高維持量氯吡格雷對急性前壁心肌梗死行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者左心室功能的影響及安全性評價.pdf

1、目的:通過對急性前壁心肌梗死并行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者給予高維持量氯吡格雷,應(yīng)用校正TIMI計幀法和TMPG法評價PCI術(shù)中心肌血流灌注影響及通過平衡法核素心血池顯像檢查評價近遠(yuǎn)期心功能,探討擇期PCI治療應(yīng)用氯吡格雷150mg/日高維持量對急性前壁心肌梗死患者的療性及安全性。
　　 方法:選擇2008年4月至2009年12月于我院收治的急性前壁心肌梗死并行擇期經(jīng)皮冠脈介入治療患者52例(男性29例,女23例,平均年齡64.4

2、4±8.57歲)。發(fā)病時間均在24小時以上,均符合1999年ACC/AHA關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)性胸痛≥30分鐘;心肌酶峰值超過正常上限2倍,并具有動態(tài)演變過程及肌鈣蛋白陽性;心電圖超過兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。測定基礎(chǔ)血小板聚集率(PAR),負(fù)荷量300mg氯吡格雷5小時后的血小板聚集率(PAR1)。計算負(fù)荷量前后血小板聚集率的絕對差值(△PAR1),定義(△PAR1)小于30％為血小板對氯吡格雷反應(yīng)不

3、全。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合急性前壁心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②300mg氯吡格雷負(fù)荷量5小時后的血小板聚集率與基礎(chǔ)血小板聚集率比較下降＞30％者。③同意擇期(7-10天)行冠脈介入治療且手術(shù)成功者。④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對氯吡格雷過敏者;②合并機(jī)械并發(fā)癥,近期(3個月)內(nèi)有重大手術(shù)、外傷,曾經(jīng)有過中風(fēng)或顱內(nèi)出血,或有中風(fēng)或顱內(nèi)等出血的傾向,存在出血性疾病或血小板減少等抗凝禁忌癥;③目前有明確活動性消化性潰瘍者及有上消化道穿孔史者;④合并其

4、他原因心臟病或其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?⑤膽紅素水平超過34μmol/L的肝臟疾病患者;⑥血清肌酐水平超過176.8μmol/L者;⑦妊娠期和哺乳期婦女;⑧有輕微及以上程度的出血。所有入選患者隨機(jī)分為對照組26例(男15例,女11例)口服負(fù)荷量300mg氯吡格雷后按常規(guī)維持量氯吡格雷75mg/日給藥;試驗組26例(男14例,女12例)口服負(fù)荷量300mg氯吡格霄后按高劑量氯吡格雷150mg/日給藥,連續(xù)用藥至術(shù)后6個月。所有入選急性前壁

5、心肌梗死患者均接受擇期PCI治療。
　　 多次測定患者入院后的BNP水平、血小板聚集率水平并評價PCI術(shù)中TIMI血流分級和TIMI心肌血流灌注水平及PCI術(shù)前、術(shù)后一個月、六個月核素心血池顯像檢查各指標(biāo)變化。此期間每組患者詳細(xì)收集臨床資料,對比分析兩組間年齡、性別、發(fā)病危險因素及用藥史。高血壓患者的血壓在藥物治療后控制于≤140/90 mmHg。糖尿病的治療參照AHA/ACC指南,糖化血紅蛋白(HbAle)控制在7％以內(nèi)。采用

6、計算機(jī)輔助冠狀動脈造影定量測量系統(tǒng)(quantitative coronary analysis,QCA)量化分析冠狀動脈病變處,狹窄＞75％為陽性病變。采用心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis inmyocardial infarction,TIMI)血流分級及心肌灌注分級(TIMI Myocardialperfusion grading,TMPG)方法評價心肌血流灌注水平。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理

7、。計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后符合正態(tài)分布的均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示。計數(shù)資料用絕對數(shù)及百分號表示。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量的兩組間差異的顯著性分析用獨立樣本的t檢驗(independent sample t-test),各組的同一指標(biāo)治療前后比較用配對t檢驗(matched t-test),計數(shù)資料的比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗,雙側(cè)檢驗。P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)有意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.試驗組和對照組一般臨

