社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)學(xué)課件

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家籌集、分配和支付衛(wèi)生費(fèi)用以及提供衛(wèi)生服務(wù)的綜合性體系政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)實(shí)行公共管理的重要方式，現(xiàn)代社會(huì)保障制度的重要組成部分直接影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、公平和效率，以及人民的整體健康水平反映一個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生服務(wù)體系等的總體特征體現(xiàn)政府管理衛(wèi)生事業(yè)和保障人民健康的公共職責(zé)主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式我國(guó)醫(yī)療保障體系改革第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)基本概念風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)1.1風(fēng)

2、險(xiǎn)概念在一定的客觀條件下、在特定的期間內(nèi)，某種不幸事件發(fā)生的可能性特征客觀性：一種客觀存在，不以人們的意志為轉(zhuǎn)移，整體上是不可避免的普遍性：人類社會(huì)和個(gè)人生活的各個(gè)方面都存在各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)無處不在，無時(shí)不在不確定性：發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象以及造成的后果是難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的損失性：帶來各種損失，主要是經(jīng)濟(jì)損失，也包括一些無法用經(jīng)濟(jì)單位衡量的損失1.2保險(xiǎn)概念通過風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟霓k法，對(duì)被保險(xiǎn)人由于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生造成的損失進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償核心要

3、點(diǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險(xiǎn)的本質(zhì)特征補(bǔ)償基礎(chǔ)是合理預(yù)測(cè)和合同關(guān)系被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)所組成的保險(xiǎn)基金補(bǔ)償結(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)功能融資功能：收取保險(xiǎn)費(fèi)將多數(shù)人的資金集中起來經(jīng)濟(jì)保障功能：為風(fēng)險(xiǎn)損失提供相應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償分配功能：收取保險(xiǎn)費(fèi)和提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)再分配社會(huì)功能：為社會(huì)和個(gè)人提供安全保證，“穩(wěn)定器”1.3疾病風(fēng)險(xiǎn)概念是一種常見的人身風(fēng)險(xiǎn)，是指人們因發(fā)生健康與疾病事件而遭受損失的不確定狀態(tài)特殊性嚴(yán)重性：軀體、精神、經(jīng)濟(jì)等多方面的損失復(fù)雜

4、性：疾病復(fù)雜、個(gè)體復(fù)雜、損失復(fù)雜多樣性：自然、社會(huì)，遺傳、生理、心理、行為生活方式等因素直接相關(guān)普遍性：每個(gè)人都暴露在一定的疾病風(fēng)險(xiǎn)中社會(huì)性：不僅直接危害個(gè)體健康，而且有些疾病還可能危及他人、人群乃至整個(gè)社會(huì)1.4醫(yī)療保險(xiǎn)概念補(bǔ)償疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)損失以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償理論基礎(chǔ)：疾病發(fā)生在一定人群中是隨機(jī)現(xiàn)象，服

5、從概率分布，根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)原理，可以對(duì)特定人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)的頻率和損失進(jìn)行測(cè)算按保險(xiǎn)的范圍分廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)：又稱為健康保險(xiǎn)，不僅補(bǔ)償因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，還補(bǔ)償因疾病或意外事故導(dǎo)致的收入損失，而且對(duì)分娩、殘疾、死亡也予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，某些發(fā)達(dá)國(guó)家的健康保險(xiǎn)還補(bǔ)償疾病控制、健康促進(jìn)等費(fèi)用狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)：只對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償根據(jù)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分（表1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)表1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊作用提高醫(yī)療服務(wù)的

6、可獲得性，降低或消除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，顯著減小醫(yī)療服務(wù)利用的重要制約因素－經(jīng)濟(jì)因素的作用規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方和需方的行為，合理使用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)效率促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)化，有利于籌集社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源，有利于社會(huì)化的醫(yī)療保健服務(wù)開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有益的補(bǔ)充，尤其是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不夠健全的狀況下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于滿足多層次的醫(yī)療服務(wù)需求二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本要素醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)要素之間相互關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)市場(chǎng)缺陷2.1醫(yī)

7、療保險(xiǎn)系統(tǒng)基本要素簡(jiǎn)單的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系，即被保險(xiǎn)人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的費(fèi)用，然后從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得一定的費(fèi)用補(bǔ)償出現(xiàn)了第三方付費(fèi)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用，醫(yī)(服務(wù)供方)、患(服務(wù)需方)、保(費(fèi)用支付方)之間的三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系政府發(fā)揮公共管理的職能－宏觀調(diào)控，在醫(yī)、患、保三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系中處于組織、管理和監(jiān)督的地位。形成了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府組成的四方三角關(guān)系2.2醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)要

8、素關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人：收取保險(xiǎn)費(fèi)，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的范圍，確定醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償形式及水平被保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者：選擇和接受需要的醫(yī)療服務(wù)，支付一定的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者：確定符合保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以一定的形式支付醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督內(nèi)容、質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行政府與其他三方：組織、管理和監(jiān)督的作用，采用政策、法律、行政和經(jīng)濟(jì)等手段規(guī)范各方的行為，協(xié)調(diào)各方的利益。此外，在籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面扮演具有非常重要的角色患服務(wù)(售藥)部分

