心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立.pdf

1、目的：本課題通過(guò)多學(xué)科合作建立心臟瓣膜病外科治療的數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，完成本中心1998年1月1日至2008年12月31日間瓣膜手術(shù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的登記工作，通過(guò)回顧性研究完成EuroSCORE模型對(duì)本中心瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)研究，同時(shí)建立了適合自身的瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
　　 方法：
　　 (一)心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立
　　 1、通過(guò)科室內(nèi)部討論會(huì)及專家咨詢會(huì)方式，制定了一套我國(guó)瓣

2、膜手術(shù)患者臨床資料及隨訪信息的登記表格，其中包括確定需要收集的臨床指標(biāo)、定義各指標(biāo)的收集標(biāo)準(zhǔn)以及明確各指標(biāo)的收集方式。
　　 2、與第二軍醫(yī)大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心合作，完成數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的開發(fā)，包括數(shù)據(jù)登記軟件的開發(fā)、數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)功能的研發(fā)及專供術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立。完成對(duì)本中心1998年1月1日至2008年12月31日間各類瓣膜手術(shù)患者臨床資料的收集、登記及核查工作。
　　 (二)EuroSCOR

3、E模型對(duì)中國(guó)瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)研究
　　 1、以數(shù)據(jù)庫(kù)中登記的本中心1998年1月1日至2008年12月31日各類瓣膜手術(shù)患者5065例為研究總體，從中選取以瓣膜疾病為主要病因而行瓣膜手術(shù)的4155例患者為研究對(duì)象。
　　 2、參照EuroSCORE模型中相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其定義標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集入選患者的術(shù)前臨床資料。
　　 3、然后按照additive EuroSCORE和logistic EuroS

4、CORE兩種評(píng)分方法對(duì)入選患者分別進(jìn)行評(píng)分，并根據(jù)additive EuroSCORE評(píng)分結(jié)果把患者分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組。
　　 4、最后將全組及各風(fēng)險(xiǎn)組患者的實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率相對(duì)比來(lái)完成對(duì)模型預(yù)測(cè)能力的評(píng)價(jià)，即通過(guò)Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)反映模型預(yù)測(cè)的符合程度，通過(guò)ROC曲線下面積反映模型預(yù)測(cè)的鑒別效度。
　　 (三)心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立
　　 1、選取數(shù)據(jù)庫(kù)中已登記

5、的以瓣膜疾病為主要病因而行瓣膜手術(shù)的患者4155例為研究總體，從已確定的研究總體中選取主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)以及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合手術(shù)四大類患者為研究對(duì)象，再根據(jù)左側(cè)房室瓣的手術(shù)部位，將入選患者總體按瓣膜手術(shù)方式分為二尖瓣手術(shù)組、主動(dòng)脈瓣手術(shù)組及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合手術(shù)組三個(gè)亞組，從各入選患者已收集的臨床變量中選取可能與手術(shù)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并確定各臨床變量的取值方式。
　　 2、然后將入選患者隨機(jī)分為建

6、模亞庫(kù)(占全體60％)和驗(yàn)證亞庫(kù)(占全體40％)，并應(yīng)用建模亞庫(kù)數(shù)據(jù)建立模型，建立時(shí)先通過(guò)二分法統(tǒng)計(jì)分析方法篩選進(jìn)入模型的臨床變量，再通過(guò)logistic回歸分析方法建立模型。
　　 3、最后通過(guò)建模亞庫(kù)、驗(yàn)證亞庫(kù)及三個(gè)亞組患者的實(shí)際死亡率與預(yù)測(cè)死亡率相對(duì)比來(lái)完成對(duì)已建立模型預(yù)測(cè)能力的檢驗(yàn)，即通過(guò)Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)反映模型預(yù)測(cè)的符合程度，通過(guò)ROC曲線下面積反映模型預(yù)測(cè)的鑒別效度。
　　 4、在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

7、測(cè)模型最終確定后，根據(jù)模型中各危險(xiǎn)因素的權(quán)重系數(shù)β及其變量類型共同構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：
　　 (一)心臟瓣膜病外科治療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立
　　 1、瓣膜手術(shù)患者數(shù)據(jù)登記表格：分為在院數(shù)據(jù)登記表與隨訪數(shù)據(jù)登記表兩部分，其中在院數(shù)據(jù)收集表內(nèi)容包括患者基本信息、患者聯(lián)系方式、患者術(shù)前基本情況、術(shù)前心臟狀態(tài)、術(shù)前檢查及檢驗(yàn)、術(shù)前用藥、手術(shù)及體外循環(huán)、心臟瓣膜手術(shù)信息、同期其他手術(shù)信息、術(shù)后基本情況、術(shù)后并發(fā)癥

