吸入或靜脈麻醉及CPAP對(duì)單肺通氣時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響.pdf

1、單肺通氣（one-lungventilation,OLV）技術(shù)常用于臨床麻醉和治療。研究證實(shí)，單/雙肺通氣模式的轉(zhuǎn)變能誘發(fā)明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)，可進(jìn)一步損傷肺和心臟等重要器官。鹵族類(lèi)麻醉藥異氟烷（isoflurane）能夠減少肺缺血-再灌注時(shí)氧自由基的產(chǎn)生；靜脈麻醉藥丙泊酚（propofol）也具有較強(qiáng)的抗氧化性質(zhì)，因此均具有一定的抗氧化損傷作用。對(duì)非通氣肺實(shí)施持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway press

2、ure,CPAP）可有效改善單肺通氣時(shí)的動(dòng)脈氧合，但能否減輕單肺通氣時(shí)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、保持氧化/抗氧化系統(tǒng)的平衡尚未研究。
　　超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）是自由基的重要清除酶之一，其活性可反映機(jī)體清除氧自由基的能力。丙二醛（malondialdehyde,MDA）是脂質(zhì)過(guò)氧化的最終產(chǎn)物，測(cè)定MDA可直接反映自由基水平，其含量高低是組織細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志，而一氧化氮（nitric oxide,

3、NO）可發(fā)揮截然相反的雙重生物學(xué)效應(yīng)，既防止氧化損傷也參與介導(dǎo)氧化損傷，在單/雙肺通氣轉(zhuǎn)化中對(duì)氧化/抗氧化平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不明了。
　　本研究通過(guò)SOD、MDA、NO濃度的測(cè)定比較丙泊酚和異氟烷兩種麻醉維持藥物及不同壓力的持續(xù)氣道正壓對(duì)食管癌根治術(shù)患者單肺通氣時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。
　　第一部分，吸入或靜脈麻醉對(duì)單肺通氣時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響
　　方法：
　　1．擇期行食管癌根治術(shù)ASAⅠ或Ⅱ級(jí)患者48例，男32例

4、，女16例，年齡45～68歲，體重47～76kg，術(shù)前未接受化療、未服用維生素類(lèi)藥物，無(wú)明顯心血管、肝、腎等重要器官疾患，肺功能及實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常。隨機(jī)分為四組（n=12）：丙泊酚單肺通氣組（Pro-OLV），異氟烷單肺通氣組（Iso-OLV），丙泊酚雙肺通氣組（propofol and two-lung ventilation,Pro-TLV）和異氟烷雙肺通氣組（Iso-TLV）。
　　2．入室監(jiān)測(cè)ECG.、SpO2、PETC

5、O2和MAP。右上肢靜脈依次注射咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼2μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)。各組患者均插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，插管后及體位固定后纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置。連接Drager麻醉機(jī)機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8～10ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）1.0，吸呼比（I:E）1:2，呼吸頻率（RR）12～16次/分，維持PETCO235～45mmHg。單肺通氣時(shí)呼吸參數(shù)不變。<

6、br>　　3．丙泊酚組恒速輸注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1；異氟烷組持續(xù)吸入異氟烷（呼氣末濃度為1.5％～2.5％），恒速輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1。均間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。
　　4．分別于開(kāi)胸前（T0）、單肺通氣后（TLV組于開(kāi)胸后）30min（T1）、90min（T2）、150min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)采靜脈血，以黃嘌呤氧化酶法測(cè)

7、定SOD活性、硫代巴比妥酸法檢測(cè)MDA濃度、硝酸還原酶法檢測(cè)NO產(chǎn)物（NO2-/NO3-）代表NO濃度。在以上時(shí)間點(diǎn)同時(shí)記錄HR.、SpO2、PETCO2、MAP，手術(shù)結(jié)束統(tǒng)計(jì)出入量。
　　結(jié)果：
　　1．T1時(shí)Pro-OLV組和Iso-OLV組的SOD水平即開(kāi)始明顯下降，MDA及NO濃度升高（P<0.01）。Pro-TLV組和Iso-TLV組的SOD、MDA和NO水平與T0比較，雖有變化但并不顯著。
　　2．單肺通氣