9、償付補(bǔ)助撥付納稅部分付費(fèi)參保繳費(fèi)醫(yī)藥繳費(fèi)2.3醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)市場(chǎng)缺陷逆向選擇單位和個(gè)人為了自身利益不參加保險(xiǎn)或只選擇疾病風(fēng)險(xiǎn)大的人群參加保險(xiǎn)的投機(jī)行為表現(xiàn)：疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療需求較高的人群愿意參加保險(xiǎn)，而健康狀況好的人群不愿意參加保險(xiǎn)導(dǎo)致：保險(xiǎn)人群的醫(yī)療需求顯著高于普通人群的測(cè)算水平，造成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)入不敷出，難以經(jīng)營(yíng)控制方法：立法強(qiáng)制全員參保、按人群不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)分別測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)道德?lián)p害被保險(xiǎn)人由于醫(yī)療費(fèi)用可以減免，就會(huì)對(duì)自己的醫(yī)療消費(fèi)行

10、為不加理性約束，產(chǎn)生過度的醫(yī)療需求表現(xiàn)：參加醫(yī)療保險(xiǎn)后病人的醫(yī)療服務(wù)需求量比自付全部醫(yī)療費(fèi)用時(shí)顯著增多導(dǎo)致：醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)控制方法：實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、對(duì)被保險(xiǎn)人宣傳教育誘導(dǎo)性消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供者利用自身在服務(wù)過程中的優(yōu)勢(shì)地位，提供過度的服務(wù)來獲取更多的經(jīng)濟(jì)收入表現(xiàn)：醫(yī)院和醫(yī)生向病人提供超過正常需求的醫(yī)療服務(wù)。導(dǎo)致：醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)控制方式：采用預(yù)付法、制

11、定服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)醫(yī)生服務(wù)行為監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為獲取更大的利潤(rùn)，依據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)收入對(duì)投保人進(jìn)行篩選表現(xiàn)：盡可能地選擇高收入、低疾病風(fēng)險(xiǎn)的年輕健康人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而將高風(fēng)險(xiǎn)、低收入的人群排除在外導(dǎo)致：背離了醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)和初衷控制方法：立法強(qiáng)制全員參保、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集基本原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式3.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集基本原則以收定支、收支平衡原則保險(xiǎn)收費(fèi)以醫(yī)療消費(fèi)為

12、依據(jù)，保險(xiǎn)基金與醫(yī)療費(fèi)用一致，略有節(jié)余，應(yīng)付突發(fā)性、重大的疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵在于科學(xué)地測(cè)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)多方分擔(dān)原則國(guó)家、用人單位、職工個(gè)人三方合理分擔(dān)拓寬籌資渠道，減輕國(guó)家和單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)培養(yǎng)個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)基本醫(yī)療保障原則合理界定基本醫(yī)療的范圍，如基本診療服務(wù)、基本藥物、公共衛(wèi)生服務(wù)等3.2醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源政府財(cái)政資助政府是社會(huì)保障中的最主要的責(zé)任主體財(cái)政直接撥款、相關(guān)政策（按稅前收入提取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，給予醫(yī)療保險(xiǎn)基

13、金較高的利率等）用人單位（雇主）繳納用人單位是醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要的承擔(dān)人實(shí)行等比制或級(jí)差制計(jì)入單位人力成本，繳納過高不利于單位參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和擴(kuò)大再生產(chǎn)，刺激用資本替代勞動(dòng)職工個(gè)人繳納按職工基本工資的一定比例提取一般設(shè)有最低（公平）和最高繳費(fèi)線（效率）基金投資收益醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)獲得的收益（國(guó)債、利息等）現(xiàn)收現(xiàn)付模式（非基金式)以近期橫向收支平衡為原則的基金籌集方式當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的橫向收支平衡，但不考慮基金的儲(chǔ)備具

14、體做法：首先測(cè)算當(dāng)年將要支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，然后分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個(gè)人，投保人按照統(tǒng)一的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)完全積累模式(基金式)以遠(yuǎn)期縱向收支平衡為原則的基金籌集方式先提取，后支付，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的縱向收支平衡，并產(chǎn)生大筆的基金儲(chǔ)備具體做法：首先通過對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口、工資指數(shù)、利率、人群衛(wèi)生服務(wù)需求等預(yù)測(cè)，總和測(cè)算參保者在整個(gè)投保期間所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額，然后采取先提取后使用的方式，按照一定比例分?jǐn)偟絽⒈５膯挝慌c個(gè)人，投保人從

15、參保時(shí)間開始按月、按一定比例為未來的醫(yī)療保障儲(chǔ)存基金部分積累模式（部分基金式）將現(xiàn)收現(xiàn)付模式與完全積累模式相結(jié)合既滿足現(xiàn)實(shí)開支，又留有一定的積累，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的橫向平衡和縱向平衡具體做法是：一部分基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付方式，保證當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的需要，繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際支出進(jìn)行調(diào)整；另一部分基金采取積累的方式，滿足將來醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的需要，還可將部分積累基金調(diào)劑給現(xiàn)收現(xiàn)付部分使用四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付類型醫(yī)療保險(xiǎn)

