傷寒太陽(yáng)病

1、《傷寒學(xué)》講義傷寒論教研室李賽美第二章太陽(yáng)病辨證論治概論一、太陽(yáng)生理：抗御外邪入侵（人身屏障）調(diào)節(jié)汗液排泄管理水液代謝（膀胱州都之官）太陽(yáng)之氣又言表氣（部位）衛(wèi)氣（功能）太陽(yáng)之氣與下列臟腑相關(guān)：腎腎陽(yáng)溫煦（腎與膀胱相表里）胃胃中津氣滋養(yǎng)肺肺氣宣發(fā)與敷布。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行部位：起于目?jī)?nèi)目此，上頭行項(xiàng)，夾脊，行人身之背。二、太陽(yáng)病理太陽(yáng)病是表氣受邪而致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病變。病因：外感風(fēng)寒病機(jī)：外邪襲表，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)病位：表病性：表寒證三、太

2、陽(yáng)病診斷與分型診斷主要依據(jù)是脈證，經(jīng)絡(luò)癥狀為輔。主證：頭痛（項(xiàng)強(qiáng)）、惡寒主脈：脈浮腑證：小便不利經(jīng)絡(luò)癥狀：項(xiàng)背強(qiáng)直攣急分類：太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，桂枝湯證太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，麻黃湯證太陽(yáng)溫病四、太陽(yáng)病治則本證：中風(fēng)表虛證解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)傷寒表實(shí)證辛溫發(fā)汗，宣肺平喘太陽(yáng)溫病辛涼解表兼證主治方加減變證隨證治之疑似證注意鑒別五、太陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸病愈治療得當(dāng)，正復(fù)邪退傳經(jīng)正退邪盛，病情發(fā)展傷陽(yáng)寒化傳三陰傷陰熱化傳陽(yáng)明、少陽(yáng)變證治不如法，失治誤治第一節(jié)太陽(yáng)病辨

3、證綱要一.太陽(yáng)病提綱(原文1P21)太陽(yáng)病病因：風(fēng)寒襲表脈：浮正氣抗邪于外，氣血充盈于表（定位）證頭項(xiàng)強(qiáng)痛經(jīng)氣郁遏不舒（定位）惡寒風(fēng)寒外束，表氣被遏（定性）釋疑：1.為何未提發(fā)熱？省文。發(fā)熱是正氣抗邪的反應(yīng)，與脈浮機(jī)理一致?；蛭窗l(fā)熱。惡寒與發(fā)熱相比，惡寒更為重要，后人云“有一分惡寒，必有一分表證”惡寒起病即見，發(fā)熱出現(xiàn)較遲。2.二證一脈，最能揭示太陽(yáng)病本質(zhì)：風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不利，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，最具診斷意義，故列為太陽(yáng)病提綱證。3.必

4、須是這組脈證同時(shí)出現(xiàn)。任何一個(gè)癥狀單獨(dú)出現(xiàn)不一定是表證。二、太陽(yáng)病分類太陽(yáng)中風(fēng)證脈證提綱。(原文2P22)太陽(yáng)病中風(fēng)證病因：風(fēng)寒襲表證發(fā)熱氣血外達(dá)，正邪相爭(zhēng)汗出衛(wèi)外不固，營(yíng)陰失守惡風(fēng)汗出肌疏，不勝風(fēng)寒脈(浮)緩:肌腠被傷，經(jīng)氣外泄，營(yíng)陰不足釋疑：“太陽(yáng)病”有二種含義：太陽(yáng)病脈證；病因概念感受風(fēng)寒之邪。為省文筆法。本條所列脈證，以汗出最重要。病理性汗出，不能與使用發(fā)汗藥引起的汗出相提并論。病理特點(diǎn)：感受風(fēng)寒，衛(wèi)氣受傷，營(yíng)陰失守臨床特點(diǎn)：初

5、起即見發(fā)熱，但體溫不高，怕冷不甚而惡風(fēng)，汗自出。太陽(yáng)傷寒證主要脈證(原文3P23)太陽(yáng)傷寒證病因：寒邪襲表證發(fā)熱體質(zhì)較強(qiáng)者，惡寒與發(fā)熱并見體質(zhì)較弱者，先惡寒后發(fā)熱必惡寒不論發(fā)熱與否，必先見惡寒衛(wèi)陽(yáng)被遏體痛寒邪外束，經(jīng)脈受阻，運(yùn)行不暢嘔逆毛竅壅滯，衛(wèi)氣不通，胃氣上逆脈：陰陽(yáng)俱緊寒邪束表，肌腠收縮，寸尺兩部脈來(lái)繃急釋疑:原文2.3.6條均不提“太陽(yáng)之為病…..”，而提“太陽(yáng)病名為……”第1條為提綱證，2.3.6條為太陽(yáng)病分類。凡見脈緊必?zé)o汗

