picc置管維護及并發(fā)癥的處理

1、PICC置管維護及并發(fā)癥的護理,,擔維并,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）,判斷,,PICC的發(fā)展,1929年德國外科醫(yī)師Forssmann從自己前臂肘窩置入4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個使用的PICC的人。20世紀70年代，PICC以良好的材質(zhì)

2、重新被引進臨床使用。20世紀80年代，PICC在國外應用于新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）和需要中長期輸液的家庭護理患者。1997年被美國BD公司引進中國。全世界每年要置入7億根導管，美國占30%，全部是在血管超聲引導下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進行上臂PICC置管，這一技術(shù)成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置入導管的“金標準”。,PICC的優(yōu)點,判斷,,減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈成功率

3、高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時間長,導管最長可留置1年，滿足患者治療需要感染的發(fā)病率較cvc低，<3%,PICC管的適應癥,判斷,,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者需反復輸血或血制品，或反復采血的患者 需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時 家庭病床的患者,禁忌癥,判斷,,不能確認外周靜脈

4、病人的順應性差預插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征,禁忌癥,禁忌癥,藥物的PH和滲透壓對靜脈的影響,1 藥物PH對靜脈的影響 PH低于5.0或高于9.0會引起靜脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)化學性靜脈炎，就有可能導致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成2 藥物滲透壓對靜脈的影響 血液的滲透壓為280~295mosm/l,文獻表明>450mosm/l會引起中度靜脈炎，&

5、gt;600mosm/l（豪滲透度）則必定引起靜脈炎。如果必須反復給藥或摩爾滲透壓保持在500~600，建議采用中心靜脈通道,靜脈血管直徑及血流量,判斷,,禁忌癥,禁忌癥,頭靜脈 6mm 40 ml/min貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min無名靜脈 1

6、9mm 800 ml/min上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,PICC靜脈選擇,,,主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,PICC靜脈選擇--貴要靜脈,90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈

7、瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,PICC操作技術(shù),拍X光片確認導管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時，導管尖端應位于上

8、腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導管應位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,導管的固定,正確固定的重要性 保證導管穩(wěn)定性，避免導管脫落。允許病人做適量的 輕微活動時不會磨損導管，避免漏液發(fā)生。,敷貼,導管的固定,Clean正確的沖管,禁用10ML以下針筒不要用力沖管,實驗室數(shù)據(jù)顯示：對導管施加壓力進行沖管，10毫升以下注射器設計可能會產(chǎn)生高壓（超過40磅/平方英寸）使導管破裂。,Turbulent Flow,L

9、aminar Flow,Clean正確的沖管,推一下停一下,在導管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果，避免藥物刺激局部血管。,√,Ｘ,次數(shù),向病人及家屬交代注意事項 1,置管后壓迫穿刺處（即紗球或棉球覆蓋的位置） 10-15分鐘，以減少術(shù)后出血3天內(nèi)請您盡量減少屈肘動作當劇烈咳嗽、運動等胸腔壓力增高時，有時會使血液返流入導管內(nèi)。為了避免血液返流引起的導管堵塞，可將置管側(cè)手臂抬高，這樣可減少返流，必要時及時沖管。,向病人及家屬交代注意事項 2

10、,手腫脹的處理:（1）手掌的屈伸運動，即握拳-->松拳 -->握拳連續(xù)做此動作數(shù)次。（2）手握熱毛巾，促進血液回流，注意水溫，防止燙傷。（3）壓迫穿刺點，抬高置管的手臂,向病人及家屬交代注意事項 3,換膜和接頭的時間： (1)置管術(shù)后24小時須 更換貼膜一次 (2)穿刺處無異常每周更換貼膜 及接頭一次,不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，避免在該側(cè)手臂測血壓 嚴禁高壓注射 ，

11、CT、核磁共振檢查時所需要的加強給藥易造成導管破裂,向病人及家屬交代注意事項 4,PICC術(shù)后護理－封管,封管步驟：　　　靜脈留置針－－ SAS／SASH　　　PICC－－－－－ SASH封S：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：　　　成人使用20ml生理鹽水兒童6ml脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。,PICC術(shù)后護理－換藥,換藥時間：