8、床特征資料(見表1)
　　 本研究共入選符合急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并行擇期冠脈介入治療患者52例(男性29例,女性23例,平均年齡64.44±8.57歲)。對照組和試驗組在性別,年齡,吸煙,阿司匹林用藥史,高血壓,糖尿病,高脂血癥,其他藥物治療及TIMI危險分層所占比例均無統(tǒng)計學(xué)差別。
　　 2.對照組和試驗組在PCI術(shù)后心肌血流灌注情況的對比
　　 試驗組和對照組在處理的病變相關(guān)血管的分布上無差異。校正的TI

9、MI計幀數(shù)顯示:試驗組較對照組的校正TIMI計幀數(shù)(corrected TIMIframe counts,CTFC)有減少的趨勢(24.20±1.05vs25.08±1.85,P＞0.05)但無統(tǒng)計學(xué)差異。心肌灌注分級(TMPG)3級發(fā)生率試驗組高于對照組(88.46％vs73.08％,P＜0.05),沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3.試驗組和對照組之間血小板聚集率的比較(見表2)
　　 試驗組和對照組的血小板聚集率水平入院時

10、無明顯差異(77.87±6.64％vs77.93±5.40％,P＞0.05),術(shù)前試驗組血小板聚集率較對照組下降明顯,有統(tǒng)計學(xué)意義(17.49±7.03％vs27.95±6.70％,P＜0.05),術(shù)后一個月、六個月兩組間均有明顯差異(16.21±6.27％vs26.95±5.97％,15.00±4.82％vs26.09±6.55％,P值均＞0.05)。
　　 4.試驗組和對照組之間BNP和心功能各指標(biāo)隨訪過程中的比較(見表3)

11、
　　 試驗組和對照組的BNP水平入院時無明顯差異,隨訪一個月兩組BNP水平明顯下降,無顯著差異(139.65±105.61pg/ml vs155.77±98.98pg/ml,P＞0.05),隨訪至六個月時,兩組間有明顯差異(34.81±19.71 pg/mlvs51.31±19.33 pg/ml,P＜0.05)。
　　 ERNA顯示一個月隨訪過程中,試驗組左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值與對照組無顯

12、著差異(2.70±0.26EDV/S vs2.72±0.25 EDV/S和2.55±0.28 EDV/s vs2.53±0.27 EDV/S,P值均＞0.05):左室峰射血時間(LTPER)、左室峰充盈時間(LTPFR)試驗組與對照組比較亦無顯著差異(154.62±17.96ms vs155.92±14.11ms,165.00±19.20ms vs168.96±16.57ms,P值均＞0.05)。指標(biāo)LVEF相比,試驗組與對照組比較亦無

13、顯著差異(54.88±5.77％vs54.42±5.17％,P＞0.05)。術(shù)后六個月隨訪時,兩組LVEDVI、LVESVI均較前明顯降低,LVEF較前均顯著增加,試驗組左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值均高于對照組(2.89±0.20 EDV/S vs2.78±0.23 EDV/S和2.71±0.22 EDV/Svs2.58±0.27 EDV/S,P值均＜0.05);左室峰射血時間(LTPER)、左室峰充盈時間(LT

14、PFR)試驗組均低于對照組(144.27±16.65ms vs152.54±13.30ms,152.00±15.97ms vs162.31±15.14ms,P值均＜0.05)。指標(biāo)LVEF相比,試驗組明顯好于對照組,為(58.27±5.15％vs55.54±4.87％,P＜0.05)。
　　 5.試驗組和對照組PCI隨訪六個月內(nèi)的主要心血管不良事件和出血情況的對比(見表4)
　　 試驗組中有0例發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成,

15、對照組中有2例亞急性支架內(nèi)血栓形成患者(0％vs7.7％,P＞0.05),無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組中均無死亡、顱內(nèi)出血和嚴(yán)重出血,試驗組有3例輕微出血患者,對照組有1例輕微出血患者,無統(tǒng)計學(xué)差異(11.54％vs3.85％,P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　 1.高維持量氯吡格雷可以一定程度上改善急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)中冠脈血流和心肌灌注水平。隨訪過程中明顯改善心功能,臨床預(yù)后更好。
　　 2.高維持量氯吡格雷