超聲技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用中的臨床研究.pdf

1、第一部分:超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)體表定位肌間溝臂叢阻滯對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)影響的研究
　　目的:肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中常用的麻醉方法，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作，有賴于準(zhǔn)確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎(chǔ)，且盲探操作易損傷神經(jīng)和引起局麻藥中毒反應(yīng)。超聲技術(shù)的引入，使臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)入了可視化時(shí)代。但其安全性和有效性還有待時(shí)間的檢驗(yàn)。
　　方法:60例右上肢手術(shù)的患者采用傳統(tǒng)穿刺注射0.3％羅哌卡因與1％利多卡因混合液20m

2、l，超聲引導(dǎo)注藥20ml或12ml，觀測(cè)不同方法和局麻藥計(jì)量對(duì)肌腱溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果。
　　結(jié)果:超聲引導(dǎo)可以對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行更精確的注射，以減少注藥至12ml并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　結(jié)論:臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)，能夠更精確的定位臂叢神經(jīng)，在肌間溝入路可以減少局麻藥用量，從而改善對(duì)病人通氣的影響。
　　第二部分:超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究
　　目的:本研究的宗旨，通過(guò)超聲進(jìn)一步了解成人鎖骨上臂叢神經(jīng)及其

3、毗鄰關(guān)系。此后，將0.3％羅哌卡因與1％利多卡因混合液10ml、20ml、30ml分別應(yīng)用于超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，通過(guò)對(duì)三種劑量藥物麻醉效果的比較為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。
　　方法:第一節(jié):先選擇本院需行手術(shù)的患者100例。采用傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位法即鎖骨中點(diǎn)上1～1.5cm對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)體表定位。第二節(jié):采用便攜式二維超聲儀，標(biāo)出鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置，測(cè)量鎖骨上臂叢的半徑，皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)的最近距離、至第一肋

4、骨的最近距離、至胸膜的最近距離，鎖骨上臂叢神經(jīng)中點(diǎn)與鎖骨下動(dòng)脈的中點(diǎn)水平距離。觀察鎖骨上臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系、頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)的關(guān)系。觀察傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置的關(guān)系。觀察分析皮膚到鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、年齡、頸圍及頸長(zhǎng)的相關(guān)性。第二節(jié):選擇120例行肘關(guān)節(jié)、前臂及手部擇期手術(shù)的患者，隨機(jī)分為0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液10ml，20ml，30ml三

5、組，采用相同的方式實(shí)施超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。在阻滯操作完成后5min、10min、15min、20min、25min、30min時(shí)，分別測(cè)定腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)域皮區(qū)感覺(jué)阻滯情況。阻滯完成后30min時(shí)測(cè)定腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯程度。分別記錄阻滯操作時(shí)間，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，外科麻醉成功率，并發(fā)癥及麻醉維持時(shí)間。
　　結(jié)果:以超聲下鎖骨上臂

6、叢神經(jīng)實(shí)際體表位置為參考，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置與之重疊占35％，在其外側(cè)占64％及在其內(nèi)側(cè)占1％。傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置偏離超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)實(shí)際體表位置外側(cè)0.65(0.00～1.00)cm。在不同容量的研究中，20 ml組與30 ml組間的外科麻醉成功率，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯程度，阻滯操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，10ml組起效時(shí)間較30ml組明顯延長(zhǎng)，麻醉維持時(shí)間比30ml組短(P＜0.05)。

7、>　　結(jié)論:皮膚至鎖骨上臂叢神經(jīng)、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、頸圍及頸長(zhǎng)有一定的相關(guān)性，與年齡無(wú)相關(guān)性;鎖骨上臂叢神經(jīng)在鎖骨下動(dòng)脈的外上方占多數(shù);以超聲下鎖骨上臂叢神經(jīng)體實(shí)際表定位置為參照，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經(jīng)定位位置位于其外側(cè)占多數(shù);頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經(jīng)體水平距離在0～1cm占多數(shù)。在容量研究中，0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液20ml及30ml用于超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯具有相似的麻醉成功率和起效時(shí)間，但30ml阻滯持