8、組T1～T4的SOD活性明顯低于雙肺通氣組（P<0.01），而MDA和NO濃度明顯高于雙肺通氣組（P<0.01）。
　　3．丙泊酚組與異氟烷組之間同一時(shí)間點(diǎn)的SOD活性、MDA及NO濃度變化無(wú)明顯差異（P>0.05）。
　　第二部分，CPAP對(duì)單肺通氣時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響
　　方法：
　　1．患者入組條件同第一部分，其中男33例，女15例。隨機(jī)分為四組（n=12）：雙肺通氣組（TLV），單肺通氣組（OLV），單肺

9、通氣時(shí)非通氣肺給予2cmH2OCPAP組和5cmH2OCPAP組。
　　2．入室監(jiān)測(cè)指標(biāo)、麻醉誘導(dǎo)、插入左雙腔支氣管導(dǎo)管及呼吸參數(shù)均與第一部分相同。
　　3．OLV組在單肺通氣期間非通氣肺的支氣管導(dǎo)管直接開(kāi)放于大氣中；2cmH2OCPAP組和5cmH2OCPAP組在非通氣側(cè)連接CPAP系統(tǒng)，調(diào)節(jié)壓力至2cmH2O和5cmH2O。
　　4．術(shù)中恒速輸注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-

10、1·min-1，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。
　　5．分別于開(kāi)胸前（T0）、單肺通氣后（TLV組于開(kāi)胸后）30min（T1）、90min（T2）、150min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)采靜脈血，以第一部分的方法測(cè)定SOD活性、MDA及NO濃度，同時(shí)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。在以上時(shí)間點(diǎn)同時(shí)記錄HR.、SpO2、PETCO2、MAP，手術(shù)結(jié)束統(tǒng)計(jì)出入量。
　　結(jié)果：
　　1．與TLV組比較，OLV、2cmH2OCPAP

11、和5cmH2OCPAP三組在T1～T4時(shí)PaO2均明顯降低（P<0.05），尤以O(shè)LV組最為顯著。
　　2．與OLV組相比，2cmH2OCPAP和5cmH2OCPAP兩組在T1～T4時(shí)PaO2明顯增加（P<0.05），但兩組之間各時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P>0.05）。而pH、PaCO2均無(wú)明顯變化。
　　3．與TLV組比較，OLV組T1～T4及2cmH2OCPAP、5cmH2OCPAP兩組T2～T4時(shí)的SOD活性降低，MDA及N

12、O濃度升高（P<0.05）；而與OLV組相比，2cmH2OCPAP和5cmH2OCPAP兩組T1～T4時(shí)的MDA及NO濃度降低（P<0.05），SOD活性在T3時(shí)有所增強(qiáng)（P<0.05）。
　　4．5cmH2OCPAP組和2cmH2OCPAP組相比，T3時(shí)MDA及NO濃度升高（P<0.05），而SOD活性無(wú)明顯變化（P>0.05）。
　　第三部分，吸入或靜脈麻醉及術(shù)中CPAP處理的單肺通氣患者術(shù)后臨床調(diào)查
　　方法：<

13、br>　　1．收集2008年11月至2009年6月期間實(shí)驗(yàn)一、二中96名患者的住院資料。重點(diǎn)回顧術(shù)后ICU和普通病房的護(hù)理及病程記錄（病房和ICU一般護(hù)理，特殊護(hù)理項(xiàng)目，抗生素應(yīng)用，胸腔引流量等）。
　　2．評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄所有患者的術(shù)后各種并發(fā)癥（如心律失常，肺部感染，呼吸衰竭等）、最低血氧飽和度、需呼吸機(jī)支持時(shí)間、吸痰次數(shù)、霧化天數(shù)以及氨溴索或多索茶堿平喘化痰治療的藥物劑量。
　　結(jié)果：
　　各組患者術(shù)后心律失常和肺