內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的主客觀量化評(píng)估及療效的綜合性研究.pdf

1、20世紀(jì)90年代初內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)從歐洲傳入我國，經(jīng)國內(nèi)同仁10余年的不懈努力而獲得了長足發(fā)展，與發(fā)達(dá)國家的技術(shù)水平日益臨近。盡管如此，我們應(yīng)清醒看到臨床工作中仍有不少亟待解決的重要問題。慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用什么方法和手段評(píng)估療效更加人文與科學(xué)?手術(shù)療效的優(yōu)劣與哪些因素密切相關(guān)?這些問題具有重要臨床價(jià)值，值得深入探討與研究。醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的終極目標(biāo)是提高疾病的診療水平，從而達(dá)到改善人類生活質(zhì)量的目的。早在上世紀(jì)90年代

2、中期歐美國家就開始將生活質(zhì)量的評(píng)估體系引入到內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，作為衡量療效最重要的指標(biāo)之一，現(xiàn)已被普遍接受與推廣。我國內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者生活質(zhì)量影響的評(píng)估工作迄今仍然一片空白，現(xiàn)有的評(píng)估方法仍局限于術(shù)后內(nèi)鏡檢查等單一非終極指標(biāo)。 本研究通過引進(jìn)國外成熟的癥狀視覺模擬評(píng)估(VAS)量表、醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡化量表-36(SF-36)與鼻腔-鼻竇結(jié)果測(cè)試-20(SNOT-20)生活質(zhì)量的評(píng)估量表，以及Lund-Macka

3、y鼻竇CT影像與內(nèi)鏡的量化評(píng)估系統(tǒng)，并結(jié)合鼻腔纖毛傳輸功能的檢測(cè)，擬構(gòu)建一個(gè)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的主客觀量化評(píng)估體系；同時(shí)，從手術(shù)學(xué)、解剖學(xué)、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌學(xué)、血液學(xué)、組織學(xué)、患者依從性、生活方式、與生活環(huán)境等多個(gè)方面進(jìn)行前瞻性研究，探詢影響內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效的相關(guān)因素，以達(dá)到提高疾病的診療水平，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。 目的 調(diào)查慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉對(duì)患者生活質(zhì)量的影響以及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的有效作用，構(gòu)建綜合的主客觀

4、量化評(píng)估體系；探究與生活質(zhì)量、手術(shù)療效相關(guān)的各種臨床與社會(huì)醫(yī)學(xué)因素，促進(jìn)疾病的診療水平。 材料與方法 通過引進(jìn)和漢化VAS、SF-36、SNOT-20和Lund-Mackay鼻竇分期系統(tǒng)，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究120例慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)前和術(shù)后3月、6月、9月、12月的癥狀與生活質(zhì)量，以及進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和鼻腔纖毛傳輸功能檢測(cè)，利用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究評(píng)估體系各種方法的相互關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析，篩選出合理、有

5、效的主客觀評(píng)估指標(biāo)。 采用雙變量相關(guān)分析與線性多重逐步回歸分析，對(duì)患者的手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)范圍、病變性質(zhì)、病變范圍、解剖畸形、變態(tài)反應(yīng)、術(shù)前術(shù)后需氧菌(設(shè)立對(duì)照組)、術(shù)前術(shù)后外周血白細(xì)胞(設(shè)立對(duì)照組)、血嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白、術(shù)前術(shù)中術(shù)后黏膜組織學(xué)(設(shè)立對(duì)照組)、患者的依從性、生活方式與生活環(huán)境等臨床與社會(huì)醫(yī)學(xué)因素評(píng)估的結(jié)果與手術(shù)療效之間進(jìn)行相關(guān)分析，篩選主要的影響因素。 結(jié)果 對(duì)國內(nèi)首次使用的中文版量表

