CT小腸成像與膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病診斷的對(duì)比研究.pdf

1、背景:
　　小腸是盤旋在腹腔內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)，上接幽門，下與大腸相連，總長(zhǎng)度約5～7m，根據(jù)解剖位置及功能分為十二指腸、空腸、回腸三部分。是食物消化吸收的主要場(chǎng)所，同時(shí)還有內(nèi)分泌及免疫防御功能。小腸血液供應(yīng)來(lái)自于腸系膜上動(dòng)脈。十二指腸始末兩端被腹膜包裹為腹腔內(nèi)器官，其余大部分為腹膜外器官，固定于腹后壁?？漳c及回腸懸浮于腹腔中，同時(shí)借助一菲薄但底寬的韌帶固定于腹膜后壁，在腹腔內(nèi)具有自由活動(dòng)度。小腸在腹腔內(nèi)走向迂曲重疊，且遠(yuǎn)離口腔及肛門，

2、疾病起病隱匿，癥狀往往缺乏特異性，無(wú)論應(yīng)用內(nèi)鏡還是影像學(xué)檢查都較難滿意觀察全小腸。使得許多小腸疾病患者被延誤診斷，影響治療。傳統(tǒng)的小腸檢查方法包括推進(jìn)式小腸鏡、X線小腸鋇劑造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查(CT)等，但大多診斷率不高。
　　隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)檢查小腸的方法不斷被發(fā)明與改進(jìn)。小腸的影像學(xué)檢查主要包括X線鋇劑造影、CT小腸成像(CTE)、MR小腸成像(magneticresonance enterography，MRE)及

3、小腸血管造影(DSA)、核素掃描(ECT)等。內(nèi)鏡檢查小腸方法主要包括雙氣囊小腸鏡、單氣囊小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡，這些方法各有優(yōu)劣。X線鋇劑造影檢查包括口服鋇劑追蹤檢查(small bowel followthrough)、小腸稀鋇灌腸造影檢查(small bowel enema，SBE)、小腸雙對(duì)比造影法和灌腸注氣法四種檢查方法，優(yōu)勢(shì)在于成本較低，對(duì)儀器設(shè)備要求不高，曾被作為一線的小腸檢查手段而長(zhǎng)期使用，其缺點(diǎn)在于診斷率較低，往往不能滿意觀

4、察全小腸，隨著CT技術(shù)及MR技術(shù)的不斷發(fā)展，已逐漸被CT及MR檢查所取代。CT小腸成像及MR小腸成像包括口服對(duì)比劑(enterography)及經(jīng)小腸導(dǎo)管注入對(duì)比劑(enteroclysis)兩種成像方法，插管法因病人痛苦較大，限制了其應(yīng)用。MR小腸成像的圖像質(zhì)量雖令人滿意，但因成本及對(duì)設(shè)備要求較高，成像時(shí)間較長(zhǎng)，在我國(guó)仍未能廣泛應(yīng)用。小腸血管造影可對(duì)小腸血管疾病進(jìn)行診斷及介入治療，但不能對(duì)腸道粘膜及管壁病變進(jìn)行有效的觀察，應(yīng)用范圍較為

5、局限。核素掃描是一種安全無(wú)創(chuàng)且較為敏感的檢查方法，常用于懷疑有小腸出血時(shí)的檢查，臨床上主要選用放射性核素99mTC(包括99mTc膠體硫和99mTC-RBC)掃描，此方法對(duì)Meckel憩室有很好的診斷價(jià)值，但其局限在于不能用于定性診斷，也無(wú)法精確定位，核素濃染部位可能是積血部位而非出血部位。內(nèi)鏡檢查方面，雙氣囊小腸鏡可對(duì)全小腸粘膜進(jìn)行直接的觀察及部分治療，但耗時(shí)長(zhǎng)，病人需要麻醉，對(duì)醫(yī)師的內(nèi)鏡操作技術(shù)要求也高。就上述各種方法而言，CT小腸

