高容量血液濾過對重癥膿毒癥高遷移率族蛋白B1及免疫功能的影響.pdf

1、目的：重癥膿毒癥（severe sepsis）是ICU（Intensive care unit）危重病患者死亡的重要原因之一。早期研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥存在失控的炎癥反應(yīng)，然而針對性的抗炎治療并未取得理想的臨床效果，因此可能還存在下游炎性介質(zhì)或效應(yīng)參與了重癥膿毒癥的病理過程。最近的研究表明高遷移率族蛋白B1（High-mobility group box1 protein，HMGB1）是重癥膿毒癥新的晚期炎性介質(zhì)，針對HMGB1的干預(yù)策略擴

2、大了重癥膿毒癥治療的時間窗。隨著對膿毒癥發(fā)病機制的深入研究，認識到宿主固有的和獲得性的免疫功能的強大抑制，淋巴細胞功能受損會引發(fā)嚴重的臨床后果，高死亡率的膿毒癥存在免疫失衡。血液凈化治療特別是高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）是目前治療重癥膿毒癥的重要手段之一。本實驗通過觀察HVHF治療過程中重癥膿毒癥患者呼吸、循環(huán)、代謝，血漿HMGB1和（Intedeukin-6，IL-6）水平、外周靜脈

3、血中性粒細胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）凋亡率、T淋巴細胞亞群的變化來探討HMGB1在重癥膿毒癥發(fā)展中的作用、重癥膿毒癥患者的免疫狀態(tài)及HVHF的治療作用。
　　 方法：選擇2008年4月～2008年12月入住河北醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)院ICU的15例重癥膿毒癥患者，在器官功能支持的基礎(chǔ)上行HVHF治療，至少持續(xù)72h，HVHF治療前（T0）和HVHF治療后24h（T1）、48h（T2）、72h

4、（T3）觀察并記錄體溫（T）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）變化。檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、肺泡動脈氧分壓差[alveolo-arterial oxygen partial pressure difference，（A-a）DO2）

5、]、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、pH，堿剩余（buffuer excess，BE），動脈血氧分壓（PaO2）和吸氧濃度（FiO2），計算氧合指數(shù)（Oxygenation Index，OI=PaO2/FiO2），動態(tài)進行急性生理和慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和

6、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）。同時間點采集靜脈血及超濾液（ultrafiltrate，UF）標(biāo)本。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血漿和超濾液HMGB1、IL-6水平。分離外周血PMN，應(yīng)用流式細胞術(shù)檢測外周血PMN凋亡率和CD4+T細胞、CD8+T細胞表達率，計算CD4+

7、/CD8+。10名健康志愿者以同樣方法檢測作為基礎(chǔ)對照。
　　 結(jié)果：
　　 1、重癥膿毒癥患者與健康志愿者比較：
　　 與健康志愿者比較，重癥膿毒癥患者HVHF治療前血漿HMGB1和IL-6水平均顯著升高（P<0.01）；外周血PMN凋亡率、CD4+T細胞和CD8+T細胞表達率均顯著降低（P<0.05或P<0.01）；CD4+/CD8+與健康志愿者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　 2、HVH

8、F治療前后患者血漿HMGB1和IL-6水平變化：
　　 HVHF治療后所有患者血漿IL-6水平均顯著降低，與T0時間點比較，各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。
　　 HMGB1達到峰濃度時間晚于IL-6，HMGB1在T1時間點達到峰濃度，T2時間點開始緩慢下降，但與T0時間點相比，各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　 存活患者血漿HMGB1水平呈下降趨勢，T3與T0時間點相比差

9、異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；死亡患者血漿HMGB1持續(xù)處于高水平，治療后與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。超濾液中均檢出HMGB1和IL-6。
　　 3、HVHF治療后患者外周血PMN凋亡率和T淋巴細胞亞群變化：
　　 HVHF治療后PMN凋亡率及CD4+T細胞表達率逐漸增加，T3與T0時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CD8+T細胞表達率、CD4+/CD8+各個時間點與T0時間點比較均無顯著性差

10、異（P>0.05）。
　　 4、HVHF治療后患者血液動力學(xué)、體溫、氧合的變化：
　　 所有患者HVHF治療過程中MAP、CVP無顯著性變化（P>0.05），11例患者應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素，治療過程中血管活性藥物逐漸減量。HVHF治療后T、HR、（A-a）DO2降低，與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05或P<0.01）；OI升高，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。
　　 5、HVHF治療后重癥膿毒

11、癥患者代謝指標(biāo)的變化：
　　 HVHF治療后BUN、SCr顯著降低，pH值、BE值較前明顯升高，與治療前比較有顯著性差異（P<0.05或P<0.01）。
　　 6、HVHF治療前后CRP變化：
　　 HVHF治療后CRP逐漸降低，與治療前比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05或P<0.01）。
　　 7、HVHF治療前后重癥膿毒癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分的變化：
　　 HVHF治療后APAC

12、HEⅡ評分逐漸降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。SOFA評分亦呈降低趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　 8、臨床轉(zhuǎn)歸：
　　 15例患者在ICU內(nèi)死亡5例，存活10例，死亡率33.33％，APACHEⅡ評分預(yù)測的死亡率是51.88％，實際死亡率低于預(yù)測死亡率。
　　 結(jié)論：
　　 1、重癥膿毒癥患者存在免疫抑制和PMN凋亡延遲，血漿HMGB1水平顯著升高，持續(xù)高水平HMGB1的

13、患者預(yù)后差。
　　 2、HVHF治療可通過對流機制清除重癥膿毒癥患者血漿部分HMGB1，削弱血漿HMGB1峰濃度，促進PMN凋亡。
　　 3、HVHF治療可改善T淋巴細胞亞群的變化，調(diào)節(jié)免疫功能，有利于機體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重建。
　　 4、HVHF治療可維持重癥膿毒癥患者循環(huán)穩(wěn)定，改善肺換氣功能，改善腎功能，維持酸堿平衡，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境。
　　 5、HVHF治療可降低重癥膿毒癥患者死亡率，改善預(yù)后，是治療