簡(jiǎn)介：婦科腹部手術(shù)前后護(hù)理常識(shí),吳樹花,【腹部手術(shù)的分類】,1．按急緩程度擇期子宮肌瘤、卵巢囊腫限期惡性腫瘤急診異位妊娠破裂、黃體破裂,【腹部手術(shù)的分類】,2．按手術(shù)范圍,次全子宮單純子宮體切除，宮頸保留全子宮切除子宮全部切除單純附件切除卵巢或輸卵管子宮和附件的切除子宮根治術(shù),【適應(yīng)證】,子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫盆腔腫塊診斷不明的急腹癥,手術(shù)前后普遍存在的護(hù)理問題,焦慮知識(shí)缺乏疼痛活動(dòng)無耐力有體液不足的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn),術(shù)前,術(shù)后,一、婦科腹部手術(shù)前護(hù)理,（1）心理護(hù)理術(shù)前做好心理護(hù)理，解釋有關(guān)知識(shí)，使病人減輕緊張恐懼情緒，對(duì)手術(shù)充滿信心。,（2）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1天備皮（上至劍突下，下至大腿上1/3包括外陰，兩側(cè)至腋中線，并清洗臍孔）、淋浴、修剪指甲等。,（3）消化道準(zhǔn)備術(shù)前一天進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚及手術(shù)前4小時(shí)肥皂灌腸各1次，急診手術(shù)（如異位妊娠、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等）及腫瘤合并妊娠需保胎者禁灌腸。,（4）陰道準(zhǔn)備作子宮全切等手術(shù)者，用15000PP陰道沖洗，每日一次，共3日，有陰道流血者行陰道擦洗，并涂龍膽紫。,（5）膀胱準(zhǔn)備術(shù)前留置導(dǎo)尿。（6）其它準(zhǔn)備術(shù)前一日遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)，配血。手術(shù)前晚及次晨各測(cè)體溫及脈搏1次，術(shù)前測(cè)血壓1次，并記錄在體溫單上，如有異常通知醫(yī)生。手術(shù)前晚給予服鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前05小時(shí)肌注基礎(chǔ)麻醉藥，取下假牙，首飾，并準(zhǔn)備好病歷，腹帶等必需用物帶至手術(shù)室。,二、婦科腹部手術(shù)后護(hù)理,（1）病床準(zhǔn)備按麻醉種類備床，冬天注意保暖。（2）麻醉后護(hù)理按手術(shù)及麻醉方式?jīng)Q定術(shù)后體位。病人清醒前應(yīng)去枕平臥，硬膜外麻醉者去枕平臥6小時(shí)，嘔吐時(shí)頭偏向一邊，并在腹部加壓。,（3）術(shù)后觀察了解手術(shù)情況和處理，測(cè)BP、P每05小時(shí)測(cè)1次，共6次，之后1小時(shí)測(cè)1次，至24小時(shí)。BP、P異常者視病情而定。注意傷口有無滲血，有無內(nèi)出血等異常情況。,（4）飲食術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，68小時(shí)麻醉清醒后開始給流質(zhì)飲食（禁牛奶、豆?jié){），肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食。（5）傷口疼痛24小時(shí)內(nèi)可根據(jù)醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。,（6）尿道護(hù)理留置導(dǎo)尿期間保持會(huì)陰清潔，注意尿量及性狀。手術(shù)后留置導(dǎo)尿管12天，陰道全子宮切除術(shù)和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)留置35天，廣泛性全子宮切除和盆腔淋巴清除術(shù)留置57天。拔出尿管后督促多飲水，8小時(shí)督促自解小便。,（7）活動(dòng)鼓勵(lì)病人多翻身，早期起床活動(dòng)。附件切除術(shù)后臥床12天，子宮全切術(shù)后臥床23天，廣泛性子宮切除術(shù)后57天逐漸起床活動(dòng)。,（8）預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥會(huì)陰擦洗一日二次，保持外陰清潔，預(yù)防逆行感染，對(duì)有咳嗽者，協(xié)助將痰咳出，必要時(shí)給予霧化吸入。,,

簡(jiǎn)介：婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,,,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,入院,,,,,,,術(shù)前護(hù)理,,,現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、用藥史、藥物過敏史、個(gè)人史,健康史,,,,1生理重要臟器功能（心血管、呼吸、泌尿、神經(jīng)、血液系統(tǒng)）、感染情況、體液平衡情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡2心理家庭社會(huì)、思想狀態(tài),身心狀況,,,,護(hù)理評(píng)估,,,護(hù)理措施,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,入院,,,,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,腸道準(zhǔn)備,皮膚準(zhǔn)備,陰道準(zhǔn)備,膀胱準(zhǔn)備,休息與睡眠,其他,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,手術(shù)前1日應(yīng)淋浴、更衣、剪指甲、去指甲油及其他化妝品等。,以順毛、短刮的方式進(jìn)行手術(shù)區(qū)域剃毛備皮，其范圍是上起劍突下緣，兩側(cè)至腋中線，下至兩大腿上1／3處及外陰部皮膚，,注意清潔臍窩部，剃去陰毛。用石蠟油浸潤(rùn)臍部1520分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,根據(jù)病情遵醫(yī)囑在手術(shù)前1日或3日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8小時(shí)進(jìn)食，4小時(shí)禁飲。,子宮全切、肌瘤切除等手術(shù)，術(shù)前一日吃軟食、易消化的半流質(zhì)食物，口服導(dǎo)瀉劑和爽，肥皂水灌腸12次。,卵巢癌有腸道轉(zhuǎn)移行腫瘤減滅術(shù)者，術(shù)前3日進(jìn)食無渣半流飲食，并按醫(yī)囑給腸道抗生素。術(shù)前1日進(jìn)食流質(zhì)飲食，并行清潔灌腸，直至排除的灌腸液中無大便殘?jiān)?婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,術(shù)前1天為病人沖洗陰道。,手術(shù)日晨用消毒液行宮頸、陰道消毒，注意陰道穹隆部位的消毒。,手術(shù)前為病人置保留尿管，導(dǎo)尿時(shí)注意無菌操作，見尿后固定尿管。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,為病人提供安靜舒適的環(huán)境。在術(shù)前1天，夜班護(hù)士巡視病房時(shí)應(yīng)了解病人的睡眠情況，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜藥。,術(shù)前要了解病人有無藥物過敏史，遵醫(yī)囑做藥物過敏實(shí)驗(yàn)。,進(jìn)入手術(shù)室前病人要摘下義齒、發(fā)卡及首飾等并妥善保管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、手術(shù)帶藥及手術(shù)名稱，將病人及病歷交給手術(shù)室接手術(shù)人員。,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,入院,,,環(huán)境準(zhǔn)備,接待回病室的病人,體位,術(shù)后即時(shí)護(hù)理,,根據(jù)手術(shù)種類和麻醉方式鋪好麻醉床，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧用物等，必要時(shí)準(zhǔn)備胃腸減壓器等。,與麻醉師交接病人情況，向麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，檢查骶尾部皮膚受壓情況。,對(duì)使用電擊板、電極片的病人要察看與電擊板、電極片接觸的皮膚情況，預(yù)防電擊板、電極片接觸不良或電擊板放置部位不妥致局部皮膚受損。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,,全麻病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣管。,硬膜外麻醉的病人去枕平臥6～8小時(shí)，腰麻病人去枕平臥12～24小時(shí)，防止術(shù)后頭痛。,病人無特殊病情變化，術(shù)后次日晨取半臥位。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,在保證病人舒適的情況下，定時(shí)給病人翻身、協(xié)助肢體活動(dòng)，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。,,測(cè)量血壓、脈搏和呼吸，檢查靜脈輸液通路是否通暢,腹部傷口及麻醉穿刺部位敷料有無滲血、陰道有無出血、尿管是否通暢及尿液的量和性質(zhì)、全身皮膚情況，,如有引流管要觀察引流管是否通暢、引流液的性狀及量。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,腹部腹帶加壓，防止出血。要向手術(shù)醫(yī)生及麻醉師詢問術(shù)中情況，包括術(shù)中出血量，手術(shù)范圍，術(shù)后有無特別護(hù)理要求并做好記錄。,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,入院,,,,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,術(shù)后23日護(hù)理,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,術(shù)后每1530MIN監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏和呼吸，連續(xù)監(jiān)測(cè)6小時(shí),平穩(wěn)后改為46H一次；24H后每日4次，連測(cè)3日。,手術(shù)后護(hù)理,術(shù)后應(yīng)每天測(cè)體溫4次，若體溫升高觀察有無切口、肺部、泌尿道等部位的感染,婦科手術(shù)病人一般均置保留尿管，術(shù)后要保持通暢、勿折、勿壓，注意觀察尿量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)尿液為鮮紅色則考慮有可能損傷輸尿管或膀胱,術(shù)后尿量至少每小時(shí)在50ML以上，如尿量過少，應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否堵塞、脫落、打折、被壓；排除上述原因后，要考慮病人是否入量不足或有內(nèi)出血休克的可能，及時(shí)通知醫(yī)生及早處理。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,應(yīng)保持引流管的通暢，觀察引流液的性質(zhì)及量，,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)若引流液每小時(shí)大于5OOML并為鮮紅色時(shí)，應(yīng)考慮有內(nèi)出血須立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)測(cè)量腹圍，以估計(jì)有無腹腔內(nèi)出血及出血量。,手術(shù)后護(hù)理,每日應(yīng)認(rèn)真記錄引流液的量及性狀，如病人同時(shí)有多支引流時(shí)，引流管上要有標(biāo)記并分別記錄，切忌混淆。,如發(fā)現(xiàn)引流液為膿性且病人體溫升高，則考慮有感染,一般情況下24小時(shí)引流液小于1OML且病人體溫正?？煽紤]拔除引流管。,如引流量逐漸增加，色淡黃要分析是否有漏尿，報(bào)告醫(yī)生給予處理。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,術(shù)后安置自控止疼泵，疼痛嚴(yán)重時(shí)按止痛泵追加一次，可緩解傷口疼痛。,與病人交談分散其注意力，減少室內(nèi)噪音，創(chuàng)造良好休息環(huán)境，使病人能安靜休息減輕痛苦。,手術(shù)后護(hù)理,術(shù)后12～24小時(shí)病人應(yīng)半坐臥位，有利于引流防止感染，而且半臥位時(shí)腹肌松弛張力下降可減輕傷口疼痛，由于膈肌下降，有利于呼吸及排痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,術(shù)后嘔吐一般不需要處理，可使病人頭偏向一側(cè)，嘴邊接好彎盤，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔，保持床單位干凈整齊。嚴(yán)重的嘔吐要通知醫(yī)生給予藥物治療。,鼓勵(lì)、幫助病人早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。,手術(shù)后護(hù)理,術(shù)后要?jiǎng)裎坎∪瞬灰胍鳌⒊樘?，并鼓?lì)、幫助病人早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。,一般婦科腹部手術(shù)后6～8小時(shí)有腸鳴音后可進(jìn)流質(zhì)飲食，忌食牛奶及甜食，肛門排氣后可進(jìn)半流食，排便后開始進(jìn)普食。,進(jìn)行胃腸減壓的病人均應(yīng)禁食。術(shù)后病人注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入，促進(jìn)傷口愈合。,出院,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,入院,,婦科腹部手術(shù)病人的護(hù)理,出院指導(dǎo),,,,,,,,飲食,適宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，但應(yīng)逐步增加食量。多吃新鮮蔬菜和水果。,休息與活動(dòng),術(shù)后多休息，有足夠的睡眠。逐漸增加活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量，手術(shù)半月后可開始做散步、保健操、太極拳等運(yùn)動(dòng)。,癥狀觀察,注意傷口愈合情況。若傷口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛或發(fā)熱等癥狀及時(shí)來院就醫(yī)。全子宮切除術(shù)后7～14天，陰道出血量多如月經(jīng)量，應(yīng)及時(shí)就診。,禁忌及復(fù)查,全宮切除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴。子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)及宮外孕手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴。婦科手術(shù)病人出院后應(yīng)在1個(gè)月至1個(gè)半月來醫(yī)院復(fù)查。,,

