急性心肌梗死PCI術(shù)后無復(fù)流患者的血管內(nèi)皮功能和炎性標(biāo)記物水平對左室重構(gòu)和收縮同步性的影響.pdf

1、急性心肌梗死（AMI）早期經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）及時開通梗死相關(guān)動脈（IRA），可使大多數(shù)AMI患者獲得理想的再灌注療效。但研究發(fā)現(xiàn)，AMI直接PCI術(shù)后，仍有10％～30％的患者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象（NRP），由于未達(dá)到真正心肌組織水平的血流灌注，勢必影響其后的左室重構(gòu)（LVR）進(jìn)程和心臟惡性事件（MACE）的發(fā)生，心力衰竭的發(fā)生率也將明顯增加，使AMI患者PCI術(shù)后的長期預(yù)后和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此如何防治PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，

2、仍然是AMI介入治療領(lǐng)域研究的重點。在臨床上對無復(fù)流的判定是預(yù)防和治療的前提，TIMI計幀分級（TFC）以及心肌組織灌注分級（TMPG）能夠反映心肌組織灌注水平，心肌呈色分級（MBG）也是一種簡便、直接、有效的評價AMI-PCI后心肌再灌注的方法，目前以MBG0～1級界定為無復(fù)流的方法已為臨床所接受。但迄今為止，以TMPG/MBG判斷的NRP對近期和遠(yuǎn)期左室重構(gòu)、心室壁瘤（LVA）形成和心室功能的影響報道較少。此外，AMI后心肌缺血壞死

3、可導(dǎo)致循環(huán)中心肌壞死和炎性標(biāo)記物增加，在AMI后LVR、LVA的形成和發(fā)展過程中肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、白介素-8（IL-8）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等心肌壞死炎性標(biāo)記物的水平變化反映了AMI后左心室壁瘤形成過程中心肌與血管的免疫炎癥狀態(tài)，以及AMI后急性心室重構(gòu)過程中心室容積和壓力的變化。聯(lián)合檢測上述炎性標(biāo)記物的水平變化可能有助于預(yù)測和評價AMI患者LVR、LVA形成中患者的心室功能和預(yù)后，但與AMI-PCI后無復(fù)流患

4、者LVR、LVA發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尚不清楚。本研究在冠脈微創(chuàng)導(dǎo)管超選技術(shù)的支持下，應(yīng)用4F造影導(dǎo)管于冠狀動脈前降支（LAD）內(nèi)注射多聚乙烯微球血懸液造成豬AMI再灌注后的NRP模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步檢測其血管內(nèi)皮功能和炎性標(biāo)記物水平狀態(tài)。并通過臨床AMI-PCI后無復(fù)流患者的炎性標(biāo)記物水平變化，探討其與左室重構(gòu)和心室功能的關(guān)系。另一方面通過觀察靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑-替羅非班對AMI直接PCI后無復(fù)流患者的心肌灌注影響探討其

5、對左室重構(gòu)的阻抑效應(yīng)和對心功能的改善作用。
　　 研究內(nèi)容包括以下三個部分：
　　 第一部分小型豬急性心肌梗死無復(fù)流模型的制備及其血管內(nèi)皮功能和炎性標(biāo)記物水平變化
　　 目的：通過約克豬冠狀動脈LAD內(nèi)注入微球血懸液（PMBS）制作無復(fù)流模型的方法，探討無復(fù)流模型豬的血管內(nèi)皮功能和炎性標(biāo)記物水平變化。
　　 方法：19頭3～5個月齡的約克豬，應(yīng)用4F JL3.5、JR4.0冠脈造影導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影

6、（CAG），超選LAD間歇注入PMBS，應(yīng)用可量化的TIMI血流計幀數(shù)（TFC）、心肌組織灌注分級（TMPG），評價冠脈血流狀態(tài)和心肌組織灌注水平，以TIMI血流≤2級或TFC>36.2幀、TMPG≤1級作為AMI無復(fù)流模型成功標(biāo)準(zhǔn)。同時應(yīng)用4F Pigtail導(dǎo)管行左室造影，并記錄左室舒張末期壓力（LVEDP）和左室收縮壓（LVSP）；應(yīng)用5F四腔溫敏球囊漂浮導(dǎo)管至右室及肺動脈測量平均右房壓（mRAP）、平均右室壓（mRVP）、平均肺

7、動脈壓（mPAP）及肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP），熱稀釋法測定心輸出量（CO）；記錄ECG及動脈血壓的變化，并于無復(fù)流即刻、30min、60min、120min、180min，冠脈內(nèi)抽取血液標(biāo)本測定心肌壞死標(biāo)記物CK-MB、TnI，一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1），血小板聚集率（PAR）、假性血友病因子（vwF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和丙二醛（MDA），并準(zhǔn)備血清標(biāo)本10ml測定白介素-8（IL-8）、P選擇素（P-select