6、SNOT-20進(jìn)行檢驗(yàn)，其可行性、反應(yīng)尺度、信度、效度和反應(yīng)度指標(biāo)均獲通過。通過VAS評(píng)估，術(shù)后3月、12月評(píng)分兩次出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)，術(shù)后12月單個(gè)癥狀總分平均下降9.87分，減輕比例為34.68％，總體癥狀評(píng)分平均下降1.82分，減輕比例為43.86％。從每個(gè)癥狀的具體分布來看，無論術(shù)前還是術(shù)后，無論癥狀的嚴(yán)重性還是普遍性，位居前6位的始終是嗅覺減退、涕向后流、疲勞、鼻塞、涕向前流和頭痛。 通過SF-36評(píng)估，與健

7、康體檢者相比，除社會(huì)功能和情感角色外，患者術(shù)前生理功能、生理角色、軀體疼痛、心理健康、活力和總體健康6個(gè)維度評(píng)分降低(P<0.05)，術(shù)后3月軀體疼痛、心理健康和活力3個(gè)維度恢復(fù)正常(P>0.05)，術(shù)后6月生理功能、生理角色和總體健康3個(gè)維度恢復(fù)正常(P>0.05)，維度總分亦同時(shí)恢復(fù)正常(P>0.05)。患者的QOL總體上需要6個(gè)月才能全面恢復(fù)常態(tài)。通過SNOT-20評(píng)估，患者術(shù)前20個(gè)條目及總分均高于健康體檢者(P<0.05)，術(shù)

8、后9月20個(gè)條目總分恢復(fù)正常(P>0.05)，術(shù)后12月5大條目總分恢復(fù)正常(P>0.05)?？梢娀颊叩腝OL總體上需要12個(gè)月才能全面恢復(fù)常態(tài)。術(shù)前5大條目依次是要擤鼻涕、流膿鼻涕、睡眠質(zhì)量不好、頭昏和鼻涕向后流，術(shù)后3～12月依次是要擤鼻涕、流膿鼻涕、睡眠質(zhì)量不好、鼻涕向后流和注意力不集中。 通過內(nèi)鏡檢查評(píng)估，鼻竇黏膜水腫、囊泡評(píng)分以及內(nèi)鏡總分分別在術(shù)后3月、6月、9月明顯下降(P<0.05)，而分泌物與瘢痕評(píng)分在術(shù)后12月

9、與仍無改變(P>0.05)。可見分泌物的消褪需要更長時(shí)間。 通過鼻腔纖毛傳輸功能評(píng)估，術(shù)后6月部分患者(54.39％)的纖毛傳輸速度[(6.74±1.73)mm／min]得到恢復(fù)，術(shù)后12月大部分患者(91.96％)的纖毛傳輸速度[(6.85±1.68)mm／min]恢復(fù)正常[(7.07±1.14)mm／min]。 綜合以上分析，主客觀評(píng)估既存在許多一致性，評(píng)估結(jié)果橫向之間相互關(guān)聯(lián)，如癥狀與OOL術(shù)前術(shù)后均存在相關(guān)性，內(nèi)

10、鏡檢查與術(shù)后纖毛運(yùn)動(dòng)功能存在相關(guān)性，與癥狀以及術(shù)后某一時(shí)段的QOL亦存在相關(guān)性，術(shù)前鼻竇CT影像與內(nèi)鏡和癥狀存在相關(guān)性；同時(shí)，主客觀評(píng)估又存在明顯差異性，評(píng)估結(jié)果之間縱向不同步。總體而言，豐觀評(píng)估方法反應(yīng)靈敏，而客觀評(píng)估方法表現(xiàn)穩(wěn)定。 通過線性多重逐步回歸分析，哮喘病史(X<,9>)、病變類型(X<,14>)、鼻部手術(shù)史(X<,11>)和城鄉(xiāng)來源(X<,3>)進(jìn)入SF-36評(píng)估的QOL回歸模型，回歸方程：Y=579.44-160

