,95,是選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭，干擾正常的神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)而產(chǎn)生一過(guò)性骨骼肌松弛的一類藥物,96,歷史,1516年，意大利修道士PETER描述南美INDIANS使用從樹(shù)皮中提取的汁儲(chǔ)存在竹筒中“筒箭毒”見(jiàn)血封喉,97,1942年GRIFFITH和JONHSON發(fā)表了在蒙特利爾HOMEOPATHIC醫(yī)院使用環(huán)丙烷和乙醚麻醉中給25例病人使用箭毒制劑INTOCOSTRIN的經(jīng)驗(yàn)后，才確立了箭毒能用于臨床治療,98,去極化肌松劑非去極化肌松劑,肌松劑分類,99,NMB分類,去極化阻滯去極化肌松藥＋乙酰膽堿受體先過(guò)度興奮,肌肉收縮后產(chǎn)生阻滯,肌肉松弛,GOUDSOUZIANNGANESTHANALG,1986,651208,100,去極化肌松藥的特點(diǎn),使突觸后膜持續(xù)去極化狀態(tài),對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)首次注藥在肌松出現(xiàn)前有肌纖維成串收縮膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其肌松作用，反而增強(qiáng)阻滯,101,非去極化阻滯非去極化肌松藥＋乙酰膽堿受體直接阻滯傳導(dǎo),肌肉松弛,GOUDSOUZIANNGANESTHANALG,1986,651208,,,,102,非去極化肌松劑,非去極化肌松劑與乙酰膽堿受體結(jié)合，但不引起突觸后膜的去極化肌松劑和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性,103,阻滯部位在神經(jīng)肌肉接頭處,占據(jù)乙酰膽堿受體神經(jīng)興奮時(shí)，終板處釋放乙酰膽堿含量未減少，但無(wú)從發(fā)揮作用能被膽堿酯酶抑制（如新斯的明）所拮抗肌松前沒(méi)有肌纖維成束收縮,非去極化肌松劑特點(diǎn),104,琥珀膽堿SUCCINYLCHOLINE（唯一的去極化肌松劑）,?起效快（60S）快速插管?時(shí)效短（510MIN）困難插管,,,105,琥珀膽堿副作用,?肌顫；心律紊亂?眼內(nèi)壓升高（青光眼禁用?胃內(nèi)壓升高（飽胃病人禁用）顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓高者禁用）血清鉀升高（創(chuàng)傷、燒傷和截癱者禁用）?惡性高熱（FDA規(guī)定小兒禁用）,106,筒箭毒堿（DTUBOCURARINE）靜注后2分鐘開(kāi)始起效，4分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間20～25分鐘主要缺點(diǎn)組胺釋放、植物神經(jīng)節(jié)阻滯和抗心臟毒覃堿樣作用，引起血壓降低氣管插管靜脈注射06MG/KG肥胖病人和出生3～4周新生兒用量酌減支氣管哮喘和重癥肌無(wú)力患者應(yīng)避免使用,107,泮庫(kù)溴銨（PANCURONIUM,起效時(shí)間長(zhǎng)血壓升高心率增快長(zhǎng)效非去極化氨基甾類,108,維庫(kù)溴銨VECURONIUM，萬(wàn)可松,近年來(lái)應(yīng)用于臨床較為理想的肌松藥，不引起心率增快及血壓升高主要在肝臟內(nèi)代謝,30～50可經(jīng)膽汁排泄，腎功能不良對(duì)該藥的排泄影響不大快速誘導(dǎo)氣管插管劑量007～015MG/KG,90～95秒鐘內(nèi)即可完成插管維持０03～０05MG/KG/H,109,阿曲庫(kù)銨ATRACURIUM,中短效作用時(shí)間非去極化肌松劑HOFMANN消除；減效組胺釋放支氣管痙攣、神經(jīng)血管性水腫、嚴(yán)重過(guò)敏,110,羅庫(kù)溴銨（ROCURONIUM，愛(ài)可松）,非去極化氨基甾類肌肉松弛藥?起效快45?60秒?作用時(shí)間30?40分?作用強(qiáng)度1/6維庫(kù)溴銨?副作用少,111,羅庫(kù)溴銨（ROCURONIUM，愛(ài)可松）,?起效快?中時(shí)效?無(wú)蓄積?恢復(fù)迅速?無(wú)組胺釋放?