商業(yè)健康保險畢業(yè)論文

1、<p>　　淺析商業(yè)健康保險在我國發(fā)展的現(xiàn)狀、原因及其對策</p><p><b>　　摘要</b></p><p>　　作為我國醫(yī)療體系重要組成部分的商業(yè)健康保險，不僅與人們的切身利益息息相關(guān)，而且已成為人們一生中需求最大的保險險種。我國商業(yè)健康保險市場潛力巨大，前景廣闊，理應(yīng)成為保險市場中的一個亮點(diǎn)。但由于我國現(xiàn)有“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系、人們在

2、傳統(tǒng)醫(yī)療體系下形成的消費(fèi)觀念以及保險公司自身的問題等原因，使我國商業(yè)健康保險的發(fā)展一直存在巨大的阻力。因此本文就商業(yè)健康保險存在的必要性、可能性進(jìn)行分析。然后描述了商業(yè)健康保險在我國的發(fā)展現(xiàn)狀。闡述了商業(yè)健康保險存在的問題。而后針對問題進(jìn)行原因分析。最后提出改進(jìn)和完善商業(yè)保險的對策。讓商業(yè)保險的作用得到完整的發(fā)揮，從而保證社會的和諧與穩(wěn)定。</p><p>　　關(guān)鍵字 商業(yè)保險 現(xiàn)狀 原因 對策</

3、p><p><b>　　目 錄</b></p><p>　　第1章 緒論……………………………………………………………………………3</p><p>　　1.1研究背景………………………………………………………………………3</p><p>　　1.2研究目的………………………………………………………………………4<

4、/p><p>　　1.3研究意義………………………………………………………………………4</p><p>　　第2章 商業(yè)健康保險存在的可能性…………………………………………………4</p><p>　　2.1國民收入提高和人們生活方式的改變需要商業(yè)健康保險…………………5</p><p>　　2.2法制建設(shè)的不斷健全……………………………………

5、……………………5</p><p>　　第3章 中國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀…………………………………………………5</p><p>　　3.1我國商業(yè)健康保險與上世紀(jì)80年代初至今的發(fā)展?fàn)顩r…………………6</p><p>　　3.2我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展水平的滯后……………………………………6</p><p>　　第4章 中國商業(yè)健康保險發(fā)

6、展面臨的問題…………………………………………6</p><p>　　4.1供求雙方都存在障礙…………………………………………………………7</p><p>　　4.2道德風(fēng)險和欺詐風(fēng)險的挑戰(zhàn)…………………………………………………7</p><p>　　4.3相關(guān)政策法規(guī)與環(huán)境的配套…………………………………………………8</p><p>　　

7、第5章 商業(yè)健康保險發(fā)展的原因分析………………………………………………8</p><p>　　5.1在傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下人們養(yǎng)成了不良習(xí)慣……………………9</p><p>　　5.2健康保險市場蘊(yùn)含的無線商機(jī)與其本身的矛盾……………………………9</p><p>　　5.3國家對補(bǔ)充發(fā)展醫(yī)療保險的定位不明確……………………………………9</p>

8、<p>　　第6章 中國商業(yè)健康保險的發(fā)展對策………………………………………………9</p><p>　　6.1提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感……………………………………………9</p><p>　　6.2政府應(yīng)在醫(yī)療保障市場中發(fā)揮積極的作用…………………………………10</p><p>　　6.3政策支持………………………………………………………………

9、………11</p><p>　　第7章 總結(jié)……………………………………………………………………………11</p><p>　　參考文獻(xiàn)…………………………………………………………………………………12</p><p><b>　　1. 緒論</b></p><p><b>　　1.1研究背景</b>

10、;</p><p>　　人口老齡化是社會發(fā)展的趨勢與潮流。聯(lián)合國認(rèn)為，如果一個國家60歲以上老年人口達(dá)到人口總數(shù)的10%或者65歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%以上，那么這個國家就已經(jīng)屬于人口老齡化國家。</p><p>　　根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)來看我國。第五次人口普查表明，2000年我國65歲以上老年人口已達(dá)到8811萬人，占人口總數(shù)的6.96%，我國已經(jīng)接近老齡化國家：2005年底全國1%人口抽