16、費(fèi)用需方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方支付4.1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付類型按照支付主體分類需方支付被保險(xiǎn)人分擔(dān)本人部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方法：有起付線、共同付費(fèi)、最高限額等優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)被保險(xiǎn)者的費(fèi)用意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲缺點(diǎn)：弱化抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能供方支付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向服務(wù)提供者支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方法：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付等各自優(yōu)缺點(diǎn)（詳后）按照支付時(shí)間分類預(yù)付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)

17、人或醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用方法：總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)：可以有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用缺陷：醫(yī)療服務(wù)提供者有可能降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。后付法在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用向醫(yī)療服務(wù)提供者支付典型方法：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：能調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較多的選擇權(quán)缺陷：容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求誘導(dǎo)，醫(yī)療服務(wù)過度利用按照支付對(duì)象分類向醫(yī)療服務(wù)供方支付（直接支

18、付）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照被保險(xiǎn)人接受的醫(yī)療服務(wù)，直接向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，管理成本較低，有利于制約醫(yī)療服務(wù)供方的行為缺陷：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)受到限制向醫(yī)療服務(wù)需方支付（間接支付）先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)者支付醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：充分尊重被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，體現(xiàn)以病人為中心缺陷：操作復(fù)雜、管理成本大，容易產(chǎn)生需求誘導(dǎo)4.2醫(yī)療保險(xiǎn)需方支付扣除方式（起付線）由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

19、規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用支付的最低線，低于起付線的費(fèi)用全部由被保險(xiǎn)人支付，超過起付線的由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付優(yōu)點(diǎn)：①控制被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的浪費(fèi)行為，增強(qiáng)了被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)；②在降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，分擔(dān)了高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)；③降低管理成本，減少了大量小額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和支付工作缺陷：①低收入者承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用；②超過起付線的醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)的，也會(huì)導(dǎo)致人們更多的利用醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵：合理確定起付線過低，可能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人過度利用醫(yī)療服

20、務(wù)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制過高：超過被保險(xiǎn)人的承受能力和參保積極性，抑制其合理的醫(yī)療需求，影響醫(yī)療保障水平共付方式（按比例分擔(dān)）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例（共付率）共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：①被保險(xiǎn)人可以根據(jù)自己的支付能力選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用；②在價(jià)格彈性的作用下，被保險(xiǎn)人會(huì)選擇價(jià)格相對(duì)較低的醫(yī)療服務(wù)，有利于降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)鍵：選擇合適的共付率不同人群采用相同的共付率，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平過高：對(duì)被保

21、險(xiǎn)人的醫(yī)療消費(fèi)的制約作用小，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制過低：可能超過被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)承受能力，抑制其合理的醫(yī)療服務(wù)利用限額方式（封頂線）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用最高線，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用，超出封頂線的由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)權(quán)宜方法（社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較低，各方承受力有限），將發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大的大病、重病排除在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外，有違醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)需要建立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助來保障超過封頂線的疾病風(fēng)險(xiǎn)混合方式（三種支付

22、方式聯(lián)合）對(duì)小額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行扣除方式對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額方式對(duì)中間段的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行共付方式4.3醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)后，按服務(wù)項(xiàng)目(如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品、護(hù)理等)的價(jià)格計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，然后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用的支付取決于各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量?jī)?yōu)點(diǎn)：①有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方的工作積極性；②被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較大的選擇權(quán)，服務(wù)需求容易得到滿足；③操作方法簡(jiǎn)單，適用范圍較

23、廣缺陷：①容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)醫(yī)療需求，造成醫(yī)療服務(wù)過度利用；②醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，難以制定合理的服務(wù)價(jià)格；③服務(wù)項(xiàng)目審核與支付的工作量大，管理成本較高按人頭付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)被保險(xiǎn)人的人數(shù)及每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向提供服務(wù)的醫(yī)院支付一筆固定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院按照合同規(guī)定提供服務(wù)，不再另行收費(fèi)特點(diǎn)：醫(yī)院的收入與其提供服務(wù)的人數(shù)成正比，服務(wù)人數(shù)越多，醫(yī)院收入越多優(yōu)點(diǎn)：①有效控制醫(yī)院的服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用；②促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，盡可

24、能減少服務(wù)對(duì)象發(fā)病；③適應(yīng)范圍較廣，管理成本較低缺陷：①限制被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)，不利于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)；②醫(yī)院為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量按病種付費(fèi)根據(jù)國(guó)際疾病分類法，按診斷將住院病人的疾病分為若干組，每組再依據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組的不同級(jí)別制定相應(yīng)的服務(wù)價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用的支付只與被保險(xiǎn)人的病種診斷有關(guān)，而與實(shí)際服務(wù)量及費(fèi)用無關(guān)按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)

25、：①促使醫(yī)院提高診斷治療水平；②激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制服務(wù)成本，縮短平均住院日；③有利于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)管理的標(biāo)準(zhǔn)化缺陷：①醫(yī)院會(huì)通過疾病診斷升級(jí)來獲取更多的補(bǔ)償；②誘導(dǎo)病人手術(shù)或住院，甚至讓病人出院后再住院；③減少對(duì)病人必要的醫(yī)療服務(wù)，影響服務(wù)質(zhì)量和病人利益；④各病種費(fèi)用的測(cè)算工作量大，管理成本較高總額預(yù)付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額進(jìn)行支付，醫(yī)院為被保險(xiǎn)人提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)年度總預(yù)算的確定主要考慮醫(yī)院規(guī)模