簡(jiǎn)介：G,,GEMEDICALSYSTEMSTRAININGINPARTNERSHIP,,腹部磁共振檢查,,通用電氣醫(yī)療集團(tuán)臨床應(yīng)用部郭子義EMAILZIYIGUOGECOMMP13600027488,腹部檢查目的,發(fā)現(xiàn)病變病變定性顯示病變內(nèi)部改變鑒別診斷顯示血管治療監(jiān)測(cè),腹部標(biāo)準(zhǔn)掃描序列,脂肪抑制T2FSE成像雙回波T1FSPGR加權(quán)成像脂肪抑制FIESTA成像彌散加權(quán)成像動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（LAVA）,腹部掃描序列,脂肪抑制T2FSE成像常規(guī)非壓脂T2加權(quán)圖像肝臟與脾臟信號(hào)差異小肝臟陽(yáng)性病變多表現(xiàn)為不同程度的高信號(hào)在較亮的背景下，肝內(nèi)病變對(duì)比不夠好,,T2WFATSAT,T2SSFSE,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，INPHASE和OUTOFPHASE,雙回波指的是水和脂肪質(zhì)子進(jìn)動(dòng)頻率相位方向一致時(shí)的圖像，即INPHASE；水和脂肪進(jìn)動(dòng)頻率相位方向相反時(shí)，即OUTOFPHASE。INPHASE圖像，TE時(shí)間是42MSOUTOFPHASE圖像，TE時(shí)間為22MS采用屏氣掃描，一次屏氣，15－20SEC，同時(shí)采集到INPHASE和OUTOFPHASE的圖像,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，INPHASE和OUTOFPHASE,INPHASET1圖像即常規(guī)T1對(duì)比度OUTOFPHASET1圖像在組織和脂肪交界面處可以見到明顯的黑線勾畫（各方向均有）雙回波T1圖像觀察時(shí)應(yīng)該將窗寬窗位調(diào)節(jié)到完全一致，正常肝臟的INPHASET1圖像較OUTOFPHASET1圖像信號(hào)稍高，只有輕微差別,腹部掃描序列,屏氣T1雙回波成像，INPHASE和OUTOFPHASE,雙回波T1最主要的臨床意義是OUTOFPHASE圖像對(duì)水脂混合物的顯示非常敏感，當(dāng)肝臟有脂肪浸潤(rùn)時(shí)，在OUTOFPHASE圖像上肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為信號(hào)減低，圖像對(duì)比明顯。,肝細(xì)胞癌脂肪變性,INPHASE,OUTOFPHASE,鏡下脂肪變,腹部掃描序列,DWI圖像,參數(shù)設(shè)定去除自由水信號(hào)的干擾，反映腫瘤實(shí)質(zhì)的細(xì)胞密度。B值選擇，在保證SNR條件下，建議使用較高的B值，一方面可以使DWI圖像對(duì)惡性病變更加敏感，另一方面可以最大限度地降低T2SHINETHROUGH效應(yīng)的影響。B值建議使用500－800,腹部掃描序列,DWI圖像,,DWI,ADC值,ADC值分析消除T2SHINETHROUGH影響不同組織成分的ADC值不同惡性病變由于組織致密，細(xì)胞大而密，細(xì)胞外間隙小，ADC值一般減低，大約在1103MM2/S,,ADC088103±688E05,腹部掃描序列,屏氣DWI圖像,ADC值分析不同組織成分的ADC值不同囊腫性病變由于病變內(nèi)部多數(shù)為自由水ADC值一般較高，大約在3103MM/S左右,,ADC395103±26E04,,腹部掃描序列,屏氣DWI圖像,,ADC值分析不同組織成分的ADC值不同海綿狀血管瘤ADC值介于自由水和致密性病變之間，大約在2103MM/S左右,ADC23103±17E04,腹部掃描序列,屏氣脂肪抑制FIESTA,,對(duì)比度既不是T1WI，也不是T2WI對(duì)比度屬于T2/T1液體物質(zhì)顯示為高信號(hào)，在腹部成像包括膽道系統(tǒng)、血管、囊性病變,腹部掃描序列,屏氣脂肪抑制FIESTA,應(yīng)用價(jià)值無需注射造影劑，觀察血管性病變靜脈血栓，BUDD－CHIARI畸形肝移植患者對(duì)血管的評(píng)價(jià)觀察腫瘤血供觀察膽道系統(tǒng)疾病,腹部掃描序列,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描LAVA,一次掃描，單倍劑量CM全面的腹部檢查,超快多動(dòng)脈期成像高SNR高CNR速度快動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與血管造影同時(shí)顯示精細(xì)掃描,經(jīng)典的三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng),腹部掃描序列,20ML,2ML/S,GDDTPA15ML,NACL,注藥開始,動(dòng)脈高峰,門脈高峰,平衡期,延遲期,0S,2530S,5055S,150S,300S,,1015S,3545,7590S,150S,300S,吸氣呼氣屏氣,冠狀面門脈掃描,平衡期,延遲期,15S20S,動(dòng)脈期掃描開始,喘兩口氣屏住,冠狀面下腔掃描,180S,K空間中心,K空間中心,腹部掃描序列,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描LAVA,超快速肝臟多動(dòng)脈期成像與簡(jiǎn)單的三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相比，提供更多的病理信息提高疾病檢測(cè)的敏感性提高診斷的精確性,LAVA圖像點(diǎn)評(píng)在全肝覆蓋，4MM層厚，512重建矩陣的基礎(chǔ)上，一次屏氣掃描3個(gè)時(shí)相（即掃描3遍）總共19秒鐘。肝內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰，病變勾畫清楚，,影像所見1,動(dòng)脈中晚期期可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,2,全部結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化于門脈期消失,3,實(shí)質(zhì)期肝臟呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化,腹部掃描序列,多動(dòng)脈期成像,腹部掃描序列,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描LAVA,高分辨率動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描－壺腹部檢查薄層、高分辨率成像，清晰顯示壺腹部細(xì)微結(jié)構(gòu)明確壺腹部病變起源局部病變精確定性診斷,,,,,MRCP顯示膽總管下段狹窄，是否是結(jié)石所致,LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門靜脈期掃描顯示膽總管下段及壁內(nèi)段強(qiáng)化,,,LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期未見強(qiáng)化病灶,LAVA增強(qiáng)后重建,實(shí)質(zhì)和血管重建病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)病灶和血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系血管重建,LAVA臨床應(yīng)用小節(jié),快速掃描多動(dòng)脈期成像單次屏氣完成動(dòng)脈早期、中期、晚期成像高分辨率成像壺腹部薄層掃描2/3MM重建1MM/15MM成像高SNR成像6/10SEC高分辨率成像仍可以保證高質(zhì)量的圖像高對(duì)比度徹底的脂肪抑制，清晰的病變強(qiáng)化，均勻的血管顯示技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)便，常規(guī)技術(shù)人員既可以完成一站式檢查，單次檢查可同時(shí)評(píng)價(jià)病變的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組織成份、血供、周圍血管情況,LAVA壺腹周圍癌診斷中的應(yīng)用,壺腹周圍癌的定義,壺腹周圍癌發(fā)生于十二指腸大乳頭鄰近的腫瘤病理分類胰頭癌、下段膽總管癌、壺腹癌、壺腹周圍十二指腸癌壺腹周圍癌的病理分型胰頭癌最常見，約占85下段膽總管癌約占6壺腹癌和十二指腸乳頭癌9,,膽囊管,膽囊管,肝總管,,膽總管,,胰管,,肝胰壺腹,,壺腹周圍癌的病理分型示意圖,壺腹周圍癌影像學(xué)診斷任務(wù),明確病變明確病變的起源明確病變的浸潤(rùn)范圍,問題與挑戰(zhàn),能否更早的發(fā)現(xiàn)和診斷病變臨床的認(rèn)識(shí)、壺腹區(qū)復(fù)雜的解剖關(guān)系、影像學(xué)手段的敏感性和特異性能否準(zhǔn)確判斷腫瘤的起源診斷的經(jīng)驗(yàn)、影像學(xué)手段所能提供的空間分辨率能否準(zhǔn)確判斷病變的浸潤(rùn)范圍,膽胰疾病MR診斷的現(xiàn)狀,常規(guī)掃描序列病變的邊界和浸潤(rùn)范圍顯示不清MRCP雖有助于判斷梗阻和梗阻水平，但對(duì)梗阻原因的判斷主要基于間接征像不同類型的壺腹周圍病變治療方案和預(yù)后明顯不同胰腺癌可切除性的幾率判斷,為什么進(jìn)行LAVA掃描,LAVA具有足夠的信噪比和空間分辨率，能否顯示壺腹區(qū)細(xì)微病變并進(jìn)而為診斷提供直接征像多方位LAVA掃描有利于顯示病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系磁共振對(duì)比增強(qiáng)機(jī)制不同于CT增強(qiáng)，延遲強(qiáng)化是否可獲得更好的軟組織對(duì)比,胰頭癌，膽胰匯合角增大，可否切除,3DMRCP顯示胰腺癌典型的四管征，能否手術(shù)切除,MRCP雖然可以顯示梗阻型膽管擴(kuò)張和梗阻的水平，但梗阻的原因,3DMRCP顯示低位膽總管梗阻，結(jié)石還是腫瘤,,,3DMRCP及2DFATSATFIESTA顯示低位膽總管梗阻，原因,如何進(jìn)行LAVA掃描,壺腹區(qū)范圍小結(jié)構(gòu)復(fù)雜，能否準(zhǔn)確顯示膽胰管和十二指腸等結(jié)構(gòu)十二指腸蠕動(dòng)很快，特別是壺腹周圍病變常常伴有腸功能紊亂，腸道積氣蠕動(dòng)加快，不利于局部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示，能否克服膽胰管走行方向變化多端，能否保證能否保證足夠高的成功顯示率,空腹減少食物殘?jiān)鼟呙枨帮嬎?00800ML充盈十二指腸稍后肌注6542,1020MG減少十二指腸的蠕動(dòng),掃描方法的改進(jìn),靈活定位,病例一,LAVA動(dòng)脈期掃描未見明顯強(qiáng)化,,男，48歲。該病例平掃顯示梗阻行膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描于動(dòng)脈期病變強(qiáng)化不明顯，門靜脈期后明顯強(qiáng)化。,LAVA門脈期掃描病變明顯強(qiáng)化,,,LAVA延遲掃描仍可見病變強(qiáng)化,,,病例二,,,SSFSE,FATSATFIESTA,LAVA動(dòng)脈期掃描未見明顯強(qiáng)化,,LAVA門脈早期,LAVA門脈晚期因十二指腸充分?jǐn)U張病變顯示更佳,,,LAVA延遲掃描,,,病例三,3DMRCPSOURCEIMAGE,3DMRCPMIPIMAGE,,,LAVA軸位掃描示膽總管逐漸變細(xì),,,,,,LAVA掃描示梗阻層面小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,LAVA掃描示梗阻層面遠(yuǎn)端膽管,LAVA冠狀位掃描膽總管內(nèi)可見強(qiáng)化結(jié)節(jié),,,病例四,2DFIESTA序列顯示膽總管擴(kuò)張，膽總管末端可疑軟組織病變,,2DFIESTA序列顯示胰管擴(kuò)張,,,,,,軸位LAVA掃描顯示擴(kuò)張膽總管,,,,,,軸位LAVA掃描示膽總管腔內(nèi)軟組織信號(hào)病變,,,冠狀位LAVA掃描提示膽總管末端腔內(nèi)病變,病例五,3DMRCPSOURCEIMAGE,2DFATSATFIESTA,,,DUALECHO掃描顯示膽總管擴(kuò)張并可見其內(nèi)擴(kuò)張的胰管,膽總管及胰管擴(kuò)張,LAVA掃描無強(qiáng)化,LAVA掃描無強(qiáng)化,病例六,膽管中段中斷,病例七,,,,病例八,,病例九,,,病例一，男，62歲，進(jìn)行性梗阻性黃疸一月來院就診。行ERCP檢查失敗。行MRCP檢查示肝內(nèi)小膽管及左右肝管明顯擴(kuò)張，膽囊未顯示。術(shù)前診斷梗阻性膽管擴(kuò)張，梗阻水平在肝總管，梗阻原因考慮膽管癌可能。術(shù)后病理肝總管癌。,MRCP的臨床價(jià)值,MRCP的臨床價(jià)值,病例二，男，71歲，進(jìn)行性梗阻性黃疸二月余來院就診。MRCP示肝內(nèi)膽管、膽總管及膽囊擴(kuò)張，梗阻水平在膽總管下端。術(shù)前診斷梗阻性膽管膽囊擴(kuò)張，梗阻水平在膽總管下端，梗阻原因考慮為膽管癌可能。術(shù)后診斷壺腹周圍癌。,,病例三，女，44歲，因陣發(fā)性上腹部絞痛三天就診。超聲查提示膽囊結(jié)石，肝外膽管輕度擴(kuò)張。MRCP示膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，于膽總管下端可見小類圓形低信號(hào)充盈缺損，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石，膽總管下段結(jié)石。手術(shù)證實(shí)為膽囊結(jié)石、膽總管下段結(jié)石。,病例四，女，68歲，因上腹部絞痛入院。超聲檢查提示膽囊結(jié)石遂行膽囊切除術(shù)。術(shù)后病人仍有上腹部絞痛發(fā)作。行MRCP檢查示膽總管輕度擴(kuò)張，胰管顯示清晰。于膽總管、胰管匯合處可見小類圓形低信號(hào)充盈缺損，再次手術(shù)證實(shí)為膽管內(nèi)結(jié)石。,討論,MRCP利用水具有極長(zhǎng)的橫向弛豫時(shí)間，當(dāng)TE時(shí)間超過一定限度時(shí)，大多數(shù)背景組織已不產(chǎn)生MR信號(hào)但此時(shí)含水結(jié)構(gòu)如膽管、膽囊及腸道等仍可得以顯示。不同原因?qū)е履懝懿煌?jié)段，不同程度梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁排泄不暢并滯留于因此而擴(kuò)張的膽道內(nèi)，是為膽道水成像MRCP的病理基礎(chǔ)。,MRCP的臨床定位以往對(duì)于梗阻性黃疸的病人為查明其梗阻部位及原因一般行ERCP檢查。ERCP是一種有創(chuàng)的檢查而且具有極大的盲目性。MRCP簡(jiǎn)便易行成功率高，病人在無任何創(chuàng)傷痛苦的前提下，在極短的時(shí)間內(nèi)便可獲取優(yōu)質(zhì)的膽道水成像。目前MRCP已逐步取代了ERCP并成為這一類病人術(shù)前的首選檢查。,MRCP的診斷價(jià)值1明確有無梗阻及梗阻的程度在本組病例一及病例二中，梗阻以上膽道明顯擴(kuò)張，這高度提示我們可能存在完全梗阻；而病例三及四中膽管僅輕度擴(kuò)張，這提示我們可能僅有不完全梗阻的存在。這些對(duì)于梗阻原因的判斷極有幫助。2明確梗阻部位明確梗阻部位對(duì)于外科手術(shù)方式及入路的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本組病例一、二中盡管都存在明顯的膽道擴(kuò)張，但在病例一中膽囊未顯示，這提示我們其梗阻部位應(yīng)在肝總管水平注該患者無膽囊手術(shù)史），膽囊所以不顯影是因?yàn)楦慰偣芄Ｗ韬蟛荒芙?jīng)由膽囊管向膽囊內(nèi)排泄膽汁，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊變小而無法顯示。病例二則顯示膽囊也明顯擴(kuò)張。,體會(huì),MR是胰膽管病變綜合診斷和評(píng)價(jià)方法MRCP可以提供膽胰管的信息，可以替代診斷ERCPLAVA增強(qiáng)可以提供更豐富的診斷信息和更直接的診斷征像LAVA使膽胰管疾病的診斷和分型更容易更可行,用我們不變的信念去改變醫(yī)生診斷的理念,1HMRS臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介廣泛應(yīng)用于多個(gè)部位的診斷神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺、甲狀腺、子宮頸、乳腺、前列腺顯示細(xì)胞代謝異常，提示疾病的病理進(jìn)程提供診斷和預(yù)后的信息,附1HMRS在肝臟中的應(yīng)用,GE在MRS成像中的優(yōu)勢(shì),業(yè)界最佳的磁場(chǎng)均勻度梯度勻場(chǎng)、超導(dǎo)勻場(chǎng)、高階勻場(chǎng)三管齊下高密度線圈保證掃描的SNR操作簡(jiǎn)單的掃描軟件PRESS，STEAM，簡(jiǎn)單易行的臨床波譜后處理軟件FUNCTOOL,肝臟1HMRS掃描方法,BODYCOIL發(fā)射，8CHBODYCOIL接受PRESS，單體素采集，大小約222CM3采用呼吸門控進(jìn)行自動(dòng)預(yù)掃描，自動(dòng)勻場(chǎng)，自動(dòng)調(diào)節(jié)水抑制正式掃描采用自由呼吸方法，掃描時(shí)間1MIN30SEC,正常人1HMRS表現(xiàn),可在32PPM處見到膽堿峰女性出現(xiàn)稍高膽堿峰的幾率較高單純掃描病變局部易誤導(dǎo)疾病的診斷,正常人1HMRS表現(xiàn),可在09PPMCH3,13PPMCH2,202PPMCH處見到脂肪峰,1HMRS在腹部的應(yīng)用,脂肪肝的診斷肝臟良惡性病變的鑒別,1HMRS在脂肪肝的應(yīng)用,正常肝臟細(xì)胞豐富、結(jié)構(gòu)致密、血供豐富含有極其有限的脂肪，在MRS譜線中，在水峰的映襯下，幾乎不顯影（去掉CHESS）；隨著脂肪含量的增加，脂峰顯示漸趨明顯；進(jìn)行定量測(cè)量，定位需精確，采用雙回波T1成像，顯示脂肪浸潤(rùn)部位，以免出現(xiàn)由于定位錯(cuò)誤導(dǎo)致的假陰性。,正常肝臟,脂肪肝,1HMRS良惡性鑒別的標(biāo)志,膽堿振動(dòng)頻率32PPM包括，膽堿、磷酸膽堿、磷酸單脂、磷脂酰膽堿細(xì)胞膜代謝活躍性的重要標(biāo)志惡性病變多有細(xì)胞分裂異常旺盛（生長(zhǎng)迅速）；明顯的不典型增生（生長(zhǎng)過快，細(xì)胞還沒有成熟就再次分裂）惡性病變膽堿含量明顯增高,肝細(xì)胞癌1HMRS表現(xiàn)自身對(duì)比,1HMRS結(jié)節(jié)性肝病中的應(yīng)用,膽堿是惡性腫瘤的標(biāo)志,FNH,,轉(zhuǎn)移,1HMRS結(jié)節(jié)性肝病中的應(yīng)用,膽堿是惡性腫瘤的標(biāo)志,無膽堿峰出現(xiàn)提示病變良性,肝細(xì)胞癌1HMRS表現(xiàn)自身對(duì)比,在肝臟的正常區(qū)域和病變區(qū)域分別進(jìn)行MRS掃描，進(jìn)行自身對(duì)比更有意義改變TE時(shí)間為135MS，觀察膽堿和脂峰比值是否倒置,肝細(xì)胞癌1HMRS表現(xiàn),客觀分析MRS所見，結(jié)合常規(guī)臨床圖像感興趣區(qū)的放置直接關(guān)系到最終結(jié)果最好感興趣區(qū)放在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的位置,巨大肝細(xì)胞癌，中心區(qū)域明顯壞死,1HMRS在腹部的應(yīng)用小結(jié),總結(jié)正常人肝臟波譜圖像，開創(chuàng)氫波譜肝臟成像基礎(chǔ)改變TE時(shí)間為135MS，肉眼評(píng)價(jià)膽堿和脂峰比值全面觀察結(jié)節(jié)性病變及周圍組織的性質(zhì)用MRS評(píng)價(jià)脂肪肝，判定增多脂質(zhì)的種類，指導(dǎo)臨床治療,謝謝,

