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文檔簡介
1、PTCD及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用,王小林,前言,惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多為晚期,能作外科根治術(shù)僅占極少數(shù),而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。 1966年Seldinger 1974年Okduda等發(fā)展了細針穿刺技術(shù),首次實現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù),并發(fā)癥和死亡率明顯降低。
2、,1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來,已成為該病姑息治療的首選方法,使得無法行旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機會。,1978年Burcharth 和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁,該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位,使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入
3、十二指腸,部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能,解除膽汁缺乏引起的消化不良,恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài),患者又不必長期攜帶引流袋,降低了感染的幾率,提高了生活質(zhì)量。,1989年,金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄,解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小,置放時需要外徑較大的導(dǎo)管鞘,易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。,隨著材料技術(shù)和制造工藝的進步,現(xiàn)在臨床應(yīng)用的金屬支架具有操作簡單,置放途徑靈活,有效引流管徑大,生物相容性好的特點。目前,惡性梗阻性黃疸的治療在恢復(fù)
4、膽汁生理引流的基礎(chǔ)上,結(jié)合選擇性動脈灌注化療和(或)栓塞術(shù),膽管內(nèi)照射和(或)外照射等對惡性實施治療。,一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理,1.鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢 2.對肝臟的影響 3.對腎臟的影響 4.對心血管系統(tǒng)的影響 5.對凝血功能的影響,6.對
5、消化系統(tǒng)的影響 7.對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 8.傷口愈合障礙,二、 適應(yīng)證和禁忌證,1. 適應(yīng)證 (1) 不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性 腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。 (2) 原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的 膽管癌,周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累。 (3) 無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯 膽管。,(4) 中晚期
6、肝癌侵犯或壓迫膽管,或膽管內(nèi)癌栓形成。 (5) 肝、膽管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管。 (6) 各種因素致使外科手術(shù)危險大,如年老體弱者,合并其他臟器嚴重疾患者,如嚴重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù);或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,外科手術(shù)困難等。 (7)有外科手術(shù)適應(yīng)證患者,術(shù)前需行短暫引流降低黃疸, 以改善機體狀況, 降低圍手術(shù)期病死率。,2.禁忌證凝血功能嚴重障礙。 膿毒血癥或濃毒敗血癥。 大量
7、腹水。 終末期患者。 肝門以上多支肝段膽管阻塞,無法 建立有效引流,三、 術(shù)前準(zhǔn)備,1.完善病人臨床檢查 1)實驗檢查 2)術(shù)前心電圖和胸片檢查 3)腹部超聲和放射檢查,2.術(shù)前對癥治療 梗阻性黃疸肝功
8、能異常 CB/TB升高,ALT和AST升高,低蛋白血癥,凝血酶原時間延長,隨梗阻時間的延長而呈進行性加重,可致肝細胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏,腸道內(nèi)細菌孽生和易位,誘發(fā)內(nèi)毒素血癥,肝枯否細胞及單核巨噬細胞功能受抑制,免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療;術(shù)前2-3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。,3.器械準(zhǔn)備,對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能,針對不同的病變情況合理選用,優(yōu)化組合
9、,可縮短操作時間和降低術(shù)后并發(fā)癥。,(1)穿刺針:千葉針(Chiba針) (2)三件套,一根金屬內(nèi)套管,4F的同軸擴張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。 (3)常用導(dǎo)絲(4)擴張器(5)球囊(6)8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。,四、PTCD通道的建立技術(shù),(1)術(shù)前 (2)術(shù)中
