ptcd及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用講解

1、PTCD及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用,王小林,前言,惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，能作外科根治術(shù)僅占極少數(shù)，而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等發(fā)展了細(xì)針穿刺技術(shù)，首次實(shí)現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù)，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。

2、,1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機(jī)會(huì)。,1978年Burcharth 和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入

3、十二指腸，部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質(zhì)量。,1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，置放時(shí)需要外徑較大的導(dǎo)管鞘，易被膽泥和細(xì)胞碎片堵塞的缺點(diǎn)。,隨著材料技術(shù)和制造工藝的進(jìn)步，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點(diǎn)。目前，惡性梗阻性黃疸的治療在恢復(fù)

4、膽汁生理引流的基礎(chǔ)上，結(jié)合選擇性動(dòng)脈灌注化療和(或)栓塞術(shù)，膽管內(nèi)照射和(或)外照射等對(duì)惡性實(shí)施治療。,一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理,1．鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢 2．對(duì)肝臟的影響 3．對(duì)腎臟的影響 4．對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 5．對(duì)凝血功能的影響,6．對(duì)

5、消化系統(tǒng)的影響 7．對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 8．傷口愈合障礙,二、 適應(yīng)證和禁忌證,1． 適應(yīng)證 （1） 不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性 腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。 （2） 原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的 膽管癌，周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累。 （3） 無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯 膽管。,（4） 中晚期

6、肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。 （5） 肝、膽管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管。 （6） 各種因素致使外科手術(shù)危險(xiǎn)大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。 （7）有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸, 以改善機(jī)體狀況, 降低圍手術(shù)期病死率。,2．禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。 膿毒血癥或濃毒敗血癥。 大量

7、腹水。 終末期患者。 肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法 建立有效引流,三、 術(shù)前準(zhǔn)備,1．完善病人臨床檢查 1）實(shí)驗(yàn)檢查 2）術(shù)前心電圖和胸片檢查 3）腹部超聲和放射檢查,2．術(shù)前對(duì)癥治療 梗阻性黃疸肝功

8、能異常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時(shí)間延長，隨梗阻時(shí)間的延長而呈進(jìn)行性加重，可致肝細(xì)胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細(xì)菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術(shù)前2－3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。,3．器械準(zhǔn)備,對(duì)PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對(duì)不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合

9、，可縮短操作時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥。,（1）穿刺針：千葉針（Chiba針） （2）三件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴(kuò)張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。 （3）常用導(dǎo)絲（4）擴(kuò)張器（5）球囊（6）8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。,四、PTCD通道的建立技術(shù),（1）術(shù)前 （2）術(shù)中

10、 （3）患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘 使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點(diǎn)。,在注入造影劑時(shí)要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：,1．門靜脈及其分支結(jié)構(gòu) 在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動(dòng)脈 顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失，緊接著肝實(shí)質(zhì)顯影。3．肝靜脈 呈管狀結(jié)構(gòu)，一般看不到分支，造影劑向頭側(cè)流向右心房。4．淋巴管 呈

11、小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu)，停留時(shí)間長，分支形態(tài)無規(guī)律。5．肝實(shí)質(zhì) 呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，造影劑消散很慢。6．膽道 當(dāng)穿刺針進(jìn)入膽管腔內(nèi)時(shí)有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴(kuò)張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。,（4）膽道穿刺成功率可達(dá)99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。,膽汁得到充分引流后

12、，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)絲疏通，置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時(shí)再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時(shí)間越長膽管炎可能性越大，各級(jí)膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達(dá)不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃

13、疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。,五、 膽管內(nèi)支架置放技術(shù),1．支架的選用原則 目前膽管支架分兩大類： (1) 塑料內(nèi)涵管（Plastic Stent,） (2) 可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架,2．膽道支架的置放,(1) 適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。 (2) 支架置放操作方法 膽管支架的置放分一步法和兩步法: 作PTCD引流的同時(shí)置入內(nèi)支架

14、稱一步法一般在PTCD引流一周后進(jìn)行，稱為兩步法,療效評(píng)價(jià)：,惡性膽道梗阻臨床療效的評(píng)價(jià)比較困難，問題在于用阻塞率評(píng)價(jià)臨床療效存在缺陷。,療效評(píng)價(jià)：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用該方法治療7例患者，3例在3、6、9月死亡，兩例死于腫瘤終末期，一例死于肺栓塞。隨訪3－

15、7月，4例仍存活。該操作復(fù)雜，需多方配合，技術(shù)有待改進(jìn)，目前還沒有大宗病例報(bào)道，其安全性和療效有待進(jìn)一步研究。,六、 術(shù)后處理及引流導(dǎo)管護(hù)理,1．術(shù)后處理2．引流導(dǎo)管的護(hù)理(1) 住院期間護(hù)理 (2) 出院后隨訪期護(hù)理,七、 并發(fā)癥的預(yù)防和處理,經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（PTCD）與旁路分流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分別為4%-10%和17％－20％，術(shù)后三十天平均死亡

16、率兩者分別為4％和20％。PTCD術(shù)后主要并發(fā)癥 有：,(1) 膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。 (2) 菌血癥與敗血癥 梗阻的膽管常有感染(3) 膽管內(nèi)出血 膽管血管瘺也是常見的 ，(4) 動(dòng)靜脈瘺 (5) 胸腔并發(fā)癥

17、 (6) 膽汁性腹膜炎 (7) 膽管以外部位出血,八、 支架置入后再狹窄及處理,支架置入后再狹窄是影響臨床遠(yuǎn)期療效的主要原因。1．再狹窄的病理基礎(chǔ)2．再狹窄的判斷與處理 (1) 再狹窄的判斷 (2) 再狹窄的處理,PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈

18、缺損，為膽道出血正像,肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架,術(shù)后5月患者出現(xiàn)馳張熱，PTC示膽管壁邊界毛糙、不清，并局部形成膿腫,,,PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導(dǎo)絲無法通過狹窄段,暫行外引流,,,外引流1周后，可見造影劑進(jìn)入膽總管,通過狹窄段后放置支架,,,高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯,高位梗阻膽管癌患者，,穿刺右肝管 分別穿刺左右肝管， Y型放置2枚支架型內(nèi)支架,,,胃癌術(shù)

19、后肝內(nèi)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻,于左肝管至膽總管連續(xù)放置2枚支架,,,“T”型內(nèi)支架,,皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。,,CT,MIR,MIR膽道,PTC造影,雙導(dǎo)絲,左右肝管分別引流,PTCD,PTCD,,膽囊MT術(shù)后，梗阻性黃疸。,1,左肝MT，梗阻性黃疸，累及肝門，引流分支，不徹底。,,引流+支架后黃疸先下降后上升。,右肝MT，伴梗阻性黃疸。先穿刺右側(cè)膽管，,發(fā)覺左側(cè)膽管更順，改穿左側(cè)。,導(dǎo)管,