結(jié)核病復(fù)發(fā)及結(jié)核分枝桿菌二線(xiàn)藥物耐藥性的研究.pdf

1、結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性呼吸道傳染病，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的傳染病之一。在短程督導(dǎo)治療(Directly observed treatment，short-course，DOTs)下，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈，但是，有部分肺結(jié)核患者治愈后仍然會(huì)復(fù)發(fā)。結(jié)核病一旦復(fù)發(fā)，往往耐藥率較高、病情復(fù)雜，而難以治愈，造成疾病的遷延不愈和進(jìn)一步傳播，因此已成為結(jié)核病控制的難點(diǎn)之一。與此同時(shí)，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(Multi-drug r

2、esistant tuberculosis，MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(Extensively drug-resistant tuberculosis， XDR-TB)的出現(xiàn)，也給全球結(jié)核病控制帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。
　　結(jié)核病復(fù)發(fā)率的高低是評(píng)價(jià)結(jié)核病控制成效的重要指標(biāo)之一，對(duì)我國(guó)目前的結(jié)核病患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行深入研究將有助于全面評(píng)價(jià)我國(guó)結(jié)核病控制成效，為進(jìn)一步調(diào)整和完善結(jié)核病控制策略提供科學(xué)依據(jù)。另一方面，結(jié)核病復(fù)發(fā)包括內(nèi)源性復(fù)燃和

3、外源性再感染二種截然不同的發(fā)病原因，闡明結(jié)核病復(fù)發(fā)的原因不僅有助于對(duì)治療方案的有效性作出正確評(píng)價(jià)，也有助于對(duì)結(jié)核病疫苗的研發(fā)提供新的思路。雖然我們先前研究發(fā)現(xiàn)外源性再感染是引起上海地區(qū)結(jié)核病復(fù)發(fā)的重要原因(67.6％，25/37)。但是，由于當(dāng)時(shí)收集的樣本量較小，這一結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，本研究第一部分選擇上海市2000-2008年登記報(bào)告并治愈的31323例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，對(duì)其復(fù)發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，并以前后二次發(fā)

4、病均為痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性的復(fù)發(fā)病例為研究對(duì)象，對(duì)其前后兩次發(fā)病菌株進(jìn)行數(shù)目可變串聯(lián)重復(fù)序列(variable number of tandem repeats，VNTR)基因型分型，以分析上海地區(qū)結(jié)核病患者復(fù)發(fā)的原因。
　　為了解結(jié)核病復(fù)發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)，本研究首先對(duì)上海市2000-2008年結(jié)核病流行病監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然上海地區(qū)結(jié)核病患者治愈后的復(fù)發(fā)水平較低，僅有4.0％(1266例)的患者會(huì)復(fù)發(fā)，但是結(jié)核病患者的

5、復(fù)發(fā)率(0.756/100人年，相當(dāng)于756/100，000人口/年)遠(yuǎn)高于普通人群的結(jié)核病平均報(bào)告發(fā)病率(40/100，000)，而且復(fù)發(fā)患者中90％是發(fā)生在治愈后5年內(nèi)，這一結(jié)果提示治愈后的患者仍然是結(jié)核病發(fā)病的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病患者在治愈后（尤其是5年內(nèi)）的隨訪(fǎng)和管理，以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)并及時(shí)治療。
　　為了解結(jié)核病復(fù)發(fā)的原因，本研究進(jìn)一步采用VNTR基因型分型方法，對(duì)上海地區(qū)2000-2008年94例復(fù)發(fā)患者的前后二

6、次發(fā)病菌株進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)外源性再感染是引起復(fù)發(fā)的重要原因之一，占44.7％(42/94)，而內(nèi)源性復(fù)燃占55.3％(52/94)。復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中外源性再感染較高提示結(jié)核病近期傳播較為嚴(yán)重，今后應(yīng)加強(qiáng)傳染源的發(fā)現(xiàn)和治療。同時(shí)外源性再感染較為常見(jiàn)，也說(shuō)明人體對(duì)于分枝桿菌缺乏有效的清除機(jī)制，并不能保護(hù)機(jī)體免受結(jié)核菌的再次感染而發(fā)病，這對(duì)結(jié)核病防控策略的制定和疫苗的研發(fā)具有重要意義。
　　為鑒別復(fù)發(fā)患者的特征分布并為制定和采取干預(yù)

7、措施提供科學(xué)依據(jù)，本研究采用Cox多因素回歸分析對(duì)復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行了鑒定，結(jié)果顯示男性(aHR=1.5，P＜0.001)、≥30歲（aHR=1.3，P=0.003）、有空洞(aHR=1.4，P＜0.001)、合并糖尿病(aHR=1.4，P=0.001)、痰涂片陽(yáng)性(aHR=1.4，P＜0.001)、普通耐藥(aHR=1.6，P＜0.001)和耐多藥(aHR=3.0，P＜0.001)是肺結(jié)核患者治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。我們進(jìn)一步結(jié)合菌株基