心血管穩(wěn)定,112,肌松藥臨床應(yīng)用原則肌松藥是復(fù)合全麻中重要的輔助藥，能減少全麻藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量，其本身沒(méi)有麻醉鎮(zhèn)痛作用，更不能用其代替麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥呼吸管理，應(yīng)用肌松藥必須要有供氧和作人工通氣的條件,113,為了保持呼吸道通暢，需行氣管插管用琥珀膽堿后血鉀↑,眼壓↑，顱內(nèi)壓↑神經(jīng)肌接頭疾患者禁用非去極化肌松劑有些肌松劑釋放組胺,114,體溫降低可延長(zhǎng)肌松劑作用；吸入麻醉藥和某些藥物可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用不主張二類藥合并使用,115,術(shù)后殘留肌松作用,蘇醒延遲通氣不足呼吸道梗阻心臟停搏,116,新斯的明作用（拮抗只非去極化肌松劑）乙酰膽堿水解↓乙酰膽堿釋放↑興奮乙酰膽堿受體新斯的明用量視肌松恢復(fù)程度而定,極量007MG/KG嬰幼兒或老年病人用量酌減顯效時(shí)間7MIN,維持時(shí)間72MIN,,殘余肌松作用的拮抗,117,四、氣管內(nèi)插管術(shù),118,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),1防止異物、嘔吐物、分泌物進(jìn)入呼吸道并便于清除,119,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),2任何手術(shù)體位都能保持呼吸道通暢,120,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),3便于輔助呼吸和人工呼吸及吸入麻醉劑的應(yīng)用,121,氣管插管的優(yōu)點(diǎn),4麻醉醫(yī)師能遠(yuǎn)離術(shù)野而不影響操作管理,,氣管插管,122,（一）經(jīng)口腔明視氣管插管,123,喉鏡,124,氣管導(dǎo)管,125,1、病人頭后仰，雙手向前、上托起下頜，使病人的口張開(kāi),126,2、左手持喉鏡放入口腔，緩慢推進(jìn)可見(jiàn)懸雍垂、會(huì)厭,127,3、挑起會(huì)厭、顯露聲門,128,ANATOMYLARYNX,,COMICULATECARTILAGE,ARYEPIGLOTTICFOLD,,EPIGLOTTICCARTILAGE,VESTIBULARFOLD,,,GLOSSOEPIGLOTTICFOLD,,,,,,PHARYNGEALRECESS,VOCALFOLD,CUNEIFORMCARTILAGE,8,,PHARYNGEALRECESS,FIGURELARYNGOSCOPICVIEWOFLARYNX,,,,129,4、右手握氣管導(dǎo)管、插入聲門,130,,,131,,,132,133,5、確認(rèn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后固定氣管導(dǎo)管,134,135,鼻插管,,136,（三）氣管插管并發(fā)癥,137,氣管插管并發(fā)癥1、損傷門齒脫落、出血、下頜關(guān)節(jié)脫位2、氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管可引起低氧血癥和肺不張、肺水腫,138,3、淺麻醉致劇烈嗆咳、喉頭、支氣管痙攣，循環(huán)劇烈波動(dòng)致心肌缺血。嚴(yán)重的迷走反射可致心律失常、HR↓，心跳驟停4、導(dǎo)管過(guò)細(xì)或過(guò)軟致導(dǎo)管扭曲、變形引起呼吸阻力增加，通氣不足5、感染,139,LARYNGEALLESIONSHAEMATOMA,140,LARYNGEALLESIONS,141,142,143,144,145,146,喉罩,一種新型的保持氣道通暢的技術(shù),147,,,148,,,149,,,,150,151,,,152,,,,153,154,,,155,喉罩的優(yōu)點(diǎn),使用簡(jiǎn)便,可迅速建立人工氣道放置成功率高,未訓(xùn)練醫(yī)師成功率87﹪通氣可靠，刺激小、心血管反應(yīng)小避免咽喉及氣管粘膜損傷可用于急救因此,臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