簡(jiǎn)介：ICU的腹部重度感染的處理?yè)p傷控制性外科的治療理念,青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科樊海寧,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,病例回顧,才讓南杰，男，42歲，住院號(hào)1100222012629右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折201281右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折術(shù)后感染201285腹膜炎、后腹膜膿腫2012811十二指腸瘺、升結(jié)腸瘺、腹腔膿腫后腹膜感染,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,如何面對(duì)患者腹部嚴(yán)重感染1手術(shù)治療清除感染同時(shí)控制感染源2手術(shù)方案（最小的創(chuàng)傷解決嚴(yán)重的感染）（1）通過側(cè)腹膜切開引流是否能徹底清除是否能夠控制感染源（2）剖腹探查最佳方案,,,,破腹探查術(shù)腹腔沖洗引流術(shù)胃造瘺術(shù)（減壓）空腸造瘺十二指腸引流術(shù)空腸造瘺（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）右上腹部負(fù)壓沖洗引流術(shù)（結(jié)腸溝十二指腸之間）,術(shù)后40天空腸造瘺,,外科新理念損傷控制性手術(shù),,急性重癥胰腺炎的DCS腹部創(chuàng)傷的DCS急性化膿性膽管炎的DCSDCS在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用DCS在胃腸道外科手術(shù)中的應(yīng)用,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,損傷控制性外科DAMAGECONTROLSURGERY（DCS）,損傷控制性手術(shù)DAMAGECONTROLOPERATION（DCO）,,或稱,DCO是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí)改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。,即3個(gè)階段原則1初期簡(jiǎn)化手術(shù)2緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇3最后進(jìn)行確定性手術(shù),DCS,,處理致命性損傷,處理非致命性創(chuàng)傷,DAMAGECONTROLSURGERY,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,其核心思想是將外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而并不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式,核心,不同于常規(guī)手術(shù)也不同于一般的急診手術(shù)歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間,由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序,雛形,DCS的起源,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,當(dāng)時(shí)PRINGLE、HALSTED、SCHROEDER等分別報(bào)道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用,創(chuàng)傷期確定性治療,隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,,,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,10多年過去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí),技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果FELICIANO等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá)90,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,1983年STONE等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重患者,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá)90％以上,提出“損傷控制外科（DAMAGECONTROLSURGERY，DCS）”理念,DCS提出,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,ROTONDO等和BRENNEMAN等分別報(bào)告了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn),美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道,1993年,,,DCS理論初步形成,DCS發(fā)展,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,1997年，ROTONDO等對(duì)過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的495例病人中，死亡率為44，并發(fā)癥發(fā)生率為39；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43；兩者相加，總死亡率為52，并發(fā)癥發(fā)生率為40由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為0所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可,DCS發(fā)展,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。GAWANDE于2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。,,DCS理論深化,“損傷控制”可以理解為有雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,腹部重度感染的損傷控制性外科腹腔感染帶來的機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂、免疫功能紊亂、膿毒癥和多器官功能障礙手術(shù)的目的是控制感染1、首先是外科手術(shù)創(chuàng)傷的損傷控制，降低手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，以最低限度的創(chuàng)傷換取最大程度的成功和病人康復(fù)（沖洗、引流）；2、其次是控制嚴(yán)重腹腔感染的并發(fā)癥，尤其是對(duì)腹腔大出血的損傷控制。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,1、手術(shù)創(chuàng)傷的損傷控制2003年黎介壽院士提出，腹腔感染手術(shù)治療的目的是清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織，充分控制感染源，最大程度地減少腹腔污染，治療殘余感染，并預(yù)防感染復(fù)發(fā)。,清除腹腔內(nèi)化膿壞死組織術(shù)中腹腔沖洗是治療彌漫性腹腔感染的行之有效的方法之一術(shù)中建立引流途徑和術(shù)后持續(xù)引流，是控制腹腔感染的另一個(gè)重要措施迅速、侵入性小、暫時(shí)或緩解性措施優(yōu)于創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)的確定性手術(shù)。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,2、充分控制感染源,對(duì)嚴(yán)重腹腔感染的病人，實(shí)施控制感染源的措施時(shí)，成盡量減少對(duì)機(jī)體的影響，使病人更易耐受。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,3、腹腔開放療法,KRON等建議，將腹內(nèi)壓IAP25CMH2O作為外科減壓的標(biāo)準(zhǔn)。以IAP20CMH2O作為外科減壓閾值的病人生存率最高。在高度張力的條件下，不應(yīng)行一期關(guān)腹術(shù)，避免繼發(fā)性ACS的發(fā)生。此時(shí)應(yīng)采取腹腔臨時(shí)關(guān)閉術(shù)，即切口敞開或部分關(guān)閉。腹腔開放后，選擇在腹內(nèi)壓降至正常水平、流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腎功能逐漸恢復(fù)、水腫消退、凝血障礙糾正、方可確定關(guān)腹的時(shí)間。一般是在術(shù)后2周內(nèi)關(guān)腹、行切口二期縫合或創(chuàng)而植皮。,,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,4、嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)腹腔大出血的損傷控制,腹腔填塞是控制腹腔血的一種有效手段。隨符DC理念的完善與推廣，對(duì)不穩(wěn)定病人盡早行DC。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個(gè)部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計(jì)劃性再手術(shù)模式處理。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,DCS理念更加符合嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,外科醫(yī)生應(yīng)該使用各種外科手段治療外科感染。面對(duì)外科重度感染，采取無作為的態(tài)度，將問題交給ICU、呼吸科、感染科醫(yī)生，只能使自己處于尷尬的地步。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,,結(jié)束語(yǔ)訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生是治療重度感染的最佳人選。,AFFILIATEDHOSPITALOFQINGHAIUNIVERSITY,

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多蕪湖中醫(yī)院東芝680彩色b超腹部探頭采購(gòu)精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多焦作第二人民醫(yī)院高端腹部彩色多普勒超聲診斷儀精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：衛(wèi)生部規(guī)劃教材,第四章腹部,編者,黃文華徐玉東宋彬王吉錫朱勇杰,南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖教研室四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖教研室哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖教研室,，,,第一節(jié)概述第二節(jié)腹部的應(yīng)用解剖第三節(jié)腹部斷面的解剖特點(diǎn)第四節(jié)腹部結(jié)構(gòu)的斷層影像學(xué)表現(xiàn)第五節(jié)腹部的斷面解剖及影像,二、分區(qū),14分法,29分法,第一節(jié)概述,上界膈穹平面下界第5腰椎間盤平面,一、境界,結(jié)腸上區(qū)實(shí)質(zhì)性臟器和胃結(jié)腸下區(qū)腸管腹膜后隙泌尿系統(tǒng)器官和大血管、神經(jīng)干、淋巴結(jié)等,三、腹部結(jié)構(gòu)的配布特點(diǎn),第二節(jié)腹部的應(yīng)用解剖,一、肝,肝上面隆凸稱膈面，被鐮狀韌帶分為左、右兩葉肝左葉、肝右葉。,肝呈楔形。有上、下兩面，和前、后、左、右四緣。,（一）肝的外形及毗鄰,1肝的外形,,肝下面又稱臟面，有H形溝，其橫溝稱肝門，有肝固有動(dòng)脈、肝管和肝門靜脈等進(jìn)出肝。橫溝前方的部分稱方葉，后方的部分稱尾狀葉。,2肝的毗鄰,（1）肝的膈面與膈相鄰，并以冠狀韌帶、鐮狀韌帶與其相連。（2）肝的臟面,1．國(guó)內(nèi)常用的肝段劃分法,（1）肝依其外形標(biāo)志分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉。,（2）依照影像診斷和外科手術(shù)的需要，按GLISSON系統(tǒng)和肝靜脈的走行，將肝分為五葉六段。,（二）肝裂及肝葉、肝段,肝裂及肝葉、肝段,2．COUINAUD肝段劃分法（8段分法）,COUINAUD根據(jù)GLISSON系統(tǒng)的分布和肝靜脈的走行，將肝分為兩半肝、五葉和八段八段自尾狀葉始用羅馬數(shù)字順時(shí)針命名,COUINAUD肝段劃分法（8段分法）,肝裂及COUINAUD肝段劃分法,正中裂又稱主門裂，肝膈面為下腔靜脈左壁至膽囊切跡中點(diǎn)的連線，臟面由膽囊切跡經(jīng)膽囊窩中份，越橫溝入腔靜脈溝。此裂內(nèi)有肝中間靜脈走行，分肝為左、右半肝，直接分開相鄰的右前葉（SⅤ和SⅧ）與左內(nèi)葉（SⅣA和SⅣB）。,,左葉間裂又稱臍裂，肝膈面鐮狀韌帶左側(cè)1CM處與下腔靜脈左壁的連線，臟面則為肝圓韌帶裂。此裂分左半肝為左內(nèi)葉（SⅣ）和左外葉（SⅡ和SⅢ）。,左段間裂又稱左門裂，肝膈面為下腔靜脈左壁與肝左緣中、上1/3交界處的連線，轉(zhuǎn)至臟面連于橫溝左端。此裂分左外葉為上段（SⅡ）和下段（SⅢ）。,右葉間裂又稱右門裂，肝膈面為下腔靜脈右壁與膽囊切跡中點(diǎn)右側(cè)的肝下緣中、右1/3交點(diǎn)的連線。此裂分右半肝為右前葉（SⅤ和SⅧ）與右后葉（SⅥ和SⅦ）,右段間裂肝臟面為橫溝右端與肝右緣中點(diǎn)的連線，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂，相當(dāng)于肝門靜脈右支的延長(zhǎng)線。此裂同時(shí)分開右前葉的下段（SⅤ）與上段（SⅧ）和右后葉的下段（SⅥ）與上段（SⅦ）,,背裂上起三大肝靜脈注入下腔靜脈處，下至肝門的弧形線，即尾狀葉的周界此裂將尾狀葉（SⅠ）與右前葉和左內(nèi)葉分開,COUINAUD肝段劃分法（8段分法）,（三）肝門靜脈及分支,1．肝門靜脈在第2腰椎體的右側(cè)、胰頸的后面，由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。2．肝門靜脈分支肝門靜脈一般分為左、右支入肝，在分支前口徑稍膨大稱肝門靜脈竇。,肝門靜脈及分支,3肝門靜脈左支及其分支,左支根據(jù)行程分為橫部、角部、矢狀部（又名臍部）、囊部,（三）肝門靜脈右支及其分支,右支較左支粗短，分布于右半肝和尾狀葉右段,肝靜脈HEPATICVEINS分為肝大靜脈和肝小靜脈，它們都注入下腔靜脈。肝大靜脈有肝左靜脈、肝中間靜脈和肝右靜脈肝小靜脈有肝右后靜脈和尾狀葉靜脈等,（四）肝靜脈及其屬支,肝靜脈及其屬支,二、胰和肝外膽道,1胰PANCREAS的位置、形態(tài)及毗鄰,,（一）胰,胰可分為頭、頸、體和尾4部。,胰頭位于第二腰椎右側(cè)，被十二指腸C形凹槽包繞。胰體橫過下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎上腺和左腎前方，胰尾抵達(dá)脾門。分泌的消化液經(jīng)胰管（/副胰管）排入十二指腸。,一般型約占74，分型標(biāo)準(zhǔn)胰頭低于胰體，而胰體又低于胰尾；在連續(xù)橫斷層面上，各斷面只切到一部分胰組織。特殊型約占26，分型標(biāo)準(zhǔn)胰頭、體、尾部在冠狀位上的位置高低順序反?；蛞认偻庑紊系幕危辉谶B續(xù)橫斷層面上，有可能在一個(gè)斷面中切到兩部分胰組織。,2胰的分型,（二）肝外膽道,1肝總管,由肝左、右管匯合而成，行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其下端與膽囊管匯合成膽總管。,位于肝下面的膽囊窩內(nèi)。分為,,2膽囊GALLBLADDER,3膽總管COMMONBILEDUCT,,膽總管行向下與胰管合為肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。,由肝總管與膽囊管銳角匯合而成。,三、腎、腎上腺和脾,（一）腎,,內(nèi)緣中部凹陷，稱腎門，是腎血管和腎盂等結(jié)構(gòu)出入的部位。出入腎門的結(jié)構(gòu)合稱腎蒂。,1腎KIDNEY的形態(tài),實(shí)質(zhì)性器官，形似蠶豆，左右各一?？煞稚稀⑾聝啥?，內(nèi)、外兩緣，前、后兩面。,2腎的位置和毗鄰,,成年人的兩腎位于腹膜后間隙、脊柱兩旁，呈“八”字形排列，通常為左高右低。左腎在第11胸椎體下緣至第2～3腰椎椎間盤之間，右腎在第12胸椎體上緣至第3腰椎體上緣之間。