顱內壓監(jiān)護下治療急性顱內血腫55例分析.pdf

1、背景與目的:急性顱內血腫是神經外科的常見急癥,可由顱腦外傷、高血壓、血管畸型破裂等引起,臨床主要病理生理變化為顱內壓增高、腦灌注壓下降及腦組織缺氧等。初期,腦組織可通過減少腦脊液分泌、顱內血液灌注來代償顱壓增高。但當容積—壓力曲線到達一定的臨界點后,則代償機能喪失,顱內壓迅速增高,導致患者腦疝及繼發(fā)性腦干損害,預后極差,而顱內壓增高與臨床表現(xiàn)惡化之間存在一定的時間差,于此期間及時治療,往往能取得事半功倍的效果。因此,將顱內壓用一個客觀量

2、化指標來反映并用于指導治療極為重要。以往對于顱內血腫患者的手術適應征選擇往往根據血腫量大小(如幕上血腫體積>30ml,幕下>10ml)、患者的昏迷程度、GCS評分、瞳孔變化、中線偏移的程度等來決定,缺乏一個動態(tài)變化的指標。同時,顱內血腫術后怎樣了解是否有遲發(fā)性血腫,腦水腫程度如何,脫水劑劑量如何調整,均需要有一個較為客觀的指標。目前,國內外諸多學者越來越傾向于以顱內壓測定值作為手術適應征的“金標準”。如有學者認為顱內壓>40mmHg,就

3、必須手術減壓,而不必考慮血腫大小,中線移位程度等。同時,對于顱內壓監(jiān)護下治療顱內血腫,可顯著提高治療效果,已得到眾多學者的公認。以往文獻多探討顱內壓監(jiān)護對外傷性顱內血腫的意義,而探討高血壓性顱內血腫的圍手術期顱內壓監(jiān)護相對較少。我們認為外傷性顱內血腫與高血壓性顱內血腫在導致顱內壓增高方面具有較為相同的病理生理變化,故將外傷性顱內血腫和高血壓性顱內血腫一起研究,將55例急性顱內血腫患者進行顱內壓監(jiān)護,根據顱內壓均值選擇有所區(qū)別的治療方法,

4、再選擇55例未實行顱內壓監(jiān)護的患者作病例對照研究,探討顱內壓監(jiān)護對急性顱內血腫的手術適應證選擇、術后遲發(fā)性血腫和腦水腫的監(jiān)測、判斷預后及減少相關并發(fā)癥等方面的臨床價值。
　　研究方法:1、病例的收錄及排除標準:(1)收錄標準a.本組患者入院后即經頭顱CT證實存在急性顱內血腫,一般病情穩(wěn)定者于入院當天、第三天,第七天CT檢查,術后患者也一般遵循此原則。病情變化者隨時進行CT檢查。顱內壓監(jiān)護探頭植入時間一般均為入院當天,手術治療患者于

5、術中植入,保守治療患者于病床邊植入,部分先保守后改手術患者于術中重新植入。b.據致病原因分為外傷性及高血壓性顱內血腫;據血腫部位,分為單純性硬膜外血腫,硬膜下血腫合并腦內血腫,混合性血腫(硬膜外、硬膜下、腦內血腫均存在)及單純性腦內血腫(本組均為高血壓腦出血患者)(2)排除標準a.入院時頭顱CT未提示顱內血腫;b.慢性硬膜下血腫或亞急性硬膜下血腫;c.懷疑動靜脈畸型或動脈瘤導致的腦內血腫;d.自發(fā)性蛛網膜下腔出血者。2、病例的收集收集2

6、004年8月至2006年8月期間的55例顱內血腫患者,行顱內壓監(jiān)護,詳細記錄患者姓名、性別、年齡、地址、電話、影像學資料,臨床診斷及GCS評分、顱內壓的均值(一般一天取三次作平均,其數(shù)值均為脫水劑使用前半小時內測得)。接受手術者記錄手術情況及術后顱內壓均值。對照組選取2002年8月至2004年8月55例未予顱內壓監(jiān)護的顱內血腫患者的臨床資料,其年齡,GCS評分,性別、血腫構成比均無顯著差異。3、處理患者入院后均予顱內壓監(jiān)護,手術病人部份

7、為術前監(jiān)護,部份術后開始監(jiān)護,均采用美國Integra—Neuroscience公司生產的Camino顱內壓監(jiān)護儀及110—4BT腦組織腦溫監(jiān)護探頭,每日測得顱內壓均值,根據顱內壓均值選擇有所區(qū)別的治療方法:若顱內壓均值在15～20mmHg之間,小劑量甘露醇(125ml每12h一次)與甘油果糖(250ml每12h一次)或白蛋白(10g每12h一次)交替,注意顱內壓的變化趨勢。若顱內壓均值在20～40mmHg之間,據血腫大小、變化、中線移

8、位程度、顱內壓變化趨勢決定手術或保守治療;保守時以20％甘露醇125ml,每6h一次;效果差時,改為150ml每6h一次,或臨時增加至200ml~250ml立即注射,同時應考慮手術治療清除血腫,必要時去骨瓣減壓。若顱內壓均值>40mmHg,而<60 mmHg,則一般均需手術,手術方式為血腫清除,一般需加大骨瓣減壓;但無論手術與否,預后均欠佳,術中發(fā)生腦膨出可能性大;但若顱內壓雖>40 mmHg,快速使用甘露醇后能迅速降至10mmHg左右

9、,則立即手術,預后尚不會太差。若患者顱內壓均值持續(xù)>60mmHg,且生命體征不穩(wěn),一般不采取手術治療。若顱內壓均值<15mmHg,一般可不使用脫水藥物。若顱內壓均值<5 mmHg,則須適當增加補液量,以促使腦膨脹。對照組據血腫大小、GCS評分、瞳孔變化、中線移位程度等結合臨床經驗決定是否手術及脫水劑劑量使用,兩組其他處理相同。
　　結果:1、顱內壓監(jiān)測結果:監(jiān)護組中55例患者顱內壓均增高,其中輕度9例,中度37例,重度9例。有7例

10、患者原為輕度增高,后逐漸上升至中度,復查CT示血腫增大及遲發(fā)性血腫5例,明顯腦水腫中線移位2例,后改為手術。重度患者6例手術治療,另3例因顱內壓均值>60mmHg,雙側瞳孔散大,生命體征不穩(wěn),予保守治療。有3例輕度增高患者,5～6d后顱內壓下降至10 mmHg以下,停用脫水劑治療。顱內壓增高持續(xù)時間:24h~72h9例,>72h46例。2、治療效果治療3個月時采用GOS標準評價療效,其中監(jiān)護組療效良好27例(49.3%),輕殘15例(2

11、7.3%),重殘6例(10.9%),植物生存2例(3.63%),死亡3例(9.1%);對照組療效良好12例(21.8%),輕殘11例(20%),重殘15例(27.3%),植物生存8例(14.55%),死亡9例(16.4%),兩組療效的差異有統(tǒng)計學意義(X~2=17.5,P<0.05)。3、并發(fā)癥及后期腦疝發(fā)生率比較監(jiān)護組電解質紊亂發(fā)生10例(18.2%),腎損害發(fā)生4例(7.27%),后期腦疝發(fā)生2例(3.63%);對照組電解質紊亂發(fā)生