26、、基礎(chǔ)設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人口密度及死亡率、上年度預(yù)算執(zhí)行情況、通貨膨脹率等綜合因素特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入與實(shí)際服務(wù)量無關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：①有效控制醫(yī)療費(fèi)用的總量；②促使醫(yī)院主動(dòng)降低服務(wù)成本；③費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單，節(jié)省管理費(fèi)用缺點(diǎn)：①醫(yī)院會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；②降低醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)和更新設(shè)備的積極性，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步定額付費(fèi)（按服務(wù)單元付費(fèi)）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的服務(wù)單元的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付，可分為

27、門診服務(wù)人次支付和住院床日支付特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用的支付只與服務(wù)單元有關(guān)，而與實(shí)際醫(yī)療治療費(fèi)用無關(guān)優(yōu)點(diǎn)：①有效控制醫(yī)療費(fèi)用；②促使醫(yī)院主動(dòng)降低服務(wù)成本；降低每住院床日和每門診人次成本；③費(fèi)用審核與結(jié)算簡(jiǎn)單，節(jié)省管理費(fèi)用缺陷：①醫(yī)院誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，分解門診服務(wù)人次和延長(zhǎng)住院時(shí)間；②醫(yī)院會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量；③刺激醫(yī)院傾向于收治病情較輕的病人，可能拒收危重病人；④制定統(tǒng)一的服務(wù)單元的支付標(biāo)準(zhǔn)的難度較大一體化方式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)

28、提供者結(jié)合成一個(gè)整體，既負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，又負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用的支付成為機(jī)構(gòu)內(nèi)部行為典型代表：美國(guó)的健康維持組織（詳后）優(yōu)點(diǎn)：①主動(dòng)降低服務(wù)成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用；②全面負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人的健康，提供綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)；③減少了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的“第三方”，降低了管理成本缺陷：是限制了被保險(xiǎn)者的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)第二部分社會(huì)醫(yī)療基本模式一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述德國(guó)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)與缺陷1.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念國(guó)家通過立法強(qiáng)制實(shí)施，由單位（雇

29、主）與個(gè)人（雇員）繳納和政府補(bǔ)助建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為參保人及其家屬提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度德國(guó)、法國(guó)、奧地利、日本、巴西、阿根廷等特點(diǎn)①國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施；②強(qiáng)調(diào)個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一；③保險(xiǎn)基金由國(guó)家、單位、個(gè)人分擔(dān)；④實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，互助共濟(jì)；⑤保險(xiǎn)覆蓋面廣，項(xiàng)目眾多；⑥實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般沒有基金儲(chǔ)備；⑦由社會(huì)中介組織實(shí)施，政府宏觀監(jiān)督管理1.2德國(guó)經(jīng)驗(yàn)德國(guó)是世界上第一個(gè)建立社會(huì)保障制度的國(guó)家1883年，政府頒布《疾病保

30、險(xiǎn)法》社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)，以法定保險(xiǎn)為主體組織管理議會(huì)立法、政府監(jiān)管、民間實(shí)施政府只負(fù)責(zé)制定政策和監(jiān)督管理，不設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理機(jī)構(gòu)數(shù)百家非營(yíng)利的民間保險(xiǎn)基金組織運(yùn)行，是獨(dú)立于政府的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，按公司法組建，具有法人地位法定保險(xiǎn)法律規(guī)定：月稅前收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)（由政府根據(jù)實(shí)際情況規(guī)定并適時(shí)調(diào)整）的雇員、退休人員、失業(yè)者、自雇人員（農(nóng)民和家庭手工業(yè)者）、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生等必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金組織不得對(duì)

31、投保人的年齡、性別、身體狀況和家庭成員數(shù)量等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)平均為稅前工資額的13.5%左右，雇主和雇員方各承擔(dān)50%，退休后雇主承擔(dān)的部分改由養(yǎng)老基金承擔(dān)稅前工資有封頂和保底線，超出封頂線的部分不用繳費(fèi)，不到保底線的免除繳費(fèi)義務(wù)參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的雇員家庭及未成年子女自動(dòng)成為被保險(xiǎn)人，無需繳納保險(xiǎn)費(fèi)就可享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供投保人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)院、醫(yī)生和藥店提供服務(wù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，被保

32、險(xiǎn)人無需支付費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)分為診所服務(wù)(含初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù))和住院服務(wù)兩個(gè)獨(dú)立的體系病人必須先到診所就醫(yī)，醫(yī)院不直接接受門診病人，通過診所醫(yī)生轉(zhuǎn)診，病人才能到醫(yī)院治療診所費(fèi)用支付采用在總額預(yù)算下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)住院服務(wù)費(fèi)用原先是全額支付，后逐漸改革為按平均床日費(fèi)付費(fèi)，現(xiàn)在部分住院服務(wù)實(shí)行按病種付費(fèi)1.3優(yōu)點(diǎn)與缺陷優(yōu)點(diǎn)明確醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)化自我保障意識(shí)強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助共濟(jì)，保護(hù)弱勢(shì)群體的健康權(quán)益，體現(xiàn)社會(huì)公平在法定的大范圍人群中實(shí)現(xiàn)疾病

