連續(xù)血液濾過改善重癥膿毒癥患者免疫功能及預后的臨床研究.pdf

1、目的:重癥膿毒癥在ICU中發(fā)病率極高，是危重病人死亡的重要原因之一，在重癥膿毒癥早期存在過度炎癥反應，機體分泌大量炎癥介質，但針對性抗炎治療，效果不理想，研究證實在炎癥晚期存在新的炎癥介質:高遷移率族蛋白B1(High-mobility group box1 protein，HMGB1)，針對HMGB1的干預擴大了重癥膿毒癥的治療窗。重癥膿毒癥后期機體處于免疫麻痹狀態(tài)，表現(xiàn)為淋巴細胞的增殖能力下降和大量淋巴細胞凋亡等，從而使機體對病原體

2、的易感性明顯增加，CD14+單核細胞人白細胞DR抗原表達率(CD14+/HLA-DR)在休克、創(chuàng)傷、大手術所致膿毒癥中作為感染預測及預后判定的免疫學指標已在國內外獲得廣泛驗證，目前研究認為CD14+單核細胞HLA-DR表達水平可反映機體免疫狀況。血液濾過是目前治療重癥膿毒癥的重要手段之一。本實驗通過連續(xù)性血液濾過治療重癥膿毒癥患者，監(jiān)測血漿HMGB1、CD14+/HLA-DR水平，研究血液濾過對患者炎癥介質高遷移率族蛋白B1的清除能力及

3、對免疫功能和預后的改善。
　　方法:選擇2014-1月到2014-12月入住邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科重癥膿毒癥患者40例，將其按治療措施不同分為A組(一般治療組)20例:按照2012年重癥膿毒癥治療指南給予一般治療（包括早期充分液體復蘇、盡早且合理應用抗生素、盡早留取病原學標本、積極尋找感染源、合理使用血管活性藥物、臟器支持治療等）、B組(一般治療聯(lián)合血液濾過組)20例:一般治療基礎上聯(lián)合行血液濾過治療72小時，觀察記錄:血肌酐及

4、乳酸水平、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）和全身感染相關性器官功能衰竭評分(SOFA)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿HMGB1水平、應用流式細胞術檢測外周血HLA-DR表達水平，隨訪28天判定預后。同時設C組（健康對照組）10例:監(jiān)測健康志愿者血HMGB1、HLA-DR水平。
　　結果:
　　1重癥膿毒癥患者與健康志愿者比較
　　與健康組對比，重癥膿毒癥患者，血漿HMGB1水平增高，HLA-DR表達

5、降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　2一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，HMGB1水平
　　HMGB1在T1時間點達高峰，T2時間點開始下降，一般治療組內T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T2與T0時間點差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.5）;聯(lián)合血液濾過組T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　兩組對比，患者血HMGB1水平在T2、T3時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。超濾液

6、中可檢測到大量HMGB1。
　　3一般治療組與聯(lián)合血液濾過組患者，血HLA-DR水平一般治療組患者血HLA-DR表達率在T1點表達最低，之后逐漸增高，但T3、T2與T0比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率逐漸增高，T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率明顯高于一般治療組，在T2、T3時間點兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜

7、0.05）。
　　4一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，血肌酐及乳酸水平
　　一般治療組患者血肌酐在T1時間點達高峰，之后逐漸降低，但血肌酐在T2、T3與T0時間點水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);血乳酸水平逐漸降低，T2、T3與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　聯(lián)合血液濾過組患者血肌酐及乳酸水平逐漸下降，血肌酐及乳酸水平在T1、T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　兩組對

8、比，血肌酐水平在T1、T2、T3點差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);乳酸水平在T1時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　5一般治療組與聯(lián)合血液濾過組，APACHEⅡ評分、SOFA評分的變化
　　一般治療組患者，APACHEⅡ評分、SOFA評分逐漸降低，APACHEⅡ評分在T3時間點與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，SOFA評分各時間點差異無統(tǒng)計學意義。
　　聯(lián)合治療組，APACHEⅡ評分、SO

9、FA評分逐漸降低，APACHEⅡ評分在T2、T3時間點與T0時間點差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。SOFA評分亦呈降低趨勢，但各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　兩組對比，APACHEⅡ評分在T3時間點差異有統(tǒng)計學意義;SOFA評分在各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　6一般治療組與聯(lián)合血液濾過組比較，28天轉歸
　　A組患者死亡6例，存活14例，死亡率為30％，B組患者死亡4例，存活16例

10、，死亡率為20％，兩組死亡率差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示血液濾過治療重癥膿毒癥可改善預后。
　　結論:
　　1重癥膿毒癥的患者存在過度炎癥反應及免疫抑制，血漿HMGB1水平顯著升高，血HLA-DR表達率明顯降低，而持續(xù)的高水平HMGB1及低水平的HLA-DR患者預后差。
　　2 CVVH治療以對流機制持續(xù)清除重癥膿毒癥的患者血漿中部分HMGB1，從而降低血漿HMGB1濃度。
　　3 CVVH治療可促進