6、，故汗不出當(dāng)為太陽(yáng)表實(shí)證的辨證要點(diǎn)。臨床特點(diǎn)：發(fā)熱較遲，體溫較高，惡寒亦甚，皮膚干熱。病理特點(diǎn)：風(fēng)寒襲表，腠理致密，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯太陽(yáng)溫病的脈證提綱及誤治后變證(原文6P24)病證病因脈證特點(diǎn)治則后果中風(fēng)傷寒風(fēng)寒發(fā)熱惡寒口不渴汗出脈浮緩無(wú)汗脈浮緊解肌祛風(fēng)辛溫發(fā)汗傷陽(yáng)溫病溫?zé)岚l(fā)熱不惡寒口渴脈浮數(shù)辛涼解表傷陰誤治后變證：誤汗（病位在心肺）身灼熱津傷熱盛脈陰陽(yáng)俱浮熱邪充斥于表，氣血外應(yīng)自汗出熱盛迫津外泄身重?zé)醾驓舛嗝咚療釘_心神鼻息必鼾邪

7、熱上壅，肺竅不利語(yǔ)言難出心神被擾（心主言，舌為苗竅）誤下（病位在腎）小便不利熱奪陰液，化源枯竭直視熱盛陰傷動(dòng)風(fēng)失溲熱擾神明（二便自遺）誤火（病位在肝）微發(fā)黃色火熱之邪加于溫?zé)幔聘文?，膽汁外泄劇則如驚癇、時(shí)瘛疭，若火熏之熱動(dòng)肝風(fēng)，水不涵木。一逆尚引日：一次誤治，尚有圖治之機(jī)，再逆促命期：再次誤治，促其壽命夭亡。三、辨病發(fā)于陽(yáng)與病發(fā)于陰辨外感病陰陽(yáng)兩大證型及愈期的判斷（原文7P26）病發(fā)于陽(yáng)：發(fā)熱惡寒陽(yáng)經(jīng)受病，愈期七日病發(fā)于陰：無(wú)熱惡寒

8、陰經(jīng)受病，愈期六日發(fā)熱惡寒正氣能與邪氣相爭(zhēng)亢奮狀態(tài)太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒陽(yáng)明病但熱不寒少陽(yáng)病往來(lái)寒熱無(wú)熱惡寒正氣無(wú)力與邪氣相爭(zhēng)抑制狀態(tài)太陰病脾虛寒濕少陰病心腎陽(yáng)虛厥陰病虛寒致厥發(fā)于陽(yáng)（陽(yáng)證）正盛邪實(shí)祛邪為主發(fā)于陰（陰證）陽(yáng)虛陰盛扶正為先釋疑：關(guān)于“陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六”出于伏羲氏河圖生成數(shù)順序說(shuō)：“七”為第一，“六”為第二，發(fā)于陽(yáng)的先愈，發(fā)于陰的后愈季節(jié)說(shuō)：七和六是指代春夏和秋冬四、辨太陽(yáng)病傳變與否（原文4P27）依據(jù)脈證，判斷太陽(yáng)病傳與不傳歷代有不

9、同說(shuō)法認(rèn)為頗欲吐是少陽(yáng)主證、躁煩是陽(yáng)明主證病傳少陽(yáng)、陽(yáng)明欲吐與躁煩看成陽(yáng)明熱證邪傳陽(yáng)明欲吐不吐與躁動(dòng)不安為少陰陰寒極盛邪傳少陰欲知是否傳變，則需以脈證為依據(jù)（原文5P27）承上條，再論太陽(yáng)病不傳變傷寒有一日傳變者傷寒亦有二三日不傳者不拘于發(fā)病日數(shù)的多寡，以脈證為依據(jù)。太陽(yáng)病有自愈之機(jī)及預(yù)防傳經(jīng)之法（原文8P28）“七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”？與第7條“發(fā)于陽(yáng)者，七日愈”說(shuō)法一脈相承太陽(yáng)病為陽(yáng)病，當(dāng)在陽(yáng)數(shù)之期愈。在愈前的第6日，當(dāng)太

10、陽(yáng)之期已過(guò)，邪氣已衰，故為病愈。文中僅舉出頭痛一證，臨床當(dāng)與發(fā)熱惡寒項(xiàng)強(qiáng)脈浮等證合參太陽(yáng)病病情若有向里發(fā)展之勢(shì)，可先安未受邪之地。針足陽(yáng)明經(jīng)穴，疏通經(jīng)氣，振奮胃陽(yáng)，扶正卻邪，防止傳經(jīng)之變。預(yù)測(cè)太陽(yáng)病邪解后病愈日期（原文10P29）太陽(yáng)病余邪未清，或正氣未復(fù)，不必再藥只需休息調(diào)養(yǎng)，待正漸復(fù)，邪漸去，便可全愈十二日，為約略之詞，不可拘泥第二節(jié)太陽(yáng)病本證一、中風(fēng)表虛證（一）桂枝湯證原文12P30分析：論述了桂枝湯證的主要癥狀與基本病機(jī)及《傷寒