11、.98X<,9>+40.33X<,14>-20.97X<,11>-37.74X<,3>；城鄉(xiāng)來源(X<,3>)、性別(X<,1>)、病變性質(zhì)(X<,13>)和哮喘病史(X9)進(jìn)入SNOT-20評(píng)估的回歸模型，回歸方程：Y=19.79+5.07X<,3>-3.14x<,1>+3.89X<,13>+6.78X9。綜合分析，患者QOL的影響因素主要包括性別、城鄉(xiāng)來源、哮喘病史、鼻部手術(shù)史、病變類型和病變性質(zhì)6個(gè)因素，其中女性、城市來源、慢性鼻

12、-鼻竇炎不伴鼻息肉是保護(hù)因素，而男性、農(nóng)村來源、哮喘病史、鼻部手術(shù)史、真菌性鼻竇炎和慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉是危害因素。 通過療效的單因素相關(guān)分析，手術(shù)范圍與術(shù)后12月內(nèi)鏡評(píng)分正相關(guān)(0.57≤r≤0.68)，手術(shù)質(zhì)量與術(shù)后3月、6月內(nèi)鏡評(píng)分負(fù)相關(guān)(-0.18≤r≤-0.21)；解剖變異與內(nèi)鏡評(píng)分不相關(guān)(P>0.05)，病變范圍與術(shù)后12月內(nèi)鏡評(píng)分正相關(guān)(0.62≤r≤0.70)；Hx2組變應(yīng)原抗體含量與術(shù)后各個(gè)時(shí)期的內(nèi)鏡評(píng)分正相

13、關(guān)(0.21≤r≤0.33)，Phadiatop抗體含量與術(shù)后3～9月內(nèi)鏡評(píng)分正相關(guān)性(0.2l≤r≤0.26)，而Exl組、Fx5E組變應(yīng)原及TIgE抗體含量與其均不相關(guān)(P>0.05)；術(shù)前需氧菌感染率與術(shù)后12月內(nèi)鏡評(píng)分負(fù)相關(guān)(r=-0.22)，而術(shù)后需氧菌感染率與其不相關(guān)(P>0.05)；外周血ECP／EOS比值與術(shù)前內(nèi)鏡評(píng)分正相關(guān)(r=0.21)，白細(xì)胞總數(shù)與各類型血細(xì)胞數(shù)量與術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)分均不相關(guān)(P>0.05)；黏膜組織

14、的淋巴細(xì)胞比例與術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)分負(fù)相關(guān)(-0.27≤r≤-0.42)，漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞比例與術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)分正相關(guān)(0.30≤r≤0.48，0.31≤0.38)：飲食規(guī)律、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、居住環(huán)境以及工作環(huán)境等因素與術(shù)前術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)分均不相關(guān)(P>0.05)；患者各方面治療的依從性與術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)分均存在相關(guān)性(P<0.05，0.23≤r≤0.54)。 通過療效的線性多重逐步回歸分析，病變范圍(X<,8>)、血ECP／

15、EOS比值(X<,17>)和病變類型(X<,7>)最終進(jìn)入內(nèi)鏡評(píng)估的療效回歸模型，回歸方程：Y=-0.37+0.26X<,8>+0.002X<,17>+1.51X<,7>，患者的病變范圍越小、血ECP／EOS比值越低、慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉，手術(shù)療效越好。 結(jié)論 1．慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉對(duì)患者的生活質(zhì)量造成明顯而廣泛的負(fù)面影響。 2．內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可以有效地改善慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉患者的生活質(zhì)量。

16、 3．性別、城鄉(xiāng)來源、哮喘病史、鼻手術(shù)史、病變類型和病變性質(zhì)是影響慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者生活質(zhì)量的重要因素。 4．構(gòu)建以生活質(zhì)量和內(nèi)鏡檢查為主體的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻．鼻竇炎鼻息肉的主客觀評(píng)估體系。 5．手術(shù)范圍、手術(shù)質(zhì)量、病變類型、病變范圍、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌感染、外周血ECP／EOS比值、組織嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量以及治療依從性等因素與慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效之間均