33、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，提供有力的經(jīng)濟(jì)保障政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中擔(dān)當(dāng)中介及仲裁的角色，能較好地協(xié)調(diào)保險(xiǎn)各方的利益，管理成本較低缺陷現(xiàn)收現(xiàn)付的基金籌集方式，無法解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題，在老齡化程度較高的國(guó)家或地區(qū)十分突出實(shí)行第三方付費(fèi)，醫(yī)患雙方費(fèi)用意識(shí)淡薄，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度利用，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)預(yù)防保健服務(wù)重視不夠不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織之間存在顯著的繳費(fèi)和補(bǔ)償水平的差異二、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述英國(guó)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)與缺陷2.1國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)概述概念醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)

34、家財(cái)政支出，通過中央或地方政府直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供者，全體公民基本不需要支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度英國(guó)、瑞典、丹麥、挪威、澳大利亞、加拿大等特點(diǎn)①是一種醫(yī)療福利制度；②保險(xiǎn)基金主要來自國(guó)家財(cái)政撥款，體現(xiàn)福利性；③醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為國(guó)家所有；④保險(xiǎn)覆蓋全體公民；⑤全民普遍享有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。⑥衛(wèi)生服務(wù)的過程主要是政府行為。2.2英國(guó)經(jīng)驗(yàn)英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)療保健制度的國(guó)家1946年，政府頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)（nation

35、alhealthservice，NHS）體系，是英國(guó)福利型社會(huì)的主要支柱之一衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，所有非營(yíng)利性醫(yī)院收歸國(guó)有，為全民提供免費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)組織管理由政府統(tǒng)一管理衛(wèi)生部及其下屬委員會(huì)：負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與政策，合理分配資源以及監(jiān)控衛(wèi)生服務(wù)成效地區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行經(jīng)費(fèi)來源（約300～400億鎊年）國(guó)家財(cái)政撥款，80%以上，國(guó)家財(cái)政通過衛(wèi)生部撥款給醫(yī)院和全科醫(yī)生國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)收入部分，是雇主繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及部分衛(wèi)

36、生服務(wù)的收入，約占12%患者自付費(fèi)用部分，如門診處方費(fèi)等，約占3%衛(wèi)生服務(wù)體系分為醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩部分醫(yī)院服務(wù)主要職能是向必需住院的病人提供治療，分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院公立醫(yī)院占95%，醫(yī)生、護(hù)士是國(guó)家的雇員私人醫(yī)院擁有良好的醫(yī)療技術(shù)和診療環(huán)境，但收費(fèi)昂貴且需個(gè)人支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（全科醫(yī)生服務(wù)）提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，提供從出生到死亡全過程全方位的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括診斷、治療、保健、傳染病預(yù)防監(jiān)測(cè)、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等全科醫(yī)生（GP）

37、解決居民約90%的健康問題全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間實(shí)行雙向選擇，每個(gè)人可選擇1個(gè)全科醫(yī)生注冊(cè)，全科醫(yī)生也有權(quán)選擇病人除急診外，病人需要醫(yī)院服務(wù)必需通過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，被稱為衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，每個(gè)全科醫(yī)生的注冊(cè)居民數(shù)約1800～3200人，政府根據(jù)注冊(cè)居民數(shù)發(fā)放工資2.3優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)政府財(cái)政是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源，能籌集到大量穩(wěn)定資金，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)保險(xiǎn)基本覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本免費(fèi)，社會(huì)公平性高政府直接

38、調(diào)控衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，有利于社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)的開展缺陷衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏經(jīng)濟(jì)動(dòng)力而導(dǎo)致服務(wù)效率低下，供不應(yīng)求現(xiàn)象較為突出，有時(shí)病人的合理醫(yī)療需求得不到滿足衛(wèi)生費(fèi)用籌資渠道單一，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)較重三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述美國(guó)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)與缺陷3.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念將醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市場(chǎng)機(jī)制來籌集醫(yī)療費(fèi)用和提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)的醫(yī)療保險(xiǎn)制

39、度美國(guó)、瑞士等特點(diǎn)①個(gè)人自愿投保；②醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按市場(chǎng)規(guī)則自主經(jīng)營(yíng)；③醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人是商業(yè)契約關(guān)系；④政府干預(yù)少，主要靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)。3.2美國(guó)經(jīng)驗(yàn)美國(guó)是商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)的典范1935年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過《社會(huì)保障法》建立在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的基礎(chǔ)上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)約有1800多家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)80%以上的國(guó)家公務(wù)員和75%左右的企業(yè)雇員參加分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可免繳2%的保險(xiǎn)稅藍(lán)盾（blueshield）和

40、藍(lán)十字（bluecross）是兩家最大的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司，藍(lán)盾和藍(lán)十字形成了全國(guó)性的保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋人群超過1億藍(lán)盾由醫(yī)院醫(yī)生發(fā)起組織，主要提供門診服務(wù)保險(xiǎn)藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起組織，主要提供住院服務(wù)保險(xiǎn)按個(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)確定保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用由雇主和個(gè)人分擔(dān)營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般只提供費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)，對(duì)費(fèi)用昂貴的醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)立單獨(dú)的險(xiǎn)種參加人數(shù)約為5400萬通過共付保險(xiǎn)等方式降低保險(xiǎn)費(fèi)，與非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)奪市場(chǎng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約