11、論》第一方桂枝湯。太陽(yáng)中風(fēng)（包括1、2條脈證）脈陽(yáng)浮輕取浮陰弱重按弱病機(jī)陽(yáng)?。簾嶙园l(fā)衛(wèi)強(qiáng)，抗邪于外而發(fā)熱陰弱：汗自出營(yíng)弱，不能內(nèi)守而汗出。主證嗇嗇惡寒汗出竅開，遇寒則惡淅淅惡風(fēng)自汗?fàn)I弱，遇風(fēng)則惡翕翕發(fā)熱正氣抗邪，體溫不高輔證鼻鳴肺氣不利而鼻塞干嘔胃氣不降治療桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)服法：①藥后啜粥②溫覆微汗③獲效停服④未效守方⑤藥后禁口進(jìn)一步討論桂枝湯證的主證（原文13P14）太陽(yáng)病泛指一切表證頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)表證共有證象汗出為桂枝湯獨(dú)

12、具之證。補(bǔ)述太陽(yáng)中風(fēng)的病因病機(jī)及證治（原文9534）太陽(yáng)病證發(fā)熱汗出病機(jī)營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)病因風(fēng)邪偏盛治療桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)衛(wèi)氣浮盛于外營(yíng)陰不能內(nèi)守汗出太陽(yáng)中風(fēng)證，邪氣較重，當(dāng)針?biāo)幉⒂玫闹畏ǎㄔ?4P34）反煩不解者邪氣較重，初服桂枝湯，正氣得藥力之助，正邪搏擊治針?biāo)幉⒂谩Ｌ?yáng)病脈象浮弱者，宜用桂枝湯（原文42P34）太陽(yáng)病證：外證未解頭痛發(fā)熱惡風(fēng)寒等證猶在脈浮弱浮緩陽(yáng)浮而陰弱浮弱體弱不任峻汗治：當(dāng)以汗解解肌祛風(fēng)方：宜桂枝湯太陽(yáng)病宜汗忌下

13、的治療原則（原文44P34）表里同病先表后里表里同治，不可單用攻下法太陽(yáng)病汗下后，病仍在表，未成變證，仍當(dāng)解表（原文45條P34）太陽(yáng)病誤治先發(fā)汗不解汗不如法而復(fù)下之誤用攻下目前情況：脈浮，病不愈原因：浮為在外，而反下之，故令不愈診斷：今脈浮，故在外表證仍在治療當(dāng)須解外宜桂枝湯（輕汗）太陽(yáng)病誤下后，其氣上沖的治法（原文15P34）太陽(yáng)病誤治下轉(zhuǎn)歸其氣上沖正未傷，抗邪于外，表證仍在桂枝湯若不上沖正已傷，外邪內(nèi)陷，變生他病不可與桂枝湯太陽(yáng)傷

14、寒發(fā)汗后，余邪未盡仍宜汗解的治法(原文5734)病人原發(fā)病太陽(yáng)傷寒證治療經(jīng)過(guò)發(fā)汗已解服麻黃湯傷寒脈證已愈目前表現(xiàn)半日許復(fù)煩余邪未盡，移時(shí)復(fù)發(fā)汗出肌疏，復(fù)感風(fēng)寒脈浮數(shù)發(fā)熱使然治療可更發(fā)汗再次發(fā)汗，但改變其手段方宜桂枝湯輕汗病常自汗出的病理和治療(原文53P37)病人證常自汗出因營(yíng)氣自和，衛(wèi)氣不諧即營(yíng)衛(wèi)失調(diào)治使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)宜桂枝湯時(shí)發(fā)熱自汗出的病理和證治(原文54P37)病人證臟無(wú)他病在內(nèi)之臟腑無(wú)病時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈病系在外因:衛(wèi)氣不和營(yíng)衛(wèi)不

15、協(xié)調(diào)治:先其時(shí)發(fā)汗在發(fā)熱自汗出之前服藥方:宜桂枝湯主癥病理病證特點(diǎn)病機(jī)區(qū)別53條54條自汗?fàn)I衛(wèi)不和，關(guān)鍵在衛(wèi)氣常自汗出，無(wú)他癥時(shí)發(fā)熱自汗出衛(wèi)氣虛弱不能固外（開而不闔）衛(wèi)虛，發(fā)散陽(yáng)熱功能降低陽(yáng)郁肌表（闔而不開）衛(wèi)陽(yáng)不足自汗癥，服藥有二種情況：無(wú)發(fā)熱，但常自汗出者：表陽(yáng)虛不能外固溫復(fù)衛(wèi)陽(yáng)，其汗自止（不拘時(shí)）時(shí)發(fā)熱，自汗出者衛(wèi)陽(yáng)虛郁，郁久生熱，營(yíng)陰受迫應(yīng)在未發(fā)熱之前服桂枝湯溫通衛(wèi)陽(yáng)，其汗自止。桂枝湯的服法：用于衛(wèi)陽(yáng)不足的自汗，在于扶正，無(wú)須喝