,156,麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu),157,,158,（一）全麻誘導(dǎo),INDUCTIONOFANESTHESIA病人接受全麻藥后，從清醒到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后行氣管插管，這一過(guò)程稱全麻誘導(dǎo),159,全麻誘導(dǎo)方法,吸入誘導(dǎo)面罩吸入、開(kāi)放點(diǎn)滴,160,靜脈誘導(dǎo)是全麻氣管插管最常用的誘導(dǎo)方法，常用的藥物是神經(jīng)安定類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉藥和肌松藥,161,,,162,（二）全身麻醉的維持,吸入麻醉藥維持靜脈麻醉藥維持復(fù)合全身麻醉,163,全身麻醉的維持,164,全憑靜脈麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIA,TIVA）,在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉,165,166,靜吸復(fù)合麻醉,靜脈麻醉藥復(fù)合吸入麻醉藥，并用肌松劑維持麻醉,167,168,169,術(shù)中知曉麻醉術(shù)中知曉是指全身麻醉后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無(wú)疼痛等情況，是全麻手術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志。術(shù)中知曉是一項(xiàng)非常嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥,170,由于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應(yīng)用，病人無(wú)疼痛反應(yīng)，肌肉也完全松弛，但意識(shí)并未完全消失，知道術(shù)中一切而無(wú)法表示近幾年關(guān)于術(shù)中知曉和術(shù)中感知疼痛的投訴有所增加,171,氣管拔管,172,五、全身麻醉并發(fā)癥及處理,173,反流與誤吸,174,誤吸原因禁食時(shí)間不夠胃腸道積存過(guò)多，如腸梗阻外傷致胃排空減慢麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)大量脹氣,175,誤吸表現(xiàn),急性呼吸道梗阻癥狀缺氧、紫紺，CO2蓄積，呼吸循環(huán)迅速衰竭而死亡哮喘樣綜合癥紫紺、HR↑、支氣管痙攣、肺部羅音吸入性肺不張、吸入性肺炎,176,預(yù)防及處理強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食減少胃內(nèi)容物滯留促進(jìn)胃排空增加胃液PH值降低胃內(nèi)壓,177,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻,178,,179,舌后墜引起呼吸道機(jī)械性梗阻,180,圖托下頜方法,181,托下頜舌根后墜解除,182,圖放置口咽通氣道,,183,圖放置鼻咽通氣道,184,功能性梗阻,最常見(jiàn)的是喉痙攣，喉部刺激、淺麻醉、缺氧、CO2蓄積、硫噴妥鈉、手術(shù)操作致迷走神經(jīng)興奮均可引起。病人吸氣時(shí)喉鳴音、呼吸困難、紫紺。立即給氧，嚴(yán)重者靜注琥珀膽堿后氣管插管,185,下呼吸道梗阻,186,下呼吸道機(jī)械梗阻,分泌物、異物、血液等堵塞，致使堵塞遠(yuǎn)端肺不張,,,下呼吸道機(jī)械梗阻,,,187,,支氣管痙攣,,188,原因,哮喘、支氣管炎、缺氧、CO2蓄積、淺麻醉、藥物（如硫噴妥鈉）、強(qiáng)烈的局部刺激（如插管過(guò)深等）,189,處理,維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃炔⑦^(guò)度通氣，必要時(shí)用氨茶堿025MG或氫化可的松100MG,190,通氣量不足,191,原因麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、顱腦手術(shù)損傷均可致中樞性呼吸抑制。