6、成像(computed tomography enterography，CTE)及膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)有著診斷率較高、成本相對(duì)較低、病人痛苦少等特點(diǎn)，故這兩種方法目前被臨床作為小腸疾病的一線檢查手段。
　　CT小腸成像(computed tomography enterography，CTE)，是讓患者口服對(duì)比劑使小腸腸腔充盈足量對(duì)比劑后，經(jīng)MSCT增強(qiáng)掃描，并將圖像進(jìn)行后處理，使腸腔、腸壁、腸系膜

7、、腹腔內(nèi)血管、后腹膜及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器多方位顯示出來(lái)的技術(shù)，首次于1997年由RAotopoulos等人報(bào)道，是一種非侵襲性的小腸檢查手段，簡(jiǎn)便易行，無(wú)明顯并發(fā)癥。
　　膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE），最先由以色列Given公司開(kāi)發(fā)研制。1999年初世界上第一個(gè)無(wú)線膠囊內(nèi)鏡研發(fā)成功，2001年美國(guó)食品與藥物管理局正式批準(zhǔn)膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床，目前膠囊內(nèi)鏡已被廣泛用于臨床。膠囊內(nèi)鏡檢查完全顛覆了傳統(tǒng)推進(jìn)式內(nèi)鏡的檢查

8、方法，其在消化道內(nèi)無(wú)需外力推動(dòng)，能隨著胃腸蠕動(dòng)而通過(guò)消化道，在行進(jìn)的過(guò)程中拍攝照片，對(duì)胃腸道粘膜進(jìn)行觀察，具有非侵襲性，無(wú)放射性危害，病變檢出率較高，并發(fā)癥較少等特點(diǎn)。
　　小腸檢查的適應(yīng)癥包括不明原因消化道出血、炎癥性腸病、不明原因腹痛、不全性腸梗阻等。但小腸疾病的臨床表現(xiàn)大多無(wú)特異性，既往因有效診斷方法的欠佳，使此類患者的診治常被延誤，并背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良的預(yù)后。因此，臨床亟需一種可靠、經(jīng)濟(jì)的檢查方法對(duì)疑診小腸疾病的患者

9、進(jìn)行篩查。目前CE及CTE作為臨床常用的小腸一線檢查手段被廣泛應(yīng)用，但兩種檢查手段哪種更優(yōu)？不同的適應(yīng)癥應(yīng)該優(yōu)先選擇哪一種檢查手段？目前尚沒(méi)有一個(gè)明確共識(shí)。當(dāng)前，較多研究集中于對(duì)兩種檢查方法的診斷率分析。對(duì)于同一種適應(yīng)癥行CE檢查或CTE檢查，其優(yōu)勢(shì)如何？聯(lián)合應(yīng)用的效果又怎樣？目前少有研究進(jìn)行論述。為此，我們進(jìn)行了一個(gè)單中心回顧性研究，試從小腸病變?cè)\斷陽(yáng)性率、小腸病變的定位定性以及兩者聯(lián)合可提高的診斷正確率三方面比較兩種方法的診斷效能，

10、為針對(duì)不同適應(yīng)癥的患者該選擇哪種檢查方案提供依據(jù)。
　　目的:
　　通過(guò)回顧性分析單中心近3年的CTE與CE對(duì)比應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，比較兩者對(duì)小腸疾病的臨床診斷價(jià)值。
　　方法:
　　資料來(lái)源:收集2011.11-2014.12期間于南方醫(yī)院消化內(nèi)科住院因疑診為小腸疾病而進(jìn)行CTE及CE檢查的病例資料。記錄包括患者年齡、性別、主訴、既往手術(shù)史、進(jìn)行小腸檢查前的其他檢查結(jié)果、膠囊內(nèi)鏡及CT小腸成像的檢查適應(yīng)癥、膠囊內(nèi)鏡及CT