,3腎的血管與腎段,腎動(dòng)脈,腎靜脈,上前,下前,上,下,后,腎段動(dòng)脈及腎段,（二）腎上腺和脾,1腎上腺,位置腹膜后，腎上內(nèi)方，腎筋膜,腎上腺,,位置第9～11肋的深面，其長(zhǎng)軸與第10肋方向基本一致,2脾,外形,膈、臟兩面（臟面凹陷中央有脾門）前、后兩端上、下兩緣（上緣有23個(gè)脾切跡是觸診脾的標(biāo)志）,膈面,臟面,四、腹膜,網(wǎng)膜大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊系膜韌帶皺襞,（一）腹膜形成的結(jié)構(gòu),1網(wǎng)膜,（1）小網(wǎng)膜,（2）大網(wǎng)膜,3網(wǎng)膜孔,位置與交通,網(wǎng)膜孔及其邊界,2系膜,1腸系膜MESENTERY,2闌尾系膜,（3）橫結(jié)腸系膜,（4）乙狀結(jié)腸系膜,3韌帶,（1）肝的韌帶,1）鐮狀韌帶2）冠狀韌帶3）左三角韌帶4）右三角韌帶,2胃的韌帶,1）肝胃韌帶2）胃脾韌帶3）胃結(jié)腸韌帶4）胃膈韌帶,,3脾的韌帶,1）胃脾韌帶2）脾腎韌帶3）膈脾韌帶,（二）腹膜隱窩和陷凹,腹后壁的隱窩十二指腸上隱窩、十二指腸下隱窩、肝腎隱窩等,2盲腸后隱窩3乙狀結(jié)腸間隱窩4肝腎隱窩,2盲腸后隱窩3乙狀結(jié)腸間隱窩4肝腎隱窩,1腹后壁的隱窩,,1十二指腸空腸隱窩,,,,2盆腔的陷凹,通常以橫結(jié)腸及其系膜為界,分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)結(jié)腸上區(qū)又以肝為界分為肝上間隙和肝下間隙。結(jié)腸下區(qū)以升結(jié)腸、降結(jié)腸和腸系膜根為界劃分為4個(gè)間隙右結(jié)腸旁溝、左結(jié)腸旁溝、右腸系膜竇和左腸系膜竇。,（三）腹膜腔分區(qū)和間隙,1結(jié)腸上區(qū),（1）肝上間隙（2）肝下間隙,借肝圓韌帶分左、右肝下間隙，左下再以小網(wǎng)膜分前后。,借鐮狀韌帶分左、右肝上間隙，各隙再借冠狀韌帶分前后（右裸區(qū)）。,1結(jié)腸下區(qū),（三）腹膜腔分區(qū)和間隙,（1）左結(jié)腸旁溝（2）右結(jié)腸旁溝（3）右腸系膜竇（4）左腸系膜竇,五、腹膜后間隙與門腔間隙,腎前間隙腎周間隙腎后間隙,（一）腹膜后間隙,腹膜后間隙,1門腔間隙內(nèi)的結(jié)構(gòu),（二）門腔間隙,門腔間隙內(nèi)有肝尾狀突和乳頭突，CT和MRI圖像易誤認(rèn)為胰頭、門腔淋巴結(jié)或肝外病變。鄰近臟器如肝、胰、右腎等的病變也可侵犯到門腔間隙。門腔間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)眾多且常見變異，是影像學(xué)診斷中易誤診處。,2臨床意義,高位橫斷層面上，肝靜脈的管徑較粗,位于下腔靜脈的周圍。,第三節(jié)腹部結(jié)構(gòu)斷面的解剖學(xué)特點(diǎn),一、肝的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),以下腔靜脈為中心作相互垂直的冠狀軸和矢狀軸，以左右方向的冠狀軸為參照物,（一）肝靜脈與下腔靜脈的方位關(guān)系,（二）肝靜脈與肝門靜脈的識(shí)別,肝靜脈越接近肝的膈面則管徑越粗；肝門靜脈越接近肝臟面的肝門處其管徑越粗。肝靜脈走行于肝葉或肝段間，肝門靜脈分支則出現(xiàn)于肝葉和肝段內(nèi)。肝門橫斷層面上，肝靜脈斷面呈圓形，肝門靜脈斷面呈橢圓形；第2肝門層面則相反。,肝靜脈及其屬支較直，橫斷層面上多呈圓形或橢圓形；而肝門靜脈及其分支多呈彎曲狀，故斷面也常呈不規(guī)則形。肝靜脈壁薄，而肝門靜脈的管壁較厚。在超聲圖像上，肝靜脈看不到管壁回聲，而肝門靜脈的管壁回聲較強(qiáng)。,COUINAUD肝段在橫斷層面的分布,（三）肝段在橫截層面上的分布,（四）肝段在橫斷層面上的識(shí)別要點(diǎn),1左外葉,鐮狀韌帶附著緣上方無左外葉（SⅡ和SⅢ）；第2肝門層面上方左外葉僅為SⅡ；第2肝門至肝門靜脈左支矢狀部之間的層面上可同時(shí)出現(xiàn)左外的SⅡ和SⅢ；肝圓韌帶裂自橫斷層面上消失時(shí)，左外葉的SⅢ也隨之消失。,肝門靜脈左支矢狀部層面左內(nèi)葉為SⅣA；肝門靜脈左支矢狀部出現(xiàn)后的層面左內(nèi)葉為SⅣB；膽囊消失后層面無左半肝（SⅡ、SⅢ和SⅣ）。,2左內(nèi)葉,第二肝門出現(xiàn)前層面無尾狀葉（SⅠ）膽囊出現(xiàn)以后層面固有尾狀葉（SⅠ）消失,3右半肝,肝門靜脈右支出現(xiàn)前層面右半肝被右葉間裂分為SⅧ和SⅦ；肝門靜脈右支出現(xiàn)后層面右半肝為SⅤ和SⅥ。,4尾狀葉,腹腔結(jié)構(gòu)配布發(fā)生較大變化的轉(zhuǎn)折平面緊鄰該平面下方的是膽囊、左腎、胰體和網(wǎng)膜孔等首次出現(xiàn)的層面肝的斷面逐漸縮小，肝內(nèi)管道明顯變細(xì)右段間裂出現(xiàn)的平面第3肝門的標(biāo)志平面識(shí)別肝左、右管的重要平面,（五）肝門平面在腹部橫斷層面中的標(biāo)志意義,二、胰的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),胰右端的膨大部分，橫斷層面上呈圓形或橢圓形，胰頭右側(cè)的十二指腸降部及其后方的下腔靜脈是確認(rèn)胰頭的標(biāo)志。,1胰頭,胰頭、體之間狹窄而扁薄得部分。肝門靜脈或腸系膜上靜脈左側(cè)壁是區(qū)分胰頸與胰體的標(biāo)志,2鉤突,正常鉤突向左延伸部分不應(yīng)超過腸系膜上動(dòng)脈橫徑的一半，如果鉤突與腸系膜上動(dòng)脈間脂肪線消失，鉤突延伸至腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)或腸系膜上動(dòng)脈移位超過鄰近椎體的左緣，均應(yīng)考慮為病理情況。,3胰頸,,胰體向左縮窄伸向脾門的胰組織,4胰體,腹主動(dòng)脈和脊柱前方略向前凸的胰組織、呈長(zhǎng)條形。脾動(dòng)靜脈管徑較粗且恒定，在B超和CT圖像上時(shí)確認(rèn)胰的重要標(biāo)志。,5胰尾,在CT圖像上，膽囊呈卵圓形或圓形，密度均勻，橫徑2535CM，超過45CM為增大。膽囊壁光滑，薄厚均勻，厚度12CM，超過3MM為增厚。,三、肝外膽道的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),2膽總管,1膽囊,,四、腎的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),經(jīng)第1肝門斷面,1腎門以上層面,腎的斷面多呈卵圓形，其前外側(cè)可有切跡、局部隆凸或脾切跡。斷面結(jié)構(gòu)由周圍的腎皮質(zhì)和中間的3～5個(gè)腎椎體所組成。,,經(jīng)腎門斷面,2腎門層面,腎的斷面多呈卵圓形也可見圓形，其前外側(cè)可有切跡、隆凸或脾切跡。斷面結(jié)構(gòu)由腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎竇和腎門等組成，斷面前外側(cè)的裂口為腎門，內(nèi)有腎動(dòng)脈、腎靜脈和（或）腎盂。,經(jīng)十二指腸水平部上份斷面,3腎門以下層面,腎的斷層多呈卵圓形，也可以近似圓形。斷面結(jié)構(gòu)由周圍的皮質(zhì)和中部的髓質(zhì)組成，其前內(nèi)側(cè)有呈卵圓形的輸尿管斷面。,腎上腺的形態(tài)各異、大小不一，即使是同一個(gè)體的不同橫斷層面也有差異，根據(jù)其分支的多少可分為四種類型1單肢型有1個(gè)肢，呈“Ⅰ”形，其粗細(xì)、長(zhǎng)短、曲直不等。2雙肢型有2個(gè)肢，基本呈“Ⅴ”形或“∧”形。3三肢型有3個(gè)肢，多呈“人”形，也可出現(xiàn)“Y”形、“K”形和三角形等。4環(huán)狀型形狀大小不等的環(huán)狀。,五、腎上腺的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),（一）腎上腺的橫斷形態(tài)及識(shí)別,右腎上腺前方為下腔靜脈，后方是右腎上極，內(nèi)側(cè)為右膈腳，外側(cè)是肝右后葉。左腎上腺內(nèi)側(cè)為左膈腳，外側(cè)是脾，后方為左腎上極，前內(nèi)側(cè)是腹主動(dòng)脈，前外側(cè)是胰和脾動(dòng)、靜脈，或者為胃和網(wǎng)膜囊等。,（二）腎上腺在橫斷層面上的毗鄰結(jié)構(gòu),1脾門以上層面,五、腎上腺的橫斷面解剖學(xué)特點(diǎn),經(jīng)肝門靜脈左、右支斷面,斷面呈新月形，其外側(cè)面沿腹壁形成一平滑的凸面；臟面明顯凹陷，且與胃底相鄰,,經(jīng)第1肝門斷面,2脾門層面,特有的脾門切跡和脾血管為其特征。,,經(jīng)十二指腸空腸曲斷面,3脾門以下層面,斷面漸縮小，其內(nèi)側(cè)與左腎相鄰,,第四節(jié)腹部結(jié)構(gòu)的斷層影像學(xué)表現(xiàn),一、肝臟,（一）CT表現(xiàn),,1平掃正常肝實(shí)質(zhì)呈均勻的軟組織密度，門靜脈和肝靜脈密度低于肝實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為管道狀或圓點(diǎn)狀影。肝動(dòng)脈因太細(xì)小，在平掃圖像上不能顯示。,2增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)血管均有強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度取決于對(duì)比劑的劑量、濃度、注射速率、掃描時(shí)相和個(gè)體的循環(huán)功能等因素。由于對(duì)比劑到達(dá)肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈三套血管系統(tǒng)的時(shí)間不一致，因此可以在不同時(shí)間段掃描獲得不同時(shí)相的增強(qiáng)圖像。,,1肝左葉2肝右葉3門靜脈右支4下腔靜脈5腹主動(dòng)脈,,肝門上方層面MRT1WI平掃描,（二）MRI表現(xiàn),1肝左葉2肝右葉3門靜脈右支4下腔靜脈5腹主動(dòng)脈,,1肝左葉2肝右葉3門靜脈右支4下腔靜脈5腹主動(dòng)脈,肝門上方層面MRT2WI平掃,1．CT表現(xiàn)膽囊位于膽囊窩，呈卵圓形，膽汁的密度因其粘稠度和成份不同高低不等，通常為水樣密度。膽囊壁光滑，厚度不超過3MM，表現(xiàn)為軟組織密度，與周圍結(jié)構(gòu)間有脂肪間隙分隔。2．MR表現(xiàn)膽囊壁在T1WI和T2WI上呈等信號(hào)，膽汁在T2WI上呈高信號(hào)，在T1WI上根據(jù)膽汁成分變化可表現(xiàn)為高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)，有時(shí)可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，即下部分膽汁為高或稍高信號(hào)，上部分膽汁為等或低信號(hào)。,二、膽道系統(tǒng),（一）膽囊,1．CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管纖細(xì)，正常不能顯示，顯示即表示有擴(kuò)張；肝總管和膽總管管徑相對(duì)較粗，表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀或管狀低密度影，肝總管直徑46MM，長(zhǎng)約34CM，膽總管直徑58MM，長(zhǎng)約78CM，膽管壁通常不易顯示。2．MRI表現(xiàn)MRI是顯示膽管樹的最佳影像手段。同CT一樣，普通T1WI、T2WI不能顯示纖細(xì)的肝內(nèi)膽管，有時(shí)可在薄層圖像上顯示12級(jí)分支，而MRCP可以顯示34級(jí)分支。所有顯示的膽管呈圓點(diǎn)狀或長(zhǎng)條狀T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，MRCP上呈樹枝狀高信號(hào)。,（二）膽管,1．平掃胰呈不規(guī)則的條狀軟組織密度影，當(dāng)腺體萎縮或脂肪浸潤(rùn)時(shí)胰邊緣可呈“羽毛狀”或“鋸齒樣”改變。脾動(dòng)、靜脈分別位于胰上緣和后面的中央溝內(nèi)，平掃時(shí)不易與胰實(shí)質(zhì)區(qū)分。2．增強(qiáng)掃描胰血供豐富，脾動(dòng)、靜脈因有對(duì)比劑充填，與胰實(shí)質(zhì)對(duì)比強(qiáng)烈，因而可以清晰顯示，CTA甚至可以完整顯示其全貌。,三、胰,（一）CT表現(xiàn),1．平掃胰實(shí)質(zhì)的信號(hào)和肝實(shí)質(zhì)基本一致，在T1WI上呈灰白信號(hào)，在T2WI上呈灰黑信號(hào)。正常胰管可在薄層T2WI和MRCP上顯示，表現(xiàn)為細(xì)管狀高信號(hào)影。2．增強(qiáng)掃描同CT一樣，實(shí)質(zhì)在動(dòng)脈期即顯著均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為高信號(hào)；門靜脈期和實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化逐漸減退。,（二）MRI表現(xiàn),四、脾,1．平掃呈均勻一致的軟組織密度，略低于肝。實(shí)質(zhì)內(nèi)的脾動(dòng)、靜脈分支細(xì)小，而且密度和實(shí)質(zhì)相差不大，因此不易顯示，出脾后即可清晰顯示，表現(xiàn)為條索狀軟組織密度影。2增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期即開始強(qiáng)化，但強(qiáng)化不均勻，皮質(zhì)強(qiáng)化高于中央的髓質(zhì)，呈現(xiàn)特有的豹紋狀，稱為“花斑脾”；在門靜脈期和實(shí)質(zhì)期，脾則呈均勻一致強(qiáng)化，通常情況下要高于肝。實(shí)質(zhì)內(nèi)的脾動(dòng)、靜脈在增強(qiáng)掃描時(shí)也不易分辨。,（一）CT表現(xiàn),1平掃脾實(shí)質(zhì)在T1WI上表現(xiàn)為灰黑信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度低于肝，在T2WI上呈灰白信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于肝及周圍的其它器官。2增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)同增強(qiáng)CT相似。,（二）MRI表現(xiàn),五、腎及輸尿管,（一）CT表現(xiàn),1．平掃腎呈圓形或橢圓形軟組織密度影，邊緣光滑，密度均勻，皮質(zhì)和髓質(zhì)不能區(qū)分。被實(shí)質(zhì)包圍的腎竇為脂肪密度，腎盂為水樣密度。腎門位于內(nèi)緣中部，腎動(dòng)、靜脈呈條索狀軟組織密度影，自腎門向腹主動(dòng)脈和下腔靜脈走行。正常情況下，腎包膜和腎周筋膜不易顯示，輸尿管在周圍脂肪組織較多時(shí)可顯示，表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀軟組織影。,2．增強(qiáng)掃描同肝一樣，腎也可根據(jù)不同時(shí)間掃描獲得不同時(shí)相的圖像。皮質(zhì)期相當(dāng)于肝的動(dòng)脈期，腎動(dòng)脈和皮質(zhì)顯著強(qiáng)化，而髓質(zhì)強(qiáng)化不明顯，仍呈較低密度，此時(shí)，即可清晰區(qū)分皮、髓質(zhì)。實(shí)質(zhì)期相當(dāng)于肝的實(shí)質(zhì)期，此時(shí)皮、髓質(zhì)均勻強(qiáng)化，密度相同而分界不清。排泄期為注射造影劑后35分鐘采集的圖像，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度降低，但髓質(zhì)密度略高于皮質(zhì)，腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)可見對(duì)比劑充填。腎動(dòng)、靜脈在增強(qiáng)掃描時(shí)可清晰顯示，CTA可完整顯示其全貌。,（二）MRI表現(xiàn),1．平掃腎實(shí)質(zhì)呈中等信號(hào)。MRI可在平掃圖像上區(qū)分皮、髓質(zhì)，皮質(zhì)在T1WI上信號(hào)略高于髓質(zhì)，在T2WI上等于或略低于髓質(zhì)。腎竇脂肪在T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，腎盂呈T1WI低、T2WI高信號(hào)，腎血管呈流空信號(hào)，輸尿管在周圍脂肪組織的對(duì)比下，T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)。2．增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)類似于CT增強(qiáng)掃描。,（二）MRI表現(xiàn),六、腎上腺,（一）CT表現(xiàn),在腎周脂肪組織映襯下，腎上腺清晰顯示。無論呈什么形狀，腎上腺邊緣均表現(xiàn)為平直或略凹，如外凸或呈圓形則可能為異常。通常情況下，腎上腺側(cè)支厚度小于10MM，不超過同側(cè)膈腳的厚度。平掃時(shí)腎上腺不能區(qū)分皮髓質(zhì)，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，皮、髓質(zhì)強(qiáng)化程度相同,正常腎上腺的位置、形態(tài)和大小與CT相同，信號(hào)強(qiáng)度同肝實(shí)質(zhì)相似，呈中等信號(hào)，增強(qiáng)后均勻一致強(qiáng)化。,第五節(jié)腹部的斷面解剖及影像,一、腹部的橫斷面解剖及影像,二、腹部的冠狀斷面解剖及影像,三、腹部的矢狀斷面解剖及影像,1經(jīng)第二肝門橫斷層面2經(jīng)劍突橫斷層面3．