41、15%的人口主要是老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)老年醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）65歲以上的老人提供基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)由聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)總署直接管理，費(fèi)用主要來自社會(huì)保險(xiǎn)稅老年醫(yī)療保險(xiǎn)分為住院保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)兩部分，住院保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn)，包括住院服務(wù)、家庭衛(wèi)生服務(wù)；補(bǔ)償保險(xiǎn)由老年人自愿選擇，針對(duì)門急診服務(wù)、檢驗(yàn)和理療等窮人醫(yī)療保險(xiǎn)（medicaid）低收入人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供程度不等的部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)門診、住院、檢驗(yàn)等基本服務(wù)保險(xiǎn)基金來

42、源于所得稅，由聯(lián)邦政府、州政府和地方政府按比例分擔(dān)聯(lián)邦公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃、少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療和軍人醫(yī)療計(jì)劃，費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府提供管理型醫(yī)療保健組織（managedcare）健康維持組織healthmaintenanceganization，HMO通過雇傭或合同關(guān)系將提供醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)結(jié)合按人頭收取保險(xiǎn)費(fèi)直接提供門診、住院以及預(yù)防保健等全面的免費(fèi)服務(wù)融醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)的組織，強(qiáng)化了供方的自我控制，并對(duì)參保人的健康全面負(fù)責(zé)，尤其突出了預(yù)防

43、保健服務(wù)有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，比傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)節(jié)省約25%的費(fèi)用優(yōu)先提供者組織preferredprovideganization，PPO建立在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)的基礎(chǔ)上，通過保險(xiǎn)公司與醫(yī)生、醫(yī)院簽訂以計(jì)件制為基礎(chǔ)的合同，向投保者提供費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)投保者可自由選擇組織內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付增加了醫(yī)療服務(wù)提供者的病人來源，而且病源穩(wěn)定通過大量的投保人壓低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低了醫(yī)療費(fèi)用；投保者的總醫(yī)療費(fèi)用約降低16～35%

44、管理型醫(yī)療保健組織基本特征融醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與醫(yī)療服務(wù)提供為一體提供門診、住院、預(yù)防保健等全面的衛(wèi)生服務(wù)明確的醫(yī)療服務(wù)提供者選擇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量與效率的監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系主要采用按人頭付費(fèi)的預(yù)付制提高投保者的健康水平來降低醫(yī)療服務(wù)的利用成為全球醫(yī)療保險(xiǎn)改革的熱點(diǎn)3.3優(yōu)點(diǎn)與缺陷優(yōu)點(diǎn)實(shí)行多貢獻(xiàn)多受益，體現(xiàn)效率原則醫(yī)療保險(xiǎn)體系多元化，對(duì)需求反映靈敏主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，減輕政府組織與經(jīng)營(yíng)的負(fù)擔(dān)缺陷享受醫(yī)療保險(xiǎn)受支付能力的限制，社會(huì)公平性差醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)性和第

45、三方付費(fèi)制，導(dǎo)致衛(wèi)生資源大量消耗和醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，成為全球最昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)制度四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述新加坡經(jīng)驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)與缺陷4.1儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述概念國(guó)家通過立法強(qiáng)制實(shí)施，由單位（雇主）與個(gè)人（雇員）繳費(fèi)，以個(gè)人的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶，支付個(gè)人及家庭的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度新加坡、印度尼西亞等特點(diǎn)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施屬于公積金制度強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任沒有社會(huì)統(tǒng)籌，實(shí)行個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用縱向積累政府干預(yù)有力4.2新加坡經(jīng)驗(yàn)新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)成為

46、醫(yī)保改革的成功典范80年代，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體制進(jìn)行了一系列重大改革形成個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相結(jié)合、個(gè)人縱向積累與社會(huì)橫向共濟(jì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)體系既有效控制醫(yī)療服務(wù)的過度利用，又保證每個(gè)人能獲得基本醫(yī)療服務(wù)卓有成效，成為解決基本醫(yī)療保障問題的成功典范以保健儲(chǔ)蓄為主體，醫(yī)保雙全和保健基金為補(bǔ)充保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medisave）強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，法律規(guī)定：每個(gè)有工作的人(包括個(gè)體業(yè)主)都必須參加保健儲(chǔ)蓄按工資的6%～8%繳納，雇主和雇員各分擔(dān)50

47、%保健儲(chǔ)蓄金存入個(gè)人賬戶，用于支付儲(chǔ)蓄者及家屬的住院費(fèi)用和部分昂貴的門診檢查及治療費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶不足以支付費(fèi)用時(shí)，需自費(fèi)補(bǔ)差或用未來儲(chǔ)蓄金償還對(duì)儲(chǔ)蓄金設(shè)置了封頂線、最低限額、利率、繼承等醫(yī)保雙全（medishield）自愿型的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，協(xié)助投保人支付嚴(yán)重疾病的醫(yī)藥費(fèi)用，具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)分年齡段繳納低廉的保險(xiǎn)費(fèi)，設(shè)置了起付線，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高起付線越高。設(shè)有封頂線，確定個(gè)人一年最高補(bǔ)償額和一生最高補(bǔ)償額保健基金（medifund）是