10、 (3)患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘 使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點。,在注入造影劑時要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu):,1.門靜脈及其分支結(jié)構(gòu) 在大小和形態(tài)上與膽管相似,由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走,因而鑒別不難。2.肝動脈 顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失,緊接著肝實質(zhì)顯影。3.肝靜脈 呈管狀結(jié)構(gòu),一般看不到分支,造影劑向頭側(cè)流向右心房。4.淋巴管 呈
11、小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu),停留時間長,分支形態(tài)無規(guī)律。5.肝實質(zhì) 呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu),造影劑消散很慢。6.膽道 當(dāng)穿刺針進入膽管腔內(nèi)時有突破感覺,注入造影劑緩慢充盈膽管,邊緣光整,很快見擴張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻,可見造影劑停留在管腔內(nèi),不象在血管里那樣很快被血流沖走。,(4)膽道穿刺成功率可達99-100%。穿刺成功后,穿刺針固定,注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影,了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴張情況。,膽汁得到充分引流后
12、,則膽紅素在7-10天應(yīng)下降50%以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗,導(dǎo)絲疏通,置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降,通常為100μmol/L左右,應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢,必要時再次引流。早治療比晚治療好,梗阻時間越長膽管炎可能性越大,各級膽管水腫、壞死、纖維化,再加上膽汁淤泥形成,即使大膽管開通良好也達不到有效引流,置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃
13、疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。,五、 膽管內(nèi)支架置放技術(shù),1.支架的選用原則 目前膽管支架分兩大類: (1) 塑料內(nèi)涵管(Plastic Stent,) (2) 可擴張金屬內(nèi)支架,2.膽道支架的置放,(1) 適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。 (2) 支架置放操作方法 膽管支架的置放分一步法和兩步法: 作PTCD引流的同時置入內(nèi)支架
14、稱一步法一般在PTCD引流一周后進行,稱為兩步法,療效評價:,惡性膽道梗阻臨床療效的評價比較困難,問題在于用阻塞率評價臨床療效存在缺陷。,療效評價:膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段,適用于肝門以下膽管完全梗阻,不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用該方法治療7例患者,3例在3、6、9月死亡,兩例死于腫瘤終末期,一例死于肺栓塞。隨訪3-
15、7月,4例仍存活。該操作復(fù)雜,需多方配合,技術(shù)有待改進,目前還沒有大宗病例報道,其安全性和療效有待進一步研究。,六、 術(shù)后處理及引流導(dǎo)管護理,1.術(shù)后處理2.引流導(dǎo)管的護理(1) 住院期間護理 (2) 出院后隨訪期護理,七、 并發(fā)癥的預(yù)防和處理,經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(PTCD)與旁路分流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分別為4%-10%和17%-20%,術(shù)后三十天平均死亡
16、率兩者分別為4%和20%。PTCD術(shù)后主要并發(fā)癥 有:,(1) 膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。 (2) 菌血癥與敗血癥 梗阻的膽管常有感染(3) 膽管內(nèi)出血 膽管血管瘺也是常見的 ,(4) 動靜脈瘺 (5) 胸腔并發(fā)癥
17、 (6) 膽汁性腹膜炎 (7) 膽管以外部位出血,八、 支架置入后再狹窄及處理,支架置入后再狹窄是影響臨床遠期療效的主要原因。1.再狹窄的病理基礎(chǔ)2.再狹窄的判斷與處理 (1) 再狹窄的判斷 (2) 再狹窄的處理,PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈
18、缺損,為膽道出血正像,肝癌伴梗阻性黃疸患者,放置膽道支架,術(shù)后5月患者出現(xiàn)馳張熱,PTC示膽管壁邊界毛糙、不清,并局部形成膿腫,,,PTC顯示肝門部梗阻,膽總管未顯影,導(dǎo)絲無法通過狹窄段,暫行外引流,,,外引流1周后,可見造影劑進入膽總管,通過狹窄段后放置支架,,,高位梗阻PTC示肝門部梗阻,左右肝管分別受侵犯,高位梗阻膽管癌患者,,穿刺右肝管 分別穿刺左右肝管, Y型放置2枚支架型內(nèi)支架,,,胃癌術(shù)
19、后肝內(nèi)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,PTC示左肝管和膽總管中段梗阻,于左肝管至膽總管連續(xù)放置2枚支架,,,“T”型內(nèi)支架,,皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日,胰頭MT。,,CT,MIR,MIR膽道,PTC造影,雙導(dǎo)絲,左右肝管分別引流,PTCD,PTCD,,膽囊MT術(shù)后,梗阻性黃疸。,1,左肝MT,梗阻性黃疸,累及肝門,引流分支,不徹底。,,引流+支架后黃疸先下降后上升。,右肝MT,伴梗阻性黃疸。先穿刺右側(cè)膽管,,發(fā)覺左側(cè)膽管更順,改穿左側(cè)。,導(dǎo)管,
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