11、小腸成像的詳細(xì)報(bào)告及診斷結(jié)果，完成小腸檢查后的相關(guān)診療資料。
　　統(tǒng)計(jì)方法:所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，率的比較用配對(duì)計(jì)數(shù)資料的x2檢驗(yàn)，以p＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:
　　病例納入情況:完成CTE檢查2周內(nèi)行CE檢查的病例共有53例，按排除標(biāo)準(zhǔn)，排除CTE充盈欠佳2例、曾行小腸切除術(shù)1例，CE未完成全小腸檢查3例，最終納入47例病例。其中有17例先行CTE檢查，有30例先行CE檢查，35例為

12、男性，12例女性，平均年齡為:36.3歲（17-76歲）。小腸檢查適應(yīng)癥為:疑診克羅恩病(Crohn's disease，CD)27例，確診CD1例，不明原因腹痛14例，不全性腸梗阻1例，不明原因消化道出血(OGIB)3例，疑診蛋白丟失性腸病1例。
　　結(jié)合隨訪結(jié)果的臨床診斷結(jié)果:疑診或確診為CD的28例患者中:21例診斷為CD，5例診斷為腸結(jié)核，1例診斷為十二指腸潰瘍，1例診斷為單純肛周膿腫。不明原因腹痛的14例患者中:9例診斷

13、為功能性胃腸病，1例診斷為小腸粘連，1例仍診斷為小腸痙攣性腹痛，1例診斷為CD，1例最終腹痛原因仍不明確，1例診斷為小腸鉤蟲(chóng)感染。OGIB的3例患者中，1例診斷為Meckel憩室，1例診斷為小腸血管擴(kuò)張，1例診斷為多發(fā)性骨髓瘤。不全性腸梗阻1例患者在解除梗阻后再行CE檢查，最終診斷為小腸中分化腺癌。1例疑診為蛋白丟失性腸病者最終診斷為小腸淋巴管擴(kuò)張癥。
　　比較兩種檢查工具對(duì)全小腸病變?cè)\斷陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)其無(wú)明顯差異(CTE vs.C

14、E:83.0％ vs.78.7％，p=0.791)。
　　針對(duì)臨床上疑診或確診CD的病例，CTE及CE發(fā)現(xiàn)小腸病變的陽(yáng)性率相當(dāng)(CTE vs.CE:82.1％ vs.92.9％，p=0.375)。 CE能較CTE多發(fā)現(xiàn)13例空腸病變，CTE僅較CE多發(fā)現(xiàn)1例位于空腸的病變，兩者對(duì)空腸病變的診斷陽(yáng)性率有顯著差異(CTE vs.CE:7.1％ vs.50％，p=0.002)而兩者對(duì)回腸的病變?cè)\斷率無(wú)明顯差異(CTE vs.CE:82.

15、1％ vs.92.9％，p=0.375)。CE檢查初步診斷與臨床診斷病變性質(zhì)及部位相符的有22例，正確率為22/28=78.5％，聯(lián)合CTE檢查能多發(fā)現(xiàn)5例腸外病變，多發(fā)現(xiàn)1例腸壁炎癥病變而腸道粘膜無(wú)異常的緩解期CD。而CTE初步診斷與臨床最終診斷病變性質(zhì)及部位均相符的僅10例，診斷正確率10/28=35.7％，聯(lián)合CE檢查能多發(fā)現(xiàn)13例空腸病變，4例回腸病變，同時(shí)對(duì)1例CTE疑診為CD的病例有排除意義。兩者診斷正確率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(CE

16、 vs.CTE:78.6％ vs.35.7％，p=0.002)，CE優(yōu)于CTE。聯(lián)合兩種檢查，可使CTE及CE的診斷正確率分別從35.7％及78.5％提高至100％。
　　針對(duì)臨床上診斷為不明原因腹痛的病例，CTE初步診斷與最終臨床診斷病變性質(zhì)及部位均一致的共有6例，診斷正確率為6/14=42.8％，而CE檢查初步診斷的正確率為7/14=50％，兩者診斷正確率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(CE vs.CTE.50％ vs.42.8％，p=1.00