全麻術(shù)后殘留肌松藥的作用處理應(yīng)機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)。肌松拮抗藥的應(yīng)用,192,低氧血癥,吸空氣SPO2﹤90，PAO2﹤8KPA（60MMHG）吸純氧PAO2﹤12KPA（90MMHG）,193,原因,麻醉機(jī)故障氧供不足導(dǎo)管插入一側(cè)或食道、脫出彌散性缺氧（如N2O吸入）肺不張、肺誤吸、肺水腫,194,195,196,低血壓,麻醉期間收縮壓﹤80MMHG，或收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值30，應(yīng)視為低血壓,197,低血壓原因,麻醉過(guò)深反射性血壓下降低血容量,198,術(shù)中急性大出血,199,高血壓,麻醉期間舒張壓﹥100MMHG或收縮壓﹥基礎(chǔ)值30,應(yīng)視為高血壓,200,原因,并存疾病手術(shù)、麻醉操作缺氧、CO2蓄積藥物引起,常用藥物,烏拉地爾硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明,201,心律失常,竇性心律失常心動(dòng)過(guò)速淺麻醉,低容量、缺氧等心動(dòng)過(guò)緩迷走神經(jīng)過(guò)度興奮（膽心反射、肛心反射、眼心反射,麻醉過(guò)深等,202,房性早搏如肺部疾患,電解質(zhì)紊亂室性早搏淺麻醉或CO2蓄積心跳停止與心室纖顫,,,203,204,高熱、驚厥和抽搐,常見(jiàn)于小兒麻醉，如術(shù)中高熱不及時(shí)處理，可致抽搐甚至驚厥，應(yīng)立即吸氧，注射安定（或硫噴妥鈉），同時(shí)物理或藥物降溫,205,蘇醒延遲或不醒,全麻停止后超過(guò)2小時(shí)病人意識(shí)仍然不恢復(fù)，即可視為蘇醒延遲,206,蘇醒延遲原因,麻醉藥用量過(guò)大缺氧、低血壓、CO2蓄積大量失血，水電解質(zhì)紊亂體溫降低肝腎功能不全,207,LOCALANESTHESIA,第四節(jié)局部麻醉,208,應(yīng)用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡(jiǎn)稱局麻,209,常用局部麻醉藥,酯類在血漿內(nèi)被膽堿酯酶分解，可引起過(guò)敏反應(yīng)，代表藥PROCAINE（HT）、DICAINE酰胺類在肝臟被氧合酶和酰胺水解，不引起過(guò)敏反應(yīng)。代表藥LIDOCAINE、BUPIVACAINE、ROPIVACAINE,210,局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)｛過(guò)敏反應(yīng),逾量毒性反應(yīng),高敏反應(yīng),211,局麻藥毒性反應(yīng),212,局麻藥中毒原因,一次用量相對(duì)或絕對(duì)過(guò)大誤入血管作用部位血管豐富年老衰弱原因致耐受力降低。高敏反應(yīng),213,局麻藥中毒表現(xiàn),主要表現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響輕度嗜睡眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR↑，短時(shí)可自性恢復(fù)重度神志喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP↑、HR↑，呼吸困難，缺氧，繼而心肌抑制BP↓、HR↓，呼吸循環(huán)衰竭致死,214,局麻藥中毒的處理,安定01MG/KG,硫噴妥鈉12MG/KG,琥珀膽堿1MG/KG,吸氧,面罩加壓給氧,氣管插管人工呼吸,血壓下降升壓藥,心率減慢阿托品,呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇,215,局麻藥中毒的預(yù)防,一次用藥不超過(guò)限量注射藥物之前一定藥回抽無(wú)血才推藥根據(jù)患者的病情和手術(shù)部位酌情給藥局麻藥內(nèi)加入少量的腎上腺素,216,局麻藥過(guò)敏反應(yīng),表現(xiàn)在使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹，咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫處理立即靜注腎上腺素0205MG，然后用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥,217,局麻藥一次限量,普魯卡因1000MG丁卡因表面麻醉40MG神經(jīng)阻滯80MG利多卡因表面麻醉10