8、續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可根據(jù)手術(shù)需要選用適當(dāng)?shù)木致樗幦萘俊?0ml雖然起效時(shí)間長(zhǎng)，阻滯持續(xù)時(shí)間斷，但超聲引導(dǎo)可以更精確的對(duì)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而可以減少局麻藥用量，預(yù)防局麻藥中毒。在短小的手術(shù)中的應(yīng)用具有重要地位。
　　第三部分:超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究
　　目的:本研究采用高頻超聲探頭對(duì)該鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯入路目標(biāo)神經(jīng)及其周圍組織進(jìn)行觀察，以對(duì)該阻滯入路的準(zhǔn)確性及安全性進(jìn)行評(píng)估。本研究的宗旨，通過(guò)超聲進(jìn)一步了解成人鎖骨下臂叢

9、神經(jīng)及其毗鄰關(guān)系及超聲引導(dǎo)下對(duì)鎖骨下徑路臂叢神經(jīng)置管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　方法:第一節(jié):隨機(jī)選擇100例行擇期手術(shù)的患者，對(duì)每例患者均進(jìn)行雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)檢查。在患者體表標(biāo)記VIB入路穿刺點(diǎn)，使用便攜式二維超聲分別測(cè)量雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)至皮膚的垂直距離，腋動(dòng)脈中點(diǎn)至皮膚的垂直距離，腋動(dòng)脈中點(diǎn)與鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)的距離。標(biāo)記鎖骨下臂叢神經(jīng)中點(diǎn)在體表的投影，作為超聲修正穿刺點(diǎn)，測(cè)量該點(diǎn)與VIB入路穿刺點(diǎn)的距離。第二節(jié):本院需行上肢手

10、術(shù)患者60例，采用便攜式二維超聲儀平面內(nèi)技術(shù)將將硬膜外導(dǎo)管沿著套管針的套管放置在鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨上臂叢神經(jīng)的區(qū)域。然后予0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液20ml在超聲圖像上對(duì)臂叢神經(jīng)各分支分別進(jìn)行阻滯。根據(jù)術(shù)后經(jīng)留置硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因濃度不同將患者隨機(jī)分為兩組:0.2％羅哌卡因組，0.3％羅哌卡因組。術(shù)后患者均接電子輸注泵，背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時(shí)間30min。輔助鎮(zhèn)痛藥的標(biāo)準(zhǔn):VAS≤4分，不給

11、予止痛藥，VAS在4～7分，給予帕瑞昔布納注射液40mg（每天總量不超過(guò)80mg），VAS≥7分給予鹽酸哌替啶注射液100mg（每日用量不超過(guò)600mg，2次用藥時(shí)間間隔不宜少于4小時(shí)）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后8h、12h、16h、20h、24h、32h、40h、48hVAS評(píng)分?jǐn)?shù)值及第1、2d最高VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值，記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后2天內(nèi)經(jīng)靜脈給予帕瑞昔布納注射液、鹽酸哌替啶注射液的總量，記錄PCA按壓次數(shù)及并發(fā)癥。

12、
　　結(jié)果:第一節(jié):鎖骨下臂叢神經(jīng)體中點(diǎn)體表投影與VIB入路進(jìn)針點(diǎn)間的距離左側(cè)為0.73±0.54cm，右側(cè)為0.74±0.51 cm，與總體均數(shù)0比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。第二節(jié):術(shù)后第1d最高VAS評(píng)分0.3％羅哌卡因組要明顯小于0.2％羅哌卡因組（P＜0.05），術(shù)后第2d天最嚴(yán)重的VAS評(píng)分兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)。0.2％羅哌卡因組輔助帕瑞昔布納注射液的量明顯多于0.3％羅哌卡因組(P＜0.05)，兩組輔

13、助鹽酸哌替啶注射液的量無(wú)明顯差異(P＞0.05)。0.3％羅哌卡因組患者滿意度高于0.2％羅哌卡因組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:第一節(jié):VIB入路穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確性差，有發(fā)生血管損傷及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，超聲修正穿刺點(diǎn)多位于VIB入路迸針點(diǎn)外側(cè)。第二節(jié):從VAS評(píng)分結(jié)果得出，在背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時(shí)間30min情況下，0.2％和0.3％羅哌卡因均有一定的鎮(zhèn)痛效果，其中術(shù)后16～20小時(shí)0.3％羅哌卡因術(shù)后

