急性缺血性卒中靜脈溶栓流程改進及側(cè)枝循環(huán)評估.pdf

1、第一部分:急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程優(yōu)化——靜脈溶栓治療前是否需等待血小板計數(shù)和凝血功能指標？
　　目的:明確急性缺血性卒中患者血小板減少以及凝血功能異常的發(fā)生率;不等待血小板計數(shù)和凝血功能化驗結(jié)果回報即開始重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)靜脈溶栓治療是否可以縮短患者的到院至溶栓治療時間(door-to-needle time，DNT)，是否會降低溶栓治療的療效和安全性。
　　材料與方法:回顧分析2009.1至2013

2、.12復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病12h內(nèi)的腦梗死和TIA患者，查看病史中到院后第一次血常規(guī)和凝血功能的化驗報告，分析血小板計數(shù)(PLT)＜100×10∧9/L，國際標準化比值(INR)＞1.7，凝血酶原時間(PT)＞15s，活化部分凝血活酶時間(APTT)＞32.3s(本院正常值上限)的數(shù)據(jù)，計算血小板減少以及凝血功能異常的發(fā)生率?；仡櫡治鐾诒驹荷窠?jīng)內(nèi)科rtPA靜脈溶栓患者。自2012.6.26起，本院溶栓流程進一步優(yōu)化，

3、在排除相關(guān)病史和用藥史獲取患者知情同意基礎(chǔ)上，不等待血小板和凝血功能結(jié)果回報即起始rtPA靜脈溶栓治療。按照在治療前是否等待血小板及凝血功能指標，分為等待組和不等待組，比較兩組患者的DNT、早期療效以及安全性。以溶栓后24h美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)減少≥4分或下降至0分作為溶栓的早期有效性，以癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)的發(fā)生率和7天內(nèi)病死率評價其安全性，以3月改良Rankin評分(mRS)0-1分定義為良好預后。

4、符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料兩組間比較用獨立樣本Mann-Witney U非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料兩組間比較用卡方檢驗，均以α=0.05作為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果:納入2009.1至2013.12華山醫(yī)院收治發(fā)病12h內(nèi)急性腦梗死或TIA基線化驗報告齊全患者共419例，其中12例存在PLT減少或凝血功能異常。同期納入靜脈溶栓患者178例，根據(jù)是否等待血小板及凝血功能結(jié)果

5、回報后進行溶栓分為等待組(83例)與不等待組(95例)，等待組DNT中位數(shù)(IQR)90(69-110)分鐘，不等待組DNT中位數(shù)(IQR)59(48-85)分鐘，不等待組DNT明顯縮短(P＜0.001，U=2237.000)。兩組早期有效性、sICH發(fā)生率、7天病死率和3月良好預后比例未見顯著性差異。
　　結(jié)論:急性缺血性腦卒中患者早期血小板減少和凝血功能異常的發(fā)生率很低。急性缺血性卒中靜脈溶栓前不等待血小板計數(shù)和凝血功能指標，

6、聯(lián)合其他優(yōu)化急診流程的措施，可以顯著縮短DNT，并不增加sICH和7天內(nèi)死亡風險。
　　第二部分:急性前循環(huán)大動脈閉塞CT灌注原始圖像評估側(cè)枝循環(huán)
　　及多模式CT檢查的腎臟安全性
　　目的:軟腦膜側(cè)枝循環(huán)(leptomeningeal collateral flow，LMF)在急性缺血性腦卒中患者臨床預后中的價值得到廣泛關(guān)注。我們利用CTP原始圖像提出一種側(cè)枝循環(huán)評估方法——“華山側(cè)循環(huán)評估參數(shù)”觀察側(cè)枝循環(huán)血管灌注