簡(jiǎn)介：1麻醉醫(yī)生“兩學(xué)一做”演講稿今天我演講的題目是“為學(xué)須先立志，做人民滿意醫(yī)務(wù)工作者”。作為一名麻醉醫(yī)生，很榮幸參加這次由醫(yī)院舉辦的“兩學(xué)一做”主題演講比賽，與大家一起分享一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的感想與故事。南宋大儒朱熹有一句名言“為學(xué)須先立志。”意思就是說(shuō)，求學(xué)謀事必須立定志向。對(duì)于醫(yī)生這個(gè)特殊的行業(yè)，面對(duì)復(fù)雜的病情，需要我們擁有縝密的思維，面對(duì)不同的患者，需要我們擁有廣博的知識(shí)技能；面對(duì)突發(fā)搶救病情，更是需要我們有一顆穩(wěn)如泰山的心。而這一切，都離不開(kāi)刻苦學(xué)習(xí)，都離不開(kāi)從靈魂深處樹(shù)立“為人民服務(wù)”的志向，只有有了這個(gè)志向，我們才會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)甘之如飴，才能了解患者的所需、所求、所想，真正當(dāng)好一名醫(yī)生。毛澤東同志曾說(shuō)過(guò)“不論是知識(shí)分子，還是青年學(xué)生，都應(yīng)該努力學(xué)習(xí)。沒(méi)有正確的政治觀點(diǎn)，就等于沒(méi)有靈魂。”作為一名麻醉醫(yī)生，我時(shí)常在思考，當(dāng)我們面對(duì)不斷發(fā)展的疾病，面對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，我們究竟該怎么牢固樹(shù)立正確的政治觀點(diǎn)，該如何開(kāi)展我們的學(xué)習(xí)，又該怎么做人民滿意醫(yī)務(wù)工作者呢兩學(xué)一做，基礎(chǔ)在學(xué)。學(xué)不成則事不成，萬(wàn)丈高樓需平地起，我們科室定期都會(huì)組織科室內(nèi)部黨員、預(yù)備黨3麻醉醫(yī)生經(jīng)常要面對(duì)一些突發(fā)的急診手術(shù)，稍有延遲病人生命將會(huì)受到嚴(yán)重威脅，我和我的科室同事們經(jīng)常是犧牲自己的下班時(shí)間，在完成自己的定期手術(shù)后再加臺(tái)做急診手術(shù)，甚至主動(dòng)要求做急診手術(shù)，作為一名預(yù)備黨員，我應(yīng)該起帶頭作用，要敢于為人民利益甘愿作出自我犧牲的精神，做到克己奉公，吃苦在前，享受在后，真正為人民服務(wù)，責(zé)任，忠誠(chéng)，敢于擔(dān)當(dāng)要牢記在心頭。救人，是我們醫(yī)務(wù)人員義不容辭的責(zé)任，擔(dān)當(dāng)，是一名合格共產(chǎn)黨員的內(nèi)在要求。做，就是做人民滿意的醫(yī)務(wù)工作者。在手術(shù)室，我們經(jīng)常能看到這樣的場(chǎng)景，電話響起“喂，手術(shù)室嗎我是XX科室，這里有一個(gè)前置胎盤大出血的產(chǎn)婦要趕緊送過(guò)來(lái)做手術(shù)?！泵看谓拥竭@種電話，科室主任，護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)班的麻醉醫(yī)生和護(hù)士仿佛即將上陣的士兵，整裝待發(fā)，全力以赴，病人急入手術(shù)室后我們立即對(duì)患者展開(kāi)治療，留置胃管、導(dǎo)尿、輸液，氣管插管，動(dòng)脈，深靜脈穿刺大家都忙得忘了下班，有時(shí)甚至從白天到晚上，從半夜到白天，雖然很累，但沒(méi)有一個(gè)人抱怨辛苦，因?yàn)榇蠹业男睦锒加幸粋€(gè)最迫切的愿望，那就是一定要把產(chǎn)婦搶救回來(lái)經(jīng)過(guò)大家堅(jiān)持不懈的努力，最終母子平安，順利出院。無(wú)論病人感激與否，我想這是我們一群醫(yī)務(wù)工作者所應(yīng)該做的，救死扶傷是我們的天職。海納百川，有容乃大；壁立千仞，無(wú)欲則剛。在當(dāng)前