8、因型分型結(jié)果，采用單因素分析，發(fā)現(xiàn)空洞(OR=3.2，P=0.009)和耐多藥（OR=7.2，P=0.0394）是引起內(nèi)源性復(fù)燃的危險(xiǎn)因素，提示我們對(duì)于由不同發(fā)病機(jī)制所致的結(jié)核病復(fù)發(fā)高危人群需加強(qiáng)有針對(duì)性的臨床和公共衛(wèi)生干預(yù)措施以減少結(jié)核病的復(fù)發(fā)。
　　由于復(fù)發(fā)患者中結(jié)核病耐藥率較高，因此我們進(jìn)一步分析復(fù)發(fā)患者前后二次發(fā)病菌株的耐藥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有23.8％(12/52)的內(nèi)源性復(fù)燃患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生獲得性耐藥，而在7例初次發(fā)病

9、為MDR-TB的患者中，有6例為內(nèi)源性復(fù)燃，說(shuō)明耐藥病人的治療效果較差；另一;面，在耐藥的復(fù)發(fā)患者中，存在感染了相同基因型菌株的“簇病例”（共4個(gè)簇12個(gè)病例），提示耐藥菌株也可能存在近期傳播，上海地區(qū)耐藥結(jié)核病的防控已刻不容緩。
　　早期發(fā)現(xiàn)和診斷耐藥結(jié)核病人，并及時(shí)制定包括二線(xiàn)抗結(jié)核藥物在內(nèi)的有效化療方案進(jìn)行治療是耐藥結(jié)核病控制的關(guān)鍵措施。以分子生物學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的結(jié)核分枝桿菌耐藥性快速診斷已越來(lái)越受到關(guān)注，而了解我國(guó)流行菌株相

10、關(guān)二線(xiàn)藥物耐藥基因的突變情況已成為研發(fā)新的分子診斷方法亟需解決的問(wèn)題。因此，本研究第二部分選擇2009年上海市所有區(qū)（縣）結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院分離培養(yǎng)的410株對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥物具有耐藥性的結(jié)核分枝桿菌，進(jìn)行二線(xiàn)抗結(jié)核藥物敏感性檢測(cè)和耐藥相關(guān)基因測(cè)序分析，以了解上海地區(qū)結(jié)核分枝桿菌二線(xiàn)抗結(jié)核藥物耐藥菌株的流行現(xiàn)狀及其突變的分子特征，為早期快速診斷耐藥性和研發(fā)適合我國(guó)流行菌株的分子診斷方法提供依據(jù)。
　　為了解上海市臨床結(jié)核分枝桿菌菌株中二

11、線(xiàn)藥物的耐藥情況，并為制定治療方案提供依據(jù)，本研究對(duì)410株臨床菌株進(jìn)行了氧氟沙星、莫西沙星、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、乙硫異煙胺和對(duì)氨基水楊酸等7種二線(xiàn)藥物敏感性檢測(cè)，結(jié)果表明上海地區(qū)耐藥結(jié)核病患者對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥率已處于較高水平，對(duì)任一種二線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥率為25.4％，而在MDR-TB患者中，對(duì)任一種二線(xiàn)抗結(jié)核藥物的耐藥率高達(dá)52.0％，MDR-TB患者中11.0％為XDR-TB;對(duì)二線(xiàn)藥物耐藥率呈現(xiàn)僅耐SM或EMB組

12、患者和最低，耐RMP組患者次之，耐INH組患者較高，MDR患者最高的趨勢(shì)，提示我們對(duì)于耐藥結(jié)核病患者在制定二線(xiàn)藥物治療方案時(shí)需考慮進(jìn)行藥敏檢測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥性，并以此為基礎(chǔ)制定合理有效的化療方案。
　　了解結(jié)核分枝桿菌二線(xiàn)藥物耐藥相關(guān)基因的突變情況是研發(fā)和改進(jìn)新的分子診斷工具的基礎(chǔ)和依據(jù)，為此我們對(duì)上海地區(qū)410株結(jié)核分枝桿菌臨床菌株的gyrA、rrs和eis啟動(dòng)子的突變情況進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示，gyrA基因?qū)τ诜Z酮類(lèi)藥物耐

13、藥性檢測(cè)的靈敏度高達(dá)90％，特異度高達(dá)99％;聯(lián)合rrs和eis基因?qū)τ诳敲顾啬退幮詸z測(cè)的靈敏度為54.3％，rrs對(duì)于阿米卡星和卷曲霉素耐藥性檢測(cè)的靈敏度分別為76.9％和64.7％，而rrs和eis基因檢測(cè)卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素耐藥性的特異度高達(dá)97％以上。gyrA基因耐藥決定區(qū)(QRDR)密碼子94突變是最為常見(jiàn)的突變類(lèi)型(56.9％，29/51)，其次為Ala90Val突變(29.4％，15/51)和Ser91Pro突變

14、(3.9％，2/51);A1401G是rrs基因突變的最常見(jiàn)類(lèi)型，G(-37)T是eis基因啟動(dòng)子突變的最常見(jiàn)類(lèi)型。這些結(jié)果說(shuō)明gyrA基因是檢測(cè)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性比較理想的分子標(biāo)志，而rrs/eis基因?qū)τ诙€(xiàn)注射類(lèi)藥物耐藥性的檢測(cè)效果不甚理想。本研究還發(fā)現(xiàn)，北京基因型菌株更易于發(fā)生gyrA基因突變（OR=4.9，P=0.004），其機(jī)制有待于進(jìn)一步闡明。
　　總之，本研究首次闡明了上海地區(qū)肺結(jié)核患者治愈后復(fù)發(fā)的流行病學(xué)特點(diǎn)，