12、　　 置管后24小時　　　以后夏季每周更換2~3次，冬季每周1次　　　如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、 出血、滲血時及時更換 消毒范圍：>10x10cm無菌透明敷料或紗布敷貼 消毒方法：順時針→逆時針→順時針,更換敷料的原則,更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)透明或紗布貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1~2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。所有透明貼膜上應

13、該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導管長度及常規(guī)導管脫出5cm如果不是一體管可進行修管，以便于護理撕貼膜時要從下向上，固定好導管，防止導管脫出體外,Picc拔管,操作步驟手臂外展45度～90度，上肢低于心臟水平撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時針和逆時針方向交替消毒3遍，消毒范圍為穿刺點上下10cm拔除時，手不要按壓穿刺點（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，沿直線緩慢向外拔出，每次拔除2～3cm。如遇阻力，應立即

14、停止撤管，不得強行拔除，可暫時固定導管，給予熱敷，直至導管松動，或延期拔管拔管后應于無菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合后方可去除敷料懷疑出現(xiàn)CRBSI時，應對導管尖端5 ～ 10cm處進行細菌培養(yǎng)（注意拔管時無污染）,～,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血、血腫靜脈炎導管堵塞導管相關性感染導管破裂穿刺處滲液,Picc拔管,注意事項警惕血栓脫落預防導管斷裂預防空氣栓塞,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血,局部滲血的分度 0：無

15、滲出Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個外觀可見血漬，干燥。Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個被滲血浸透。Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎,機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,機械性靜脈炎－－早期階段,Site Maintenance,化學,細菌性靜脈炎

16、,Site Maintenance,血栓及血栓性靜脈炎,Site Maintenance,異位,部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管,Site Maintenance,置管后的并發(fā)癥－－導管堵塞,非血栓原因,癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導管頂端

17、貼到靜脈壁，因病人體位導管打折。靜脈血管內(nèi)膜損傷。腫瘤患者、高齡 預防：盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管,Site Maintenance,置管后的并發(fā)癥－－導管堵塞,處理,Assess,定期抽回血判定導管機能 2006年AVA會議關于PICC相關血栓研究結(jié)論：不能抽回血預示導管機能出現(xiàn)問題

18、 Boaz Maretwitz MD Medical Center,

19、 University of Utah,C,射器,導管相關性血源感染--CRBSI,Site Maintenance,導管相關性血源感染--CRBSI,導管定量或半定量細菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低

20、血壓，而無明顯的其他感染來源。病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認為是CRBSI的間接證據(jù)。病原學診斷：導管尖端培養(yǎng)半定量法：取導管尖端5CM，在血平板表面往返滾動1次，培養(yǎng)24h，細菌菌數(shù)≥15cfu平板即為陽性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細菌菌數(shù)≥100，或相當于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4~10倍；或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細菌為陽性。,導管破裂(漏液),Site Maintenance,靜脈炎,導管移位,S

21、ite Maintenance,Picc穿刺處滲液,纖維蛋白鞘形成：包裹導管后導致輸液流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點滲出，常表現(xiàn)為輸液時穿刺處出現(xiàn)滲液?？勺襻t(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治療，同時合并使用抗生素預防感染低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人檢驗結(jié)果，遵醫(yī)囑補充人血清蛋白,PICC院外護理,保持局部清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應向

22、心性，以免拔出導管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護導管，避免感染和導管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系,PICC院外護理,出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動，淋浴時應用薄膜敷料或膠套包扎好

23、使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換。嚴禁盆浴。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導管通暢。注意觀察局部情況，發(fā)現(xiàn)局部異常及時去醫(yī)院處理。,結(jié)語,PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復穿刺的痛苦，導管維護方便，提高病人的生命質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時機值得推廣。而護理人員掌握PICC置管技術(shù)及PICC的常見并發(fā)癥，重視對患者的宣教導管的維護，