8、ing）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），并行血氣分析。
　　 小結(jié)：應(yīng)用4F冠脈造影導(dǎo)管超選約克豬LAD注入PMBS，制作約克豬AMI無復(fù)流模型具有直觀、閉胸低創(chuàng)傷性、成功率高的優(yōu)點。無復(fù)流狀態(tài)時心肌壞死和炎性標(biāo)記物水平明顯增高。
　　 第二部分急性心肌梗死PCI術(shù)后無復(fù)流患者血漿壞死炎性標(biāo)記物水平變化及其與左室重構(gòu)關(guān)系的研究
　　 目的：通過測定AMI-PCI無復(fù)流患者早期血漿BNP、IL-8、c

9、TnI濃度水平變化結(jié)合同時超聲心動圖（UCG）心室容積、形態(tài)及功能的變化，探討上述壞死炎癥標(biāo)記物在急性左室重構(gòu)（LVR）形成患者血漿中的動態(tài)變化特點及其和心功能狀態(tài)的關(guān)系。
　　 方法：首次急性前壁心肌梗死并于發(fā)病12h內(nèi)接受直接PCI的262例患者，對于管腔開通后是否存在冠狀動脈前向血流障礙（TIMI≤2級，TMPG≤1級）結(jié)果將患者分為無復(fù)流（NRP）組和正常血流組。所有受試者于發(fā)病后6h、12h、18h、24h、48h、7

10、2h采靜脈血檢測BNP（競爭酶聯(lián)免疫分析法）、cTnI（免疫化學(xué)發(fā)光法）、IL-8（放射免疫法）；另于發(fā)病后5天、6個月采血檢測BNP。所有患者于PCI完成后及術(shù)后6個月行UCG，測定左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運動記分（WMS）。隨訪6個月內(nèi)主要惡性心臟事件（MACE，包括再梗死、梗死后心絞痛、充血性心衰、惡性心律失常、猝死）的發(fā)生率。
　　 小

11、結(jié)：AMI-PCI后無復(fù)流患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平增高，心肌壞死炎癥標(biāo)記物BNP、cTnI、IL-8明顯升高，炎癥反應(yīng)較強(qiáng)的患者更易發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。心肌壞死標(biāo)記物和心肌血管免疫炎癥介質(zhì)參與了AMI后LVA的形成過程，在AMI-PCI后無復(fù)流患者LVR、INA形成過程中有重要意義。
　　 第三部分圍PCI手術(shù)期應(yīng)用替羅非班對急性心肌梗死患者心肌血流灌注和左室重構(gòu)的影響
　　 目的：探討圍：PCI手術(shù)期應(yīng)用血

12、小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對AMI的治療效果及安全性，分析其對AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能、心室功能及主要惡性心臟事件（MACE）的影響。
　　 方法：發(fā)病時間在12h內(nèi)入院的96例首次AMI患者，其中男性69例，女性27例，年齡41～70歲，平均58.4±12.4歲，并于發(fā)病6～12h內(nèi)行急診CAG和PCI?；颊呔驮\后隨機(jī)分為替羅非班組（44例，男性32例，女性12例，平均年齡56.7±11

13、.4歲）和對照組（52例，男性37例，女性15例，平均年齡55.9±10.8歲）。替羅非班組首先給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班10μg/kg在3min推注完畢，繼而以0.15μg/（kg·min）由微量泵持續(xù)泵入48h，同步行CAG，觀察血管開通情況，血管未開通者及血管雖已開通但殘余狹窄大于70％者行PCI治療。對照組直接行CAG，病變適合者行PCI治療。PCI過程中僅處理梗死相關(guān)血管（IRA）。PCI術(shù)前給予足量的氯吡格雷、腸溶阿司匹林及肝素

14、治療。采用計算機(jī)輔助冠狀動脈造影定量測量系統(tǒng)（QCA）量化分析冠狀動脈病變，狹窄>70％為陽性病變，觀察兩組間血管開通率、冠脈狹窄百分比、冠狀動脈病變程度、心肌灌注分級等指標(biāo)。對比分析兩組PCI術(shù)前、導(dǎo)絲首次通過IRA及PCI術(shù)后IRA TIMI血流分級，PCI術(shù)后校正的TIMI計幀數(shù)（CTFC）及心肌灌注分級（TMPG）。在PCI術(shù)后一周和12周行UCG測定LVEF，記錄住院期間MACE及出血并發(fā)癥。
　　 小結(jié)：圍AMI-P