8、、術(shù)后轉(zhuǎn)歸及出院醫(yī)囑13個(gè)部分；隨訪數(shù)據(jù)收集內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、隨訪方式及隨訪資料3部分內(nèi)容。
　　 2、瓣膜手術(shù)患者數(shù)據(jù)登記軟件：基于已設(shè)計(jì)的在院數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)登記表，開發(fā)了數(shù)據(jù)登記軟件及數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)功能?；谝呀⒌臄?shù)據(jù)登記軟件，完成了本中心1998年1月1日至2008年12月31日間各類瓣膜手術(shù)患者臨床數(shù)據(jù)的登記工作，共登記患者數(shù)據(jù)5065例。
　　 3、術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)：專供術(shù)后隨訪的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)提供了信訪

9、、電話、短信等多個(gè)術(shù)后隨訪聯(lián)絡(luò)方式。
　　 (二)EuroSCORE模型對(duì)中國(guó)瓣膜手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)研究
　　 1、EuroSCORE患者危險(xiǎn)因素的分布與本中心患者相比有著許多明顯差別。
　　 2、全組4155例患者的實(shí)際在院死亡率為4.86％，而additive EuroSCORE和logistic EuroSCORE評(píng)分方法預(yù)測(cè)的在院死亡率分別3.78％和3.30％。Hosmer-Lemeshow卡方

10、檢驗(yàn)提示additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE兩種評(píng)分方法對(duì)手術(shù)在院死亡的預(yù)測(cè)符合程度均較差，都低估了實(shí)際在院死亡率(H-L卡方檢驗(yàn)分別為：P=0.025和P＜0.001)。
　　 3、根據(jù)additive EuroSCORE評(píng)分結(jié)果將患者分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，其中低風(fēng)險(xiǎn)組患者981例、中風(fēng)險(xiǎn)組患者2492例及高風(fēng)險(xiǎn)組患者682例，各風(fēng)險(xiǎn)組患者的實(shí)際在院死亡率分別為1.53％、4.86％及

11、10.11％。Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)提示additive EuroSCORE評(píng)分對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組患者在院死亡預(yù)測(cè)具有較好的準(zhǔn)確性(P=0.307)，而對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組及中風(fēng)險(xiǎn)組患者的預(yù)測(cè)均較差(P＜0.001)；而logistic EuroSCORE評(píng)分則對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組患者在院死亡預(yù)測(cè)具有較好的準(zhǔn)確性(P=0.879及P=0.111)，卻低估了中風(fēng)險(xiǎn)組患者的實(shí)際在院死亡率(P＜0.001)。
　　 4、Additive

12、 EuroSCORE及l(fā)ogistic EuroSCORE兩種評(píng)分對(duì)整體患者及各風(fēng)險(xiǎn)組患者在院死亡發(fā)生與否的預(yù)測(cè)均表現(xiàn)出較差的鑒別效度，其ROC曲線下面積均小于0.7。
　　 (三)心臟瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立
　　 1、本部分研究最終入選患者4032例，全組患者的實(shí)際在院死亡率為4.74％，按瓣膜手術(shù)方式將患者分為三個(gè)亞組，其中二尖瓣手術(shù)組患者1910例，主動(dòng)脈瓣手術(shù)組患者724例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合手術(shù)

13、組患者1398例，各亞組的實(shí)際在院死亡率分別為4.45％、4.42％及5.29％。
　　 2、所建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型共發(fā)現(xiàn)8個(gè)危險(xiǎn)因素：慢性肺部疾病(OR：2.11)血清肌酐水平(OR：4.16)、NYHA分級(jí)(OR：2.75)術(shù)前危重狀態(tài)(OR：2.69)、左室射血分?jǐn)?shù)(OR：1.55)、三尖瓣關(guān)閉不全(OR：1.33)主動(dòng)脈瓣狹窄(OR：1.34)及同期合并CABG術(shù)(OR：3.02)。
　　 3、建模亞庫(kù)、驗(yàn)證亞庫(kù)及

14、三個(gè)亞組患者的Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)的P值均大于0.05且ROC曲線下面積均大于0.70，提示已建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較滿意的預(yù)測(cè)符合程度及鑒別效度，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好。
　　 4、評(píng)分方法：慢性肺部疾?。?分，肌酐＞110umol/1：5分，NYHA分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)：4分、術(shù)前危重狀態(tài)：3分、左室射血分?jǐn)?shù)(40％-50％：2分，30％-40％：4分，30％以下：6分)、三尖瓣關(guān)閉不全(輕度：1分，中度：2分，重度：3

15、分)、主動(dòng)脈瓣狹窄(輕度：1分，中度：2分0，重度：3分)及同期合并CABG術(shù)：4分。
　　 結(jié)論：
　　 1、我們建立了一個(gè)適合我國(guó)自身臨床特點(diǎn)的心臟瓣膜病外科治療的數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。今后通過(guò)國(guó)內(nèi)多家大型心臟外科中心的合作，我們將建立一個(gè)大型多中心的開放式的瓣膜外科治療的數(shù)據(jù)庫(kù)，為我國(guó)瓣膜外科的臨床研究提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和保障。
　　 2、EuroSCORE模型對(duì)本中心心臟瓣膜病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較差，