11、樣顯示，我國總?cè)丝跀?shù)達(dá)到130756萬人，其中65歲以上人口達(dá)到10055萬人，占人口總數(shù)的7.7%。從數(shù)據(jù)可以推斷，我國已經(jīng)真正成為人口老齡化國家，而我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度的主要籌資方面是用人單位和職工共同繳費(fèi)，前者繳費(fèi)率為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%左右，離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)。由于老齡化的進(jìn)程加快，使得在職職工與退休人員的比例，即：負(fù)擔(dān)系數(shù)上升。1980年12.8個在職職工中有1位退休人員，

12、2003年2.4個在職職工中就有1位退休人員。這表明，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的，沒有基金的積累和沉淀。對于在實(shí)行新制度時已經(jīng)退休的人來說，他們所需的醫(yī)療保險基金就夠成一筆“隱形債務(wù)” 。在沒有其它渠道的基金解決他們醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，人口老</p><p><

13、;b>　　1.2研究目的</b></p><p>　　從保障范圍看，所謂“廣覆蓋”，并不是指覆蓋全民，而是保障城鎮(zhèn)在崗職工，廣大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、部分城鎮(zhèn)居民、9億農(nóng)村人口和大中小學(xué)生均為在保障范圍之列。據(jù)估計，在當(dāng)前中國竟有65.7%的居民沒有享受醫(yī)療保險，事實(shí)上醫(yī)療保險的覆蓋率處在很低的水平，特別是在人口眾多二相對貧困的廣大農(nóng)村地區(qū)，高達(dá)79.4%的農(nóng)村居民沒有醫(yī)療保險，這部分群體一旦生病，所

14、有醫(yī)療費(fèi)用均需自己承擔(dān)。從保障水平看，國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定的社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的4倍，這種支付水平只能為參保人員提供基本醫(yī)療保障，不能滿足其對重病、大病的醫(yī)療保障需求，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較為突出。其直接危及社會的和諧與穩(wěn)定。因此完善與發(fā)展商業(yè)健康保險以維護(hù)社會的穩(wěn)定發(fā)展。</p><p><b>　　

15、1.3研究意義</b></p><p>　　發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家經(jīng)驗(yàn)表明，健全的社會保障體系是完善市場經(jīng)濟(jì)體制的基本支柱之一，要健全社會保障體系必須發(fā)展商業(yè)健康保險。同時我國近年來基本醫(yī)療保險改革的實(shí)踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。而發(fā)展商業(yè)健康保險，可以充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，可以有效緩解政府財政壓力，提高社會保障水平，增

16、進(jìn)人民福利，能促進(jìn)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的完善。還有發(fā)展商業(yè)健康保險有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成。因?yàn)榻⑸虡I(yè)健康保險制度和改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制是完善社會保障體制的重要方面。所以發(fā)展商業(yè)健康保險可以帶動醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，通過發(fā)展商業(yè)健康保險，不僅可以改善醫(yī)療保險的風(fēng)險控制機(jī)制，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，而且可以對基層衛(wèi)生服

17、務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀給予有效補(bǔ)充，加強(qiáng)對傳染病的預(yù)防和控制，有利于公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成。</p><p>　　2．商業(yè)健康保險存在的可能性</p><p>　　2.1隨著國民收入提高和人們生活方式的改變</p><p>　　自從“非典”和“禽流感”之后，人民的風(fēng)險意識逐漸增強(qiáng)，關(guān)注健康、追求健康的人越來越多。不少人養(yǎng)成了定期到醫(yī)院檢查身體的習(xí)慣，這種趨向

18、對發(fā)展商業(yè)健康保險提供了良好契機(jī)。而且隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)小型化，人們養(yǎng)兒防老的觀念發(fā)生了變化。而且原來依靠國家和單位養(yǎng)老、醫(yī)療保健的情況一去不復(fù)返了，以上種種都為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了必要條件。</p><p>　　2.2法制建設(shè)的不斷健全。</p><p>　　“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，保險費(fèi)

19、是在職工工資總額4%以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分，作為勞動保險費(fèi)直接列入成本”。這是國家給企業(yè)的優(yōu)惠政策，也是鼓勵商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展的政策支持。同時，保險監(jiān)管部門積極推動健康保險業(yè)務(wù)的規(guī)范發(fā)展。一是2002年12月，中國保險監(jiān)督管理委員會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展商業(yè)保險業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理、建立適應(yīng)國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。保監(jiān)會也曾多次召開座談會，