48、政府設(shè)立的醫(yī)療救助基金，為無錢支付住院費(fèi)用的窮人提供醫(yī)療救濟(jì)衛(wèi)生服務(wù)體系公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為綜合診所和醫(yī)院兩級(jí)綜合診所提供醫(yī)療、預(yù)防保健等基本服務(wù)，并向醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人經(jīng)費(fèi)主要來源于政府補(bǔ)貼，向服務(wù)對(duì)象收取少量醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院提供綜合診所轉(zhuǎn)診病人的治療其工作人員屬于政府雇員，實(shí)行固定薪金制政府按病床條件的好壞將病房分為四等，等級(jí)越高，補(bǔ)貼越少，體現(xiàn)社會(huì)公平病人可以自由選擇醫(yī)院，使公立醫(yī)院和私人醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)控制醫(yī)療費(fèi)用的主要措施限制醫(yī)生數(shù)、病床數(shù)以及

49、高科技在醫(yī)院的普遍使用，防止醫(yī)療服務(wù)的過度供應(yīng)由衛(wèi)生部制定統(tǒng)一的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院收入實(shí)行總量控制，超過限額部分收歸國(guó)庫(kù)對(duì)藥物進(jìn)行嚴(yán)格管制，基本藥物由衛(wèi)生部集中采購(gòu)4.3優(yōu)點(diǎn)與缺陷優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任，病人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療服務(wù)的過度利用實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人縱向積累，較好有效解決費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題消除傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)形式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，管理效率高缺陷投保者之間不存在基金的橫向流動(dòng)，社會(huì)共濟(jì)性差，僅依靠個(gè)人賬戶的積累難以

50、支付高額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施第三部分我國(guó)的衛(wèi)生保健制度一、公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療成就與不足1.1公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度確立1952年，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》對(duì)象國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員及離退休人員、在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上殘廢軍人、大專院校學(xué)生性質(zhì)基本免費(fèi)的“政府保障”型衛(wèi)生保健制度經(jīng)費(fèi)來源國(guó)家財(cái)政預(yù)算，屬于國(guó)民收入再分配管理各級(jí)政府設(shè)立專門的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)協(xié)

51、調(diào)醫(yī)療服務(wù)單位與就醫(yī)單位的關(guān)系統(tǒng)籌公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的使用審核和監(jiān)督公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象和額度服務(wù)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，轉(zhuǎn)診必需經(jīng)過審批全部由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)報(bào)銷（除了掛號(hào)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品和整容矯形等少數(shù)項(xiàng)目由個(gè)人自付費(fèi)用）采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式至1996年，全國(guó)享受公費(fèi)醫(yī)療約3040萬人2.1勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度確立1951年，政務(wù)院頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》對(duì)象全民所有制企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)，對(duì)職工直系親屬實(shí)行收費(fèi)減半，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)也參照?qǐng)?zhí)行性質(zhì)“企業(yè)保障

52、”型衛(wèi)生保健制度經(jīng)費(fèi)來源企業(yè)的純收入，屬于國(guó)民收入的初次分配按照職工工資總額的一定比例提取，計(jì)入生產(chǎn)成本管理經(jīng)費(fèi)由企業(yè)統(tǒng)一使用，?？顚Ｓ蒙鐣?huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)籌管理，各企業(yè)根據(jù)國(guó)家制定的勞保醫(yī)療政策自行組織實(shí)施服務(wù)職工及其家屬在企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)職工基本免費(fèi)，其供養(yǎng)的直系親屬減半收費(fèi)支付的范圍與公費(fèi)醫(yī)療基本相同采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式至1995年，全國(guó)享受勞保醫(yī)療1.14億人1.3成就與不足成就在改變舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史，保障

53、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，提高健康水平，調(diào)動(dòng)職工生產(chǎn)積極性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要的歷史作用弊端覆蓋面窄，局限于國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和全民所有制、部分集體所有制企業(yè)的職工，覆蓋約20%的人口，社會(huì)公平性差籌資渠道單一，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全由國(guó)家或企業(yè)負(fù)擔(dān)，社會(huì)化程度低，受國(guó)家財(cái)政和企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響大，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力和資金共濟(jì)能力差費(fèi)用制約機(jī)制不完善，采用第三方事后按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供需雙方費(fèi)用意識(shí)淡漠，服務(wù)過度提供和利用，造成醫(yī)

54、療資源嚴(yán)重浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)管理和監(jiān)督體系不健全，沒有建立起完善的法律規(guī)范和管理監(jiān)督體系，政府干預(yù)表現(xiàn)出較大的隨意性二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療界定基本原則基本框架2.1基本醫(yī)療界定概念滿足大多數(shù)人必需醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)能夠提供的、經(jīng)濟(jì)上能夠承擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、基本診療技術(shù)、基本藥物和基本償付費(fèi)用等四個(gè)方面界定的相對(duì)性基本醫(yī)療內(nèi)涵與范圍依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)供給環(huán)境、人群疾病結(jié)構(gòu)、社會(huì)文化背

55、景等變化而適時(shí)調(diào)整2.2基本原則適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合2.3基本框架城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》保

