糖皮質(zhì)激素在SARS治療中應(yīng)用的回顧性研究.pdf

1、傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為重癥急性呼吸綜合征(SARS)，是一種由變異冠狀病毒感染引起的呼吸道傳染性疾病。它起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，可有咳嗽、咳白痰或血絲痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速、氣促或呼吸窘迫，x線胸片顯示病灶常進(jìn)行性發(fā)展，于病程第2周達(dá)高峰，部分病例發(fā)展為I型呼吸衰竭，達(dá)到急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SARS的致病原現(xiàn)在已經(jīng)明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，尚缺少針對(duì)病因的治療，所有的治療

2、方法都是在探索中形成。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生并有廣泛爭(zhēng)議的治療方法，需要正確把握激素的應(yīng)用指征、時(shí)機(jī)、劑量、療程等，預(yù)防或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 1．研究目的 通過對(duì)2003年SARS病例救治中糖皮質(zhì)激素(Glucocorticosteroids，GCS)應(yīng)用的回顧性研究，了解糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用概況，分析糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征、給藥時(shí)機(jī)、用藥劑量和療程等對(duì)改善肺氧合功能的影響，尋找影響糖皮質(zhì)激素治療效果的主要因素，從

3、而給出一個(gè)相對(duì)適宜的糖皮質(zhì)激素(靜脈)用藥方案。 2．研究?jī)?nèi)容 (1)腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用分析：分析GCS的使用情況，包括使用率、使用時(shí)機(jī)、劑量(包括累計(jì)劑量、每日劑量、體重劑量)、療程、給藥方式等。 (2)治療效果--氧合指數(shù)(0xygenation index，OI)分析：分析GCS通過靜脈給藥后，患者肺氧合功能的改善情況，包括應(yīng)用指征、給藥時(shí)機(jī)、用藥劑量和療程的對(duì)比研究，尋找適宜的GCS應(yīng)用指征、時(shí)機(jī)、劑

4、量和療程。 (3)治療效果的多因素分析：利用氧合指數(shù)(OI)GCS治療前后的改變量做為因變量，通過定量(OI的實(shí)際增減量)和定性(治療結(jié)果分為有效和無效)研究，分析患者的性別、年齡、體型、病情(體溫、胸部X線影像、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS治療前OI值)、病程、治療手段(包括是否使用抗生素、抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑)以及GCS的使用情況(包括應(yīng)用指征、時(shí)機(jī)、劑量和療程)等因素與臨床療效的關(guān)系，尋找治療效果的主要影響因素。 3．研

5、究對(duì)象與方法 (1)研究對(duì)象：廣州市第八人民醫(yī)院2003年收治的所有符合《傳染性非典型肺炎治療方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)的225例SARS病例。 (2)研究方法： 所有劑型GCS用量均換算為甲基強(qiáng)的松龍／甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)劑量，等效劑量換算公式為4mg 甲潑尼龍=5mg潑尼松=0.75mg地塞米松=20mg氫化可的松。 在糖皮質(zhì)激素的總體應(yīng)用研究中，GCS的統(tǒng)計(jì)范圍包括口服、靜脈推

6、注、靜脈滴注和霧化吸入等四種方式的給藥，在臨床療效的研究中，GCS的統(tǒng)計(jì)范圍僅包括通過靜脈途徑即靜脈推注、靜脈滴注兩種方式的給藥。GCS用量分為累計(jì)用量、平均每日用量、平均每日每公斤體重用量。 我們定義，治療前OI值為糖皮質(zhì)激素使用當(dāng)日或之前3天內(nèi)最近日期的計(jì)算值，治療后OI值為糖皮質(zhì)激素停用當(dāng)日或之后3天內(nèi)最近日期的計(jì)算值(死亡病例取死亡前一天的數(shù)值)。糖皮質(zhì)激素治療有效的標(biāo)準(zhǔn)是治療后氧合指數(shù)較治療前上升20％以上。據(jù)此，我們

7、將治療效果分有效組、無效組。 所有病例資料用Visual Foxpro6.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析。4.研究結(jié)果(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用概況：59.56％(134/225)的SARS病例在治療過程中使用了糖皮質(zhì)激素，平均開始使用時(shí)間為病程的第10天(發(fā)病后第9天)，平均累計(jì)使用天數(shù)為15.18天，平均累計(jì)用量為1472.87mg，平均每日用量為95.92mg/d，平均每日體重用量為1.75mg/kg/d。給藥方式分

8、別為口服用藥40人(30.30％)，平均使用11.20天；靜脈推注102人(77.27％)，平均使用8.34天；靜脈滴注62人(46.97％)，平均使用10.05天；霧化吸入13人(9.85％)，平均使用6.77天。(2)糖皮質(zhì)激素的療效：糖皮質(zhì)激素(靜脈給藥)治療前氧合指數(shù)0I的平均水平為237.08mmHg，治療后0I的平均水平為335.08mmHg，平均升高110.26mmHg，升幅為46.41％。96例有血?dú)饨Y(jié)果的SARS患者中

9、，符合應(yīng)用指征的有85例(88.54％)，其治療效果較無指征者差；在發(fā)病后第4-15天間開始使用GCS治療的各組病例療效較好，治療后0I水平可以升到300mmHg以上，以4-6天組0I上升最多；GCS每日體重用量1-3mg/kg/d、每日用量160-240mg、累計(jì)用量1000-2000mg組的治療效果最好；GCS應(yīng)用療程為8-14天的治療效果最好。 (3)糖皮質(zhì)激素療效的影響因素：GCS治療前OI水平、|累計(jì)用量-1500 |與療效關(guān)

10、系密切，且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。5.結(jié)論根據(jù)本文研究結(jié)果，我們認(rèn)為，在SARS治療中，無論是普通病例還是重癥病例，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)降低患者體溫效果很好，對(duì)減輕患者肺部癥狀、改善肺功能有一定療效，特別是對(duì)于符合急性肺損傷或ARDS診斷、治療前氧合指數(shù)0I水平較低患者(0I小于300mmHg)的肺功能改善更明顯。糖皮質(zhì)激素靜脈給藥不論是累計(jì)用量、每日用量還是每日體重用量，在較小劑量時(shí)療效不明顯，而當(dāng)劑量超過一定量值時(shí)療效又表現(xiàn)為遞減效應(yīng)，僅在