經(jīng)右腎上腺橫斷層面4經(jīng)肝門靜脈左、右支橫斷層面5經(jīng)肝門橫斷層面6經(jīng)十二指腸空腸曲橫斷層面7經(jīng)腎門橫斷層面8經(jīng)十二指腸水平部上份橫斷層面9經(jīng)十二指腸水平部下份橫斷層面10經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)橫斷層面11經(jīng)左、右髂總動(dòng)脈起始處橫斷層面12經(jīng)左、右髂總靜脈橫斷層面13經(jīng)右髂總動(dòng)脈和左髂內(nèi)、外動(dòng)脈橫斷層面14經(jīng)第5腰椎體橫斷層面15經(jīng)馬尾橫斷層面,一、腹部的橫斷面解剖及影像,,,,,,,,,,,,,,,,1經(jīng)第二肝門的橫斷層面,,2經(jīng)劍突的橫斷層面,,3．經(jīng)右腎上腺的橫斷層面,5經(jīng)肝門的橫斷層面,6經(jīng)十二指腸空腸曲的橫斷層面,7經(jīng)腎門的橫斷層面,8經(jīng)十二指腸水平部上份的橫斷層面,9經(jīng)十二指腸水平部下份的橫斷層面,10經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈起始處的橫斷層面,11經(jīng)左、右髂總動(dòng)脈起始處的橫斷層面,12經(jīng)左、右髂總靜脈匯合處的橫斷層面,13第5腰椎椎體中上份的橫斷層面,14經(jīng)第5腰椎椎體下份的橫斷層面,15經(jīng)腰、骶椎間椎間盤的橫斷層面,1右肺中葉2心包3右心室4左心室5左肺舌葉6肝右前葉上段7肝中間靜脈8下腔靜脈9肝右靜脈10肝右后葉上段11食管12奇靜脈13胸主動(dòng)脈14第9、10胸椎間椎間盤15半奇靜脈16右肺下葉17左肺下葉18膈,經(jīng)第二肝門的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2左肺3肝左外葉4肝中間靜脈5肝右前葉上段6肝右靜脈7肝右后葉上段8靜脈韌帶裂9下腔靜脈10賁門11胸主動(dòng)脈12奇靜脈13第10、11胸椎間椎間盤14半奇靜脈15胃16脾17膈,經(jīng)劍突的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1心包脂肪2肝左內(nèi)葉3肝左外葉4肝右前葉5肝門靜脈左支6靜脈韌帶裂7肝中間靜脈8肝尾狀葉9下腔靜脈10右腎上腺11肝右后葉12奇靜脈13腹主動(dòng)脈14胃15脾16膈,經(jīng)右腎上腺的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1肝圓韌帶裂2肝左內(nèi)葉3膽囊4肝右前葉5肝門靜脈右支6肝左外葉7靜脈韌帶裂8肝尾狀葉9下腔靜脈10膈腳11肝右后葉12胸主動(dòng)脈13胃14脾,經(jīng)肝門靜脈左、右支的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1肝左葉2膽囊3胃竇4十二指腸上部5胃體6肝門靜脈7肝尾狀葉8肝右葉9下腔靜脈10右腎11右腎上腺12胸主動(dòng)脈13左腎上腺14脾靜脈15脾,經(jīng)肝門的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1肝左葉2結(jié)腸肝曲3胃竇4胃體5肝右葉6十二指腸降部7胰頭8肝門靜脈9腸系膜上動(dòng)脈10胰體11下腔靜脈12腹主動(dòng)脈13左腎上腺14脾靜脈15右腎16左腎17脾,經(jīng)十二指腸空腸曲的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1腹直肌2腹外斜肌3腹內(nèi)斜肌4腹橫肌5胃6肝下極7結(jié)腸肝曲8空腸9腸系膜上靜脈10胰體11結(jié)腸脾曲12肝門靜脈13腸系膜上動(dòng)脈14胰頭15十二指腸降部16下腔靜脈17腹主動(dòng)脈18左腎靜脈19右腎20左腎21脾下極,經(jīng)腎門的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1橫結(jié)腸2胃3腸系膜上動(dòng)脈4腸系膜上靜脈5十二指腸水平部6空腸7下腔靜脈8腹主動(dòng)脈9降結(jié)腸10升結(jié)腸11右腎12左腎,經(jīng)十二指腸水平部上份的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1橫結(jié)腸2空腸3降結(jié)腸4腹主動(dòng)脈5下腔靜脈6十二指腸水平部7升結(jié)腸8右腎下極9腰方肌10第3腰椎椎體11腰大肌12馬尾13豎脊肌14左腎,經(jīng)十二指腸水平部下份的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1空腸2降結(jié)腸3腹主動(dòng)脈4下腔靜脈5升結(jié)腸6第3、4腰椎間椎間盤7腰大肌8馬尾9腰方肌10豎脊肌,經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈起始處的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1空腸2降結(jié)腸3左髂總動(dòng)脈4右髂總動(dòng)脈5下腔靜脈6升結(jié)腸7腰方肌8第4腰椎椎體9腰大肌10馬尾,經(jīng)左、右髂總動(dòng)脈起始處的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1升結(jié)腸2右髂總動(dòng)脈3左髂總動(dòng)脈4降結(jié)腸5空腸6右髂總靜脈7左髂總靜脈8第4腰椎椎體下份9腰大肌10右髂嵴,經(jīng)左、右髂總靜脈匯合處的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1右髂外動(dòng)脈2右髂內(nèi)動(dòng)脈3降結(jié)腸4空腸5右髂總靜脈6左髂總靜脈7左髂總動(dòng)脈8第5腰椎椎體9髂肌10右髂骨11臀中肌,經(jīng)第5腰椎椎體中上份的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1空腸2降結(jié)腸3右髂內(nèi)動(dòng)脈4右髂外動(dòng)脈5腰大肌6右髂總靜脈7左髂總靜脈8左髂內(nèi)動(dòng)脈9左髂外動(dòng)脈10第5腰椎椎體下份11髂肌12臀中肌13右髂骨,經(jīng)第5腰椎椎體下份的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1空腸2降結(jié)腸3右髂內(nèi)動(dòng)脈4右髂外靜脈5右髂外動(dòng)脈6髂肌7右髂內(nèi)靜脈8腰、骶椎間椎間盤9臀中肌10右髂骨11右骶髂關(guān)節(jié)12第1骶椎椎體13馬尾14臀大肌,經(jīng)腰、骶椎間椎間盤的橫斷層面CT（增強(qiáng)）,1經(jīng)胃角切跡的冠狀層面2經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的冠狀層面3經(jīng)胰的冠狀層面4經(jīng)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的冠狀層面5經(jīng)第5腰椎椎體前份的冠狀層面6．經(jīng)雙腎前份的冠狀層面7經(jīng)雙腎門的冠狀層面,二、腹部冠狀斷面解剖及影像,,,,,,,,,,1經(jīng)胃角切跡的冠狀層面,2經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的冠狀層面,3經(jīng)胰的冠狀層面,4經(jīng)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的冠狀層面,5經(jīng)腰椎椎體前份的冠狀層面,6．經(jīng)雙腎前份的冠狀層面,,7經(jīng)雙腎門的冠狀層面,1右肺中葉2右心室3左心室4左肺下葉5肝右葉6肝圓韌帶裂7肝左葉8胃竇9角切跡10胃體11膈12橫結(jié)腸13空腸,經(jīng)胃角切跡的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右葉2肝圓韌帶裂3肝門靜脈左支矢狀部4肝左葉5膽囊6結(jié)腸肝曲7胃竇8胃體9膈10角切跡11橫結(jié)腸12空腸13升結(jié)腸14腸系膜,經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝中間靜脈3肝左內(nèi)葉4肝左外葉5胃底6膽囊7十二指腸上部8肝門靜脈9腹腔干10胃體11脾12結(jié)腸肝曲13胰頭14胰體15腸系膜16腸系膜上靜脈17腹主動(dòng)脈18降結(jié)腸19腸系膜上動(dòng)脈20空腸21回腸,經(jīng)胰的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右葉2肝中間靜脈3肝左葉4胃5肝門靜脈6膽囊7肝尾狀葉8結(jié)腸肝曲9十二指腸上部10下腔靜脈11腹主動(dòng)脈12胰體13脾14胰頭15腎動(dòng)脈16降結(jié)腸17空腸18升結(jié)腸19腸系膜20第4腰椎前緣21右髂總靜脈22左腰大肌,經(jīng)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右前葉2肝左外葉3肝門靜脈右支4腹主動(dòng)脈5胃6下腔靜脈7左腎上腺8脾靜脈9脾10結(jié)腸肝曲11十二指腸降部12膈腳13胰尾14左腎15空腸16盲腸17回腸末端18右腰大肌19右髂總動(dòng)脈,經(jīng)腰椎椎體前份的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右后葉2肝右靜脈3左腎上腺4胃5胰尾6脾7左腎8第1腰椎椎體9第1、2腰椎間椎間盤10升結(jié)腸11左腰大肌12乙狀結(jié)腸。,經(jīng)雙腎前份的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,1肝右后葉2脾3脊髓末端4左腎5左腰大肌6左腰方肌7第4腰椎棘突8右骶髂關(guān)節(jié)9乙狀結(jié)腸10左骶翼11左髂骨,經(jīng)雙腎門的冠狀層面CT（增強(qiáng)）,,三腹部的矢狀斷面解剖及影像,1經(jīng)結(jié)腸左曲的矢狀層面2．經(jīng)左腎外側(cè)部矢狀層面3經(jīng)左腎門矢狀層面4經(jīng)食管腹段矢狀層面5經(jīng)正中矢狀層面6經(jīng)下腔靜脈和肝門靜脈左支矢狀部的矢狀層面7．經(jīng)胰頭和十二指腸矢狀層面8經(jīng)膽囊和肝門靜脈右支的矢狀層面9經(jīng)右腎和升結(jié)腸的矢狀層面10經(jīng)盲腸和肝右葉外側(cè)部的矢狀層面,,,,,,,,,,,,1經(jīng)結(jié)腸左曲的矢狀層面,2經(jīng)左腎外側(cè)部的矢狀層面,3經(jīng)左腎門的矢狀層面,4經(jīng)食管腹段的矢狀層面,5經(jīng)腹部正中的矢狀層面,6經(jīng)下腔靜脈和肝門靜脈左支矢狀部的矢狀層面,7經(jīng)胰頭和右腎上端內(nèi)側(cè)份的矢狀層面,,8經(jīng)膽囊和右腎中份的矢狀層面,9經(jīng)右腎下端外側(cè)份的矢狀層面,10經(jīng)盲腸和肝右葉外側(cè)部的矢狀層面,1左心室2膈3左肺下葉4肝左外葉5胃6脾7脾靜脈8胰尾9橫結(jié)腸10左腎11空腸12左髂肌13左髂骨體,經(jīng)結(jié)腸左曲的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2膈3左肺下葉4肝左外葉5胃6脾7胰尾8左腎9豎脊肌10橫結(jié)腸11空腸12左腰方肌13左腰大肌14左髂骨體15左臀大肌,經(jīng)左腎外側(cè)部的矢狀層面CT（增強(qiáng)）,1左心室2左肺下葉3肝左外葉4胃5脾6膈7脾動(dòng)脈8

簡(jiǎn)介：,,腹部注射低分子肝素鈣的改良方法,腹部皮下注射低分子肝素鈣的改良方法,學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo),,腹部注射低分子肝素的方法、技巧,腹部注射低分子肝素鈣的不良反應(yīng)及處理方法,,了解,,掌握,,目前臨床常用的低分子肝素鈣,是一種新型抗凝藥物主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓等,,,,藥物吸收快,皮下脂肪多,注射面積大,皮下溫度恒定,不受運(yùn)動(dòng)的影響,腹部注射優(yōu)點(diǎn),1,2,3,4,5,用藥前評(píng)估,,詳細(xì)詢問患者的過敏史和疾病史,查看凝血四項(xiàng)結(jié)果,評(píng)估有無粘膜、消化道出血癥狀,注意藥物配伍禁忌,,注射前后均需關(guān)注,1,2,3,4,注射部位選擇,,,避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。,,臍下5CM、臍左右10CM（避開臍周1CM）,輪換注射部位，時(shí)間間隔48H，間距大于2CM。,,,,,,,,,,,排氣方法,,,,,針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時(shí)不再需要排氣,（進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用,排氣技巧,注射方法,,①平臥屈膝位、坐位。75酒精消毒皮膚兩次,注射方法,,②左手食、中、拇指指腹捏起穿刺點(diǎn)周圍56CM皮膚，呈一皮褶皮褶高度＞12CM,難點(diǎn)一,注射方法,,,③以持筆方式持針在皮褶頂部垂直進(jìn)針為針頭長(zhǎng)度的1/22/3,持針、進(jìn)針技巧,注射方法,,,④固定注射器，抽回血無回血后推動(dòng)針?biāo)ǎ瑢⑺幰壕徛⑷搿?難點(diǎn)二,注射方法,,,⑥維持推針的手勢(shì)垂直拔出針頭,⑤注射完畢后停留10S再拔針,抜針技巧,注射方法,,注射后局部壓迫時(shí)間5MIN，按壓時(shí)使皮膚下陷1CM,按壓技巧,注射后的不良反應(yīng),,,,,,,不良反應(yīng),疼痛,硬結(jié),皮下血腫,不良反應(yīng)的處理,,,,,,,,處理流程,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，局部按壓30分鐘，冰袋局部冷敷（冰袋毛巾包裹，防凍傷）,小于15Ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫，可自行吸收,可用無菌注射器穿刺抽吸，用無菌敷料加壓包扎?？啥啻纬槲?傳統(tǒng)方法與新型方法對(duì)比,,,傳統(tǒng)皮下注射方法,注射部位隨機(jī),注射前排盡空氣,新型皮下注射方法,進(jìn)行注射部位輪換,注射前針頭在下、無需排盡空氣,平面進(jìn)針,提起腹壁形成皺褶、垂直進(jìn)針,平行或斜面按壓,垂直按壓,新型方法優(yōu)點(diǎn),,注射部位輪換,不排空氣,形成皮褶垂直進(jìn)針,垂直按壓,可使藥液充分吸收，減輕病人痛苦,使藥液充分利用，減少局部瘀斑形成,防范出血、疼痛及深部血腫發(fā)生,受壓面積小、壓力大、減少出血機(jī)會(huì),小結(jié),,2、掌握注射方法與技巧,1、正確選擇注射部位,臍下5CM、臍左右10CM、避開臍周1CM,1皮膚皺褶的形成方法2兩垂直一緩慢,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,腹部損傷蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普外科曹廷寶,內(nèi)容,腹部損傷概論腹部損傷的分類和病因腹部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷腹腔各臟器損傷的診斷要點(diǎn)診斷流程,,概論,公眾場(chǎng)合意外事故工傷、自殺、運(yùn)動(dòng)、爭(zhēng)斗多發(fā)性損傷單發(fā)損傷,,腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見戰(zhàn)時(shí)平時(shí)發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5853304181020％二次世界大戰(zhàn)25朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)12越南戰(zhàn)爭(zhēng)10目前,,35,分類,閉合性開放性醫(yī)源性機(jī)械作用形式挫傷擠壓突然減速,,閉合性損傷,開放性損傷,,,開放性損傷,,損傷嚴(yán)重程度判斷,詳問受傷時(shí)的情況多發(fā)傷，喪失意識(shí)更易掩蓋病情評(píng)判各項(xiàng)生命體征神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部檢查判斷有無腹腔內(nèi)出血判斷損傷部位,判斷損傷臟器,腹腔內(nèi)出血實(shí)質(zhì)性臟器出血性休克彌漫性腹炎空腔臟器,腹部損傷的臨床表現(xiàn),癥狀和體征腹腔內(nèi)出血腹痛，是否有放射到肩胛區(qū)呃逆腹肌緊張腸蠕動(dòng)消失腹部膨隆腹部扣診濁音DOUGLAS窩的觸痛,腹部損傷的臨床表現(xiàn),腹膜炎表現(xiàn)疼痛嘔吐腸蠕動(dòng)消失肌強(qiáng)直DOUGLAS窩的觸痛氣腹表現(xiàn)肝濁音界消失血性膽汁,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,開放性腹部損傷的臨床表現(xiàn)1、病史詢問了解受傷原因、受傷時(shí)間、受傷機(jī)制（致傷物、外力方向、傷時(shí)姿勢(shì)等）。2、檢查注意合并傷。3、內(nèi)臟脫出、出血的問題。4、胸腹聯(lián)合傷。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,胸腹聯(lián)合傷的警惕①背部或肩部為入口，而又有腹部傷表現(xiàn)的貫通傷或盲管傷；②胸部X線片示腹內(nèi)臟器在胸腔；③胸腔穿刺或閉式引流有胃腸道內(nèi)容物；④腹部傷合并呼吸困難；⑤腹部傷后出血胸痛或咯血。