20、專題研討有關(guān)發(fā)展健康保險的宏觀政策支持。二是目前保監(jiān)會正在著手起草《健康保險管理暫行辦法》，其中對健康保險的定義、業(yè)務(wù)范圍、產(chǎn)品開發(fā)、專業(yè)經(jīng)營等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范，將有力推動中國健康保險的快速發(fā)展。</p><p>　　3.中國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀</p><p>　　3.1我國商業(yè)健康保險始于上世紀(jì)80年代初人壽保險業(yè)務(wù)的恢復(fù)</p><p>　　1996年底，以

21、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，中國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)開始全面展開。到目前為止，國內(nèi)有資格經(jīng)營商業(yè)健康保險的主體達(dá)50余家，已經(jīng)有29家壽險公司和8家產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險。近年來，各保險公司對于經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)性質(zhì)和特征的認(rèn)識逐漸加深，在經(jīng)營管理方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的成就。表現(xiàn)在：一是覆蓋人群逐漸擴(kuò)大。2001年，商業(yè)健康保險承擔(dān)人首次突破1億人次，2002年達(dá)到了1.36億人次，2003年接近1.5億人次；二是業(yè)務(wù)發(fā)展

22、迅速。保費(fèi)收入呈高速增長態(tài)勢，年均增幅高達(dá)30%，而同期壽險保費(fèi)增幅僅為14%（見表一）；保費(fèi)占壽險的比重也在逐年提高（見表二）；三是經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品不斷豐富。根據(jù)修改后的《保險法》從2003年開始，財產(chǎn)保險公司也可以經(jīng)營短期健康保險，這使有資格經(jīng)營健康保險的主體增加到50家以上，提供的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品種類已超過300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足失能收入損失保險和長期護(hù)理保險等新領(lǐng)域。四是業(yè)務(wù)結(jié)

23、構(gòu)逐步從以團(tuán)險業(yè)務(wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€人業(yè)務(wù)為主，到2003年個人業(yè)務(wù)占比達(dá)到62.19%。五是服務(wù)領(lǐng)域日益拓</p><p>　　表1 1997—2003年我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入</p><p>　?。ㄙY料來源：吳定富. 發(fā)展商業(yè)健康保險為完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制服務(wù)【J】.中國金融半月刊，2003，（11）.）</p><p>　　表2 1997—2003年我國商

24、業(yè)醫(yī)療保險保費(fèi)占壽險的比重</p><p>　?。ㄙY料來源：吳定富. 發(fā)展商業(yè)健康保險為完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制服務(wù)【J】.中國金融半月刊，2003，（11）.） </p><p>　　3.2中國商業(yè)健康保險市場發(fā)展水平嚴(yán)重滯后</p><p>　　自1982年國內(nèi)恢復(fù)開辦人身保險業(yè)務(wù)以來，中國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展歷程已有二十余年的時間，但由于保險公司自身原因和缺

25、乏外部環(huán)境的有效配合，一直得不到有效發(fā)展，長期處于“供給缺位”狀態(tài)。這可從兩個方面來看。(1)從保險普及率來看，中國商業(yè)健康保險普及率偏低。據(jù)統(tǒng)計，2002年中國商業(yè)健康保險費(fèi)收入為121.55億元，人均健康險保費(fèi)支出約為9.38元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同期237.6元的全國保險密度平均水平。2002年全國商業(yè)健康保險的覆蓋面為1.12億人，約占全國總?cè)丝诘?.6%。相對于廣大農(nóng)村地區(qū)而言，城鎮(zhèn)的情況雖較好一些，但總體上普及率仍偏低。（2）從保費(fèi)占

26、有率來看，中國商業(yè)健康保險占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比重偏小。2002年中國國內(nèi)生產(chǎn)總值為104790.6億元，健康險保費(fèi)收入為121.55億元，兩者相比，健康險保費(fèi)收入占GDP的比重僅為0.116%。而同期其它國家美國13.0%--14.0%、德國、澳大利亞8%--9%、日本、英國6%--7%的該項指標(biāo)則比中國高出許多。</p><p>　　4．中國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的問題</p><p&