7、相對延遲時間，假設(shè)這種評估方法在急性前循環(huán)大血管閉塞患者中可預測遠期臨床預后。并考察多模式CT造影檢查對靜脈溶栓患者腎臟安全性的影響和對溶栓治療的影響。
　　材料與方法:回顧分析2011.12至2014.1復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診發(fā)病在12h內(nèi)的急性前循環(huán)大動脈閉塞腦梗死患者（包括醒后卒中），在基線進行多模式CT檢查，根據(jù)CTA和CTP原始圖像由兩名評估者采用四種側(cè)枝循環(huán)評估方法(“華山側(cè)循環(huán)評估參數(shù)”(HSCAS)、側(cè)枝

8、評分(CS)、區(qū)域軟腦膜側(cè)枝評分(rLMCs)、大腦中動脈重建得分(MARs))對側(cè)枝循環(huán)進行評估，進行HSCAS與其他評估方法的組內(nèi)一致性及預后效度比較，考察該評估方法與遠期臨床預后的相關(guān)性。為考察造影劑對溶栓患者腎臟安全性，同時回顧分析2009.1至2013.12的靜脈溶栓患者，根據(jù)基線腎功能化驗結(jié)果利用Cockgroft-Gault公式計算肌酐清除率(creatinineclearance，CCr)，選取基線肌酐清除率≥30ml/

9、min，并且急診及入院后72h內(nèi)肌酐化驗結(jié)果齊全的患者，按照是否在急診進行多模式CT造影檢查，分為多模式評估組及非多模式評估組，分析造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發(fā)生率。按照CCr是否正常進行分層，在每層患者中比較多模式CT檢查與檢查后肌酐升高是否存在相關(guān)性。比較多模式組及非多模式組溶栓療效及安全性。以溶栓后24h美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)減少≥4分或下降至0分認定

10、溶栓早期有效，以癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和7天內(nèi)病死率評價其安全性。分級變量一致性檢驗采用kappa值檢驗，檢驗非正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料兩組比較用卡方檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果:2011.12至2014.1華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診發(fā)病在12h內(nèi)的急性前循環(huán)大動脈閉塞患者在超早期進行多模式CT檢查的共38例，四種評分不同觀察者之間的一致性評估kappa值分別為:HSCAS評分0.825、CS評分0.

11、662、rLMCs分級評分0.790、MARs評分0.705。在MCARs和rLMCs評分的不同分級之中，中位HSCAS評分有著顯著差異。(p＜0.001，p=0.002) HSCAS評分與rLMCs評分及CS評分相關(guān)，HSCAS分數(shù)越高，rLMCs與CS評分越低。（相關(guān)系數(shù)-0.721，p＜ 0.001;相關(guān)系數(shù)-0.748，p＜ 0.001）在ROC曲線分析中，HSCAS升高與3月時不良預后(mRS 2-6分)相關(guān)(曲線下面積0.7

12、59，95％置信區(qū)間0.607-0.910，p=0.008)。2009.1至2013.12的靜脈溶栓患者中，基線肌酐清除率≥30ml/min，并且急診及入院后72h內(nèi)肌酐化驗結(jié)果齊全的患者共99例，其中多模式評估組51例，非多模式評估組48例?；€CCr受損患者16例，基線CCr正?；颊?3例。多模式評估組及非多模式組的基線數(shù)據(jù)（年齡、性別、起病至治療時間、既往史）基本匹配。進行多模式檢查的51例患者中，僅有2例(3.9％)達到造影劑腎

13、病的診斷標準。在基線CCr受損的患者中，多模式造影檢查與患者肌酐升高無關(guān)(p=0.362)。在基線CCr正常的患者中，單因素分析多模式造影檢查與患者肌酐升高相關(guān)(p=0.035)，但多因素回歸分析多模式造影檢查與患者肌酐升高無關(guān)(p=0.065)，兩組患者溶栓療效及安全性比較無統(tǒng)計學差異。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、七天內(nèi)病死率、早期癥狀改善情況以及3月良好預后無顯著差異(p=0.396，0.270，0.543，0.196)。
　　結(jié)論