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,閉合性腹部損傷的臨床表現(xiàn),腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,主要措施詳細(xì)詢問病史、體格檢查、密切觀察及相關(guān)的輔助檢查。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,全身表現(xiàn)生命體征，注意導(dǎo)尿（觀察尿量）腹部損傷早期呼吸,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,腹痛主要癥狀；進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；最先疼痛部位；上消化道及下消化道；空腔及實(shí)質(zhì)性臟器；十二指腸損傷；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,休克出血性休克及感染性休克；早期表現(xiàn)神志改變。,惡心、嘔吐腹膜受刺激；腹膜炎引起麻痹性腸梗阻引起；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,腹膜刺激征空腔臟器損傷；實(shí)質(zhì)性臟器損傷；腹膜后臟器損傷；多器官損傷或受傷較久；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,胃腸道出血嘔血、便血、黑便；直腸指檢；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,肩部疼痛多為放射性疼痛；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,腸鳴音改變消失或減弱；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷,移動(dòng)性濁音肝濁音界消失；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；注意休克狀態(tài)時(shí)不做此項(xiàng)檢查；,腹部損傷的輔助檢查,,影像學(xué)表現(xiàn),胸片低位肋骨骨折膈肌頂抬高肺挫傷胸膜腔積液心影增大→心包內(nèi)積血縱隔增寬→主動(dòng)脈破裂，縱隔積氣→主支氣管的破裂,影像學(xué)表現(xiàn),腹部平片（臥位、左側(cè)臥位等）彌漫灰影腸袢輪廓清晰氣腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血腫,影像學(xué)表現(xiàn),腹部超聲及CT血腹征氣腹征肝、脾的損傷灶包膜下血腫實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫胰腺斷裂腹膜后血腫、腎臟損傷,影像學(xué)表現(xiàn),診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù),指征缺少超聲和CT診斷條件下反指征腸梗阻、膀胱充盈、懷孕、既往有腹部手術(shù)史操作技術(shù)腹腔穿刺腹腔灌洗,診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù),結(jié)果分析灌洗后回抽液體紅色→血腹，清淡→無腹腔出血，渾濁、胃內(nèi)容物→胃、腸穿孔粉紅色→后腹膜血腫或少量腹腔內(nèi)出血鏡下檢查血球、細(xì)菌，膽紅素、淀粉酶測(cè)定,多發(fā)創(chuàng)傷急診處理原則,詳問受傷時(shí)的情況急診基本檢查配血、術(shù)前常規(guī)、心電圖影像學(xué)檢查系統(tǒng)的常規(guī)創(chuàng)傷檢查血液動(dòng)力學(xué)維持急救準(zhǔn)備,治療,休克排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積極的抗休克治療后生命征仍不平穩(wěn)→立即剖腹探查經(jīng)抗休克治療后生命征平穩(wěn)→進(jìn)一步明確損傷部位，外科重癥監(jiān)護(hù)。,治療,以下情況，應(yīng)手術(shù)探查1）腹痛和腹膜刺激征加??；2）腸蠕動(dòng)消失，腹脹加重；3）全身情況惡化；4）膈下游離氣體；5）紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液,剖腹探查術(shù)的要點(diǎn),,手術(shù)探查修補(bǔ),,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫,發(fā)生率4050損傷形式爆裂脾門撕裂斷裂,脾破裂,脾破裂,臨床檢查左下胸壁的挫傷左下肋骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血腹（包膜下出血無血腹出血性休克,影象學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超首選CT,脾破裂,脾破裂的治療,非手術(shù)治療（8090）無休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實(shí)為輕度損傷；無巨大后腹膜血腫；需輸血少于4個(gè)單位,,脾破裂的治療,出血性休克剖腹探查脾切除保守術(shù)式縫合，脾部分切除，脾動(dòng)脈結(jié)扎，包裹，生物膠特殊情況包膜下血腫有再破裂可能兒童脾破裂盡量保脾,肝破裂,發(fā)生率25，70為肝右葉損傷類型包膜下血腫（少見）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷,肝破裂,臨床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克,肝破裂,影像學(xué)表現(xiàn)腹部平片B超首選CT,肝破裂的處理,剖腹探查肝門阻斷（45MIN判斷損傷程度表淺裂傷縫合、電凝、壓迫止血深度裂傷血管、膽管,預(yù)后,占腹部傷死亡的首位死亡率1540,胰腺損傷,發(fā)生率較低損傷形式主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫主胰管破裂,胰腺損傷,并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺,胰腺損傷,治療主胰管破裂胰體尾切除主胰管未破裂縫合引流,空腔臟器的損傷,發(fā)生率30損傷部位主要發(fā)生在位置較固定部位十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸、膀胱類型漿肌層撕裂全層破裂,臨床表現(xiàn),診斷困難，3/4病人早期（12H內(nèi)）可以無明顯癥狀早期的癥狀腹痛、輕度肌緊張氣腹征腹腔穿刺灌洗術(shù)有助于診斷后期的癥狀彌漫性腹膜炎表現(xiàn),處理,早期手術(shù)，預(yù)后和診斷及手術(shù)早晚相關(guān)小腸及結(jié)腸損傷術(shù)式早期縫合，切除縫合后期切除，不行吻合，造口,腹膜后血腫,原因脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷,臨床表現(xiàn),多在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肌緊張血尿休克（無血腹、無血胸）,影像學(xué)檢查,腹部平片B超CT和MRI,處理,孤立的血腫外科監(jiān)護(hù)觀察剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血腫局限性的可不處理擴(kuò)展性的打開血腫，尋找和處理腎臟損傷，尋找血管損傷骶前血管破裂,,腹部損傷診斷流程,→→,↓↓,←,←,→,↑→↑↑,↓↓,↓↓↓↓,↓↓,↓,↓↓,↓↓,↓,↓↓,↓,↑,→→→,↓,←←←,,〓〓〓,←←,↓,,,最新進(jìn)展腹腔鏡在腹部損傷中得到重用，診斷的同時(shí)可行治療。,

簡(jiǎn)介：腹部常見病變的主要癥狀和體征一、急性腹膜炎當(dāng)腹膜受到細(xì)菌或化學(xué)性物質(zhì)如胃、腸、胰液及膽汁等的刺激,即可引起腹膜急性炎癥稱為急性腹膜炎。（一）癥狀1、持續(xù)性劇烈腹痛2、惡心、嘔吐刺激、腸麻痹3、發(fā)熱等全身中毒癥狀4、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克,（二）體征視急性重病面容、痛苦表情、被迫采取仰臥位，腹式呼吸減弱或消失，有時(shí)腹部膨隆觸典型的腹膜炎三聯(lián)征腹壁肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。叩肝濁音界縮小或消失腹腔滲出增多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽腸鳴音減弱或消失。,二、肝硬化,肝硬化（LIVERCIRRHOSIS病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒和慢性心功能不全等。病理特征分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯等各類。,癥狀,肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期）。代償期癥狀不明顯食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等。失代償期時(shí)上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、肝昏迷、少尿等。,體征,面色污穢、皮膚、鞏膜多有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝臟由腫大而縮小。脾臟輕度至中度腫大，下肢可出現(xiàn)浮腫。,二、腹水體征視診腹膨隆，可呈蛙腹或尖腹，腹式呼吸減弱，臍疝，腹壁靜脈顯露或曲張等觸診腹壁緊張度增加，液波震顫陽(yáng)性，伴有感染時(shí)可出現(xiàn)壓痛反跳痛叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽診腸鳴音可正常,三、消化性潰瘍?cè)蛭杆帷⑽傅鞍酌傅南饔?、HP,癥狀1、疼痛的特點(diǎn)L部位L性質(zhì)L節(jié)律性L周期性L長(zhǎng)期性L影響因素2、其他癥狀常有餐后腹脹、反酸、噯氣等，無癥狀性潰瘍。,體征1、局限性壓痛2、貧血并發(fā)癥1、潰瘍出血嘔血和黑便2、潰瘍穿孔板狀腹3、幽門梗阻吐隔夜宿食、胃型胃蠕動(dòng)波、振水音4、潰瘍癌變持續(xù)糞便潛血陽(yáng)性、嚴(yán)格內(nèi)科治療4周無效,四、急性闌尾炎是指闌尾的急性炎癥,是外科最常見的急腹癥。癥狀早期腹痛是主要的癥狀,經(jīng)46小時(shí)后炎癥波及漿膜和腹膜壁層出現(xiàn)定位清楚的右下腹疼痛，患者常伴有惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及輕度發(fā)熱。體征右下腹闌尾點(diǎn)有固定的壓痛及反跳痛,伴有腹肌緊張。,五、腸梗阻是腸內(nèi)容物在腸道通過受阻所產(chǎn)生的一種常見的急腹癥（機(jī)械學(xué)、動(dòng)力學(xué)、血管性）癥狀L腹痛L惡心嘔吐L腹脹L肛門停止排氣排便,體征L全身癥狀L腹部檢查視腹部膨脹；結(jié)腸梗阻兩側(cè)腹明顯膨脹；腸型、腸蠕動(dòng)波觸腹壁肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。聽腸鳴音亢進(jìn)或減弱等。,六、腹部腫塊,原因①實(shí)質(zhì)臟器病理性腫大肝、脾、腎（腎膿腫、腎囊腫）、胰腺、淋巴結(jié)腫大②空腔臟器擴(kuò)張（急性）胃擴(kuò)張（見于過年暴飲暴食）、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、膀胱尿潴留（這些都可在腹壁摸到很軟的腫塊）③炎癥性腫塊結(jié)核性腹膜炎、腸粘連、闌尾周圍膿腫、克羅恩?、苣[瘤良性脂肪瘤、纖維瘤、卵巢囊腫、子宮肌瘤，惡性胃癌、肝癌、胰腺癌等⑤寄生蟲包囊蟲病、蛔蟲團(tuán)引起腸梗阻⑥其他腹壁疝、腹股溝疝、腹壁硬纖維瘤,癥狀表現(xiàn)為相應(yīng)臟器病變的癥狀為主。炎性包塊常有低熱，腫塊部位有疼痛。體征1、全身檢查2、腹部腫塊的位置3、腫塊的大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度、搏動(dòng)、震顫和數(shù)目,謝謝,

簡(jiǎn)介：,肝右葉,,橫膈,,肺,,胸椎,,脊髓,,腹主動(dòng)脈,,食管,,肋骨,肋骨,,肝右葉,,腹主動(dòng)脈,,,食管,,肺,肝左葉,,肝右葉,,腹主動(dòng)脈,,胃,,,脾,,肝尾葉,肝右葉,,尾葉,,膈腳,,,脾,,門靜脈,,肝左葉,,胃,,肝右葉,,膈腳,,,腹主動(dòng)脈,,脾,,膽囊,,胃,,肝右葉,,下腔靜脈,,胰腺,,,脾,,胃,,腹主動(dòng)脈,,肝右葉,,心臟,,腹主動(dòng)脈,,下腔靜脈,,脊髓,,食管,,肺,,肝左葉,,肝右葉,,腹主動(dòng)脈,,下腔靜脈,,胃,,脾,,脊髓,,肝左葉及肝左動(dòng)脈,,肝右葉及肝右動(dòng)脈,,腹主動(dòng)脈,,下腔靜脈,,胃,,脾,,肝尾葉,,肝右葉,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,胃,,脾,,,膈腳,,,肝靜脈,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,食道,,肝右葉,,下腔靜脈,,肝右葉,,肝靜脈,,肝左葉,,腹主動(dòng)脈,,胃,,脾,,肝尾葉,,肝右葉,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,門靜脈主干,,肝左葉,,胃,,脾,,肝右葉,,下腔靜脈,,門靜脈,,腹主動(dòng)脈,,膈腳,,脾,,胃,,,肝血管瘤CT平掃呈低密度灶，密度均勻，邊緣較清。,肝血管瘤,靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示病灶由邊緣向中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸填滿，其密度與同層腹主動(dòng)脈相似。,,,腹主動(dòng)脈,,腎,肝血管瘤,,靜脈期示病灶進(jìn)一步強(qiáng)化填充，呈密度較均的高密度灶，顯示更清楚。,肝血管瘤,,2分鐘后，平衡期CT掃描示病灶仍呈較高密度，顯示清楚，表現(xiàn)為“早出晚歸”征,肝血管瘤,CT平掃示肝臟左右葉普遍增大。,靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示肝實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化。,,門靜脈,肝硬化CT平掃示肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬,,肝裂增寬,肝硬化并門靜脈高壓，靜脈注入造影劑后靜脈期CT掃描示脾門靜脈曲張。,,脾門靜脈曲張,,脾,,肝右葉,,肝左葉,肝癌CT平掃示肝臟體積明顯增大，邊緣不平整，肝實(shí)質(zhì)密度不均，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低密度癌灶，邊緣模糊，密度不均。,肝右葉巨大癌灶,,,肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀癌灶,靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。,,癌灶增強(qiáng)，密度增高,瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度,,靜脈早顯,,腫瘤血管,,,腫瘤假包膜,靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示下腔靜脈內(nèi)癌栓呈低密度充盈缺損表現(xiàn)。,,,肝右葉癌灶,,腹主動(dòng)脈,靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度。本例見癌腫侵犯門靜脈，門脈左支受壓變形，門脈右支未見顯影。,,門靜脈左支受壓變形,,,肝內(nèi)癌灶,靜脈注入造影劑后CT掃描，平衡期示肝內(nèi)癌灶隨造影劑進(jìn)一步洗脫呈低密度表現(xiàn)。本例門靜脈左支內(nèi)還可見稍低密度癌栓。,,門靜脈左支及其內(nèi)癌栓,,,肝內(nèi)癌灶,膽囊體積縮小，膽囊壁稍厚。,,,腎,,胰,,肝,,腎靜脈,,腹主動(dòng)脈,慢性膽囊炎CT平掃示膽囊體積縮小，膽囊后壁見一類橢圓形高密度結(jié)石,,膽囊,,結(jié)石,,腹水,,肝,,胰,,腸管,,脾,,腹水,,腎,正常胰腺CT平掃,,胰腺體、尾部,,膽囊,,肝右葉,,脾,,腸管,,下腔靜脈,,,膈腳,,腹主動(dòng)脈,正常胰腺CT平掃,,肝右葉,胰頭,,,腸管,,腎,,腹主動(dòng)脈,,下腔靜脈,靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描,,膽囊,,肝右葉,,下腔靜脈,,胰體,,胰尾,,脾,,腎,,腸管,,脾靜脈,靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對(duì)比增強(qiáng)掃描,胰頭,,下腔靜脈,,肝右葉,,腹主動(dòng)脈,,腎,,腸管,,,脾靜脈,,脾,急性單純性胰腺炎CT平掃,,胰腺,,肝,脾,,左腎,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,,胃,急性單純性胰腺炎CT平掃,胰腺,,脾,,右腎,,肝,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,膽囊,,胃,,急性單純性胰腺炎CT平掃,胰頭,,胃,,肝,,膽囊,,脾,,左腎,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,腸管,,急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描,胰腺,,,胃,膽囊,,肝,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,脾靜脈,,左腎,,脾,,急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描,腹主動(dòng)脈,,脾靜脈,,下腔靜脈,,胰頭,,肝,,膽囊,,胃,,左腎,,脾,,腸管,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,肝,,脾,,右腎,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,肝,,脾,,腹主動(dòng)脈,,下腔靜脈,,右腎,,,腎前筋膜增厚,膽囊,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,膽囊,,肝,,右腎,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,腎前筋膜增厚,,左腎,,脾,,慢性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描示胰管擴(kuò)張,胰腺,,擴(kuò)張胰管,,胃,,膽囊增大,,肝,,右腎,,右腎靜脈,,腹主動(dòng)脈,,左腎,,左腎靜脈,,脾,,胰腺體積縮小,胰腺,,胃,,脾,,左腎,,肝右葉,,肝左葉,,下腔靜脈,,腹主動(dòng)脈,,