27、gt;　　4.1供求雙方都存在障礙</p><p>　　4.1.1保險有效需求不足</p><p>　　過去，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府對國有部門的職工實(shí)行幾乎“從生到死”的全方位保障。目前，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，承擔(dān)風(fēng)險的主題逐漸由政府轉(zhuǎn)移到企業(yè)和個人。但由于1959—1980年，國內(nèi)商業(yè)保險停辦長達(dá)20年之久，中國人的風(fēng)險、保險意識必然滯后。</p><p>　

28、　4.1.2供給存在缺口</p><p>　　目前巨大的健康保險市場需求空間，對于保險公司來說，理應(yīng)是一個難得的發(fā)展機(jī)遇。但總體上看，各公司健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模并不大，險種單一、數(shù)量少、價格高、保障程度低是當(dāng)前健康保險市場供給狀況的真實(shí)寫照，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護(hù)理保險等，而市場上沒有老年護(hù)理保險，且一些險種又是以附加險的形式隨主險開展并以統(tǒng)保形式承擔(dān)的，難以滿足人們的需求。</p><

29、;p>　　4.2道德風(fēng)險和欺詐風(fēng)險的挑戰(zhàn)</p><p>　　開發(fā)合適的健康保險產(chǎn)品相對較為容易，而投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險人三者之間的利益沖突難以協(xié)調(diào)，管理難度較大，極易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的失控和保險公司經(jīng)營風(fēng)險過大。醫(yī)生是否按患者的實(shí)際需要提供診療，患者是否合理進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，是否帶病投保，是否存在詐賠保險金的道德風(fēng)險等等。對此，保險公司因存在專業(yè)技術(shù)上的障礙而無法一一核定其合理性，或者努力擴(kuò)大調(diào)查范圍和增加核查

30、人員已核定其合理性，但有會因此造成經(jīng)營成本的不斷攀升。同時風(fēng)險管理水平滯后。保險公司受專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的人才的匱乏、精算技術(shù)的落后、核保核賠力量薄弱、專業(yè)化信息管理水平低下等因素的制約，風(fēng)險管理手段相當(dāng)落后，導(dǎo)致經(jīng)營風(fēng)險難以控制。</p><p>　　4.3相關(guān)政策法規(guī)與環(huán)境不配套</p><p>　　應(yīng)該說，商業(yè)健康保險在完善社會醫(yī)療保障體系中將會發(fā)揮越來越重要的作用，但是由于目前發(fā)展商業(yè)健

31、康保險的相關(guān)政策法規(guī)與環(huán)境不配套，從而極大制約了其發(fā)展步伐。日前國家尚未在政策法規(guī)上對于補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)性質(zhì)、經(jīng)營主體、商業(yè)保險公司是否可以開辦以及如何開辦等一系列問題予以明確，政府沒有制定有利于指導(dǎo)中國社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃及其相關(guān)實(shí)施細(xì)則，因而商業(yè)健康保險的發(fā)展也就缺乏制度保證。針對不同的險種沒有相應(yīng)的法律作為保障。無法可依，即名不正、言不順、言不順、力不行。一旦有保險理賠案件而由于無相應(yīng)的制度保障，就會造成不必要的法律糾

32、紛，影響保險的信譽(yù)度。同時政府盡管已經(jīng)認(rèn)識到了商業(yè)健康保險的重要作用，但在財政上卻沒有給與相應(yīng)的政府支持，因此不能促進(jìn)它的長足發(fā)展。</p><p>　　5．商業(yè)健康保險發(fā)展的原因分析</p><p>　　5.1在傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下人們養(yǎng)成了不良習(xí)慣</p><p>　　在傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，職工享受超經(jīng)濟(jì)水平的全面保障，嚴(yán)重扼殺了商業(yè)健康保險的生存

33、空間。不僅如此，醫(yī)療“大鍋飯”思想的盛行，職工費(fèi)用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。由于商業(yè)健康保險市場與社會醫(yī)療市場的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自醫(yī)療市場的風(fēng)險又會全部轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)健康保險市場，這對商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。在實(shí)踐中也從在認(rèn)識上的偏差，這種偏差同時來自供需雙方。從需求方來講，往往認(rèn)為單位已經(jīng)參加了社會醫(yī)療保險，就沒有必要再參加商業(yè)保險，這其實(shí)是對社會保險與商業(yè)保險功能認(rèn)識上的偏差。從供給雙方來講，壽險公司往往認(rèn)