56、險(xiǎn)范圍城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工作用廣覆蓋保證廣大城鎮(zhèn)職工都能夠享有基本醫(yī)療保障，促進(jìn)勞動(dòng)力的流動(dòng)和社會(huì)的穩(wěn)定參保人群的擴(kuò)大提高了保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)能力基金籌集用人單位和職工共同繳納單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右職工繳費(fèi)率一般為工資收入的2%保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的6%中的70%構(gòu)成個(gè)人賬戶由職工繳納

57、的2%和用人單位繳納的6%中的30%構(gòu)成作用拓寬了保險(xiǎn)基金來源，減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)增強(qiáng)了職工的費(fèi)用意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)，有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用基金使用是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心采用社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶有各自的支付范圍統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，起付線控制在職工年平均工資的10%，封頂線控制在職工年平均工資的4倍，起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人賬戶主要

58、支付小額醫(yī)療費(fèi)用或門診費(fèi)用，可以積存作用社會(huì)統(tǒng)籌體現(xiàn)了社會(huì)互助共濟(jì)個(gè)人賬戶有利于職工自覺控制醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)化管理原則上以地市級(jí)以上行政區(qū)劃為統(tǒng)籌單位，成立政府主管的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付屬地化管理，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ酶骷?jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理設(shè)立由多方代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)管理界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍

59、、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革，如實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理等實(shí)現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變從福利型保障轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)型保障國(guó)家、企業(yè)從完全責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橛邢挢?zé)任，增加了個(gè)人責(zé)任從單位保障和自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)

60、共濟(jì)和社會(huì)化管理三、農(nóng)村合作醫(yī)療傳統(tǒng)合作醫(yī)療新型合作醫(yī)療3.1傳統(tǒng)合作醫(yī)療起源抗戰(zhàn)時(shí)期的陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”1955年，在農(nóng)村互助合作運(yùn)動(dòng)中，山西、河南等地區(qū)的農(nóng)民創(chuàng)辦了合作醫(yī)療合作醫(yī)療得到了政府的肯定，成為農(nóng)村衛(wèi)生工作的一項(xiàng)基本制度，在全國(guó)范圍迅速推廣1979年，合作醫(yī)療的覆蓋率達(dá)到90%以上，成為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的三大支柱之一概念以自愿互利、互助共濟(jì)為基礎(chǔ)，依靠集體經(jīng)濟(jì)和群眾集資舉辦，解決農(nóng)民基本醫(yī)療保健的民辦公助醫(yī)療共濟(jì)制度

61、（不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍）主要特點(diǎn)政府引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加農(nóng)民個(gè)人繳納的費(fèi)用是合作醫(yī)療資金的主要來源，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)起到重要的扶持作用醫(yī)療費(fèi)用可以得到一定程度的補(bǔ)償歷史作用初步解決農(nóng)民“看不上病”和“看不起”的問題，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求在保障農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用二十世紀(jì)80年代初，世界銀行和世界衛(wèi)生組織在考察報(bào)告中指出：合作醫(yī)療制度是發(fā)展中國(guó)家全體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例

62、低潮與恢復(fù)改革開放后，合作醫(yī)療制度逐漸解體1985年，全國(guó)僅5%的行政村實(shí)行合作醫(yī)療給農(nóng)民的生產(chǎn)和生活帶來了不利影響，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象十分突出解體的原因農(nóng)村的社會(huì)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生深刻的變革實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，集體經(jīng)濟(jì)的支撐作用逐漸喪失合作醫(yī)療的資金籌集面臨困難合作醫(yī)療在制度保障、服務(wù)能力和管理監(jiān)督等方面的缺陷1991年，政府再次肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確提出：在農(nóng)村要穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度1996年底，行政村合作醫(yī)療覆蓋率回升

63、至16%主要問題制度保障，沒有健全農(nóng)村合作醫(yī)療的法律和政策，對(duì)合作醫(yī)療的基本問題缺乏界定，實(shí)施也缺乏保障籌資機(jī)制，沒有明確政府、集體和個(gè)人的責(zé)任，造成政府資助和集體扶持部分的資金來源不穩(wěn)定，加上農(nóng)民個(gè)人繳納的經(jīng)費(fèi)有限，導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資困難管理監(jiān)督，對(duì)合作醫(yī)療缺乏長(zhǎng)期規(guī)劃和科學(xué)管理，更缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制3.2農(nóng)村新型合作醫(yī)療新型合作醫(yī)療改革2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出：在農(nóng)村要逐步建

64、立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的、以大病統(tǒng)籌為主的新型的合作醫(yī)療制度2003年12月，衛(wèi)生部等11個(gè)部委局辦聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出基本框架界定由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度特點(diǎn)政府引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加，政府充分發(fā)揮組織引導(dǎo)作用，農(nóng)民根據(jù)自己的意愿決定是否參加多方籌資，農(nóng)民足額繳納合

65、作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)村集體給予資金扶持，中央和地方各級(jí)財(cái)政每年安排一定專項(xiàng)資金予以支持以收定支，保障適度，既保證合作醫(yī)療持續(xù)有效運(yùn)行，又保障農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)以大病統(tǒng)籌為主要形式，重點(diǎn)解決農(nóng)民大病、重病的醫(yī)藥補(bǔ)償，盡量減少農(nóng)民因病返貧和因病致貧以縣為單位進(jìn)行籌資和管理，擴(kuò)大合作醫(yī)療的社會(huì)共濟(jì)范圍，提高抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力組織管理一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌省、地級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作