簡(jiǎn)介：急腹癥的鑒別診斷與臨床思維,一、概述急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。,二、急腹癥的概念及分類急腹癥是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。,1按學(xué)科分類（四類）內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥,2．按病變性質(zhì)分類（六類）炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）,三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)腹痛是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。,1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（HEAD’SZONES）。,軀體性腹痛的特點(diǎn)①痛閾較低、痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。,內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。,2．按引起的病變部位不同分為真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛搏動(dòng)性腹痛脹痛鈍痛（隱痛）,四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程“三定”（定位、定性、定因診斷）,診斷方法及要點(diǎn)1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo)藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。,內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹痛。,2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求A標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位仰臥，屈髖屈膝4060°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)B充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線C檢查順序“視、觸、叩、聽”筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”。,（1）視診（內(nèi)容）腹部呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁、皮膚手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形腹部隆起腹部凹陷蠕動(dòng)波及腸型腹股溝、外生殖器、會(huì)陰,（3）叩診（內(nèi)容）腹脹性質(zhì)氣、液、實(shí)性腹水少量移動(dòng)性濁音（1000ML左右）大量蛙狀腹肝、脾、腎膀胱腫塊,（4）聽診（內(nèi)容）腸鳴音原則四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。,（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。肛肛門指檢、肛鏡檢查殖生殖及陰道檢查量量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿腹腔穿刺及灌洗術(shù),診斷性腹腔穿刺及灌洗適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽(yáng)性指標(biāo)①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)011012/L105/MM3，或白細(xì)胞大于05109/L500個(gè)/MM3；③淀粉酶超過100索氏單位（≥100?/L）；④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。,3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。,五、常見急腹癥的診斷（按病變性質(zhì)分類敘述）1．炎癥性急腹癥1急性闌尾炎病史A突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占7080；B胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、腹瀉，C全身癥狀發(fā)熱、乏力、精神差。,體檢A右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；B結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定位。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RTWBC↑N↑；B器械檢查可行闌尾B超或稀鋇灌腸。,（2）急性膽囊炎病史A右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；B胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；C全身癥狀畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,體檢A右上腹壓痛，MURPHYSIGN，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；B有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RTWBC↑N↑；BB超膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。,（3）急性胰腺炎病史A上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；B胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；C全身癥狀早期少，中晚期發(fā)熱、休克。,體檢A上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；B可有黃疸、移濁（）。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；B器械檢查B超、CT有助于確診。,（4）急性盆腔炎（女性）病史A下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；B胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；C泌尿系癥狀可有尿頻、急、痛；D全身癥狀畏寒、發(fā)熱。,體檢A下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；B婦科檢查陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RTWBC↑N↑；B器械檢查婦科B超對(duì)診斷有幫助。,2．破裂或穿孔性急腹癥1胃十二指腸潰瘍穿孔病史A多有“胃病”史，中青年男性多見；B突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹；C胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；D全身癥狀早期少，后期發(fā)熱、游離氣體，有助于診斷。,（2）異位妊娠破裂（女性）病史A停經(jīng)6周或者數(shù)月；B突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；C陰道少量流血。,體檢A下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；B有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿；C婦科檢查一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室妊娠試驗(yàn)（）；B腹腔鏡檢查有助于診斷。,3．梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史A多有膽道結(jié)石病史；BCHARCOT三聯(lián)征“腹痛、寒熱、黃疸”C胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；D全身癥狀畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,體檢A右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；B黃疸，輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RTWBC↑N↑，肝功能異常；B器械檢查B超、PTC、CT有助于診斷。,（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點(diǎn)臨床表現(xiàn)“CHARCOT三聯(lián)征休克意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。,體檢A腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；B腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；C絞窄性腸梗阻肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室早期（），后期血RTWBC↑N↑，生化異常；B器械檢查；透視、X光片腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。,（4）各種原因所致的腎絞痛病史A多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史；B突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。,體檢“體癥不符”癥狀重、體征少輕，腹部多無明顯外科情況，或上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室血RT（），尿RTRBC（）；B器械檢查KUB、B超、IVP，有助于診斷。,5．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血；大出血有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血5ML大便潛血試驗(yàn)（）；5070ML出現(xiàn)黑便；300ML血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,（2）腹腔內(nèi)出血A腹部腫瘤自發(fā)性破裂；B畸形；C腹部猝中。,6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷,7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分）（1）胸部疾病如心絞痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾病如過敏性紫癜皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型,（3）代謝病如糖尿病酮癥酸中毒（4）結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6）中毒性疾病如鉛中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腹壁神經(jīng)痛、腹型癲癇。,六、小結(jié)1．掌握急腹癥的概念及分類；2．掌握腹痛的概念、分類及臨床特點(diǎn)；3．掌握急腹癥的診斷方法（手段）；4．了解急腹癥的診斷思維程序；,本人總結(jié)的思維與程序供同行們參考以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識(shí)為主導(dǎo)；以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；首先警惕排除危重型急腹癥（如重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）；充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：上腹部影像解剖,,上腹部的結(jié)構(gòu),肝臟胰腺脾臟膽系胃及十二指腸,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值4070HU，高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、肝內(nèi)膽管正常不顯示。5、增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)和血管明顯強(qiáng)化，密度升高。,正常表現(xiàn)肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前方。膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，內(nèi)徑68MM。膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2535CM，大于45CM為增大；膽囊壁光滑，厚約12MM，厚薄均勻，超過3MM為異常增厚。,膽管及膽囊的正常CT表現(xiàn),胰腺的正常CT表現(xiàn),在CT圖象上，胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，可有分葉。密度均勻，CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大，到胰體、胰尾逐漸變細(xì)。胰頭最大橫徑約3CM，胰體25CM，胰尾2CM。胰腺隨年齡增大有退化的趨勢(shì)。,脾臟的正常CT表現(xiàn),正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，CT標(biāo)準(zhǔn)為不大于5個(gè)肋單元（以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一個(gè)肋單元）。脾上、下層面距離超過15CM或大于5個(gè)肋單元診斷為脾大。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝臟八段分段法（COUINAUD）,以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉；以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段，肝右靜脈為界分為右肝前、后段；以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。第一段肝尾葉第二段左上外段；第三段左下外段；第四段左內(nèi)段；第五段右前下段；第六段左后下段，第七段右后上段；第八段右前上段。,,,肝臟門脈系統(tǒng),肝臟靜脈系統(tǒng),,,,,上腹部常見疾病影像診斷,一、脂肪肝,病理脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過度沉積，又名肝臟脂肪浸潤(rùn)。CT表現(xiàn)平掃肝體積正?；蛟龃螅蚊芏葟浡曰蚓衷钚詼p低，低于脾臟密度。,增強(qiáng)掃描脂肪肝增強(qiáng)特征與正常肝臟一致，但仍保持相對(duì)低密度；肝內(nèi)血管強(qiáng)化顯影特別清楚，走行及分布正常。,CT表現(xiàn)1、肝臟大小及形態(tài)改變①肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，常表現(xiàn)為右葉萎縮，尾葉或/和左葉增大。②肝表面凹凸不平，呈波浪狀或分葉狀。③肝裂增寬，肝門區(qū)擴(kuò)大。2、肝臟密度改變密度高低不一。3、繼發(fā)性改變①脾大；②腹水；③門脈高壓門脈主干擴(kuò)張，側(cè)支血管擴(kuò)張，扭曲，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。,,,,,二、肝硬化,,,,病理肝癌分三型①巨塊型直徑≥5CM；②結(jié)節(jié)型直徑女，胰頭部常見，導(dǎo)管上皮腺泡周圍浸潤(rùn)消化道造影胃受壓12指腸內(nèi)緣受累，曲度增大（非特異性）小腸、結(jié)腸浸潤(rùn)；腹膜種植CT為首選檢查方法,胰腺癌CT表現(xiàn),直接征象局部增大，軟組織密度，邊緣不整內(nèi)部密度不均勻，出血壞死囊變等間接征象膽胰管擴(kuò)張周圍組織、臟器浸潤(rùn)胰周淋巴結(jié)腫大肝轉(zhuǎn)移灶增強(qiáng)少血供,呈相對(duì)低密度,胰腺癌,CT表現(xiàn)（1）胰腺?gòu)浡阅[大，邊緣模糊。（2）胰周積液胰周圍水樣密度影。（3）腎前筋膜增厚。（4）胰內(nèi)出血胰內(nèi)高密度影。（5）胰腺假性囊腫4周后可形成。（6）胰腺膿腫。,急性胰腺炎,急性胰腺炎左側(cè)腎旁前間隙積液,慢性胰腺炎,CT表現(xiàn)（1）胰腺萎縮縮小。（2）胰腺及胰管鈣化。（3）胰管擴(kuò)張局部或整個(gè)胰管,均勻性擴(kuò)張或呈串珠狀。（4）胰腺假性囊腫形成。,胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化–慢性胰腺炎,胰管擴(kuò)張；假性囊腫形成。,胰腺假囊腫,脾臟,正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，其長(zhǎng)軸為35個(gè)肋單元（以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一個(gè)肋單元）。,脾臟大,1、CT表現(xiàn)（1）脾最上層面最下層面距離超過15CM。（2）大于5個(gè)肋單元。（3）脾臟下緣超過肝臟下緣。,脾外傷,1脾包膜下血腫表現(xiàn)沿脾周圍有一新月形影。2脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫3脾撕裂傷脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損，局部脾表面模糊不清，多伴腹腔積血。,脾梗塞,CT表現(xiàn)①平掃，脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門。②增強(qiáng)掃描，梗塞灶不強(qiáng)化。,脾囊腫,脾囊腫同肝、腎囊腫，平掃呈水樣低密度，境界清晰；增強(qiáng)后無強(qiáng)化。,謝謝觀看,