34、為開辦健康保險業(yè)務(wù)手續(xù)繁瑣，易發(fā)生理賠糾紛，同時有獲利不豐，因此積極性不太高；價值經(jīng)營風(fēng)險過高，專業(yè)人才缺乏和管理難度加大，一些壽險公司不愿投入過多的人力、財力去開發(fā)險種和拓展市場，這其實(shí)是對健康保險發(fā)展前景認(rèn)識上的一種“短視”。另外，自2001年以來，隨著投資型壽險產(chǎn)品的推陳出新，一些壽險公司紛紛推出了分紅功能，而恰恰將健康保險的最主要功能——保障功能，加以忽略和軟化，保險人不僅未給予消費(fèi)者正確的引導(dǎo)，反而過多地進(jìn)行了誤導(dǎo)宣傳。雖然短

35、期內(nèi)健康保險保費(fèi)收入會有跳躍式的</p><p>　　5.2健康保險市場蘊(yùn)含的無線商機(jī)與其本身的矛盾</p><p>　　所有壽險公司都看到了健康保險市場蘊(yùn)含的無限商機(jī)，但出于對醫(yī)療費(fèi)用失控風(fēng)險的憂患，及人們道德欺詐行為的存在誰也不敢在這個充滿風(fēng)險的市場中盲目冒進(jìn)，兩者遂產(chǎn)生了矛盾。面對如此誘人的市場前景，保險公司卻似乎顯得無動于衷，盡管市場上市場有新的健康保險險種推出，但銷售規(guī)模未有質(zhì)的

36、突破。</p><p>　　從市場運(yùn)行狀況看，無論在國內(nèi)還是在具有百余年健康保險經(jīng)營歷史的發(fā)達(dá)國家，健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營效果均不太理想，主要表現(xiàn)為高賠付率、高成本、無利潤或微利潤。據(jù)統(tǒng)計，目前中國所開辦的百余個健康保險險種中，有近1/3的險種是虧損的，個別險種賠付率甚至高達(dá)500%以上，加之代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本支出，市場面基本上處于虧損狀態(tài)。大面積的虧損，一方面表明市場潛力有多大，市場風(fēng)險也就有多大，利弊相

37、勸，還是穩(wěn)妥為佳；另一方面，保險公司出于自身利益考慮，在設(shè)計險種時往往把風(fēng)險控制放在首位，從而導(dǎo)致費(fèi)率居高不下、投保條件極為苛刻，這在很大程度上又抑制了市場需求，最終促成了“供需缺口”市場局面的形成。而開發(fā)健康保險險種缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。健康保險的費(fèi)率確定因素與其他壽險產(chǎn)品明顯不同，它依據(jù)的不是死亡率而是疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等因素，但是目前沒有專門機(jī)構(gòu)針對特定人群的發(fā)病率和基本醫(yī)療費(fèi)用率進(jìn)行數(shù)據(jù)搜索和統(tǒng)計分析工作，這使得險種設(shè)計缺乏數(shù)據(jù)

38、支持，費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)性。若費(fèi)率過低，則保險人將承擔(dān)巨額虧損風(fēng)險；若費(fèi)率偏高，又將因缺乏吸引力而滯銷。還有醫(yī)療費(fèi)用失控。近年來醫(yī)療費(fèi)用支出大幅飆升，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前居民</p><p>　　5.3因?yàn)閲覍ρa(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展定位不明確</p><p>　　補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式，是單位及其職工在同一參加基本醫(yī)療保險之后，由單位或個人根據(jù)自身特點(diǎn)和財力，在堅持自愿基礎(chǔ)

39、上適當(dāng)增加醫(yī)療保障項目、提高醫(yī)療保障水平的一種保險形式。補(bǔ)充醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是未來商業(yè)健康保險的發(fā)展方向。但是，目前國家尚未在政策法規(guī)上對于補(bǔ)充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)性質(zhì)、經(jīng)營主體、商業(yè)保險公司是否可以開辦以及如何開辦等一系列問題予以明確，導(dǎo)致社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司從各自行業(yè)利于出發(fā)，互助爭辦補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，互搶醫(yī)療保險資源，造成了目前醫(yī)療保險市場上的混亂局面，所以在很大程度上阻礙了商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。還有雖