14、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.2％羅哌卡因;0.3％羅哌卡因輔助帕瑞昔布納注射液用量及PCA按壓次數(shù)明顯少于0.2％羅哌卡因，且滿意度增加。
　　第四部分:超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究
　　目的:比較超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯（兩種不同濃度的局麻藥）與傳統(tǒng)解剖定位法的麻醉效果。
　　方法:60例擇期行上肢肘部及肘部以下的手術(shù)患者，隨機(jī)分為:0.3％羅哌卡因超聲組（UA組）;0.50％羅哌卡因超聲組（UB組）;0.50％羅哌卡因

15、傳統(tǒng)組（T組）。局麻藥均為20ml。超聲組采用平面內(nèi)技術(shù)，一針?biāo)陌悬c(diǎn)法（肌皮神經(jīng)，正中神經(jīng)，橈神經(jīng)，尺神經(jīng)）完成腋路臂叢神經(jīng)阻滯。傳統(tǒng)組采用透血管法。記錄操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥，測(cè)定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的痛覺(jué)消失時(shí)間。同時(shí)完成對(duì)感覺(jué)阻滯效果、運(yùn)動(dòng)阻滯情況及麻醉效果的評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:各組操作時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。UB組的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和上

16、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)痛覺(jué)消失時(shí)間較UA組短(P＜0.05)，T組的尺神經(jīng)的痛覺(jué)消失時(shí)間較UB組長(zhǎng)(P＜0.05)。三組患者各神經(jīng)分支的感覺(jué)阻滯效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。UB組的肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯效果較T組更完善。T組的麻醉優(yōu)秀率較UB組低(P＜0.05)。UB組和T組在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間上均較UA組長(zhǎng)(P＜0.05)。
　　結(jié)論超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)解剖定位法麻醉優(yōu)秀率高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。超聲引導(dǎo)下20ml的0.3％與0.

17、5％的羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的優(yōu)秀率沒(méi)有差別，但0.5％羅哌卡因的部分神經(jīng)起效較0.3％快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。超聲引導(dǎo)技術(shù)可減少局麻藥用量，但臨床實(shí)際更需考慮安全范圍內(nèi)的患者舒適度，盡量縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯中0.5％羅哌卡因更適合。
　　第五部分:956例超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的回顧性分析
　　目的:傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作，易損傷神經(jīng)血管和組織，甚至引起臂叢神經(jīng)損傷。超聲使臂叢

18、阻滯進(jìn)入了可視化時(shí)代，但其安全性和有效性還有待檢驗(yàn)。本論文通過(guò)對(duì)2009-2012年本院進(jìn)行的956例上肢手術(shù)患者的臨床資料及阻滯效果的回顧性分析，試圖了解超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，以及與患者自身?xiàng)l件、藥物、穿刺徑路和操作者等因素影響，為臨床應(yīng)用提供參考。
　　方法:調(diào)研956例擇期上肢手術(shù)的成年患者，基本資料內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、手術(shù)區(qū)域等一般信息以及局麻藥物配伍、麻醉阻滯效果、操作者等。阻滯效果指

19、標(biāo)包括切皮痛、術(shù)中是否追加鎮(zhèn)痛藥或改變麻醉方式等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。按不同年份、不同徑路、不同操作者等進(jìn)行分組，分析超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯效果與上述因素的關(guān)系。其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯在上肢手術(shù)中有較好麻醉效果，通過(guò)觀察麻醉效果發(fā)現(xiàn):不同局麻藥濃度（1％利多卡因分別與0.3、0.4％或0.5％羅哌卡因混合）間無(wú)明顯差異，不同體重（正常組、偏瘦組、偏重組）間無(wú)明顯差

20、異，不同穿刺徑路（鎖骨上徑路、肌間溝徑路、腋路徑路）間無(wú)明顯差異，不同操作者（研究生及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及其以上）亦無(wú)明顯差異。不同年份間比較，2010年麻醉效于2009年無(wú)明顯差異，2011年與2012年麻醉效果優(yōu)于2009年。
　　結(jié)論:從本文總結(jié)的病例結(jié)果推斷，超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯作為一種可視化技術(shù)可較好地應(yīng)用于上肢手術(shù)，且該技術(shù)具有更優(yōu)化、更安全、更方便的特點(diǎn)，有多種穿刺徑路可供選擇，對(duì)患者選擇的要求不高、醫(yī)師培養(yǎng)周期縮短，