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多1胰腺損傷在各種腹部損傷中所占比例為精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：腹部盆腔手術(shù)的麻醉,ANESTHESIAFORABDOMENSURGERY宜賓市第一人民醫(yī)院麻醉科李龍富,教學(xué)大綱要求,1掌握腹盆手術(shù)特點(diǎn)，熟悉腹盆手術(shù)麻醉方法2掌握肝臟手術(shù)麻醉及門脈高壓和脾臟手術(shù)的麻醉管理。3掌握急腹癥手術(shù)麻醉處理原則。,手術(shù)麻醉特點(diǎn),最常見,腹壁和腹腔組織與臟器的炎癥、腫瘤、外傷與畸形等。急腹癥、急診病人多年齡分布廣泛,手術(shù)及麻醉數(shù)量大。原發(fā)疾病本身輕重不一并發(fā)疾病嚴(yán)重程度不同,麻醉前準(zhǔn)備,一、術(shù)前液體狀態(tài)的估計(jì)低血容量和貧血1、體液丟失的病史出血潰瘍、腫瘤、食管靜脈曲張、血管發(fā)育異常、外傷或痔。嘔吐或胃引流估計(jì)嘔吐物的量、性質(zhì)及頻率腹瀉12L細(xì)胞外液丟失體液分隔腸梗阻腸腔腹膜炎間質(zhì)組織發(fā)熱發(fā)熱增加不顯性丟失,2、低血容量的體征輕中度低血容量心率增快、血壓降低。生命體征隨體位改變而變化嚴(yán)重低血容量心動(dòng)過速和低血壓。外周組織灌注降低（粘膜干燥、皮膚斑紋、皮溫降低）3、實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞比容、血清滲透濃度、血中尿素氮肌酐比、電解質(zhì)濃度和尿量等,（二）代謝及血液學(xué)紊亂低鉀并代堿（大量胃液丟失）；代酸（大量腹瀉或敗血癥）（三）手術(shù)持續(xù)時(shí)間受先前腹部手術(shù)的病史、腹腔內(nèi)感染情況、放療及類固醇應(yīng)用的影響（四）常見并存的器官功能障礙（五）飽食處理,麻醉方法,（1）全身麻醉最常用1．優(yōu)點(diǎn)保護(hù)氣道，肌松滿意，并保證足夠的通氣誘導(dǎo)快并易于控制深度及持續(xù)時(shí)間2．缺點(diǎn)氣道反射的消失增加了誤吸的危險(xiǎn)性全麻藥物的不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),（2）區(qū)域麻醉,1優(yōu)點(diǎn)保持自訴癥狀能力保持氣道反射交感神經(jīng)完全阻滯導(dǎo)致腸血流增加對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎功能影響小充分肌松和減少腸道收縮，為手術(shù)野的顯露提供良好條件。麻醉作用不受手術(shù)時(shí)間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛阻滯完善,2缺點(diǎn)局麻藥?kù)o脈注射可致局麻藥毒性作用神經(jīng)阻滯的操作及安置體位均需病人配合有異常出血或穿刺部位局限性感染應(yīng)禁忌交感阻滯靜脈擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，促進(jìn)低血壓副交感神經(jīng)活動(dòng)腸收縮，腸吻合困難高平面胸段神經(jīng)阻滯可影響肺功能內(nèi)臟牽拉反應(yīng)較常見肌松不完善，需強(qiáng)化,（3）聯(lián)合麻醉技術(shù)1優(yōu)點(diǎn)全麻可控性好，肌松滿意，牽拉反應(yīng)少，氣道管理方便硬膜外麻醉減少術(shù)中應(yīng)激和全身麻醉用藥量，減輕心肌抑制，并可縮短蘇醒時(shí)間和減輕惡心減輕術(shù)后呼吸抑制和改善術(shù)后早期肺功能2．缺點(diǎn)硬膜外加重低血容量硬膜外置管和試驗(yàn)平面不適用于急診手術(shù),麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)1麻醉前補(bǔ)充丟失血容量，提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)2快速誘導(dǎo)注意的問題創(chuàng)傷、胃排空延遲腸梗阻癥狀性裂孔疝妊娠49月過度肥胖；腹水。,麻醉維持1．補(bǔ)液治療A出血術(shù)野、吸引裝置和稱量紗布來估計(jì)B腸道及腸系膜水腫操作或腸道疾病引起C蒸發(fā)量腹膜表面蒸發(fā),1015ML/KG/HD腹水突然排出腔內(nèi)壓力突然下降，腸系膜血管充盈，急性低血壓E胃管和其他腸引流量,2肌肉松弛A精確計(jì)算肌松藥的劑量B強(qiáng)效吸人麻醉藥阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，并與肌松藥有協(xié)同作用。C屈曲手術(shù)可減少腹部橫切口和肋下切口的強(qiáng)力。,3留置胃管術(shù)前置管可以為胃內(nèi)容物引流提供途徑；誘導(dǎo)前抽吸鼻胃管；誘導(dǎo)中，鼻胃管開放以便引流；應(yīng)用鼻胃管時(shí)，環(huán)狀軟件壓迫可以阻止反流。術(shù)中置管術(shù)中置管引流胃液、胃內(nèi)容物及胃內(nèi)氣體。,常見腹部大手術(shù)的麻醉,胃腸道手術(shù)的麻醉,一、麻醉前準(zhǔn)備1．貧血90G／L，血漿總蛋白質(zhì)60G／L以上2．水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3．常規(guī)胃腸減壓二、麻醉處理胃十二指腸T810T4L1,30MMH2O,,㈡膽道感染1化膿性阻塞性膽管炎感染性休克2膽囊或膽道穿孔化學(xué)性或感染性腹膜炎㈢膽道出血失血量大，可發(fā)生低血容性休克,二、術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備,1出凝血異常腸道VITK的吸收須膽汁的參與，VITK吸收障礙，致使VITK參與合成的凝血因子減少，發(fā)生出凝血異常，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。2阻黃病人黃疸指數(shù)高達(dá)100U以上，術(shù)后肝腎綜合癥發(fā)生率較高，術(shù)前宜先行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，使黃疸指數(shù)降至50U以下。3膽道疾病病人，植物神經(jīng)功能失調(diào)，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品。4膽道感染，可伴有感染性休克，應(yīng)積極抗休克治療。,三、麻醉選擇,1硬膜阻滯；選擇T89、9102全身麻醉；（1）靜脈復(fù)合麻醉（2）靜吸復(fù)合麻醉,四術(shù)中注意事項(xiàng),1、膽心反射的預(yù)防與處理在游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時(shí)，病人出現(xiàn)牽拉痛，反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血導(dǎo)致心律失常，血壓下降。2、異常出血纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解。術(shù)中應(yīng)觀察出凝血變化，給予抗纖溶藥物或纖維蛋白原。3、禁用對(duì)肝腎有損害的藥物,腹腔鏡手術(shù)麻醉的管理,※人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響⑴使用氣體與壓力CO2上腹部1015MMHG下腹部2040MMHG⑵高CO2血癥PACO2↑，與二氧化碳吸收及膈肌上抬TV減少有關(guān),※人工氣腹對(duì)循環(huán)的影響⑴CVP↑⑵CO（心排血量）↓回心血量下降⑶SVR（外周血管阻力）↑二氧化碳吸收，交感興奮⑷V/Q失調(diào)，肺內(nèi)分流量增大※較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫※人工氣腹后，胃內(nèi)壓升高可致胃液返流,門脈高壓病人的麻醉,一、病理生理㈠肝硬變及肝損害㈠高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變⑴容量負(fù)荷和心臟負(fù)荷增加⑵動(dòng)靜脈氧分壓差降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、肺靜脈間分流⑶出凝血機(jī)制改變⑶低蛋白血癥⑸脾功能亢進(jìn)⑹氮質(zhì)血癥㈢食道胃底靜脈曲張破裂出血，可出現(xiàn)休克。,二、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估,1肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高黃疸指數(shù)40U；血清膽紅素205ΜMOL/L；血漿總蛋白量25G／L4、維護(hù)血液氧輸送能力保持血容量、血細(xì)胞比容（30％）、血紅蛋白（濃縮紅細(xì)胞）5、補(bǔ)充凝血因子新鮮血或血小板6、保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng),肝臟病人的麻醉,一、病理生理合成功能低蛋白、凝血因子、膽堿酯酶、膽汁減少，脂肪吸收障礙糖原異生，儲(chǔ)備減少代謝解毒膽紅素脂類氨基酸甾類激素降解藥物代謝,1．反映肝細(xì)胞損害酶活力增高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸脫氫酶、磷酸果糖醛縮酶酶活力降低膽堿酯酶、卵磷酯膽固醇轉(zhuǎn)酞基酶2．反映膽汁淤積為主的酶類谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶、亮氨酸氨化酶3．反映肝內(nèi)纖維組織增生的酶類單胺氧化酶和脯氨酸羥化酶,白蛋白3555G/L前白蛋白280350MG/L球蛋白2030G/L白／球比1525總膽紅素34188,,56分危險(xiǎn)性小輕度肝損害8或9分中等中度肝損害1015分危險(xiǎn)性大重度損害,,二、保肝措施,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，多種維生素糖的補(bǔ)充供給熱量，增加糖原貯備，防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗改善凝血功能維生素B貧血多次少量輸血腹水腹水消退后穩(wěn)定2周再手術(shù)術(shù)前2448H腹穿放水，3000ML/次抗感染術(shù)前12D，給予廣譜抗生素治療,三、麻醉處理,充分術(shù)前準(zhǔn)備，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂減少一切不必要用藥，減輕肝臟解毒負(fù)擔(dān)選用對(duì)肝臟血流及代謝影響最小的麻醉藥血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣應(yīng)避免圍術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化及凝血功能保肝治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后始終,盆腔手術(shù)麻醉,一概念盆腔手術(shù)主要以子宮、膀胱及腫瘤為多，手術(shù)難度和病人情況差異懸殊。二麻醉選擇椎管麻醉；1硬膜外組滯2蛛網(wǎng)膜下腔阻滯3腰硬膜外聯(lián)合麻醉三全身麻醉1靜脈復(fù)合麻醉2靜吸復(fù)合麻醉,四注意事項(xiàng)1腰麻要注意平面的控制，防止平面過高造成呼吸循環(huán)的抑制。2硬膜外麻醉平面不夠時(shí)，不能盲目追加過多的局麻藥，以防局麻藥中毒。3要注意特殊體位對(duì)呼吸循環(huán)的影響。4要注意手術(shù)中的失血，防止失血性休克。5要建立通暢的靜脈通道，必要時(shí)便于輸血輸液。,腎、輸尿管手術(shù)麻醉,腎、輸尿管手術(shù)體位多為側(cè)臥位或膀胱截石位，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，應(yīng)注意呼吸循環(huán)的管理。麻醉選擇；1硬膜外阻滯L210穿刺2全身麻醉注意事項(xiàng)；1注意氣胸發(fā)生2呼吸循環(huán)管理3術(shù)中監(jiān)測(cè),急腹癥病人手術(shù)麻醉,一特點(diǎn)及麻醉準(zhǔn)備；特點(diǎn)1病情緊急而又危重復(fù)雜，術(shù)前無充足時(shí)間進(jìn)行全面檢查和麻醉準(zhǔn)備。2麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高。麻醉前準(zhǔn)備1病人的評(píng)估2藥品準(zhǔn)備3麻醉方法的選擇,二麻醉選擇及處理原則1全身麻醉2硬膜外阻滯3腰硬聯(lián)合麻醉處理原則1麻醉藥量使用2盡量糾正術(shù)前休克、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。3注意失血量的補(bǔ)充4術(shù)中監(jiān)測(cè),經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TRANSURETHRALRESECTIONOFPROSTATETURP）,㈠概念㈡優(yōu)缺點(diǎn)1優(yōu)點(diǎn)安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能凎退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。2缺點(diǎn)需較長(zhǎng)時(shí)間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TURP綜合癥。,三麻醉管理,1、監(jiān)測(cè)ECG、CVP、體溫、電解質(zhì)、血漿滲透濃度2、并發(fā)癥及處理※膀胱穿孔觸電樣感，大腿不自主抖動(dòng)，下腹部疼痛?體溫過低及寒戰(zhàn)與溫度低的灌洗液有關(guān)※溶血大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)，可在灌洗液中加入適量大分子糖或甘露醇。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿?！鲃?dòng)力學(xué)改變低血壓，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持,※水中毒,⑴灌注壓手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收1030ML/MIN），一般術(shù)中維持灌注壓在3050CMH2O⑵灌注液①滅菌蒸餾水低滲易溶血②5GS③CYTAL灌洗液（100ML蒸餾水中加脫水山犁醇27G和甘露醇054G），等滲非溶血性液體，有利尿作用。⑶癥狀與體征BP、CVP升高，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)及意識(shí)恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫⑷處理利尿、補(bǔ)充氯化鈉以及其他電解質(zhì)。,,,CLASSOVER,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,