40、然財政部為鼓勵發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險而給予了“4%”的財務(wù)優(yōu)惠政策，但是，一方面該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，另一方面，缺乏專門的會計科目對補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行專項財務(wù)核算。所以相應(yīng)具體到實(shí)質(zhì)的制度政策仍停留在紙面上。</p><p>　　6.中國商業(yè)健康保險的發(fā)展對策</p><p>　　6.1提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感</p><p>　　保險公司應(yīng)定期

41、運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強(qiáng)社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位?？梢哉f，沒有商業(yè)健康保險的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。既然如此，政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，給它一個與社會醫(yī)療保險平等的地位，將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以

42、相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。</p><p>　　6.2政府應(yīng)在醫(yī)療保障市場中發(fā)揮積極的作用</p><p>　　由于醫(yī)療保健市場的特殊性和復(fù)雜性，非單方力量所能左右，因而政府在這一市場中的作用應(yīng)受到足夠重視。從某種意義上說，只要抓住了醫(yī)療保健市場中的主要矛盾，就從根本上控制住了商業(yè)健康保險的風(fēng)險源頭。就中國現(xiàn)階段而言，政府

43、在以下方面應(yīng)有所作為</p><p>　　6.2.1完善專業(yè)管理制度體系的建設(shè)</p><p>　　一是建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；二是建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑。</p><

44、p>　　6.2.2在健康保險的風(fēng)險控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用</p><p>　　探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險控制意識，使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時，能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險。</p><p>　　6.2.3加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理</p><p>　　

45、這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險的關(guān)鍵。對醫(yī)生而言，在日本，政府對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的認(rèn)證非常嚴(yán)格，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)道德在《藥師法》和《醫(yī)師法》中均有詳細(xì)規(guī)定，如果醫(yī)生故意開假處方，一經(jīng)查處，不僅信譽(yù)受損，而且會受到法律的嚴(yán)厲制裁。在這種制度下，醫(yī)生的敗德行為是較低的，這對中國富有借鑒意義。</p><p>　　6.2.4在實(shí)務(wù)中，醫(yī)保雙方主要有以下合作途徑：選擇定點(diǎn)醫(yī)院</p><p>　　保險公司可

46、就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo)，引入競爭機(jī)制，從中遴選出如干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。保護(hù)來此就醫(yī)，只要屬于保險范圍內(nèi)的病種，可不先繳費(fèi)，而是事后由醫(yī)院憑借相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因，定點(diǎn)醫(yī)院超過預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費(fèi)用，醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。同時隨

47、機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，此舉意在加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必須和適當(dāng)，以把好核賠關(guān)。也可大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險公司應(yīng)積極推動定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè)，由從初級的病例調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療。總之保險公司通過參股或控

48、股等方式，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。這樣政府解決了醫(yī)改所帶</p><p><b>　　6.3政策支持</b></p><p>　　加強(qiáng)法律法規(guī)的制定，營造良好的商業(yè)健康保險發(fā)展的外部環(huán)境。目前，國內(nèi)已有幾家健康險公司拿到牌照。為防止社保與商保之間的無序競爭，政府應(yīng)抓緊有關(guān)商業(yè)健康保險的法律法規(guī)的制定，使商業(yè)健康保險

49、行為即受法律約束又受法律保護(hù)。一是政府必須界定健康保險產(chǎn)品的經(jīng)營主體及經(jīng)營范圍，明確什么樣的健康險可由壽險、產(chǎn)險和健康險公司經(jīng)營，什么樣的健康保險只能由健康險公司經(jīng)營；二是規(guī)定從業(yè)人員資格和市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；三是制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)調(diào)配合機(jī)制；四是應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，使商業(yè)健康保險公司能夠持續(xù)、健康發(fā)展。五是應(yīng)允許經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。也應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，

50、其繳納的保費(fèi)和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費(fèi)部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。</p><p><b>　　7. 總結(jié)</b></p><p>　　綜上所述，商業(yè)健康保險是一種市場化的風(fēng)險轉(zhuǎn)移機(jī)制，是一種市場化的社會互助機(jī)制，是一種用市場辦法從容妥善安排人